北大人民医院神经外科科普号

1.乳腺脑转移应如何治疗？乳腺癌脑转移的治疗包括手术、全脑放射治疗(WBRT)或立体定向放疗(SRT)、化疗和生物治疗等。2.乳腺癌脑转移的保守治疗方法主要有哪些？乳腺癌脑转移的保守治疗主要有：⑴减轻肿瘤水肿可使用甘露醇和地塞米松（8~32mg/d）/甲强龙，但长期使用类固醇激素有骨质疏松、体重增加、出血倾向、血糖异常等副作用。⑵控制癫痫发作可通过有癫痫发作者可考虑使用抗癫痫药物治疗，但需注意皮疹、眩晕、嗜睡以及少见但较为严重的Stevens-Johnson综合征。3.乳腺癌脑转移的手术治疗有意义吗？哪些部位的肺癌脑转移适合手术治疗？手术治疗在乳腺癌脑转移的治疗中发挥重要作用，手术能通过切除转移瘤灶减轻占位效应、改善神经功能、提高生活质量，也是决定患者生存期长短的关键。需要注意的是，癌症患者脑内MRI增强的病灶有6%为脑内原发性肿瘤，5%可能为炎性病变。乳腺癌患者常有脑膜瘤高发的趋势，因此对某些病理性质不明的病变，手术切除病变以明确病理诊断对后续治疗至关重要。对于乳腺癌单发脑转移灶，手术切除为首选治疗方案。对于多发转移灶，如能手术全切可获得与单发转移灶相似的生存期。约5%~15%的乳腺癌脑转移在全脑放疗和立体定向放射外科治疗后仍会继续生长，如适合手术切除仍可积极手术治疗。4.乳腺癌脑转移需要全脑放疗吗？放疗后会出现哪些不良反应？全脑放疗（WBRT）适合于颅内多发转移、瘤体直径<3cm、不适合手术或立体定向放射外科治疗、患者颅内压增高不显著且一般情况尚可的患者。显微外科手术切除转移瘤灶后进行全脑放疗能显著降低瘤腔局部肿瘤复发的可能性。常用全脑放疗方案为30Gy/10次方案（每天3Gy，每周5天，共2周）。对可能长期生存的乳腺癌患者推荐使用40Gy/20次的分割放疗方案（每天2Gy，每周5天，共4周）。急性不良反应多发生在放疗后90天内，包括恶心、呕吐、脱发、失聪、急性喉亚急性皮肤反应、嗜睡等，大多在治疗结束后消失。迟发性不良反应发生在放疗90天以后，包括放射性坏死、性格和记忆改变、认知缺陷等。放疗所致脑损伤可出现在放疗后1~2年，且缓慢进展。早期症状为近期记忆力减退（严重者可出现痴呆）、共济失调、定向力障碍、嗜睡和二便失禁，严重者可出现脑功能衰竭。5.哪些乳腺癌脑转移患者适合立体定向放射外科（伽马刀）治疗？立体定向放射外科治疗（SRS）治疗通常并不能使肿瘤消失，治疗目的是控制肿瘤生长，主要适用于3cm3以内、无出血、无囊变、占位效应不显著、无严重神经功能障碍的转移瘤，特别是位于基底节、丘脑、脑干等深部手术治疗较为困难的转移瘤。立体定向放射外科治疗的单次剂量通常为15~25Gy，如不联合全脑放疗至少需18Gy的边缘剂量才能获得可接受的局部控制率。6.乳腺癌脑转移患者是否需接受立体定向放射外科治疗联合全脑放疗？立体定向放射外科治疗联合全脑放疗能提高局部控制率，降低局部复发风险，但对提高生存率却无明显作用，同时增加放疗并发症的风险，因此更推荐显微外科手术切除病灶+立体定向放射外科治疗。立体定向放射外科治疗联合全脑放疗的并发症包括：急性并发症如恶心（2%~10%）、癫痫（2%~6%）；亚急性并发症完全脱发（约5%）；慢性并发症一过性新发或恶化的神金功能障碍（5%~15%）、永久性神经功能障碍（1%~5%）和放射性坏死（1%~6%）。7.化疗对乳腺癌脑转移患者有作用吗？化疗在乳腺癌脑转移患者治疗中的应用一直存在争议，单纯化疗一般用于多发脑转移且不能接受手术治疗的患者。放化疗结合一般在放疗前一周开始化疗，放疗20Gy后加1次化疗，此后再进行4~6疗程化疗。

1.乳腺癌脑转移一般发生在什么时候？乳腺癌脑转移可发生在确诊后的任何时间，一般而言，从诊断乳腺癌到发生脑转移的中位时间为2~3年。2.乳腺癌脑转移的预后如何？乳腺癌脑转移能活多久？一般而言，乳腺癌脑转移的预后与分子亚型、KPS评分、脑转移瘤数量和大小、颅外转移情况等因素有关，其中是否及时接受手术治疗、切除颅内转移瘤灶是决定患者生存期长短的最关键因素。有症状的脑实质转移患者的中位生存期仅约1个月，约95%~100%的乳腺癌脑转移患者死于肿瘤及其周围水肿所致颅内压进行性增高，因此应及时确诊并在神经外科接受手术治疗。

1.乳腺癌脑转移会出现哪些症状？乳腺癌脑转移最常见的症状是颅高压表现，主要表现为头痛、恶心和呕吐，严重者可有嗜睡等表现。乳腺癌脑转移还可出现神经元激惹相关症状，如癫痫；亦可出现局部神经功能破坏症状，如肢体力弱或偏瘫、失语、感觉异常、视野缺损和共济失调等。2.如何确诊乳腺癌脑转移？需要做哪些检查？乳腺癌脑转移主要应通过头颅CT或颅脑MRI检查确诊。头颅CT可作为初筛或紧急情况下的检查，可发现转移瘤及其周围水肿、转移瘤卒中（瘤内出血）、脑疝及梗阻性脑积水等。颅脑MRI，特别是增强MRI更加敏感，应作为诊断乳腺癌脑转移的首选检查，能明确识别脑实质转移、硬脑膜转移、软脑膜转移或室管膜转移（癌性脑膜炎）和脊髓转移，亦能与其他类型病变相鉴别。

1.乳腺癌容易发生脑转移吗？脑转移瘤30%~60%来源于原发性肺癌，15%~25%来源于乳腺癌。由此可见，乳腺癌仅次于肺癌，是脑转移瘤第二常见的原发灶。近年来随着乳腺癌诊疗水平提高，乳腺癌患者生存期明显延长，乳腺癌脑转移的发生率也在增加。2.乳腺癌脑转移有哪些类型？常发生在哪些部位？乳腺癌脑转移最常见的是脑实质转移，约占85%~95%；其次是癌性脑膜炎，约占5%~15%；最少见的是脊髓播散，约占1%。乳腺癌脑实质转移的病变一般在皮髓质交界处，即灰白质交界处。其中80%分布在大脑半球，15%分布在小脑，5%分布在脑干。3.哪些乳腺癌容易发生脑转移？病变侵犯较广的绝经前女患者和激素受体阴性的患者容易发生中枢神经系统转移。具体而言，年轻女性（年龄<50岁）、肿块较大(＞5 cm)、原发肿瘤组织学分级高、雌激素受体阴性、三阴乳腺癌、细胞角蛋白5/6（CK5/6）阳性、人表皮生长因子受体（Her-2）过表达、表皮生长因子受体（EGFR）高表达、已有淋巴结转移、已有肺转移的乳腺癌患者更常出现脑转移。

1.非小细胞肺癌脑转移应如何治疗？非小细胞肺癌患者的治疗方案取决于肺内病灶大小、肺外病灶大小、转移灶的数量和位置、患者的年龄和功能状态等。常用治疗方法有对症治疗、手术治疗、放疗和化疗等。2.非小细胞肺癌脑转移的对症治疗方法主要有哪些？非小细胞肺癌脑转移的对症治疗主要有：⑴减轻肿瘤水肿可使用甘露醇和地塞米松（8~32mg/d）/甲强龙，但长期使用类固醇激素有骨质疏松、体重增加、出血倾向、血糖异常等副作用。⑵控制癫痫发作可通过有癫痫发作者可考虑使用抗癫痫药物治疗，但需注意皮疹、眩晕、嗜睡以及少见但较为严重的Stevens-Johnson综合征。3.非小细胞肺癌脑转移的手术治疗有意义吗？哪些部位的肺癌脑转移适合手术治疗？手术治疗在非小细胞肺癌脑转移的治疗中发挥重要作用，通常是决定患者生存期长短的关键。手术治疗目的是减轻占位效应，恢复脑脊液通路，改善患者神经功能，提高生活质量，明确病理诊断，延长患者生存期。对于单发脑转移灶，手术切除脑转移瘤和肺部原发灶可使患者获得长期生存乃至治愈的机会。多发性脑转移，但有孤立病灶引起明显占位效应、脑水肿或神经功能能障碍亦应考虑手术，以降低颅内压并改善神经功能，同时为进一步放化疗争取空间。对于隐匿性肺癌（胸部无症状），首发症状来自脑转移灶所致神经症状者应立即考虑手术切除病灶，以快速减轻占位效应和明确病理诊断。对于某系而病理性质不明的孤立性颅内占位（如脑膜瘤抑或转移瘤尚不明确者），应考虑手术切除病灶以明确诊断和肺癌分期。位于大脑半球、小脑和脑室者尤其应考虑手术治疗。4.非小细胞肺癌脑转移需要全脑放疗吗？全脑放疗（WBRT）是非小细胞肺癌脑转移的主要治疗手段之一，能用于多发脑转移瘤或KPS评分很低的患者，常用2周30Gy/10次方案。全脑放疗+激素可使患者症状明显缓解，但不能长期控制肿瘤。常规剂量全脑放疗的脑内放射性坏死风险低于1%。2%~18%患者会发生放射性脑病，多发生在治疗后2年内。预防性放疗可减少非小细胞肺癌发生脑转移的概率。5.哪些肺癌脑转移患者适合立体定向放射外科（包括伽马刀）治疗？立体定向放射外科治疗（SRS）主要适用于治疗瘤周水肿不重、占位效应不显著、无严重神经功能障碍的较小转移瘤，特别是位于基底节、丘脑、脑干等深部手术治疗较为困难、直径在3cm以内、无出血和囊变的较小实性转移瘤。立体定向放射外科治疗的单次剂量通常为10~25Gy，大多数患者可接受17~20Gy的剂量，对毗邻脑干、视交叉和视神经部位的脑转灶最好用低剂量。患者年龄、KPS评分、原发肿瘤状况和颅外病情是重要预测因素。约5%~18%的患者会出现头痛、恶心、呕吐、神经功能障碍加重、癫痫发作等急性毒性反应；晚期症状性放射性坏死的发生风险为2%~6%。6.哪些肺癌脑转移患者适合调强放疗？调强放疗（IMRT）可用于治疗3~6cm的转移瘤，病灶越大发生脑水肿和放射性坏死的风险增加。7.化疗对肺癌脑转移患者有作用吗？肺癌脑转移患者因脑转移过程、全脑放疗和甘露醇脱水等作用使血脑屏障有一定程度破坏，化疗也能发挥一定作用。一般采用含铂化疗药，替莫唑胺对复发和进展的脑转移瘤也有一定疗效。化疗主要作为放疗的联合治疗手段或放疗后复发患者的挽救措施。通常能有效缓解非小细胞肺癌转移灶，延长患者生存期，提高生存质量。本文系范存刚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

预防性脑部放疗能明显降低小细胞肺癌脑转移概率。对化疗后完全缓解的局限性小细胞肺癌应行预防性脑部放疗，对通过诱导性化疗取得完全缓解的广泛转移患者进行预防性脑部放疗亦可获益。化疗后出现的脑转移灶放疗效果较差，放疗后转移灶仍会进展，提高放疗剂量可延长缓解时间。小细胞肺癌放疗后的近期缓解率为60%~80%，但持续时间较短。脑转移患者确诊后的中位生存期仅为4~5个月。全脑放疗是患者的标准治疗，某些化疗方案（如卡铂+替尼泊苷、鬼臼噻吩苷+顺铂+司莫司汀的VPC方案、鬼臼噻吩苷+顺铂的VmP方案、鞘内注射甲氨蝶呤和地塞米松的全身化疗方案）也有一定效果。

以往认为包括脑转移在内的Ⅳ期肺癌患者的预后很差，1年生存率约为10%~20%，且脑转移灶与肺部肿瘤同时出现者较异时出现者预更差。然而，我科以往经验显示，是否能完全切除脑转移灶是影响患者生存期和生活质量的最重要因素，肺部原发灶的处理在患者生存期中也发挥重要作用。在我科经积极手术切除脑转移瘤并接受后续治疗的部分肺癌患者生不仅偏瘫、失语、癫痫、严重头痛和喷射性呕吐等神经系统症状消失，生活质量明显改善，在术后完全恢复自理能力，且有部分患者存活期达数年之久。

1.肺癌患者脑转移有哪些先兆？肺癌脑转移患者的常见症状有哪些？肺癌患者，如出现头痛、呕吐、癫痫和局灶神经功能缺失等表现常提示可能发生脑转移。因此，有肺癌病史的患者，一旦出现上述表现应及时到神经外科就诊。2.如何确诊肺癌脑转移？需要做哪些检查？对出现头痛、呕吐、癫痫和局灶神经功能缺失等表现、怀疑肺癌脑转移的患者，可通过头CT检查进行初筛，但可能会遗漏一些较小的病灶，尤其是位于后颅窝的脑干和小脑的病灶。因此，最好能平扫+增强的头颅MRI检查，典型表现为脑内灰白质交界区的均一增强或环状增强的病灶，可见瘤内出血及坏死和严重的瘤周水肿。本文系范存刚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1.肺癌容易发生脑转移吗？脑转移瘤约占颅内肿瘤的10%，其中30%~60%来源于原发性肺癌。由此可见，肺癌是脑转移瘤最常见的原发灶。2.肺癌有哪些类型？ 肺癌分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌。小细胞肺癌约占肺癌的20%，可分为燕麦细胞型、中间细胞型和混合型三个亚型。非小细胞肺癌是包括腺癌、鳞癌、大细胞肺癌、细支气管肺泡癌和其他罕见肺癌在内的一大类肺癌，约占肺癌的80%。3.小细胞肺癌脑转移有何特点？小细胞肺癌约占肺癌的20%，可分为燕麦细胞型、中间细胞型和混合型三个亚型。小细胞肺癌较非小细胞肺癌更多且更早地发生脑转移，大多数患者在确诊时就已经发生转移，甚至有部分患者以转移灶引起的症状前来就诊，进一步检查才发现小细胞肺癌。就脑转移而言，脑转移通常发生在确诊后的最初两年内。超过30%的小细胞肺癌在确诊时已有脑转灶，50%在尸检时能发现脑转移灶。未接受中枢神经系统预防性治疗的小细胞肺癌患者2年内发生脑转移的风险高达50%~80%。在就诊时通过MRI发现的无症状脑转移灶患者的比例高达15%。多发脑转移灶和颅外转移灶常提示预后很差。4.非小细胞肺癌容易发生哪些部位转移？非小细胞肺癌脑转移有何特点？非小细胞肺癌是包括腺癌、鳞癌、大细胞肺癌、细支气管肺泡癌和其他罕见肺癌在内的一大类肺癌，约占肺癌的80%。非小细胞肺癌以骨、肾上腺和脑为最常见的转移部位，其中转移至脑者约占1/3，常见多灶性转移，仅30%为单发转移。三分之二位于幕上，三分之一位于幕下。

1.肾癌容易发生转移吗？常转移到哪些部位？肾细胞癌约占全身肿瘤的2%，约1/3的患者在就诊时已发生转移，剩余2/3肿瘤局限在肾内的患者在肾切除术后仍有40%会发生转移。统计显示，约30%~40%的肾细胞癌患者最终会发生转移。最常见的转移部位是肺（65%）、骨骼（40%）、肝脏（40%）、肾上腺（8%）和脑（5%）。2.肾癌脑转移常见吗？约30%~40%的肾细胞癌患者最终会发生转移，其中5%为脑转移。在发生转移的肾细胞癌患者中，约12%的脑转移为最早发生的转移部位。3.肾癌脑转移有哪些特点？对治疗方法选择有哪些影响？约半数的肾细胞癌脑转移为单发转移，且在转移瘤的周围常合并严重水肿，因此应优先考虑手术切除。某些位于脑干、丘脑、基底节等部位深在且病变较小的肿瘤可考虑立体定向放射外科治疗。4.肾癌脑转移有哪些表现？出现哪些症状应提高警惕？肾细胞癌脑转移最常见的症状为头痛（24%）、乏力（20%）、认知障碍（14%）、癫痫发作（12%）和共济失调；7%无任何临床症状；多发转移瘤者可表现为认知障碍、情绪不稳、视物模糊和视乳头水肿。因此，有肾细胞癌病史的患者，一旦出现上述表现应及时到神经外科就诊。5.怀疑肾癌脑转移时应做哪些检查才能确诊？对于肾癌脑转移的患者，最好能做增强头颅MRI检查，典型表现为脑内灰白质交界区的均一增强或环状增强的病灶，可见瘤内出血及坏死和严重的瘤周水肿。CT检查可能会遗漏一些较小的病灶，尤其是位于后颅窝的脑干和小脑的病灶。6.影响肾细胞癌脑转移预后的因素有哪些？转移灶数目、前期化疗与否、全身状况、体重减轻程度和诊断到治疗的时间。7.肾细胞癌脑转移应怎样治疗？肾细胞癌脑转移者以手术治疗和放疗为主要手段，化疗和免疫治疗几乎无效。1）手术 因肾细胞癌脑转移者半数为单发转移，且病灶周围水肿严重，唯有切除病灶才能使肿瘤相关的瘤周水肿消退，因此手术切除为治疗肾癌脑转移的首选。手术治疗尤其适用于以下情况：①单个较大的转移瘤，特别是引起头痛、头晕等颅内压增高症状者；②引起相关症状的转移瘤，如癫痫、肢体偏瘫、失语、感觉障碍等；③位于后颅窝的转移瘤；④患者身体状况较好，能耐受手术治疗者。2）全脑放疗 手术联合全脑放疗可降低切除部位的肿瘤复发率，皮质激素联合全脑放疗也有助于缓解患者症状，但其症状改善与影像学肿瘤缩小无相关性。3）立体定向放射外科（如伽马刀） 可单用或与全脑放疗联合使用，但在治疗后6~12月才能出现肿瘤萎缩，不能及时缓解肿瘤压迫所致的症状和体征。本文系范存刚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。