上海中山医院心理医学科科普号

药物治疗还是目前国内最常使用的治疗强迫症方法，其最大的好处是容易获得。对强迫症患者而言，去寻找靠谱的心理治疗师，获得规范的心理治疗服务，并不容易，而且花费较大，也会耗费较多的时间。对症状严重，或者伴发明显抑郁焦虑症状的患者，尤其是伴有明显的躯体焦虑症状（如心慌、胸闷、肌肉紧张难以放松等）或者有严重抑郁自杀的倾向，药物可以较快速的改善症状，也可以增加心理治疗的配合度。但是强迫症尤其强调综合治疗，如果有条件的话，药物治疗最好可以合并心理治疗，疗效会更好。药物治疗要遵循个体化的原则，每个患者的治疗方案可能都不同，医生根据对患者各方面的系统评估，选择合适的药物和剂量。强迫症常常病程迁延，病情常常会波动反复，因此药物治疗是一个较为长期的过程，通常急性期治疗要足量药物治疗10-12周，维持治疗1-2年，然后再逐渐减量停药。这是在最为理想的治疗有效的状况之下，如果疗效不佳，或者减药过程中症状出现反复，则需要更长的治疗时间。目前一线药物（SSRIs，常用的包括舍曲林、氟伏沙明、帕罗西汀、氟西汀）的主要不良反应，治疗早期较为常见的是胃肠反应，恶心、食欲减退，以及头痛失眠、紧张不安等，通常1-2周后会减轻和消失，长期的不良反应常见的是性功能障碍和少部分患者出现体重增加，还有一些患者会有多汗的现象。总体而言，安全性是较好的。需要提醒的是，SSRIs治疗强迫症的剂量通常会高于治疗抑郁症和焦虑症。以舍曲林为例，治疗抑郁症大多数患者可能每天只需要50mg-100mg，而强迫症可能需要150mg-200mg。高剂量是为了保证较好的疗效，但同时也意味着可能不良反应发生率会增加，所以建议每3或6个月监测一下肝肾功能。如果初始药物治疗效果不佳，还可以联合两种药物，或者合并增效剂进行治疗。多药治疗的时候，需要考虑药物之间的相互作用，尽可能发挥最大的效果，而将不良反应减少到最低。中山医院心理科现已开设“强迫障碍专病门诊”，时间为每个周三下午。专病门诊力求对每个患者都进行系统评估和长期随访，采用药物结合心理治疗的综合治疗模式，结合每个患者自身特点，进行个体化治疗。

药物治疗和心理治疗都是强迫症的有效治疗方法。心理治疗中，认知行为治疗对强迫症的疗效获得最多的证据支持，而家庭治疗是青少年儿童强迫症最常用的心理治疗方法。国内外的强迫症治疗指南都将认知行为治疗和药物治疗（五羟色胺回摄取抑制剂，SSRIs--也是目前最常用的抗抑郁药物）作为一线治疗，推荐用于初始治疗。那么如何选择治疗方式呢？如果症状较轻、不伴发严重抑郁、焦虑，或者虽然症状严重，但是患者依从性好，能够较好地配合心理治疗、完成家庭作业，可以考虑采用单一的认知行为治疗。患者拒绝用药，或者躯体因素等原因无法药物治疗的，比如妊娠期、哺乳期的女患者，也可以采用单一认知行为治疗。如果既往药物治疗效果好，或者患者无法得到心理治疗服务，再或者患者个人偏好药物治疗的，可以单独药物治疗。根据我们的临床经验，较为理想的情况是，药物联合认知行为治疗，疗效可能优于单一治疗。如果初始治疗效果不佳，可以采用合并其他药物或者心理治疗的增效策略。中山医院心理科现已开设“强迫障碍专病门诊”，时间为每个周三下午。专病门诊力求对每个患者都进行系统评估和长期随访，采用药物结合心理治疗的综合治疗模式，结合每个患者自身特点，进行个体化治疗。

刘文娟医生接受媒体视频访谈，解答广大患者的疑问，强迫症的识别、诊断和治疗。http://www.tv120.com/shipin/1301-7049.html TV120彤爱健康 在线视频：精神“癌症”-强迫症（转)转载请注明出处。

如果你患有强迫症，表示你在某些领域是非常没有安全感的，想靠这些强迫行为获得较多的安全感。一直努力不犯任何错误，因为你知道这些错误会令你沮丧、有罪恶感。你的强迫行为基于两个根本的错误想法，从而形成强迫症的驱动力：1）、过度高估威胁的可能性，然而最重要的是，无法忍受某一程度的风险。这是强迫症和焦虑症病人共有的态度。2）、高估个人的责任，这是强迫症病人和抑郁症病人共有的态度。强迫症患者通常有以下五种认知模式：1）、高估强迫性思维的意义·如果有负面想法，我就是坏人。·如果有非份的想法，我就必须负责而且有罪，好像我已经做了想做的事。（如：外遇） ·如果无法控制自己的想法，那我也不能控制自己的行为。2）、高估事件后果的严重性·如果我不关好煤气，一定会出事。·如果我不锁门，一定会被盗。·如果我的手不洗干净，我一定会得传染病。3）、高估自己对事件的责任·如果有人在我的房子里受伤，我就一定要负责。·如果有人生病，那是我的罪过。·如果不强迫自己数数，母亲就会死掉。4）、追求完美·如果无法做到尽善尽美，干脆什么也不要做，这样一来我就不会做错任何事。·一旦犯错就显示我的无能和残缺。·如果我犯错，将不知道如何活下去。5）、错估焦虑的后果·如果我想象不好的事情发生就一定会发生。·如果无法控制自己的攻击冲动，就一定会伤害别人。·如果不执行我的强迫行为，我会变得焦躁不安，在工作中一定会犯很多错误。

在患者感到极度焦虑恐慌，难以承受时，可以采取以下应急措施：1〕暂停和减速。放慢呼吸的频率，放慢奔驰的思绪，从头到脚放松整个身体，然后慢慢恢复原来的行为。2〕聚精会神的勾画一幕令人放松的场景，然后身临其境。3〕如果条件允许，散散步、聊聊天。4〕想象有一位你信得过，并且他也信任你的人正和你在一起，给你勇气。5〕回忆你处理类似局面的成功经历，或者回味过去成功时所经历过的美好感觉。6〕将注意力集中在周围的具体事物上，试着观察一下细节或对看到的每件物体提问。7〕从20起倒数，或者倒叙让你感到高兴或平静的事。这些人或事可以来自回忆，也可以来自想象。8〕考虑一件你有兴趣的事。计划一下白天或晚上的安排，回忆你所看过的你最喜爱的明星的电影；设想一下一桌丰盛的晚宴，想象你在品尝每一道菜。9〕把自己想象成一位你仰慕以久的人，然后想他所想、做他所做、感他所感。10〕提醒自己，焦虑状态会结束的，一定会的。11〕提醒自己，焦虑并不危险。12〕打个大呵欠，从头到脚舒展身体。13〕发脾气，发誓不让焦虑占上风，你会战胜它。14〕如果上述的努力都失败了，深吸一口气并尽量延长屏气时间，然后慢慢地呼出来，这样身体上的焦虑症状会减弱或消失。

近年来，随着人们生活、工作节奏的加快，时间的紧迫感和竞争的压力越来越大，使越来越多的人感到背负着沉重的压力，也就有越来越多的人正受到焦虑的困扰。其实在日常生活中，当面临应激或危险时，我们每一个人都会感到担忧、害怕或焦虑。在大多数情况下，这些情绪反应是正常的，如果反应过分强烈，或体验到与事实不相符合的反应时，那就会影响正常生活秩序。如果经常无缘无故地出现无明确对象或无固定内容的紧张害怕，提心吊胆，就可能患了焦虑障碍。焦虑患者对自己的问题非常苦恼，并想方设法去控制这种局面，当感到无法控制时，焦虑情绪则更像是“火上浇油”。其实对于焦虑的应对，可以从认知、行为方面来加以矫正，从而淡然面对。首先，对于引起焦虑的原因要有一定的认识，事实上是没有毫无缘由地焦虑的。认知理论认为，各种片面或错误的想法将导致忧虑的恶性循环，使焦虑不断升级。如一个人在赶班车的时候会想，错过这一班就要迟到，迟到了老板就会有意见，公司裁员的时候我就会首当其冲地被砍掉，现在的就业环境这么严峻，很难再找到工作，我就一无所有了。在这种思维的影响下，人整天处于“战斗”状态。圣经中有一句话非常有意义“愿上天给我一颗平静的心，让我平静地接受不可改变的事情；给我一颗勇敢的心，让我有勇气改变可以改变的事情；给我一颗智慧的心，让我分辨两者！”，能认识到我们能改变和要接受的东西就可以减少焦虑情绪。另外出现焦虑情绪的时候，可以适当地做一些放松训练，如深呼吸，逐步肌肉放松法等。 深呼吸，长期处于焦虑状态时，会出现心慌、呼吸加快、肌肉紧张、头部不适、四肢发抖等不适反应，通过深呼吸和放松技术，可以减轻这些不适反应。正确的深呼吸方式要点是：保持一种缓慢均匀的呼吸频率，如缓慢吸气，稍稍屏气，将空气深吸入肺部，然后缓缓地把气呼出来。在深呼吸时应该可以感受到自己胸腔和腹部的均匀的起伏。放松训练主要采用渐进性肌肉放松法，通过全身主要肌肉收缩（紧张）——放松的反复交替训练，通常由头面部开始，逐步放松，直至全身肌肉放松。主要通过使人体验到紧张和放松的不同感觉，从而更好地认识紧张反应，最后达 到心身放松的目的，并能够对身体各个器官的功能起到调整作用。放松可以产生与焦虑反应相反的生理效果，如心率减慢、外周血流的增加、呼吸的平缓，以及神经肌肉的松弛。有许多方法可以产生深度的肌肉放松，如瑜珈、禅、气功、沉思等技术。现代社会中， “焦虑”似乎无处不在。生活中无数个叫做“应该”、“必须”、“万一”、 “可能”的词汇，都多多少少的在我们的心灵里埋下了“焦虑”的种子，当我们感觉世界变化太快，而自己能够掌控的东西越来越少，这个“焦虑”的种子悄悄发芽，生长。由于生活、环境等因素的变化，自以为对一切成竹成胸、总能保持平和心境的人，也会时不时顿生焦虑之感。其实人无远虑必有近忧，适度的焦虑能激励我们发挥才能，当出现过分的焦虑，我们要学会认清其真面目，通过适当的放松调节，就能平静从容地面对，做到波澜不惊。

病例简介：患者张某，女性，31岁，因“反复发作性胸闷、心慌1月”来诊。患者1月前着凉后出现头痛、全身酸痛，乏力，就诊途中被出租车司机拒载（司机担心患者有“甲流”），患者立刻出现心慌、胸闷，四肢发麻，感到“心脏病发了，自己快不行了”，惊恐万分。到当地医院急诊，血常规、电解质、心肌酶谱均未见异常。心电图示：窦性心动过速，HR：115次/min，T波倒置。当地医院诊断“病毒性心肌炎待排”，予补液支持治疗，患者症状持续1个小时后缓解。在当地医院住院3天，期间未有类似症状发作。出院后第3天，患者无明显诱因再次出现心慌、胸闷、透不过气，伴强烈的濒死感，症状出现后约10分钟左右达高峰。再次在当地医院急诊，心电图示窦性心动过速，血常规、电解质、心肌酶谱均未见异常。患者坚决要求补液，补液后症状迅速缓解。此后类似症状每1-2天就要发作1次，甚至1天之内出现2次，每次发作持续半个小时，在患者坚持补液后迅速缓解。并且经常出现晚入睡困难，白天有游走性胸痛、食欲减退、反复担心自己得了“甲流”、“心脏要出大问题”等，近2周来难以上班工作。患者对先前的“心肌炎”诊断和治疗提出质疑，反复多次在多家医院心内科就诊，行心肌酶谱、24小时动态心电图、心脏彩超等检查，均未见异常。即使心内科专家多次告知其无严重器质性疾病，但患者无法接受。精神检查：意识清，接触主动，思维顺畅，对健康状况较多担心，诉“每次发作时都觉得快要死了，不发的时候又提心吊胆，不知道什么时候再次发作”，表情忧虑，情绪紧张焦虑，语速快，求治欲望强烈，自知力存。诊断：惊恐障碍这是一个典型的惊恐障碍病例，患者的就诊过程也反映了大多数惊恐障碍患者的求医经历。惊恐障碍患者大多认为自己得了心脏病，在惊恐发作时不断到急诊室或心内科就诊，反复进行有关心脏病的各种检查，被内科医生反复建议才到心理医学科或精神科就诊。惊恐障碍的临床特点惊恐障碍是综合医院急诊室最常见的焦虑障碍，以反复的惊恐发作为特征，1个月内至少有3次或以上发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月。虽以20～40岁最多见，但可发生在任何年龄。惊恐发作症状突如其来，通常无明显诱因，1分钟之前还好好的，突然感到自己不行了，多在10分钟之内达到发作高峰，一般30分钟自然缓解，发作时患者意识清晰，事后能回忆发病过程。躯体症状有胸闷、胸痛、气短、出汗，四肢麻木等，更突出的是心悸，心率可达180次／min，少数患者可能有血压的异常增高（尤其是收缩压）。精神症状除莫名的恐惧外，典型症状有濒死感、失控感，担心自己会发疯，怕自己跳楼，怕拿刀砍人等；感觉客观事物不真实了，陌生，象有层纱；或自我不真实感。患者常常呼叫“120”急救系统，但体格检查除了心动过速以外通常无异常，症状常常在医生进行检查时或甚至在看见医护人员后即缓解。在发作间期，患者常因害怕再发作而有不安和恐惧感。在临床上，惊恐障碍极易被误诊为心血管疾病，如心绞痛、心肌炎等。事实上，有些患者发作时突然胸闷, 心前区压榨性疼痛, 大汗淋漓, 面色苍白, 四肢无力, 头痛, 头晕, 视物模糊, 有时有濒死感，极度恐惧, 症状和心绞痛极为相似，口服速效救心丸、 心得安等药也似乎有效, 但不能预防发作。发作时心电图通常表现为窦性心动过速，也偶有ST段压低或T波倒置，间歇期大致正常。因此急诊或内科医生常常难以鉴别，很多患者行冠状动脉造影术显示动脉无狭窄，服用扩张血管的药物后，依然有胸闷胸痛发作，情绪极度紧张，失眠，食欲减退，才到心理科或精神科就诊。另外，需要注意的是许多心血管和呼吸系统疾病也常常合并惊恐障碍，慢性心力衰竭和高血压患者中惊恐障碍的患病率约为10%和13％。阵发性室上性心动过速、二尖瓣脱垂、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、美尼尔病的患者也常常合并惊恐障碍。合并惊恐障碍的患者，往往更为敏感，症状主诉比客观体征严重得多，对疼痛难以耐受，特别害怕疾病和死亡，非常关注症状变化和各项检查结果，经常表现“一惊一乍”，总是反复问“怎么办”，让医生感觉“很难缠”。惊恐障碍往往会加重原发疾病，延长病程，对患者的康复不利，因此及时地识别和处理惊恐障碍也是非常必要的。当然并不是说所有的惊恐发作都意味着患有惊恐障碍。躯体疾病，例如甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤、癫痫的部分复杂发作也会呈现典型的惊恐发作。

过去的两个月发生的一切，我们无法轻易从心里抹掉。即便我们中的大多数人远离病毒，安全宅家，可是有谁不曾关注疫情的实时变化，有谁没有因疫情紧张、担忧甚至失眠呢？上海市精神卫生中心于1月31日至2月10日期间，对全国超过5万名普通民众进行创伤性心理损伤状况的大规模调查。结果显示，约有35%的受访者遭受心理困扰，有明显的情绪应激反应。其中29.29%的受访者属于轻度至中度困扰，而5.14%的受访者遇到严重的心理困扰，会引发各种各样的心理疾病，如恐慌症、焦虑、抑郁、强迫等。现在，国内已脱离疫情的“震中”，生活逐步恢复正轨，身心的应激反应渐渐平复。然而，我们需要看到，疫情的心理余震在慢慢发酵显现。近期心理科门诊患者中，疫情相关的心理问题并不少见。李小姐：“我最近从国外回到上海，居家隔离中。我担心自己感染病毒了，回来把行李和衣服全扔了。老是频繁洗手，每天要洗几十次，洗澡用50度的水，冲洗1个小时，全身都烫红了，还是觉得有病毒。晚上睡不着，老是做生重病的噩梦，每次都把自己吓醒了。”韩女士：“我从一月底开始咳嗽，有点发烧，体温一直在37.4-37.5℃，我觉得自己肯定得了新冠肺炎，反复去看发热门诊，换了好几家医院，医生给做了好多检查都说没问题。可是我还是发烧呀，而且胸闷，心也慌得很，喉咙总有东西堵着透不过气。我这新冠肺炎怎么就不能确诊呢？急诊和发热门诊的医生却让我来心理科！”朱先生：“我是一名公交车司机，自疫情发生以来，我每天上班都很害怕，也不敢回家，就怕得了病传染给老婆孩子。最近疫情好转了，我还是不敢回家，一想到回家我就胸闷口干，浑身发抖，觉得自己快死了一样。“王先生：“自2月份开始，我天天刷微博看疫情，每天看到凌晨三四点才睡觉，睡到中午十二点才醒。上个礼拜公司通知我下周可以正常上班了，我想把生物钟调过来，可是每天晚上九点躺在床上，翻来覆去还是要到半夜两三点才能入睡，还老是醒，早上根本起不来，一整天都头昏脑胀。下周一我可怎么上班呀？“有多少人还在遭受疫情带来的心理困扰呢？您的情绪和睡眠好吗？疫情的心理余震有没有波及到你呢？请扫以下二维码，参与我们的调查吧！疫情仍未结束，请呵护您的身心健康！

睡眠障碍分为以下两种：睡眠量不正常以及睡眠中出现异常行为的表现﹐也是睡眠和觉醒正常节律性交替紊乱的表现。可由多种因素引起，常与躯体疾病有关，包括睡眠失调和异态睡眠。睡眠与人的健康息息相关。调查显示，很多人都患有睡眠方面的障碍或者和睡眠相关的疾病，成年人出现睡眠障碍的比例高达30%。专家指出睡眠是维持人体生命的极其重要的生理功能，对人体必不可少。 失眠的原因失眠的原因多种多样，最常见的有以下几种： ⊙环境因素(吵闹嘈杂、空气混浊、光线强烈) ⊙生理因素（疼痛、兴奋、饥饿、疲劳等） ⊙药物因素（兴奋性药物，撤药） ⊙疾病因素（疾病的伴随症状） ⊙不良生活习惯（兴奋性饮料） ⊙睡眠节律改变（翻班、时差） ⊙心理因素（生活压力、对失眠本身的担心） 遇到失眠我们也不要慌张。首先需要诊断是真失眠还是假失眠？在临床学上诊断真失眠的一个重要指标是“时间”即出现睡眠障碍持续的时间，真失眠的诊断标准为睡眠障碍至少持续一个月，且每周有2/3的时间出现睡眠障碍的症状。如果已经明确了自己有睡眠障碍，那么我们也不要慌张，针对上述的原因来找一找，逐个击破。 提高睡眠质量小贴士那么，如何提高睡眠质量呢？良好的睡眠习惯是提高睡眠质量的重要因素之一。 定时作息 环境舒适 不要在床上做其他事情 规律的运动（过犹不及） 助眠仪式和食物 睡不着别紧张 午睡勿过长，建议不超过半小时。 此外，做一些适当的睡前准备也能有效的改善睡眠质量。 1. 做一些肌肉渐进训练（扫描下图二维码） 2. 不要依赖药物 3. 睡前热水澡 4. 睡前保持情绪稳定 （PS：肌肉渐进训练为中山医院心理科推荐的一套放松训练。整套放松训练持续20分钟左右。渐进式放松训练 (progressive relaxation training)是指一种逐渐的、有序的、使肌肉先紧张后放松的训练方法。）

很多患者会问你们是心理咨询呀，不应该是说的吗？为什么需要用药？ 你需要知道的是，治疗可以分为药物治疗和非药物治疗。 在门诊的环境下，医生是不喜欢用药的，因为需要考虑的因素太多了，比如药物的不良反应啊，相互作用啊，如何增加剂量如何减少剂量直到停药，以及对于特殊人群的用药等等。但是为什么医生会推荐用药呢？ 因为权衡利弊之后用药的利大于弊！所以请相信医生，该用药时就用药！ 关于药物不良反应一般情况下，现在的药物安全性都比较好，不良反应比较轻微，有些甚至是感觉吃了就和没吃一样，如果有一点不良反应，通常坚持一下就可以缓解并且消失，如果出现严重的不良反应，比如肝功能损害，剥脱性皮炎等，就应该及时停药并且就医。 与其他疾病的药物有冲突吗？合并用药需要注意，应该将目前正在服用的药物把包装盒和说明书都带来，来医生来判断，千万不要说就是那个蓝盒子就是那个一板十粒的之类的话，让医生猜猜猜只会是耽误时间哦！ 服药应该规范，遵照医嘱。何时增加剂量何时减量也应该如果和医生告知病情，听医生的话，切忌故意隐瞒，自说自话。要知道，每一个医生都希望病人痊愈，如果不听从医嘱，最后吃亏的还是自己哦！ 特殊人群的药物使用是具体情况具体分析的，和医生讨论后再做决定。 千言万语汇成一句话：说老实话，听医生话！