邵阳市中心医院科普号

饮食： 1.忌辛辣及烟酒等刺激性食物，忌长期食用腌制食品。 2.宜多食新鲜的蔬菜水果，新鲜的鱼类、虾类，主张多食蘑菇类食品。尤其多食容易消化的豆类食品（豆浆或豆腐），饮绿茶。 3.鸽子，鹌鹑、鸭等肉类食品都可以进食。宜昌市第二人民医院肿瘤放化疗科熊刚 放疗不良反应： 一 . 皮肤反应 较常见于乳腺及头颈部接受放疗患者。 1. 治疗期间： 放疗照射野范围之内的皮肤，依照射所给的剂量，随时间会有不同的反应，一般在第3、4周后，开始有红、肿、热及微痒等反应，好像在太阳下曝晒后的皮肤，继续照射至第5、6周时，肤色可能变黑，开始有干性脱屑，部分患者发展为湿性脱屑。 2. 处理方法： (1) 避免用肥皂清洗或摩擦。 (2) 不可随便涂抹膏药类，化妆，忌用碘酒酒精胶布等刺激性物品，以免增加皮肤反应。 (3) 轻微的痒感，不可用指甲抓，以减少对皮肤的刺激及破损，此时可用专用药膏涂抹即可。 (4) 避免过度的日光照射。 (5) 穿全棉内衣，避免衣物的压迫、束缚或粗糙衣物的摩擦。 (6) 治疗部位如有伤口未愈合，须经医师检查后，再决定是否继续治疗。 (7) 若有严重的湿性脱屑反应，医师将视情况停止治疗 1 ～ 2 周或给予药膏涂抹，但勿涂抹太厚。 （8）头部放疗的病人应将头发剃光。应保持放射野标记的清晰、切不能私自涂改，否则将造成不必要的损伤。 3. 治疗后： (1) 治疗部位避免肥皂或刺激性消毒液清洗及摩擦，需等皮肤完全生长恢复后，才可按一般正常方法清洗。 (2) 治疗所引起的皮肤颜色变深，一般能在1-2个月内缓解。 （3）放疗后照射区域头发脱落属于正常现象，可以很快长出新的头发。 二 . 头颈部治疗 1. 治疗期间：常见的反应及处理方法 (1) 口鼻腔粘膜炎：口腔黏膜炎常见于治疗第三周开始出现，此时应避免吸烟、饮酒，进食酸、辣等刺激性食物，应常以温开水漱口或使用医师开的漱口剂及药膏，鼻腔粘膜干燥，容易出血，少量血丝不必惊慌，若出血次数多，量大则需及时至医院检查。 (2) 口干：因放射治疗的关系，口腔唾液分泌会减少，故产生口干的感觉，需随身携带水壶漱口或饮用，避免口腔太干而造成不适，另可用医师开的人工唾液漱口剂来润口， 并服用一些生津的中药，室内保持较高的湿度。 (3) 下颌关节强制：治疗后的患者常有牙关较紧的情形，故在治疗期间即须开始练习张口运动 。 (4) 味觉迟钝：因照射治疗口腔部位，会影响到舌头上味蕾的变化，所以对食物的味觉感降低，此现象发生时，需配合调节食物的口味，在治疗后将渐渐恢复。 (5) 头晕、头痛加重、恶心、喷射性呕吐、视物模糊等颅高压症状：常见于全脑照射或本身病灶较大、脑水肿较重者。医生将视情况给予口服或输液等降颅压治疗。 （6）喉咙疼痛，痰多症状可能要维持1-2个月才能有所恢复，可口服桃金娘油等化痰处理。 2. 治疗后： (1) 需定期至牙科门诊，以检查口腔卫生及有否蛀牙与病变。 (2) 治疗结束后 1 年～ 3 年内应尽量避免拔牙，若非拔牙不可，亦需经医师慎重检查后决定。 (3) 放射性中耳炎 ： 在放疗期间或放疗后，病人还可出现放射性中耳炎，耳内疼痛、听力下降、流脓，甚至鼓膜穿孔，此时可用些抗菌素治疗，或用氯霉素甘油或双氧水滴耳，防治中耳炎。 （4）放疗结束后可能出现颜面部、颈部皮肤肿胀，不必惊慌，这是放疗导致的淋巴回流不畅引起的，3-6个月才能逐渐恢复正常。 三 . 胸部与上腹部治疗 1. 治疗期间：常见的反应及处理方法 (1) 恶心、呕吐：有此情形应选择清淡易消化的食物，少量多餐，严重时可服用医师的处方药。 (2) 喉咙及食道处疼痛：此时应进食温凉、柔软的食物，有助减轻疼痛不适，症状严重时告知医师配制我科专用的消炎止痛含漱水。 (3) 咳嗽：此因治疗时气管分泌物增加而引起，可服用医师的处方药如桃金娘油化痰处理，如果出现持续加重的刺激性咳嗽，需要告知医师，警惕放射性肺炎可能。 2. 治疗后： 对于乳腺放疗患者，因经手术及放射照射腋下淋巴结，常引起患侧上肢水肿，于治疗后仍需持续患侧运动（如爬墙锻炼等）及自我检查。 四 . 下腹部治疗 常见有直肠、膀胱、子宫颈部位病变的骨盆腔照射。 1. 治疗期间：常见的反应及处理方法 (1) 腹痛、腹泻、腹胀：一般在治疗后 2 ～ 3 周出现，此时应服用清淡、低渣的饮食，避免进食产气的食物，如豆类品或牛奶。另服用医师的处方药，亦可改善症状。 (2) 便血或大便潜血阳性：一般较轻，可在医生指导下口服止血药物。 (3) 膀胱炎：鼓励多喝水及服用医师的处方药。 2. 治疗后： (1) 对于手术后放疗之子宫颈疾病患者及腹股沟部照射者，常见有下肢水肿。有此现象发生时，建议不要站立太久、休息或睡觉时把下肢垫高或穿弹性袜。 五．其他 另外放疗可引起粒细胞减少，甚至三系减少。除全脊髓或骨盆放疗外，一般较轻微。但与化疗结合时较明显。放疗期间患者免疫力下降，要避免感染、加强营养。 复查及随访： 1 对于接受过化疗的患者，放疗结束后休息3周，至医院检查决定是否进一步的化疗。休息期间每周检查一次血常规，若白细胞低于正常，建议到附近医院予以纠正。化疗完全结束后若无特殊不适则2年内每3个月来复查一次，2-5年内每半年复查一次，5年后每年复查一次，有任何不适情况随时到医院复查。 2. 没有接受过化疗的患者放疗结束后若无特殊不适，则2年内每3个月复查一次，2-5年内每半年复查一次，5年后每年复查一次，有任何不适随时来医院复查。 3. 复查需要随时携带的东西：病历本，出院小结，治疗前及治疗的MRI或CT片等。 参考文献：略

患侧肩关节及上肢的肌力异常与处理不当 大部分脑卒中偏瘫患者发病时即出现患侧上肢肌力下降甚至软瘫，并且多数伴随着患侧肢体感觉障碍。而此时患者本人、家属以及医护人员的精力主要集中于疾病严重程度、病情的进展以及患者预后的判断，很可能在不恰当的搬运过程中忽视患侧上肢及肩关节的保护，造成肩袖、关节囊和肌腱等软组织的损伤。 病情平稳后（一般在2周左右），患侧肢体由软瘫期进入痉挛期，肌张力增高。而屈曲痉挛模式的出现又会进一步加重肩关节对位异常、肩周软组织等的损伤，容易出现疼痛，严重者会拒绝，主动运动和与他人触碰，不仅导致上肢康复训练停滞，还常加重患者焦虑、抑郁等情感障碍，严重影响患者生活质量。 肩关节半脱位 脑卒中早期肩胛带肌肉软瘫、肌张力下降，上肢自身重力作用使得盂肱关节囊和周围韧带过度牵拉，造成肩关节半脱位。肩关节粘连由于关节周围肌肉缺乏主动运动，使得血液循环缓慢、淋巴液淤滞，导致组织水肿、浆液纤维性渗出增加，关节囊、肌腱肌肉间粘连。这是导致肩痛产生的直接原因之一。 肩手综合征 又称为反射性交感神经营养不良，也是脑卒中常见并发症之一。由于偏瘫侧肢体交感神经兴奋性增高及血管痉挛性反应，使局部组织存在营养障碍，患者表现为肩周、腕、手及手指明显肿胀，皮温升高、皮肤潮红，手指屈曲受限，且无外伤和感染的证据。肩痛的早期处置 强调早期预防及减少肩关节损伤和半脱位的措施，是防止肩痛发生的基础。在脑卒中早期即应开始注重患侧肩关节的保护，避免粗暴、过度活动上肢，并且应强调良肢位摆放，这样不仅可以抑制异常运动模式的发展，而且有利于肩关节的保护，减少肩痛的发生。主要措施有以下几种：① 患者仰卧位时，可在其肩背部垫枕头，使肩关节保持前突位，防止肩关节后撤；多采用患侧卧位，并使患侧上肢前伸；而在健侧卧位时，可在患侧上肢下垫置软枕，同时使患肢前伸；② 在软瘫期肌张力低的状态下，为防止坐位时上肢因重力作用下垂而导致的肩关节半脱位，应将患肢放置在胸前小桌板或者轮椅桌上；③ 在体位转换过程中，应适当用健侧上肢托住患侧肘关节，防止患侧上肢下垂。对于是否使用患侧上肢悬吊辅助，目前存在争议。有学者认为过度使用悬吊绷带，会干扰体像，使上肢制动，增加屈曲痉挛模式，直至影响正常步态。所以目前一般认为，只是在软瘫期并且长时间行走状态下，需要辅助固定患侧肩关节，并且一般采用肩带固定肩胛带，而非悬吊整个上肢。肩痛的治疗方法 运动疗法 肩痛的消失和肩关节半脱位的改善，本质上需要上肢运动功能的提高，所以积极进行上肢功能训练，改善痉挛模式是治疗卒中后肩痛的主要手段。 主动运动疗法 患侧上肢的等张或等长收缩，或者健手以Bobath手方式带动患肢在无痛范围内活动，可不同程度地刺激肌肉收缩，促进静脉、淋巴管回流，减轻水肿。 被动运动疗法 肩关节、肘关节以及腕掌指关节在无痛范围内适量被动活动，可以促进回流，预防组织水肿。 冷温交替法 应用口服药物治疗由于交感神经系统张力异常增高导致的患侧上肢回流障碍，往往效果较差。可建议患者采用冷水（4℃~10℃）、温水（40℃左右）交替浸泡上肢，温度与时间以患者能够耐受为准。对于伴有感觉障碍的患者，需要治疗师与患者同时浸泡以防止患者被冻伤。 向心性手指缠绕法 用毛线或棉绳（直径2 mm以上）从远端至近端顺序缠绕手指，再按照同样的方法从掌指关节到腕部顺序缠绕，然后一一松解，并反复进行。可以即时减轻水肿、改善循环，长期坚持疗效明显，并且简便经济，可行性好。物理治疗 经皮神经肌肉电刺激是通过低频电刺激，经过皮肤电极将特定的低频脉冲电流输入人体，能选择性激发感觉粗纤维神经，兴奋脊髓胶质细胞，阻断疼痛冲动传入，并激活内源性镇痛效应；同时也可以维持肌肉容积，改善肌力。其他物理治疗方法还包括功能性电刺激、超短波、超声波、电蜡疗等。小结:脑卒中后肩痛是一种常见并发症，严重阻碍康复训练的进程，并且给患者的情绪、信心和生活质量带来严重影响。在早期重视肩关节保护和良肢位摆放，可以预防和减少肩痛的发生；在恢复期应注意肩关节半脱位和肩痛的发生，在提高上肢运动功能的同时，辅以物理治疗和药物等手段，肩痛最终会随着上肢功能的提高逐渐好转。

1、什么是放射治疗？ 简言之，即用射线治疗疾病的一种方法。肿瘤的放射治疗是指利用X射线或其它射线照射肿瘤从而使肿瘤细胞遭到破坏而达到治疗目的的方法，放射治疗是恶性肿瘤治疗中最主要的治疗手段之一，75%的肿瘤患者在不同阶段可能都需要放射治疗，因而是一种非常重要的治疗手段，同时也是运用很广的治疗方法。 特点：对幼稚和生长旺盛的肿瘤细胞作用很大； 缺点：放射线破坏和杀死肿瘤细胞的同时，对周围正常组织细胞也有破坏作用。 2、放射治疗的分类及举例 （1）就放疗使用的放射射线而言可分为3类： ①放射性同位素放出的α、β、γ线，例如I131治疗、Co60的γ刀治疗； ②加速器产生的X线，目前X线治疗在临床中最为常用，也包括X刀治疗（学名为立体定向放射治疗，即使用X线、多个小野三维集束单次大剂量定向照射，周围正常组织剂量很小，射线对病变起到类似手术刀的作用，故名X刀。γ刀命名是类似的，只不过射线是γ线）；常规X线治疗最为常用，X刀或γ刀需要一定的适应症。 ③加速器产生的电子线、质子束、中子束，以及其他重粒子束等，其中表浅病变的治疗时电子线较为常用，其他射线束的使用目前相对少见。 （2）就放射方式而言可分为2种： ①外照射（远距离照射）：放射源位于体外一定距离，集中照射人体某一部位，目前常用; ②内照射（近距离照射）：将放射源密封直接放入被治疗的组织内或者人体的天然腔内进行照射，例如前列腺癌的粒子植入治疗。需要一定的适应症。 （3）就放疗技术而言可分为： 常规放疗技术、三维适形放疗技术、三维调强放疗技术等，后两种越来越普及，成为主流治疗技术。 3、哪些直肠癌患者需行放射治疗？ （1）Ⅱ/Ⅲ期直肠癌患者的术前放疗； （2）Ⅱ/Ⅲ期直肠癌患者的术后放疗； （3）T4或者局部晚期无法手术的直肠癌患者的放疗； （4）直肠癌盆腔复发后的放疗： ①吻合口复发：术后吻合口复发，若无法手术、既往盆腔未行放疗，可考虑行放射治疗; ②其他部位复发：放射治疗可作为其中一种治疗手段，配合手术、化疗等。 4、哪些情况不宜放疗？ 对于存在肠穿孔、恶病质、广泛转移的患者不宜行放疗，具体情况最好跟放疗科医生商量确定。 5、直肠癌放疗与手术的时间安排 （1）术前放疗与手术的时间间隔 放疗与手术的时间间隔需合理，对于术前放疗而言，放疗结束后盆腔处理充血、水肿状态，过早手术可能会增加手术的并发症，但若时间拖得过久，放射区域内的纤维化可能增加手术的难度。目前，国外大部分研究中术前放疗与手术的时间间隔在4-8周。 推荐放疗结束后4-6周复查进行疗效评估，6-8周行手术。 （2）术后放疗与手术的时间间隔 有术后放疗指征的患者（病理诊断为II/III期者）建议在手术恢复后及早开始放疗，一般说来大便成形、规律后可开始治疗（术后4-8周左右）；也可以接受化疗+放疗+化疗的形式，但是对于接受腹会阴联合切除术（永久性造瘘）的患者而言，早放疗（术后恢复后立即开始放疗）明显优于晚放疗（术后先接受全部化疗后再行放疗者）。 6、放疗前的分期检查 分期检查用来指导首次治疗决策的选择，因此，肿瘤患者在放疗前需完善分期检查。包括有： （1）病史询问，包括家族史。 （2）体格检查：包括直肠指检及全身查体。 （3）肠镜及活检：建议全结肠镜检查，了解伴发的肿瘤及其他的结直肠病变，发现肿物可以行活检明确，其病理结果是诊断直肠癌的主要依据。 （4）结肠气钡双重造影：是诊断直肠癌的首选方法，可以观察病变的大小、位置、形态和类型，可以发现结肠的多发病变。 （5）盆腔CT、MRI及超声内镜：CT可以了解病变的位置、大小、形态，与周围组织的关系，淋巴结转移的情况，同时CT也可以排除肝脏、肺部有无转移；与CT相比，直肠MRI可以更清楚的反应直肠病变与周围组织的关系，能提供更肯定的分期提示。此外，直肠超声内镜有助于判断病变侵犯的深度、淋巴结转移的情况，与直肠MRI作用相似。 （6）腹部CT：了解肝脏、腹膜后、腹腔有无转移。 （7）胸片或CT：了解有无肺部转移。 （8）实验室检查：包括血常规、肝肾功能评估、肿瘤标志物、便常规等。 目前,推荐超声内镜、直肠或盆腔MRI以及胸腹盆CT作为直肠癌术前分期的评价手段，暂不推荐PET或PET/CT作为分期检查。 7、放疗的具体流程 简言之，接受放疗的流程包括4步 （1）定位（主要指CT定位）： 确定治疗体位、固定及CT模拟机下扫描。 体位确定的目的：体位确定指决定放疗时采取的姿势，其有利于计划设计及体位重复，减少不良反应，不同部位的放疗体位要求不一样； 固定（包括固定器及模具的固定）的目的：便于每次治疗能够最大程度的重复相同的体位，减少治疗时的摆位误差； 模拟机下扫描：包括CT模拟机下扫描和常规模拟机下扫描，目的：获取治疗相关部位图像信息，确定放疗区域和需要保护的区域。 （2）靶区勾画： 在患者图像上（目前大多指定位CT图像）分别勾画需要治疗的范围和周围的正常组织器官，治疗范围通常包括肿瘤及其周围可能有肿瘤浸润的区域。靶区勾画对于放疗而言至关总要，医生会在这个环节投入很大的精力，因此需要的时间较多。 （3）计划设计及审核： 物理师按照医生的靶区勾画、治疗剂量和重要器官的限制，使用计算机进行放疗计划的设计：从哪些角度给予射线治疗、治疗范围的大小、剂量等，并计算合成剂量分布图（类似地图中的海拔平面图）反应靶区的剂量分布和正常组织器官的受量。 医生和物理师共同审核计划，不合要求者继续修改完善，达到要求者执行放疗计划。这个阶段需要医生和物理师的紧密配合，修改过程因治疗计划的复杂性而不同，有时1-2天即可完成满意的计划，有时则需要5-7天或更长的时间。 （4）计划执行： 医生和物理师对治疗计划均满意后，就可以实施治疗了。首次治疗摆位、拍片无误后进行首次治疗。其后定期拍片验证，确保每次治疗时治疗范围的变化在误差允许范围内。 总而言之，目前在CT引导下的三维适形放疗、三维调强放疗要求治疗的精准度非常高。患者接受的放疗范围和剂量更确定、更精确，同时也最大限度地保护了周围正常的器官或组织。 流程如下： 患者选择： 1）、确认有放疗指征 2）、患者同意放疗 3）、CT模拟模拟机定位 4）、三维（3D）常规放疗（2D） 5）、靶区确定 6）、计划设计（2D 3D） 7）、计划评估 8）、计划认可 9）、剂量验证 10）、校位 11)、放射治疗 12)、治疗中定期验证 8、直肠癌的放疗有哪些技术，有何区别 （1）包括有常规技术、三维适形放疗和调强放疗。 常规放射治疗（2D）：用规则形状或用铅模遮挡方式取得的二维方向上不规则形状照射野。直肠癌的放疗通常采用3或4野照射技术。 适形放疗技术（3D）：使得高剂量区的形状在三维方向上与病变（靶区）的形状一致，需要多个照射野。 调强适形放疗（3D）：在满足适形放疗的基础上同时还满足：每一个照射野内诸点的输出剂量率能按要求的方式进行调整，靶区内及表面的剂量处处相等。在治疗体积内，需要高剂量照射的区域得到足量放疗；需要保护的正常组织或器官得到尽量低剂量的放疗。 后两种技术又称为精确放疗。 （2）三种放疗技术的区别： 常规放疗的特点：技术要求简单，经济、方便、易行；而不足之处在于可能会造成靶区（肿瘤区）射线剂量覆盖不足、剂量分布不均匀。 精确放疗可以使射线剂量更高、更准地集中照射靶区（肿瘤区），能够更有效的杀灭肿瘤。对于直肠癌的放疗计划而言，调强治疗与适形治疗相比，前者能够更好地保护周围的正常组织。但精确放疗对技术要求高，操作复杂，花费高于常规技术。 9、放疗的疗程 目前我国国内直肠癌多采用常规分割模式，45-50Gy/1.8-2.0Gy/25f，该表达式的意义为:放疗总量为45-50Gy（Gy，中文为戈瑞，为放疗的计量单位），单次剂量为1.8-2.0Gy，放疗分25次完成，周一至周五每日放疗1次，所以，自放疗日开始及结束，需治疗5周。 这是最常用的方式，根据病情不同，有时候需要不同的剂量和疗程长度；或者需要与内照射、电子线或其他照射形式或照射射线相结合。 10、同步化疗 （1）直肠癌的放疗通常与某一种或2种化疗药物结合一起，叫做同步放化疗。此处的化疗药物作为放疗的增敏剂、即为了增强放疗的效果来使用的。与全身化疗相比是不同的概念。全身化疗无论是药物选择、使用方法、剂量和疗程均与同步放化疗中的化疗是不同的。 （2）目前直肠癌放疗中常用的同步化疗药物为5-氟尿嘧啶（5-fu）及其衍生物，具体说来：5-fu或卡培他滨；另一常用药物为奥沙利铂，其价值也还在不断的探究中。 11、靶向治疗 （1）以肿瘤细胞的特征性改变作为作用靶点，在发挥更强的抗肿瘤活性的同时，减少对正常组织的毒副作用。 简单的说，主要是是针对肿瘤细胞的有的放矢的治疗方法。 （2）目前，用于直肠癌的治疗的靶向药物主要有西妥西单抗和贝伐单抗。 （3）靶向治疗在复发或已经转移的结直肠癌患者中结合全身化疗有一定价值，但是在直肠癌放疗这个领域还有待于进一步研究，目前放疗同时使用靶向治疗不是常规的治疗方法，具体情况需要与放疗医生商量。 12、放疗的不良反应有哪些，临床表现是怎样的，如何处理 放疗直接引起的不良反应一般发生于放疗范围内，放疗期间使用同步化疗会稍微加重不良反应，同时也会出现化疗药物相关的不良反应（放射范围以外的组织或器官的反应）。无论是急性还是慢性反应，均应在患者可以接受的范围内。 因此，患者初步了解下述治疗反应后，有助于及时与主管大夫沟通、及早发现和治疗，最大程度减轻或避免放疗反应，使治疗顺利进行。 另外，下述反应绝大多数是一过性的、只出现一种或几种，随着治疗结束后的时间延长，反应会逐步减轻或消失，个别患者会出现症状反复或较为严重的相关反应。 （1）放射范围内的皮肤 ①急性反应：可出现皮肤瘙痒、色素加深，滤泡样红斑、脱皮、水肿等表现。 处理：瘙痒可用3%薄荷淀粉外敷。局部可外涂清地油、有破损者可使用生长因子促进其愈合，或遵医嘱进行处理。 ②晚期反应：局部皮肤萎缩、皮下组织僵硬等 （2）消化系统：放射性肠炎、直肠炎 ①急性反应：腹痛、腹泻、粘液分泌增多，血性分泌物等，若病变位置低，照射野距离肛门近，还可出现肛门坠胀不适。 处理：可在医师指导下止痛、止泻治疗，温水坐浴改善局部血液循环促进粘膜恢复，严重者暂停放化疗。 ②晚期反应:腹泻、大便次数增多、便失禁、便血、大便变细、肠道梗阻、穿孔等， 处理：慢性腹泻或便失禁者可考虑止泻药、硬化大便、调节饮食及成人尿布等，严重出血、肠梗阻或穿孔者外科就诊。 （3）骨髓系统： 出现骨髓抑制，包括白细胞、红细胞、血小板低下等，放疗期间仍需保证营养供给，维持体重稳定，若骨髓抑制，遵医嘱升白细胞等治疗。白细胞低者，注意预防感染。 （4）泌尿生殖系统： 泌尿：排尿不适，疼痛、尿急、尿痛甚至血尿（非常少见）等，治疗期间建议多饮水，症状持续者泌尿外科咨询。 生殖：绝经前女性盆腔放疗后可出现激素紊乱甚至提早绝经并出现相应的症状。放疗也可以影响患者的生育功能，有生育要求者建议疗前详细咨询放疗科医生评估风险、计划生育门诊咨询。 建议疗后行性功能障碍、性交痛、阴道干燥、尿频、尿急、尿失禁等的筛查，症状持续者转至泌尿科或妇科治疗。 参考文献 1、肿瘤放射治疗学第四版 2、肿瘤放射治疗学第二版 3、直肠癌临床实践指南2011年第一版 4、临床肿瘤内科手册第5版 5、肿瘤放射治疗手册 6、肿瘤放射治疗技术 7、Kim TW,Lee JH,Lee JH et al.Randomized trial of postoperative adjuvant therapy in Stage II and III rectal cancer to define the optimal sequence of chemotherapy and radiotherapy:10-year follow-up.Int J Radiat Oncol Biol Phys.2011 Nov 15;81(4):1025-1031. 本文转自医科院肿瘤医院放疗科金晶教授科普文章

脑卒中的康复治疗湖南省邵阳市中心医院康复科 曾明安主任一、概述脑卒中（俗称中风）是一组急性脑血管病的总称，包括缺血性的脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死和出血性的脑出血、蛛网膜下腔出血。其常见的病因为高血压、动脉硬化、心脏病、血液病、先天性血管病等。脑卒中具有高发病率、高死亡率和高致残率的“三高”特点。中国每年新发脑卒中患者约200万人，其中70%—80%的脑卒中患者因为残疾不能独立生活。循证医学证实，脑卒中康复是降低致残率最有效的方法，也是脑卒中组织化管理模式中不可或缺的关键环节。现代康复理论和实践证明，有效的康复训练能够减轻患者功能上的残疾，提高患者的满意度，加速脑卒中的康复进程，降低潜在的护理费用，节约社会资源。为此，开展脑卒中康复，改善患者的功能障碍，提高其生活自理能力，使他们最大限度地回归社会具有重要的意义。二、脑卒中康复的原理脑卒中的康复治疗是利用神经系统的可塑性和功能重组的原理，促进上位中枢对运动控制，抑制异常的、原始的反射活动，改善运动模式，对抗痉挛形成，重建正常的运动模式，同时增强肌力。脑卒中患者神经功能损伤后中枢神经系统结构和功能上具有代偿和功能重组能力，即“脑的可塑性”，其他的脑细胞将通过轴突的再生、树突的“发芽”以及突触阀值的改变来做为“脑的可塑性”的生理、生化和形态学改变的基础，但这种可塑性需要进行特殊的功能锻炼及反复的练习活动而获得。脑卒中患者中枢神经受损后，大脑脊髓有一定的可塑性，大脑尚有区域性功能重组特性，特别是当瘫肢进行有目的的活动时，其相应支配的脑功能区的血流量明显增加，这是药物治疗所不能达到的，也是任何药物不能替代的。脑损伤后恢复的可能机制包括：(1) 神经细胞轴突的再生发芽；(2) 功能重组；(3) 突触的改变；(4) 功能替代；(5) 大脑皮质兴奋性改变；(6) 特殊技巧学习。三、脑卒中的康复目的采用一切有效的措施预防脑卒中后可能发生的残疾和并发症(如压疮、坠积性或吸入性肺炎、泌尿系感染、深静脉血栓形成等)，改善受损的功能(如感觉、运动、语言、认知和心理等)，提高患者的日常生活活动能力和适应社会生活的能力，即提高脑卒中患者的生活质量。四、脑卒中的康复时机关于脑卒中的康复时机，国际上没有明确的限定。在康复治疗时机的把握上，过去，人们普遍把在发病半年内接受康复治疗归属于较早接受康复治疗之列，其实，对于中枢神经损伤的再生和修复过程而言，为时已晚。目前，许多康复医学专家认为康复治疗的介入时间越早越好，早期康复不仅可以改善神经功能，提高ADL能力，还可以杜绝或减轻废用综合征的发生。康复专家主张，只要患者神志清楚、生命体征平稳、神经系统体征不再进展48h，GCS评分>8分，即可开始康复治疗。一般来说，缺血性脑卒中发病一周后，出血性脑卒中发病两周后即可进行康复训练。尤其对运动功能而言，康复开始时间越早越好。需要注意的是急性期患者肢体良肢位摆放和患肢进行被动活动十分重要。但对伴有严重的合并症或并发症，如血压过高、严重的精神障碍、重度感染、急性心肌梗死或心功能不全、严重肝肾功能损害或糖尿病酮症酸中毒等，应在治疗原发病的同时，积极治疗合并症或并发症，待患者病情稳定48h后方可逐步进行康复治疗。五、脑卒中的康复原则1、选择合适的早期康复时机。根据国家“九五”攻关课题“急性脑卒中的早期康复”的结论证实：“在缺血性脑卒中时，只要病人神志清醒、生命体征平稳、病情不再进展48小时后即可进行康复”是安全、可靠、有效和可行的。而高血压、实质性脑出血病人一般宜在病后10~14天开展康复。2、康复治疗计划必须建立在康复评定的基础上，由康复治疗小组共同制订，并在治疗方案实施过程中逐步加以修正和完善，做到个体化治疗。3、康复治疗贯穿于脑卒中治疗的全过程，做到循序渐进。4、康复治疗必须有患者的主动参与及其家属的配合，并与日常生活和健康教育相结合。5、采用综合康复治疗，包括物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗、传统康复治疗和康复工程方法等。六、脑卒中的康复评定在脑卒中康复之前必须对患者做一系列检查，包括：全身各脏器的检查；精神、神经障碍的检查；日常生活能力的检查等。这些检查对于康复适应性的判定，康复程序的设计，目标的制定，合并症、并发症的管理，功能障碍的评估，预后的估计以及康复中的安全性都是很重要的。（一）急性期脑卒中的康复评定：主要对病人昏迷和脑损伤严重程度的评定。1.格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale, GCS） GCS用以确定病人有无昏迷及昏迷严重程度。2．脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分的内容及标准：我国第四届脑血管学术会议推荐应用，脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（MESSS）来评定脑卒中损伤的程度。MESSS的基础是斯堪的那维亚评分量表（SSS），SSS和美国国立健康研究所卒中量表(NIHSS)均已建立可靠性和有效性资料。该评分标准简单实用，是脑血管意外最基本的功能评定之一。它的最高分是45分，最低分是0分。轻型是0～15分，中型是16～30分，重型是31～45分。（二）脑卒中的功能评定：脑卒中的功能评定包括: 运动功能评定、日常生活能力评定、语言评定、认知功能评定、心理评定等。1、脑卒中运动功能评定 从康复角度对肢体运动障碍进行评价，包括肌力、关节活动度、Brunnstrom试验、肌张力、运动精巧性、躯干平衡性、坐位、立位、步行功能等检查，然后进行综合评定。常用的运动功能评定方法有：Brunnstrom法、Bobath法、上田敏评价法、Fug-Meyer法、运动评定量表（Motor assessment scale,MAS)。其中，Brunnstrom恢复6阶段理论是其他运动功能评定的基础。阶段 1 弛缓状态阶段 2 出现肌张力阶段 3 进入肌痉挛阶段 4、5 分离运动阶段 6 协调运动大致正常目前临床常用的运动功能评定是运用Fugl-Meyer （FMA）量表评定脑卒中康复疗效、通过对偏瘫患者康复前后运动能力与Fugl-Meyer运动积分（FMA），可充分了解残障与残疾程度,制定康复训练计划,预测康复目标。FMA运动积分的临床意义：<50分I级 严重运动障碍；50－84分II级 明显运动障碍；85－95分III级 中度运动障碍；96－99分IV级 轻度运动障碍。2、日常生活活动能力（Activities of daily living, ADL)检查及评价 ADL是人在独立生活中反复地进行的最必要的基本活动，常用的量表有（Barthel index of ADL ），此表是用来评定日常生活活动（ADL）能力的，是康复医学的特色及常用的量表之一。可在治疗前、中、后对患者进行评价。以患者日常实际表现作为评价依据，而不以患者可能具有的能力为准。Barthel 指数分级法： 0-20分=极严重功能障碍；25-45分=严重功能障碍；50-70分=中度功能缺陷；75-95分=轻度功能缺陷； 100分=ADL自理。脑卒中康复的最终目标是使由于中枢神经细胞损伤引起的功能障碍得到恢复和改善，让病人能最大限度地独立生活，即提高日常生活的能力。因此，必须对病人的日常生活能力做检查、评价。其目的在于：（1）了解中枢神经细胞损害对日常生活能力的影响，考虑治疗、训练的方法。（2）根据日常生活能力来决定康复的适应性，做预后的评定，制定治疗目标。（3）根据日常生活能力发展情况，了解训练、治疗的效果，研究训练方案的有效性。（4）根据日常生活能力的评价对患者及家属进行生活指导及今后日常生活环境的改进。3、肌肉痉挛的评定：改良Ashworth 法0级 无肌张力增高。Ⅰ级 肌张力轻度增高，ROM之末。Ⅰ+级 肌张力轻度增高，ROM后50％ 并始终有一定阻力。Ⅱ级 肌张力明显增高，大部分ROM，但仍易活动。Ⅲ级 肌张力严重增高，被动活动困难。Ⅳ级 僵硬于屈曲或伸展位。4、感觉功能评估：主要包括：痛觉、触觉、温度觉、运动觉、位置觉、实体觉、图形觉。5、其他功能评定：比如，语言功能评定、心理评定等也是脑卒中功能障碍评定的方面。七、脑卒中的功能障碍1、运动障碍：运动障碍是指偏瘫一侧的上下肢不能活动、活动困难或不灵活，脑卒中早期，瘫痪的上下肢往往不能活动，其他人帮助患者活动时会感到患者的肢体很松软，故医学上又称为软瘫或弛缓性瘫痪。随着时间的推移，瘫痪的肢体可以稍稍活动，但往往也变得越来越僵硬（医学上称为痉挛），故又称为硬瘫或痉挛性瘫痪。即使后来能行走，也常常表现为特殊的“偏瘫画圈”步态。上肢的运动障碍，尤其是手的运动功能恢复更加困难。 2、感觉障碍：常常表现为偏瘫肢体的疼痛、麻木。有些患者的疼痛和冷热感觉全部丧失，热水袋烫伤了皮肤也毫无感觉。因此，在给患者用热水洗脚时水温不应过高，用热水袋取暖时应该用毛巾包好，以避免烫伤。 3、语言障碍： 有一部分偏瘫患者，尤其是右侧偏瘫者，说话或交谈时常常发生以下某一种或某几种情况。 a. 患者说话不清楚，即所谓口齿不清。医学上称构音障碍。 b. 患者说不出话，或像打电报那样断断续续地说出几个单字。 c. 患者听不懂亲人说的话，譬如说“张嘴喝水”，患者并不张口，只有将茶杯送到其嘴边时才能张口。 d. 患者有时既说不出话，又听不懂别人说的话。 e. 患者写字困难或不能写字，甚至连自己的名字也不会写。 f. 患者看着字不会读。 g. 患者叫不出物品的名称，如拿一茶杯放在其面前，问他：“这是什么？”他往往会说：“这是喝水用的”，但就是叫不出“茶杯”的名称。4、吞咽障碍：表现为流口水、喂食时食物常停留在口腔内、喝水呛咳。遇到吞咽障碍的患者，喝水时要将其头歪向肢体正常的一侧，将食物加工成糊状，这样一般可以减轻吞咽困难。5、情感障碍：脑卒中患者因偏瘫、失语等后遗症，生活不能完全自理，不少患者会有悲观、易怒、暴躁或抑郁、焦虑等不同表现的心理障碍。在这种情况下，我们要积极进行心理疏导，稳定病人的思想情绪，通过沟通、说理、教育、暗示、心理分析、音乐、运动、放松静默等多种心理治疗方法，使病人树立康复信心，解除心理障碍。八、脑卒中的康复措施1、脑卒中的三级康复治疗体系我国历时5年编写的首部《中国脑卒中康复治疗指南》指南指出，脑卒中康复管理是多学科、多部门的合作，国内目前适合推广应用“脑卒中三级康复治疗体系”（Ⅰ级推荐，A级证据）。目前国内对脑卒中的康复治疗，一般采用三级康复的模式，即综合医院神经内科—康复中心(综合医院康复医学科)—社区康复机构的流程。即患者首先在三级甲等医院神经科接受早期康复治疗，达到能够生活自理、回归家庭标准后，转社区医疗机构进一步康复训练以巩固疗效，提高运动功能、交流和日常生活能力。对不能达到生活自理的患者，转康复中心或三甲医院康复科接受康复治疗，其目标是让患者能达到日常生活自理。两个月后转社区进一步康复训练，总体时间约半年。国家“十五”科技攻关课题急性脑卒中三级康复网络的研究表明，脑卒中的三级康复可以使患者获得更好的运动功能、日常生活活动能力(ADL)、生活质量(quality of life, QOL)，减少并发症，是我国现阶段适合推广的脑卒中康复治疗体系。“一级康复”是指患者早期在医院急诊室或神经内科的常规治疗及早期康复治疗；“二级康复”是指患者在康复病房或康复中心进行的康复治疗；“三级康复”是指在社区或家中的继续康复治疗。2、脑卒中的康复治疗常见的康复训练方式：运动疗法、物理治疗、作业疗法、日常生活动作训练、言语及吞咽功能治疗、认知功能训练、心理治疗、矫形支具使用、传统康复治疗等。（1）运动疗法：主要包括练习翻身→起坐→坐位平衡→站立→立位平衡→行走→上下楼梯等。（2）物理治疗：主要是指使用声、光、电、磁热等物理因子促进康复。（3）作业疗法：主要是采取生活，工作或生产劳动，休闲游戏，社会交往等活动形式，使用工具/设备进行训练，多数是指促进精细动作的恢复，工具多种多样，如滚筒、磨砂板、木钉板等。（4）日常生活动作训练：包括穿脱衣服、穿脱鞋袜、进食、个人卫生、如厕等。（5）言语治疗：是指针对言语障碍的患者，如失语症、构音障碍，所进行的训练，如果病情严重，经训练达不到理想效果，可以加强非言语交流方式训练，或借助于替代言语交流的方式达到目的。（6）心理治疗：脑卒中偏瘫患者常伴有抑郁、焦虑情绪，需要给予适当的心理干预。（7）康复工程：对于偏瘫肢体可以配置适当的矫形支具，以阻止肢体变形，辅助功能活动。（8）康复护理：患者发病早期或卧床期的肢体功能位摆放和被动活动，预防呼吸道、泌尿道和胃肠道的并发症等。（9）传统康复治疗：按照中医理论，偏瘫属于“筋失所养，经络阻滞”，采用针刺和按摩治疗可以通经络。在脑卒中偏瘫康复治疗中，针灸和按摩确实发挥了重要作用，使康复治疗更具中国特色。但是，针灸和按摩不能代替现代康复治疗。3、脑卒中的康复目标脑卒中康复的目标是：通过以运动疗法、作业疗法等为主的综合措施，最大限度地促进功能障碍的恢复，防治废用和误用综合征，减轻后遗症；充分强化和发挥残余功能，通过代偿和使用辅助工具等，以争取患者达到生活自理；通过生活环境改造，精神心理再适应等使患者最大限度地回归家庭和社会。九、影响脑卒中康复的不利因素脑卒中从急性到康复过程，受到很多因素的影响，这些因素分三大部分，即原发因素、继发因素及其他。 （1）原发因素：对康复效果的影响程度决定于脑卒中病因、部位及病情，脑卒中发病后有以下症状的，康复预后差，多数恢复困难：1）弛缓性麻痹持续1个月以上；2）去脑强直或去皮层强直；3）醒状昏迷和闭锁综合征；4）昏睡等意识障碍持续时间长;5）长时间尿、便失禁；6）双侧性偏瘫；7）半侧视空间失语、半侧身体失语，病态失语等存在；8）痴呆，意欲缺乏；9）精神障碍；10）深部感觉障碍；11）小 脑共济失调、眼震、复视、凝视麻痹；12）假性球麻痹。（2）继发因素：影响康复预后的主要有以下两种：1）由于长期静止卧床而发生的，表现为肌萎缩、挛缩、骨质疏松症、关节炎、关节周围炎、肩手综合征、直立性低血压、褥疮、吸入性肺炎等。2）这是人为不适当训练而发生的。如粗暴的关节被动活动，当患侧下肢无力时又不用支具而步行，均可导致关节、软组织损伤。主要表现为韧带松弛、肌腱断裂、炎症、钙化、关节痉挛加重等。（3）其他因素：十、脑卒中康复治疗的注意事项目前脑卒中的康复治疗还在探索中，其方法多种多样。在康复治疗过程中应该注意以下事项： （1）应合理选用床垫，床太硬易发生压疮，太软使身体下陷不易变换体位。应每2h翻1次身。从发病当日起就要摆放好体位，生命体征平稳的患者应在床上做肢体关节的被动活动及坐位训练。 （2）脑卒中康复治疗实质是“学习，锻炼，再锻炼，再学习”。因此，要求病人正确理解并积极投入才能取得良好的康复效果。 （3）除运动康复外尚应注意言语、认知、心理、职业与社会康复治疗等。 （4）脑卒中的特点是“障碍与疾病共存”，故康复治疗应与药物治疗同时进行。 （5）在急性期，康复运动主要是抑制异常的原始反射活动，重建正常运动模式，其次才是加强肌肉力量的训练。脑卒中康复是一个从反复训练的量变到功能恢复的“质变”的训练过程，旨在建立病人的主动运动，要保护病人，防止并发症发生。 （6）在治疗过程中应严密观察病人有无抑郁、焦虑等情感障碍，如果有应及时干预。因为，不良情绪会严重影响康复治疗的进行和效果。 （7）大约40%脑卒中病人可有复发，在进行康复治疗时要密切观察病情，加强相应的预防措施，防止脑卒中再发。 （8）康复训练应在专业康复医师的指导下进行，制订合理、有效的康复计划，并定期评估，指导患者家属或护工协助训练。 （9）康复是一个持续的过程，应持之以恒地将康复贯穿于日常生活中。总结：近年来，随着重症监护技术和综合抢救技术的提高，脑卒中患者病死率已有显著下降，如何使患者生存质量提高已成为神经和康复领域关注的焦点。欧美发达国家均在制定急性卒中临床实践指南中将康复治疗列入了不可缺少的重要项目。由此可见早期康复的介入能促进神经功能恢复，减少并发症和降低致残率，提高患者生存质量，更好的回归社会已是国内外公认的事实。值得注意的是如何由专业的康复师和神经科医师共同协调，根据患者的不同情况，制定较为完善的个体化的康复计划，并由康复治疗师按计划进行规范化的康复训练是急性脑卒中患者成功康复的关键。然而由于传统医学模式的影响，目前，在国内大部分二、三级综合医院中能在脑卒中患者发病急性期立即由专业康复师、康复治疗师介入，与神经科医师共同在早期制定系统的、规范的、完善的康复计划并得以实施的医院为数不多，因而，脑卒中患者早期康复之路仍任重而道远。随着我国老龄化人口的增多，老龄化社会的到来，我们神经科、康复科医师首先面临的是：（1）向传统的医学模式、学科分隔模式挑战，更新观念，加强神经科与康复科医师的沟通联系，增强临床医师对早期康复介入的认识，正确的把握早期康复介入的时机，确实有效的提高脑卒中患者的生存质量。（2）组建专业化的卒中病房（卒中康复中心），建立由专业化、系统化的临床医师、影像医师、康复医师组成的医疗单元乃是今后临床神经学及康复医学的发展方向。传统的观念认为，在脑卒中急性期要“卧床静养、减少活动”，在这种观念指导下，使中风患者出现各种并发症的机会增多。如：不翻身会导致褥疮、肺部感染、泌尿系感染，下肢深静脉血栓形成；长期卧床不活动容易出现废用综合征，瘫痪肢体出现废用萎缩、骨质疏松、关节挛缩变形；不正确的卧位姿势还会导致足下垂、足内翻等，目前认为脑卒中患者早期接受及时有效的康复训练后，可实现中枢神经系统功能重塑。脑卒中康复预后取决于多种因素，包括治疗开始时间，病变性质（出血、梗塞），药物，手术，病变部位，护理，病变大小，继发并发症，病情进展趋势，家庭照顾，经济能力，年龄，康复开始时间，生活史：烟、酒嗜好，营养状况，脑血管病史，心、肺、肾内科并发症。影响康复预后不理想的因素包括：弛缓性瘫痪持续1个月以上，呈去大脑强直或去皮质层强直，缄默症和闭锁综合征，长时间昏迷或植物状态、大小便失禁，双侧偏瘫，忽略症、失认症，失语（特别是感觉性失语），抑郁、痴呆，精神症状，深感觉障碍，小脑性共济失调、眼震、复视、注视麻痹，假性球麻痹。脑卒中患者一般都会留下后遗症，脑卒中致残的患者，如果早期积极并坚持康复训练，在3个月内，绝大多数患者的功能改善可以达到最大程度。经过康复工作者的不断实践，已经认识到康复是应从疾患发生之时就开始的，康复必须与治疗同时进行。我国“九五”攻关课题的研究还发现：早期康复治疗1个月以后，患者的功能得到部分改善，但如果停止训练，3个月后评测患者的功能又会减退。所以说脑卒中康复需要每周1～2次的康复巩固，而病后3个月是康复“黄金时期”，早期康复可以取得较好的效果。经过正规的康复训练，约60%～80％的病人在2～3个月内日常生活能够完全自理，正在工作的患者，1年以后30%可以回到工作岗位。因此，康复治疗是脑卒中治疗的重要组成部分，它可明显降低脑卒中患者致残程度，康复治疗进一步推广是社会进步、医学发展的必然趋势。

一、什么是精准放疗？ 所谓精准放疗(precision radiotherapy,PT)，是指将放疗医学与计算机网络技术和物理学等相结合所进行的肿瘤治疗方式，整个放疗过程由计算机控制完成。其与传统放疗技术不同之处可概括为“四最： 1.肿瘤靶区一定范围内受照剂量最大； 2.肿瘤靶区周围正常组织受照射剂量最小； 3.肿瘤靶区内剂量分布最均匀； 4.肿瘤靶区定位及照射最准确。 精确放疗优点是“高精度、高剂量、高疗效、低损伤”。 精确放疗是在常规放疗基础上通过精确的肿瘤定位，精确的计划设计、剂量计算及在治疗机上精确执行的一种全新的肿瘤放疗技术，它融合了三维图象处理技术、高精度的剂量计算算法、尖端的直线加速器系列技术、先进的肿瘤诊断技术、放射生物学前沿研究成果。在精确放疗的全过程中，每一步都强调精度，这相对于常规放疗是质的飞跃。 二、精准放疗与普通放疗有什么区别？ 比较参数 精确 普通放疗 定位方式 CT模拟机定位 X-线模拟机定位 体位固定装置 有 无 定位误差 小于2毫米 10-20毫米 剂量计算 三维治疗计划系统计算 手工计算 剂量误差 小 大 照射野 适合肿瘤形状的不规则野 多采用矩形野 肿瘤剂量 容易提高 难以提高 正常组织受量 容易降低 难以降低 照射野设计 三维非共面多野 两维共面少野 疗效 疗效大幅度提高，副作用小 疗效难以提高，副作用大 三、精准放疗包括哪些放疗技术？ 精确放疗主要包括三维适形放疗（3D-CRT）， 调强适形放疗（IMRT）， 影像引导三维适形调强放疗（IGRT）， 及立体定向放疗（SBRT）等。 四、三维适形放疗技术 什么是三维适形放疗？ 三维适形放疗（3-dimensional conformal radiation therapy，3D-CRT）以其等剂量曲线的分布在三维方向与靶区的形状一致或基本一致的优势，提高肿瘤局部控制率减少正常组织的照射剂量、尽量提高肿瘤区照射剂量，减少放疗并发症。 3D-CRT概念的提出 1959年日本Takahashi博士及同事首次提出， 20世纪50年代高能射线大面积照射应用， 20世纪70年计划系统和多页光栅使用，正式应用于临床。 3D-CRT技术特点： 肿瘤的生长方式和部位复杂，其形状不规则，因此绝大多数照射野的形状是不规则的，由于计算机技术的进步，放射物理学家用更先进的多叶光栅，根据不同视角靶体积的形状，在加速器机架旋转时变换叶片的方位调整照射野形状，使高剂量区剂量分布的形状在立体三维方向上与靶区形状相一致，其剂量分布有以下特点： 1.高剂量区的形状与靶区的形状相一致； 2.靶区外的剂量迅速下降； 3.靶区内的剂量分布均匀。 三维适形放疗使肿瘤靶区剂量大大提高，进一步减少了周围正常组织器官的受照射范围,从而提高肿瘤局控率及生存率，同时减少放射合并症和改进患者的生存质量。 3D-CRT技术适应范围： 三维适形放疗几乎适用于所有患者，尤其在肿瘤位于重要器官如脊髓旁、肿瘤浸润生长形状不规则、靶区较小及靶区需要切线野照射病例中优势更明显。目前世界范围内被越来越多的医院及肿瘤治疗中心用于放射肿瘤的临床实践，并逐渐被纳入常规应用。 五、三维适形调腔放疗技术 什么是调强放疗？ 调强放疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT）即调强适形放射治疗是三维适形放疗的一种，要求辐射野内剂量强度按一定要求进行调节，简称调强放疗。它是在各处辐射野与靶区外形一致的条件下，针对靶区三维形状和要害器官与靶区的具体解剖关系对束强度进行调节，单个辐射野内剂量分布是不均匀的但是整个靶区体积内剂量分布比三维适形治疗更均匀。 IMRT技术变迁 20世纪70年代计划系统和多页光栅，正式应用于临床， 20世纪70年代最初由Bjarngard、Kijewski及同道提出， 20世纪90年代NOMOS公司利用MIMiC准直器，实现了IMRT。 IMRT技术特点： 调强放疗即调强适形放射治疗是三维适形放疗的一种，要求辐射野内剂量强度按一定要求进行调节，简称调强放疗。它是在各处辐射野与靶区外形一致的条件下，针对靶区三维形状和要害器官与靶区的具体解剖关系对束强度进行调节，单个辐射野内剂量分布是不均匀的但是整个靶区体积内剂量分布比三维适形治疗更均匀。 调强放疗优化配置射野内各线束的权重，使高剂量区的分布在三维方向上可在一个计划时实现大野照射及小野的追加剂量照射〔Simultaneously Integrated Boosted，SIB〕。 IMRT可以满足放疗科医生的“四个最”的愿望：即 1.靶区的照射剂量最大； 2.靶区外周围正常组织受照射剂量最小； 3.靶区的定位和照射最准； 4.靶区的剂量分布最均匀。 其临床结果是：明显提高肿瘤的局控率，并减少正常组织的放射损伤。 IMRT技术适应范围： 调强放射治疗与等强度的三维适形（3DCRT）相比，最大优点是它能产生更为适形的剂量分布。特别需要指出的是调强放射治疗还可以产生凹形等剂量分布，这种剂量分布可与靶区和重要结构的外形或边界在三维空间上更接近。应用IMRT技术治疗头颈、颅脑、胸、腹、盆腔和乳腺等部位的肿瘤的研究均已得出肯定性结论。 什么是SIB技术？ 同步推量技术〔Simultaneously Integrated Boosted，SIB〕指使用调强技术时，优化配置射野内各线束的权重，使高剂量区的分布在三维方向上可在一个计划时实现大野照射及小野的追加剂量照射技术，即原发灶区给予高剂量照射(2.12～2.40 Gy/次)的同时亚临床灶或其周围扩大区给予较低剂量的照射(1.70～2.10 Gy/次)。 SIB技术的优点是整个治疗过程只进行一次计划,与传统的多阶段计划相比,节省了模拟、计划、照射和验证的时间。从放射生物学上来说,SMART技术是一种加速分割方案,有可能减少肿瘤克隆源细胞的加速再增殖,并显示出更好的肿瘤控制率。 六、影像引导适形调强放疗技术 什么是影像引导适形调强放疗？ 影像引导适形调强放疗〔Imaging Guided RT，IGRT〕是一种四维的放射治疗技术，它在三维放疗技术的基础上加入了时序的概念，IGRT充分考虑了解剖组织在治疗过程中的运动和分次治疗间的位移误差。 IGRT特点： 肿瘤精确放疗中存在系统误差和随机误差，简单的说就是由于技术员在进行每一次治疗时的摆位状态和分次治疗时病人解剖位置的变化，如呼吸运动、膀胱充盈、小肠蠕动、胸腹水和肿瘤的增大或缩小等引起的位置差异。尽管采用各种辅助摆位装置，并严格按照操作规程摆位，但摆位误差仍可能有数毫米，甚至更大，在适形和调强放疗中更为明显。 近年来，出现了将诊断锥体束CT(CBCT)安装在直线加速器上，实现了影像学指导的放疗〔IGRT〕，指在每次放射治疗前，CBCT扫描治疗体位肿瘤靶区及周围一定体积的三维图像，与治疗计划图像对比，如果发现有误差，即调整患者位置使肿瘤靶区回到治疗计划位置。使照射野仅仅“追随”靶区。影像指导的放疗，在三维适形和调强放疗基础上进一步提高了射线照射的精确性，可以在确保肿瘤得到充分照射前提下，达到最大程度地保护正常组织。 IGRT实现方式 1.在线校位 2.自适应放疗 3.呼吸门控技术 4.四维放疗 5.实时跟踪技术 IGRT技术适应范围： 理论上说，适合三维适形和调强放疗技术的恶性肿瘤可在影像引导下放疗，提高治疗精确性。 七、什么是生物适形调强放射治疗？ 近年来，以正电子发射断层显像（PET/CT）、单光子发射断层显像（SPECT）、核磁波谱（MRS）为代表的功能性影像技术有了长足的发展。其优点在于可反映器官组织功能的特点。 功能性影像学的发展不但将对经典肿瘤靶区的确定发挥重要作用，而且由于这些技术可以显示组织的功能代谢状态乃至分子水平的变化，使体外检测肿瘤的放射敏感性成为可能，从而直接导致了新的理论和概念的产生，即生物靶区（Biological Target Volume，BTV）及生物适形调强放射治疗（Biological IMRT,BIMRT）。 生物靶区（BTV） 指由一系列肿瘤生物学因素决定的治疗靶区内放射敏感性不同的区域。 生物适形调强放射治疗（BIMRT） 则是指利用先进的调强放射治疗技术，给予不同的生物靶区不同剂量的照射并最大限度地保护正常组织。 八、什么是SBRT技术？ SBRT技术是体部立体定向放射治疗（stereotactic body radiation therapy）的简称，是重要的现代放射治疗技术，体现了放射治疗的最高水平。与传统放疗技术不同的是，采用多种先进的技术共同实现了对肿瘤实施精确照射，并给予极高的照射剂量，明显改善了疗效；同时，对正常组织照射剂量的严格限制，大幅度减轻了正常组织和器官的损伤。因此，SBRT极大地提高了放射治疗在肿瘤治疗领域的地位，同时，SBRT已经成为无法手术或拒绝手术的早期肺癌患者的首选治疗手段，在其他实体肿瘤的放疗同样发挥着巨大作用。 SBRT概念的提出： 1983年，基于直线加速器技术的立体定向放疗概念诞生，但当时技术不成熟，未得到广泛应用，近年来，结合头部伽马刀放射外科技术，逐渐发展形成了现在的立体定向放射治疗技术。这项技术在美国称为SBRT，在中国称为体部立体定向放疗（简称体部X刀）。 SBRT技术特点： SBRT技术具有“三高一少”的特点：精确度高、分次剂量高、适行度高和治疗次数少。 SBRT技术作用： 1.改善了放疗疗效 SBRT治疗周围型早期非小细胞肺癌的疗效 德国一项研究针对30例不能手术的Ⅰ期非小细胞肺癌，2年总生存率75%，急性毒副作用有1-3级放射性肺炎，晚期副反应有一例肋骨骨折。瑞典一项类似研究纳入了45例患者，3年总生存率55%。 目前研究证明，SBRT已经成为无法手术或拒绝手术的早期肺癌患者的首选治疗手段。 SBRT治疗肺转移瘤的疗效 纽约一项研究纳入了49例125个肺转移瘤患者接受SBRT，局控率94%，中位生存时 间23.4个月，1、2年无进展生存率分别为25%和16%。 其他类似结果也提示SBRT治疗肺转移瘤疗效佳、副反应轻，并且部分病例可以获得长期生存。 SBRT治疗在原发性肝癌和肝转移瘤的疗效 德国的Joern Wulf等报道5例原发性肝癌和39例肝转移瘤（51个病灶），患者接受了SBRT治疗，原发性肝癌1、2年局控率均为100%；肝转移瘤1、2年局控率分别为92%和66%；1、2年总生存率分别为72%和32%。 结论：对于不能手术的肝癌患者，SBRT是一个疗效良好，副作用轻微的治疗手段；把握适应症很重要，因为远处转移风险低的患者更容易通过SBRT获益。 SBRT治疗胰腺癌的疗效 国内一项报道中位生存期达到17个月，与外科手术结果相似，并且放射反应轻微。SBRT在聚焦方式、剂量分布、放射生物效应及适行度等方面的优势在胰腺恶性肿瘤的治疗方面体现了巨大的优势，有可能突破胰腺癌放射治疗的瓶颈！ 2.减轻了放射治疗的损伤 目前国内外已经报道的有关SBRT治疗早期非小细胞肺癌的各项研究均证实，无论是急性的放射性肺炎还是晚期的放射性肺纤维化等副作用都比较轻微。 3.改变了放射治疗剂量分割模式 SBRT改变了放射治疗的剂量分割模式，使放射治疗进入高剂量、高疗效、低损伤、短疗程时代。 4.削弱了肿瘤放射敏感性对疗效的影响 常规放疗疗效很大程度上取决于肿瘤的放射敏感性，这是由于常规放疗的低疗效、高损伤所致。SBRT极大地提升了放疗剂量，对于实质器官的小肿瘤，无论对放射敏感不敏感，采用SBRT都可以根治，因此，SBRT时代，肿瘤患者是否需要放疗是由肿瘤大小和生长部位决定的，而放射敏感性的影响被大大削弱。 因此，SBRT在临床的应用，逐步带来精确放疗的革命性进步！ 参考文献：夏廷毅等SBRT在肿瘤治疗中的作用

牵引治疗或是股骨颈骨折后股骨头坏死的主要原因2012-05-31 21:57 来源：丁香园 作者：phdyhm为进一步研究股骨颈骨折牵引治疗给对股骨头血液供应的影响，上海长征医院骨科肖剑等进行了一项前瞻性病例系列研究，采用数字减影血管造影术(DSA)对牵引治疗过程中股骨头的血流动力学变化进行观察，该研究结果发表在Journal of Orthopaedic Trauma杂志上。在该研究中，作者选择一个大学一级创伤中心内的9例单侧股骨颈骨折的患者作为研究对象，在他们受伤后2-23天内进行了选择性股动脉DSA观察。9例股骨颈骨折患者在牵引前均进行旋股内、外侧动脉的DSA观察。有7例患者在进行3公斤的牵引后，有6例患者进行5公斤的牵引后再次重复DSA研究，以观察股骨头的血液循环变化。为了进行对照研究，9例患者中有8例患者其另一侧的正常股骨也进行了DSA观察。通过测量滋养动脉的形态学、灌注量、静脉引流、微血管的循环时间等主要测量指标来评价股骨头的血液循环状况。结果发现，在所有9例患者中，股骨颈骨折均损坏了支持带动脉并导致血流动力学功能障碍。除了支持带动脉下支以外，所有患者在线性牵引后DSA与前牵引影像相比股骨头灌注均显著减少（动脉成像模糊和静脉成像延迟）。当牵引重量从3公斤增加到5公斤时，这些差异更为明显。这些研究结果之间均存在显著性差异(P < 0.05)。该研究证实，牵引削弱股骨头血液灌注量，致使动脉的血流量减少，静脉引流受阻。因此，牵引可能是股骨颈骨折后股骨头坏死主要原因之一。图1. 股骨颈基底部的上外侧区域旋股内、外侧动脉的吻合形成（箭头）。

一、宫颈癌的治疗原则 1、早期宫颈癌（I-IIA期） ★IA1期：宫颈锥切术或全子宫切除术。 ★IA2期：不要求保留生育功能患者可行改良型广泛子宫切除术；要求保留生育功能的年轻患者可选择行宫颈锥切术或根治性宫颈切除术。 ★IB1期：肿瘤最大径4cm的IB2、IIA2期患者，可选择同步放化疗或根治性手术。 ★选择根治性手术患者，手术范围应包括广泛性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结取样术。 注：术后具有不良预后因素，进行相应的辅助治疗。 3、中晚期宫颈癌（II B-IV期） IIB-IV期患者选择同步放化疗。IVB期患者以铂类基础的姑息性全身化疗为主。 注：可给予个体化放疗以控制盆腔及其他部位病变。 4.术后放化疗指征： 宫颈癌术后的患者根据是否有危险因素来决定是否需要辅助放疗。 中危因素包括： 1）肿瘤较大＞4cm； 2）宫颈间质浸润深超过1/3～1/2； 3）脉管瘤栓。 需要盆腔放疗（1类）±化疗（2B类）； 高危因素包括： 1）切缘阳性； 2）宫旁受累； 3）淋巴结转移 需要行盆腔放疗＋化疗（1类）±内照射。 放化疗后辅助化疗？ 1）神经内分泌癌； 2）根治性放化疗后； 3）淋巴结转移。 二、放疗前相关检查 ★血常规 ★尿常规 ★大便常规+隐血 ★生化全套 ★血凝 ★术前四项 ★肿瘤标志物（CA125、CEA、CA199、SCC、NSE） ★常规心电图 ★胸片（有异常行胸部CT） ★全腹部CT（平扫+增强） ★盆腔MRI（平扫+增强） ★骨扫描 ★头颅MRI ★PET-CT（有条件者） 三、宫颈癌定位规范 1.患者准备 脱掉上衣，取掉所有配饰（耳环、项链等）及腰带，将裤子退至膝关节处；提前半小时，口服1%浓度的造影剂约1000ml 2.摆位： 如用俯卧位定位板固定（直肠癌、宫颈癌等做盆腔预防照射的患者）把俯卧位定位板放在平板床上，患者俯卧保持舒适卧位，利用激光定位灯，确定并描记三维摆位标记（一般在髂前上嵴水平），核对体板位置，记录摆位标记的体板刻度，放置金属标记点（要求跟标记十字线完全一致） 3.扫描 ①确保机房内除患者外无其他人员，关闭防护门。 输入患者信息：姓名、ID号、性别、年龄 确定进床体位（仰卧头先进） 选择扫描部位（盆腔） 拍摄定位片 上界：腰3椎体水平 下界：闭孔下缘或肛门下缘（低位直肠癌） 确定好上下界进行扫描； 增强:准备造影剂，按照每公斤体重1-1.5ml比例行静脉打针注药，注射流量视患者体质确定，但不应小于2ml/s，扫描延时30s ②扫描结束后核实标记点是否在扫描野内；核实扫描范围是否包全肿瘤；核实扫描范围危及器官是否包全。 4.结束 ①用划痕液标记患者皮肤上的标记点（线），并嘱咐患者将标记点（线）保留至治疗结束，如标记模糊请及时找医生描画； ②由物理师将图像数据传输至TPS。 四、宫颈癌（ACJJ）TNM分期和FIGO手术分期（参照最新NCCN指南） TNM FIGO手术病理发现 Tx原发肿瘤不能评估 T0没有原发肿瘤的证据 T1 I肿瘤局限于宫颈 T1a IA仅在镜下见浸润癌。间质浸润深度≤5mm，水平浸润范围≤7mm（脉管间隙受侵不影响分类） T1a1 IA1间质浸润深度≤3mm，水平浸润范围≤7mm T1a2 IA2间质浸润深度>3mm,但不超过5mm,水平浸润范围≤7mm T1b IB临床肉眼可见病灶局限于宫颈，或是临床前并病灶>T1a/IA2期（包括所有肉眼可见病灶，即使伴有表面浸润） T1b1 IB1临床肉眼可见病灶最大直径≤4cm T1b2 IB2临床肉眼可见并在最大直径>4cm T2 II肿瘤已经超出宫颈，但未达盆壁，或未侵及阴道下1/3 T2a IIA无宫旁浸润 T2a1 IIA1临床肉眼可见病灶最大直径≤4cm T2a2 IIA2临床肉眼可见并在最大直径>4cm T2b IIB有明显宫旁组织浸润 T3 III肿瘤侵及盆壁和（或）阴道下1/3和（或）导致肾盂积水或无功能肾 T3a IIIA肿瘤侵及阴道下1/3，未侵及盆壁 T3b IIIB肿瘤侵及盆壁和（或）导致肾盂积水或无功能肾 T4 IVA肿瘤超出真骨盆或侵及膀胱或直肠粘膜，泡状水肿不能分为IV期 Nx区域淋巴结不能评估 N0无区域淋巴结转移 N0(i+)区域淋巴结内的孤立肿瘤细胞大小≤0.2mm N1有区域淋巴结转移 M0无远处转移 M1 IVB有远处转移(包括腹膜转移、锁骨上、纵膈或主动脉旁淋巴结、肺、肝骨) 组织分级（G） Gx组织分级无法评估 G1分化较好 G2分化中等 G3分化较差或未分化 五、宫颈癌放疗影像学基础 宫颈癌淋巴转移是最多见、最重要的转移途径。转移特点：以一定的顺序发生，跳跃转移相对少见。 ★最先受累：宫颈旁、闭孔、髂内外组，骶前； ★继而受累：髂总、腹股沟深浅、腹主动脉旁； ★晚期：锁骨上及全身其他淋巴结； 1、宫旁组织： 上界：乙状结肠跨过子宫及输卵管处 下界：泌尿生殖膈 前界：膀胱后壁/髂外血管后缘 后界：宫骶韧带和直肠系膜筋膜前缘 内侧界：紧挨子宫、宫颈级阴道 外侧界：骨盆壁，抠除肌肉、骨头等 2、闭孔淋巴引流区 上界骶髂关节的下缘（连接到髂内区域） 下界闭孔上缘 前界上中部分：连接到髂外；下部分：耻骨后缘 后界上中部分：连接到髂内；下部分：闭孔内肌后缘内侧界膀胱、子宫或肠外侧界闭孔内肌、髂肌、髂腰肌或髂骨 3、髂外淋巴引流区 上界髂总分叉下缘水平 下界股骨头上缘水平 前界血管前7mm 后界血管后7mm 内侧界血管内侧7mm（以子宫、卵巢、肠、输尿管、膀胱为界） 外侧界血管外7mm，抠除到髂腰肌与髂肌 4、髂内淋巴引流区 上界髂总动脉分叉水平 下界尾骨肌上份、坐骨棘或子宫动静脉的上端 前界- 后界上份后界：以骶骨翼为准；中下部分后界：梨状肌前缘或臀下动静脉 内侧界– 外侧界头侧水平：髂腰肌、髂肌或者骶髂关节外侧界 中间水平：髂骨、髂腰肌或髂肌的内侧缘 尾侧水平：闭孔内肌或梨状肌内侧 5、骶前淋巴引流区 上界腹主动脉分叉处下1.5-2cm（相当于髂总分叉水平） 下界梨状肌上端 前界骶骨前15mm（10-15mm） 后界L5-骶骨前 内侧界没有内侧界（左右相连） 外侧界连接髂内或髂外区域 6、髂总淋巴引流区 上界腹主动脉分叉下缘水平 下界髂总动脉分叉下缘水平 前界血管前7mm 后界血管后7mm 内侧界血管内侧7mm 外侧界血管外侧7mm，直到腰大肌 7、腹股沟淋巴引流区： 上界：股骨头上缘水平 下界：坐骨结节下2cm 前界：PTV皮下3mm，淋巴结累及皮肤时PTV皮肤表面 后界：耻骨肌前缘 内侧界：耻骨联合外3cm 外侧界：缝匠肌内缘 8、腹主动脉旁淋巴引流区： 上界：左肾静脉水平（T12下缘？） 下界：与髂总淋巴结CTV相连 左侧界：腹主动脉左侧1.5-2cm 右侧界：下腔静脉右侧0.5-1cm 前界：下腔静脉，腹主动脉前缘前3mm（5mm?） 后界：椎体前缘 六、宫颈癌适形调强放疗靶区勾画及放疗标准 外照射 1、未手术宫颈癌放射治疗靶区勾画 ★GTV勾画 包括：宫颈肿瘤原发灶，转移的盆腔淋巴结、腹主动脉增大淋巴结（IIIB期或者腹主动脉旁阳性淋巴结）、腹股沟增大淋巴结（阴道下1/3受累）及锁骨上增大淋巴结（锁骨上淋巴结增大） 在CT/MR中，淋巴结短径≧10mm或成簇存在时，认为是盆腔转移的淋巴结 ★CTV的勾画： 包括：宫颈、子宫、宫旁、部分阴道及盆腔淋巴结区域。部分患者需要包括腹主动脉淋巴结区。 目前协和医院腹主动脉旁淋巴结照射适应症为：腹主淋巴结阳性、髂总淋巴结阳性、ⅢB期无功能影像检查的患者。 CTV-宫颈：包含整个宫颈； CTV-宫体：包含整个宫体； CTV-阴道：上界：阴道起始处下界：当阴道受侵时，勾画到肿瘤下2-3cm；阴道受侵达下1/3时，勾画至坐骨下缘（阴道口）；如果阴道未受侵，直接勾画正常阴道3cm或至闭孔下缘上1cm。 CTV-宫旁组织：2011年RTOG、NCIC、ESTRO、JCOG共识对宫旁进行定义：宫旁应该包到盆壁，在GTV、子宫、宫颈、阴道旁上界输卵管/阔韧带顶部或肠管出现（与子宫倾角相关）。CTV-淋巴结引流区：淋巴结的勾画同术后放疗，包括血管外放7mm范围。髂总、髂内、髂外、闭孔及骶前，和/或腹主动脉旁（主动脉外扩2cm；下腔静脉外扩1cm，腹侧放5mm）、腹股沟（沿血管外放7mm）及锁骨上。 ★PTV：受器官移动、肿瘤退缩、宫颈形变变化较大，目前外扩范围存在一定争议。 2、宫颈癌术后放疗靶区勾画 术后CTV包括： ★宫旁、阴道残端 ★髂总、髂内、髂外、闭孔、骶前淋巴引流区 根据Taylor研究结果，目前认为血管外扩7mm的可包括95%的髂总、髂内和髂外的内前组以及闭孔淋巴结。 2008 RTOG规定了宫颈癌术后放疗靶区勾画共识： 1）髂总分叉上的上部CTV：包括髂总血管外扩7mm范围；中线包括椎体前1.5cm软组织；并包括邻近可疑淋巴结，淋巴囊肿，手术标记。CTV不包括椎体、小肠、腰大肌。 2）髂总分叉至阴道断端的中部CTV：包括髂内外血管外扩7mm范围；骶前区域包到梨状肌出现层面（S2下缘）；并包括邻近可疑淋巴结，淋巴囊肿，手术标记。CTV不包括骨、小肠、肌肉。 3）阴道残端（阴道标记）的下部CTV：向上包括阴道标记上0.5～2cm（根据小肠定）；下端包括阴道残端下3cm或闭孔下缘上1cm；两侧包括阴道、宫颈旁软组织（外放0.5cm，可扩大到血管周和肠周脂肪），连接两侧淋巴结；在体中线可包括部分膀胱、直肠，形成前后径1.5cm的区域。 ★PTV的勾画： PTV=CTV+15mm（宫颈） PTV=CTV+10mm（子宫） PTV=CTV+7mm（其余） 3、危及器官的靶区勾画 （1）膀胱、直肠、小肠 （2）脊髓、双肾 （3）骨盆骨（股骨头、骨髓） 小肠的勾画：上界：PTV上两个层面（包括小肠管和系膜） 下界：PTV下两个层面（当PTV下没有小肠时不勾画） 直肠的勾画：上界：骶2-3间隙或移行为乙状结肠处 下界：耻骨联合的下缘或肛门口上3-4cm 膀胱的勾画：充盈（按实质器官勾画） 盆骨的勾画：髂骨：从髂棘到股骨头上缘腰骶区下份骨盆，包括近端股骨 股骨头：双侧股骨头、股骨颈，下界坐骨结节下缘（小转子下缘） 脊髓：包括马尾（L5下缘） 骨髓：下段腰椎、髂骨、骶骨、耻骨、坐骨、上端股骨 内照射（腔内照射、后装治疗、近距离治疗）： 内照射由于放射源能紧贴肿瘤，给予很高剂量，疗效好，见效快。 图像引导的近距离后装治疗 ★上后装 ★带施源器行MR/CT定位 ★勾画靶区（欧洲放射肿瘤协会-ESTRO推荐MRI为基础） ★做治疗计划 ★后装治疗 4、处方剂量及剂量限定 ★处方剂量： 体外照射PCTV45-50.4Gy/1.8-2.0 Gy；PGTVnd 60-66Gy/ 内照射A点24-32 Gy/6-7 Gy（外照射20次左右时加腔内照射，1次/周，共4-5次）。 ★剂量限定： 直肠：V40