邵阳市中心医院科普号

饮食： 1.忌辛辣及烟酒等刺激性食物，忌长期食用腌制食品。 2.宜多食新鲜的蔬菜水果，新鲜的鱼类、虾类，主张多食蘑菇类食品。尤其多食容易消化的豆类食品（豆浆或豆腐），饮绿茶。 3.鸽子，鹌鹑、鸭等肉类食品都可以进食。宜昌市第二人民医院肿瘤放化疗科熊刚 放疗不良反应： 一 . 皮肤反应 较常见于乳腺及头颈部接受放疗患者。 1. 治疗期间： 放疗照射野范围之内的皮肤，依照射所给的剂量，随时间会有不同的反应，一般在第3、4周后，开始有红、肿、热及微痒等反应，好像在太阳下曝晒后的皮肤，继续照射至第5、6周时，肤色可能变黑，开始有干性脱屑，部分患者发展为湿性脱屑。 2. 处理方法： (1) 避免用肥皂清洗或摩擦。 (2) 不可随便涂抹膏药类，化妆，忌用碘酒酒精胶布等刺激性物品，以免增加皮肤反应。 (3) 轻微的痒感，不可用指甲抓，以减少对皮肤的刺激及破损，此时可用专用药膏涂抹即可。 (4) 避免过度的日光照射。 (5) 穿全棉内衣，避免衣物的压迫、束缚或粗糙衣物的摩擦。 (6) 治疗部位如有伤口未愈合，须经医师检查后，再决定是否继续治疗。 (7) 若有严重的湿性脱屑反应，医师将视情况停止治疗 1 ～ 2 周或给予药膏涂抹，但勿涂抹太厚。 （8）头部放疗的病人应将头发剃光。应保持放射野标记的清晰、切不能私自涂改，否则将造成不必要的损伤。 3. 治疗后： (1) 治疗部位避免肥皂或刺激性消毒液清洗及摩擦，需等皮肤完全生长恢复后，才可按一般正常方法清洗。 (2) 治疗所引起的皮肤颜色变深，一般能在1-2个月内缓解。 （3）放疗后照射区域头发脱落属于正常现象，可以很快长出新的头发。 二 . 头颈部治疗 1. 治疗期间：常见的反应及处理方法 (1) 口鼻腔粘膜炎：口腔黏膜炎常见于治疗第三周开始出现，此时应避免吸烟、饮酒，进食酸、辣等刺激性食物，应常以温开水漱口或使用医师开的漱口剂及药膏，鼻腔粘膜干燥，容易出血，少量血丝不必惊慌，若出血次数多，量大则需及时至医院检查。 (2) 口干：因放射治疗的关系，口腔唾液分泌会减少，故产生口干的感觉，需随身携带水壶漱口或饮用，避免口腔太干而造成不适，另可用医师开的人工唾液漱口剂来润口， 并服用一些生津的中药，室内保持较高的湿度。 (3) 下颌关节强制：治疗后的患者常有牙关较紧的情形，故在治疗期间即须开始练习张口运动 。 (4) 味觉迟钝：因照射治疗口腔部位，会影响到舌头上味蕾的变化，所以对食物的味觉感降低，此现象发生时，需配合调节食物的口味，在治疗后将渐渐恢复。 (5) 头晕、头痛加重、恶心、喷射性呕吐、视物模糊等颅高压症状：常见于全脑照射或本身病灶较大、脑水肿较重者。医生将视情况给予口服或输液等降颅压治疗。 （6）喉咙疼痛，痰多症状可能要维持1-2个月才能有所恢复，可口服桃金娘油等化痰处理。 2. 治疗后： (1) 需定期至牙科门诊，以检查口腔卫生及有否蛀牙与病变。 (2) 治疗结束后 1 年～ 3 年内应尽量避免拔牙，若非拔牙不可，亦需经医师慎重检查后决定。 (3) 放射性中耳炎 ： 在放疗期间或放疗后，病人还可出现放射性中耳炎，耳内疼痛、听力下降、流脓，甚至鼓膜穿孔，此时可用些抗菌素治疗，或用氯霉素甘油或双氧水滴耳，防治中耳炎。 （4）放疗结束后可能出现颜面部、颈部皮肤肿胀，不必惊慌，这是放疗导致的淋巴回流不畅引起的，3-6个月才能逐渐恢复正常。 三 . 胸部与上腹部治疗 1. 治疗期间：常见的反应及处理方法 (1) 恶心、呕吐：有此情形应选择清淡易消化的食物，少量多餐，严重时可服用医师的处方药。 (2) 喉咙及食道处疼痛：此时应进食温凉、柔软的食物，有助减轻疼痛不适，症状严重时告知医师配制我科专用的消炎止痛含漱水。 (3) 咳嗽：此因治疗时气管分泌物增加而引起，可服用医师的处方药如桃金娘油化痰处理，如果出现持续加重的刺激性咳嗽，需要告知医师，警惕放射性肺炎可能。 2. 治疗后： 对于乳腺放疗患者，因经手术及放射照射腋下淋巴结，常引起患侧上肢水肿，于治疗后仍需持续患侧运动（如爬墙锻炼等）及自我检查。 四 . 下腹部治疗 常见有直肠、膀胱、子宫颈部位病变的骨盆腔照射。 1. 治疗期间：常见的反应及处理方法 (1) 腹痛、腹泻、腹胀：一般在治疗后 2 ～ 3 周出现，此时应服用清淡、低渣的饮食，避免进食产气的食物，如豆类品或牛奶。另服用医师的处方药，亦可改善症状。 (2) 便血或大便潜血阳性：一般较轻，可在医生指导下口服止血药物。 (3) 膀胱炎：鼓励多喝水及服用医师的处方药。 2. 治疗后： (1) 对于手术后放疗之子宫颈疾病患者及腹股沟部照射者，常见有下肢水肿。有此现象发生时，建议不要站立太久、休息或睡觉时把下肢垫高或穿弹性袜。 五．其他 另外放疗可引起粒细胞减少，甚至三系减少。除全脊髓或骨盆放疗外，一般较轻微。但与化疗结合时较明显。放疗期间患者免疫力下降，要避免感染、加强营养。 复查及随访： 1 对于接受过化疗的患者，放疗结束后休息3周，至医院检查决定是否进一步的化疗。休息期间每周检查一次血常规，若白细胞低于正常，建议到附近医院予以纠正。化疗完全结束后若无特殊不适则2年内每3个月来复查一次，2-5年内每半年复查一次，5年后每年复查一次，有任何不适情况随时到医院复查。 2. 没有接受过化疗的患者放疗结束后若无特殊不适，则2年内每3个月复查一次，2-5年内每半年复查一次，5年后每年复查一次，有任何不适随时来医院复查。 3. 复查需要随时携带的东西：病历本，出院小结，治疗前及治疗的MRI或CT片等。 参考文献：略

1、什么是放射治疗？ 简言之，即用射线治疗疾病的一种方法。肿瘤的放射治疗是指利用X射线或其它射线照射肿瘤从而使肿瘤细胞遭到破坏而达到治疗目的的方法，放射治疗是恶性肿瘤治疗中最主要的治疗手段之一，75%的肿瘤患者在不同阶段可能都需要放射治疗，因而是一种非常重要的治疗手段，同时也是运用很广的治疗方法。 特点：对幼稚和生长旺盛的肿瘤细胞作用很大； 缺点：放射线破坏和杀死肿瘤细胞的同时，对周围正常组织细胞也有破坏作用。 2、放射治疗的分类及举例 （1）就放疗使用的放射射线而言可分为3类： ①放射性同位素放出的α、β、γ线，例如I131治疗、Co60的γ刀治疗； ②加速器产生的X线，目前X线治疗在临床中最为常用，也包括X刀治疗（学名为立体定向放射治疗，即使用X线、多个小野三维集束单次大剂量定向照射，周围正常组织剂量很小，射线对病变起到类似手术刀的作用，故名X刀。γ刀命名是类似的，只不过射线是γ线）；常规X线治疗最为常用，X刀或γ刀需要一定的适应症。 ③加速器产生的电子线、质子束、中子束，以及其他重粒子束等，其中表浅病变的治疗时电子线较为常用，其他射线束的使用目前相对少见。 （2）就放射方式而言可分为2种： ①外照射（远距离照射）：放射源位于体外一定距离，集中照射人体某一部位，目前常用; ②内照射（近距离照射）：将放射源密封直接放入被治疗的组织内或者人体的天然腔内进行照射，例如前列腺癌的粒子植入治疗。需要一定的适应症。 （3）就放疗技术而言可分为： 常规放疗技术、三维适形放疗技术、三维调强放疗技术等，后两种越来越普及，成为主流治疗技术。 3、哪些直肠癌患者需行放射治疗？ （1）Ⅱ/Ⅲ期直肠癌患者的术前放疗； （2）Ⅱ/Ⅲ期直肠癌患者的术后放疗； （3）T4或者局部晚期无法手术的直肠癌患者的放疗； （4）直肠癌盆腔复发后的放疗： ①吻合口复发：术后吻合口复发，若无法手术、既往盆腔未行放疗，可考虑行放射治疗; ②其他部位复发：放射治疗可作为其中一种治疗手段，配合手术、化疗等。 4、哪些情况不宜放疗？ 对于存在肠穿孔、恶病质、广泛转移的患者不宜行放疗，具体情况最好跟放疗科医生商量确定。 5、直肠癌放疗与手术的时间安排 （1）术前放疗与手术的时间间隔 放疗与手术的时间间隔需合理，对于术前放疗而言，放疗结束后盆腔处理充血、水肿状态，过早手术可能会增加手术的并发症，但若时间拖得过久，放射区域内的纤维化可能增加手术的难度。目前，国外大部分研究中术前放疗与手术的时间间隔在4-8周。 推荐放疗结束后4-6周复查进行疗效评估，6-8周行手术。 （2）术后放疗与手术的时间间隔 有术后放疗指征的患者（病理诊断为II/III期者）建议在手术恢复后及早开始放疗，一般说来大便成形、规律后可开始治疗（术后4-8周左右）；也可以接受化疗+放疗+化疗的形式，但是对于接受腹会阴联合切除术（永久性造瘘）的患者而言，早放疗（术后恢复后立即开始放疗）明显优于晚放疗（术后先接受全部化疗后再行放疗者）。 6、放疗前的分期检查 分期检查用来指导首次治疗决策的选择，因此，肿瘤患者在放疗前需完善分期检查。包括有： （1）病史询问，包括家族史。 （2）体格检查：包括直肠指检及全身查体。 （3）肠镜及活检：建议全结肠镜检查，了解伴发的肿瘤及其他的结直肠病变，发现肿物可以行活检明确，其病理结果是诊断直肠癌的主要依据。 （4）结肠气钡双重造影：是诊断直肠癌的首选方法，可以观察病变的大小、位置、形态和类型，可以发现结肠的多发病变。 （5）盆腔CT、MRI及超声内镜：CT可以了解病变的位置、大小、形态，与周围组织的关系，淋巴结转移的情况，同时CT也可以排除肝脏、肺部有无转移；与CT相比，直肠MRI可以更清楚的反应直肠病变与周围组织的关系，能提供更肯定的分期提示。此外，直肠超声内镜有助于判断病变侵犯的深度、淋巴结转移的情况，与直肠MRI作用相似。 （6）腹部CT：了解肝脏、腹膜后、腹腔有无转移。 （7）胸片或CT：了解有无肺部转移。 （8）实验室检查：包括血常规、肝肾功能评估、肿瘤标志物、便常规等。 目前,推荐超声内镜、直肠或盆腔MRI以及胸腹盆CT作为直肠癌术前分期的评价手段，暂不推荐PET或PET/CT作为分期检查。 7、放疗的具体流程 简言之，接受放疗的流程包括4步 （1）定位（主要指CT定位）： 确定治疗体位、固定及CT模拟机下扫描。 体位确定的目的：体位确定指决定放疗时采取的姿势，其有利于计划设计及体位重复，减少不良反应，不同部位的放疗体位要求不一样； 固定（包括固定器及模具的固定）的目的：便于每次治疗能够最大程度的重复相同的体位，减少治疗时的摆位误差； 模拟机下扫描：包括CT模拟机下扫描和常规模拟机下扫描，目的：获取治疗相关部位图像信息，确定放疗区域和需要保护的区域。 （2）靶区勾画： 在患者图像上（目前大多指定位CT图像）分别勾画需要治疗的范围和周围的正常组织器官，治疗范围通常包括肿瘤及其周围可能有肿瘤浸润的区域。靶区勾画对于放疗而言至关总要，医生会在这个环节投入很大的精力，因此需要的时间较多。 （3）计划设计及审核： 物理师按照医生的靶区勾画、治疗剂量和重要器官的限制，使用计算机进行放疗计划的设计：从哪些角度给予射线治疗、治疗范围的大小、剂量等，并计算合成剂量分布图（类似地图中的海拔平面图）反应靶区的剂量分布和正常组织器官的受量。 医生和物理师共同审核计划，不合要求者继续修改完善，达到要求者执行放疗计划。这个阶段需要医生和物理师的紧密配合，修改过程因治疗计划的复杂性而不同，有时1-2天即可完成满意的计划，有时则需要5-7天或更长的时间。 （4）计划执行： 医生和物理师对治疗计划均满意后，就可以实施治疗了。首次治疗摆位、拍片无误后进行首次治疗。其后定期拍片验证，确保每次治疗时治疗范围的变化在误差允许范围内。 总而言之，目前在CT引导下的三维适形放疗、三维调强放疗要求治疗的精准度非常高。患者接受的放疗范围和剂量更确定、更精确，同时也最大限度地保护了周围正常的器官或组织。 流程如下： 患者选择： 1）、确认有放疗指征 2）、患者同意放疗 3）、CT模拟模拟机定位 4）、三维（3D）常规放疗（2D） 5）、靶区确定 6）、计划设计（2D 3D） 7）、计划评估 8）、计划认可 9）、剂量验证 10）、校位 11)、放射治疗 12)、治疗中定期验证 8、直肠癌的放疗有哪些技术，有何区别 （1）包括有常规技术、三维适形放疗和调强放疗。 常规放射治疗（2D）：用规则形状或用铅模遮挡方式取得的二维方向上不规则形状照射野。直肠癌的放疗通常采用3或4野照射技术。 适形放疗技术（3D）：使得高剂量区的形状在三维方向上与病变（靶区）的形状一致，需要多个照射野。 调强适形放疗（3D）：在满足适形放疗的基础上同时还满足：每一个照射野内诸点的输出剂量率能按要求的方式进行调整，靶区内及表面的剂量处处相等。在治疗体积内，需要高剂量照射的区域得到足量放疗；需要保护的正常组织或器官得到尽量低剂量的放疗。 后两种技术又称为精确放疗。 （2）三种放疗技术的区别： 常规放疗的特点：技术要求简单，经济、方便、易行；而不足之处在于可能会造成靶区（肿瘤区）射线剂量覆盖不足、剂量分布不均匀。 精确放疗可以使射线剂量更高、更准地集中照射靶区（肿瘤区），能够更有效的杀灭肿瘤。对于直肠癌的放疗计划而言，调强治疗与适形治疗相比，前者能够更好地保护周围的正常组织。但精确放疗对技术要求高，操作复杂，花费高于常规技术。 9、放疗的疗程 目前我国国内直肠癌多采用常规分割模式，45-50Gy/1.8-2.0Gy/25f，该表达式的意义为:放疗总量为45-50Gy（Gy，中文为戈瑞，为放疗的计量单位），单次剂量为1.8-2.0Gy，放疗分25次完成，周一至周五每日放疗1次，所以，自放疗日开始及结束，需治疗5周。 这是最常用的方式，根据病情不同，有时候需要不同的剂量和疗程长度；或者需要与内照射、电子线或其他照射形式或照射射线相结合。 10、同步化疗 （1）直肠癌的放疗通常与某一种或2种化疗药物结合一起，叫做同步放化疗。此处的化疗药物作为放疗的增敏剂、即为了增强放疗的效果来使用的。与全身化疗相比是不同的概念。全身化疗无论是药物选择、使用方法、剂量和疗程均与同步放化疗中的化疗是不同的。 （2）目前直肠癌放疗中常用的同步化疗药物为5-氟尿嘧啶（5-fu）及其衍生物，具体说来：5-fu或卡培他滨；另一常用药物为奥沙利铂，其价值也还在不断的探究中。 11、靶向治疗 （1）以肿瘤细胞的特征性改变作为作用靶点，在发挥更强的抗肿瘤活性的同时，减少对正常组织的毒副作用。 简单的说，主要是是针对肿瘤细胞的有的放矢的治疗方法。 （2）目前，用于直肠癌的治疗的靶向药物主要有西妥西单抗和贝伐单抗。 （3）靶向治疗在复发或已经转移的结直肠癌患者中结合全身化疗有一定价值，但是在直肠癌放疗这个领域还有待于进一步研究，目前放疗同时使用靶向治疗不是常规的治疗方法，具体情况需要与放疗医生商量。 12、放疗的不良反应有哪些，临床表现是怎样的，如何处理 放疗直接引起的不良反应一般发生于放疗范围内，放疗期间使用同步化疗会稍微加重不良反应，同时也会出现化疗药物相关的不良反应（放射范围以外的组织或器官的反应）。无论是急性还是慢性反应，均应在患者可以接受的范围内。 因此，患者初步了解下述治疗反应后，有助于及时与主管大夫沟通、及早发现和治疗，最大程度减轻或避免放疗反应，使治疗顺利进行。 另外，下述反应绝大多数是一过性的、只出现一种或几种，随着治疗结束后的时间延长，反应会逐步减轻或消失，个别患者会出现症状反复或较为严重的相关反应。 （1）放射范围内的皮肤 ①急性反应：可出现皮肤瘙痒、色素加深，滤泡样红斑、脱皮、水肿等表现。 处理：瘙痒可用3%薄荷淀粉外敷。局部可外涂清地油、有破损者可使用生长因子促进其愈合，或遵医嘱进行处理。 ②晚期反应：局部皮肤萎缩、皮下组织僵硬等 （2）消化系统：放射性肠炎、直肠炎 ①急性反应：腹痛、腹泻、粘液分泌增多，血性分泌物等，若病变位置低，照射野距离肛门近，还可出现肛门坠胀不适。 处理：可在医师指导下止痛、止泻治疗，温水坐浴改善局部血液循环促进粘膜恢复，严重者暂停放化疗。 ②晚期反应:腹泻、大便次数增多、便失禁、便血、大便变细、肠道梗阻、穿孔等， 处理：慢性腹泻或便失禁者可考虑止泻药、硬化大便、调节饮食及成人尿布等，严重出血、肠梗阻或穿孔者外科就诊。 （3）骨髓系统： 出现骨髓抑制，包括白细胞、红细胞、血小板低下等，放疗期间仍需保证营养供给，维持体重稳定，若骨髓抑制，遵医嘱升白细胞等治疗。白细胞低者，注意预防感染。 （4）泌尿生殖系统： 泌尿：排尿不适，疼痛、尿急、尿痛甚至血尿（非常少见）等，治疗期间建议多饮水，症状持续者泌尿外科咨询。 生殖：绝经前女性盆腔放疗后可出现激素紊乱甚至提早绝经并出现相应的症状。放疗也可以影响患者的生育功能，有生育要求者建议疗前详细咨询放疗科医生评估风险、计划生育门诊咨询。 建议疗后行性功能障碍、性交痛、阴道干燥、尿频、尿急、尿失禁等的筛查，症状持续者转至泌尿科或妇科治疗。 参考文献 1、肿瘤放射治疗学第四版 2、肿瘤放射治疗学第二版 3、直肠癌临床实践指南2011年第一版 4、临床肿瘤内科手册第5版 5、肿瘤放射治疗手册 6、肿瘤放射治疗技术 7、Kim TW,Lee JH,Lee JH et al.Randomized trial of postoperative adjuvant therapy in Stage II and III rectal cancer to define the optimal sequence of chemotherapy and radiotherapy:10-year follow-up.Int J Radiat Oncol Biol Phys.2011 Nov 15;81(4):1025-1031. 本文转自医科院肿瘤医院放疗科金晶教授科普文章

一、什么是精准放疗？ 所谓精准放疗(precision radiotherapy,PT)，是指将放疗医学与计算机网络技术和物理学等相结合所进行的肿瘤治疗方式，整个放疗过程由计算机控制完成。其与传统放疗技术不同之处可概括为“四最： 1.肿瘤靶区一定范围内受照剂量最大； 2.肿瘤靶区周围正常组织受照射剂量最小； 3.肿瘤靶区内剂量分布最均匀； 4.肿瘤靶区定位及照射最准确。 精确放疗优点是“高精度、高剂量、高疗效、低损伤”。 精确放疗是在常规放疗基础上通过精确的肿瘤定位，精确的计划设计、剂量计算及在治疗机上精确执行的一种全新的肿瘤放疗技术，它融合了三维图象处理技术、高精度的剂量计算算法、尖端的直线加速器系列技术、先进的肿瘤诊断技术、放射生物学前沿研究成果。在精确放疗的全过程中，每一步都强调精度，这相对于常规放疗是质的飞跃。 二、精准放疗与普通放疗有什么区别？ 比较参数 精确 普通放疗 定位方式 CT模拟机定位 X-线模拟机定位 体位固定装置 有 无 定位误差 小于2毫米 10-20毫米 剂量计算 三维治疗计划系统计算 手工计算 剂量误差 小 大 照射野 适合肿瘤形状的不规则野 多采用矩形野 肿瘤剂量 容易提高 难以提高 正常组织受量 容易降低 难以降低 照射野设计 三维非共面多野 两维共面少野 疗效 疗效大幅度提高，副作用小 疗效难以提高，副作用大 三、精准放疗包括哪些放疗技术？ 精确放疗主要包括三维适形放疗（3D-CRT）， 调强适形放疗（IMRT）， 影像引导三维适形调强放疗（IGRT）， 及立体定向放疗（SBRT）等。 四、三维适形放疗技术 什么是三维适形放疗？ 三维适形放疗（3-dimensional conformal radiation therapy，3D-CRT）以其等剂量曲线的分布在三维方向与靶区的形状一致或基本一致的优势，提高肿瘤局部控制率减少正常组织的照射剂量、尽量提高肿瘤区照射剂量，减少放疗并发症。 3D-CRT概念的提出 1959年日本Takahashi博士及同事首次提出， 20世纪50年代高能射线大面积照射应用， 20世纪70年计划系统和多页光栅使用，正式应用于临床。 3D-CRT技术特点： 肿瘤的生长方式和部位复杂，其形状不规则，因此绝大多数照射野的形状是不规则的，由于计算机技术的进步，放射物理学家用更先进的多叶光栅，根据不同视角靶体积的形状，在加速器机架旋转时变换叶片的方位调整照射野形状，使高剂量区剂量分布的形状在立体三维方向上与靶区形状相一致，其剂量分布有以下特点： 1.高剂量区的形状与靶区的形状相一致； 2.靶区外的剂量迅速下降； 3.靶区内的剂量分布均匀。 三维适形放疗使肿瘤靶区剂量大大提高，进一步减少了周围正常组织器官的受照射范围,从而提高肿瘤局控率及生存率，同时减少放射合并症和改进患者的生存质量。 3D-CRT技术适应范围： 三维适形放疗几乎适用于所有患者，尤其在肿瘤位于重要器官如脊髓旁、肿瘤浸润生长形状不规则、靶区较小及靶区需要切线野照射病例中优势更明显。目前世界范围内被越来越多的医院及肿瘤治疗中心用于放射肿瘤的临床实践，并逐渐被纳入常规应用。 五、三维适形调腔放疗技术 什么是调强放疗？ 调强放疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT）即调强适形放射治疗是三维适形放疗的一种，要求辐射野内剂量强度按一定要求进行调节，简称调强放疗。它是在各处辐射野与靶区外形一致的条件下，针对靶区三维形状和要害器官与靶区的具体解剖关系对束强度进行调节，单个辐射野内剂量分布是不均匀的但是整个靶区体积内剂量分布比三维适形治疗更均匀。 IMRT技术变迁 20世纪70年代计划系统和多页光栅，正式应用于临床， 20世纪70年代最初由Bjarngard、Kijewski及同道提出， 20世纪90年代NOMOS公司利用MIMiC准直器，实现了IMRT。 IMRT技术特点： 调强放疗即调强适形放射治疗是三维适形放疗的一种，要求辐射野内剂量强度按一定要求进行调节，简称调强放疗。它是在各处辐射野与靶区外形一致的条件下，针对靶区三维形状和要害器官与靶区的具体解剖关系对束强度进行调节，单个辐射野内剂量分布是不均匀的但是整个靶区体积内剂量分布比三维适形治疗更均匀。 调强放疗优化配置射野内各线束的权重，使高剂量区的分布在三维方向上可在一个计划时实现大野照射及小野的追加剂量照射〔Simultaneously Integrated Boosted，SIB〕。 IMRT可以满足放疗科医生的“四个最”的愿望：即 1.靶区的照射剂量最大； 2.靶区外周围正常组织受照射剂量最小； 3.靶区的定位和照射最准； 4.靶区的剂量分布最均匀。 其临床结果是：明显提高肿瘤的局控率，并减少正常组织的放射损伤。 IMRT技术适应范围： 调强放射治疗与等强度的三维适形（3DCRT）相比，最大优点是它能产生更为适形的剂量分布。特别需要指出的是调强放射治疗还可以产生凹形等剂量分布，这种剂量分布可与靶区和重要结构的外形或边界在三维空间上更接近。应用IMRT技术治疗头颈、颅脑、胸、腹、盆腔和乳腺等部位的肿瘤的研究均已得出肯定性结论。 什么是SIB技术？ 同步推量技术〔Simultaneously Integrated Boosted，SIB〕指使用调强技术时，优化配置射野内各线束的权重，使高剂量区的分布在三维方向上可在一个计划时实现大野照射及小野的追加剂量照射技术，即原发灶区给予高剂量照射(2.12～2.40 Gy/次)的同时亚临床灶或其周围扩大区给予较低剂量的照射(1.70～2.10 Gy/次)。 SIB技术的优点是整个治疗过程只进行一次计划,与传统的多阶段计划相比,节省了模拟、计划、照射和验证的时间。从放射生物学上来说,SMART技术是一种加速分割方案,有可能减少肿瘤克隆源细胞的加速再增殖,并显示出更好的肿瘤控制率。 六、影像引导适形调强放疗技术 什么是影像引导适形调强放疗？ 影像引导适形调强放疗〔Imaging Guided RT，IGRT〕是一种四维的放射治疗技术，它在三维放疗技术的基础上加入了时序的概念，IGRT充分考虑了解剖组织在治疗过程中的运动和分次治疗间的位移误差。 IGRT特点： 肿瘤精确放疗中存在系统误差和随机误差，简单的说就是由于技术员在进行每一次治疗时的摆位状态和分次治疗时病人解剖位置的变化，如呼吸运动、膀胱充盈、小肠蠕动、胸腹水和肿瘤的增大或缩小等引起的位置差异。尽管采用各种辅助摆位装置，并严格按照操作规程摆位，但摆位误差仍可能有数毫米，甚至更大，在适形和调强放疗中更为明显。 近年来，出现了将诊断锥体束CT(CBCT)安装在直线加速器上，实现了影像学指导的放疗〔IGRT〕，指在每次放射治疗前，CBCT扫描治疗体位肿瘤靶区及周围一定体积的三维图像，与治疗计划图像对比，如果发现有误差，即调整患者位置使肿瘤靶区回到治疗计划位置。使照射野仅仅“追随”靶区。影像指导的放疗，在三维适形和调强放疗基础上进一步提高了射线照射的精确性，可以在确保肿瘤得到充分照射前提下，达到最大程度地保护正常组织。 IGRT实现方式 1.在线校位 2.自适应放疗 3.呼吸门控技术 4.四维放疗 5.实时跟踪技术 IGRT技术适应范围： 理论上说，适合三维适形和调强放疗技术的恶性肿瘤可在影像引导下放疗，提高治疗精确性。 七、什么是生物适形调强放射治疗？ 近年来，以正电子发射断层显像（PET/CT）、单光子发射断层显像（SPECT）、核磁波谱（MRS）为代表的功能性影像技术有了长足的发展。其优点在于可反映器官组织功能的特点。 功能性影像学的发展不但将对经典肿瘤靶区的确定发挥重要作用，而且由于这些技术可以显示组织的功能代谢状态乃至分子水平的变化，使体外检测肿瘤的放射敏感性成为可能，从而直接导致了新的理论和概念的产生，即生物靶区（Biological Target Volume，BTV）及生物适形调强放射治疗（Biological IMRT,BIMRT）。 生物靶区（BTV） 指由一系列肿瘤生物学因素决定的治疗靶区内放射敏感性不同的区域。 生物适形调强放射治疗（BIMRT） 则是指利用先进的调强放射治疗技术，给予不同的生物靶区不同剂量的照射并最大限度地保护正常组织。 八、什么是SBRT技术？ SBRT技术是体部立体定向放射治疗（stereotactic body radiation therapy）的简称，是重要的现代放射治疗技术，体现了放射治疗的最高水平。与传统放疗技术不同的是，采用多种先进的技术共同实现了对肿瘤实施精确照射，并给予极高的照射剂量，明显改善了疗效；同时，对正常组织照射剂量的严格限制，大幅度减轻了正常组织和器官的损伤。因此，SBRT极大地提高了放射治疗在肿瘤治疗领域的地位，同时，SBRT已经成为无法手术或拒绝手术的早期肺癌患者的首选治疗手段，在其他实体肿瘤的放疗同样发挥着巨大作用。 SBRT概念的提出： 1983年，基于直线加速器技术的立体定向放疗概念诞生，但当时技术不成熟，未得到广泛应用，近年来，结合头部伽马刀放射外科技术，逐渐发展形成了现在的立体定向放射治疗技术。这项技术在美国称为SBRT，在中国称为体部立体定向放疗（简称体部X刀）。 SBRT技术特点： SBRT技术具有“三高一少”的特点：精确度高、分次剂量高、适行度高和治疗次数少。 SBRT技术作用： 1.改善了放疗疗效 SBRT治疗周围型早期非小细胞肺癌的疗效 德国一项研究针对30例不能手术的Ⅰ期非小细胞肺癌，2年总生存率75%，急性毒副作用有1-3级放射性肺炎，晚期副反应有一例肋骨骨折。瑞典一项类似研究纳入了45例患者，3年总生存率55%。 目前研究证明，SBRT已经成为无法手术或拒绝手术的早期肺癌患者的首选治疗手段。 SBRT治疗肺转移瘤的疗效 纽约一项研究纳入了49例125个肺转移瘤患者接受SBRT，局控率94%，中位生存时 间23.4个月，1、2年无进展生存率分别为25%和16%。 其他类似结果也提示SBRT治疗肺转移瘤疗效佳、副反应轻，并且部分病例可以获得长期生存。 SBRT治疗在原发性肝癌和肝转移瘤的疗效 德国的Joern Wulf等报道5例原发性肝癌和39例肝转移瘤（51个病灶），患者接受了SBRT治疗，原发性肝癌1、2年局控率均为100%；肝转移瘤1、2年局控率分别为92%和66%；1、2年总生存率分别为72%和32%。 结论：对于不能手术的肝癌患者，SBRT是一个疗效良好，副作用轻微的治疗手段；把握适应症很重要，因为远处转移风险低的患者更容易通过SBRT获益。 SBRT治疗胰腺癌的疗效 国内一项报道中位生存期达到17个月，与外科手术结果相似，并且放射反应轻微。SBRT在聚焦方式、剂量分布、放射生物效应及适行度等方面的优势在胰腺恶性肿瘤的治疗方面体现了巨大的优势，有可能突破胰腺癌放射治疗的瓶颈！ 2.减轻了放射治疗的损伤 目前国内外已经报道的有关SBRT治疗早期非小细胞肺癌的各项研究均证实，无论是急性的放射性肺炎还是晚期的放射性肺纤维化等副作用都比较轻微。 3.改变了放射治疗剂量分割模式 SBRT改变了放射治疗的剂量分割模式，使放射治疗进入高剂量、高疗效、低损伤、短疗程时代。 4.削弱了肿瘤放射敏感性对疗效的影响 常规放疗疗效很大程度上取决于肿瘤的放射敏感性，这是由于常规放疗的低疗效、高损伤所致。SBRT极大地提升了放疗剂量，对于实质器官的小肿瘤，无论对放射敏感不敏感，采用SBRT都可以根治，因此，SBRT时代，肿瘤患者是否需要放疗是由肿瘤大小和生长部位决定的，而放射敏感性的影响被大大削弱。 因此，SBRT在临床的应用，逐步带来精确放疗的革命性进步！ 参考文献：夏廷毅等SBRT在肿瘤治疗中的作用

一、宫颈癌的治疗原则 1、早期宫颈癌（I-IIA期） ★IA1期：宫颈锥切术或全子宫切除术。 ★IA2期：不要求保留生育功能患者可行改良型广泛子宫切除术；要求保留生育功能的年轻患者可选择行宫颈锥切术或根治性宫颈切除术。 ★IB1期：肿瘤最大径4cm的IB2、IIA2期患者，可选择同步放化疗或根治性手术。 ★选择根治性手术患者，手术范围应包括广泛性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结取样术。 注：术后具有不良预后因素，进行相应的辅助治疗。 3、中晚期宫颈癌（II B-IV期） IIB-IV期患者选择同步放化疗。IVB期患者以铂类基础的姑息性全身化疗为主。 注：可给予个体化放疗以控制盆腔及其他部位病变。 4.术后放化疗指征： 宫颈癌术后的患者根据是否有危险因素来决定是否需要辅助放疗。 中危因素包括： 1）肿瘤较大＞4cm； 2）宫颈间质浸润深超过1/3～1/2； 3）脉管瘤栓。 需要盆腔放疗（1类）±化疗（2B类）； 高危因素包括： 1）切缘阳性； 2）宫旁受累； 3）淋巴结转移 需要行盆腔放疗＋化疗（1类）±内照射。 放化疗后辅助化疗？ 1）神经内分泌癌； 2）根治性放化疗后； 3）淋巴结转移。 二、放疗前相关检查 ★血常规 ★尿常规 ★大便常规+隐血 ★生化全套 ★血凝 ★术前四项 ★肿瘤标志物（CA125、CEA、CA199、SCC、NSE） ★常规心电图 ★胸片（有异常行胸部CT） ★全腹部CT（平扫+增强） ★盆腔MRI（平扫+增强） ★骨扫描 ★头颅MRI ★PET-CT（有条件者） 三、宫颈癌定位规范 1.患者准备 脱掉上衣，取掉所有配饰（耳环、项链等）及腰带，将裤子退至膝关节处；提前半小时，口服1%浓度的造影剂约1000ml 2.摆位： 如用俯卧位定位板固定（直肠癌、宫颈癌等做盆腔预防照射的患者）把俯卧位定位板放在平板床上，患者俯卧保持舒适卧位，利用激光定位灯，确定并描记三维摆位标记（一般在髂前上嵴水平），核对体板位置，记录摆位标记的体板刻度，放置金属标记点（要求跟标记十字线完全一致） 3.扫描 ①确保机房内除患者外无其他人员，关闭防护门。 输入患者信息：姓名、ID号、性别、年龄 确定进床体位（仰卧头先进） 选择扫描部位（盆腔） 拍摄定位片 上界：腰3椎体水平 下界：闭孔下缘或肛门下缘（低位直肠癌） 确定好上下界进行扫描； 增强:准备造影剂，按照每公斤体重1-1.5ml比例行静脉打针注药，注射流量视患者体质确定，但不应小于2ml/s，扫描延时30s ②扫描结束后核实标记点是否在扫描野内；核实扫描范围是否包全肿瘤；核实扫描范围危及器官是否包全。 4.结束 ①用划痕液标记患者皮肤上的标记点（线），并嘱咐患者将标记点（线）保留至治疗结束，如标记模糊请及时找医生描画； ②由物理师将图像数据传输至TPS。 四、宫颈癌（ACJJ）TNM分期和FIGO手术分期（参照最新NCCN指南） TNM FIGO手术病理发现 Tx原发肿瘤不能评估 T0没有原发肿瘤的证据 T1 I肿瘤局限于宫颈 T1a IA仅在镜下见浸润癌。间质浸润深度≤5mm，水平浸润范围≤7mm（脉管间隙受侵不影响分类） T1a1 IA1间质浸润深度≤3mm，水平浸润范围≤7mm T1a2 IA2间质浸润深度>3mm,但不超过5mm,水平浸润范围≤7mm T1b IB临床肉眼可见病灶局限于宫颈，或是临床前并病灶>T1a/IA2期（包括所有肉眼可见病灶，即使伴有表面浸润） T1b1 IB1临床肉眼可见病灶最大直径≤4cm T1b2 IB2临床肉眼可见并在最大直径>4cm T2 II肿瘤已经超出宫颈，但未达盆壁，或未侵及阴道下1/3 T2a IIA无宫旁浸润 T2a1 IIA1临床肉眼可见病灶最大直径≤4cm T2a2 IIA2临床肉眼可见并在最大直径>4cm T2b IIB有明显宫旁组织浸润 T3 III肿瘤侵及盆壁和（或）阴道下1/3和（或）导致肾盂积水或无功能肾 T3a IIIA肿瘤侵及阴道下1/3，未侵及盆壁 T3b IIIB肿瘤侵及盆壁和（或）导致肾盂积水或无功能肾 T4 IVA肿瘤超出真骨盆或侵及膀胱或直肠粘膜，泡状水肿不能分为IV期 Nx区域淋巴结不能评估 N0无区域淋巴结转移 N0(i+)区域淋巴结内的孤立肿瘤细胞大小≤0.2mm N1有区域淋巴结转移 M0无远处转移 M1 IVB有远处转移(包括腹膜转移、锁骨上、纵膈或主动脉旁淋巴结、肺、肝骨) 组织分级（G） Gx组织分级无法评估 G1分化较好 G2分化中等 G3分化较差或未分化 五、宫颈癌放疗影像学基础 宫颈癌淋巴转移是最多见、最重要的转移途径。转移特点：以一定的顺序发生，跳跃转移相对少见。 ★最先受累：宫颈旁、闭孔、髂内外组，骶前； ★继而受累：髂总、腹股沟深浅、腹主动脉旁； ★晚期：锁骨上及全身其他淋巴结； 1、宫旁组织： 上界：乙状结肠跨过子宫及输卵管处 下界：泌尿生殖膈 前界：膀胱后壁/髂外血管后缘 后界：宫骶韧带和直肠系膜筋膜前缘 内侧界：紧挨子宫、宫颈级阴道 外侧界：骨盆壁，抠除肌肉、骨头等 2、闭孔淋巴引流区 上界骶髂关节的下缘（连接到髂内区域） 下界闭孔上缘 前界上中部分：连接到髂外；下部分：耻骨后缘 后界上中部分：连接到髂内；下部分：闭孔内肌后缘内侧界膀胱、子宫或肠外侧界闭孔内肌、髂肌、髂腰肌或髂骨 3、髂外淋巴引流区 上界髂总分叉下缘水平 下界股骨头上缘水平 前界血管前7mm 后界血管后7mm 内侧界血管内侧7mm（以子宫、卵巢、肠、输尿管、膀胱为界） 外侧界血管外7mm，抠除到髂腰肌与髂肌 4、髂内淋巴引流区 上界髂总动脉分叉水平 下界尾骨肌上份、坐骨棘或子宫动静脉的上端 前界- 后界上份后界：以骶骨翼为准；中下部分后界：梨状肌前缘或臀下动静脉 内侧界– 外侧界头侧水平：髂腰肌、髂肌或者骶髂关节外侧界 中间水平：髂骨、髂腰肌或髂肌的内侧缘 尾侧水平：闭孔内肌或梨状肌内侧 5、骶前淋巴引流区 上界腹主动脉分叉处下1.5-2cm（相当于髂总分叉水平） 下界梨状肌上端 前界骶骨前15mm（10-15mm） 后界L5-骶骨前 内侧界没有内侧界（左右相连） 外侧界连接髂内或髂外区域 6、髂总淋巴引流区 上界腹主动脉分叉下缘水平 下界髂总动脉分叉下缘水平 前界血管前7mm 后界血管后7mm 内侧界血管内侧7mm 外侧界血管外侧7mm，直到腰大肌 7、腹股沟淋巴引流区： 上界：股骨头上缘水平 下界：坐骨结节下2cm 前界：PTV皮下3mm，淋巴结累及皮肤时PTV皮肤表面 后界：耻骨肌前缘 内侧界：耻骨联合外3cm 外侧界：缝匠肌内缘 8、腹主动脉旁淋巴引流区： 上界：左肾静脉水平（T12下缘？） 下界：与髂总淋巴结CTV相连 左侧界：腹主动脉左侧1.5-2cm 右侧界：下腔静脉右侧0.5-1cm 前界：下腔静脉，腹主动脉前缘前3mm（5mm?） 后界：椎体前缘 六、宫颈癌适形调强放疗靶区勾画及放疗标准 外照射 1、未手术宫颈癌放射治疗靶区勾画 ★GTV勾画 包括：宫颈肿瘤原发灶，转移的盆腔淋巴结、腹主动脉增大淋巴结（IIIB期或者腹主动脉旁阳性淋巴结）、腹股沟增大淋巴结（阴道下1/3受累）及锁骨上增大淋巴结（锁骨上淋巴结增大） 在CT/MR中，淋巴结短径≧10mm或成簇存在时，认为是盆腔转移的淋巴结 ★CTV的勾画： 包括：宫颈、子宫、宫旁、部分阴道及盆腔淋巴结区域。部分患者需要包括腹主动脉淋巴结区。 目前协和医院腹主动脉旁淋巴结照射适应症为：腹主淋巴结阳性、髂总淋巴结阳性、ⅢB期无功能影像检查的患者。 CTV-宫颈：包含整个宫颈； CTV-宫体：包含整个宫体； CTV-阴道：上界：阴道起始处下界：当阴道受侵时，勾画到肿瘤下2-3cm；阴道受侵达下1/3时，勾画至坐骨下缘（阴道口）；如果阴道未受侵，直接勾画正常阴道3cm或至闭孔下缘上1cm。 CTV-宫旁组织：2011年RTOG、NCIC、ESTRO、JCOG共识对宫旁进行定义：宫旁应该包到盆壁，在GTV、子宫、宫颈、阴道旁上界输卵管/阔韧带顶部或肠管出现（与子宫倾角相关）。CTV-淋巴结引流区：淋巴结的勾画同术后放疗，包括血管外放7mm范围。髂总、髂内、髂外、闭孔及骶前，和/或腹主动脉旁（主动脉外扩2cm；下腔静脉外扩1cm，腹侧放5mm）、腹股沟（沿血管外放7mm）及锁骨上。 ★PTV：受器官移动、肿瘤退缩、宫颈形变变化较大，目前外扩范围存在一定争议。 2、宫颈癌术后放疗靶区勾画 术后CTV包括： ★宫旁、阴道残端 ★髂总、髂内、髂外、闭孔、骶前淋巴引流区 根据Taylor研究结果，目前认为血管外扩7mm的可包括95%的髂总、髂内和髂外的内前组以及闭孔淋巴结。 2008 RTOG规定了宫颈癌术后放疗靶区勾画共识： 1）髂总分叉上的上部CTV：包括髂总血管外扩7mm范围；中线包括椎体前1.5cm软组织；并包括邻近可疑淋巴结，淋巴囊肿，手术标记。CTV不包括椎体、小肠、腰大肌。 2）髂总分叉至阴道断端的中部CTV：包括髂内外血管外扩7mm范围；骶前区域包到梨状肌出现层面（S2下缘）；并包括邻近可疑淋巴结，淋巴囊肿，手术标记。CTV不包括骨、小肠、肌肉。 3）阴道残端（阴道标记）的下部CTV：向上包括阴道标记上0.5～2cm（根据小肠定）；下端包括阴道残端下3cm或闭孔下缘上1cm；两侧包括阴道、宫颈旁软组织（外放0.5cm，可扩大到血管周和肠周脂肪），连接两侧淋巴结；在体中线可包括部分膀胱、直肠，形成前后径1.5cm的区域。 ★PTV的勾画： PTV=CTV+15mm（宫颈） PTV=CTV+10mm（子宫） PTV=CTV+7mm（其余） 3、危及器官的靶区勾画 （1）膀胱、直肠、小肠 （2）脊髓、双肾 （3）骨盆骨（股骨头、骨髓） 小肠的勾画：上界：PTV上两个层面（包括小肠管和系膜） 下界：PTV下两个层面（当PTV下没有小肠时不勾画） 直肠的勾画：上界：骶2-3间隙或移行为乙状结肠处 下界：耻骨联合的下缘或肛门口上3-4cm 膀胱的勾画：充盈（按实质器官勾画） 盆骨的勾画：髂骨：从髂棘到股骨头上缘腰骶区下份骨盆，包括近端股骨 股骨头：双侧股骨头、股骨颈，下界坐骨结节下缘（小转子下缘） 脊髓：包括马尾（L5下缘） 骨髓：下段腰椎、髂骨、骶骨、耻骨、坐骨、上端股骨 内照射（腔内照射、后装治疗、近距离治疗）： 内照射由于放射源能紧贴肿瘤，给予很高剂量，疗效好，见效快。 图像引导的近距离后装治疗 ★上后装 ★带施源器行MR/CT定位 ★勾画靶区（欧洲放射肿瘤协会-ESTRO推荐MRI为基础） ★做治疗计划 ★后装治疗 4、处方剂量及剂量限定 ★处方剂量： 体外照射PCTV45-50.4Gy/1.8-2.0 Gy；PGTVnd 60-66Gy/ 内照射A点24-32 Gy/6-7 Gy（外照射20次左右时加腔内照射，1次/周，共4-5次）。 ★剂量限定： 直肠：V40

提到消化内镜，大多数人可能只会想到能直接观察消化道内腔粘膜表面情况的电子胃肠镜，也就是医生双眼能直视观察到粘膜表面的镜像情况，而对“超声内镜”这个名词比较生疏。 市中心医院消化内镜中心主任、主任医师李超民介绍，传统的胃镜和肠镜主要用于观察消化道粘膜的病变情况，如粘膜有没有充血、水肿、溃疡、糜烂、肿物，异常血管等。不能观察源于黏膜层以下的如粘膜下层，肌层，管壁以外的病变情况，有经验的医生虽然有时可以凭粘膜层的某些征象间接推断可疑的粘膜下病变，但毕竟只是估计加推断不能确诊。为了解决这一难题，超声内镜应运而生了。顾名思义，超声内镜是超声与内镜技术的融合，它有内镜的功能，能直视下通过白光或电子染色，放大等功能观察到粘膜表面的情况；它更有超声扫描的功能，能对发现的病变以零距离贴近的方式实时扫描，进而由表及里探查出消化道管壁情况，如病变起源的层次，物理性状（是实性，囊性等），管壁外周围邻近脏器与淋巴结的情况，从而显著提高内镜和超声的诊断水平。因此，人们把它的这种能发现普通内镜下双眼不能发现的消化道壁深层次甚至腔外病变的能力，生动形象地称为“第三只眼”。李超民解释，作为医生的“第三只眼”，超声内镜有比较广泛适应症。比如说能判断消化道粘膜下肿瘤的来源与性质（是粘膜层的病变如息肉还是粘膜下间质瘤，是良性还是恶性）；判断消化道恶性肿瘤的侵犯深度，淋巴结转移情况，进行手术前的ＴＮＭ分期，对指导手术有益；可评估食管胃底曲张静脉的程度，也可评估消化性溃疡的愈合情况；可检查临近脏器的病变如通过食管扫描可检查纵膈病变，通过胃十二指肠扫描可检查胰胆病变等等。李超民说，超声内镜技术为疾病的诊断提供了可靠依据，提高了肿瘤诊断的精准率，避免了误诊，更能为内镜治疗如内镜下早癌，粘膜下肿瘤的剥除等，提供有益的术前指导，从而让无数患者得到了及时有效的治疗。现年50岁的患者陈洁女士（化名）就是利用超声内镜进行检查，确诊了自己的病情。得知并没有患恶性肿瘤，她如释重负，不由得长舒了一口气。陈洁在医院体检进行胃镜检查时发现，距门齿18CM上段有一处粘膜下隆起，表面光滑，触之质硬。充气后大小可改变，但不能完全消失。胃镜诊断为食道上段肿物，病理活检结果阴性。患者对这个诊断结果非常焦虑，辗转多家医院就诊。由于诊断仍不能明确，陈洁背负了沉重的心理负担。后来，陈洁转至市中心医院就诊，医生建议她做超声内镜检查。超声内镜提示，她的食道管壁层次结构清楚，管壁外见骨性混合回声光团压迫食管壁，致食管壁变形，诊断为食管外椎体压迫。医生告诉陈洁，所谓的“食道肿物”其实不是恶性肿瘤，而是食道外椎体的压迫。诊断结果明确了，陈洁的焦虑随即解除了，脸上露出了久违的笑容。 李超民介绍，超声内镜除了诊断方面的优势外，在超声内镜引导下的治疗也有独特的应用，如超声内镜引导下细针穿刺吸取细胞学检查（EUS-FAN）、超声内镜引导下注射技术(EUS-FNI)、超声内镜介导下的引流技术、超声内镜介导下的射频消融与粒子植入等。作为一门新兴前沿的学科，我省大多数地市级医院已开展了超声内镜，我院也先后派出多名资深医师赴上海、南京、广州等地进修学习。开展超声内镜的几年来，科室EUS团队累计完成超声内镜上千例，极大地提高了消化道疾病诊断的确诊率和阳性率，对内镜下的手术起到了很好的指导作用。(陈贻贵刘丹)

心律失常属于心脏病的一个大类，包括快速性心律失常和缓慢性心律失常，前者包括常见的房性早搏,室性早搏,室上速,房速,房扑和房颤，以及相对少见的室速,室扑和室颤。今天我和大家一起谈一谈快速性心律失常那些常见心律失常如早搏,室上速,房扑,房颤的日常保养和注意事项。首选，要对那些常见的心律失常有正确的认识，也就是说，功能性的室早，房早，室上速等一般不会导致生命危险，只要不是长期持续发作，也一般不会造成心

半月板撕裂是最常见的膝关节损伤类型之一。运动员，尤其是从事对抗性运动的运动员，都有患半月板撕裂的危险。然而，任何年龄的人都可以撕裂半月板。当人们谈论膝盖的软骨撕裂时，他们通常指的是撕裂的半月板。 三根骨头组成你的膝关节：你的股骨（股骨），胫骨（胫骨），和膝盖骨（髌骨）。 两块楔形软骨在你的股骨和胫骨之间充当“减震器”。这些被称为半月板。它们像坚韧的橡胶，有助于缓冲关节并使其保持稳定。 型 半月板撕裂有不同的形态。我们是通过观察撕裂的形状，以及撕裂发生在半月板的部位来进行分类的。常见的撕裂类型包括桶柄状、瓣状和放射状撕裂。 与运动有关的半月板撕裂通常伴随着其他膝关节损伤，如前交叉韧带撕裂。 原因 在体育运动中，突然的半月板撕裂经常发生。运动员可能会蹲下并扭曲膝盖，造成撕裂。直接肢体撞击，如拦截铲球也可能造成半月板撕裂。 年纪大的人更有可能有退行性的半月板撕裂。随着时间的推移，软骨会变弱并逐渐变薄。老化的，磨损的组织更容易撕裂。如果半月板随着年龄的增长而减弱，当从椅子上站起来的时候，仅仅是一个轻微的转身就足够引起撕裂了。 症状 当你的半月板撕裂时，你可能会感到“砰”地一声。大多数人受伤后仍然可以用受伤的膝盖行走。许多运动员撕裂后依然可以从事运动。2 - 3天后，你的膝盖会逐渐变得僵硬和肿胀。 半月板撕裂最常见的症状是： 疼痛 僵硬和肿胀 交锁 打软腿 活动度受限 如果没有治疗，破裂的半月板可能会进入关节。这可能会导致你的膝盖弹响或锁定。 医生检查 一、体检和病史 在讨论了你的症状和病史后，你的医生会检查你的膝盖。他(她)会检查半月板所在的关节处是否有压痛。这常常是一种撕裂的信号。 对半月板撕裂的主要测试之一是McMurray试验。你的医生会弯曲你的膝盖，然后伸直并旋转它。这就造成了半月板撕裂。如果你有半月板撕裂，这个动作会发出咔哒声。每次医生做测试时，你的膝盖都会按一下。 二、影像学检查 因为其它的膝盖问题也会引起类似的症状，你的医生可能会通过影像学检查来帮助确诊。 x线片：虽然x光不能显示半月板撕裂，但他们可能会显示其他导致膝关节疼痛的原因，如骨关节炎。 磁共振成像(MRI)：这项检查可以为你的膝关节软组织提供更好的图像，比如半月板。 治疗 骨科医生如何治疗你的半月板取决于半月板撕裂的类型，它的大小和位置。 半月板的外三分之一有丰富的血液供应。这种“红色”区域的撕裂可以自行愈合，也可以通过手术修复。纵形撕裂就是这种撕裂的一个例子。 相比之下，半月板的内三分之二缺乏血液供应。没有血液中的营养，这个“白色”区域的撕裂无法愈合。这些复杂的撕裂往往合并有薄而磨损的软骨。因为这些碎片不能重新长在一起，所以这个区域的撕裂通常会被手术切除。 你撕裂的类型，你的年龄，活动水平，以及任何相关的损伤都会影响对你的治疗计划。 一、非手术疗法 如果你的裂口很小，并且在半月板的外缘，它可能不需要手术修复。只要你的症状没有持续，你的膝盖保持稳定，非手术治疗可能就是你所需要的。 RICE流程：对于大多数与运动有关的伤害，RICE程序是有效的。RICE是四个英文单词休息，冰敷，加压包扎和抬高患肢的首字母。 休息：停止造成伤害的运动，你的医生可能建议你用拐杖来避免加重腿部负担。 冰敷：每次用冰袋20分钟，一天几次。不要直接把冰敷在皮肤上。 加压包扎：为了防止额外的肿胀和失血，可以使用弹性绷带。 抬高患肢：为了减少肿胀，当你休息的时候，你要躺下，把你的腿抬高到高于心脏的位置。 使用非甾体抗炎药物。阿司匹林和布洛芬等药物可以减轻疼痛和肿胀。 二、外科疗法 如果非手术治疗你的症状不缓解，你的医生可能建议进行关节镜手术。 方法：膝关节镜检查是最常见的外科手术之一。在它里面，一个微型摄像机通过一个小切口插入。这可以清晰地观察到膝关节内部结构。你的骨科医生通过其它的入口插入微型手术器械来修剪或修复裂口。 半月板部分切除术：在这个过程中，受损的半月板组织被修剪掉了。 半月板修补术：一些可以半月板撕裂可以通过缝合来修复。是否能成功地修复撕裂取决于撕裂的类型，以及受伤的半月板的整体状况。因为半月板必须愈合，修复的时间比半月板切除术要长得多。 康复：手术后，你的医生可能会把你的膝盖放在一个石膏或支架上以防止它移动。如果你有半月板修复程序，你将需要使用拐杖大约一个月来保持你的膝盖重量。 一旦最初的治疗完成，你的医生会给你开一些康复训练。有规律的运动来恢复你的膝关节的灵活性和力量是必要的。你将从练习开始，以改善你的运动范围。加强锻炼将逐渐增加到你的康复计划。 尽管你的医生可能建议你进行物理治疗，但大多数情况下，康复可以在家里进行。半月板修复的康复时间约为3个月。半月板切除术需要更少的时间来愈合——大约3到4周。 结语 半月板撕裂是非常常见的膝关节损伤。有了正确的诊断、治疗和康复，患者往往会恢复它们伤前的运动能力。

李赟铎,周赜辰,李睿,等.磁共振血管壁成像技术现状及进展.磁共振成像, 2016,7(2): 142–148.李睿，博士，清华大学医学院生物医学工程系副研究员，生物医学影像研究中心副主任。2000年和2005年分别在清华大学电子工程系获得工学学士和博士学位。2009年至2011年在美国西雅图华盛顿大学血管成像实验室做博士后研究。主要从事心血管磁共振成像方法的开发工作，尤其对颅内外斑块成像、血流成像有较为深入的研究。主持和参与十三五重点专项课题1项、国家自然科学基金项目3项、北京市科技计划项目1项、清华大学校内交叉项目1项、横向项目2项。近五年来发表学术论文20余篇，其中SCI收录13篇，专利3项，会议论文40余篇。在2016年国家重点研发计划“重大慢性非传染性疾病防控研究”重点专项中，李睿副研究员参加吉林大学牵头负责的“数字化脑血流储备功能诊断评估技术及其应用研究”项目，并作为课题负责人承担其中的“基于磁共振的脑血流储备个体化参数测量”课题。因血管高危斑块所引发的心脑血管疾病已经成为危害人类健康的头号杀手。基于影像学手段的血管斑块监测，对于心脑血管疾病的预测、分期和预后评估都有着非常重要的意义。好的影像学评估方法应能够充分满足临床诊治的需要，结合动脉粥样硬化相关疾病的临床实践，其应尽可能满足以下3点要求[1]：(1)具有非侵入性以保证可以进行短期和长期的研究；(2)能够提供斑块在不同时期的形态学、组织成分和炎症反应的定量信息；(3)能够被病理学的金标准所验证。磁共振成像设备是综合了物理、电子、材料、计算机、数学、医学等学科高新技术的现代化仪器。磁共振成像具有高软组织对比度、多对比度成像、任意截面成像、无电离辐射等诸多优势，在血管壁成像方面，磁共振成像可以满足上述3个条件，具有广阔的发展和应用空间。磁共振血管壁成像技术是基于磁共振物理原理，通过抑制血管内流动血液的信号来获得血管壁等静态组织信息的一种方法，能够对动脉粥样硬化斑块的形态和成分进行评估。以下将简要综述磁共振血管壁成像技术的发展现状、前沿进展和临床应用。1 磁共振血管壁成像技术血管壁成像技术的核心问题在于如何有效抑制流动血液的信号，从而准确识别血管腔-壁交界，评估动脉粥样硬化斑块的形态和成分。笔者针对磁共振血管壁成像发展历史上的一些重要技术作简要综述。1.1 传统的二维血管壁成像技术传统的二维血管壁成像技术包括饱和带技术、双反转恢复技术以及四反转恢复技术。饱和带技术[2-3]是通过在血流流入方向施加饱和带来实现血流抑制的目的，该技术是最为“古老”的磁共振血管壁成像技术，但其血流抑制效果差容易出现血流伪影，现在已较少在临床上应用；双反转恢复技术[4]通过分别施加一个非选择性180度反转脉冲和一个选择性180度反转脉冲来实现血流抑制，该方法是目前最常用的血流抑制方法，但由于恢复时间T1较长且只能单层采集，采集效率很低。为解决这一问题，SongHK等[5]提出了利用多层选择反转脉冲来提高采集效率，YarnykhV等[6]随后又提出了增加反转脉冲层厚同时覆盖多层的技术，但其血流抑制效果会受到一定的影响；而四反转恢复技术[7]通过施加两组双反转脉冲实现血流抑制，该技术对于血液T1值的波动不敏感，可以用于对比增强磁共振血管壁成像，但其原理和双反转恢复技术类似，采集效率很低。由于以上技术都基于血流流动方向与成像平面大体垂直这一假设，因此它们均依赖于流入效应来达到血流抑制的效果，无法进行层面内的血流抑制，基本上都只用于二维成像。与二维成像方式相比，三维成像具有采集效率和信噪比较高，以及可以实现各向同性分辨率采集等优势，近年来，研究人员提出了若干适合三维成像的血管壁成像方法。1.2 运动敏感驱动平衡(motion sensitizeddriven equilibrium, MSDE)技术MSDE被广泛应用于磁共振血管壁成像中，该技术的原理主要是依靠MSDE准备脉冲内设置的梯度场各阶矩，使血流散相，从而达到血流抑制的目的，血液流动模式越复杂、流动速度越快，则越容易通过该技术达到抑制效果。该技术最早于2007年被不同的两个研究组先后提出[8-9]，分别被用于3 T主动脉和颈动脉成像上。2010年通过引入双聚相脉冲针对MSDE准备脉冲的涡流响应及B0和B1特性进行了优化，优化后的技术称为iMSDE[10](improvedMSDE)，并结合散相梯度回波(spoiled gradient echo, SPGR)采集方式，得到三维各向同性分辨率血管壁图像，该技术被称为3DMERGE技术[11]，对管壁增厚程度(斑块尺寸)的测量更为准确。最近，ObaraM等人[12]通过在iMSDE前设置一对双极性梯度波形，对涡流响应又进行了进一步改善，从而得到了信号强度更为均匀的脑组织图像。目前，MSDE技术可以实现在很短的时间内(0~18ms)达到大范围抑制血流的效果，同时对于主磁场B0和发射场B1的不均匀性也具备一定的抵抗能力。但这种方法在预脉冲当中采用了T2准备脉冲和双极梯度，从而导致图像信噪比下降并使图像的对比度带有一定的T2和扩散加权。1.3 T2IR技术2010年，LiuCY等[13]提出了一类只依赖于纵向弛豫时间T1和横向弛豫时间T2的选择性血流抑制方法(T2-preparedInversion Recovery, T2IR)，结合二维快速自旋回波(turbo spin echo,TSE)作为数据采集模块，在1.5 T下被用于主动脉的大范围成像。2011年在采集方面，利用平衡稳态自由进动(balancedsteady state free precession, bSSFP)替换了TSE，序列的采集效率得以改进，被用于1.5T下肢腘动脉的成像[14]。T2IR还可以与相位敏感技术结合，以牺牲采集效率为代价进一步改善了管腔和管壁之间的对比度，被用于3 T下三维下肢动脉管壁的成像[15]。T2IR技术表面上回避了血液流动问题，但由于特异性选择血液信号需要较长的T2准备脉冲时间(≥40ms)，使得其无法覆盖流速较慢或极快的血液。此外，B0和B1场在成像区域内存在不均匀性，有可能导致T2准备脉冲失效，从而对血流抑制的效果造成影响。1.4 DANTE技术最近有研究人员针对三维黑血预脉冲提出了变延迟进动定制激发(delays alternating withnutation fortailored excitation, DANTE)的血流抑制方法[16]，通过连续的小角度激发脉冲结合散相梯度，使得处于运动和静止的物质产生不同的稳态信号，从而达到抑制血液信号的目的，该方法对于B0和B1的不均匀性不敏感。相对于MSDE方法，DANTE的优势在于，其对静态组织信号的保护比较好。但是DANTE的问题在于，如果要达到较好的血流抑制效果，需要反复施加DANTE的血流抑制小单元，使得整个准备模块的时间较长。同时，该方法对于梯度系统的要求也较高，需要梯度场能够在短时间内攀升到相对比较大的梯度强度。目前基于该方法已经建立起检测斑块内出血(intraplaque hemorrhage, IPH)的三维快速成像序列[17]。DANTE对于流速较慢的脑脊液(cerebralspinalfluid, CSF)也能起到比较好的信号抑制作用，可以为颈部脊髓成像[18]和颅内管壁成像[19]提供更好的对比度。1.5 SNAP技术此外，针对斑块特定危险成分的检测如IPH，也引起了磁共振成像领域的广泛关注。高铁血红蛋白作为一种内源性对比剂，它将导致纵向弛豫常数T1的缩短，从而在T1加权图像上产生高信号。因此，高铁血红蛋白的存在促进了磁共振对IPH的识别，目前最为经典的IPH检测序列是基于反转准备脉冲的快速梯度回波(magnetizationpreparedrapid gradient echo, MPRAGE)序列[20]，它既可以显示出IPH，也可以达到抑制管腔内血液信号的作用[21]。2010年，WangJ等人[22]设计出体选择相位敏感反转(slab-selectivephase-sensitive inversion-recovery, SPI)序列，该技术降低了对血液T1值估计和序列参数设置准确性的要求，提高了管壁管腔的对比度以及IPH和正常管壁之间的对比度。通过进一步优化采集方式和成像参数，WangJ等人[23]又于2013年提出非增强血管造影和IPH同时成像(simultaneousnoncontrast angiographyandintraPlaque hemorrhage, SNAP)序列，该技术利用一次采集，就可以同时得到磁共振血管造影的信息以及IPH的分布信息，避免了采集效率上的损失。1.6 变角度多自旋回波序列基于自旋回波序列的各种改进构成了血管壁成像方法的另一大类，为了提高采集效率，一般都采用带有回波链的快速自旋回波进行成像，这种序列当中存在大量的180度回聚脉冲，一方面会使采集效率变低，另一方面会产生过高的特定吸收率(specificabsorption rate, SAR)。针对这一问题，一系列基于拓展相位图(extendedphase graph, EPG)方法设计的变角度硬脉冲方法[24-26]应运而生，可以使快速自旋回波在高场下能够完成三维大范围成像采集。另一方面，变角度的回聚脉冲对于抑制血流也会产生更好的效果[27-28]，这是由于变角度回聚脉冲会产生多条回波通路，使得分布在回聚脉冲前后的散相梯度对运动变得更为敏感，这一现象也能够通过类似DANTE的血流抑制原理来解释。此外有研究人员还通过在第一个180度回聚脉冲前后各引入一个单极梯度，进一步改善变角度回聚TSE序列的血流抑制效果[29]。这一系列改进使得TSE序列可以应用于从颅内动脉至下肢动脉的全身各部位血管床的黑血管壁成像[29-32]。该序列虽然保证了管壁信号具有足够高的SNR，但其采集效率相对于梯度回波序列而言较低。伴随着磁共振软硬件技术的迅速发展，磁共振血管壁成像技术已日趋成熟，成像空间维度由二维发展到三维，成像范围不断扩大，血流抑制效果不断优化，对于管壁斑块成分的识别和定量分析也更加准确。血管壁成像技术的发展历程详见图1。2 临床应用在临床上，磁共振血管壁成像技术被用于多个血管床成像，针对不同血管床的结构和血流，研究人员开发了不同的技术，以满足相应的临床应用需求。颈动脉因其所处位置较为表浅，并且尺寸与磁共振成像的分辨率较为匹配，因此针对颈动脉血管壁已建立起较为成熟的磁共振动脉粥样硬化斑块风险评估体系[33-35]。临床上，研究人员通过多对比度成像的方法，可以识别血管斑块的成分，如斑块内出血(intra-plaque hemorrhage, IPH)、钙化(calcification, CA)、脂质核(lipid rich necrotic core, LRNC)、纤维帽(fibrous cap, FC)等，进而达到对血管斑块定量分析的目的。目前采用的二维成像序列包括T1和T2加权的TSE序列，以及三维飞行时间(time of flight, TOF)序列。以上3个序列与质子密度加权的基准序列配合，可以用来识别钙化和脂质核。此外，利用钆对比剂增强T1加权图像，可以使脂质核的评估更为准确，同时对比剂增强也有利于识别及测量纤维帽。不同斑块成分所对应的图像强度特性见表1。除颈动脉以外，也有大量针对颅内血管床管壁成像的研究，通过多对比成像的方式来进行颅内斑块成分的识别[36-37]。颅内血管床由于走形迂曲，且血管内径较细，对磁共振血管壁成像技术提出了诸多挑战。最近，有研究者将变角度TSE序列和DANTE配合使用，应用于大范围颅内外血管壁成像，成像质量和血流抑制效果都显著优于单独使用变角度TSE序列[38]。目前颅内血管壁成像技术的分辨率已经可以观测到大脑中动脉[39-40]，文献报道的最高的三维成像空间分辨率达到0.4~0.5mm(各向同性)[31]。近年来，也有研究开始将血管壁成像应用于冠状动脉的评估。与颈动脉和颅内动脉相比，冠状动脉管壁面临着更多的技术挑战，包括心脏搏动、呼吸所造成的运动伪影，以及冠脉管壁较细等，都对成像的时间和空间分辨率提出了一定要求。早期的研究尝试通过二维TSE成像并要求受试者屏气[41]或使用导航门控[42]的方式，对冠脉进行管壁成像。为了实现快速采集，三维螺旋采集[43]和放射状采集[44]技术，也被用于三维冠脉管壁成像。以上技术也逐步开始应用于冠脉外向重构[45-50](outwardremodeling)、冠脉斑块[51-54]和对比剂增强成像[55-58]的研究，但成像质量和稳定性都有待提高。近年来，有研究者提出多时相冠脉管壁成像[59-60](multiphaseacquisitions)的技术，与以往只采集心动周期单个特定时相的图像不同，多时相管壁成像在一个心动周期内，选择多个时间点进行采集，允许图像判读人员从多幅图像选择质量最优的进行分析，这样使得总体成像的质量和稳定性得到提升。3 问题及展望传统的多对比度血管壁成像技术，在技术层面还存在一些问题亟待解决和优化：(1)目前还需要通过扫描多个序列才能获取血管壁的较为完整的信息，这就会带来诸如扫描时间较长、因病人在序列间隙移动而导致序列之间的图像错配、以及临床上图像判读复杂等问题；(2)受限于线圈覆盖范围等技术问题，传统的血管壁成像技术的成像范围较小，难以对诸如颅内外血管床等大范围血管床进行全面评估；(3)目前的血管壁成像技术成像速度较慢，单次检查至少需要15~20min，限制了其在临床上的应用。针对这些问题，在今后的研究中，磁共振血管壁成像技术还可以进一步发展。近年来，研究人员在已有血管壁成像技术的基础上，又提出了一些新的成像方案。2014年，FanZ等人[61]开发了MATCH(multi-contrast atheros clerosis characterization)技术，实现了在5min之内采集多对比度的2D图像。通过在一个重复时间(repetition time，TR)中多次采集，MATCH可以获取到T1、T2加权，以及灰血的图像，通过解读这些图像，可以在一个成像序列内分辨出斑块内出血、钙化和脂质核等斑块成分信息。该技术目前只实现了2D成像，并且覆盖范围仅限于颈动脉。为了对颅内外血管同时成像，在临床上全面评估颅内外血管病变，清华大学生物医学影像研究中心利用自主研发的36通道神经血管线圈，采用3D-MERGE、VISTA (volumetric isotropic TSEacquisition)序列和SNAP序列，实现了可覆盖颈动脉直至颅内的大范围多对比度3D黑血成像[62](图2)。该方法可以在15min之内完成大范围多对比度的三维血管壁图像，其较长的扫描时间在一定程度上限制大范围血管壁成像技术在临床上的应用。通过数据降采，在图像重建层面实现快速成像，也是未来磁共振血管壁成像领域的一个重要发展方向。近年来，有研究尝试将压缩感知和3DMERGE序列结合，在不影响血流抑制效率和成像质量的情况下，提高了成像速度[63-65]。GongE等人[66]利用多对比度不同序列图像中可共享的信息，优化了压缩感知结合部分并行成像，提出了可应用于血管壁多对比度成像的应用可共享数据的并行成像及压缩感知的重建方法(parallel-imaging and compressed sensing reconstruction ofmulticontrastimaging using sharablE information, PROMISE)，该方法对于序列之间病人的运动更为不敏感，提高了管壁斑块多对比度图像的重建质量。ZhouZ等人[67]开发了一种基于自支撑定制k空间估计的并行成像(self-supportingtailored k-spaceestimation forparallel imaging reconstruction,STEP)方法，进一步提升了重建质量。4 总结综合以上讨论，磁共振血管壁成像可以提供精细的空间分辨率和斑块成分的定量分析，有潜力成为临床评估动脉粥样硬化致病风险的重要手段。当前，磁共振黑血成像技术还面临一些挑战：第一，磁共振黑血成像技术虽然对于颈动脉管壁成像效果较好，但是在其他动脉血管壁成像，如冠状动脉成像方面， 仍存在一定局限性[68]；第二，其成像速度较慢[69]，这成为该技术向临床推广应用的一大瓶颈。如何在短时间内获得大范围、高质量的、包含斑块各成分信息的图像，将成为磁共振血管壁成像领域未来的发展方向。