朱志中医生的科普号

急性脑血管病后吞咽困难经常为人们所忽视，但事实上吞咽困难并不是都能随着病情稳定而自愈。而它导致的危害又并不为人所重视，现在我们来认识一下吞咽障碍可能导致的问题。吞咽障碍的危害首先，有可能引起支气管肺炎和误吸。如果食物或分泌物误吸进入支气管，那么有可能导致窒息和肺部感染;如果误吸反流的胃内容物，那么有可能会发生化学性肺炎。是急性脑血管疾病第一个月内致死的第三大原因。其次，也可能会造成脱水及营养不良，进而导致病情加重。吞咽障碍的表现1.呛咳是吞咽障碍的最基本特征。2.吞咽时或吞咽后出现咳嗽、呛咳。3.饮食或饮水时发生哽咽，食物粘着与喉咙内出现不良感觉。4.在吞咽时有疼痛症状。5.原因不明的肺炎并且反复发生等当出现以上症状家属都应该意识到有可能患者有吞咽障碍。吞咽障碍的评价临床上评定吞咽障碍的功能方法有洼田氏饮水试验以及影像检查。洼田饮水试验方法如下：患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间喝呛咳情况。1级（优）能顺利地1次将水咽下2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下3级（中）能1次咽下，但有呛咳4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下评定：正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以上或2级；异常：3～5级吞咽障碍的预防和治疗1.食物的选择吞咽障碍患者在食物选择方面，按照其质地的软硬程度分为四级。第一级由果酱和浓汤构成，第二级由果酱和机械加工的浓稠食物或加稠的液体构成，第三极由经机械加工的软食构成，第四级由软食和各类液体构成。而不同病变造成的吞咽障碍不同，对食物的要求各异。口腔舌功能异常，在食物性状选择上开始时吃浓流质，功能改善较好时可进食稀流质。舌后缩力量减弱以及咽壁收缩力减弱、喉上抬不足，都应选择稀流质为主。喉入口闭合不足或整个呼吸道关闭不足，应选择浓稠食为主。咽期吞咽延迟应因个体差异，主要选择浓汤或浓稠食物。环咽段功能紊乱或开放不完全主要选择稀流质为主。2.进食体位除了在食物的选择上应该注意以外，吞咽障碍的患者进食的体位也应当注意。主要有床上半坐卧位和坐位两种。对于不能坐位的患者，一般至少取躯干30°仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，喂食者位于患者健侧。同时可以颈部前屈也是防止误咽的一种方法。坐位：坐位进餐时，双脚面平稳接触地面，双膝关节屈曲90°,躯干挺直，前方放一适宜餐桌，双上肢自然放于桌面，食物放于桌上，让患者视觉能看到食物，以使食物的色香味促进患者食欲，为坐位喂食体位。吞咽障碍严重者需要通过鼻饲管进食。而长期佩戴鼻饲管会给病人造成精神和身体上的双重痛苦，那么如何治疗吞咽障碍就成为了重点。目前的治疗方法有冰刺激，口颜面功能训练，电刺激治疗，扩张治疗以及摄食直接训练，药物治疗等。日常生活中，家属可以在治疗师的指导下给病人进行冰刺激训练。选用筷子一根，在顶端用棉花或纱布包好，沾上水后放入冰箱内冷冻。冻成冰后取出，在患者的口唇周围轻擦，舌头上下等部位进行刺激。过程中注意卫生和安全。文章作者：天津环湖医院康复医学中心 程程

一些脑血管病人在患病后，会发生并发症。常见的并发症包括：下肢深静脉血栓压疮（褥疮）肺部和尿路感染患者的康复团队会与患者一起防止并发症的产生，一旦发生上述并发症，我们也会帮助患者治疗并发症。在卧床时，康复师会密切注意患者的体位。患病后第一时间帮助患者活动患侧的上肢和下肢。这样可以帮助患者瘫软的肌肉保持肌肉张力，防止并发症的产生。下肢深静脉血栓如果您患的是缺血性脑血管疾病（脑梗死、脑栓塞），这类疾病大部分是由于血管阻塞造成的。在患病的前2周，医生会给患者开阿司匹林进行治疗。阿司匹林是一种血液稀释药物，他可以防止血液凝固，预防血栓的发生。脑血管病后静脉血栓的发生常常是由于活动减少造成的。一旦患者开始活动（包括被动运动），血栓发生的几率就会降低。患病2周后，您应该再进行一次静脉血栓风险评估，以明确您是否是高危人群。如果风险仍然很高，患者应该继续使用额外的血液稀释药物(如用来注射用的肝素)。下肢深静脉血栓的症状及体征1.症状最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀。患下肢深静脉血栓形成的患者，局部感疼痛，行走时加剧。轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。2.体征体检有以下几个特征：①患肢肿胀肿胀的发展程度，须依据每天用卷带尺精确的测量，并与健侧下肢对照粗细才可靠，单纯依靠肉眼观察是不可靠的。这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值，小腿肿胀严重时，常致组织张力增高；②压痛:静脉血栓部位常有压痛。因此，下肢应检查小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉；③Homans征:将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时，Homans征常为阳性。这是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时，刺激小腿血全静脉而引起；④浅静脉曲张深静脉阻塞可引起浅静脉压升高，发病1、2周后可见浅静脉曲张。下肢深静脉血栓的预防1.卧床患者，病人家属应每日给病人做下肢的按摩，重点是按摩下肢的肌肉组织。按摩时，应从下而上的循序进行，每次重复按摩时都应从小腿远端开始，这样能加速下肢静脉血的回流，加速血液流动，对预防下肢深静脉血栓形成是很有效的2.穿上弹力袜或用弹力绷带包扎，定时做下肢的充气按摩，预防效果会更好。3.能自主活动但不能下床的病人，尽量自己活动下肢，特别是用力活动膝关节和踝关节，可以充分调动小腿肌肉泵或“第二心脏”的作用，能加速下肢静脉血的流动速度。预防深静脉血栓和肺栓塞（上图）1.早期下床活动2.弹力袜3.下肢充气按摩4.踝泵练习（用力活动踝关节）5.血液稀释药物6.静脉滤网置入作者：天津市环湖医院康复医学中心 朱志中

翻身以向左侧翻身为例患者平躺于床面，双上臂水平打开，右腿屈曲立于床面准备，翻身时患者抬起右臂，同时右腿蹬床，旋转身体完成翻身。若患者独立完成翻身有困难，帮助者可一手放于右侧肩膀后面，一手放于右侧骨盆后面辅助翻身。翻身坐起患者先完成翻身，再将双腿挪到床下，用手撑床坐起。感谢天津市环湖医院康复医学科康复治疗师侯玮佳、王利群的演示。

很多疾病可以通过CT或者磁共振等检进行诊断，如脑梗死，脑出血可以通过头颅核磁共振发现病变。 那帕金森病是否有仪器可以直接确诊呢？拍个CT或者磁共振甚至查个血能否检测出帕金森病呢？答案是不能的。 目前帕金森病的主要确诊是依靠患者在临床表现结合一些常规的辅助检查手段，仪器检查的作用主要是为了排除其他的脑部病变，主要经验丰富专家在临床上丰富经验对患者做出临床诊断。 那帕金森病患者需要做头部检查吗？目前确诊帕金森病通常采用测定脑多巴胺递质的PET/CT扫描，但费用比较高，不建议常规做该项检查。 对于疾病症状不典型或药物疗效欠佳需明确诊断指导进一步治疗的患者，可以选择进行该检查。

帕金森病作为一种缓慢进展的疾病，在疾病的不同阶段会有相应的治疗方法，主要包括药物、手术和康复训练。这些治疗方法可以在不同的阶段使帕金森病人取得最大的获益，其中康复治疗是贯穿于疾病的始终的。 图中：横向表示帕金森病的进展情况 纵向表示帕金森病的治疗方法 但是帕金森病的康复不只是单纯的锻锻炼跑跑步，而是通过不同的针对性的训练方法，提高帕金森病患者的生活质量，更好的进行日常生活。 早期的帕金森病患者要进行一些预见性的康复治疗，包括良好的生活习惯、规律的睡眠和健康的饮食。多听一些优美的音乐，保持愉快的心情。多进行一些认知方面和肢体功能的贮备，坚持一定的运动量，多参加一些集体活动，定期复查。 到了疾病的中期，就要进行一些有针对性的康复治疗，需要到医院进行专业的评估，康复医生制定相应的康复治疗计划，有康复治疗师进行具体的指导，包括：言语、流涎、吞咽、平衡、步态等能力的训练，还有相关的认知和心理治疗以及日常生活活动能力的训练。 到了疾病的晚期，就需要进行一些代偿性的康复治疗，包括预防并发症、吞咽和唾液的管理、心肺功能的训练、心理健康以及一些辅助器具的使用等等。 所以康复训练在帕金森病人的全程管理中起到了非常重要的作用，各位帕友在居家生活中一定要掌握不同阶段的康复重点，进行个性化、有针对性的训练，坚持康复锻炼，提高自己的生活质量！

老年人手抖是非常常见的一个临床症状，最常见的原因是特发性震颤，也叫老年性震颤，这种震颤是由于锥体外系退变所造成的，随着年龄增长，神经细胞逐渐衰退，造成震颤，表现是动作性震颤，做一些动作的时候抖的会更加厉害，比如拿筷子夹菜的时候会抖得更加厉害，在安静或者不动的时候震颤程度会减轻。最常见的有以下几种情况 1、老年性震颤 在震颤初期多半是运动时才会出现手抖的现象，随着情况的发展，以后也可在静止时出现，其抖动的部位一般以手、头、唇多见。对于这部分患者，建议应该尽早的去医院进行检查以及治疗，在初期就进行治疗。 2、特发性震颤 特发性震颤，就是常说的家族性震颤，这种情况一般在患者25岁前就会发病，随着年龄的增加其震颤的情况会越发的严重。这类患者其震颤多在双手、头部或发音时，尤以双手震颤为多见。 3、生理性震颤 生理性震颤需要主要多见于肢体的远端，呈姿势性震。震幅较小，肉眼难以觉察。若以纸片放在向前平伸的指背上，则颤抖较为容易发现。震颤尚可见于眼睑、舌肌、躯干与下肢等部位。生理性震颤是运动障碍性疾病，主要为手、头部及身体其他部位的姿位性和运动性震颤。还会走路的时候步伐很乱。 4、帕金森综合征 帕金森也是老年人一种常见的疾病，帕金森氏病的病症最主要的症状就是手不挺的抖动。不仅仅给帕金森病人的身体带来不同程度的震颤的症状，而且很多帕金森的病人逐步因为病情的发展丧失了自理能力。可以说帕金森是一种对病人的身体带来伤害，而且也给病人的心理造成阴影的疾病的。很多人在老人发生手抖腿颤症状的时候误以为是腿脚神经问题。 老年人容易出现老年性震颤，或者是出现帕金森综合症，容易导致出现手脚发抖的情况。因此对于出现的发抖的情况，应该及时引起重视，尽快带老人去医院接受进一步的检查与治疗。

帕金森病的“非运动症状”有嗅觉减退，肢体麻木疼痛等感觉障碍；失眠等睡眠障碍；便秘、多汗、尿频尿急、流涎等自主神经功能障碍；抑郁、焦虑、痴呆、幻觉等精神障碍。 　　帕金森病的非运动症状有时会被患者及家属所忽略，这些症状有可能在帕金森病出现明显的运动症状前就已经存在，患者有时会走错门诊，在各个科室间辗转求医却不见好，所以这些非运动症状也要多加注意察觉。

脑起搏器确实是一个很好的治疗方式，但是不是所有的帕金森病患者都适合手术?在哪个时期做手术最为合适? 《中国帕金森病脑深部电刺激(DBS)疗法专家共识》里明确列出脑起搏器适合以下患者 1)诊断:原发性帕金森病，帕金森综合征及帕金森加综合征(如多系统萎缩等)不建议手术。 2)病程:4-5年以上，严重的药物难治性震颤。 3)年龄:不超过75岁，身体条件好的可放宽至80岁。 4)药物使用情况:对复方左旋多巴，曾经有良好疗效，已经进行了最佳药物治疗，目前不能满意控制症状，出现药效持续时间缩短(剂未现象)或者异动症，生活质量收到影响，或者加药后出现副作用不能耐受。 5)病情严重程度:中晚期帕金森病。 6)患者和家属合理的术后预期。 简单的说:帕金森病发病4-5年以上的，药物“蜜月期”减退，影响生活质量，就可以选择脑起搏器手术。 但做手术前一定要找专业的医生进行评估，确保手术适应症，这样才能保证疗效。 我院帕金森病多学科团队，在疾病诊断，术前评估筛查，全程康复（术前，术后）方面积累了丰富经验。欢迎就诊。

肺感染和尿路感染在脑血管病的康复过程中很常见。医护人员会确保所有能够引起感染的风险都会被及时妥善处理。降低尿路感染的方法：1.喝大量的液体，特别是水。喝水有助于稀释尿液，这样可以使你频繁的小便，在发生感染之前，把细菌通过尿液冲刷掉。2.加强会阴部的清洁。在排便和排尿后，要及时彻底的擦拭，防止细菌蔓延至尿道或阴道。降低肺感染的方法：1.做好患者的体位护理脑卒中患者睡眠时易采取头稍高的侧卧位或半侧卧位，避免口腔内的分泌物流入气管内，及时清除口腔内的呕吐物或分泌物，以减少误吸的机会，并注意预防受凉，减少呼吸道感染的机会。2.密切观察吞咽及进食情况脑卒中患者入院后应及时进行吞咽困难的筛选，对有吞咽障碍的患者应尽早插鼻饲管，鼻饲时患者均采用躯干与地面成40～50度的进食体位，采用间断鼻饲流质，4～5次/日，每次200～300ml，于15～20分钟注完3.保持呼吸道通畅鼓励患者尽量自己将痰咳出，对神志不清咳嗽无力的患者每2小时给予翻身、拍背，利用叩击、振动使痰液游离支气管，或采用传统的体位引流排出痰液。要经常更换体位，避免痰液淤积于肺底及后背部，要随时观察，倾听喉头有无痰鸣音，发现痰鸣音要及时拍背、吸痰，痰液粘稠不易吸出，可给予雾化吸入，以利于痰液稀释排出。（注：以上图片来源于网络）作者：天津市环湖医院康复医学中心 朱志中