吉林大学中日联谊医院手外科科普号

我们的手指手腕，尤其是50岁以上的人群，在这样高频、固定姿势的使用下，容易造成腱鞘炎。腱鞘炎，又称鼠标手、扳机指，是我们手外科最常见的病。对于腕部的腱鞘炎，我们有个特定的检查，叫屈腕尺偏试验，就是将大拇指放在手心握拳，上下活动手腕，如果这时在手腕诱发一个明显的疼痛，一般就可以诊断为腱鞘炎。腱鞘炎最主要的症状就是疼，疼痛的部位可以在拇指根部、也可以在其它四个手指的手掌根部，也可以在手腕的外侧。其次的症状就是因为疼，不敢活动手指，或者活动的时候有咔哒、咔哒弹响声。腱鞘炎预防和保守治疗的方法是统一的。第一，避免手指手腕长时间固定在一个姿势工作。使用电脑鼠标时应在手腕下垫软垫，不要悬空。另外不要沉迷于手机游戏，尤其避免长时间频繁使用大拇指。第二、如果不得已需要长时间工作、抱孩子，我们建议定时休息5-10分钟，做手指手腕放松活动。对于腕部腱鞘炎，平时佩戴一个护腕可以缓解疼痛。第三，注意手部保暖，避免手沾凉水，尽量用热水洗手、洗脸、洗碗。用热毛巾或暖宝热敷疼痛的部位也可以缓解症状。如果一直不能让手指手腕得到充分的休息，有时候疼痛症状会持续很长时间。有的患者打了封闭也不好，症状反反复复，影响手用力和生活，这时就需要做手术治疗了，一般手术也是个门诊手术，不用过分担心。

首先理解家长的焦虑和不安。巨指/趾是少见且治疗困难的先天畸形之一，预后效果往往也没有预期的那么好，可以说无论是对医生和家长，都是不满意的一个疾病。书上的说法是“目前尚无有效的治疗方法，其治疗十分困难，是国际手外科界尚未解决的难题之一。”首先，巨趾或者巨指要分清是静止型还是进展型。静止型即随着儿童长大而等比例长大；而进展型表现为与正常发育不成比例的增大，甚至呈突然增大的感觉。临床是特别是巨趾，静止型很少见。一般来说静止型可以观察。进展型一般半岁以上就可以手术治疗，至少在孩子的病变手指/趾长到和同性家长正常的指/趾体差不多大之前，就得手术治疗。手术的目的是至少延缓其发展，而不是等到发展到特别巨大，不但外形难看，功能也完全丧失，且挤压临近手指或足趾，只能截掉。目前主要手术方法包括软组织减容（保留指/趾甲）、骨骺阻滞、截骨短缩融合、神经切除和减压，往往多种方法并用，并要多期手术。当然不同水平的截指（趾）也是治疗的选择之一，主要适用于除拇趾外的单个足趾巨趾；多个足趾的巨趾，为减少足宽度能正常穿鞋，常选择切除其中一个巨趾，再对其它巨趾减容。当然，手术方案要”个体化“，这里理解个体化，一方面是因每个孩子病情而制定具体手术方案，另一方面也就是说没有学界认可的“一定之规”，各有各的道理，在不断摸索中，需家长和医生共同决定。前沿研究中，基因和生物治疗也被用于巨指/趾治疗中。

除了肉赘样的多拇，多拇切除并不是简单的切除一个了事。在切除的同时还有重建的过程，可能包括关节韧带的重建、截骨纠偏、肌肉止点重建等等，术后多需要克氏针钢针固定一段时间。一般在拔掉钢针，去除固定后，开始正常活动。孩子不像成人，固定之后容易造成关节僵硬，活动不开，但是为了获得更好的效果，也需要复健，即功能练习，这一过程需要在家长辅助下进行。 在视频中做了演示，家长需注意以下几个方面： 1. 康复是在拔了克氏针1-2周左右，各个切口愈合之后进行，有的情况时间再长点再康复也可以。如果观察到孩子关节活动差，需辅助康复；如果孩子愿意用手，关节活动很好就不用进行康复了。 2. 在被动帮助康复前，泡泡温水，使手热了之后，相当于热身运动。 3. 先拉伸关节，再上下活动，先活动大关节，再活动小关节，由近端到远端，幅度逐渐增大，每天次数逐渐增加，最后8次、10次左右即可，不用太多。 4. 刚开始孩子可能疼，一点点来很重要。 5. 千万不要侧搬、左右搬关节，会损伤重建的韧带，造成关节不稳定或者偏斜，正常拇指关节也没有多少侧方活动度。 6. 不要指望一天或几天就活动开，循序渐进来，初期活动后手指会肿胀，这时休息几天消肿再活动，一般康复要2、3个月左右。 7. 对于复杂的多拇，复杂的重建手术，关节，特别是远端的关节，活动往往不能恢复到像好手那样正常灵活，希望理解。 谢谢大家！有问题及时和我沟通。

最近两年，做先天畸形患儿很多，家长除了关心手术的方式、方法、并发症等外，联系住院手术后，关心的问题就是如何办理住院、入院后的安排，特别是目前疫情期间的流程。回想去年自己陪妹妹在上海手术的经历，其实患者包括家属知道住院后的流程和安排很重要，一是能合理安排自己的时间，二是也能更好的配合医生，不至于住院后一头雾水，瞎跑滥问，不得要领。因此抽时间在这，给家长介绍一下在我这手术的大致流程，为方便大家理解，我按天说。门诊开手续、查核酸。挂手外科号，到门诊，开住院卡片，签新冠期间住院同意书（主要内容是说明有无发热、咳嗽症状，有无疫区经历，告知住院期间注意事项等等）。同时携带或者在我院进行新冠核酸检测，孩子和陪护家长（最多两位家长）都要检测，费用一个人60块钱左右，咽拭子，很快就结束了。然后带好收据，可以回家或者住下等待结果。第一天：办理住院，写病历、检查。前一天白天采的核酸，第二天一早或者当天下午结果就可以出来。拿到结果，带着昨天开的住院单、同意书，到八号楼一楼住院服务中心或者七号楼一楼办理住院手续、缴纳押金。办理后即可带着孩子到七号楼16楼手外科，到护理站护士会安排床位，通知医生。如果在十点之前办理完住院（翌日的手术需手术室麻醉科十点以前安排），手术比较简单的话一般第二天即可安排手术。但如果超过了十点或者手术复杂一些，术前准备时间要长点，或者下面的检查哪项需要复查或者没做上，那得第三天手术了。一般住院后上午会有经治医生看孩子、查体写病历签字、开术前常规检查。检查包括心电图（八号楼3楼电诊科）、胸片（八号楼2楼，记得先登记）、双手X线片（八号楼2楼，和胸片一起登记。如果是拇指，拍片时告诉医生一定是拇指正斜位片，不是手的正斜位片）。心电图当时出结果，拿着给管床医生。片子不用取，医生电脑上即可看到。孩子小，有时哭闹不配合，检查比较费劲，希望家长理解，耐心和做检查的医生沟通（人心都是肉长的）。实在不行，商量在孩子睡着时抱来检查，或者儿科门诊挂号缴费后灌肠镇静后再来检查。第二天：检查结果回报、提手术、签字、手术准备。第二天医生会在电脑上提手术，通知手术室和麻醉科安排明天手术。手术前一天要到儿科采血和留置静脉针，以备手术用。由于孩子小，所以院里把孩子抽血和留针交给了专业的儿科护士，以减少孩子痛苦，请积极配合和理解。医生会开百多邦和优力抒绷带，手术时带进手术室用。一般我会找时间和家长一起坐下来，商量手术，最终敲定方案，签手术知情同意书等。晚上护士会告诉家长孩子术前4-6小时禁食水安排和其它注意事项。第三天：手术。没有特殊情况，入院第三天是手术。早上会有麻醉医生访视、签字，七点半手术室就接手术了（麻醉医师还会根据孩子的情况评估决定是否能够实施麻醉）。孩子手术都是当天科里手术的第一台，一般也只在一天安排一台孩子的手术。手术室在七号楼3楼。手术期间，家长在等待室休息。术后孩子全麻清醒后返回我科监护室，护士会严密监护，也会告诉什么时候孩子可以喝水进食。一般监护6个小时，孩子一切正常，就回普通病房了。我在全天手术结束后，也会看看孩子，和家长说说术中的情况。第四天：观察和复查。一般早上会医生查房。今天会观察孩子表现，如果术后24小时没有异常，拔掉术前留置的套管针。如果术中打了钢针，今天会复查X线片，如果特别需要，也会换药。没有特殊情况，明天就出院了。如果手术复杂、麻醉手术时间长，也可能需多观察几天，视具体情况，医生会在术后交待。第五天：办理出院。上午护士通知后办理出院结账手续，如果赶在节假日，当天不能结账，需等到上班再来一楼住院处结账。经治医生会告知出院后注意事项，一般是1周后门诊换药复查，期间要注意保护敷料包扎，千万别沾水弄湿等等，家长也可以加我微信联系复查事宜。以上是大致流程，实际住院4天左右，前后要5天左右，这已经是我能安排和做到的最简洁的了，尽量减少家长折腾、患儿痛苦。当然住院期间特殊情况也有，医生和家长互相理解和配合吧，一切是为了孩子早日康复。

经常有患者不明白什么是皮瓣，也分不清植皮和皮瓣移植的区别。一般人也接触不到这个概念，对非专业人士来讲确实挺难。下面就尽量通俗的讲一下，希望大家能明白。先简单的说，植皮就是补最表面的那层皮，而皮瓣移植就是连皮带肉的补。 我们知道人体是骨骼肌肉外面是有皮肤或者粘膜覆盖的，整个身体是不允许有内部组织裸露的。如果皮肤组织有缺损，比如因为外伤或者肿瘤切除后，皮肤缝不起来，这个时候就需要修复缺损，而修复缺损一个方法是植皮，这个大家都知道，就是把别的地方的皮移植过来。但是不是什么情况都能植皮覆盖。 如果缺的不仅是皮肤层，还包括皮下的组织也缺损，有神经、肌腱、骨外露，这种情况单纯移植皮肤就不行了，因为植皮是靠下面的组织提供血液循环成活，而神经、肌腱、骨这些组织能够提供的血液营养很少，植皮不能成活。这时就需要皮瓣了，皮瓣是连皮带肉，比植皮厚，更重要的是皮瓣是自身带有血液循环营养，能够不依靠下面组织提供营养自己，进而和周围长到一起。

带大家了解一下腕管综合征。腕管综合征是最常见的周围神经卡压性疾病，我们院门诊几乎每天都有就诊的患者。 一、病因是什么？什么是腕管？ 看下面的图，在腕部有个结构叫腕横韧带，它和下面的骨头组成了腕管，里面最重要的有正中神经通过。这个正中神经管拇、示、中指和环指一半的感觉，还负责管鱼际肌肉的活动。如果正中神经在这个腕管里受到了压迫，比如腕横韧带增厚，或者腕管里长了东西、滑膜炎等，就会产生神经症状，称为腕管综合征。 二、腕管综合征有什么症状？如何诊断？ 主要症状包括拇、示、中指和环指的一半麻木，不一定是全部这三个手指，也可能是某个手指更严重，麻木伴有疼痛，夜间重，有的患者会麻醒，影响睡眠。有的患者描述甩手能好点，但不解决根本问题。重的会出现肌肉萎缩，鱼际肌肉塌陷，大拇手指活动没劲。 诊断主要凭上述症状和医生查体，检查包括肌电图和彩超。肌电图检查神经传导，彩超检查是否有异常的结构在腕管内压迫神经。 三、如何治疗腕管综合征？ 保守治疗包括：休息和外固定，腕关节中立位固定时腕管内压力小，早期腕管综合征建议在夜间固定于中立位。口服抗炎药物和类固醇激素注射，有多家有效率的报道，但是疗效并不肯定。口服营养神经药物，包括弥可保和维生素B1和B6，按说明口服三周后复查肌电图，根据结果决定是否可以继续保守治疗。 手术：保守观察一段无效，或者症状较重，甚至有肌肉萎缩出现，就一定需要手术治疗了。手术治疗一般是开放性手术松解比较安全和彻底。在腕掌侧做S形切口，切开压迫神经的腕横韧带，松解正中神经即可，手术时间一般45分钟。术后换药两次，拔除引流一般即可出院，总共住院约5-7天。术后一般两周拆线，正常活动要一个月，一般术后麻痛很快缓解，但神经完全恢复要三个月到半年。由于腕管综合征是手外科常见病，因此被国家规定为临床路径病种，即各项检查和手术治疗方案被严格规定，所以大家不用担心治疗不规范问题。 腕管综合症切开减压术术中情况

多指是先天畸形，属于重复畸形，是原始胚层发生异常分裂造成的。 导致畸形的原因分为两种： 一种是遗传因素，是内因，包括染色体异常和基因突变。据统计，5%的手的畸形是遗传造成的。 另一种是外界因素，就是说基因中并不存在这种致病因素，但是在胚胎发育过程中受外界因素影响所致。这些因素包括药物、饮酒、吸烟、放射、疾病，如糖尿病等等。 所以家族性的多拇，是遗传的，但也不等于家族里有多拇，孩子一定是多拇，只是说几率高。而非家族性、散发的多指和环境等等因素有关，这样的多指不会遗传。或者换种说法，一胎是多指，二胎得多指的几率不比正常人高。

答：这取决于多指的类型，简单型，比如肉赘相连的，或者两个拇指形态差别较大，一个发育较好，跟正常差不多，切一个、留一个即可，这种手术很快，术后恢复也快，一般两周拆线或者三周可吸收线掉了就好了。 而复杂型，两个拇指都小的，需要进行复杂的手术增容。拟保留的拇指偏斜的，需要截骨克氏针钢针固定纠偏。这些涉及重建，手术时间就长。一般1个小时到1个半小时左右，甚至两、三个小时。上面说的是手术进行的时间，一般患儿进手术室不能立即手术，需要手术核对，麻醉、摆体位、消毒等等准备，这些需要时间。孩子手术做完，需要包扎、石膏固定，麻醉苏醒等，也需要时间。因此孩子进到手术室、出手术室，时间要更长。 所以孩子多指类型不同，手术方式不同，时间也不同。这个手术多久，包括进手术室的准备、麻醉，手术时间，加上术后苏醒等时间，一般情况要2到3个小时左右。

有的家长（据统计发病率是千分之三以下）会发现孩子（多在一岁半到三岁的时候）拇指最上面的关节屈曲（指间关节屈曲），不能自己伸直，有的家长能帮着能掰直，有的掰都掰不直。一般是偶然发现，也有的是在孩子小外伤后注意到的。孩子有这种情况，可能是得了先天性拇指狭窄性腱鞘炎，也叫扳机拇，需要到医院手外科专科检查、确诊。当医生检查确诊后，家长往往有这样的疑问：只听说成人累的得腱鞘炎，孩子怎么也得这病？以前也没发现孩子手指伸不直啊，怎么就是先天的呢？家长您的质疑完全是有道理的。首先，虽然目前教科书上都将此病归为先天畸形，但病因不明，也就是说不一定是先天的，所以请父母不要有压力；同时研究发现几乎没有孩子出生时就有症状，所以也不要自责没早发现。另外虽然叫“腱鞘炎”，也不是细菌感染的炎症。一般的解释是肌腱（俗称“筋”）和其活动的通道发育不同步，肌腱胶原退变、纤维化导致增粗，以至于不能通过相对狭窄的通道（腱鞘），肌腱卡住了造成的。除了指间关节弯曲不能伸直外，仔细检查会在拇指根部皮下摸到硬结（学名叫Notta结节），这就是增粗的肌腱所在的部位，也就是肌腱卡住的部位。不同于成人腱鞘炎，小儿腱鞘炎不疼。那确诊了腱鞘炎，该怎么办？第一，这病不是急病，治疗起来不难，完全可以治愈，请家长放心。第二，可以观察半年到一年，有的是可以自愈的；也可以被动伸直后夹板固定在伸直的位置一段时间看看能不能好。观察的同时也可以发现另一侧是不是也有腱鞘炎，因为大约三分之一是双侧不同时间起病。第三，有的患儿不能自愈，是需要手术治疗的，不能无限度观察。因为长时间的手指屈曲，随着孩子生长，会造成关节挛缩，甚至下面的关节（掌指关节）代偿性过伸，出现了这些情况，手术恢复起来就很慢了，甚至效果也差了。手术一般是在全麻静脉麻醉加局麻下进行。需要在拇指掌指关节横纹上做个小的横切口，切开狭窄的腱鞘，让肌腱能顺利通过，就缝合切口。手术可以说立杆见影，当时手指即可以伸直。由于一根手指上有几个腱鞘，切开单一腱鞘不会有影响。手术时间大约十分钟左右，很快的。虽然有损伤拇指神经的风险，但在专科医生的正规治疗下极少发生。可吸收线缝合，不用拆线，瘢痕也不明显，甚至都不用换药。也不限制活动，平时注意不要沾水弄湿敷料，三周拆开包扎即可。

有孩子家长反馈，白色的保赫曼弹力绷带更好。我拿来两种比较，确实是这样，上面更白色保赫曼的更柔软，更透气，自粘性也好；而棕色的3M绷带纹路比较粗，在缠绕使用过程中，容易磨孩子皮肤。所以建议孩子家长准备白色的保赫曼弹性绷带，作为术后固定支具和压瘢痕用。