安徽医科大学第一附属医院骨科科普号

中国老年学和老年医学学会骨质疏松分会组织多学科专家共同制定《中国老年骨质疏松症诊疗指南( 2018)》，该指南涵盖了老年骨质疏松症的筛查、风险评估、诊断、基础措施、多种抗骨质疏松药物、疗效监测和评估等方面。 RECOMMEND 推荐意见 1 推荐意见1 对于≥65岁女性和≥70岁男性，推荐直接进行双能X线吸收检测法（DXA）进行骨密度检测（1B）; 对于＜65岁绝经后女性和＜70岁老年男性，且伴有脆性骨折家族史或具有骨质疏松危险因素人群，建议采用国际骨质疏松基金会（IOF）骨质疏松风险一分钟测试题、亚洲人骨质疏松自我评估工具（OSTA）和（或）筛查设备［定量超声（QUS）或指骨放射吸收法（RA）］进行骨质疏松风险初筛（2B）。 推荐根据初筛结果选择高风险人群行DXA或定量CT（QCT）检查明确诊断（1B）。 2 推荐意见2 DXA检测骨量减少且伴有一个或多个临床危险因素的人群，以及对于无DXA的医疗机构，初筛结果为高风险人群，推荐使用骨折风险预测工具（FRAX）评估老年人群10年髋部骨折及主要骨质疏松性骨折风险（1B）。 建议重视老年骨质疏松症患者跌倒相关危险因素的评估及干预（2B）。 仅依据单一风险评估工具评估老年骨质疏松（OP）骨折风险可能存在一定局限性，在有条件情况下建议结合不同评估工具及临床危险因素综合评估（2B）。 3 推荐意见3 对于配备有DXA的医疗机构，推荐使用DXA进行老年骨质疏松症诊断（1A）; 对于无DXA的医疗机构或不愿接受DXA的诊断人群，建议使用QCT或结合脆性骨折史和其他椎体影像学检查对老年骨质疏松症进行诊断（2B）。 4 推荐意见4 DXA胸腰椎的侧位椎体成像（VFA）和X线评估椎体骨折特异度以及灵敏度相当，均可用于椎体骨折的评估（1A）。 5 推荐意见5 对于老年骨质疏松症患者或老年低骨量，伴有骨折高风险的人群，建议补充钙剂和（或）维生素D作为基础措施之一，与抗老年骨质疏松症药物联合应用（2B）。 对于老年骨质疏松症患者，不建议只通过补充钙剂和（或）维生素D降低老年骨质疏松症患者骨折风险（2B）。 6 推荐意见6 建议老年骨质疏松症患者给予活性维生素D以增加肌肉力量和平衡能力、降低跌倒及骨质疏松骨折风险（2B）。 对于肝肾疾病导致维生素D羟化受阻的老年骨质疏松症患者，建议首选活性维生素D（2B）。 对于需要补充维生素D者，不建议单次大剂量补充（2C）。 建议用药期间定期监测血清25（OH）D水平，以评估维生素D补充效果（2C）。 建议活性维生素D用药期间定期监测血钙、尿钙（2B）。 7 推荐意见7 对于老年骨质疏松症患者，推荐双膦酸类药物作为骨质疏松治疗药物（1B）。 口服双膦酸盐5年，或者静脉唑来膦酸用药3年后，推荐对患者病情进行评估以确定是否继续用药（1B）。 不推荐过长时间（＞5年）运用双膦酸盐类药物，高骨折风险患者除外（1B）。 双膦酸盐使用期间注意口腔卫生，尽量避免拔牙等口腔手术（2C）。 双膦酸盐药物假期期间，建议定期（停药开始第1年每6个月1次，此后每年1次）检测骨密度、每6个月检测骨转换标记物。当骨密度明显下降、骨转换标记物显著升高或者出现新发骨折时，应考虑继续双膦酸盐或其他抗骨质疏松药物治疗（2C）。 双膦酸盐的使用不会影响骨折愈合，建议老年骨质疏松骨折围手术期根据患者病情酌情考虑使用双膦酸盐抗骨质疏松治疗（2B）。 8 推荐意见8 建议雷洛昔芬用于老年女性骨质疏松症治疗，降低椎体骨折风险（2B）。 雷洛昔芬与深静脉血栓和肺栓塞的风险升高相关，用药前应严格评估患者个体血栓形成风险，以明确是否用药（1B）。 9 推荐意见9 对于椎体或非椎体骨折高风险且骨吸收抑制剂（双膦酸盐等）疗效不佳、禁忌或不耐受的老年骨质疏松症患者，可选用甲状旁腺素类似物，以提高骨密度及降低骨折风险（2B）; 对于椎体或非椎体骨折极高风险老年人群或严重骨质疏松症患者，可使用甲状旁腺素类似物，以提高骨密度及降低骨折风险（2B）。 对于使用甲状旁腺素类似物的患者，推荐甲状旁腺素类似物停药后，使用其他骨吸收抑制剂序贯治疗，以防止骨密度下降及骨折风险增加（1B）。 双膦酸盐药物假期期间，可根据患者的病情（骨密度明显下降、骨转换标记物显著升高或发生新发骨折时）考虑使用甲状旁腺素类似物序贯治疗，以维持或增加骨密度（2B）。 10 推荐意见10 对于骨折风险较低或者肾功能不全的老年骨质疏松症患者，可选择维生素K2以维持骨健康（2C）。 维生素K2可与其他抗骨质疏松药物联合用于骨质疏松症的治疗（2C）。 11 推荐意见11 老年骨质疏松症患者可考虑选用经国家药品监督管理局批准的中成药（详见国家基本药物目录）（2B）。 可考虑仙灵骨葆胶囊（片）（2B）、骨疏康胶囊（颗粒）（2C）、金天格胶囊（2C）或强骨胶囊（2C）等中成药减轻骨质疏松症状。可考虑选用仙灵骨葆胶囊（片）改善骨密度（2B）。 中药可与钙剂、维生素D及其他抗骨质疏松症药物合用（2B）。 12 推荐意见12 老年骨质疏松症中重度疼痛的患者，或者骨折围手术期，建议使用降钙素类药物，使用时间不超过3个月（2C）。 13 推荐意见13 对伴有慢性肾功能不全4期（肌酐清除率＜35mL/min）以上老年骨质疏松症患者，禁用双膦酸盐及甲状旁腺素类似物（1B）。 对肌酐清除率＜35mL/min的老年骨质疏松症患者，可在基础用药的基础上依据患者病情考虑使用活性维生素D及类似物和维生素K2（1B）。 14 推荐意见1 在配备有DXA或QCT的医疗机构，建议结合有无新发骨折、每年使用DXA或QCT检查、每3～6个月检查骨转换生化标志物以监测抗骨质疏松疗效（2B）; 对于无DXA的医疗机构，建议结合有无新发骨折、用药3个月后使用骨转换生化标志物、椎体影像学检查以监测抗骨质疏松疗效（2C）。 推荐空腹测定血清I型胶原N－端前肽和血清I型胶原C-末端肽交联作为反映骨形成和骨吸收的代表性标志物（1B）。 15 推荐意见15 推荐制订适合不同年龄阶段、个人健康和体能状态的规律功能锻炼，对改善老年骨质疏松症或存在骨质疏松症风险患者的身体机能、降低跌倒机率、维护和提高骨密度是重要保健措施。规律功能锻炼的方式、时间、频率、强度、组合，要遵循个体化，尤其在高龄老人，功能锻炼要以保护残存功能和残存功能的发挥为目标（1B）。 小清新分割线 以上内容摘自：《中国老年骨质疏松症诊疗指南》( 2018) 工作组,中国老年学和老年医学学会骨质疏松分会.中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）.中国骨质疏松杂志.2018,24(12):1541-1567. https://mp.weixin.qq.com/s/1ujo9ORHXRmBCij3g7e-2g

股骨头坏死又称股骨头无菌性坏死，或股骨头缺血性坏死，是骨坏死的一种。股骨头局部血运不良，引发股骨头血液循环障碍，从而使得股骨头进一步缺血、坏死、骨小梁断裂、股骨头塌陷的一种病变。 一 髋关节的解剖结构 成人髋关节是一个滑膜球窝关节。包括股骨头和髋臼。股骨头并不是规则圆形，和髋臼仅在负重面上有很好的匹配。股骨头通过股骨头下后方的圆韧带与髋臼连接。 关节囊解剖：成人髋关节囊包绕整个股骨头和大部分的股骨颈，仅股骨颈后外侧部分无关节囊包绕。环形和纵行的纤维束。正常关节囊在伸直内旋位时紧张，而在轻度屈曲外旋位时关节囊内可以容纳最多的关节液 血管解剖：骨内，骨外，营养动脉等构成了股骨近端的血管网。 二 股骨头的血供 股骨头血供主要来源于旋股内侧动脉动脉。 小孩的股骨近端骨骺由旋股内外侧动脉供应，各占一半。供应股骨前侧骨骺的旋股外侧动脉退化，而旋股内侧动脉的两个主要关节支（后上和后下）成为供应股骨近端骨骺的主要动脉，成人的血供。 旋股内侧动脉是股深动脉的分支。旋股内侧动脉的第一个主要分支在内下方穿过关节囊进入关节腔，而后沿着韧带行走向股骨头，成为韧带下动脉。 三 症状 疼痛：为间歇性或持续性，行走活动后加重。多为针刺样、钝痛或酸痛不适。常发生在腹股沟区，大腿内侧，臀部后侧，膝内侧，时常伴有麻木感。 关节僵直于活动受限：患髋关节屈伸不利，下蹲困难，不能久站或久坐，早期外展、外旋活动受限。 跛行：早期由于疼痛导致间歇性跛行，中晚期股骨头塌陷导致，儿童更为明显。 四 检查 体征检查：局部压痛，4字实验阳性，活动受限，肌肉萎缩之类。 影像学检查： x光：常用，简单，直观，可以反映坏死的范围，部位，塌陷的程度以及增生情况。通过人体时被吸收程度不同成像。 CT：对早期的骨坏死诊断不敏感，可以准确的反映塌陷的情况。x线多方位照射之后排列成像 MRI：对于骨坏死早期的诊断有特异性，可直接诊断早期骨坏死。利用强磁场使体内氢质子运动放出能量，产生射频信号，被释放出之后成像 股骨头坏死的 X 线表现： 初期: 髋关节间隙轻度增宽,主要因关节软骨增宽,股骨头外移所致,1期2期:骨密度不均匀，关节表面不光滑，毛糙。 中期: 股骨头皮质塌陷的早期征象其内可见死骨、裂隙、硬化和透光区,股骨头压缩变扁平,轮廓不规则,关节腔最初因股骨头变扁而增宽。股骨颈下方出现皮质增厚或骨膜增生，关节间隙可呈不规则变窄,髋臼关节面增生硬化，Sheaton（沈通氏线）不连续，股骨头碎块可成为关节游离体。 晚期: 股骨头骨结构完全消失,股骨头明显变扁或覃状变形,内有弥漫或局限性硬化或囊变区，关节间隙变窄，股骨头增粗,可有关节半脱位。髋臼缘和股骨头基底部增生变成骨赘,髋臼关节面出现硬化并囊变,股骨头与髋臼变扁，股骨颈吸收,下肢变短。 股骨头坏死CT表现： 股骨头坏死的CT检查，是从横断分层观察死骨块的大小，而且可以明确显示囊状改变的大小，股骨头软骨下断裂骨折，股骨头塌陷的部位和塌陷的程度。 （1）股骨头坏死的早期阶段CT检查，X射线片检查还不能确诊时，CT检查就可以看出病理变化。这一时期，股骨头内可以看到多处片状低密度影像，在片状低密度影像中，骨小梁缺少或部分骨小梁被吸收而消失，关节间隙无改变。 （2） 股骨头坏死的中期阶段CT检查，股骨头内出现大小不等的囊状透光区，囊状透光区边缘模糊。同时可见股骨头内，有高密度硬化性死骨。股骨头软骨面不规则的断裂变形，关节间隙宽窄等。 （3）股骨头坏死的晚期阶段CT检查，股骨头内出现大面积的囊状透光区，囊状透光区边缘模糊不清，股骨头内大面积高密度硬化性死骨。股骨头软骨面不规则的断裂变形或软骨消失，股骨头塌陷变形，髋臼外缘增生，髋臼骨质硬化或囊状改变，髋关节间隙变窄或消失。 2.激素（肾病，狼疮） 长期超生理剂量或短期过大剂量使用糖皮质激素。 系统性红斑狼疮、皮肤病、哮喘、肾病、大部分都为双侧的骨坏死。 影响软骨修复，导致血液中细胞变性，堵塞血管。 3.酗酒（长期，大量） 长期大量饮酒造成肝肾慢性损伤。 慢性酒精中毒造成体内血液粘稠，血流速度减慢，血液杂质容易堵塞血管。 酒精中毒造成的骨质疏松也是引发股骨头坏死的原因之一。如发现两髋关节或臀后部、腹股沟区等处疼痛，年龄又在30～50岁，做CT或核磁共振检查。 4.先天性（发育，先髋） 先天性髋关节脱位：半脱，全脱。 →关节囊牵拉、嵌顿、挤压，导致损伤，受压之后影响供血。 发育不良：扁平髋、髋臼发育不良。→股骨头前上部局部受力过大，导致血管损伤。 干细胞移植 从患者髂前上棘抽取骨髓400ml，骨坏死区用6mm空心钻行髓芯减压术后，将骨髓过滤以去除脂肪及细胞碎屑，以3000r/min将骨髓梯度离心，取中间层采集骨髓间充质干细胞，细胞计数2.2±0.3×1010L-1，单侧收集25mL ~30mL，双侧收集50mL ~60mL，每髋注入25mL ~30mL。用明胶海绵和骨蜡封堵骨道口，尽量减少细胞流失。 骨髓间充质干细胞成脂分化能力增加，使骨髓内脂肪细胞增多压迫髓内静脉，导致股骨头内血流淤积，骨内压增高，骨细胞缺氧死亡。由此可见：骨髓间充质干细胞在股骨头缺血坏死发生、发展过程中起着重要作用，干细胞治疗可望成为股骨头缺血坏死的治疗策略。 置换手术 髋关节置换之后失败的原因：（从多到少） 1.感染（过敏流脓，关节腔窦道，细菌感染） 2.无菌松动 3.假体周围骨折 4.脱位 5.股骨头置换之后磨损疼痛 6.僵直 7.可疑结核 8.不明原因疼痛。 其他治疗方式 高压氧：通过呼吸的方式治疗 臭氧：关节注射 钽棒植入：植入防止出现塌陷 微创小针刀：松解关节粘连，缓解疼痛 封闭针：激素药止疼 各种小仪器：缓解疼痛 止疼药：口服或外敷 八 骨坏死预防 1、一定要加强髋部的自我保护意识。 2、走路时要注意脚下，小心摔跤，特别在冬季冰雪地行走时要注意防滑摔倒。 3、在体育运动之前，要充分做好髋部的准备活动、感觉身体发热、四肢灵活为度。 4、髋部受伤后应及时治疗、切不可在病伤未愈情况下,过多行走，以免反复损伤髋关节。在扛、背重物时，要避免髋部扭伤，尽量不要干过重的活。 5、在治疗某些疾病上，特别是一些疼痛性疾病时尽量不用或少用激素类药物。 6、尽量不要养成长期大量饮酒的毛病。 7、对股骨颈骨折采用坚强内固定，同时应用带血管蒂骨瓣头植骨，促进股骨颈愈合，增加头部血运，防止骨坏死，术后应定期随访，适当口服促进血运的中药和钙剂，预防股骨头缺血性的发生。 8、因为相关疾病必须应用激素时，要掌握短期适量的原则，并配合扩血管药、维生素D、钙剂等，切勿不听医嘱自作主张，滥用激素类药物。 9、应改掉长期酗酒的不良习惯或戒酒，脱离致病因素的接触环境，清除酒精的化学毒性，防止组织吸收。 10、对职业因素如深水潜水员、高空飞行员、高压工作环境中的人员应注意劳动保护及改善工作条件，确已患病者应改变工种并及时就医。 11、饮食上应做到：不吃辣椒，不过量饮酒，不吃激素类药物，注意增加钙的摄人量，食用新鲜蔬菜和水果，多晒太阳，防止负重，经常活动等对股骨头坏死均有预防作用。 股骨头坏死的原因非常多，股骨头坏死的预防应从小事做起，而且要持之以恒，当做生活习惯来养成，而不是预防几天就扔到脑后，那样是起不到效果的。 九 骨坏死后期锻炼 1、锻炼必须动作缓慢，持续有力，逐渐加力。 2、锻炼应遵照循序渐进的原则，时间从短到长，次数从少到多，力量逐渐加大。 3、锻炼方法禁止动作过大，用力过猛，禁止强行锻炼，以免造成骨折，筋腱损伤。 4、股骨头肥大，关节间隙消失的患者，应禁止该关节功能锻炼，避免造成损伤。 十 临床治愈标准 股骨头坏死临床治愈，是指股骨头坏死病人在休息时疼痛症状消失，行走时疼痛症状消失或不完全消失，负重时无疼痛症状或少量负重无疼痛症状，髋关节功能恢复正常或好转， X光片检查死骨消失，骨小梁形成，骨密度较均匀，股骨头骨组织部分修复，骨代谢稳定， 股骨头形态不再继续塌陷与继续破坏。

骨性关节炎和类风湿性关节炎是临床上常见的慢性关节疾病，若不积极规范治疗，大部分患者可出现关节的畸形和功能丧失，严重影响劳动力和患者的生活质量。因此，早期、规范治疗关节炎尤为重要。且治疗期间应合理选药，注意细节，规避误区。今天早读就为大家详解骨性、类风湿性关节炎的药物治疗规范，值得大家学习参考！ 骨性关节炎（OA） 一 定义 以关节软骨退行性病变及继发性骨质增生为主要改变的慢性关节疾病。好发于膝、髋、手、足、脊柱等负重或活动较多的关节。病理可见滑膜增生、关节积液。 二 临床表现 1、反复发作的关节炎 疼痛、肿大、僵硬，和进行性的关节活动受限，伴有韧带稳定性下降以及肌肉萎缩。 2、负重关节的骨关节炎 会引起步态异常，增加跌倒风险。影响外出活动，严重影响生活质量。 3、X线表现 早期检查正常，逐渐出现关节间隙狭窄、软骨下骨质硬化及囊性变、关节边缘骨赘形成、关节内游离骨片。严重者可以出现关节变形和半脱位。 三 治疗 目的是减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能，改善生活质量。 （一）非药物治疗 超重和肥胖者减重。锻炼、关节功能训练，肌力训练。 物理治疗：主要增加局部血液循环、减轻炎症反应，包括热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引、经皮神经电刺激（TENS）等。 辅助工具：如手杖、拐杖、助行器等；矫形支具或矫形鞋。 （二）药物治疗 1、局部药物治疗 对于手和膝关节OA，在采用口服药前，建议首先选择局部药物治疗。可使用NSAIDs 的乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs 擦剂（辣椒碱等）。局部外用药可以有效缓解关节轻-中度疼痛，且不良反应轻微。对于中-重度疼痛可联合使用局部药物与口服NSAIDs。 2、全身镇痛药物 依据给药途径，分为口服药物、针剂以及栓剂。 （1）用药原则：①用药前进行风险评估，关注潜在内科疾病风险。 ②根据患者个体情况，剂量个体化。 ③尽量使用最低有效剂量，避免过量用药及同类药物重复或叠加使用。 ④用药3 个月，根据病情选择检查血、大便常规、大便潜血及肝肾功能。 （2） 用药方法：①OA 伴轻-中度疼痛患者通常首选对乙酰氨基酚，每日最大剂量不超过4000mg，如果有肝肾疾病、摄入危险剂量酒精时、老年人，应减半量； ②对乙酰氨基酚治疗效果不佳的OA 患者，可个体化使用NSAIDs。如果患者胃肠道不良反应的危险性较高，可选用非选择性NSAIDs 加用抑酸药物（H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂）或米索前列腺等胃黏膜保护剂，或选择性COX-2 抑制剂。 ③其他镇痛药物NSAIDs 治疗无效或不耐受的OA 患者，可选用曲马多、阿片类镇痛剂，或对乙酰氨基酚与阿片类的复方制剂。 3、关节腔注射 ①透明质酸钠，如口服药物治疗效果不显著，可联合关节腔注射透明质酸钠，注射前应抽吸关节液；②糖皮质激素。 4、改善病情类药物及软骨保护剂 包括双醋瑞因、氨基葡萄糖等。此类药物在一定程度上可延缓病程、改善患者症状。 （三）用药注意 1、NSAIDs可出现不良反应：①胃肠道：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、食欲不佳，严重者有消化道溃疡、出血、穿孔等； ②肾脏：肾灌注量减少，出现水钠潴留、高血钾、血尿、蛋白尿、间质性肾炎，严重者发生肾坏死致肾功能不全。 ③血液系统：外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血。 ④少数患者发生过敏反应（皮疹、哮喘），肝功损害，以及耳鸣、听力下降和无菌性脑膜炎等。 2、选择性COX-2抑制剂与非选择性的传统NSAIDs相比，能明显减少严重胃肠道不良反应。无论选择何种NSAIDs，剂量都应个体化。只有在1种NSAIDs足量使用1 ~2周后，无效才更改为另1种；避免同时服用≧两种NSAIDs。 3、老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物，对有溃疡病史的老年人，宜服用选择性COX-2抑制剂以减少胃肠道的不良反应，但同时应警惕心肌梗死风险。 四 患者教育 1、重在预防 注意关节保暖。避免关节过度劳累，避免不良姿势，减少不合理的运动，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯。减少负重。肥胖者应适当减体重，体育锻炼适量。 2、早期就诊 出现关节弹响，关节酸痛、关节僵硬症状应重视，早期就诊是治疗的关键。 3、休息与运动 急性期减少运动，注意休息，适当活动，防止关节挛缩；慢性期制定适宜的运动计划，改善或防止关节功能不全和残障。 类风湿关节炎（RA） 一 定义 一种慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病。 其特征是手、足多个小关节的对称性、侵袭性关节炎症，经常伴有关节外器官受累及血清类风湿因子阳性，可以导致关节畸形及功能丧失。 二 临床表现 1、晨僵； 2、多关节炎，特别累及手关节，对称性关节肿痛，关节畸形； 3、皮下结节； 4、类风湿因子阳性、抗环状瓜氨酸抗体阳性、血沉增快； 5、手和腕关节X线片显示受累关节骨侵蚀或骨质疏松； 6、RA还可有多系统损害改变，如间质性肺炎、血管炎、肾损害等，需要与其他疾病鉴别； 7、关节畸形影响躯体功能，疼痛可以引起抑郁。 三 药物治疗 治疗的目标除了控制症状，更为关键的是要应用改善病情的药物，延缓病情发展，避免致残。常用药物分为五大类：非甾类抗炎药（NSAIDs)、改善病情的抗风湿药（DMARDs)、生物制剂、糖皮质激素和植物药。 （一）NSAIDs 通过抑制环氧化酶活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。包括环氧化酶-1（COX-1）和环氧化酶-2（COX-2）。 由于NSAIDs 使前列腺素的合成减少，可出现相应的不良反应，包括胃肠道、肾脏、肝脏、血液系统不良反应，少数患者发生过敏反应（皮疹、哮喘）以及耳鸣、听力下降，无菌性脑膜炎等。选择性COX-2 抑制剂（如昔布类）与非选择性的传统NSAIDs相比，能明显减少严重胃肠道不良反应。 （二）DMARDs RA 一经诊断即开始DMARDs 治疗。虽不具备即刻止痛和抗炎作用，但有改善和延缓病情进展的疗效。通常首选甲氨蝶呤，也可选用柳氮磺吡啶或羟氯喹。 1、甲氨蝶呤（MTX) 口服、肌注或静注均有效。多采用每周1次给药。常见的不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹，少数出现骨髓抑制，听力损害和肺间质变。也可引起流产、畸胎和影响生育力。服药期间，应定期查血常规和肝功能。 2、柳氮磺吡啶（SSZ) 一般服用4~8周后起效。从小剂量逐渐加量，每日250~500mg开始，如4个月内无明显疗效，应改变治疗方案。主要不良反应有恶心、呕吐、厌食、消化不良、腹痛、腹泻、皮疹、转氨酶增高和可逆性精子减少，偶有白细胞、血小板减少，对磺胺过敏者禁用。服药期间应定期查血常规和肝功能。 3、来氟米特（LEF) 剂量为10~20mg/d。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶升高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等。服药初期应定期查肝功能和白细胞。因有致畸作用，故孕妇禁服。 4、抗疟药氯喹和羟氯喹两种 起效慢，服药3~4个月疗效达高峰，至少连服6个月后才能宣布无效，有效后可减量维持。本药有蓄积作用，易沉淀于视网膜的色素上皮细胞，引起视网膜变性而致失明，服药半年左右应查眼底。另外，用药前后应查心电图，有窦房结功能不全，心率缓慢，传导阻滞等心脏病患者应禁用。其他不良反应有头晕、头疼、皮疼、瘙痒和耳鸣等。 5、青霉胺 250~500mg/d，见效后可逐渐减至维持量250mg/d。不良反应较多，长期大剂量用可出现肾损害和骨髓抑制等，及时停药多数能恢复。 6、金诺芬 为口服金制剂，初始剂量3mg/d，2周后增至6mg/d维持治疗。常见的不良反应有腹泻、瘙痒、皮炎、舌炎和口炎，其他有肝肾损伤、白细胞减少、嗜酸细胞增多、血小板减少或全血细胞减少、再生障碍性贫血。还可出现外周神经炎和脑病。应定期查血尿常规及肝肾功能。孕妇、哺乳期妇女不宜使用。 7、硫唑嘌呤（AZA) 口服后50%吸收。常用剂量1~2mg/kg/日，通常100mg/d，维持量50mg/d。不良反应有脱发，皮疹，骨髓抑制（血小板减少、贫血），胃肠反应有恶心、呕吐，可有肝损害，胰腺炎，对精子、卵子有一定损伤，出现致畸，长期应用致癌。服药期间应定期查血常规和肝功能等。 8、环孢素（Cs） 用于重症RA。常用剂量3~5mg/（kgd)。主要不良反应有高血压、肝肾神经系统损害、继发感染、肿瘤以及胃肠道反应、齿龈增生、多毛等。不良反应的严重程度、持续时间均与剂量和血药浓度有关。服药期间应查血常规、血肌酐和血压等。 9、环磷酰胺（CYC） 在多种药物治疗难以缓解病情的特殊情况下，可酌情试用。 （三）生物制剂 1、肿瘤坏死因子（TNF-α）拮抗剂：包括依那西普、英夫利西单抗和阿达木单抗。 2、白细胞介素-6（IL-6）拮抗剂：用于中~重度RA。 3、IL-1拮抗剂：阿那白滞素是目前唯一被批准用于治疗RA的IL-1拮抗剂。 4、抗CD20单抗：利妥昔单抗主要用于TNF-α拮抗剂疗效欠佳的活动性RA。 5、细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4免疫球蛋白（CTLA4-Ig）：阿巴西普（Abatacept）用于治疗病情较重或TNF-α拮抗剂反应欠佳的患者。 （四）糖皮质激素 能迅速减轻关节疼痛、肿胀，在关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而调整。 小剂量糖皮质激素（每日泼尼松10mg 或等效其他激素）可缓解多数患者的症状，并作为DMARDs 起效前的“桥梁”作用，或NSAIDs 疗效不满意时的短期措施，必须纠正单用激素治疗RA 的倾向，用激素时应同时服用DMARDs。 （五）植物药制剂 1、雷公藤：雷公藤多苷30-60mg/d，分3 次饭后服。主要不良反应是性腺抑制，导致男性不育和女性闭经。 2、青藤碱 3、白芍总苷 （六）用药注意 RA治疗药物多种，联合用药时应注意前述每类药物的作用机制及不良反应，详见前文各类药物使用注意事项及监测指标，尤其注意血象、肝肾功能、大便潜血情况，要在临床医生指导下规律使用，定期随诊。 四 患者教育 1、RA是一种慢性、以关节症状为主的全身性炎症性疾病，需要早期治疗、长期治疗，避免致残； 2、需要定期监测血常规、肝肾功能；定期就诊，评估病情，调整治疗方案。同时预防骨质疏松。

上周末，全世界关注的中华医学会骨科年会（COA）在美丽的海滨城市厦门成功举行，会议吸引了来自全世界2万多名骨科专家参会。会议收到25000多分投稿，胡孔足主任的《重度骨质疏松的人工膝关节置换术》荣幸被选出会议发言交流，与会专家对我们的人工关节置换术水平给予很高的评价。

来源：科普中国 本文：专家:杨超，火箭军总医院，医学博士，主治医师 监制：刘洪 陈璟春 编辑：谷朋 校对：王帅 原文链接：https://mp.weixin.qq.com/s/OJkzLm5O5-H86djCXUXqWA

庄教授：有这样一种现象：朋友圈里有人分享一些颈腰椎锻炼方式，很多人就会把这些文章收藏起来，但基本上是“永久雪藏”，不会再打开看了。为什么呢？ 我想主要有三个原因 第一、甄别成本高：大家难以鉴别这些方法是否专业，是否会有不良影响，所以不敢轻易尝试； 第二、坚持难度大：方法缺乏条理，难以记忆，自然也就难以坚持； 第三、实施环境差：定期去健身房的人少之又少，最好是能够在办公室锻炼，但如果动作幅度太大，又担心会影响周围的同事，往往简单尝试后就放弃了。 为了解决以上难题，我和牛子鹏教练共同设计了一套办公室锻炼操：“九式三招”。 设计时重点考虑了三方面 ①有效：这些动作都是我从骨科专业角度和牛教练从专业健身角度共同认可的； ②简单：所有动作简单易记，一看就会，不需要特殊辅助器具； ③隐蔽：不用离开自己办公桌方圆一平米，就可以完成全套动作，不用担心引起他人侧目！ 好了，闲言不叙，我们开始锻炼！ 9式 1 双手顶仰头 注意上身正直稳定不动，双手顶住下颌推向后方，感受颈后部肌肉的放松，保持三秒，匀速还原，重复五次。 庄教授点评： 第一式对于长期低头伏案一族非常有用，有两个动作重点： 1.仰头前先要收下巴，这样在仰头时才能让颈椎的下半部分后伸，也就是平时最疲的部分； 2. 在双手的辅助推动下，颈椎能够最大的程度的后伸，从而缓解长期低头带来的颈后肌群疲劳。 这一式可以在任何时候单独使用，坐着、站着都能做。 2双手点赞 注意保持上身正直，挺胸，双臂打开，拇指向后，带动两个肩胛骨向中间脊椎靠拢挤到最紧，感觉到肌肉有些酸累。保持三秒，匀速还原，重复5次。 庄教授点评： 这一式重点是锻炼胸背部的肌肉。最适合平时因为长期伏案，背部经常酸痛的朋友们。 重点是向前挺胸的同时挤压后背肩胛骨之间的肌肉，这对于改善圆肩、含胸、头前伸的不良体态很有帮助。 3坐姿挺胸 双手举高指向天花板，挺胸后仰，胸椎往后拉伸，有些酸痛感以后，保持三秒，还原，重复五次。 庄教授点评： 这一式主要是要拉伸胸肌和胸椎椎旁肌肉韧带。因为我们工作时长期低头驼背，双肩内扣，因此胸部肌肉得不到拉伸放松，长期下去会导致体态固化，再想做到挺胸抬头就难了。 通过这一式练习能够充分拉伸放松胸肌，改善脊柱的柔韧性，能够提升气质、更优雅挺拔。 4坐姿转腰 维持双腿不动，上半身水平旋转，活动脊椎。以右侧为例，左手扶住右腿外侧，右手扶住右侧扶手。上半身向右旋转，双腿向左反向对抗。感到脊椎周边肌肉有紧张拉伸感以后，保持3秒，匀速还原，两侧各重复五次。 庄教授点评： 这一式坐在办公椅子上就能完成腰部的旋转。通过上下半身的反向旋转，可以有效的放松腰椎椎旁两侧的肌肉，避免由于腰部肌肉疲劳导致的对椎间盘的伤害。 5坐姿卷腹 坐在板凳上，双手轻轻放在身后板凳上，稳定住身体，胸部和双膝靠拢，弓背挤压腹肌，重复20次左右，直到腹肌酸累，颈部尽量放松。 庄教授点评： 这一式卷腹动作能够简单有效的锻炼腹肌，改善腹部肌肉松弛无力。 在比较熟练后，可以提高要求，每次注意尽量把腿收到腹部，再尽量伸直；经常做卷腹，会增强核心肌群的力量，对平时的体态和运动都有好处。 我建议只要有5分钟空闲，就能在椅子上完成30-50个卷腹。每天如果能完成200个卷腹，你会很惊喜的看到自己的变化。 6.体后臂屈伸 双手撑住板凳边缘，与肩同宽，双脚往前一步，身体贴着板凳下沉，感到肩关节有拉伸感以后，手臂伸直，但肘关节不要锁死，把身体撑起来。重复15次左右，锻炼我们的胸肩臂的肌肉。 庄教授点评： 这一式继续以办公椅为辅助用具。需要注意两点： 1.双脚仅作为支点，主要用双臂的力量来完成起身动作； 2.用自身的重量来刺激胸部、肩部和双侧大臂后侧的肌肉。最重要的是，这个动作会让你看起来很专业很酷哦！ 【注意】前六式都是在办公椅上完成的，不需要站起，动作隐蔽，充分锻炼胸背部肌肉及上下肢的同时又不会引起他人的过度注意，而且每一个动作都可以单独做，这样你没有理由不坚持了哦！ 7凳上蹲起 两脚同肩宽，臀部向后轻轻触凳，背部挺直绷紧，似坐非坐，然后站直。重复15次左右，锻炼腿臀背肌肉。 庄教授点评： 这一式实际上是深蹲的演变体。深蹲能够很好的提高腿部、臀部和腰部力量，改善久坐导致的臀部扁平，所以有“无深蹲，不翘臀”的说法。此外，深蹲时背部收紧能够辅助打造更优美的背部曲线。 唯一的问题是在办公室里练深蹲，外行人看起来会觉得臀部翘高似乎有失优雅。 所以我们设计时把办公椅放在身后，看上去只是从椅上站起活动，动作更加隐蔽，但实际上臀部可以并不接触座椅。 8站姿双手顶后腰 双手放在腰后两侧，挺胸，整个脊柱后仰，腰椎有拉伸感以后，保持三秒，重复五次。 庄教授点评： 这一动作主要是为了拉伸和放松疲劳的腰背部肌肉。长时间弓腰坐，脊柱后侧的肌肉都处于慢性疲劳的状态，通过双手顶腰作为支点，上半身向后尽量后伸，能够最大程度的拉伸脊柱，对抗由于久坐引起的慢性疲劳。 9双肩后拉挤肩胛 双手在身体后握住，挺胸到极致，两个肩胛骨靠拢挤到最紧，保持三秒，还原，重复五次。 庄教授点评： 这一动作最适合经常出现背部、尤其是两个肩胛骨内侧酸痛的朋友们。 通过双手背后握紧，双肩后拉，头部后伸，尽量做到最大程度，充分挤压胸背部的椎旁肌肉，能够非常有效的缓解胸背部的疲劳，减缓肌肉韧带的老化松弛。 这是一个随时随地可以完成的五星级动作哦！活动胸椎，锻炼上背部肌肉，改善圆肩就靠它了。 3招 “三招”是在“九式”的基础上，辅助以随手可得的毛巾、水瓶和书包，能够更好的刺激复合式肌肉组合。如果“九式”已经非常熟练，就可以尝试炼“三招”了！ 1头手对抗 双手握住毛巾放在颈后，拖住脖子，轻轻往前拉，头部慢慢后仰；再将毛巾移动至后枕部，毛巾向前对抗，头部向后用力。重复五次。 庄教授点评： 第一招实际上有两个动作，第一个动作通过毛巾作为支点，头部向后仰。 这个动作对于很多颈椎曲度变直的朋友们会有部分改善曲度的作用。但要注意，如果有双手麻木无力或头晕的朋友们在锻炼这一招前必须经过专业医生诊治确认。 第二个动作通过头手相抗，可以更好的锻炼颈部后方的肌肉，增强颈椎的稳定性，减缓椎间盘老化的速度。 2俯身划船 半蹲位，上身直背前倾，双手可以握两个矿泉水瓶或水杯，双肘后拉的同时用力挺胸，两侧肩胛骨靠拢挤紧，重点挤压双侧肩胛骨之间的肌肉。感到腰背略有酸累为宜，然后还原，重复15次左右。 庄教授点评： 第二招以矿泉水瓶作为辅助用具，此动作可以锻炼整个背部肌肉群。 重点是通过俯身划船的动作锻炼双侧肩胛骨之间的中下斜方肌和菱形肌。锻炼这个部位的肌肉有两个好处：第一是减少由于长期久坐带来的胸背部疼痛；第二是改善圆肩体态，经常练习可以让身姿更挺拔。 3直腿硬拉 两脚打开同肩宽，微微屈膝，手持背包，保持背部挺直往下沉，待大腿后方有紧绷感以后，将背包贴近身体向上拉起，同时站直，注意背部收紧。重复15次左右。重点锻炼背部，臀部，腿后侧肌肉。 庄教授点评： 直腿硬拉是健身的最经典动作之一，我们在办公室闲暇之一完全可以用背包作为重量来模仿这一动作。 完成这个动作时要注意三个要点： 1.腰背部时刻保持完全挺直，不能弓背； 2.要俯身直到大腿后方有紧绷感后再起身； 3.向上拉起背包时一定要注意将背包贴近身体慢慢站直。主要是通过整个背部、臀部和大腿后方的肌群来将身体前方的背包拉起。 这个动作能够非常好的锻炼整个身体后侧链的肌群，长期坚持非常有好处。 庄教授：我和牛教练精心设计的“九式三招”已经全部演示完毕。所谓师傅领进门，修行在个人，希望大家能够先从九式开始，每天坚持锻炼，慢慢过渡到三招。只要你用心体会，努力坚持，一定会看到自己的改变！祝大家拥有完美的脊柱，彻底告别颈腰椎的不适和疾患！

人工关节置换虽然可以获得良好的长期效果，但是目前仍然有部分病人出现关节松动，失效等等问题，这与关节质量、手术技术、患者身体条件等因素有关。人工关节一旦出现松动失效，就应该尽早翻修，避免出现大量骨缺损，造成翻修困难。我们近期连续完成多起复杂关节翻修术，都获得良好的效果。 病例一，患者人工关节置换术后逐渐疼痛，片子显示髋臼磨损严重，股骨头向近端移位。手术取出假体，股骨头植骨填补缺损，手术后患者行走良好。

2017年7月8号上午，在安医大一附院绩溪路门诊三楼宣教室，座无虚席，由安医大一附院关节镜与运动创伤外科主办的肩并肩爱相随大型公益科普宣教正在举办。徐洪港大夫带领科室几位肩关节医生，为大家讲授了包括肩痛的诊断和鉴别诊断、什么是冻结肩、肩痛的规范化诊断和治疗等几场讲座，引起了广大听众的热烈讨论。讲座结束后，又为大约50名中老年肩痛患者进行现场义诊，活动取得圆满成功。