宝鸡市中医院脊柱外科科普号

强直性脊柱炎是指主要累及双侧骶髂关节、脊柱关节、外周关节和关节周围组织的一种系统炎症性疾病。临床上常见以休息时下腰部（或腰背部）、髋关节或下肢多个大关节疼痛为主要表现。起病大多比较隐匿、缓慢。初期多无典型临床特异性，实验室检查少有阳性资料，所以常容易造成漏诊、误诊。下面以问答形式展开：一、什么是血清阴性脊柱关节病？血清阴性脊柱关节病包括一组相互关联的多系统炎性疾病，包括强直性脊柱炎、反应性关节炎、银屑病关节炎、炎性肠病性关节炎、少年未分化脊柱关节病等。其多数有以下共同特征：1、大部分患者的血清类风湿因子阴性。2、无类风湿皮下结节。3、脊背疼痛或非对称性、以下肢关节为主的关节炎。4、X线检查显示有骶髂关节炎。5、有家族聚集发病的倾向。6、大多数患者血清学测定HLA—B27为阳性。二、什么是HLA—B27？HLA—B27是经血清学测定的人类白细胞抗原（HLA）B位点的等位基因，是经典的人类主要组织相容性复合物基因产物之一。自20世纪70年代初发现强直性脊柱炎和HLA-B27密切相关以来，又相继发现与其他一些脊柱关节病如反应性关节炎、银屑病关节炎、幼年脊柱关节病等。但HLA-B27本身不是上述疾病所必需具备的发病因素，也不能诱发任何一种脊柱关节病。临床上患有强直性脊柱炎者约95%经血清学测定HLA-B27为阳性，也有一定数量的强直性脊柱炎者经血清学测定HLA-B27为阴性。所以HLA-B27检测不能作为上述疾病的诊断标准，而只能作为参考标准。三、强直性脊柱炎有哪些临床表现？强直性脊柱炎起病大多比较隐匿，有反复发作，不断加重，逐渐出现脊柱、关节破坏，部分患者会导致不同程度的残疾障碍，严重影响生活和工作质量。临床上有下列情况应怀疑强直性脊柱炎的可能：1、间断发作的腰背部和/或骶髂部的疼痛、僵硬（晨起和夜间较明显）。随着病情的发展常有夜间疼痛加重，辗转难眠，甚者翻身困难，起身活动后可减轻。以后逐渐发展为持续性疼痛和僵硬。2、无明显诱因出现的膝、髋、脚踝、足跟等关节和部位的疼痛，或红肿、触痛。3、不明原因的脚底痛、胸骨柄或胸肋骨痛。4、青少年的坐骨神经痛。5、无明显腰背痛，但逐渐出现胸廓扩展范围缩小，或者腰背转侧不灵活，比同龄人活动度相差较多。6、无痛无痒的眼结膜炎症。四、强直性脊柱炎有哪些关节外表现？1、肌腱端炎肌腱或韧带在骨的附着部位及其临近组织的炎症，表现为脚跟、脚底痛，胸廓、胸骨痛，髂骨、耻骨、坐骨、胫骨结节等部位红肿和疼痛。2、眼损害约近三分之一的强直性脊柱炎患者会出现眼结膜的炎症，表现为无痛、无涩痒结膜/或虹膜睫状体充血，轻度水肿等。3、心脏病变较少的重症病人会出现心脏扩大，瓣膜关闭不全、传导障碍、或有心肌炎、心内膜炎，出现胸闷、胸痛、憋气等症状。4、肺部表现部分晚期患者会出现双肺弥漫性浸润性炎症病和出现肺间质纤维化改变，肺功能明显下降。表现为呼吸浅快、气促，或者反复咳嗽、咳痰等。5、肾脏损害较少见，主要为淀粉样变或IGA肾病。五、强直性脊柱炎的病因有哪些？目前尚未完全明了强直性脊柱炎的致病因素，但多数研究显示有以下病因相关。（1）遗传因素多数强直性脊柱炎患者有家族聚集性（多人发病），约占95%以上强直性脊柱炎有HLA—B27基因携带。（2）感染因素临床研究中发现，大多数强直性脊柱炎患者有反复发作的肠道或泌尿系统炎症发生，主要是克雷白菌和衣原体感染相关。六、强直性脊柱炎主要做哪些检查？诊断强直性脊柱炎，主要依赖有丰富临床经验的医生，结合患者的临床症状、体格检查和X线摄片影像学。因为是血清阴性脊柱关节病，所以抽血检验只能作为鉴别诊断的参考资料，最实用而可信的检查是体格检查和X线拍片，尤其是CT或MRI（核磁共振）能较好显示早期或超早期的骨质炎症改变和关节破坏。七、强直性脊柱炎与类风湿关节炎如何鉴别？强直性脊柱炎和类湿关节炎是两个完全不同的疾病，二者在症状上有一些相似，但大多数临床表现和病理损害不同，治疗上也有差异。（1）、强直性脊柱炎有明显的家族发病倾向，男性多于女性，起病多见于青少年。临床表现以脊柱、腰背和下肢大关节疼痛为主，较少出现上肢和小关节红肿、疼痛。同时受累关节少，呈现非对称性。早期就有骶髂关节炎症损害，逐渐上行至整个脊柱，晚期患者有驼背或脊柱强直等畸形改变，颈椎亦受累，影响到整个身躯活动困难。多数患者消瘦、胸廓扁平。部分病人会出现眼虹膜、睫状体炎。无类风湿结节。X线拍片显示骶髂关节炎症改变。类风湿因子阴性。（2）、类风湿关节炎发病以女性多见，大多数发病为中、老年妇女。以四肢小关节梭形肿胀、疼痛为主，多个关节受累。上肢多于下肢关节，呈对称性发病。一部分患者伴有类风湿结节、肺间质纤维化和胸膜炎改变。骶髂关节几乎不受累，晚期患者多有手指及四肢关节的畸形，X线拍片为侵蚀性骨关节破坏。类风湿因子大多阳性。八、强直性脊柱炎如何治疗？由于强直性脊柱炎病因尚未明了，目前没有根治性的药物。但是对于早、中期的病人只要及早采用中、西药物系统治疗，绝大多数的患者都能得到良好的控制，或达到临床治愈的效果。在西药治疗方面，目前主要包括非甾类抗炎药（消炎镇痛药）和慢作用抗风湿药（控制病情药）。（1）非甾类抗炎药（NSAIDs）此类药具有有消炎止痛，减轻肢体疼痛，僵硬和缓解关节肿胀等作用。起效较快，主要用于控制和缓解临床症状。非甾类抗炎药（NSAIDs）药物有几十上百个品种，约分为六大类。水杨酸类如阿司匹林吲哚乙酸类如消炎痛、舒林酸丙酸类如布洛芬灭酸类如扶他林昔康类如炎痛昔康、美洛昔康吡唑酮类如萘丁美酮（2）慢作用抗风湿药（又称为控制病情药）此类药物主要用来控制病情进展，防止造成肢体、关节破坏，残障。常用的有柳氮磺胺吡啶、羟氯喹、甲氨喋呤、莱氟米特等。但目前此类药物的临床效果未能达到理想作用。且不良反应较多，常见有胃肠道不适、贫血、脱发、肝肾功能损害等。（3）中医中药通过临床实践证明，配合中医中药治疗强直性脊柱炎确有良好的疗效。中医认为此病是因为先天不足，后天失养，肝肾亏损，筋骨虚羸。外因风寒湿邪阻滞经络，致精、气、血、液不能濡养全身。正所谓“督脉空虚、肝肾虚损，肝虚则筋弱，肾亏则骨痿”。此病主要是肾虚督空为本，感受外邪为标，因肾为先天之本，主骨生髓，肾气足则骨髓充满，筋骨强劲；督脉夹脊贯腰中，总督一身之阳，肾虚督空则不能鼓舞卫阳之气护身抗邪。若风、寒、湿之邪乘虚侵入机体，则痹阻经络，气血不畅，筋骨失养而发病。这与现代医学提出的人类基因构型或变异及感染和环境因素的诱发起病学说是有相通之处的。（4）生物制剂随着生物药品在临床的应用，风湿病专业领域也开展了不少有益的探索，而对于强直性脊柱炎的治疗也取得了一定的疗效。目前大多选择用于难治性、对常用药物疗效不佳的患者。因为生物药物价格昂贵，且疗程较长，也不具备根治性效果。所以目前选用病例尚不是太多，长期疗效商待观察。九、强直性脊柱炎是否需要手术治疗？强直性脊柱炎早期多以腰背、双骻或伴有外周关节疼痛、肿胀为主，以药物治疗缓解症状和控制病情进展最佳。未经过系统治疗的晚期患者出现脊柱驼背弯曲、强直僵硬，下肢大关节尤其是髋关节间隙变窄、消失，关节强直，转侧活动不利。出现明显的残障，影响患者的生活、工作和学习，甚至长期卧床生活不能自理，需要别人照料者，可选择人工关节置换术等外科手术治疗，严重的脊柱畸形也可行手术矫正。十、强直性脊柱炎患者需要怎样锻炼？强直性脊柱炎无论早期或者是中晚期患者都应积极的进行各种有助于身体健康的活动，包括体育运动和健身锻炼。只要是力所能及，而锻炼后体力能很快恢复即可。比如各种球类、游泳、跑步、快步走、太极拳、健美操、跳舞等都可以参加。在系统有效的治疗（坚持服药）基础上，通过积极与医师合作进行功能锻炼，能使病变的脊柱和关节维持最佳功能状态，增强脊椎周边和四肢关节肌肉、韧带、肌腱力量，增加肺活量。从而避免或减少肢体残障的发生，保障较高的生活质量。记住一个原则：尽量每天将全身各大关节都活动到能活动的最大位置！！！

伸筋草30.0 透骨草30.0 桑枝12.0 桂枝12.0红花10.0 丹参10.0 当归12.0 乳香10.0没药10.0 儿茶10.0 牛膝10.0 秦艽10.0苍术10.0 刘寄奴10.0 木瓜10.0 川乌10.0草乌10.0每付药加三根葱白、半斤醋，拌匀吸收后，分成2份，分别用纱布袋装，放入锅中蒸热，替换在患处热敷，每次半小时以上，每日2次，每付药可用3天，连用3-5付。

一、术后3天内，除了必要的活动（如：吃饭、上厕所）需佩戴腰围保护，应以卧床休息为主，以减少伤口的渗血。注：腰围应佩戴至术后3个月。二、3天后，部分患者会出现“术后反应”，表现为腰痛、腿痛加重，与术前症状相仿，少数患者会出现新的症状，表现为困、重、酸胀、乏力等等，持续时间短则几天，长则3个月，甚至更长，绝大部分症状可自行缓解。在此期间，应以卧床静养为主，不恰当的下床活动可能会有不良后果，谨遵医嘱可减少术后症状。注：术后反应不等于术后复发！！三、术后锻炼：鼓励患者在术后第1天就开始主动锻炼。主要有一下几种方式：1、屈伸踝关节练习，目的是促进下肢静脉及淋巴循环，预防血栓。每次4-5分钟，每天5-6次，活动时要持续用力，活动至踝关节最大范围。2、直腿抬高练习，目的是预防手术瘢痕形成，防止神经根粘连，患者取仰卧位，膝关节伸直，足背背伸，直腿上举，先单腿后双腿，抬腿幅度适当并保持3至5秒，将腿缓慢放下，初次30。开始，每天2～3组，每组5～10次，循序渐进增加，逐渐抬高至至70。3、股四头肌收缩练习，目的是预防肌肉萎缩，每次收缩5～10秒，休息20-30秒，10次为1组，每天完成5～10组。4、从术后1月开始，行腰背肌功能锻炼。腰背肌的锻炼方式根据自身情况选择，应循序渐进，不可操之过急。四：用药：一般需口服神经营养及活血化瘀药物（如：甲钴胺，通痹胶囊等）2-3个月。五、禁忌术后小心起居，避免风寒，避免过劳，避免久坐或久弯腰，避免饮酒，保持情绪稳定，饮食宜清淡富有营养。六、术后半年内请与主治医师保持联系，以便随访、复查及指导用药、康复锻炼等。本文系胡迪医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

发布机构：中华医学会骨科学分会骨质疏松学组骨质疏松性骨折是中老年最常见的骨骼疾病，也是骨质疏松症的严重阶段，具有发病率高、致残致死率高、医疗花费高的特点。而我国骨质疏松性骨折的诊疗现状是诊断率低、治疗率低、治疗依从性和规范性低。2008年，中华医学会骨科学分会发布了《骨质疏松骨折诊疗指南》，对我国骨质疏松性骨折的诊断及治疗起到了巨大的指导和规范作用。为了及时反映当今骨质疏松性骨折手术和药物治疗的新理念和循证医学进展，优化骨质疏松性骨折诊疗策略，规范骨科医生诊疗行为，自2015年5月开始，中华医学会骨科学分会骨质疏松学组及《中华骨科杂志》编辑部组织国内本领域的专家，针对原指南的不足，参考近年来国内外对骨质疏松性骨折防治的指南，遵循科学性、实用性和先进性的原则，对原指南进行更新。一、定义（一）骨质疏松性骨折为低能量或非暴力骨折，指在日常生活中未受到明显外力或受到“通常不会引起骨折外力”而发生的骨折，亦称脆性骨折（fragility fracture）。“通常不会引起骨折外力”指人体从站立高度或低于站立高度跌倒产生的作用力。骨质疏松性骨折与创伤性骨折不同，是基于全身骨质疏松存在的一个局部骨组织病变，是骨强度下降的明确体现，也是骨质疏松症的最终结果。（二）骨质疏松症（osteoporosis, OP）以骨强度下降、骨折风险增加为特征的骨骼系统疾病。骨强度反映骨骼的两个主要方面，即骨密度和骨质量。骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。本指南仅针对原发性骨质疏松症导致的骨质疏松性骨折而制定。二、流行病学及其特点2013年国际骨质疏松基金会（International Os?teoporosis Foundation，IOF）报告：全球每3 秒钟有1例骨质疏松性骨折发生，约50%的女性和20%的男性在50岁之后会遭遇初次骨质疏松性骨折，50%初次骨质疏松性骨折患者可能会发生再次骨质疏松性骨折；女性骨质疏松性椎体骨折再骨折风险是未发生椎体骨折的4倍。骨质疏松性骨折可造成疼痛和重度伤残，髋部和椎体发生骨质疏松性骨折可降低患者预期寿命，长期卧床者的致死率可达20%、永久性致残率可达50%。骨质疏松性骨折具有以下特点：①骨折患者卧床制动后，将发生快速骨丢失，会加重骨质疏松症；②骨重建异常、骨折愈合过程缓慢，恢复时间长，易发生骨折延迟愈合甚至不愈合；③同一部位及其他部位发生再骨折的风险明显增大；④骨折部位骨量低，骨质量差，且多为粉碎性骨折，复位困难，不易达到满意效果；⑤内固定治疗稳定性差，内固定物及植入物易松动、脱出，植骨易被吸收；⑥多见于老年人群，常合并其他器官或系统疾病，全身状况差，治疗时易发生并发症，增加治疗的复杂性。骨质疏松性骨折多见于老年人群，尤其是绝经后女性。发生的常见部位有：胸腰段椎体、髋部（股骨近端）、腕部（桡骨远端）、肱骨近端等；发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。三、骨质疏松性骨折的诊断（一）临床表现可有疼痛、肿胀和功能障碍，可出现畸形、骨擦感（音）、反常活动；但也有患者缺乏上述典型表现。具有骨质疏松症的一般表现。（二）影像学检查1.X线：可确定骨折的部位、类型、移位方向和程度，对骨折诊断和治疗具有重要价值。X线片除具有骨折的表现外，还有骨质疏松的表现。2.CT：常用于判断骨折的程度和粉碎情况、椎体压缩程度、椎体周壁是否完整、椎管内的压迫情况。3.MRI：常用于判断椎体压缩骨折是否愈合、疼痛责任椎及发现隐匿性骨折，并进行鉴别诊断等。4.全身骨扫描（ECT）：适用于无法行MR检查或排除肿瘤骨转移等。（三）骨密度检查拟诊为骨质疏松性骨折的患者建议行骨密度检查。双能X线吸收法（dualenergy X-ray absorpti?ometry, DXA）测量值是世界卫生组织（World Health Organization，WHO）推荐的骨质疏松症评估方法，是公认的骨质疏松诊断的金标准。参照WHO推荐的诊断标准，DXA测定骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足1个标准差为正常（T值≥-1.0 SD）；降低1~2.5个标准差为骨量低下或骨量减少（-2.5 SD< T值<-1.0 SD）；降低程度等于或大于2.5个标准差为骨质疏松（T值≤-2.5 SD）；降低程度符合骨质疏松诊断标准，同时伴有一处或多处骨折为严重骨质疏松。目前，获得广泛认可的DXA测量骨密度的部位是中轴骨（临床常用L1~L4及髋部）；而四肢骨（如足跟及腕部）的骨密度检测结果只能作为筛查指标。其他骨密度的检查方法，如pDXA、QCT、pQCT等，尚无统一的诊断标准。（四）实验室检查在诊断原发性骨质疏松性骨折时，应排除转移性骨肿瘤、胸腰椎结核、多发性骨髓瘤、甲状旁腺功能亢进等内分泌疾病、类风湿关节炎等免疫性疾病、长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物以及各种先天或获得性骨代谢异常疾病。1.基本检查项目：血尿常规，肝肾功能，血钙、磷、碱性磷酸酶等。2.选择性检查项目：红细胞沉降率、性腺激素、血清25羟基维生素D（25 hydroxyvitamin D，25OHD）、1，25（OH）2 D、甲状旁腺激素、24h尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等。3.骨转换生化标志物：IOF推荐Ⅰ型骨胶原氨基末端肽（P1NP）和Ⅰ型胶原羧基末端肽（S?CTX），有条件的单位可检测。（五）诊疗原则及流程骨质疏松性骨折的诊断应结合患者的年龄、性别、绝经史、脆性骨折史、临床表现及影像学和（或）骨密度检查结果进行综合分析，作出诊断。四、骨质疏松性骨折的治疗骨折复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松治疗是治疗骨质疏松性骨折的基本原则。骨质疏松性骨折的治疗应强调个体化，可采用非手术或手术治疗。具体方法应根据骨折部位、骨折类型、骨质疏松程度和患者全身状况而定，权衡手术与非手术治疗的利弊，做出合理选择。骨质疏松性骨折多见于老年人，整复和固定应以方法简便、安全有效为原则，以尽早恢复伤前生活质量为目的；应尽量选择创伤小、对关节功能影响少的方法，不应强求骨折的解剖复位，而应着重于功能恢复和组织修复。手术时应考虑骨质疏松性骨折骨质量差、愈合缓慢等不同于一般创伤性骨折的特点，可酌情采取以下措施：使用特殊固定器材，如锁定加压钢板、粗螺纹钉、具有特殊涂层材料的固定器材或假体等；采用骨水泥或植骨材料充填等局部强化技术。对骨质疏松性骨折患者除防治骨折引起的并发症外，还应积极防治下肢深静脉血栓、坠积性肺炎、泌尿系感染和褥疮等并发症。五、常见骨质疏松性骨折（一）脊柱骨折1.诊断脊柱是骨质疏松性骨折中最为常见的部位，胸腰椎多见，包括椎体压缩性骨折和椎体爆裂性骨折。患者年龄及病史，尤其轻微外伤后出现胸腰部疼痛、身高缩短和驼背、脊柱变形或活动受限是诊断的重要参考。体检脊柱局部有压痛，尤其是体位改变时疼痛明显，卧床休息时减轻或消失；一般无下肢感觉异常、肌力减退及反射改变等神经损害表现，但如椎体压缩程度和脊柱畸形严重，也可出现神经功能损害表现。根据Genant等X线分型标准将骨质疏松性脊柱压缩骨折分为轻度（20%~25%）、中度（25%~40%）和重度（>40%）。引起疼痛的骨折椎体即为疼痛责任椎体，可根据骨折节段局部的压痛、叩击痛，结合MRI或ECT结果综合判断。2. 治疗（1）非手术治疗适用于症状和体征较轻，影像学检查显示为轻度椎体压缩骨折，或不能耐受手术者。治疗可采用卧床、支具及药物等方法，但需要定期进行X线片检查，以了解椎体压缩是否进行性加重。（2）手术治疗椎体强化手术，包括椎体成形术（PVP）和椎体后凸成形术（PKP），是目前最常用的微创手术治疗方法，适用于非手术治疗无效，疼痛剧烈；不稳定的椎体压缩性骨折；椎体骨折不愈合或椎体内部囊性变、椎体坏死；不宜长时间卧床；能耐受手术者。高龄患者宜考虑早期手术，可有效缩短卧床时间，减少骨折并发症的发生。绝对禁忌证：不能耐受手术者；无痛、陈旧的骨质疏松性椎体压缩性骨折；凝血功能障碍者；对椎体成形器械或材料过敏者。相对禁忌证：椎体严重压缩性骨折，椎管内有骨块；有出血倾向者；身体其他部位存在活动性感染者；与椎体压缩骨折无关的神经压迫引起的根性痛。术中应避免发生骨水泥渗漏，必要时可选用网袋技术或遥控骨水泥注射技术加以预防。另外，术中还可以同时取活检，以便与肿瘤引起的脊柱压缩性骨折进行鉴别。对有神经压迫症状和体征、严重后凸畸形、需行截骨矫形以及不适合行微创手术的不稳定椎体骨折患者，可考虑行开放手术治疗。术中可采用在椎弓根螺钉周围局部注射骨水泥、骨水泥螺钉、加长和加粗椎弓根钉或适当延长固定节段来增强内固定的稳定性。（二）髋部骨折1.诊断骨质疏松性髋部骨折主要包括股骨颈骨折和转子间骨折，是骨质疏松症最严重并发症，具有致畸率、致残率高、病死率高、恢复缓慢的特点，骨折后第1年内的死亡率高达20%~25%，存活者中超过50%的患者会留有不同程度的残疾。根据临床表现和影像学可明确诊断。治疗骨质疏松性髋部骨折的目的是尽快采取有效的措施，恢复患者的负重功能，减少卧床时间。2.治疗（1）股骨颈骨折：常采用Garden分型评估骨折的稳定性和移位程度。老年骨质疏松性股骨颈骨折推荐尽早手术治疗，包括闭合或切开复位内固定术、人工关节置换术等。对于骨折移位不明显的稳定型骨折或合并内科疾病无法耐受手术者，可以酌情采用外固定架或非手术治疗。选择人工股骨头置换还是人工全髋关节置换，主要根据患者的年龄、全身状况、预期寿命等因素来决定。对高龄、全身情况较差、预期寿命不长者，可考虑行人工股骨头置换，以缩短手术时间，减少术中出血，满足基本的日常生活要求；否则行人工全髋关节置换术。（2）股骨转子间骨折：常采用Evans分型和AO分型。目前，主要治疗手段是闭合或切开复位内固定，包括髓内和髓外固定。从生物力学角度，髓内固定更具优势。人工髋关节置换不作为转子间骨折的常规治疗方法，仅当作一种补充手段。（三）桡骨远端骨折1.诊断根据病史、体检及X线检查基本可作出诊断。桡骨远端骨质疏松性骨折多为粉碎性骨折，易累及关节面，骨折愈合后常残留畸形和疼痛，造成腕关节和手部功能障碍，屈伸和旋转受限。2.治疗对于可恢复关节面平整及正常掌倾角和尺偏角、能够恢复桡骨茎突高度者，可采用手法复位、石膏或小夹板外固定等非手术治疗。对累及关节面的桡骨远端粉碎性骨折、不稳定的桡骨远端骨折、手法复位后桡骨短缩超过3 mm、侧位X线片示背侧成角超过10°、关节面台阶超过2 mm、手法复位不满意者可采用手术治疗，目的是恢复关节面的平整及相邻关节面的吻合关系，重建关节的稳定性以及恢复无痛且功能良好的腕关节。手术方法可根据骨折的具体情况选择，包括经皮撬拨复位克氏针内固定、外固定支架固定、切开复位钢板内固定、桡骨远端髓内钉固定等。（四）肱骨近端骨折1.诊断肱骨近端骨质疏松性骨折，因骨质条件欠佳而常导致复位和固定困难，尤其是粉碎性骨折，可出现肱骨头坏死、肩关节脱位或半脱位，严重影响关节功能。临床可根据X线检查判断骨折类型，通过CT扫描明确主要骨块移位及压缩程度，而MRI则有助于判断肩袖损伤。2.治疗无移位的肱骨近端骨折可采用非手术治疗，方法为颈腕吊带悬吊、贴胸位绷带固定或肩部支具固定等。有明显移位的肱骨近端骨折建议手术治疗，可根据患者具体情况采用闭合或切开复位内固定。内固定可选择肱骨近端解剖型钢板、锁定钢板、肱骨近端髓内钉等。克氏针、螺钉、张力带固定操作简便，对组织损伤小。对肱骨近端Neer分型三或四部分的严重粉碎性高龄骨折患者，可考虑行人工肱骨头置换术。六、骨质疏松性骨折药物干预（一）干预目的骨质疏松性骨折的病理基础是骨质疏松，骨折后应积极采用规范的抗骨质疏松药物治疗，其目的是缓解疼痛，抑制急性骨丢失，提高骨量，改善骨质量，降低再骨折发生率。（二）干预药物1.基础药物（1）钙剂，可改善骨矿化、减缓骨量丢失。（2）维生素D，可促进钙吸收，有利于骨骼健康、增加肌力、降低再骨折风险。钙剂和维生素D可与抗骨质疏松药物联合使用，并贯穿整个治疗过程。2.抗骨质疏松药物（1）抑制骨吸收类药物①双膦酸盐类：可提高腰椎和髋部骨密度，降低椎体及髋部等部位再骨折发生率；主要包括阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸（5mg；注意4mg剂量唑来膦酸无临床适应证，仅用于治疗转移性肿瘤）、伊班膦酸钠。②选择性雌激素受体调节剂（SERMs）：可选择性地作用于雌激素的靶器官，与不同形式的雌激素受体结合，发生不同的生物效应，降低骨转换至女性绝经前水平，阻止骨丢失，增加骨密度。③降钙素类：可抑制破骨细胞生物活性、减少破骨细胞数量，对骨质疏松性骨折后的急性骨丢失和疼痛有较好的治疗作用；主要包括鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素等。④雌激素：能抑制骨转换、阻止骨量丢失，可提高椎体和髋部骨密度。绝经后骨质疏松性骨折患者建议在专科医生指导下个体化运用。（2）促进骨形成类药物重组人甲状旁腺激素片段1?34（rhPTH1?34），具有增加成骨细胞分泌胶原、促进骨基质形成及其矿化、促进骨形成、改善骨重建的作用，可有效增加骨密度，显著降低绝经后妇女椎体和非椎体骨折风险。（3）活性维生素D类主要包括骨化三醇及其类似物——阿法骨化醇，适用于绝经后骨质疏松症，但不推荐作为日常补充。老年人、肾功能不健全及1α羟化酶缺乏患者建议补充活性维生素D。（4）维生素K类四烯甲萘醌可促进骨形成、抑制骨吸收、提高骨量，可降低骨质疏松性骨折再骨折发生率。（5）中成药人工虎骨粉、异黄酮类及淫羊藿类复合物等中成药对骨质疏松性骨折患者有减轻疼痛、提高骨密度的疗效。需要强调的是，不推荐同时联合应用同一作用机制的抗骨质疏松药物。（三）干预原则骨质疏松性骨折抗骨质疏松药物干预需要根据骨质疏松严重程度，注重个体化原则，考虑药物的适应证和禁忌证、临床疗效、安全性、经济性和依从性等诸多因素，合理应用。1.骨质疏松性骨折后，早期钙和维生素D用药剂量可酌情增加；钙剂应注重元素钙含量，推荐补充元素钙1000 mg/d；普通维生素D补充剂量推荐为800IU/d。2.骨质疏松性骨折发生前，已使用抗骨质疏松药物者，应重新评估骨质疏松状况，不建议盲目停药。3.骨质疏松性骨折发生前，未使用抗骨质疏松药物者，应在骨折处理后，患者全身情况稳定时，尽早使用抗骨质疏松药物治疗。4.骨质疏松性骨折后，规范的双膦酸盐使用对骨折愈合无不利影响。双膦酸盐使用应参考下列情况。（1）双膦酸盐类药物联合钙和维生素D应用，可提高抗骨质疏松疗效。（2）口服双膦酸盐类药物，禁用于导致食管排空延迟的食管异常（狭窄或迟缓不能）、不能站立或坐直至少30min者、对产品任何成分有过敏者、低钙血症。（3）静脉注射双膦酸盐类药物时，少数患者可能会出现一过性发热反应，建议在静脉使用双膦酸盐类药物的同时，选用非甾类抗炎药物5~7d。（4）当患者肌酐清除率低于35ml/min时，静脉双膦酸盐禁用，口服双膦酸盐不推荐使用。5.骨质疏松性骨折属于骨质疏松严重阶段，下列情况是使用促骨形成类药物的参考条件。（1）对已使用抗骨吸收药物治疗多年而发生骨质疏松性骨折患者，建议停用抗骨吸收类药物，选用促骨形成类药物。（2）65岁以上女性骨质疏松性椎体骨折且骨密度低于-2.5 SD、绝经后女性多次发生骨质疏松性椎体骨折或髋部骨折、运用双膦酸盐后仍发生骨质疏松性骨折的患者，推荐使用促骨形成药物。（3）多发性骨质疏松性骨折患者，可以使用促骨形成药物。6.降钙素对缓解骨质疏松性骨折骨痛有益，可减少骨折后急性骨丢失，建议在骨质疏松性骨折的制动患者中短时间（3个月）使用。7.对围绝经期骨质疏松性骨折患者，更年期症状（血管舒缩症状）明显，可选用雌激素；无明显更年期症状，可选用选择性雌激素受体调节剂（SERMs）；需在专科医生指导下使用。8.骨质疏松性骨折后抗骨质疏松治疗，应注重长期干预，通常在骨折愈合后还需坚持定期随访，提高药物干预的依从性。（四）干预对骨折愈合和内植物影响骨质疏松性骨折后，应用钙剂和活性维生素D可提高患者成骨活性指标，增加骨痂面积。应用双膦酸盐会出现骨痂增大、矿化增加，未见骨折延迟愈合；使用rhPTH1?34，可促进骨折区骨痂形成。骨质疏松性骨折内固定手术后，应用双膦酸盐类药物可抑制骨量的进一步丢失，提高内固定物的稳定性，降低内固定移位的发生率。骨质疏松性髋部骨折人工关节置换术后，应用双膦酸盐类药物可提高髋部骨量，减少假体周围骨丢失，降低假体松动发生率。骨质疏松性椎体骨折内固定术后，应用rhPTH1?34可提高椎体骨量，降低椎弓根螺钉松动的发生率。（五）干预注意事项1.干预疗程双膦酸盐类药物疗程一般为3~5年，而后再根据治疗后骨代谢指标改变、再骨折风险程度改变决定“继续用药”或“停药观察（药物假期）”。rhPTH1?34使用不超过2年。激素类和生物制剂类药物一旦停用，其疗效即消退，需序贯其他治疗。雌激素和选择性雌激素受体调节剂尚无明确疗程限定，使用时间可根据治疗效果确定。2.随访和评估（1）使用抗骨质疏松药物干预后，应保持定期随访，了解并处理不良反应、骨折愈合情况、临床症状改善情况、再骨折预防实施情况等。（2）抗骨质疏松治疗效果，早期可观察骨转换指标，如P1NP和S?CTX的改变，并帮助提高干预依从性。抗骨质疏松治疗1年后，可比较双能X线骨密度是否超过最小有意义变化值，以评估疗效。3.药物转换对于确定治疗无效患者，IOF专家组提出的药物转换原则可供参考：转换为更强效的同一类型抗骨吸收的药物；口服剂型药物转换为注射剂型药物；抗骨吸收类药物转换为促骨形成类药物。七、术后再骨折风险评估及处理（一）骨质疏松性骨折术后再骨折风险评估骨质疏松性骨折术中及术后仍然存在发生骨折风险，甚至更高，因此骨折风险评估对骨质疏松性骨折的治疗和预防有重要的意义。骨密度是经典的骨质疏松性骨折风险预测因素，其代表70%的骨强度，骨密度每下降1个标准差，被检测的骨骼区域骨折风险增加1.5~3.0倍。骨小梁结构和骨转换对骨强度也有重要意义。此外，高龄、女性等因素与再骨折风险相关。肌少症在骨质疏松和骨质疏松性骨折发病中的作用逐渐受到重视，肌力和平衡能力评定有助于评估跌倒风险。抗骨质疏松治疗，包括药物治疗及功能锻炼，有助于降低再骨折风险。（二）骨质疏松性骨折术后再骨折处理骨质疏松性骨折后再骨折既可以发生于原有骨折部位，也可以发生于其他部位。对于骨质疏松性骨折术后再骨折，尤其应该重视局部和全身的抗骨质疏松治疗。骨质疏松性骨折术后原位再骨折则常与骨折不愈合或延迟愈合有关，需要根据具体原因选择保守治疗、增加或更换内固定、植骨甚至关节置换手术。八、康复与并发症预防骨质疏松性骨折，尤其是脊柱和髋部骨折，常见的并发症包括静脉血栓形成、肺部感染、褥疮、泌尿系感染、心脑血管意外等，严重者甚至可导致死亡，远期还可能残留疼痛和肢体功能障碍。除与相关专业医生协作开展并发症防治外，骨折后及手术后尽早指导患者进行适当的康复锻炼，对于并发症的预防和骨折远期疗效的提高有重要帮助。骨质疏松性骨折患者的康复治疗既要遵循一般骨折的康复规律，又要考虑到患者骨质量差和骨折愈合缓慢的特点，可根据具体情况采用多种康复措施，例如：疼痛管理、饮食及生活习惯指导、运动康复、康复辅具的使用、骨质疏松健康知识教育、中医药康复等，可在康复科医生协助下完成。（一）围手术期康复与并发症预防对于脊柱和髋部骨折，在内固定或关节置换术基础上，应鼓励患者在医护人员的指导下尽早坐起和站起，以缩短卧床时间，减少卧床相关并发症的发生。髋部骨折术后宜循序渐进地进行关节功能的主动活动和被动运动，尤其是患肢主动活动。采用髓内固定或关节置换的患者，术后可尽早尝试患肢部分负重；采用锁定钢板等髓外固定技术的患者，患肢下地负重时间需适当推迟；关节置换术后早期，应根据采用的手术入路，适当限制关节活动范围；椎体成形术后12h，患者可尝试坐起，24h后可尝试站立，腰背部肌肉力量训练和平衡训练有助于加速患者恢复。桡骨远端骨折内固定术后或拆除外固定后，应重视关节活动度、肌肉力量等康复训练。肩关节骨折后的康复训练通常由被动运动开始，可在上肢吊带或外展架上行前屈、外旋运动，待疼痛缓解后，逐步开始行主动肌力锻炼和关节活动度训练等。（二）围手术期后的康复围手术期后的康复措施主要包括运动康复、物理疗法和个性化的康复辅具，这些康复措施有助于改善骨折后残留的肢体疼痛、肿胀及功能障碍，增加骨强度，改善肢体协调性以避免跌倒，提高患者生活质量。本指南仅为学术性指导意见，随着医学的发展，其中的某些内容需不断完善，临床实施方案必须依据临床具体情况制定，采取各种预防及治疗措施前，请参阅相关产品说明。

1、颈椎前路手术术后7-9天拆线，颈椎后路手术12-14天拆线。2、手术后3-4天左右病情许可下可戴支具先坐后逐步下床活动。3、支具佩戴时间：术后3个月内需戴支具，保护颈部，避免颈部屈伸和旋转活动,睡觉时可取下。4、功能活动时间：术后3个月复查经拍片示植骨间隙已完全融合，可进行颈部功能锻炼。开始时做有阻力的颈部屈伸、旋左、旋右活动，然后再做颈部旋转活动，功能锻炼要循序渐进，若出现颈部不适时应暂时停止。5、饮食须注意：术后早期吃流食或松软的食物，忌食干硬难消化食物。6、日常生活中注意事项：日常生活中保持正确的姿势，睡眠时需选择一适合颈椎生理曲度的枕头，枕头最好选择适合颈部弯曲度的，高度一般是一个拳头高；以保持正常的颈椎生理曲度，并注意避免颈肩部受风寒。7、什么时间可以洗澡：一般伤口愈合，拆线一周血痂自然脱落后即可洗澡，但要切记洗澡时勿摔倒，必须保持颈部轴线，建议坐在椅子上淋浴。8、出院后遵医嘱继续口服一些神经营养药物，如：甲钴胺等。9、复查时间：术后一个月、三个月、半年、一年复查，出院后任何时候出现双上肢感觉障碍及力量减退应及时复查。

对于腰椎间盘突出症开放减压并内固定患者，除遵循保守治疗注意事项（见上一篇）外，出院后应格外注意：1、出院后继续院内所学的锻炼内容，运动量循序渐进，运动中有一定间歇，避免腰部过度劳累。功能锻炼：①仰卧位直腿抬高运动及下肢屈伸运动：防止神经根粘连，初次由30°开始，保持时间由15秒开始逐渐增加，10次/组，2～3组/天。②踝关节伸屈运动：每个动作保持6秒，重复20次/组，3～4组/天。③5点支撑法：平卧于硬板床上，用头，双脚，双肘5点支撑，将臀部抬起，臀部尽量抬高。保持6秒，重复20次/组，2～3组/天。2、术后1周～3月内下床活动应使用腰背支具保护（根据复诊情况决定何时去除支具），取正确的坐、卧、立、行及姿势，以减少急、慢性损伤及内固定物松动、断裂的机会。坐立时两脚平踏地面，背部平靠椅背，臀部坐满整个椅背面；仰卧时，双膝下置一软枕；站立时应挺胸、脊背挺直、收缩小腹；活动时双手支撑腰部保持挺胸伸腰位，以保护腰部，减轻腰椎间盘的压力;拣东西时应尽量保持腰背部平直，以下蹲弯曲膝部代替弯腰，物体应尽量靠近身体。3、3～6个月以内避免剧烈活动及提重物，尽可能避免久坐，跑，跳，避免睡软床，搬重物等。4、继续口服活血化瘀、舒筋通络止痛、改善骨质代谢、营养神经等药物继续治疗，定期（1～2周）门诊复诊，拍摄X线/CT/MRI复查，复诊时请带上前次复诊检查资料及门诊病历。若为血栓发生高风险患者，还需服用抗血栓药物，并定期（1～2周）门诊复诊，监测凝血功能；若同时患有心脏病、糖尿病等慢性疾病，请遵照专科医师意见。5、大小便宜使用座厕凳。注意腰部及下肢的保暖、防寒、防潮。

腰椎间盘突出近年来发病率逐年增加，逐步年轻化，好发年龄在20-50岁，男性居多。它主要是因椎间盘劳损变性，纤维环破裂或髓核脱出，刺激或压迫脊神经、脊髓等引起的腰腿痛，坐骨神经痛，马尾神经受压等一系列症状。坚持正确的日常保健，对该病的预防行之有效。在日常生活中，要注意坐姿，站姿，睡姿的合理性，纠正不良姿势和习惯，正确用腰。提倡“四合理，九避免”：1.合理用腰：避免久坐，避免久站久弯腰，避免腰部负重，避免劳累，避免着凉，避免坐矮凳，避免长期咳嗽、打喷嚏，避免便秘。2.合理膳食：饮食宜清淡易消化、优质高蛋白。3.合理休息： 避免长期卧软床、保持正确睡姿。4.合理运动： 3/5点式腰背肌功能锻炼，更适用于大众。图例如下：注：部分图文来自网络。

骨质疏松症定义是一种以骨量低下、骨微结构破坏,导致骨脆性增加,易发生骨折为特征的全身性骨病。(世界卫生组织，WHO)是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病,骨强度主要由骨密度和骨质量来体现。(美国国立卫生研究所，NIH)高危因素不可控制因素：年龄、性别、身材瘦小、阳性家族史或易感种族与人种、太空旅行与失重等因素。可控制因素：性激素缺乏、维生素和钙摄入不足、体力活动减少、吸烟、饮酒、药物等因素。分类原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松症(I型)、老年性骨质疏松症(Ⅱ型)和特发性骨质疏松(包括青少年型)三种。绝经后骨质疏松症一般发生在妇女绝经后5-10年内；老年性骨质疏松症一般指老人70岁后发生的骨质疏松；而继发性骨质疏松主要发生在青少年，病因尚不明。诊断临床表现1.疼痛：58%的骨质疏松患者会发生疼痛。疼痛呈弥漫性，无固定疼痛部位，检查时无压痛点，负荷时疼痛加重或活动受限，严重者翻身、起坐及行走困难，主要由于骨转换过快，骨吸收增加，骨小梁破坏，消失，断裂产生微骨折，引起全身骨痛，以腰背痛最多见，占70%--80%。体位变化时疼痛为特征性表现。2.脊柱变形：骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背。椎体压缩性骨折会导致胸廓畸形，腹部受压，影响心肺功能等。3.骨折：非外伤或轻微外伤发生的骨折为脆性骨折。是低能量或非暴力骨折，如从站高或小于站高跌倒或因其它日常活动而发生的骨折。发生脆性骨折的常见部位为胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端。辅助检查：1.骨形成指标：血清碱性磷酸酶（ALP）、骨钙素（OC）、骨源性碱性磷酸酶（BALP）2.骨吸收指标：空腹2小时的尿钙/肌酐比值，或血浆抗酒石酸酸性酸酶（TPACP）级Ⅰ型胶原C端肽（S-CTX）3.X线：骨小梁稀疏，只有当骨量下降30%才可以在X线摄片中显现。1.轻度骨质疏松仅可见椎体的纵向骨小梁增多，是因为骨质疏松早期横行骨小梁首先吸收所致。2.中度骨质疏松椎体的皮质内界较清楚，椎板的密度和椎体间密度减小，骨小梁稀少，皮质变薄。3.重度骨质疏松表现为皮质呈线状，其松质骨区的密度和软组织接近，不见骨小梁，皮质内界清楚，呈“画框样”改变,易骨折。4.骨质量、骨强度测定：骨质疏松危险性评估的最佳选择。T值诊断标准+1～-1SD正常-1～-2.5SD骨含量低低于-2.5SD骨质疏松症低于-2.5SD，伴有一处或多处骨质疏松性骨折。严重骨质疏松症5.CT、MRI鉴别诊断1.强直性脊柱炎。强直性脊柱炎多发生于青少年男性，以腰、髋和项部僵痛为主，往往伴膝、踝小腿关节肿痛。X线片表现为双骶髂关节间隙模糊、狭窄甚至消失，脊椎呈方形椎，晚期表现为脊柱竹节样变。2.骨质软化症。骨质软化症的特点为骨有机质增多，但钙化过程发生障碍，临床常有脂肪肝、胃大部切除或肾病病史。X线片可见假性骨折。3.骨髓瘤。骨髓瘤的骨骼X线片表现为边缘清晰的脱钙区，血浆球蛋白增高和尿中出现凝溶蛋白。疾病治疗治疗目的：提高骨量，改善骨质量，降低骨折发生率。一般治疗原则：1.增加或保持骨量2.改善骨强度3.消除诱因（病因）4.防止骨折发生5.对症处理（一）基础措施1.调整生活方式：1)富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。2)注意适当户外活动，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。3)避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等。4)采取防止跌倒的各种措施：如注意是否有增加跌倒危险的疾病和药物，加强自身和环境的保护措施（包括各种关节保护器）等。2．骨健康基本补充剂：1）钙剂：我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800mg（元素钙量），绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg。2）维生素D：成年人推荐剂量为5μg/d，老年人推荐剂量为5-20μg/d。（如患者伴有肾结石及高尿钙，则应慎用钙剂及维生素D制剂。）（二）药物干预（钙剂+维生素D+抗骨质疏松药三者缺一不可！）1．抗骨吸收药物1）双膦酸盐类：依替膦酸二钠0.2口服2次/日；依班磷酸钠2mg/唑来膦酸钠4mg静点1次/3月等。2）降钙素类：鲑鱼降钙素50IU/次，皮下或肌肉注射，第1周1次/天；第2周1次/隔日；第3至12周1次/周。3）选择性雌激素受体调节剂（SERMs）：用于女性患者，能降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发生率，不增加子宫内膜增生及子宫内膜癌的危险。雷诺昔芬（Raloxifene），每日60mg，有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁用。4）雌激素类：只能用于女性患者。应全面评估利与弊，遵循以下原则：适应症：有绝经期症状（潮热、出汗等）及/或骨质疏松症及/或骨质疏松危险因素的妇女，尤其提倡绝经早期开始用，收益更大风险更小。禁忌症：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等应根据患者情况个体化。应用最低有效剂量。坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）。是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估。2．促进骨形成药物甲状旁腺激素（PTH），增加骨密度，降低骨折发生危险，适用于严重骨质疏松症患者。治疗时间不宜超过2年。一般剂量是20μg/d，肌肉注射，用药期间要监测血钙水平，防止高钙血症的发生。3.其它药物活性维生素D：更适合老年人，肾功能不全，1α羟化酶缺乏者。阿法骨化醇胶丸0.5μg/d。（三）外科治疗主要指骨质疏松性骨折的治疗。经皮椎体成形术（vertibroplasty）和后凸成形术（kyphoplasty）是脊柱微创治疗的新进展之一，适用于新鲜不伴脊髓或神经根症状、疼痛严重德尔椎体压缩性骨折，有很好的止痛效果。（四）中医辨证分型及治疗“骨痿”、“骨痹”、“骨枯”、“虚劳”、“痿痹”等论述，认为“肾主骨髓，肾虚则骨失所养致骨痿则骨痛”。肾虚可伤及脾、肺(相互滋生)、肝(肝肾同源)与精、气、血等脏器和生存基本物质。肾阳虚型症状：畏寒怕冷，腰背酸痛，四肢不温，神疲乏力，语音低微，胃纳不振或饮食不化，大便不实，小便清长，夜尿频多。舌多淡红，或胖而有齿痕，苔薄白或白腻，脉多细弱无力。治则：当以温补肾阳为主。方药：杜仲12g，桑寄生12g，川断12g，熟附片(先煎)9g，肉桂(后下)6g，熟地15g，山萸肉10g，仙灵脾10g，仙茅6g。肾阴虚型症状：腰背酸痛，午后及夜间腰背或全身有烘热感，手脚心发热，两颧潮红，夜间盗汗，心烦心悸，失眠多梦，口干不多饮，胃中嘈杂，知饥不欲食，大便干结。舌红少苔，少津，脉多细数。治则：当以滋阴补肾为主。方药：熟地30g，山萸肉10g，枸杞子12g，杜仲10g，知母10g，黄柏6g，龟板15g，淮山药15g，桑寄生10g，淮牛膝15g，鹿角片10g。痹证型症状：腰背疼痛明显，转侧不利，阴雨或劳累后加重，得暖或休息后减轻，疼痛呈刺痛或钝痛。舌淡红，苔薄白或白腻，或有淤点。舌底静脉可呈曲张青紫，脉弦紧或浮涩。治则：当以补益肝肾、宣痹通络为主。方药：杜仲10g，川断10g，桑寄生12g，羌活10g，独活10g，细辛3g，秦艽10g，五加皮10g，生黄氏30g，红花5g，当归15g，苍术12g。临床研究证明有效的中成药有：①胶囊剂：仙灵骨葆、强骨胶囊、骨松宝、补肾健骨胶囊、肾虚骨痛胶囊、骨活素胶囊；②片剂：抗骨松片、益肾补骨片、骨疏宁；③颗粒剂：骨疏康冲剂、健骨冲剂、妇骨宁颗粒剂；④其它：护骨合剂、二仙肾气丸、愈骨丸、滋肾密骨丹等。疾病预防从青少年期就加强运动、保证足够的钙质摄入，同时防止和积极治疗各种疾病，尤其是慢性消耗性疾病与营养不良、吸收不良等，防止各种性腺功能障碍性疾病和生长发育性疾病；避免长期使用影响骨代谢的药物等，可以尽量获得理想的峰值骨量，减少今后发生骨质疏松的风险。成人期钙剂是预防骨质疏松的基本措施，不能单独作为骨质疏松治疗药物仅作为基本的辅助药物。成年后的预防主要包括两个方面。一是尽量延缓骨量丢失的速率和程度，对绝经后妇女来说，公认的措施是及早补充雌激素或雌、孕激素合剂。二是预防骨质疏松患者发生骨折，避免骨折的危险因素可明显降低骨折发生率。

腰椎间盘突出症是由于外伤或者慢性劳损导致腰椎间盘纤维环破裂引起的腰痛和突出后对神经压迫引起的下肢神经根性疼痛。人类腰椎间盘从17岁就开始退变：一方面纤维环因为外伤或者劳损微纤维开始松弛、断裂，局部变的薄弱；另一方面髓核含水量减少，弹力蛋白纤维化。人到青壮年，有些强体力劳动者、教师、司机由于职业的关系多发。早期表现为腰痛，表现为酸痛或胀痛，劳累后加重，病人描述“我的腰像断了一样”，不能用力，活动受限。平时睡觉时平躺着感觉腰部酸困，喜欢垫一块垫子感觉很舒服。此时腰椎间盘的纤维环已经有部分破裂，局部有无菌性炎症，腰部不能受凉和劳累，否则马上加重。而按摩或者加热局部的理疗则能明显缓解疼痛。这一阶段病人做检查常常是拍片子、做CT，影像学上没有腰椎间盘突出的证据，医生往往诊断为腰肌劳损，实际上是腰椎间盘突出症的早期。这个阶段治疗只需要门诊治疗：一平卧硬板床休息，最好是4-6周。只有这样发生微破裂的纤维环才可能愈合，避免进一步发展和复发。但是几乎没有人能做到这样，因为休息1周左右，局部无菌性炎症消除后，病人腰不那么疼了，往往就开始恢复正常的工作和生活状态，认为继续休息是不必要的，为日后的发展埋下了祸根。希望初次发作的患者接受我的忠告，坚持休息4-6周！同时我还应该纠正一下休息的概念，有的病人认为请了假没上班就是休息。躺在家里看电视，上网或者与朋友家人吃饭聊天，就是休息，尤其是女同志在家闲不住，擦桌子洗衣服拖地，完了告诉我休息了4、5天腰还是疼，其实不上班并不等于休息，况且医生要求是平卧硬板床休息！衷心希望广大病友借鉴。二住院正规保守治疗。初次或者多次发作腰疼以后，纤维环的微损伤逐渐扩大，髓核纤维化失去弹力，在搬重物或者轻微扭伤的情况下往往会突然腰疼加重，并出现臀部、大腿后侧和小腿后外侧的抽痛。咳嗽、喷嚏引发腰腿痛，弯腰受限，不能自己洗脸刷牙，在床上翻身也疼，自己穿裤子穿鞋子都受影响，因为这些动作都会引起腰椎间盘压力增加并且牵动充血红肿的神经。这表明腰椎间盘纤维环出现了明显的破裂和突出，压迫神经并引起了周围较大范围的无菌性炎症。症状典型而且剧烈持久，此时经过CT或MRI检查可以看到腰椎间盘突出的影像学依据，诊断明确。这一阶段建议住院进行正规的保守治疗：1卧硬板床休息2中药离子导入理疗3电磁场理疗4口服中成药通痹胶囊4粒每日3次5口服西药塞来昔布胶囊1粒每日1次6静点丹参改善神经微循环7静点甘露醇脱水降低椎管内压力8地塞米松冲击阻断炎症消除水肿治疗10天为一个疗程，一般1-2个疗程90%的患者都能得到满意的治疗结果。可是仍然有10%左右的患者疼痛仍然不能缓解，那么进入下一个阶梯。三椎管内封闭治疗。少数病人强烈要求保守治疗，拒绝微创或手术治疗，椎管内封闭治疗可能解决一些问题。请麻醉师给予硬模外腔置管，注意管子应该在皮下埋设10cm左右避免过早脱出。然后通过硬外导管向椎管内注射药物：0.75%的布比卡因5ml+生理盐水15ml+地塞米松10mg+甲钴胺注射液0.5mg共约23ml在20-30分钟内缓慢注入。一般病人用药后疼痛缓解，而且可以下床自由活动，大小便也不受影响。少数病人对麻醉药敏感可能导致阻滞麻醉，4小时左右即可解除。连续用药5-7天，取出导管，有一半的病人疼痛得到缓解,起码暂时可以躲避手术。四介入治疗。对于疼痛剧烈，保守治疗效果欠佳而又不愿接受手术的病人，介入治疗可能解决一部分问题。包括胶原酶注射和臭氧注射可以溶解部分髓核而缓解症状，射频、激光和等离子刀可以通过热效应使突出的腰椎间盘发生皱缩或盘内压力下降而缓解症状。胶原酶注射后需要经历4-6周或者更长的时间病人症状才能缓解，而且造成椎管内较大的粘连，临床上使用逐渐减少。这些治疗损伤小，下床早，但是不能有效去除致压物，不少病例经过短暂的缓解后很快重新复发,出现残留的腰痛或者轻度腿疼，让病人有些失望。五椎间孔镜微创手术治疗。与介入治疗根本不同的是利用内窥镜在可视下直接摘除突入椎管压迫神经的椎间盘髓核，具有安全、微创、可视、速效的优点。局部麻醉，病人术中与医生互动配合，所以安全。伤口只有7mm，不用缝合，创可贴一贴即可，与后路椎间盘镜20mm相比确实是微创。病人在术中自己可以看见突出的椎间盘被摘除，神经被释放，完全是可视下手术，既安全又可靠。术后即刻病人就能感觉到腰腿疼缓解，直腿抬高试验阴性，6小时后即可下地活动，3日内出院。六单纯髓核摘除术。在过去30年里做的最多的一种术式，既获得了较好的疗效，也探索出了许多问题。优点：损伤小，伤口5cm左右 花费少，费用6000左右 恢复快，休息4-6周即可上班缺点：1易复发，数月到10年原位复发 2腰椎稳定性下降，劳动中会有不同程度的腰痛不适七髓核摘除固定融合术——最成熟效果最肯定优点：1减压彻底，髓核摘除干净，效果肯定 2融合后永不复发 3固定后腰椎稳定，劳动中不会有腰椎失稳造成的腰痛不适缺点：1恢复期长，卧床1-2周，限制活动6周，体力劳动12周后 2融合节段超过3个可能有僵硬感八人工腰椎间盘置换术——远期效果观察中优点:1彻底摘除，近期效果好 2保留腰椎活动 3腰椎也稳定缺点：1需要前路手术创伤大，风险大 2有松动塌陷移位的可能 3远期效果正在观察，国内开展仅10年左右。

李某，女，36岁，腰疼并右腿疼半年，加重2周。保守治疗无效，在床上不能弯腰穿裤子，一弯腰小腿就抽痛；一下床站立就感觉右小腿抽痛，严重影响日常生活。CT提示L5S1椎间盘突出，右侧神经根受压。诊断：腰椎间盘突出症。局麻下行腰椎间孔镜下L5S1髓核摘除术，手术2小时，术后6小时即可弯腰穿裤子穿鞋子，下床活动后腰腿疼消失了。附图片4张CT提示：L5S1椎间盘突出术中椎间孔镜下摘除的突出椎间盘髓核（术中造影用美篮染色，所以髓核呈蓝色，便于术中与神经区分）术后3天伤口外观，7mm几乎看不清。术后即刻直腿抬高试验正常。