北京301医院康复医学中心科普号

   可复性盘前移位是颞下颌关节紊乱病的常见类型，典型症状是患者在张闭口过程中出现弹响，虽有临床研究证实该病存在一定自限性，但弹响症状的持续会直接影响患者生活，甚至导致社会心理功能障碍。在临床中发现，很多不可复性盘前移位患者在其张口受限之前会出现一段时间关节弹响或“绞锁”症状，并且有研究证实“可复”有转变成“不可复”的可能。当今对于该病的治疗核心是恢复患者的关节功能和生活质量。因此，单纯弹响不影响患者生活不需要过多处理治疗，但需要告知有关的预防知识，如弹响伴随疼痛，或患者认为弹响影响其生活时可以采取一定的无伤害、可逆方法干预。目前，对于可复性盘前移位，本人采用手法结合运动训练的治疗方法，也取得了一定的疗效。   近日，本人一案例《手法结合运动训练治疗可复性盘前移位一例》经过同行评议，被中华医学会杂志社《中国临床案例成果数据库》收录，现特将此文分享。

颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD）是口腔临床常见疾病，其影响约占人口的5%-12%，是导致疼痛和功能障碍常见的肌骨问题，患病率仅次于慢性腰痛，目前已成为显著的公共卫生问题。其症状主要表现为关节区疼痛，弹响和下颌运动异常。该病病程较长，常具有自限性且易复发。 TMD患者注意事项： 1， 避免加重关节负荷，改正嚼口香糖，咬手指甲，紧咬牙等不良习惯 2， 避免偏侧咀嚼，注意双侧后牙平衡咬合，避免进食过硬食物 3， 注意正确的下颌位置，充分放松舌，舌头前三分之一与口腔上壁轻触，上下牙保持一个“舌尖”的距离，除了吃饭、睡觉、说话时尽量保持 4， 打哈欠时候，舌尖抵住上颚，避免大张口 5， 避免趴着睡觉，长时间单手托下巴 6， 保持良好的头颈姿势，减少头前倾的姿势有利于改善下颌后缩，如有颈椎病注意及时干预 7， 注意关节保暖，可以居家热湿敷放松咀嚼肌 8， 注意劳逸结合，保持心情愉悦 9， 如有牙齿缺失请尽早到口腔科就诊 10，如出现张口受限，关节疼痛或弹响严重影响了生活，请及时到医院就诊

皮脂腺异位症是一种皮脂腺疾病，该病是由于皮脂腺发育的生理性变型和皮脂腺增生所致。病变发生于口唇的影响人的心理，如何不出瘢痕有效去除称为国际性的难题。为此，我们创建了射频消融显微微创术去除，避免了上述缺陷，获得了引领性的疗效。注：治疗后照片是倒数第一次照片，最后一次还未拍照。

随着互联网医疗的日益发展，通过好大夫平台找到我看颞下颌关节病的患者日益增多，其中有很多年轻女性患者，虽然她们大部分都具一定的典型临床症状，但是前来就诊的主要原因都是担心自己的脸变歪，影响颜值。她们在就诊过程中甚至会说这个病“疼痛我能忍，弹响也无所谓，但是脸绝对不能歪!”。究竟颞下颌关节病会不会导致脸歪，影响颜值呢？ 本文对于颞下颌关节紊乱病临床常见问题对颜面美观的影响进行介绍。该病的发展一般分为早、中、晚三个阶段，分别为功能变化阶段、结构变化阶段及关节器质性破坏阶段。随着疾病的发生发展，患者可表现出关节区的疼痛、弹响，关节绞锁、张口受限，颌面部肌肉的痉挛、疼痛，髁突的吸收等症状，进而导致颜面形态的变化，影响颜面美观。1，咀嚼肌紊乱咀嚼肌紊乱一般是颞下颌关节紊乱病发展的早期功能变化阶段，会不同程度地影响患者的咀嚼、吞咽、说话等口腔功能。当咀嚼肌紊乱导致咀嚼肌的痉挛、肥大，可引起下颌角嚼肌附着区的明显增生，导致下颌角肥大，还有患者习惯单侧咀嚼，也会使一侧咬肌发达，这样就出现了“大小脸”情况。口腔副功能运动增加可引起咬合关系的变化，当患者发生明显的前牙磨耗时，前牙长、宽、高及其与邻牙的美学比例发生改变，就会影响牙齿的美观；同时上颌前牙的切缘磨耗会影响上前牙的暴露量，影响唇齿关系的协调；下颌前牙的重度磨耗在临床上也较为常见，常引起下颌前牙牙冠的暴露量明显降低，覆合加深，并可出现牙本质敏感甚至牙髓暴露；而当后牙发生严重磨耗时则引起面下三分之一高度降低，均会导致面部比例的不协调，影响面部美观。2，盘髁关系异常关节盘的可复性／不可复性前移位是盘髁关系异常中最常见的两种类型，常导致下颌运动轨迹的异常，单侧的关节盘前移位常导致下颌运动偏向患侧，双侧的关节盘移位常由于两侧关节盘移位发生的时机与严重程度不一致，出现下颌运动的偏摆或者偏斜，引起口腔副功能增加，导致非正常的牙齿磨耗。关节盘前移位患者常发生髁突骨质退行性改变、髁突骨关节炎等骨关节病类问题。可复性关节盘前移位患者中出现髁突骨质退行性改变的病例较少，但在双侧的不可复移位成人患者中，髁突退行性改变发生率较高，患者常发生髁突的吸收，升支高度变短，引起前牙区开合，且随着髁突吸收的发展，患者常主诉前牙开合呈现渐进性地加重；单侧不可复性关节盘移位也可导致髁突吸收，出现下颌升支的变短，导致下颌偏斜，此时就会出现“脸歪”的现象。3，关节活动度异常由于炎症或外伤因素激发的关节韧带纤维化、髁突粘连甚至关节强直等均会直接影响患者的张口度，影响患者的进食及咀嚼功能，从而影响消化。髁突的粘连或强直如发生在幼年或者生长发育期，则会严重影响髁突的发育，导致下颌升支高度的严重不足、小下颌畸形或者前牙开合，严重影响患者的颜面美观及口腔功能。4，退行性骨质改变 临床上，髁突退行性骨质改变一般表现为关节软骨和关节盘的形态变化和磨损，关节软骨下层骨质出现增厚或发生改建。髁突退行性骨质改变常与不可复性关节盘移位存在一定的相关性，随着病程的发生发展，初期主要表现为关节区的疼痛及弹响、摩擦音或破碎音等症状，颌位关系变化相对较小，此时对患者的日常生活会造成一定困扰，但对面部美观的影响相对较小。但随着疾病的进一步发展，髁突发展为明显的骨关节炎或者出现特发性髁突吸收时（人群发病率约2%），一般患者的关节区弹响可能变得不甚明显，但主要出现下颌骨形态学的变化，并引起患者的前牙开颌、下颌后缩。同时该类患者常出现面部形态的严重破坏，正面观可见面下三分之一高度显著增高，侧面观呈下颌后缩特征，严重影响面部美观。且因患者的病程进展速度快，患者心理的准备不足，患者常出现严重的焦虑及体象认知障碍等心理问题，可能会对关节的状态有一定的负反馈作用，导致髁突的进一步吸收，使面部畸形进一步加重。综上所述，常见的颞下颌关节紊乱病在发生、发展过程中，无论是咀嚼肌紊乱、关节结构异常还是进一步发展为严重的髁突吸收或者骨关节病，每个过程都可能对患者的颜面美观造成一定影响，但也不必因此而过分担心，当出现颞下颌关节病的症状时，尽早到医院进行检查，到相关科室进行干预即可。文献参考《颞下颌关节紊乱病对颜面美学及健康的影响》一文，来自房兵，赵宁两位教授，在此致谢。

在腰腿痛相关的疾病中，无论是手术后的康复治疗亦或是保守治疗，治疗性运动是康复治疗中非常重要的部分，其中许多方法都是针对下肢的锻炼，这种治疗性运动为什么会帮助我们缓解腰痛，今天我们用一种类比的方式给大家讲解。 冬天的时候，如果我们去到一个结冰的冰面上走路，大家可以回忆我们在冰面上的姿势和当时身体的感觉（南方的朋友们就只能想像在一个泼了油的地面上走路的感觉了）。在这种不稳定平面上走路的时候，我们为了不摔跤，人的整个躯干都会紧绷起来，这时脊柱前后左右的肌肉都会处在一个比较高强度的紧张收缩的状态，这样能让我们的核心激活，增加稳定性。这些身体的反应，往往是下意识、自然而然发生的（用我们的医学专业术语说，身体的这种反应，并不是由最高级大脑皮层中枢指挥的，而是低位中枢自然调控的，意思就是你不用自己想着去做这个姿势与动作，身体自己就做出来了），这种状态能帮助我们在冰面上走稳，不摔跤。 那么问题来了，如果我们在这种地面上长时间的行走，比如两个小时以上。相信即使大多数没有腰腿痛疾病的人在完成这个任务后，都会出现腰背部僵硬疼痛，腿部酸胀不舒服。这是因为过长时间的让腰背部肌肉处在紧绷收缩状态，会加重我们这些脊柱旁肌肉的负担，于是软组织的不适、神经的不适、骨关节的不适都随之到来。 究其原因，是因为在这种冰面上，我们的下肢能力下降了，它处于一种生物力学和环境力学不适配的状态。而这种状态会过度动员我们的腰背部肌肉。在有腰腿痛病史的人们身上，下肢的能力往往会因为疼痛、活动减少、肌肉萎缩、一定程度的失神经支配等因素而快速下降，原来正常的路面在这种时候也变成某种程度的失平衡状态。正常的路面对腰腿痛患者而言，就好像冰面一样。当走路过多的时候，也如同前文叙述，会发生走路后的种种不适。 怎么解决这个问题，就要从生物力学这个角度入手了，我们要通过各种练习和训练方法，提高我们下肢的能力（包括力量、耐力、运动控制能力、协调性、平衡能力等），当它的能力可以和正常路面匹配的时候，相信我们的症状也能随之改善不少。注：下面的视频只是举例说明，并不一定适合每一个患者的练习，当练习中或练习后有不适反应，请及时与医生沟通。

上肢神经滑动练习，主要以文中的三种方式为主。这三个方法适合人们在家里自我练习。刚刚开始练习的时候（一般是第一天）推荐每次做10-15个，分3-4组做，做的时候注意胳膊和颈椎伸展的幅度以不引起疼痛为准，如果引起了明显的疼痛或者神经症状，那么一定要降低胳膊和颈椎伸展的幅度。感受做完这个练习后身体的反应，合适的练习会让身体感到非常舒服。利用前三天时间掌握好神经滑动的强度，在3天之后，就可以增加这个练习的次数了（每天可以进行4-6次练习，每次一共做60－100个，分3-6组做），随着症状的好转，练习时也可以增加颈椎和胳膊的伸展程度，逐渐适应神经滑动的负荷，让症状越来越缓解。

腰椎手术后我们下床和上床都用一招叫做“滚木式翻身”的方法来完成这个日常生活活动中非常重要的动作，在做这个动作的时候，患者朋友们还是应该佩戴腰围。标准的佩戴腰围的时间应该持续到术后3个月，当佩戴好腰围，又学会滚木式翻身的方法，我们腰椎手术后康复的第一步就真正开始了。

芝加哥康复研究所(Rehabilitation Insitute of Chicago,RIC)一直是全美排名第一的康复医学中心，在2017年改名为Shirley Ryan Ability Lab，雪莉－瑞恩功能研究所。

一个测试两个名字kemp test，也叫 lumbar quadrant test。就像我们的关节突关节，还可以叫小关节或者小面关节。英文里叫facet joint或者zygapophyseal joint，这个测试针对的就是这个小关节了。

在我们的临床工作中，主诉腰腿痛的患者很多都是因为坐骨神经症状（典型的臀部后侧、大腿后外侧、小腿外侧以及脚底足趾的疼痛）来寻求治疗，在坐骨神经的解剖走形中，有多个地方容易形成卡压，比如我们最常见的腰椎间盘在侧隐窝处突出压迫神经根形成的卡压，也有部分比例的患者因为梨状肌处的过高张力，会对腰骶部的神经产生不良刺激。这些物理的、机械性的压迫通常就是我们产生腰腿痛的主要原因。 在腰椎间盘突出症的治疗中，现有的治疗方向基本上是以分级治疗（或者说阶梯治疗）的策略进行的，除了少部分出现恶性症状（马尾症状、足下垂等）的患者（这部分患者需要立即进行手术治疗，快速减轻压迫），大多数人都可以遵循先保守治疗的选择（80%以上的患者通过合理的保守治疗都可以获得满意的疗效），如果接近8周时间的保守治疗没有进展，那么剩下20%的患者可以寻求下一阶梯的介入治疗（如骶管注射，椎间孔注射等方式），在这个环节当中，剩下这20%的患者中大概有80%都能得满意的效果。那么还剩下很小部分比例的患者就需要进行手术治疗了（如椎间孔镜手术等）。 保守治疗腰椎间盘突出症可以说是我们大多数突友都曾经历过的情况，目前的医疗界中，有很多学科都会介入到腰椎间盘突出症的保守治疗中，比如在看骨科门诊的时候，骨科医生会给患者进行一些宣教，讲解一些家庭中可以自我干预的锻炼方法（耳熟能详的五点支撑等），在我们康复医学科，用来治疗腰椎间盘突出症的方法有物理因子治疗、机械牵引、手法治疗、运动治疗等。还有范围非常广泛的中医骨伤方向，用很多中医的方法进行治疗，比如正骨、针灸、推拿、拔罐等。这些门派众多的保守治疗看起来有不少区别，但这些方法在很多时候都是行之有效的。有效的原因在很多年前其实是不清楚的，大家各有各的理论，少有的坐在一起论道的时候也往往牛头不对马嘴，互相之间无法理解。 学术研究和临床研究走到今天，瓦勒氏现象（Wallerian Degeneration）越来越被大家所认可，其理论的一个重要环节，即双重卡压（double crash syndrome）的概念完美的解释了我们很多保守治疗之所以起作用的原理。 坐骨神经的单处压迫会引起轴浆的减少，但可能不足以引起临床症状，而多处压迫的叠加将出现功能障碍并形成恶性循环。这个1973年由Upton和McComas提出的“双卡综合征”(Double Crush Syndrome)概念，认为因为神经近端受压，导致轴浆流变慢，从而使同一神经的其他部位对卡压的易感性增高。往往一个轻微卡压引起的轴浆流减少不至于引起神经退行性变，但当第二个卡压慢慢出现就会加重轴浆流的减少，从而使神经慢慢出现“瓦勒氏变性”，继而出现临床症状。这种理论在现阶段看来，能够解释我们很多保守治疗方法为什么管用。运动治疗通常锻炼的是腰腹部和下肢的肌肉，椎间盘并非肌肉这种可收缩组织，所以运动本身，解决的是坐骨神经近端和远端支配的这些肌肉的状况，而随着肌肉弹性恢复，也许存在的双重卡压就只剩下了椎间盘的突出，症状也能随之缓解很多。而类似推拿、拉伸这种手法治疗，目标也是改善关节僵硬，恢复软组织柔韧度，当软组织不再僵硬，第二卡压就能解除了，同样能让瓦勒氏变性得到一些逆转。随着这个理论的出现，我本人非常想做一个临床调研，观察一下因为腰腿痛就诊的患者人群中，会不会存在这样一种现象，髋关节活动度好的人群会比髋关节活动受限的人群，总体情况轻很多，为什么想选择髋关节作为观察指标，是因为髋关节的活动，受到很多臀部肌肉的限制，臀部肌肉越僵硬，拉伸长度受限，其软组织张力就越高，越容易对腰骶部的神经产生压力和刺激。如果这个调研和假设相符，我们可以随之提出一系列的居家自我康复方法，通过拉伸、动态拉伸、臀部肌肉能力训练等增加髋关节的活动度，来帮助突友们寻找到一个保守治疗腰椎间盘突出症的好方向。