镇江市第四人民医院中医科科普号

不孕比较常见，这个问题大约影响到10%～15%的育龄夫妇。 有些不孕夫妇经过医院的检查治疗，如愿以偿，喜得贵子。 也有些夫妇经过不少医院的检查和治疗始终不能怀孕，经济上和精神上都承受巨大压力，到处奔波所受的磨难，没有经历过的人难以理解。 到底是什么原因，使不孕久治不愈呢？可以分三大方面来讲。不孕久治不愈的第一种原因是没有查明不孕的原因。不孕久治不愈的第二种原因，是可以明确诊断的但属于疑难类型的不孕。不孕久治不愈的第三种原因，是患者没有认真遵循医嘱治疗。 先讲第一种没有查明原因的不孕。 引发不孕的原因不但涉及女性，有时还涉及男性。我们在临床上经常会遇到不孕夫妻久治不愈，妻子的检查做的比较仔细，发现的问题经过治疗也得到解决，但仍然不能怀孕。经过询问丈夫做过一些检查，仔细查看后发现丈夫的检查做得过于粗糙，隐藏的问题没有及时发现，在发现和解决这些问题以后，妻子顺利怀孕分娩了。 还有些夫妻不孕久治不愈，丈夫经过细致的检查也确实没问题。问题还是出在妻子身上。妻子虽然经过多家医院做了检查以及治疗，但是没能够把导致不孕的原因彻底查清，这些没有查明的原因导致治疗无效，甚至是多次“试管婴儿”也还是失败。 所以说不孕久治不愈，首先要考虑男女双方是否做了细致的检查，查明了不孕的原因。 查明不孕的原因这个道理容易理解，实际做起来并不是那么简单，特别是不孕久治不愈往往涉及到一些少见的甚至罕见的原因。有些夫妻不孕久治不愈，跑了十多家大小医院，找了几十个专家，仍然是原因不明。这一方面是因为现代医学的认识水平以及技术和条件限制，确实不能够发现不孕的全部原因，这是客观存在的现实，这种情况属于客观的“不明原因的不孕”。 还有一种情况貌似不明原因的不孕，实际情况是按照现有的医学认识水平和技术条件，是完全可以查明原因的，问题出在看诊的医生水平不够或者不够认真细致没有想到做相关的检查，从而漏查了这些原因，这种情况属于人为的主观的“不明原因不孕”。所以我们在临床上接诊首次来诊的不孕夫妻，通常提醒他们带全所有以往的检查资料，认真地全面地筛查不孕原因，及时做些必要的补充检查，及时检查出隐藏的不孕原因，从而避免延误不孕治疗时间，避免浪费不孕治疗费用。 第二种是可以明确诊断的疑难性不孕。例如某些内分泌性不孕、子宫性不孕、输卵管性不孕、多囊卵巢综合症等。不孕原因在于男性方面的，往往称为男性不育，例如男性少精、弱精、畸精、精液不液化等，这种类型的疑难性不孕往往是现代医学没有找到合适的治疗方法，缺少有效的对策，所以不孕久治不愈。对这种情况需要采取不同的对策。总的来说这时求助于中医中药有时能够取得神奇的效果，不过是要在正规医院采取正规的治疗方法，在能够明确知道疗程的情况下，需要耐心地坚持，认真遵循医嘱治疗，不能三心二意，甚至听信江湖郎中传言，盲目试用单方偏方。 第三种不孕久治不愈的原因是因为患者不能认真的遵循医嘱。我们在临床上看到不少患者不认真听取医嘱或者不按照医嘱执行，例如饮食注意事项、同房时间安排以及在指定的时间复诊等。还有一些患者对于不孕不育的知识有一定的了解，然后自行作出一些判断，结果不把医嘱当回事，自己贻误了时机，延长了治疗时间。 本文系祁天寿医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

类风湿关节炎诊断标准（美国风湿病学会1987年修正） 1、早晨起来关节僵硬，持续至少1小时。 2、有3个或3个以上的关节部位的软组织肿胀（关节炎）。 3、掌指关节、近端指间关节或腕关节肿胀超过6周或12周。 4、对称性肿胀（关节炎），即身体两侧相同关节同时或先后发病。 5、皮下类风湿结节。 6、X线片显示手和（或）腕关节软骨面呈糜烂样和（或）关节周围骨质稀疏改变。 7、类风湿因子阳性。 备注：以上1—4条必须持续出现至少6周或12周。具备4条或4条以上者，可诊断为类风湿性关节炎。类风湿因子阳性并不能一定确诊为类风湿。

正常妇女卵巢功能45～50岁时才开始衰退，如果在40岁以前出现衰退迹象，医学上称之为卵巢早衰（POF）。这种女性常伴有闭经或少经、促性腺激素水平的上升和雌激素水平的下降，临床表现为不同程度的潮热多汗、阴道干涩、性欲下降等绝经前后症状。卵巢早衰的病因复杂，多为综合因素致病，在绝大多数患者中尚不清楚。通常认为与遗传因素、感染因素、自身免疫因素、物理化学因素、代谢因素、医源性因素、环境和心理因素、特发性等有关。一．遗传因素遗传方面的异常亦是异质性的和多因素的，包括FSH受体异常、X和Y染色体同源序列的易位、FSH结构异常（不能与受体结合）等。 研究发现，正常卵巢功能的维持，必须有2条结构正常的X染色体存在，每条X染色体上都有一个维持卵巢功能的特殊位点 。X染色体数量和结构的异常均可引起先天性卵巢发育不全和POF。 POF是一组X连锁的遗传性疾病，它常伴有染色体重组、易位或单体性变化。X染色体异常，如45X Turner综合征及其变异体是最常见的遗传性POF病因。莫中福等认为，10% 的POF患者有家族史，可垂直传播。二．感染因素 感染因素包括腮腺炎、病毒感染、细菌感染等。 幼女流行性腮腺炎可合并病毒性卵巢炎，而2%～8%的卵巢炎患者往往会继发卵巢早衰，既往患腮腺炎患者的女性患卵巢早衰的危险上升了近10倍，很多病例报道POF是发生这类患者完全恢复到正常的卵巢功能时。治愈的腮腺炎性卵巢炎病人的组织学检查示卵巢萎缩和纤维化，且丧失其卵泡正常结构。卵巢有明显抵抗感染的能力，可以引起POF的感染包括结核、疟疾、水痘和志贺菌属等。致病菌侵入卵巢，导致卵巢炎症而发生纤维化，引起卵泡数量的减少，最终可发展为卵巢早衰。有些盆腔感染如：严重的结核性、淋菌性或化脓性盆腔炎也可以引起POF。三．自身免疫因素 大约20%患者会伴有自身免疫性疾病，这些疾病可能是发生在卵巢功能不全症状明显之前，包括自身免疫性甲状腺炎、甲状旁腺功能减低、SLE、类风湿关节炎、Ⅰ型糖尿病等。卵巢早衰常被认为是全身多腺体综合征的一部分。有报道免疫性卵巢炎约占POF病因的4%。 有学者发现，在发育卵泡、闭锁卵泡和黄体囊肿中，有淋巴细胞和浆细胞浸润；成熟卵泡中，有浆细胞、T细胞、B细胞和NK细胞浸润，免疫细胞释放细胞因子损害卵泡，加速卵泡闭锁。 POF患者外周血中，T辅助细胞(TH或CD4+)增加，而T抑制细胞(TI或CD8+)少，TH/TI比例增加，促进B细胞产生自身免疫抗体，引起卵巢损伤。免疫细胞的异常引起卵巢损伤或排卵时卵巢组成细胞入血，引发自身免疫反应，产生抗卵巢组织的自身抗体。10%～69%POF患者血中可测出抗卵巢抗体。有关卵巢早衰与自身免疫的研究已发现的异常包括FSH的抗体、FSH受体的抗体、甲状旁腺、甲状腺和肾上腺的抗体等，一些患者经免疫抑制治疗后有卵巢功能的恢复。自身免疫性疾病的检测包括血钙、磷、空腹血糖、清晨皮质醇、游离T4、TSH、甲状腺抗体（如甲状腺功能异常）、全血计数、血沉、总蛋白、白蛋白/球蛋白比例、风湿因子、抗核抗体等。POF最常见的病因是自身免疫功能异常。关于自身免疫功能异常的依据为①约20%－22%的POF患者伴有其它器官的自身免疫性疾病，从而构成多发性内分泌器官功能衰竭，最常见者为甲状腺疾病。②抗卵巢抗体（AOA）的检测，AOA的发生率因不同的检测方法而不同，用直接免疫莹光法检测人卵巢。③卵巢活检可见原始或初级卵泡周围有淋巴细胞浸润，Grasso等认为卵泡闭锁的正常过程是由干扰素-γ（Interferon-gamma，IFN-γ）触发的，IFN-γ系一激活的T淋巴细胞的产物，由卵巢剩余的巨噬细胞和颗粒细胞分泌。IFN刺激颗粒细胞主要组织相容性复合体Ⅱ（MHCⅡ）类抗原的表达，而MHCⅡ类抗原与自身免疫发生有关，当颗粒细胞表达MHCⅡ类抗原时，则可能刺激自身免疫应答，导致卵泡破坏，当卵巢内所有卵泡都破坏后，则发生卵巢衰竭。Charles认为由于自身免疫性卵巢炎所致的卵巢变化很可能是囊性增大而不是缩小和萎缩，他认为该卵巢的病理变化为，在发育卵泡与闭锁卵泡中以及黄体囊肿中有淋巴细胞和浆细胞浸润。单核细胞在卵泡成熟过程中浸润，浸润细胞由多细胞系浆细胞、B细胞、T细胞、巨噬细胞及NK细胞组成。四．物理化学因素卵巢早衰发病的物理化学因素包括：放射线照射、化学药物和可能的感染因素。放射线照射可破坏卵巢，导致暂时的或永久的闭经。但Madsen认为化疗妇女发生POF的危险很低。POF发生的可能性与可逆性和照射剂量、患者年龄、敏感性有明显相关关系，一般年龄较轻者抵抗射线损害的能力较强。由于放射线而致严重损伤的卵巢，显示丧失原始卵泡和发育卵泡，间质纤维化和玻璃样变，血管硬化以及门细胞储留等。 化疗药物不论是单独用药抑或联合用药，常常能导致卵巢功能衰竭。不能肯定化疗引起的卵巢衰竭是否与剂量有关，但与年龄有关已被确认。年轻患者有保留正常月经的可能性，但数年后仍有发生POF的危险。一些学者认为化学物质引起的POF65%－70%是可以恢复的。Blumenfeld研究表明在鼠和猴中使用促性腺激素释放激素（GnRH-α）可抑制化疗导致的卵泡破坏，从而阻止POF的发生。组织学表现卵巢内卵泡丢失，有大量停止发育的原始卵泡，包膜增厚，间质纤维化。五．代谢因素 半乳糖血症与POF发病有关，患半乳糖血症的妇女POF的发病率很高，主要由于①半乳糖在体内堆积，直接损害了卵母细胞；②它的代谢产物对卵巢实质的损害；③由于含有半乳糖的促性腺激素分子生物活性的改变而导致卵母细胞的过早耗竭。患者同时伴有智力障碍、白内障、肝脾大及肾功能异常。Fraser等报道两个患半乳糖血症和POF的姊妹，卵巢活检发现妹妹为卵巢对抗性综合征，姐姐为缺少卵泡，这一报道表明卵泡抵抗阶段先于卵泡缺失。在这些病人的卵巢病理研究中发现皮质内充满纤维组织，卵泡极为罕见或缺失。六．医源性因素 卵巢周围组织的任何手术均可能损伤卵巢的血液供应，或在该区域引起炎症，导致POF的发生。可能引起POF的手术有子宫切除、输卵管结扎或切除、子宫内膜异位症的保守或半根治术、卵巢楔切或打孔术、卵巢囊肿剥除术或一侧卵巢切除术等。研究认为术后残留正常卵巢组织过少或术中损伤较大血管均可能破坏卵巢的皮质结构或血液供应，造成卵巢功能的不可逆性损伤导致POF的发生。 放疗及化疗对卵巢有严重损害，导致急性卵巢功能衰竭。烷化剂较易引起POF 。对化疗药物引起的卵巢损害的组织学研究，发现卵巢包膜增厚，间质纤维化，但存在大量停止发育的卵泡，因此化疗药物停用后，65% ～70% 的患者是可以恢复卵巢的正常功能的。七．环境和心理因素 吸烟、饮酒、失眠是卵巢早衰发生的危险因素，大量流行病学调查显示不同人群中吸烟均影响自然绝经年龄，吸烟女性绝经年龄较非吸烟人群提前1～2年。环境污染如使用大量的杀虫剂以及镉、砷、汞等均可损伤卵巢组织，引起POF。 因工作、疾病或意外事故接受大剂量或长时期的放射线，可破坏卵巢引起POF。研究发现，当卵巢受到的直接照射剂量超过8 Gy时，几乎所有年龄段妇女的卵巢将发生不可逆的损害。强烈的精神刺激，如长期焦虑、忧郁、悲伤、愤怒、恐惧等负性情绪，不但引起下丘脑—垂体—卵巢轴功能失调，还可以直接影响卵巢功能，从而可致POF。八．特发性POF无任何明显原因的POF称为特发性POF。这是一种染色体正常、无腮腺炎病史、缺少抗卵巢抗体、无物理化学损害病史及其它代谢病过程的高促性腺激素，无卵泡型的POF。特发性POF可能是由于原始生殖细胞缺乏或由于正常卵巢生殖细胞的耗损加速而致。特发性POF的卵巢通常较小，组织学检查发现卵巢皮质的间质细胞过多且缺乏卵泡结构，闭锁卵泡和白体可能存在。有学者对52例特发性POF行腹腔镜观察，82.6%为双侧卵巢萎缩或条索状改变，17.4%为单侧或双侧的小卵巢或正常卵巢，萎缩或条索状卵巢可能无卵泡存在。

关于多囊卵巢综合征的诊断问题一、多囊卵巢综合征(PCOS)的概念：是育龄妇女常见的内分泌代谢疾病。临床常表现为月经异常、不孕、高雄激素征、卵巢多囊样表现等，同时可伴有肥胖、胰岛素抵抗、血脂异常等代谢异常，成为2型糖尿病、心脑血管病和子宫内膜癌发病的高危因素，严重影响患者的生活质量。二、多囊卵巢(PCO)的概念：是超声检查对卵巢形态的一种描述，一侧或双侧卵巢内直径2mm~9mm的卵泡数≥12个，或卵巢体积≥10cm3[卵巢体积按0.5×长径(cm)×横径(cm)×前后径(cm)计算]。三、多囊卵巢综合征的诊断依据多囊卵巢综合征的危险因素包括以下条件：a) 2型糖尿病；b) 高血压；c)肥胖；d)早发冠心病；e)性毛过多；f) PCOS的阳性家族史。多囊卵巢综合征的临床表现症状与体征：月经异常 月经稀发：月经周期长度为35天~6个月。闭经：继发闭经(停经时间≥6月)常见；原发闭经(16岁尚无月经初潮)少见。不规则子宫出血：月经周期或经期或经量无规律性。高雄激素症状 痤疮、性毛过多、肥胖、黑棘皮症。四、多囊卵巢综合征的诊断诊断步骤病史询问 患者年龄，就诊原因，月经情况，如月经异常应仔细询问异常类型是稀发、闭经还是不规则出血，婚姻状况，目前有无不孕和生育要求。体重改变、家族中糖尿病、肥胖、高血压、体毛过多、类似疾病史。既往相关检查结果、治疗措施及效果。体格检查 身高、体重、血压、乳房发育、有无挤压溢乳、体毛(包括腋毛 、阴毛)分布、有无黑棘皮症、痤疮等。妇科检查：外阴发育和阴蒂情况、阴道黏膜是否受雌激素影响、子宫颈黏液量、子宫体及附件有无器质性疾病。辅助检查和实验室检查辅助检查和实验室检查血清生殖激素浓度测定 (包括 FSH、LH、PRL、E2、T、P)高雄激素血症 临床上作为常规检查项目的血清总睾酮水平与临床高雄症状的程度无正相关关系。高睾酮的诊断以本单位实验室检测设备测定当地正常育龄期女性人群后确定。血LH浓度与LH/FSH比值 PCOS患者血LH水平增高，FSH水平正常或偏低，LH/FSH比值>2，多见于无肥胖的PCOS患者。其他 血E2浓度往往相当于中卵泡期水平。部分PCOS患者可出现PRL水平轻度升高。稀发月经或规律月经的患者偶见P浓度相当于黄体期水平。盆腔超声检查 超声检查前应停用口服避孕药至少1个月，在月经规则患者中应选择在月经周期第3天~第5天检查。稀发排卵患者若有卵泡直径>10mm或有黄体出现，应在下个周期进行复查。无性生活者，可选择经直肠超声检查，其他患者选择经阴道超声检查。PCO并非PCOS所特有。正常育龄妇女中20%~30%可有PCO。 PCO也可见于下丘脑性闭经、高催乳素血症及生长激素肿瘤等。基础体温(BBT)测定 患者应于每天早晨醒后，于起床前立即测试舌下体温5min，至少持续一个月经周期，并记录在坐标纸上。测试前不应起床、说话、大小便、进食、吸烟等活动。根据体温曲线可以了解有无黄体及黄体功能 ，并估计排卵日期，早期诊断妊娠。如有性交、感 冒、迟睡、失眠、服药、治疗等情况应于备注项内注明。筛查代谢并发症空腹血糖和餐后2小时血糖测定。空腹血脂(甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆田醇)测定。肝功能(谷丙转氨酶ALT，谷草转氨酶AST)、肾功能(血尿素氮BUN，肌酐CR)检查 。五、多囊卵巢综合征的诊断及分型疑似PCOS：月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断必须条件。另外，再符合下列2项中的一项，即可诊断为疑似PCOS：a)高雄激素的临床表现或高雄激素血症；b)超声表现为 PCO。确定诊断： 具备上述疑似PCOS诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定诊断。PCOS分型有无肥胖及中心型肥胖。有无糖耐量受损，糖尿病，代谢综合征。PCOS可分为经典的PCOS患者(月经异常和高雄激素 ，有或无PCO)，无高雄激素PCOS(只有月经异常和 PCO)。 经典PCOS患者代谢障碍表现较重，无高雄激素PCOS则较轻。六、诊断多囊卵巢综合征需要排除的疾病甲状腺功能异常 根据甲状腺功能测定和抗甲状腺抗体测定排除 。高催乳素血症 根据血清催乳素测定升高诊断。垂体核磁共振成像检查有无占位性病变，同时要排除药物性、甲状腺功能低下等引起的高催乳素血症。迟发型肾上腺皮质增生，21羟化酶缺乏症 根据血基础17α羟孕酮水平和促肾上腺皮质激萦刺激60min后17α羟孕酮反应鉴别。柯兴氏综合征 根据测定血皮质醇浓度的昼夜节律，24小时尿游离皮质醇，小剂量地塞米松抑制试验确诊。原发性卵巢功能低减或卵巢早衰 根据血FSH水平升高，E2低下鉴别。卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤 根据临床有男性化表现，进展迅速，血睾酮水平达150ng/dL~200ng/dL以上，以及影像学检查显示卵巢或肾上腺存在占位病变。功能性下丘脑性闭经 根据血清FSH、LH正常或低下，E2相当于或低于早卵泡期水平，无高雄激素血症进行诊断。其他 药物性高雄激素症须有服药历史，特发性多毛有阳性家族史，血睾酮浓度及卵巢超声检查皆正常。