安庆市第六人民医院科普号

【摘要】目的探讨使用地西泮静脉注射治疗木僵状态的方法及疗效。方法停用其他抗精神病药物，检查患者躯体健康状况良好，静脉注射地西泮(首次15～20mg,次日20～30mg)；收集同期经舒必利(300～400nag)静脉滴注的类似病例，采用症状量表评定治疗前后症状，对结果进行统计分析。结果19例患者短时间内可改善木僵状态，未发现其他不良反应，而舒必利静脉滴注组1周内仅2例显著进步，12例轻度好转，5例无效；1周内两组显效差异有统计学意义(P<0．05)。结论地西泮治疗木僵状态成本低、不良反应少且疗效佳，是一种安全可行的疗法。【关键词】昏迷；地西泮；舒必利木僵状态在医学临床，尤其是在精神科临床上并不少见，有生物性和心理性致病基础。对于这些不同程度的木僵状态患者，临床上常采用舒必利静脉注射，配合其他抗精神病药，以及对症处理措施，有的甚至应用药物性休克或电休克处理，有许多患者仍然疗效不佳，即使有效，若要完全改善其状惑，所需时间也较长1。我们应用地西泮静脉注射治疗木僵状态，现报告如下。1资料与方法1l对象对1990年至2006年收住我院紧张性综合征中的19例术僵患者进行了地西泮静脉注射治疗，其中男12倒，女7例；年龄23～54岁，平均36岁。这些患者中，有2例事前曾应用奋乃静10mg／次肌内注射，每日2次；有3例使用过舒必利，每天300mg静滴，历时7d病情未见改善，于是停用所有抗精神病药物改用地西泮针剂静脉注射。治疗前全面检测患者躯体脏器功能状况均显示正常；未发现阳性病理征，生命体征正常，辅助检查无特殊异常。抽取本院1990年以来单用舒必利静脉滴注的木僵患者19例进行对照，男12例，女7例，年龄24～57岁，平均37岁。两组差异无统计学意义。1．2方法在做好充分准备的条件下(配备呼吸兴奋剂)，首次直接静脉注射地西泮(上海信谊制药厂，批号：050301)15～20mg不等，算术均数17．6mg；剂量以患者进入睡眠状态为宜量，缓慢推注，时限不低于5min；谨防呼吸骤停2。次日加大地西泮剂量至20～30mg缓慢推注，算术均数24.7mg；密切观察生命体征变化，仍然以患者进入睡眠状态为停止推注参数。第3天改用地西泮25mg缓慢静推，患者肢体活动恢复后改用口服地西泮片(20±5)mg，最大剂量时达30mg／d可配合小剂量奋乃静8～12mg／d口服。对照组用舒必利针剂(江苏恩华药业。批号：20050807)300--400mg加入5％葡萄糖500ml静滴，每天1次，观察1周内病情变化。应用阳性症状量表(SAPS)及阴性症状量表(SANS)对两组于治疗前及治疗1周后临床症状进行评定。2结果所有患者静脉缓慢注射地西泮后肌张力均减弱、肌肉松弛，有2例患者在静推地西泮后4h开始出现肢体自主活动。其中1倒是癔病性木僵；7例第2天下午不但有肢体活动，并且能主动言语；4～5d后所有患者几乎全部下床活动且独自料理生活，治疗过程中未发现药物不良反应。而舒必利组则进展缓慢，1周内仅2例显著进步，12例轻度好转，5例无效。阳性症状量表(SAPS)及阴性症状量表(SANS)评分情况参见表1。表1：地西泮和舒必利组治疗前及治疗1周后SANS,SAPS评分比较组别例数SANSSAPS 治疗前治疗后治疗前治疗后地西泮组1978.60±7.6424.85±6.8576.75±4.5330.85±2.32舒必利组1977.54±7.9765.73±7.0278.80±5.0964.77±4.56T值0.4218.171.3128.94P值>0.05<0.01>0.05<0.01< p="">3讨论一些紧张综合征，尤其是木僵状态的患者，其运动抑制、肌肉强直的神经生化基础，主要是多巴胺活性升高。过去人们对舒必利改善紧张症疗效比较满意，尤其是静注疗法，但临床上仍有引起严重椎体外系反应或加重紧张症状的报道（3）。尽管舒必利对受体有特异性的高亲和力，对多巴胺能神经递质有一定的影响作用，而对r-氨基丁酸能无明显影响4。所以在有些木僵患者的实际临床应用中，仍有许多并不能短时内很快得到改善。在紧张综合征患者的神经生化改变方面多种中枢神经递质浓度都出现偏高、平衡失调。中枢神经系统中氨基能神经占了70％～80％。其中GABAA神经元是主要的抑制性神经递质，在对人体运动的易化与抑制过程中发挥着重要的作用。地西泮通过与神经细胞膜上GABAA氯分子络合相互作用，使进入细胞的氯离子增多，致细胞膜超级化而产生抑制性神经经元的点燃效应，通过对神经元产生的抑制，从而发挥强的抗兴奋作用5，降低肌肉的张力，维持肌肉一定的松弛状态。鉴于苯二氮卓类药物对术僵状态有良好疗效并且作用出现早于舒必刺6，故此对于一些紧张综合征的木僵患者在一些抗精神病药物疗效不好，或耐受性差的情景下不妨一试。参考文献1杨华，胨东营，祝旭航，静脉注射地西拌治疗紧张性木循临床心身疾病杂志，2006，12(6)：4372黄敏捷．陈额安定静脉注射致呼吸停辣l例河北医药，2002．24(4)：318．3粱先锋舒必利歌严重锥体外系反应．上海精神医学．1997，9(3)：1834孙太强舒必利与氯氟平的受体药理学．国外医学精神病学分册，1997．“(2)：785周东风精神疾病的神经生化基础／／沈渔村精神病学．3版北京：几民卫生出版社．1997：45．466胡福生．氯硝西泮与舒必利治疗木僵状态对用研究临床精神医学杂志，2001，5(11)：292．(收稿日期：2007—0l一28)

集体心理治疗对改善中、青年分裂症症状的效果李皖生赵勇方微摘要：目的：探讨集体心理干预对缓解中、青年分裂症症状的作用效果。方法；对首次住院的中、青年精神分裂症60例患者经过抗精神病药治疗2周后进行为期8周，每周1次，每次1小时的集体心理治疗，分别于4、6、8、10周对其PANSS评分；另选择60例单一应用抗精神病药治疗的分裂症患者进行对照，两年后随访病情复发情况。结果；两组PANSS分值低于治疗前（p小于0.05），配合集体晤谈的患者PANSS分值低于相应对照组（p小于0.05）两组疗效差异有显著统计意义。结论：在药物治疗治疗的基础上，集体心理治疗能有效帮助分裂症患者早日康复、减少病情复发。关键词：精神分裂症集体心理治疗康复复发Thegrouppsychotherapytoimprovethesymptomofmiddle-agedoryouthschizophreniapatients.Abstract:Objective:Toinvestigatetheefficacyofgrouppsychotherapytoimprovethesymptomofmiddle-agedoryouthschizophreniapatients.Methods:select60casesmiddle-agedoryouthschizophreniapatientsoffirsthospitalization,aftertwoweeksofantipsychoticstreatment,tohavebeentreatmentofgrouppsychotherapyforeightweeks,onceaweek,onehoureachtime,thentogradethePANSSafter46810weeksseperately;Selectanother60casesschizophreniapatientsasthecontrolgroup,treatforantipsychoticsonly,follow-uptherelapsesituationaftertwoyears.Result:ThePANSSscoresbetweentwogroupswerelowerthanbeforetreatment(p<0.05),andthePANSSscoresofpatientswithgrouppsychotherapywerelowerthanthecontrolgroup(p<0.05).Thereweresignificantstatisticaldifferencebetweenthetwogroups.Conclusion:Basedonthemedicationtreatment,grouppsychotherapycaneffectivelyhelpschizophreniapatientsspeedyrecoveryandreducerelapse.Keywords:schizophreniagrouppsychotherapyconvalescerelapse认知神经心理模型指出临床上某些形式的精神分裂症可以理解为是一种推断他人心理状态的能力受损伤的结果，出现某些偏执症状和行为表现是因为精神分裂症患者推断他意愿和信念有困难。而区分主观性和客观性的失败，就出现典型的妄想症状[1]。集体心理治疗，指治疗者同时对许多患者进行治疗。这种方法的优点，能节省治疗所需的人力，也能利用集体的力量产生积极效应。本研究结合分析和认知心理治疗理论，利用团体动力学的原理，借鉴同伴调节和同伴匹配治疗途径的心理治疗来消除认知、情绪、行为方面的症状。认知治疗着重思维过程，认知治疗运用于精神分裂症的主要方式是认知修正[2]。1对象与方法1.1对象治疗组：对2007-2010年间来在我院首次住院的60例精神分裂症患者。入组标准：符合CCMD-3中精神分裂症标准的中、青年患者，首次检查PANSS分值高于≥60分；所选定的患者均为男性病区患者年龄18-30岁(平均22±8)初中以上文化程度，能配合完成研究。无神经系统慢性疾病、精神活性物质滥用，近三月内无电休克治疗史，入组前两周应用抗精神病药治疗。对照组：选择同期在我院首次住院的60例精神分裂症患者。入组标准：符合CCMD-3中精神分裂症标准的中、青年患者，首次检查PANSS分值高于≥60分，其中男性患者中27例女性3例，年龄18-30岁(平均21±9)两组年龄比较差异没有统计学意义。1.2方法与患者达成协议后，建立集体心理治疗小组，每组4-6人，每周安排一次活动，每次计时间60分钟，并向入组成员提出要求，说明应承担的义务和应付的责任。其后讲授心理健康的基本知识、保持健康的好处：分裂症的病因、性质、主要临床表现。让入组成员介绍入院前的自身情况，并提出他们共同关心的问题；互相点评估判、启发帮助。医生结合实际给予讲评，帮助患者认识自己住院要解决的问题，端正对疾病的态度；尽可能的邀请家属一起参加，说明家庭监护治疗的措施和要求，强调坚持长期随访、维持服药的重要性以及复发的危害性。最后拟定出院后康复计划，定期复查。1.3工具评估工具采用阳性与阴性综合征量表PANSS评定临床精神症状，评分越高，表示患者的精神症状严重程度越高。入组后分别于在基线期（住院后第二周）、第4周、第6周、和第8周、第12周评估精神症状、应用评定量表来测定患者的减分情况。采用生活质量和满意度自评问卷Q--LES--Q评估生活质量和满意度，该问卷要求患者对近2周自身满意度进行评估，共设16个条目，涵盖身体健康，心情，社会关系，一般活动，对治疗及整体生活状态的满意程度，评分越高表示患者的生活质量和满意度越高；出院后1-2年随访病情复发情况。1.4数据处理和统计分析全部数据应用SPSS13.0软件进行统计处理。对两组患者的PANSS评分、生活质量评分的组间和组内比较采用重复测量的方差分析，组间的比较用分组的主效应表示，组内的比较用时间的主效应表示。进一步的简单效应分析，同一时间点两组各观察项目评分的比较用两样本t检验分析，同一组内各时间点各观察项目评分的两两比较仍用无组间因素的重复测量方差分析。采用完全随机化设计的两样本t检验比较两组患者。以P<0.05为有统计学意义。2结果2.1两组PANSS评定的比较两组各时间点临床精神症状PANSS评分组别例数PANSS住院第2周住院第4周住院第6周住院第8周住院第10周集体治疗组60阳性症状24.05±1.3620.35±2.68*16.45±3.25*#13.00±2.45*10.45±3.25*阴性症状22.48±2.5020.57±2.45*17.03±2.85*#14.05±2.32*#12.05±2.85*#一般精神病理33.50±2.7032.25±2.69*26.19±2.93*#22.25±3.35*18.85±3.45*#总分80.03±5.2873.17±4.95*59.57±4.93*#49.20±5.45*#42.15±6.85*#对照组60阳性症状24.55±1.4821.55±2.65*18.95±2.45*14.85±3.15*12.35±3.45*阴性症状23.12±2.3521.35±2.35*19.25±2.38*16.25±2.40*15.15±3.42*一般精神病理33.52±2.9532.15±2.60*28.35±3.20*24.25±4.02*21.70±4.25*总分81.19±4.5675.05±4.85*66.55±5.45*54.35±5.85*48.20±7.85*注：与集体心理治疗前比较，*p<0.01;两组比较，#p<0.01< p="">无论是治疗组还是对照组第4、6、8、10周PANSS评分均小于基线前（住院第2周）p<0.01，同一组中不同时点间PANSS评分差异均有统计学意义。同一时点两组间PANSS评分有统计学意义的差异，集体治疗组在住院第4、6、8、10周时点的精神症状改善优于对照组，PANSS评分的减分率也高高于对照组，差异显著性有临床统计学意义（p<0.01)。2.2两组生活质量和满意度的比较基线期（住院两周前）两组生活质量及满意度评分比较无统计学差异（p＞0.05）在对两组各时点的生活质量及满意度评分进行重复测量设计的方差分析两组不同时点生活质量及满意度评分住院第2周住院第4周住院第6周住院第8周联合组49.04±8.1451.16±7.990*54.1±10.34**54.03±10.48**满意度对照组49.53±7.8351.31±8.0150.47±8.9349.59±7.88*与基线（住院第两周）比较p<0.05；**与对照组比较p<0.05< p="">在满意度上，两组间有显著性差异（F=5.13,P<0.01),联合组在第6周和第8周时对生活质量及满意度的改善优于对照组（p<0.05)；在时间上也有显著性差异（F=3.32,P<0.05），联合组第4周、第6周、第8周的表现均与基线有显著差异；而对照组在各时间点上与基线相比没有显著性差异（P＞0.05）2.3两组出院后服药依从性、病情复发的比较表1：出院后1-2年服药依从性两组间的比较时间服药依从性集体治疗组n=60对照组n=60ⅹ2P1年主动服药4439督促服药10130.98>0.05拒绝服药682年主动服药4020督促服药81613.34<0.01< p="">拒绝服药1224表2：出院后1-2年两组病情复发的比较时间集体治疗组n=60对照组n=60ⅹ2P1年内病情复发262年内病情复发8192.14<0.05< p="">集体心理治疗组复发者显著少于对照组。3讨论精神分裂症是一组多起病于青壮年的、有慢性迁延趋势的重性精神病。目前对精神分裂症的主要干预手段为抗精神病药长期维持治疗[3-4]。多数学者的多项相关研究支持心理治疗在精神分裂症患者康复期是有效的，在药物治疗的同时加强心理治疗非常必要，也是当前精神分裂症治疗学研究的重点和方向之一。Mojtaba[5]i对1966-1994年106篇相关对照研究的文献进行荟萃分析发现，动力性心理治疗及认知行为治疗有效预防精神分裂症复发。Gottdiener[6]对37项相关的研究的荟萃分析研究发现，精神分裂症患者经过动力性心理治疗、认知行为治疗和非动力性支持治疗后病情改善显著性提高，有效性主要表现在提高患者服药依从性、阻止疾病慢性化进程方面。重性精神疾病急性期由于患者的受自知力影响和治疗不配合，心理治疗往往难以进行或收效不佳。单一传统或新一代抗精神病药的应用虽能改善病情，但进展较缓慢，往往不稳定、反复复发。不依从服药是精神分裂症药物治疗的重要问题之一，也是导致精神症状复发最重要的危险因素[7]。然而在经过早期抗精神病药物应用病情有所改善后配合相应心理治疗能有助于病人症状更快、更彻底的消除。缓解期普及性集体治疗在我国常为综合治疗中的辅助手段，目的是为：①在集体中获得经验，达到自我“觉醒”，帮助自知力恢复。②有时要求患者无拘无束地暴露思想和感情，并心甘情愿地接受他人的坦率评论，甚则包括直言不讳的、带浓厚感情色彩的评议和争论。解决共性的继发心理问题。③配合药疗防复发，促进社会回归。本研究将同期住院的中青年精神分裂症患者4-6个集中一起进行心理治疗，重视团体归属感的建立和团体活动中的人际交互作用，设计成员相互评价环节，充分发挥同伴支持和榜样作用，患者本人通过听觉、视觉来评估自己的认知、行为。治疗师根据患者反映出来的实际问题应用合理的情绪疗法来改变患者的不合理的认知信念，让患者在相互学习和具体操作过程中建立合理的归因模式。人的情绪和行为是建立在认知的基础上，通过多次的视觉体验和分析，有助于患者的自知力尽快恢复；由于经历了多次的评估分析、映像记忆深刻，出院后适当的调控、矫正也使得复发的概率减少。通过与同期住院的单一应用抗精神病药治疗的同类患者在遵医行为、服药依从性，症状的改善进行对照研究发现：经过集体心理治疗后患者服药依从性显著提高，说明通过集体心理治疗，采用指导性和协商讨论的方法能获得病人的充分理解、信任和积极配合，对促进病人在出院后巩固治疗，坚持较准确地尊重医嘱、主动服药有帮助。本研究发现：对于幻觉、妄想，行为怪异，心情焦躁的患者抗精神病药物应用基础上集体配合相应的分析、认知、支持心理治疗，病人症状的消除更快、更彻底。与对照组相比，集体心理治疗组的抗精神病药物剂量比单一应用抗精神病药物的剂量低，提示在控制病情方面，心理治疗与抗精神病药之间有协同作用。集体、家庭心理治疗的配合应用更有助于病情的早期改善、消除。在比较两组复发，显示集体心理治疗组复发降低（p小于0.05）。两组病例共计复发22例，集体心理治疗组6例，对照组16例。原因主要为中断药物治疗，本研究支持集体心理治疗能够提高患者对疾病的认识，促进病人主动遵医服药，故改善远期疗效。本研究值得一提的是集体心理治疗中争取家庭成员的参与合作，改变家庭对患者的态度是有好处的。家庭成员积极参与病人的全部治疗过程，鼓励病人充分发挥主观能动性，以及家属对病人的需求作出及时的积极反应，才能有助于病人成功地作出病后的社会适应，重返社区生活。参考文献1方双虎，王蕾。兰恩存在精神病学的心理治疗观。医学与哲学：人文社会医学版，2007,28（3）：55-572McGurkSR,TwamleyE,SitzerDI,etal.Ameta-analysisofcogni-tiveremediationinschizophrenia.AmJPsychiat,2007,164(12):1791-18023dosReisS,JohnsonE,SteinwachsD,etal.Anti-psychotictreatmentPatternsandhospitalizationsamongadultswithschizophrenia.SchizophreRes.2008;101:304-3114TandonR,BelmakerRH,GattazWF,etal.WorldpsychiatricAssociationPhannacopsyehiatrySectionstatementoncompar-ativeeffectivenessofantipsy-choticsinthetreatmentofschizophrenia.Schizo-phrRes.2008;100:20-38.5MojtabaiR,NicholsonRA,CarpenterBN.Roleofpsychosocialtreatmentsinmanagementofschizophrenia:ameta-analysisreviewofcontrolledoutcomestudies.SchizophrBull,1998,24(4):569-587.6GottdienerWH,HaslamN.Thebenefitsofindividualpsychotherapyforpeoplediagnosedwithschizophrenia:ameta-analyticreview.EthicalHumSciServ,2002,4(3):163-187.7FentonWS,BlylerCR,HeinssenRK.Deterninantsofmedi-cationcomplianceinschizophrenia:Empiricalandclinicalfindings.SchizophreniaBulletin.1998;23:637-651.

关于脑外伤司法精神医学鉴定的采信度【摘要】 目的：探讨如何提高脑外伤患者司法精神医学鉴定的采信度。 方法：对我院四年半时间内189例脑外伤后司法精神病案例的鉴定内容,鉴定结论及结论的被采用情况进行统计、分析。 结果：伤后6个月以内时间段鉴定的有78(41%)例;脑外伤6个月后鉴定的有111(59%)例;智商(IQ)、脑电生理、BPRS,头颅CT检查完成情况不一，鉴定结论采信率近66%。结论：伤残的鉴定应在脑外伤6个月后进行，重视加强新的检测手段,排除一些影响鉴定结论的因素。 【关键词】 脑外伤 司法精神鉴定 检查 采信度 Improve the reliability of forensic expertise for craniocerebral trauma patients. LI wan-sheng . The Sixth People’s Hospital of Anqing, Anqing 246003, China 【Abstract 】 Objective: To explore how to improve the reliability of forensic expertise for craniocerebral trauma patients. Methods: To analyze the testimony’s content and the testimony’s conclusions and the conclusions’ used status of 189 cases craniocerebral trauma patients in our hospital during the past 4 years. Result: There were 78(41%) cases take forensic expertise in 6 months of the accident, and other 111(59%)cases beyond 6 months . The status they took examination of IQ 、EEG、 BPRS、 coronal CT was different. The reliability of the testimony approach 66%. Conclusions: The forensic expertise should be arranged after 6 months. We should pay more attention to strengthen new methods, exclude the factors which can influence the testimony. 【Key words】: craniocerebral trauma ; forensic expertise ; examination; Reliability 近年来，因头部外伤所致精神障碍，智力伤害案例在司法精神病鉴定案例中日趋增多，其中涉及到伤残等级评定案例占大多数。轻度损伤的当事人，在司法诉讼中常以持久的脑震荡后综合征导致精神残疾为由，要求对方赔偿。研究表明在轻度脑损伤的后遗精神症状综合征，迄今常规的心理测验具有主观性、CT/MRI检查正常，鉴别以脑震荡后综合征症状为主诉的当事人有无诈病或夸大，就显得尤为重要。由于委托方缺乏对鉴定要求的了解以及准备不足而由此提供的鉴定资料不够充分，加上一些鉴定机构对鉴定的操作规程不够严谨、鉴定人员的素养及能力的差异以致部分鉴定的结论偏离实际。法官(或委托部门)单凭鉴定结论的字面表达来核对、套定往往造成最终判定出现偏差，如何利用先进的技术手段排除伪装,客观准确的评定伤残等级、做出正确的鉴定结论值得研究和探讨。 本文对我院189例脑外伤司法精神鉴定案例进行回顾性分析，旨在探讨脑外伤后不同时段的精神障碍状况及如何提高其伤残评定鉴定结论的客观准确性(采信度)。 1 资料与方法 1.1 资料 2002年7月―2007年4月我院司法鉴定办公室共受理脑外伤案例189例(每个案例鉴定至少有3名鉴定医师参加，均具备10年以上工作经验的副主任医师)。鉴定资料可靠、全面。入选案例统一按照CCMD-3诊断标准进行再诊断。 1.2 方法 根据案卷及鉴定时的精神科检查、辅助检查进行登记，登记内容有：受伤原因、脑外伤程度、脑部受伤距鉴定时间、IQ值、脑电生理检查、头颅CT、鉴定结论等。脑外伤受伤程度均为县级以上人民医院确诊。将委托方送鉴的案卷按受伤距离鉴定时间划分为2个月以内(含2个月，以下同)、2个月―6个月、6个月以上。并对鉴定结论予以统计分类。 2 结果 共鉴定案例189例，男性138例，女性51例;年龄5―74岁，平均年龄(37±15.15)岁;已婚137例(72.1%)，未婚52例(27.3%)，离异1例(0.6%);均为汉族。 颅脑外伤原因及脑外伤程度：车祸161例(85%)，被人打伤13例(7%)，物体砸伤8例(4%),坠楼受伤7例(4%)。严重脑外伤15例(8%),轻度脑外伤142例(75%) ,其它32例(17%)。 受伤时间距离鉴定时间为2个月以内(包括2个月)共鉴定4例(2%)，2个月―6个月共鉴定74例(39%)，6个月以上共鉴定111例(59%); 采用成人韦氏量表测定被鉴定人智商(IQ)，有137例显示不同程度的智能损害;脑电图中度以上异常31(16%)，正常-轻度异常158(84%)例。鉴定材料中仅有73例提供了损伤早期外院的头颅CT检查，报告中仅8例未发现阳性结果，其余均显示不同类型和不同程度的损伤影像。脑伤6个月后的鉴定中有 38例复查了头颅CT，均显示正常，脑实质无阳性病灶发现。 鉴定结论有单一诊断、两个或三个并存诊断，具体参见附表： 附表 脑外伤后不同时间段鉴定结论分布情况 伤后2个月内 (例) 伤后2-6月内 (例) 伤后6个月以后(例) 外伤后精神活动障碍 2 14 28 外伤后智能障碍 - 28 23 脑外伤后继发癫痫 - - 4 精神活动障碍+智能障碍 1 31 44 精神活动障碍+继发癫痫 - - 3 智能障碍+继发癫痫 1 1 6 精神活动障碍+智能障碍+继发癫痫 - - 3 合计 4 74 111 统计委托机关提供的卷宗材料中各被鉴定人病情的发展情况：在受伤后1―2个月内的189例中有173例(92%)皆表现有精神活动的异常,症状表现主要为：兴奋躁动、行为紊乱者136例，幻觉妄想者10例，焦虑、抑郁者27 例;BPRS计分36±2.5，在伤后2-6个月时间段的(74+111=185)例材料中有116(62%)例存在以躯体不适、情感障碍为主的精神障碍;BPRS计分27±1.5在脑外伤6个月后的111例鉴定患者中仍有78(70%)例表现以综合征为主的精神障碍，BPRS计分23±1。 统计显示：委托机关依据我院的鉴定结论对被鉴定人进行裁定的124例，采信率近66%。 3 讨论 脑外伤在交通事故、意外伤害中都有较高的发生率，虽然可以通过CT、核磁等手段了解颅脑损伤的严重程度，但致使伤者前来鉴定评残的往往是颅脑损伤后出现的精神障碍及智能损害情况。目前仍主要依据主观的精神检查和心理测验(量表)来确定伤者的精神障碍和智能损害状况，再参照CCMD-Ⅲ来进行评定。 颅脑外伤性精神障碍由于损伤的部位不同、伤后间隔时间不同可表现出不同的临床征象。伤后的1-2个月由于脑组织的损伤和精神创伤可表现各种精神障碍，随着脑组织的损伤和精神创伤的逐渐修复病情也渐渐改善;伤后4个月内经过脑外科神经病学的治疗，急性精神障碍基本得以消除,而“伤残”是一个永久性的概念，在此期间评残是不确切的;伤后六个月针对脑组织神经病学的治疗基本结束，此后的鉴定评残基本能反映脑外伤的后遗情况。 在一些地区尤其在欠发达地区委托机关(多数为公安、司法部门)对颅脑外伤疾病的性质及病程的演变不很了解，以至不是选择在适当的时间(受伤6个月后)、理想的情景下(双方得到调解，达到态度一致的情况)而往往是按照社会、个人的需要随即送鉴被鉴定人。从我院的统计资料中发现：受伤距离鉴定时间2个月以内共鉴定4例(2%)，2个月―6个月共鉴定74例(39%)，这些案例基本上是路途偏远并执意央求我院的临时鉴定，并不符合规范的时间要求。在有些赔偿性案例中，牵涉到赔偿及其他社会因素，被鉴定人基于自己切身利益考虑做出不真实的陈述[1]，表现出一些非客观的伪征象(多数是些脑震荡后综合征患者)，这就给鉴定和评定工作增加了难度，加上有些鉴定人综合素质不够在尚未明确颅脑外伤的条件下就任意诊断为脑外伤性精神病，有的任意把颅脑外伤与以后发生的精神障碍或智能障碍联系起来[2]，影响了最终结论的准确性，极大程度的降低了委托部门对鉴定结论的采信度。因此，一定要重视司法鉴定程序、技术标准和技术操作规范;加强对司法精神病学鉴定工作的监督和检查[3]。对于伤残的鉴定应坚持安排在脑外伤6个月后进行，应客观的区分和评定颅脑外伤与精神障碍、智能损害的不同类型因果关系(直接、间接、无)。 本组统计的各种程度的颅脑损伤患者中至少有一半的轻度脑外伤伤者体验有脑震荡后综合征的一些症状,大部分于3个月内康复，无意识障碍，CT/MRI常规检查无阳性发现，仅有一些躯体性不适的主诉。重度脑损伤后，当事人可出现争议极大的脑震荡后综合征,常以各种持久的脑震荡后综合征症状导致精神残疾为由，要求对方赔偿。诈病及其识别是司法精神病学研究中的一个主要问题，Reynolds研究表明，25%涉诉头伤者存在诈病。在脑影像和电生理检查结果均为阴性时，神经认知功能障碍应考虑作为脑损伤的重要证据之一，特别是多项检测结果与临床观察一致时有重要意义[4]。本统计中虽然大部份被鉴定人就其表现和委托方的要求进行了韦氏智力量表和简明精神病评定量表的检测，但仍有部分被鉴定人受多种因素的干扰致使检查结果与实际情况不一至。在临床心理学领域，至今尚没有一种方法能完全替代心理测验对心理特征进行客观定量的评估。Gogers和Shuman认为识别精神症状和认知损害伪装需要各自专门工具，如：记忆伪装测验[5](TOMM)，简易精神症状自陈量表(SBPS)等，这些测验的实际应用能提高鉴定结论的可靠性，今后不妨开展这方面工作。 在瞬间的加速，减速及旋转运动的颅脑损伤事故中大脑神经元轴索受剪切力和弹力拉伸的损害，在慢性脑外伤头疼患者大脑内可存在弥散性轴索损伤，针对一些脑震荡后综合征的鉴定传统的CT/MRI常规技术无法发现大脑内可能存在的弥散性轴索损伤，本统计也显示出后期复查的头颅CT均无阳性发现。据报道新型的磁共振弥散张量(DTI)和频谱(MRS)技术可观察到这种弥散性轴索损伤，因此基于已有的DTI和MRS相关性研究成果，可以通过大脑白质神经元轴索弥散张量和代谢物水平的检测，寻找更加客观的神经生物学指标，在体无创，客观观察脑震荡后综合征当事人的大脑受损程度，对脑震荡后综合征的伤情，预后及诈病可能性的评定，具有重要的指导意义。 围绕鉴定工作还应加强鉴定队伍人员素质建设，在机构内可以组建该类案例的专门专家鉴定组，确定中心检查人，由具备丰富心理知识、神经病学知识、扎实的精神病学功底，有严谨的工作作风，公平公正，对法律负责的专家承担这方面工作;鉴定、评残、定级整个过程应该由鉴定专家组根据检查实际情况综合评定，鉴定结论除了要明确疾病诊断外，还要明确法律关系，评定伤残等级。在现有的条件下能做到上面几点会大大提升脑外伤司法精神医学鉴定的采信度。 [参 考 文 献] [1] 陈建生,罗小年.关于司法精神病学检查材料的采信问题[J].临床精神医学志,2006,16(2):122.. [2] 禹海航,冯永铭,谢斌等.司法精神医学鉴定结论分歧的分析[J].临床精神医学志,2001,11(2): 78. [3] 郑瞻培,谢 斌.我国司法精神病学的历史与发展[J].上海精神医学,2006,18增刊:386. [4] 刘协和.轻度脑损伤所至精神障碍的法医学问题.中华精神科杂志,2005,38(1). [5] 张钦廷,蔡伟雄.记忆伪装测验(TOMM)的运用研究.上海精神医学,2006,18增刊:444.

阿立哌唑辅助治疗抑郁症的比较研究摘要：目的：探讨抗抑郁药联合阿立哌唑治疗抑郁症患者的疗效情况。方法：将120例符合抑郁发作诊断标准的患者随机分为研究组、对照组各60例，依据治疗后数周HAMD减分情况评定疗效。结果：治疗后头三周两组之间HAMD比较(p﹥0.05)减分差异不明显无临床统计学意义。六周后联合用药的减分率较高，两组差异显著。结论：新一代抗抑郁药合并阿立哌唑应用于抑郁症的治疗能有效改善病情，六周后疗效明显，减分率更高。 [关键词] 阿立哌唑 抑郁症 减分率 Abstract: Objective: To investigate the efficacy of antidepressants combined with aripiprazole treatment of patients with depression. Methods: 120 patients meet the diagnostic criteria of depressive were randomly divided into study group and control group, 60 cases in each group. After several weeks treatment, evaluated the efficacy based on reduced rate of HAMD. Results: During the first three weeks between the two groups ,the number of HAMD between the two groups (p> 0.05) reduction rate difference is not obvious that no clinically significant. After six weeks , the study group had higher reduction rate , a significant difference between the two groups. Conclusion: The new generation of antidepressants with aripiprazole used in the treatment of depression can effectively improve the condition, better efficacy after six week, reduced rate was higher [Keywords] Aripiprazole depression reduced rate 抑郁症是以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称，常伴有焦虑，躯体不适感和精神病性症状[1]。是一种常见而严重的精神疾病，抗抑郁药物的应用是缓解抑郁症患者症状、提高患者生活质量的有效手段。一定剂量的非典型抗精神病药对抑郁症的治疗有辅助作用，可以协助抗抑郁药更好地控制抑郁状态，而且也可以减少抗抑郁药的应用计量;尤其非典型抗精神病药中的阿立哌唑更具此类作用。 1 对象与方法 1.1 研究对象 研究病例来自本院2007年1月1日至2011年1月1日门诊和住院病人，入组标准：符合中国精神障碍分类与诊断标准第三版抑郁发作诊断标准;以抑郁状态为主要表现，汉密尔顿抑郁量表17项版本(CCMD-3)≥17分;排除严重躯体疾病;共120例。按照随机数字表的方法将纳入病例分为研究组60例，对照组60例;研究组中男性54例，女性6例，年龄18-62岁，平均(32±11)岁，平均病程(6.6±4.1)个月。对照组中男性53例，女性7例，年龄16-62岁，平均(31±12)岁，平均病程(6.6±5.1)个月。两组性别、年龄构成、病程比较差异没有统计学意义。 1.2 研究方法 采用开放平行对照设计，研究组博思清一周内剂量加至10mg/d,对照组单用抗抑郁药一周内加至治疗量。两组抗抑郁药的剂量根据病人的临床实际状况进行调整，研究过程为6周。 研究组中应用抗抑郁药有：文缓30例、度洛西丁24例，伏氟沙明3例，西酞普兰3例。对照组分别为文缓30例、度洛西丁25例，伏氟沙明3例，西酞普兰2例。抗抑郁药的剂量分别是，研究组：文缓75-150mg/d、度洛西丁20-40mg/d，伏氟沙明50-150mg/d，西酞普兰20-40mg/d。对照组：文缓75-225mg/d、度洛西丁20-60mg/d，伏氟沙明50-200mg/d，西酞普兰20-60mg/d。 研究组与对照组分别有2例和3例脱落。因为疗效差无法继续研究而退出研究者分别为1例，因为不能耐受不良反应而退出者1例。 1.3疗效评价 治疗后第1、2、4、6周应用HAMD疗效评定，将四序周的HMAD加权统计。HAMD减分率≥50%为有效，减分率﹤小于50%为无效，HAMD评分≤7分为临床治愈。 2结果 两组治疗后各随访点HAMD较自身基线值均下降显著，(p<0.05).治疗后头三周两组之间HAMD比较(p﹥0.05)差异无统计学意义。至六周观察结束时研究组的有效率为85.7%(HAMD减分率≥50%)和临床治愈率为57.1%(HAMD评分≤7分)，对照组分别为68.6%和43.5%差异有统计学意义(p<0.05)，见表1。 表1研究与对照组各时点HMAD加权统计比较 时间研究组对照组 治疗前29.4±9.228.9±8.0 治疗1周25.4±6.224.4±8.3 治疗2周21.4±8.720.6±7.4 治疗4周15.0±5.814.6±8.1 治疗6周6.6±3.98.2±3.0 3讨论 抑郁障碍是一种慢性，复发性并且可能导致残疾的精神疾病，有较高自杀观念，抑郁症患者发病机制可能与5-HT、NE和DA等神经递质有关。单胺神经递质的不足导致了抑郁的发生，不同的单胺神经递质在抑郁症中可能扮演不同的角色。新一代抗抑郁药毒副反应小，特别是心血管和抗胆碱能反应轻、服用方便;近年来的临床应用，极大程度上缓解了抑郁症状，其作用机制为选择性5-HT再摄取抑制，使突触间隙5-HT含量升高从而达到治疗目的。期间的抗抑郁作用差异性不大，见表2。 表2：各类抗抑郁药抗抑郁、焦虑及其毒性和应用剂量 各类抗抑郁药 抗抑郁 抗焦虑 毒性 剂量(mg) 帕罗西汀 ++ ++ + 10-40 氟西汀++ ++ 10-40 氟伏沙明 ++ + + 10-200 西酞普兰 ++ +++ 20-60 文拉法辛 +++ ++ + 25-375 新型抗精神病药阿立哌唑是一种新型高脂溶性喹林酮衍生物，被称为多巴胺(DA)与5-羟色胺(5-HT)系统稳定剂。2002年被FDA批准用于治疗精神分裂症,在美国上市。上世以来，临床上主要用于精神分裂症，分裂情感性精神病和其它精神病性障碍的治疗。据有关文献报道，阿立哌唑对精神分裂症阳性、阴性症状和焦虑、抑郁、认知功能都有明显疗效，而安全性高[2] [3] [4]。阿立哌唑与多巴胺D2、D3、5-HT1A和5-HT2A受体有很高的亲和力，与D4、5-HT2c、5-HT7、a1、H1受体及5-HT重吸收位点具有中度亲和力。阿立哌唑对D2和5-HT1A受体有部分激动作用，也有激动D1、D3、D4受体和阻断5-HT2A受体的作用。这些药理作用特点，有助于改善中枢神经系统单胺神经能不足所引发的抑郁症状。 本研究的主要疗效评价指标显示，新一代抗抑郁药单用和合并阿立哌唑应用于抑郁症的治疗中六周内都能有效改善病情，治疗后头三周两组之间HAMD比较(p﹥0.05)减分差异不明显无临床统计学意义。然而六周后联合用药的临床疗效明显，减分率较高，两组差异显著，并且抗抑郁药的使用剂量也较小，因此，在今后针对抑郁症的治疗过程中，在应用抗抑郁药的同时不妨小剂量配用阿立哌唑(博思清5-10mg/d)以提升抑郁症的临床治愈率，缩减药物不良反应的发生。 参 考 文 献 1 沈渔邨.精神病学[M].第四版.北京：人民卫生出版社，2001,434-435 2 吴仁容，李乐华.新型抗精神病药：阿立哌唑[J].国外医学精神病学分册，2004;31(3)：177~179 3 吉中孚. 多巴胺受体部分激动剂的临床应用评价[J].中国医院用药评价与分析，2005;5(12):89~91 4李淑春，潘腾苏，杨伟，等. 氟西汀合并阿立哌唑治疗抑郁症的临床研究[J].医学临床研