民大医院科普号

痛风是一种代谢性风湿性疾病，表现为关节痛及痛风石形成，有的甚至可以发展为肾功能衰竭。随着生活方式的改变，呈现出年轻化趋势，痛风除了饮食干预、改善生活方式、口服非布司他及别嘌醇等药物外，当尿pH 6.0以下时，需常规碱化尿液，尿pH 6.2～6.8有利于降低尿酸及溶解结石。常用的碱化尿液药物有两种：枸橼酸氢钾钠颗粒（友来特）和碳酸氢钠片。一、枸橼酸氢钾钠颗粒（友来特）：友来特可以提高尿液pH值，溶解结石，减少钙盐结晶的形成，还可以促进钙盐结晶的溶解，而尿pH>7.0又可以形成草酸钙及其他类结石。因此碱化尿液过程中要检测尿pH。友来特碱化尿液效果快，降尿酸效果好，尿酸可迅速下降到理想范围内。 1、肾脏小结石（直径<0.6cm）：早、中各1勺（2.5g)，尿酸结石要求尿液pH值控制在6.2-6.8之间，含钙结石不需要调节尿液pH值（但pH<7.4为最佳）。 2、高尿酸血症及痛风：早、晚各1勺(2.5g)，尿液pH值应控制在6.2-6.8之间，可以根据晨尿的pH值调整当日的用药剂量。 3、服用小贴士：饭后服用，每匙（2.5g）药物用不少于150ml的水（或橙汁、茶）充分溶解后送服。 4、每一盒友来特中均自带pH值试纸，简便、快捷。注意事项：如患者有重度肾功能衰竭、碱中毒等情况避免口服。二、碳酸氢钠片碳酸氢钠可以碱化尿液，价格低廉，但也有一些不足：1.碱化尿液效果差、达标率较低：尿pH值仅有10%~20%的到达标（尿液pH值在6.2~6.8之间），绝大部分尿液pH值＜6.0，效果欠佳。2.用法：每次1 g， 每日3次。 3.不良反应相对较多：服用本品后可以在胃中产生二氧化碳，增加胃内压，并可引起嗳气和继发性胃酸分泌增加，主要为胀气、恶心等胃肠道不适。长期应用会导致血钠升高，引起水肿、高血压。4.包装盒中没有尿液pH试纸，需多次到医院监测尿pH值。注意事项：碳酸氢钠不宜长期服用，患有胃肠道溃疡、难以控制的高血压时候避免使用。一般适用于慢性肾功能不全合并代谢性酸中毒患者。参考文献[1]孙明姝,母义明,赵家军, 等.中国临床指南现状分析及《中国高尿酸血症与痛风诊治指南(2018)》制定介绍[J].中华内分泌代谢杂志,2019,35(3):181-184. [2]中华医学会内分泌学分会.高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2013,29(11):913-920.[3]段宇,刘超.《高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识》解读[J].国际内分泌代谢杂志,2013,33（6）:376-378.

痛风是由嘌呤代谢紊乱或者尿酸排泄障碍所致的疾病。分为原发性、继发性和特发性三大类。病因和发病机制尚不清楚。多见于40岁以上男性，近年来发病年龄有年轻化趋势。主要临床表现有血清尿酸升高、关节痛、痛风石、肾脏病变等。很多患者对痛风的治疗缺乏了解，盲目口服一些止痛药缓解疼痛，反复发作，甚至长期口服激素类药物，久而久之多种并发症接踵而至，延误了最佳的治疗时间，得不偿失。那么，如何治疗痛风呢？治疗痛风的药物都包括哪些呢？下面让我们一起来看一看吧。一、治疗原则急性痛风发作期以口服止痛药为主，可服用秋水仙碱或非甾体抗炎药。发作间歇期或慢性期痛风以降尿酸为主，可服用降尿酸药物，使尿酸控制在理想目标值以下，血尿酸控制在360umol/l以下，对合并痛风石、慢性关节炎、痛风频繁发作者控制在300umol/l以下。急性期痛风不宜提倡服用降尿酸药物，可能会加重疼痛，患者一定要在医师的指导下用药。二、常用的药物治疗1.非甾体类抗炎药可有效缓解痛风关节痛症状，常用药物：双氯芬酸钠缓释片、塞来昔布胶囊、美洛昔康、布洛芬片、吲哚美辛、吡罗昔康片、罗非昔布、依托考昔片等。常见不良反应有胃肠道溃疡，需警惕心血管系统不良反应，肾功能不全者需慎用。2.降尿酸药抑制尿酸合成的药物，常用药物：别嘌醇、非布司他。别嘌醇不良反应有胃肠道症状、皮疹、肝酶升高、骨髓抑制等，亚裔人群用药前可检测HLA-B5801基因。非布司他有肝功能异常及腹泻等不良反应。促进尿酸排泄的药物，常用药物：苯溴马隆、丙磺舒等。口服苯溴马隆期间应碱化尿液，多饮水，有尿酸性结石者慎用。3.碱化尿液药常用药物：碳酸氢钠、枸橼酸氢钾钠等。接受降尿酸药物者，尤其是口服促尿酸排泄药物的患者及尿石症患者，使尿液PH值维持在6.2-6.9，有利于尿尿酸的溶解。枸橼酸盐是最强的内源性结石抑制物，不仅可以溶解尿酸结石，还可以防止新结石的形成。4.抗白细胞趋化药秋水仙碱，临床治疗急性期痛风的首选药物。需注意有腹泻及骨髓抑制等不良反应。5.糖皮质激素用于非甾体类抗炎药及秋水仙碱无效或者禁忌、肾功能不全者，代表药：泼尼松、氢化可的松和泼尼松龙。也可行关节腔注射糖皮质激素，如复方倍他米松注射液。6.中成药代表药：青鹏软膏、青鹏膏剂、肿痛搽剂等。三、非药物治疗1.饮食控制痛风患者要戒烟限酒，尤其是啤酒，不要喝咖啡、浓茶，减少高嘌呤饮食摄入，不要吃动物内脏、贝壳类、海鲜等嘌呤含量高的食物，多吃新鲜蔬菜，多喝水（每日2000ml以上），减少果糖饮料摄入。2.适宜体育锻炼痛风患者可以适当运动，避免剧烈运动，控制好自身体重，体重控制正常范围（BMI 18.5~23.9kg/m2）。避免关节受凉，穿舒适鞋，防止关节损伤。3.合理作息规律痛风患者不熬夜，避免过度疲劳，劳逸结合，规律作息。4.积极的心态痛风患者应该保持乐观向上的生活态度，避免精神过度紧张及焦虑，积极配合医生治疗。（以上建议仅供参考，任何治疗痛风的药物都有不良反应，患者必须在专科医生指导下规范使用药物，不要随意增减药量，更不要自行滥用药物或多种药物联合治疗，避免药物给自身带来伤害。）

经外周中心静脉导管置管于20世纪80年代应用于临床，90年代后期在我国开始使用，现在很大程度上已被广大医护人员和患者认可，其极细的高生物相容性导管由肘前静脉穿刺插入至上腔静脉进行轮流治疗，提供可靠的静脉通路，可以代替中心静脉置管而无中心静脉置管的诸多并发症。穿刺成功的首要条件是理想的置管静脉，对于局部血管状况好的患者可以采用肉眼观察和触摸估计的方法评估血管后置管，而对于水肿、肥胖、反复化疗以及由于长期输液等患者而言，常规方法的穿刺成功率低，如何提高穿刺置管的成功率是临床面临的一个新课题。超声引导下PICC其可以直观地显示血管的解剖结构，具有实时引导、全程可见、缩短穿刺时间、减少并发症等优势，不仅能减轻穿刺患者的痛苦，同时为护理人员提供了一种安全有效的输液途径，做到“心中有数”，避免了医疗资源的浪费。 特别地：在超声引导下运用MST技术完成PICC置管，将置管部位从肘窝上移到上臂，减少了肢体活动对导管的摩擦和牵拉，减少了导管受牵拉在血管内移动对血管壁的刺激，从而减少血管相关性感染的并发症，减轻了过去在肘部弯曲部位置管时患者的不适感，对长期的导管固定非常有利。 一 、超声引导下PICC置管的起源 超声引导下的PICC穿刺的使用最早是在1997年华盛顿医学中心，由一个从事危重护理的护士Claudette Boudreaus完成的，这个护士是最早的PICC小组成员。她从协助医生做颈内静脉穿刺得到经验，能够在超声引导下对摸不到的血管进行穿刺。她成功地对病人肘窝以上的贵要静脉进行PICC穿刺置入。从1999年到2001年，大约有10个护士在华盛顿医院中心接受了这些技术的专业培训。在此期间，床旁置入PICC的成功率为65%～91%。 在过去的10年中，有很多的医学研究表明，使用微插管鞘技术和超声引导能极大地提高PICC置管的成功率。 不是所有的血管都能插管，超声引导是最好的方法，不能盲插。全世界每年都要置入7亿根导管，美国占30%，全部是在血管超声引导下插管；其他国家占70%，有4.9亿是盲插。 目前在美国使用超声和微插管鞘技术进行上臂PICC置管，这一技术方法成为各个医院中专业护士置入专管的“金标准”。 二、超声下PICC置管静脉的选择 静脉可分为深浅两类，深静脉多走行于深筋膜的深面并与同名动脉相伴，也称为并行静脉；浅静脉走行于皮下组织，一般称为皮下静脉（见图1）。由于上肢静脉行程较下肢短，右侧较左侧短，浅静脉表浅易寻，因此多选择右上肢浅静脉穿刺置管，经腋静脉到达上腔静脉。PICC一般选择肘部的肘前浅静脉置管，首选贵要静脉，其次为肘正中静脉或头静脉，对于无法经肘部静脉置管的患者，颈外静脉、腋静脉及下肢的股静脉、大隐静脉、腘静脉也可作为PICC的置管途径。超声引导下PICC应首选贵要静脉，因贵要静脉位于肘前，操作范围较大，适合超声人员作实时监测，同时贵要静脉入路是中心静脉置管创伤最小、并发症最少的方法，可以明显降低气胸、血胸、空气栓塞以及神经损伤等的发生率。 三、血管超声的超声仪器条件 1.用于肢体静脉检查的超声仪器应具备以下特征：极高的空间分辨率，超声频率在5M`～15MHz；较高的灰阶分辨率（具有灰阶分辨率256级的彩色图像）；具有检测低速静脉血流信号多普勒功能，有助于判断动静脉血流频谱；具有彩色多普勒或能量多普勒功能，有助于确定小静脉及显示血流。 2.探头类型及频率：上肢静脉比较表浅，应使用7.5M～10MHz的线阵探头，更高频率的探头有时效果更好。下肢静脉一般使用5M～7MHz线阵探头（锁骨下静脉，肢体粗大者，位置深在静脉需使用3.5MHz的凸阵探头）。 3.预设条件：选用仪器内设的静脉检查条件可迅速进入合适的检查状态，检查过程中根据不同的静脉和目的随时调节。 4.专门用于PICC置管的超声导引系统：简单的二维黑白血管超声加上特殊的导引系统，标识一目了然，而且仪器便于移动，方便下病房，方便护士操作，也便于护士掌握，价格相对便宜，在临床上能很好地帮助完成PICC置管操作。 超声引导系统可根据不同血管深度自动计算进针角度，可以显示出血管尺寸和深度。对照靶向血管和屏幕上血管尺寸直径图，肉眼能很直观地判断血管的直径数值及大约能插入的导管。 超声仪的探头上，有电源开关、调节图像对比度的操作按键、可以调节探查深度的“cm”按扭。最小图像深度可以设置为1.5cm,最大图像深度可以设置为6cm,这可以根据血管的深度进行调节。另外还有图像定格和储存按钮，一个人操作时可以在无菌区域内控制。 探头小不但有操作按键，还有导针装置。按导针系统的角度进针可以直接进入靶向血管，比如血管距皮肤深度为1cm,选择1cm的导针架，穿刺针刺入后的交后正好在1cm深的血管的中点；比如血管距皮肤深度为2cm,选择2cm的导针架，穿刺针按导针架的角度刺入后的交点正好在2cm深的血管的中点，使用导针系统可以一针见血，准确率高。 四、静脉超声检查时患者体位 静脉超声检查时，检查室内和患者应保持足够温度，防止外周血管收缩而导致静脉变细，以致超声检查困难。上肢超声检查通常取仰卧位，上肢呈外展和外旋姿势，掌心向上，外展角度与躯干呈60～90度，充分暴露上肢（上肢浅静脉系统位置表浅，多位于皮下，一定要注 意轻压探头，否则静脉会被压瘪而不能探及）。下肢取头高脚低位，有严重呼吸困难者也可取半卧位。 五、静脉超声观察的内容 观察内容包括：静脉变异、内膜、管腔内回声等情况；静脉管腔内是否有自发性血流信号及血流充盈情况；压迫试验、挤压远端肢体试验和乏氏试验可观察静脉内有无血栓、静脉瓣功能等。 六、正常静脉的超声表现 1.灰阶超声：正常四肢静脉有以下四个超声特点。①静脉壁菲薄；②内膜平整光滑；③管腔内血流无回声，高分辨率超声仪器可显示流动的红细胞而呈弱回声；④可压缩性，探头加压可使管腔消失。 2.彩色多普勒：正常四肢静脉显示单一方向的回心血流信号且充盈整个管腔，浅表静脉或小静脉可无自发性血流，但挤压远端肢体时，管腔内可出现血流信号。当使用一定的外在压力后静脉管腔消失，血流信号亦随之消失。 3.脉冲多普勒：正常四肢静脉具有五个多普勒特征，即自发性、期相性、乏氏试验、挤压远端肢体试验血流信号增强及单向回心血流。 七、超声下PICC置管静脉的评估及穿刺点的确定 1 血管评估 穿刺时评估血管的范围不可过小，在肘窝上2横指扫查血管，沿血管走行扫查血管的深度、走行方向和分叉位置；测量血管直径是否够容纳所选择导管;观察血管周围的结构，尤其是伴行动脉的情况，有无血管变异，如有动脉伴行或血管畸形等情况，则应避开；血管内有无血栓，确定血管是否通畅等。 2 穿刺点的确定 选择穿刺点要避开静脉瓣，避开分支静脉，从汇总的较粗静脉穿刺，避开血管内的不良因素。大部分超声引导下PICC置管都是在肘窝以上上臂的贵要静脉处进行穿刺，上臂的贵要静脉更容易定位，而且走行比较好，它避开了中间分支静脉和贵要静脉的连接点，这个区域的血管比肘窝处的血管粗，需要置入的导管长度会短一些。另外，这个位置血流量更大，不容易造成血管壁的损伤。同时，这个位置肢体活动对导管的摩擦和牵拉比较少，从而减少了导管在血管内移动对血管壁的刺激，从而降低了血管相关性感染等并发症的发生率。减轻了过去在肘部弯曲部位置管时患者的不适感，同时对长期的导管固定非常有利。 八、改良的塞丁格穿刺技术 经皮穿刺插入导管的方法是由瑞典一位名叫塞丁格的放射科医师发明的。塞丁格穿刺技术也称微插管鞘技术（MST），它常应用于中心静脉穿刺置管，如何把塞丁格穿刺技术灵活运用到PICC置管中，从而提高PICC置管成功率呢？塞丁格穿刺技术在PICC置管中的运用方法有三种： 1.“盲塞法”；2.超声引导下“间接法”；3.超声引导下“直视法”。 ㈠盲塞法 “盲塞法”是指在肉眼的观察下或手触摸下（不借助任何仪器），用改良的塞丁格技术穿刺血管置入PICC的方法。 “盲塞法”的适应证 1.血管细，但肉眼能看见或隐约可见。 2.用传统的14G或16G的穿刺针穿刺无把握。 3.血管资源有限，仅1根，一旦穿刺失败，无法置管，影响治疗。 4.无超声设备，病人血管条件差，治疗需要PICC置管。 5.躁动、不配合的病人。 目前由于各种条件的限制，超声引导下PICC置管这项技术还没有普及，遇到血管很细的病人，用“盲塞法”会增加PICC置管成功率。如果一旦穿刺失败，因针头较细，它对血管的破坏和组织的损伤要小得多。不会影响血管的使用，可以重新穿刺。 ㈡超声引导下“间接法” 用血管超声仪探查好可以置管的静脉，然后按照血管的走向做好标记，脱离超声屏幕，采用MST微插管鞘穿刺技术进行穿刺，穿刺成功后置入PICC导管，我们把这种方法称为超声引导下“间接法”。 超声引导下“间接法”的适应证 1.血管细、差、肉眼看不见。 2.无法用传统的14G或16G的穿刺针穿刺置管。 3.无自己独立的置管B超，又不具备应用条件。 4.躁动、不配合，超声引导下“直视法”失败者。 ㈢超声引导下“直视法” 在血管超声引导下直视穿刺置入PICC导管，我们把这种方法称为超声引导下“直视法”。 超声引导下“直视法”的适应证 1.水肿患者：由于疾病所造成的水肿，导致不能进行静脉治疗。 ⑴继发性重度营养不良合并低蛋白血症造成的全身水肿； ⑵晚期肾病性水肿； ⑶甲状腺功能低下； ⑷药物过敏性全身皮损及水肿（属相对适应证）。 2.单纯性肥胖患者：患者BMI＞28，因肥胖而造成肘部静脉触摸不到。 3.长期间断化疗或需要静脉输液治疗的患者：由于反复化疗治疗或静脉输液治疗，患者的浅表静脉受损，呈条索状，不能继续使用。如晚期肿瘤患者、病毒性脑膜炎患者、长期营养支持者。 4.传统PICC置管失败者。 5.患者要求肘以上置管，提高生活质量。 “直视法”和“间接法”混合应用有相互增效的功能。在为血管的条件差、传统盲穿置管比较困难的患者在超声引导下做PICC置管时，可以看到病人血管直径通常在1.34mm左右，超声引导下置管时，我们观看的是血管的横断面。“直视法”穿刺，采用的是垂直于血管的穿刺方法，也就是说如果病人血管直径为1.34mm粗时，针头在血管内的最长距离应小于1.34mm,穿刺成功后，遇到躁动不配合的病人上肢一扭动，针头极易从直径1.34mm左右的血管内脱出，造成导丝送入困难，置管失败。遇到这类病人置管失败后，可以尝试采用“间接法”，用血管超声仪探查好可以置管的静脉后，按照血管的走行画出标线，然后脱离超声屏幕，用20G或21G的套管针头与皮肤以15度的角度穿刺，见回血后，放平角度，把套管送入血管3～4cm,由于套管在血管内的长度比“直视法”针头在血管内的长度增加了20多倍，大大提高了它的稳定性，这类病人上肢扭动时就不易使套管脱出血管外，因此提高了这类病人PICC置管的成功率。 ㈣先进的PICC置入方法 直视法的改进，用MST微插管鞘穿刺技术在血管超声引导穿刺上臂置入PICC导管，是目前国际上最先进的PICC置入方法。 MST的应用提高了PICC置管的成功率，减少了组织损伤，尤其是在第一针穿刺不成功时，它的优势和效果更加明显和突出。 九、超声引导下用MST技术PICC置管的优势 1.引导穿刺 超声引导下PICC穿刺可直观地显示血管位置和解剖结构，增加穿刺的精确性，具有实时引导、全程可见、穿刺时间短、穿刺成功率高等优势。 2.引导PICC管位置 美国食品和药品管理局推荐PICC尖端的理想位置在上腔静脉，当导管不放在上腔静脉时，导管功能障碍及并发症的发生率将增加。超声能准确定位并引导导管至正确的位置，通过压闭同侧的颈内静脉以及必要的头位辅助，即可引导PICC管达到上腔静脉。对于异位的导管，超声能实时观察导管的位置，并引导操作者及时、直观地纠正异位，降低导管异位导致的堵塞、静脉血栓、血栓性静脉炎，延长导管留置的时间、避免射线对患者及操作者的辐射。款来头端的定位系统还可以和心电图相连，能及时判断导管是否进入心脏。 3.穿刺后评估 超声可以评估PICC置管后的血管并发症如静脉血栓、血栓性静脉炎等，对于评估导管的留置时间、导管的拔管时间亦有重要的指导作用。 4.上臂置管 超声引导可实现上臂穿刺置管，和传统的PICC置管比较，它的穿刺部位发生了改变，由肘下移到上臂，减少了肢体活动对导管的摩擦和牵拉，避免了静脉炎的发生，根据相关资料记载，在超声引导下在上臂穿刺置管的500多例，无1例静脉炎的发生，减少血管相关性感染的并发症。 5.解决了血管条件差患者的难题 肿瘤病人随着化疗次数、置管次数的增多，很多患者双臂肘窝都没有可触摸或者可视的血管，血管条件越来越差。用传统的PICC穿刺作用比较粗的套管针（14G或16G）盲穿越来越困难。而使用床旁血管超声和微插管鞘技术就可以解决这个难题。 总之，使用超声引导PICC置管的成功率主要取决于操作者的经验和患者的血管状况，超声具有实时动态的特点，可以超声引导下准确的将穿刺针送入血管腔，大大提高了一次性穿刺置管的成功率。但这和操作者的经验有很大的关系，需要经过专业技术培训和手眼协调的培训，而且要有实践的过程。

因胆系或胰腺肿瘤，结石或炎症引起的胆道梗阻，导致患者明显黄疸，暂时不能耐受手术者，为了减轻黄疸，改善肝功能，争取手术机会或改善患者生活质量，均需要行经皮经肝胆道穿刺置管引流术（PTCD）。目前行PTCD外引流术主要是两种操作方法，一步法和两步法，所用材料及操作方法各有优缺点。我科用一步法的材料，两步法的穿刺方法，能规避一步及两步法的缺点，提高穿刺成功率，降低穿刺后脱管的风险。适应症：各种原因导致的梗阻性黄疸，肝內胆管有一定的扩张。

类风湿关节炎（RA）是一种对称性、多关节受累为主要临床表现的疾病，其关节呈慢性、进行性、毁损性受累，如未适当治疗，病情会逐渐发展，最终导致关节畸形、功能丧失，是我国主要的致残性疾病之一，给患者家庭及社会带来沉重的负担。 【发病机制】 类风湿关节炎的病因和发病机制尚不完全清楚，目前比较一致的观点认为是由遗传背景、环境因素及免疫紊乱等多因素综合作用的结果。 【临床表现】 类风湿关节炎可发生于任何年龄，在人群中发病率约0.3%左右，国外报道类风湿关节炎高发年龄在50-60岁，国内流行病学调查结果显示女性患者发病高峰年龄在35-44岁，男性患者在55-64岁。多数类风湿关节炎病人以隐匿性、亚急性的方式起病，在出现明显关节症状前可有数周的低热、全身不适、疲乏无力、体重下降等前驱症状，以后逐渐出现典型关节症状。类风湿关节炎的临床表现在个体上差异很大，呈异质性发病，大多数病例呈慢性、进行性反复发作，最终可导致关节结构破坏，从而影响关节功能。一.关节表现：1．晨僵现象晨僵是指在晨间起床后关节有僵硬感不适，活动后症状减轻，活动时间称为晨僵持续时间。其实，晨僵不仅仅表现在晨间起床时，在长时间静止不动后也可出现类似症状。其机制在于在长时间静止后，存在关节炎的关节囊中会积聚大量关节液，导致关节活动不利，而在活动时，由于关节的伸屈运动增加了关节囊的挤压作用，从而增加了对关节滑液的吸收，会逐渐恢复其关节的活动程度。在其他的关节炎中也会有晨僵现象。只不过以类风湿关节炎为代表的炎性关节炎晨僵表现的更突出一些。晨僵出现在95％以上的类风湿关节炎患者，晨僵持续时间的长短能够预测关节炎症的轻重程度，常被作为观察类风湿关节炎活动性临床指标之一。 2．关节的肿痛及压痛关节痛/压痛是最早的症状，受累关节的皮肤可出现色素沉着。关节肿胀则是因为关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起，表现为关节局部的肿胀、局部皮肤温度增高。需要注意的是关节痛不等于关节炎，关节肿胀才能够称之为关节炎。 3．关节畸形见于中晚期患者，主要是因为骨质破坏（或/和）关节周围的肌腱、韧带受损使关节不能保持在正常位置，导致关节不同程度的畸形，最常见的是掌指关节的半脱位和手指的尺侧偏斜，近端指间关节过度伸展，使手呈“天鹅颈样”及“纽扣花样”表现。重症患者关节出现纤维性或骨性强直，致使生活不能自理，严重影响患者的生活质量。 类风湿关节炎“鹅颈”畸形 4．其他特殊关节受累的临床表现类风湿关节炎除了累及常见的外周关节外，还可累及一些少见关节，如：颞颌关节是最常见受累的特殊关节，约25%的类风湿关节炎患者有颞颌关节受累，表现为颞颌关节疼痛，严重时可有张口受限。（颈部）寰枢关节也是类风湿关节受累的特殊关节，临床表现为颈痛、活动受限，甚至因颈椎半脱位而出现脊髓受压，导致指端麻木，严重者可导致高位截瘫。二.关节外表现：1．类风湿关节炎作为一种系统性疾病，其临床表现不仅仅局限在关节，还常伴有关节外表现，其主要表现为：⑴.类风湿结节：见于20～30%的患者，多位于关节隆突部位及受压部位的皮下，如：前臂伸侧面、尺骨鹰嘴、枕跟腱等。类风湿结节的存在提示本病处于活动期。 ⑵.类风湿血管炎（RV）：类风湿血管炎是类风湿关节炎的严重的关节外表现，常见于长病程（大于10年）的患者，类风湿性血管炎发生率不高。根据受累血管的不同，临床表现各异，若累及到内脏重要血管，预后不良。⑶.肺部受累：肺部是类风湿关节炎最常见的关节外表现，主要包括：肺间质性病变、肺部类风湿结节、肺动脉高压等。 ⑷.血液系统受累：主要表现为贫血，类风湿关节炎本身引起的贫血通常为正细胞、正色素性贫血。但是在临床上类风湿关节炎患者引起的贫血通常存在多种因素：长期疼痛至营养不良或长期服用非甾体抗炎药物导致胃肠道长期失血性贫血等。其他还可有血小板增高，其增高程度与类风湿关节炎病情呈正相关。⑸.此外，类风湿关节炎有眼部、肾脏、神经系统等关节外表现。 【临床检查】 (一) 一般检查： 主要有血常规及炎性标记物。血常规通常有轻至中度贫血。活动期患者血小板可增高。炎性标志物主要是指血沉和C反应蛋白的升高，其升高程度与疾病的活动度相关。 (二) 免疫学检查谈到类风湿关节炎的免疫学检查，就不能不谈到类风湿因子。类风湿因子其本质是一种蛋白，由于首先发现于类风湿关节炎病人，于1949年Pike命名为类风湿因子。以往人们认为类风湿因子阳性+关节疼痛=类风湿关节炎，但是随着人们研究的不断深入，这一观点已被推翻，类风湿因子阳性不仅仅可以见于类风湿关节炎，还可以见于很多其他的风湿性疾病，如干燥综合征、系统性红斑狼疮等，也可以见于慢性感染，如结核、肝炎等，甚至部分正常人也可以出现类风湿因子阳性。所以，单纯依靠类风湿因子的阳性与否来诊断或否定类风湿关节炎的观点是错误的。 随着对类风湿关节炎认识的的不断深入，越来越多的新型抗体被发现：如抗CCP抗体、抗核周因子(APF)抗体、抗角蛋白抗体(AKA)等。这些抗体具有比类风湿因子更高的特异性，已在临床中普遍使用。 (四)影像学检查X线对类风湿关节炎诊断、分期、监测均有重要作用。早期可见关节周围软组织肿胀影、关节端骨质疏松，晚期可有关节间隙狭窄、关节面虫蚀样改变、关节半脱位和骨性强直。其他影像学检查包括关节MRI及关节超声检查，它们对诊断早期类风湿关节炎有一定作用。 【诊断和鉴别诊断】 目前类风湿关节炎的诊断普遍采用美国风湿病学会（ACR）l987年修订的分类标准，见表1。表1 ACR 1987年修订的RA分类标准注：符合以上7项中4项者可诊断为RA(第１至第４项病程至少持续6周)该标准在临床上运用方便，特异性高。但是其最大的弊端在于不能早期诊断类风湿关节炎，达不到早期诊断、早期治疗的目的。另外该标准问世将近20年，没有把现在发现的一些特异性较高的新型抗体：如抗CCP抗体纳入标准内。故在2010年ACR和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）提出了新的RA分类标准和评分系统，见表2。表2 2010 年ACR/EULAR的RA分类标准注：远端指间关节，第一腕掌和第一跖趾关节除外。小关节包括掌指关节、近端指间关节、2～5跖趾关节、拇指指间关节和腕关节。大关节包括肩关节、肘关节、髋关节、膝关节和踝关节。总分累及超过6分者，在排除其他疾病后，可诊断类风湿关节炎。 【治疗】类风湿关节炎发病机制未明，不可能达到治愈的预期目的，有很多人称其为“不死的癌症”，故有许多患者丧失治疗信心，导致依从性欠佳，不遵医嘱而错失治疗机会。首先应该使患者树立信心，告知患者治疗目的在于减轻关节症状、延缓病情进展、防止畸形、保护关节功能、最大限度地提高患者的生活质量。 治疗措施包括：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗，其中以药物治疗最为重要。 (一)一般性治疗 包括患者教育、休息、关节制动(急性期)、关节功能锻炼(恢复期)、物理疗法等。在急性期、有发热以及内脏受累的患者应卧床休息。症状基本控制后，可适当活动。休息或减轻工作量与治疗性锻炼相结合。 (二)药物治疗 治疗类风湿关节炎的常用药物分为五大类，即非甾体抗炎药(NSAIDs)、改变病情抗风湿药(DMARDs)、糖皮质激素(glucocorticoid,GC)、生物制剂和植物药等。 1．非甾体抗炎药物（NSAIDs）是一类具有解热、镇痛作用药物的总称，这类药物种类繁多，其代表药物有我们耳熟能详的阿司匹林、芬必得等。这类药物虽然化学结构各异，但都通过一定的方式，从而产生解热、镇痛、抗炎等作用。非甾体抗炎药物的主要不良反应是：消化道反应、肝损害、肾损害、血液系统损害等。 2．改变病情抗风湿药（DMARDs） 该类药物发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1～6个月，有改善和延缓病情进展的作用。一般认为类风湿关节炎诊断明确都应早期使用DMARDs药物，药物选择和应用方案要根据患者病情的活动性、严重性和进展情况而定。一般将甲氨蝶呤(MTX)作为类风湿关节炎的首选用药，并将它作为联合治疗的基本药物。如MTX无效或不能耐受，可选用其他药物。视病情可单用也可采用两种及以上改变病情抗风湿药物药物联合使用。类药物包括抗疟药（氯喹/羟氯喹）、柳氮磺胺吡啶、沙利度胺、来氟米特、环磷酰胺、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、环孢素等。其中甲氨蝶呤、环磷酰胺、硫唑嘌呤及霉酚酸酯被称之为细胞毒药物免疫抑制剂，环孢素被称为非细胞毒免疫抑制剂。各DMARDs有其不同的作用机制及不良反应，在应用时需谨慎监测其不良反应。 3．糖皮质激素（简称激素）能迅速改善关节肿痛和全身症状。激素可用于以下几种情况：①伴有血管炎等关节外表现的重症类风湿关节炎。②不能耐受非甾体抗炎药物的类风湿关节炎作为“桥梁”治疗。③其他治疗方法效果不佳的类风湿关节炎患者。④关节腔内局部治疗。激素在类风湿关节炎中治疗的原则是小剂量、短疗程。使用过程中必须同时联合DMARDs药物，并注意补充钙剂及维生素D。4．生物制剂 生物制剂能特异性阻断某一炎症介质或者炎性细胞，有效防止疾病的发展，被称为21世纪风湿性疾病治疗领域里程碑式的革命。目前国内主要有肿瘤坏死因子拮抗剂，它包括阿达木单抗（商品名为修美乐）、依那西普（商品名为恩利）、英夫利昔（商品名为类克）、还有国产的依那西普（商品名为益赛普），还有一类是抗CD20单抗（商品名为美罗华）。现在生物制剂在类风湿关节炎的治疗中发挥着越来越重要的作用，有着非常好的发展前景。其主要缺点是价格昂贵，有可能增加感染及肿瘤的风险。 5．植物药制剂 常有的植物药制剂包括：雷公藤多苷、青藤碱、白芍总苷等。 (三)外科手术治疗 包括关节置换和滑膜切除手术，前者适用于较晚期有畸形并失去功能的关节。后者可以使病情得到一定的缓解，但当滑膜再次增生时病情又趋复发，所以必须同时应用DMARDs。 【预后】 类风湿关节炎早期的2～3年内致残率较高，如未能早期诊疗，3年内关节破坏达70％。随着人们对RA的诊疗水平的不断提高，RA的预后明显改善，经积极、正确的治疗可使50％～80％以上的RA患者达到病情缓解。仅有少数最终致残。类风湿关节炎患者平均寿命较正常人群低5-10年，死亡主要因素为感染、心脑血管疾病和肿瘤。