佛山市顺德区伍仲珮纪念医院科普号

互联网时代是个很便利的时代，使我们很多人能够跨越时空交流，特别是跨越任何地理距离进行交流。现在创立的精神科的网络咨询，我一直在使用“罗小年好大夫”为患者朋友们服务。我在“罗小年好大夫网站“上已经接待了一万二千多个患者或家属，我想从一个供给侧、供给端来向大家谈谈怎么利用互联网对医生进行咨询。也许大家会说这个问题很简单，大人大事的，问个话还不会问吗？这里面还真有很多学问，因为我觉得大多数人，百分之八九十的人不太会用互联网来进行咨询，他们有很多地方搞不清楚。“搞不清楚“这个事情我后面再说，我先说两个”搞得比较清楚“的。有一个患者他把他的病情写得非常清楚，而且很简练。我觉得这个病情很有意思，也很特殊。然后我就把这个病情复制粘贴发给了我的好朋友、师弟苗国栋教授。我们进行会诊，苗教授很快就给出了一个诊断意见。我看了他的意见之后，同意他的意见，然后我回复病人时把这个事说了。让我病人非常高兴，因为他在得到我的结论时，不是一个一般的结论，而是一个会诊的结论。我告诉他，我和苗教授的意见是一致的。这个案例我觉得主要就是提问者很认真，他把自己的事情很认真地写了。还有另外一个案例，也是让我很有感触，这个案例是女孩为她妈妈咨询。他把妈妈的病史写得非常详细、非常清楚，而且她妈妈曾经做过很多治疗没有效果。我看了她这个咨询材料，我很感动。首先感动的就是这个女儿很有孝心，第二就是不但有孝心而且她很认真地来咨询。她的咨询我看明白之后，就对她直接提出了一个治疗意见。之后过了很长时间，她又在咨询平台上给我留言了，她说我妈妈说到底是北京的专家，真不错，别人看了几年都没看好的病，根据他意见吃药就好了，我以后到北京要给他磕个头。我看到这个非常欣慰，我就跟她回说，磕头是对已经去世的人行的大礼，我现在的条件不成熟，磕头的事以后再说吧（此处应该有掌声）。刚才说的这两个咨询的案例都是很成功的，主要是他们把事情说清楚了。那么就有人会问，那个说清楚事情还不容易吗？在网络上咨询，有些事情不是那么容易的。比方有很多人是帮家属在咨询。帮家属咨询，他也不告诉我他自己是谁，他用病人本人的口气来说话。我怎么知道这不是病人本人呢！我就觉得这个病人的病情虽然很重，但是他有这样的认识确实很不错，有这样的认知，他现在病情应该是好了很多，我就说他现在应该很好。咨询的那一方就不同意了，她就说我是她妈妈。天呐，你是她妈妈一开始为什么要冒充病人的口吻说话呢，你直接说我是妈妈咨询不就完了吗！很多咨询者家属冒用患者本人来咨询，他事先不打招呼。你不说清楚我能搞清楚吗？还有很多人，他们说话的时候不注意，这个不注意也会使医生产生很多疑惑，甚至做出一个错误的判断。比方说不久前我就接受这样一个患者家属问的情况。首先我问，现在吃药以后有些什么不好。那边回答说，目前只有头晕、犯困。我一看就觉得很奇怪了：“只有”，那就是别的都没有。我问的是副作用，但是我并不了解疗效，他说只有的话，肯定是排除了疗效，就只有头晕、犯困。看了这个回答我说，那这样吧，既然只有头晕犯困，这个药只有副作用没有疗效那么咱们把这个药停了吧，他马上又说他有什么治疗作用，而且情绪明显好转。他话没说清楚，误导了我。在网络咨询的时候，因为我们没有其他的信息，所以病家说的每句话，我们都要好好地琢磨，而且要反复地琢磨。比如刚才这个病家说的“只有“这个词，在我这里分量就很重了，我就把所有事情都排除出去了，把好的都排除出去了，因为他只有坏的。所以病家在说话的时候，应该很注意自己的用词。然后还有一点，就是每一次最好把前面的情况再复述一遍，比如他最近吃什么药、他是一个什么样的问题、吃药以后有什么好的还有什么不好的，详细地说清楚。有时候还需要把病人的一般情况说清楚，比方说他多大年龄。我后来干脆就不问你多大年龄了，直接说出生年月吧，我再给你算一下。你要说清楚他的年龄、他的经历，比如说他受教育的情况、现在的工作情况、他的婚姻情况、他的家庭生活情况、他的经济情况。他原来的脾气是什么样的，最基本的情况，让医生有个了解。了解病人情况对医生作判断非常重要。但很多人觉得这个事情不需要说那么多，只需要按我说的这一些来看病，你就只管看病就行了。精神科是在兽医里面没有对应临床科室的一个独特的科室，就是人类才有精神科。只要和人有关系的事情，精神科医生都应该了解。你让我了解得越少，那我做出误判的可能性就越大；你让我了解的情况越多，那么作出正确判断就越有可能。所以我希望做精神科咨询，应该有这么一些基本的理念。还有一个问题就是很多人搞不清楚临床咨询和医学咨询。现在很多人在网上向我提出医学咨询的问题，我觉得医学咨询问题应该是医学生问的问题，而不是家属问的问题。比方说，有人会问我们精神分裂症的治疗，第一次发作治疗疗程应该多久，这个书上都有。我们现在在咨询，你面对的是一个具体的病人，比如你家有个人得了精神分裂症，现在治疗我一定要根据他的情况量身裁定衣裳，你不是说精神分裂症要怎么样。精神分裂症其实是一个很大的帽子，这里面每个病人的情况都不一样的，一定要量身定做，就跟裁缝做衣服一样的。我们不能一到商场，就说我们家有个爷们儿，我老公，我要买套男人衣服。售货员一定会问：你老公是胖还是瘦，是高还是矮，他喜欢什么颜色和款式？我以为，只说病名就要求医生意见，如同只说买男装就买衣服一样，都是不合适的。这些都很个性化的问题，他用一个笼统的东西来提出来。笼统提出来的话，是医学生应该掌握的事情，不是我们家属应该直接掌握的事情。其实也用不着掌握，在网上你自己一查就可查到，比任何医生说得还权威，它是权威机构发布的。但是这个有没有用呢？用这个能治病吗？不可以的，我们一定要根据具体的情况来把这个事情搞清楚。然后具体情况怎么说清楚，也是个很说清楚的事情。这就像破案一样，每个案件侦破肯定都是找到了不同的线索，然后一下给破了。我在门诊，最快只有半分钟就得到明确、正确的诊断，在网络咨询中也有这样情况（例如前面说的那个要磕头病例）。我在咨询过程中能不能找到诊断线索，很重要是看你提供的线索够不够。有时候病人提供线索够了，我的水平不够，我没看出来，这是我的问题。但是大部分情况，可能是病家没把信息提供够；没提供够，我这边就得不到答案。我应该告诉大家一个秘密，就是每次咨询我的答案都是根据你们提供的信息得出来的。在信息不足的情况下，我就不好做出答案。那么我还会不停地反问一些问题，我觉得这个问题搞清楚了，才能做出答案。这个就像一个数学题一样，你的题不清楚，就没法解。你只告诉距离，也没告诉时间和速度，这个题怎么解啊。把事情说清楚，让医生在了解清楚之后再提出意见，这是很重要的一环。我们往往没有注意到这一点，在生活中很多人是这样的，我脑子里想了，123456都清楚，然后我大概说了，只说了123，可是456没说。可能听的人就搞不清楚了，因为他不像你一样了解那么清楚。所以你把咨询材料写了之后，你要自己看一看，哪些东西没讲清楚的一定要讲清楚。更不要说文字表述了，文字常出现一些语言上容易误解的情况。那样医生也会糊涂，一糊涂就不能给出好的咨询意见。精神科诊断目前不依靠仪器（我已经在焦点访谈节目里说过），主要依靠病史、患者症状和疾病严重程度。精神科诊断有标准、治疗有指南，诊断与治疗不是任意的。不同医生对诊断标准和治疗指南的掌握和理解不一样、临床经验不一样，对患者个体处理的意见就可能有很大差异。寻求恰当的意见是咨客的基本诉求，要求得到详细、准确、全面的信息，是得出恰当意见的前提，这是咨客应尽的任务。我把在咨询中遇到这些问题，给大家说了一下。希望大家来咨询的时候，一定做临床咨询、做医疗咨询，不要做医学咨询。我不负责在“好大夫“网站上做医学质询这方面的工作。非常希望大家聆听或看了我写的东西之后，能够在这方面有改进，得到更好的远程咨询服务。祝福大家。

由于多数精神障碍都是起病于青少年期的慢性精神障碍，其康复的最终目标是要达到正常同龄人心理发育水平和健康程度。只有达到这个目标，患者才有可能不需要服药也能保持正常状态。因此，长期坚持以下几点对实现这个目标具有至关重要的作用。一、保证合理的作息时间。由于人脑是在猿脑的基础上进化而来的，人脑残留了很多猿脑的特征，其发育也必须符合猿脑发育的规律。在古猿和类人猿生活的年代，它们必须终日奔忙才能采集到足够自己果腹的食物。在夜色降临时，他们一定要“归巢”——回到足够安全的地点休息，否则他们肯定会成为夜间活动野兽的食物。“归巢”后的时光可能最重要的活动就是睡眠了——没有娱乐活动、没有照明条件，睡眠似乎是顺理成章的主要生活内容。而由于他们日间采集的食物营养价值不高，一夜睡眠后就会饥肠辘辘，当第一缕晨光照射在它们的栖息地时，他们就会又投入到采集食物的活动中。这样周而复始的生活也塑造了相应的生物节律——夜间的规律性睡眠伴随着相应的神经内分泌活动，从而使大脑得到正常的发育。现代研究已经发现，过晚睡眠对青少年的认知功能有不利影响，特别是对记忆力有非常不利的影响。我们在自己的临床工作中也发现，同样的治疗措施、同样的药物剂量以及同样的服药依从性，在住院环境下作息时间规律，符合早睡早起、日出而作日落而息规律的患者比那些作息时间不规律的门诊患者疗效要好一些。这表明精神障碍患者，特别是青少年患者保持“早睡早起”的睡眠习惯对其病情有益，而且可能对其大脑功能恢复有益。因此，我们希望我们的患者首先要做到“日出而作、日落而息”的作息时间，保证晚上10点前睡觉，8点前起床，如果有需要加班的任务，也最好早睡，次日早起几小时完成这样的加班任务。同时，我们希望患者在睡前不喝可能导致中枢神经系统兴奋的饮料，如咖啡、茶等，也不要从事那些可能会增加大脑兴奋性的活动，如观看情节曲折或内容惊险的影视节目及阅读某些引起活跃联想的书刊。对于睡眠需要增加的患者（包括药物导致的过度镇静和思睡的患者），尽早就寝，尽早起床，醒后绝不能“赖床”，而是从事一些可以增加兴奋性的活动如体育锻炼等，这样既有利于良好作息习惯的培养，有减少了过多睡眠导致的体重增加。二、按时按量服药。在治疗精神疾病的所有治疗手段里，最重要的是药物治疗。可以这样比喻：患了精神疾病就像是一个人发生了下肢骨折，在下肢骨折的情况下，骨科医生会为患者打上夹板或石膏绷带，并为患者提供一支拐杖，这就为患者提供了行走的可能，待到骨折愈合，患者就可以拆下夹板或石膏，扔掉拐杖，恢复正常的行走功能。精神疾病患者服用治疗药物就相当于下肢骨折患者行走中需要有夹板、石膏绷带和拐杖的支撑一样，既要促使病情恢复，更要为参与正常的社会功能活动提供可能。待到病情恢复、社会功能与同龄健康人一样良好，患者就可能停用药物。可以这样认为：服药的最终目的是为了不服药，是为了让病人变成正常人。首先是要按时服药。无论是住院治疗患者，还是门诊治疗患者，一旦建立起较好的、规律性服药的习惯就应该保持，不要轻易改变。较好的服药习惯一般是两次服药时间间隔适当，如每天服用两次药物，早上7点、8点服用一次，晚上也是7点、8点这段时间服药，这样服药的时间才较为均衡。若每天需要三次服药，早餐后、午休后以及晚餐后服药时较为合理的，一则是时间间隔较为均匀，二则餐后服药也不易忘记。规律性服药的好处显而易见：首先，经过一定时间的适应，每个患者会建立起符合个人服药习惯的时间药理学规律和时间药物代谢规律，以保证体液中有足够平稳的药物浓度。这与一日三餐规律进食一样，在相应的时间，人体相应器官就会为进食作好准备，如消化液分泌、胃肠蠕动等。同样，在应该服药的时间服药，机体的相关器官也会有相应的功能调整，以适应服药这个治疗活动。其次是要按量服药。多数精神科药物都有所谓的“治疗窗”浓度，这个治疗窗浓度一般是介于最低与最高有效浓度之间。在治疗精神疾病过程中，医生会根据病人的当前病情分别确定相应的治疗剂量和对应的血药浓度（例如，丙戊酸的有效血浓度介于75-125μg/ml之间，碳酸锂的有效血药浓度是血锂介于0.8-1.4mmol/L之间），达不到相应血药浓度的药物往往也达不到相应的治疗效果，而高于这个浓度往往副反应就会增加。因此，医生会根据患者当前的治疗阶段（如急性治疗期、巩固治疗期和维持治疗期），选择适宜的药物种类和剂量。在患者社会功能完全恢复正常时，医生自然会考虑位患者减量并最终停药。需要强调的是，无论患者处于何种情况，都不可以骤然停药，这样的停药往往导致病情很短时间内复发。此外，若因躯体疾病需要服用其他药物时，请咨询经治医生，两类药物合用是否有不利的相互作用，如果医生肯定地告知有不利的相互作用，建议再咨询精神科医生后决定是否可以暂时停药。反之，如果医生不能肯定是否有这样的风险，我建议同时服用这些药物，尤其是治疗合并症的短期用药，不会对躯体构成损害。在治疗过程中，出现任何可能与服药有关的不适时，均应尽快就诊而非自行停药。因为，一则这样的不适很可能是由其他因素引起而非药物的副作用，只有医生有经验做出正确的判断；二则这种不适即使就是药物的副作用，也只有医生才能做出判断并进行处理、提供下一步治疗的指导，而避免自行停药导致病情复发的风险。可以这样说：不按时按量服药，保证不了疗效但却无法规避副作用，等于钱花了、药吃了，没有效。当然，按时到医院找熟悉自己病情的经治医生就诊是保证正确药物治疗的前提。三、积极参与各种社交活动，促进社会功能恢复。如前所述，精神障碍患者需要药物治疗，而治疗的最终目的是为了患者不需要再服药。精神障碍患者，特别是青少年期甚至儿童期起病的患者往往具有一个极其相似的特点，即心理成熟程度与同龄正常人相比有较大差距，简言之，就是心理成熟度不够。心理成熟度不够的最直接后果就是对精神应激、压力或刺激的应付方式不健康、承受能力不足。同样的精神应激或压力对于健康的同龄人可能并不构成很大的挫折反应，但对于心理成熟度不够的人则会导致较大的挫折反应，出现我们俗语说的“钻牛角尖”的反应方式，或者是禅宗理念的“放不下”心理反应，最终导致心理自我调节能力的失效，进而发生精神异常。因此，若想患者在患病后不再复发或尽可能少复发，除了合理恰当的药物治疗之外，在治疗过程中促进患者社会功能恢复、心理功能进一步发育成熟，达到同龄健康人的标准则是最终不用服药的不二法门。无论是在住院的急性治疗期，还是在门诊维持期，我们都特别强调上述恢复功能、回归社会与人群的重要性。此外，多数青少年期起病的患者往往还有另外一个缺陷，即兴趣爱好相对不足。在中国现阶段的教育制度下，很多青少年在学校里可能是成绩优异或出色的学生，因为他们的兴趣爱好集中在读书考试的受教育模式中，以考试成绩论英雄。在其状态良好的情况下，父母和教师往往不能发现此期间患者可能出现的心理和情绪问题，一旦状态变差，特别是让他们引为自豪的学习成绩落后，患者就不能够走出失败的感受、情绪，以致成为发病的潜在诱发因素。而此时患者再建立新的心趣爱好几乎不可能，只能钻在失败的牛角尖里沉沦、崩溃。因此，鼓励患者在病情开始康复时就开始逐渐建立新的兴趣爱好，包括对美丽的大自然、快乐的交友活动等产生兴趣，最终使自己融入正常人生活模式，进入正常的人生轨道。若想达到上述目的，积极参与各种形式的社交活动，建立和形成能够使患者寻求丰富快乐资源的兴趣爱好，使其成为与社会有足够充分联系、社会功能完全正常的社会人，是唯一正确的选择。从这个角度来看，若患者达到这样的功能状态，停药并保持完全正常的状态是完全可能的。四、充分适量的体育运动和健康的饮食规律。人类是动物，自然状态的人一定是有足够充分运动的高级动物。尽管人类已经不需要忙忙碌碌地为觅食奔忙，但运动仍然是人类最必要的活动之一。运动不仅为人类提供了最基本的保持体能的方式，而且也是人类社交活动的基本形式。真正有众多拥趸或粉丝的运动是多人参与、竞争充分的体育运动，例如足球、篮球、排球等。因此，我们建议精神障碍患者应尽可能地参与这类有多人参与的集体运动。这样既解决了社交活动的需要，也满足了体育锻炼的需要。此外，患者在服用精神科药物治疗期间，体重会有所增加。这一方面是由于药物本身的副作用导致皮下脂肪的蓄积，另一方面则是患者在病后以及服药后不愿从事体力活动有关。因此，增加体育活动也有助于减轻体重、改善体质。当然有效地控制饮食特别是高碳水化合物的摄入量也有重要作用。因为酒精会引起肝脏药酶活性的改变，特别是增加药酶活性，导致药效降低，因此我们反对患者在治疗期间饮酒，以免影响疗效。而且，酒精还可能增加某些具有镇静作用的精神科药物的镇静作用，导致过度镇静的副作用。特别值得强调的是，酒精具有所谓“去心境稳定”作用，在治疗期间还可能导致病情的波动，因饮酒导致病情反复的例子已经屡见不鲜。（作者是广州专家苗国栋教授）

2015年年初，办理三甲医院退休手续后，我来到民营医院：北京唯世临床心理门诊部，开始了新的职业生涯。说到民营医院，很多人都会不屑，认为那只是唯利是图的地方。我开始也有这样想法，随着工作开展，这个看法慢慢改变了，我开始重新审视过去的工作。在国有大医院，大多数患者是冲着医院招牌来看病的，服务态度不好是民众对国有大医院的一致评价。民营医院服务态度都非常好，而且工作人员之间关系也很融洽，同事们对专家的尊重永远写在脸上。这些优点在国有三甲医院很难实现，问题都出在机构机制上。经过一段时间工作，我发现，北京唯世临床心理门诊部收入是十分干净的，这让我很放心。原来，我认为医生只是手艺人，能够技术好、认认真真看病就可以啦！其实不然。最让我有感触的是，有两位医保患者，她们都是我在北京大医院的老患者。过去在北京大医院看病，我一天至少要看七十位以上的患者，接诊患者最多时间很难超过十五分钟，这样就很难搞清楚患者方方面面的问题，对这两个患者也是这样。在北京唯世临床心理门诊部，每个患者接诊一个小时，虽然挂号费贵点，但这两位医保患者却十分乐意，仍来挂号看病。在这里我可以有更多时间，彻底了解患者情况，和患者深入沟通，从方方面面综合考虑，做出精准判断，她们都十分满意。我以为，看病就是应该像这样从容不迫，患者在看病过程中有尊严，只有患者有尊严，医生才可能有尊严。想想过去那种仓促看病方式，感到深深地愧疚，那样快速看病，很容易出现一些不到位问题，而这些不是技术好、工作认真可以弥补的。 当前医疗界流行一个说法：服务要体制外机构（民营医院），技术要三甲医院。我现在的情况完全符合这个说法：在体制外医院提供几十年在三甲医院积累的技术。其实，退休后我能够顺利地转到民营医院工作，还得益于好大夫网站的帮助。近十多年来，我在好大夫网站为患者服务，赢得了许多患者的好评，为我积累了大量人气，加上患者们的口口相传，有许多患者都是慕名来找我看病。 现在，我在北京唯世临床心理门诊部工作才三年多时间，我以为自己医疗生涯正在达到新的顶峰状态，这个状态是：体制外服务+三甲医院知名专家技术+互联网加。每个通过门诊、网络咨询、电话咨询与我直接交流了的患者，都可以通过我的网站得到后续咨询帮助。在连续四年（2013、2014、2015、2016）获得年度好大夫奖励成为品牌医生时，我应该深深感谢那些成就了我的机构和人们，感谢北京唯世临床心理门诊部提供了体制外服务平台，能够从容不迫地为患者服务；感谢中南大学湘雅二院精研所、武汉大学人民医院精神科、首都医科大学附属北京安定医院这些曾经学习、工作的单位，在那里的学习、工作使我成为资深精神科专家；感谢好大夫在线提供互联网+平台，使我有机会通过网络为患者服务并扩大在患者中的影响；我尤其要感谢许许多多一直相信、支持、关心我的患者朋友们，你们的信任和帮助才是我不断进步的动力源泉，使我逐渐成为品牌医生。

一、定义强迫症：是以强迫观念或强迫行为等症状为主要表现的一种神经症。强迫观念是不由自主出现在患者脑内的思想、想像和冲动；强迫行为是外显的行为或隐蔽的对抗思想，强迫行为是为了减少强迫观念引起的焦虑而采取的各种活动，或以某种方式解释强迫观念。患者深知这些强迫症状不合理、不必要，但却无法控制或摆脱，因而焦虑和痛苦，但在疾病慢性迁延之后，患者的焦虑与痛苦感会减轻，代之以刻板行为。另外，起病于儿童青少年的强迫症其反强迫也不明显。反强迫：患者 这有几个问题值得大家思考：1、强迫观念和强迫行为从理论上来讲应该是成对出现，但实际上临床的缺有极少部分患者仅表现强迫观念或强迫行为，原因如何?2、强迫观念导致痛苦并引起焦虑，强迫行为消除或减少焦虑，仪式化动作或刻板行为是强迫行为的慢性化状态，其减少焦虑是无效的，但患者此时的焦虑感却明显减轻，如何解释？3、没有强迫行为的强迫观念叫做强迫性穷思竭虑，从痛苦体验上来看应该是最强烈的，但患者为何不启动其防御机制，通过强迫行为去消除这些痛苦感？二、诊断标准现有对强迫症的诊断主要依据以下三大诊断系统，下面我将一一介绍。1、美国精神障碍诊断与统计手册第4版（DSM-IV）的标准：（1）具有强迫观念或强迫行为： 强迫观念的定义如下：①反复出现持久的思想、冲动、意象，在病程中的某些时间体验为闯入的和不适当的，并引起显著的焦虑或苦恼。②思想、冲动、意象不只是对现实生活问题的过度忧虑。③病人企图不理会或抑压这些思想、冲动、意象，或以其他思想或行动来中和它们。④病人认识到这些思想、冲动、意象是自己的头脑的产物(不是象思维插人那样被外界强加的)。强迫行为的定义如下：①病人感到作为对强迫观念的反应或按照必需严格遵守的规则而被迫做出的重复行为(例如，洗手、摆放物品、核对)或精神运作(例如，祈祷、计数、重复默读)。②这些行为或精神运作的目的在于预防或减少苦恼或预防出现某种可怕的事件或情境。但是这些行为或精神运作与打算中和或预的事件或情境缺乏现实的联系或显然是过分了。（2）在病程中的某些时间病人认识到这些强迫观念或强迫行为是过分的和不合情理的。注：此点不适用于儿童。（3）这些强迫观念或强迫行为引起了显著的苦恼，也是费时的(每天花1小时以上)，或者显著地干扰了病人的日常生活、职业(学业)功能、社交活动或人际关系。（4）如果存在另一轴I的障碍，强迫观念或强迫行为的内容不限于该障碍所有的(例如，进食障碍时专注于食物；拔毛发狂时专注于拔毛发；躯体变形障碍时关注自己的外貌；物质使用障碍时沉溺于成瘾药物；疑病症时关注患严重疾病；性欲倒错时专注于性欲或性幻想；重性抑郁障碍时反复的内疚)。（5）障碍不是由于物质(例如：成瘾药物、处方药物)或躯体情况的直接生理效应所致。标明： 自知力不良：目前发作的大部分时间中，病人不能认识到这些强迫观念或强迫行为是过分的和不合情理的。2、WHO的国际疾病分类第10版（ICD-10）的标准： 本障碍的基本特征是反复出现的强迫思维或强迫动作(为简单起见，提到症状时用强迫（obsessional）代替强迫-强制(obsessive-compulsive)。强迫思维是以刻板形式反复进入患者头脑中的观念、表象、或冲动，它们几乎总是令人痛苦的(因为内容为暴力、猥亵方面的，或仅仅因为患者认为其内容毫无意义)。患者往往试图抵制，但不成功。然而，虽然这些思维并非自愿且令人反感，患者认为它是属于自己的。强迫动作或仪式是一再出现的刻板行为。从根本上讲，这些行为既不能给人以愉快，也无助于完成有意义的任务。患者常将其视为能防范某些客观上不大可能的事件，且他们认为事件对患者有害或者是患者造成的危害事件。这种行为通常(但并非总是如此)被患者认为是无意义的或无效的，且反复企图加以抵抗。在病程漫长的病例，抵制可能十分微弱。往往存在植物性焦虑症状；不过，不伴明显植物神经兴奋的内在紧张或心理紧张的痛苦感也很常见。强迫症状，特别是强迫思维，与抑郁有密切关系。有强迫障碍的人常存在抑郁症状，患复发性抑郁障碍的人在抑郁发作时也可有强迫思维。无论在哪种情况下，抑郁症状的加重或减轻一般会伴有强迫症状严重度的平行变化。 强迫障碍在两性发生率相同，患者的人格常带有突出强迫反应性特征。发病多在童年或成年早期；病多变。若不存在明显的抑郁症状，转成慢性的可能性更大。诊断要点要作出肯定诊断，必须在连续两周中的大多数日子里存在强迫症状或强迫动作，或两者并存。这些症状引起痛苦或妨碍活动。强迫症状应具备以下特点：（1）必须被看作是患者自己的思维或冲动；（2）必须至少有一种思想或动作仍在被患者徒劳地加以抵制，即使患者不再对其它症状加以抵制；（3）实施动作的想法本身应该是令人不愉快的(单纯为缓解紧张或焦虑不视为这种意义上的愉快)；（4）想法、表象或冲动必须是令人不快地一再出现。 包含：强迫性(anankastie)神经症强迫－强制神经症 鉴别诊断：由于抑郁障碍与强迫障碍经常同时存在，两者的鉴别可能很困难。对于急性发作的障碍，优先考虑首先出现的症状；如果两组症状都存在且都不占优势，一般最好将抑郁视为原发。对于慢性障碍，单独存在的那组症状中出现最频繁的应作为优先考虑的诊断。 偶尔的惊恐发作或轻微的恐怖症状无碍于诊断。但是，见之于精神分裂症、Tourett氏综合征、器质性精神障碍的强迫症状应视为这些障碍的一部分。 虽然强迫思维与强迫动作经常并存，在某些个体辨认出究竟哪一组症状占优势是有用的，因为二者对不同的治疗方法反应不同。以强迫思维或穷思竭虑为主 可表现为观念、心理表象或行为的冲动。内容可有很大变异，但几乎总是令患者痛苦。例如，一位妇女害怕自己最终会无法抵制要杀死自己所爱孩子的冲动，因而痛苦不堪；又如，受到反复出现的猥亵的或亵渎的自我不相容的心理表象的折磨。有时，涉及的观念完全没有意义，如没完没了地对不可能有定论的选择进行近乎哲学层次的思考。这种对选择考虑的决断不能，也是许多其它强迫仪式的一个重要特点，并往往伴有对日常生活中的细节无法作出必要的决定。 强迫性穷思竭虑与抑郁的关系尤为密切，仅当不存在抑郁障碍时出现或继续存在穷思竭虑，才倾向于作强迫障碍的诊断。以强迫动作[强迫仪式]为主 大多数强迫动作涉及清洗(特别是洗手)，反复检查以防范潜在的危险情境、保持有序和整洁。外在行为所隐含的是害怕，或害怕自己遇到危险，或害怕由自己引起危险。强迫仪式动作可占去一天中的数小时，有时还伴有明显的犹豫不决和行事迟缓。总的说来，两性发生率相等，但洗手仪式更多见于女性，而没有重复的行事迟缓在男性更常见。 与强迫思维相比，强迫仪式动作与抑郁的关系不那么密切，行为治疗更易于使之改善。混合性强迫思维和动作 多数强迫障碍患者同时有强迫思维及强迫行为的表现，如果两组表现突出程度等同，则应采用这一亚类，这是一般的情形。但是由于强迫思维和强迫动作适宜用不同的治疗方法，如果有明显占优势的一组症状,单独予以标明是有用的。3、中国精神障碍分类与诊断标准第三版（CCMD-3）的标准： 指一种以强迫症状为主的神经症，其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦；病人体验到观念或冲动系来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制；病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。病程迁延者可以仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。【症状标准】(1)符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列l项： ①以强迫思想发主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念：穷思竭虑、害怕丧失自控能力等； ②以强迫行为(动作)为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等； ③上述的混合形式；(2)病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的；(3)强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。【严重标准】社会功能受损。【病程标准】符合症状标准至少已3个月结合以上三个诊断系统，我们可以理解：（1）强迫思维和强迫动作是相互联系的，强迫思维被定义为引起显著焦虑或痛苦烦恼的思想、冲动意念或想像；强迫动作被定义为目的在于减少由于强迫思维带来的痛苦烦恼而被迫进行的外显的(行为)或者内隐的(心理)活动。90%的强迫症患者主诉，他们的强迫动作就是为了预防强迫思维的出现或是减少强迫思维带来的痛苦烦恼。结合临床与既往的研究发现90%以上的强迫症患者同时具有强迫思维和强迫动作方面的症状。在调查强迫思维方面时，只有2%的病人主诉他们是纯粹的强迫思维，没有强迫动作(Foa et a1．1995)。不管是仪式行为还是仪式精神活动，二者功能是相同的，其目的都是为了预防或者减少强迫思维带来的难以摆脱的痛苦，都是为了降低恐惧，寻求安全感。所以，传统观点认为强迫思维只是精神方面的活动，强迫动作只是行为方面的活动，二者是相互区别的，这个观点现在看来是不准确的，虽然所有的强迫思维是精神活动，但强迫动作既包括心理活动，也包括行为。（2）不再强调内省(inight)的诊断标准了。有研究者认为内省和信念强度其实是一个连续体，更能代表临床强迫症病人的实际情况，以前的观点认为，所有的强迫症病人都能够意识到自己对自己强迫思维和强迫动作认识不清楚。目前，临床界比较一致的观点是强调这个内省是连续的，并不是绝对二分的。这种诊断标准能够把那些对自己的症状没有很清楚意识的病人也包括进来。

今天（2014-10-25）焦点访谈节目播放了采访我的镜头。我告诉记者两个常识：1、精神科疾病的诊断目前不依靠仪器，主要依据病史，患者的症状以及疾病的严重程度。2、精神疾病的治疗主要依靠药物，基本不依赖仪器（最近使用的经颅磁刺激是另外，但是这个仪器的治疗也属于辅助治疗）。我说的这些情况并不是我个人的意见，是世界精神病学界公认的知识，只是很多人不知道，有一些骗子利用了人们的无知进行欺骗。这期焦点访谈节目就是为了揭露这些欺骗。精神科疾病诊断有诊断标准，治疗有治疗指南，精神科的诊断与治疗不是任意的。不过，不同医生对诊断标准和治疗规范的掌握可能不一样，对患者个性化处理的经验，差别可能很大，所有这些差异可以导致诊断、治疗的差异。在精神科，临床经验非常重要。请在好大夫网站咨询我时，一定说明症状、病史以及药物治疗情况和结果。

强迫症的精神分析2014-08-27 从中 海之梦心理咨询强迫症（OCD）属于焦虑障碍的一种类型，是最经典的神经症之一，是一组以强迫思维和强迫行为为主要临床表现的神经症，其特点为有意识的强迫和反强迫并存，一些毫无意义、甚至违背自己意愿的想法或冲动反反复复侵入患者的日常生活。患者虽体验到这些想法或冲动是来源于自身，极力抵抗，但始终无法控制，二者强烈的冲突使其感到巨大的焦虑和痛苦，影响学习工作、人际交往甚至生活起居。强迫症最常见的临床表现是“强迫思维”和“强迫疑虑、反复检查”以及“怕脏、穷迫洗涤”。近年来统计数据提示强迫症的发病率正在不断攀升，有研究显示普通人群中强迫症的终身患病率为1%～2%，约2/3的患者在25岁前发病。强迫症因其起病早、病程迁延等特点，常对患者社会功能和生活质量造成极大影响，世界卫生组织（WHO）所做的全球疾病调查中发现，强迫症已成为15～44岁中青年人群中造成疾病负担最重的20种疾病之一。另外患者常出于种种考虑在起病之初未及时就医，一些怕脏、反复洗手的患者可能要在症状严重到无法正常生活后才来就诊，起病与初次就诊间可能相隔十年之久，无形中增加了治疗的难度，因此我们应当提高对强迫症的重视，早发现早治疗。强迫症，在得病之初，往往会有一些心理诱发因素，比如，学习压力大，受到批判和委屈等，患者会存在一些现实原因所导致的内心痛苦。如果只有这些现实原因，往往不构成强迫症的发病，最多也只能是急性应激障碍，或者演变成创伤后应激障碍。遇到诱发因素，导致强迫症，往往还跟得病前的个性因素有关，比如，内向，固执刻板，追求完美，缺乏安全感，犹豫不决，缺乏自信和自尊，消极思维，缺少积极主动的行为应对，不善交往，缺少朋友和社会支持，等。这些个性特点，跟早年生活经历有关，特别是幼年创伤，缺乏母爱和社会支持。强迫症患者，往往会采取压抑、隔离和转移、理智化（包括合理化）等防御机制，躲避压抑其痛苦情绪。强迫症病人内心，充满理想与希望，同时却缺少真正的乐趣，也缺少自信心，低自尊，不敢相信自己是可爱的，缺少对他人的基本信任。思维联想，就像是一列火车。如果这列火车一直得不到检修，就会出问题；如果每跑一千公里，检修一次，就比较合适；如果每跑一公里就停下来检修一次，这会使火车无法正常运行。强迫症病人的思维，就像是列车，每运行一小段，就要进行强制检查，结果就会导致思维联想无法自然顺畅地进行，出现强迫思维。人活着，总是要受很多苦的。强迫症病人，面对自身的人生痛苦，往往采取排斥的态度，总是会说“不，我不要痛苦！”并想尽各种方法来逃避痛苦，比如，当恐惧感染疾病的时候，内心不安，就去反复洗手，以换得暂时的内心平安，短暂地缓解痛苦，而不去真正面对“人生本来就会得病、最终会死去”的人生现实。强迫症患者，经常会把“幻想”当现实，把低概率事件当作是高概率事件，把或然发生的事情当作是必然要发生的事情。比如，入室抢劫的事件，在现实生活中时有发生，这是概率而非必然。过马路，有可能会被汽车撞死，我们在过马路的时候，要多一些注意和小心，但是，不能因此而这辈子不出行。游泳，有被淹死的危险，我们不能杜绝游泳。活着，就有得癌症的概率，我们不能因此而不活着；生命的尽头是死亡，我们不能因此而不出生。强迫症患者的“强迫行为”，往往是用尽各种方法，防范低概率的“万一”可能出现的危险，比如，万一门没有锁好，会有歹徒闯入，后果不堪设想。“歹徒入室抢劫”，这是低概率事件，而且，是来访者头脑中幻想出来的事情。患者在某种程度上，具有现实检验能力的局部下降，会把幻想当成现实，把可能要发生的事情，当作是必然要发生的事情。病人这些特点，往往跟其幼年的心理创伤有关。潜意识中有情感和需要，存留了针对外界事件的内心反应模式，却没有时间和空间。所以，潜意识，虽然服从因果律，但不是 “前因后果”，而是过去和现在“共时性”地同时存在于当前的潜意识之中。早年发生的外部事件所造成的心理创伤，是个体对当前事物进行反应的内心依据，正在参与着他现在的情感和行为。强迫症患者，缺乏自信，怕自己出错，认为上次强迫检查的结果不可信，所以，就会重复强迫检查。强迫症患者内心具有弱小感，其所采取的应对方法是“增强控制，强迫检查”，“强迫思维，用思维代替行动”，或者， “干脆不行动，以防出差错”。如何提高自信？积极行动！以行动提高能力，以能力提高自信。对待各种危险（包括疾病、外伤、被伤害、死亡等）和各种痛苦的态度，反映了个体对待生活、生存和生命的根本态度。不能因为有痛苦和危险，就不出生，不生活。所以，在危险和痛苦客观存在的情况下，每个人都要去承受和担当这一切。而强迫症病人却拒绝接受这个“客观现实”，总是否认、排斥和逃避现实。强迫症病人为什么没有勇气去面对自己的人生痛苦呢？因为，他们在生活中，往往是“孤军奋战”，缺少社会支持，缺少理解和关爱，特别是在他们幼年的时候，往往具有母爱的缺失，经历过很多心灵痛苦，导致他们内心的弱小感，无力感，不确定感，不安全感。所以，他们就会极尽全力、尝试各种方法摆脱痛苦。家长带着“强迫症”、“焦虑症”或“抑郁症”的孩子前来看病，家长总是抢在孩子前面着急地跟医生报告病史：“孩子读高三，原来成绩非常优秀……”我一听这样的报告方式，就会为孩子感到难过，为家长感到可悲。难道，在家长眼里，只有孩子的“成绩优异”吗？除了关注孩子的学习成绩，家长的爱去哪里了？强迫症病人，排斥现实痛苦的同时，倾向于采用“幻想式满足”的方式，麻醉自己，缓解内心痛苦。强迫症患者，内心深深眷顾怀念着很多美好的幻想或生活经历，包括幻想的或曾经的辉煌，经常会闭上眼睛，心里怀想着：“如果有一天，我做到了十分完美，绝对完美，我的生活该多么幸福呀！”睁开眼，更加痛苦。强迫症患者，对于美好现实的幻想和未来的憧憬，具有强烈地执着心，几乎达到了偏执、脱离现实的程度。他们会说：“我这个人就是追求完美”。其实，他们的所谓“追求完美”，准确地讲，应该是“强求完美”，即，我的美好愿望，必须、立刻实现；如果实现不了，我就痛苦，我不能接受现实（不完美）！强迫症患者总喜欢这样说：“我原来曾经学习成绩优异，都是因为强迫症，我的高考失败了。据说强迫症是心理上的癌症。很多年，我看了很多医生，都没有治愈。我所有的时间都花在看医生上了，再也没有去读书，更没有去找工作。我的人生都让强迫症给毁了。如果没有强迫症，我会是多么的完美和优秀啊。”强迫症患者最初是不切实际地要“强求完美”、“回避痛苦”，后来就出现了强迫症状，伴着着焦虑等痛苦。强迫症患者又把“强迫症状及伴随痛苦”当作“异物”去排斥，一心想着要战胜强迫症状。只顾愿望，不看效果，最终陷入了恶性循环，陷入无力自拔的泥潭。就像一个人掉进沼泽里，越挣扎，陷进去的越快。人，试着跟自身的痛苦在一起，这是需要勇气的。好多人，以为“跟痛苦在一起”会让自己变得更痛苦。其实，如果有勇气“跟痛苦在一起”的话，痛苦往往不是加重，而是悄然减轻，你甚至还可以以苦为乐，苦中作乐。无论抑郁或者是焦虑，如果你有勇气跟它们呆在一起，静观其变，然后自然就会“物极必反”了。强迫症患者会说：“由于我患有强迫症，所以，我就无法看书了。据说强迫症是心理上的癌症。总也无法治愈，结果总是在看病，一直都没有看书。等我把强迫症彻底治愈了，我就可以重新开始看书了，那时候，我的注意力非常集中，学习效率高极了，看一天书就能顶一千天。我就能把所有失去的时间都补回来。”“先治疗强迫症，等强迫症彻底痊愈之后，我再去看书学习。”这是强迫症患者经常采用的思维和行为方式，即，把看病和看书，割裂开来，当作是“非此即彼”、“非白即黑”的对立的两件事。结果，这样的思维和应对方式，导致病人无法走出强迫症的泥潭。只有愿望是不够的，关键要有现实有效的行动。行动所取得的效果比愿望和幻想更重要！我经常会跟强迫症患者探讨：“你当初是为了读书、参加高考。后来，你患上强迫症，你把所有的时间和精力都用来跑医院、看医生了。你迫切想要治愈强迫症，然后你去看书、参加高考。可是，你休学后的这些年，你每周拿半天时间看医生，其它时间你是否去看书学习了？你看多少次医生，能抵得上看一页书？”正确做法是：边看病，边看书；两手抓，两手都要硬。有的中学生认为：谈恋爱与学习是对立的，谈恋爱就耽误学习，所以，克制自己忘掉自己所喜欢的异性，强制自己去背单词。结果是“单词记不住，异性忘不了。”让自己喝一杯“忘情水”，服一片“三A忘不了”，最终导致了强迫症等神经症。有的中学生会这样做：边恋爱，边看书；恋爱学习两不误，互相促进。对于“完美和理想化”的幻想，强迫症患者往往会要求自己“必须、立刻达到完美”，其实，往往会欲速不达。飞机是可以飞上蓝天的，但是，飞机起飞的时候，是需要有一段长距离的跑道的。如果没有这段跑道，飞机是难以起飞的。垂直起飞的难度，是非常高的，要求引擎的推力简直要像火箭发射。如果强迫症病人能够带着症状去生活，坚持现实有效的积极行为，而不是停留在幻想之中、无休止地让自己去做强迫行为，能够接受现实的不完美，能够接受挫败，能够坚持“十年磨一剑”的话，强迫症也会逐渐痊愈的。你想成为心理健康的人吗？好，从现在开始，你就要学着像健康人那样去生活。很多的强迫症病人，自身并不主动前来寻求心理治疗。心理治疗，首要条件是：来访者要有求助动机。如果你已经告诉他如何找到心理治疗与咨询的资源了，剩下就是尊重他的个人决定了。来访者具有自主决定权，决定是否接受心理治疗，或者，决定是否结束心理治疗。如果他暂时决定不接受心理治疗，这个决定也是值得尊重的。我们会建议强迫症患者去看心理治疗师，接受心理治疗。在心理治疗师的指导下，尝试着跟别人沟通与交流，建立爱与信任的人际关系；获得关爱和自尊，逐渐放下那些“强求完美”；接纳现实痛苦的同时，积极行动，从事有建设意义的活动；承受痛苦的同时，创造内生的快乐。转载于“海之梦”看海之梦更多文章

王振(副主任医师)撰写上海市精神卫生中心强迫症（OCD）属于焦虑障碍的一种类型，是一组以强迫思维和强迫行为为主要临床表现的神经精神疾病，其特点为有意识的强迫和反强迫并存，一些毫无意义、甚至违背自己意愿的想法或冲动反反复复侵入患者的日常生活。患者虽体验到这些想法或冲动是来源于自身，极力抵抗，但始终无法控制，二者强烈的冲突使其感到巨大的焦虑和痛苦，影响学习工作、人际交往甚至生活起居。近年来统计数据提示强迫症的发病率正在不断攀升，有研究显示普通人群中强迫症的终身患病率为1%～2%，约2/3的患者在25岁前发病。强迫症因其起病早、病程迁延等特点，常对患者社会功能和生活质量造成极大影响，世界卫生组织（WHO）所做的全球疾病调查中发现，强迫症已成为15～44岁中青年人群中造成疾病负担最重的20种疾病之一。另外患者常出于种种考虑在起病之初未及时就医，一些怕脏、反复洗手的患者可能要在症状严重到无法正常生活后才来就诊，起病与初次就诊间可能相隔十年之久，无形中增加了治疗的难度，因此我们应当提高对强迫症的重视，早发现早治疗。目录1病因2临床表现3检查4诊断5鉴别诊断6治疗7预防1病因强迫症的病因复杂、尚无定论，目前认为主要与心理社会、个性、遗传及神经-内分泌等因素有关。许多研究表明患者在首次发病时常遭受过一些不良生活事件，如人际关系紧张、婚姻遇到考验、学习工作受挫等等。强迫症患者个性中或多或少存在追求完美、对自己和他人高标准严要求的倾向，有一部分患者病前即有强迫型人格，表现为过分的谨小慎微、责任感过强、希望凡事都能尽善尽美，因而在处理不良生活事件时缺乏弹性，表现得难以适应。患者内心所经历的矛盾、焦虑最后只能通过强迫性的症状表达出来。另外，近年来大量研究发现强迫症的发病可能存在一定遗传倾向，在神经-内分泌方面也存在功能紊乱，造成诸如5-羟色胺、多巴胺等神经递质失衡，无法正常发挥其生理功能。2临床表现强迫症的症状主要可归纳为强迫思维和强迫行为。强迫思维又可以分为强迫观念、强迫情绪及强迫意向。内容多种多样，如反复怀疑门窗是否关紧，碰到脏的东西会不会得病，太阳为什么从东边升起西边落下，站在阳台上就有往下跳的冲动等。强迫行为往往是为了减轻强迫思维产生的焦虑而不得不采取的行动，患者明知是不合理的，但不得不做，比如患者有怀疑门窗是否关紧的想法，相应的就会去反复检查门窗确保安全；碰到脏东西怕得病的患者就会反复洗手以保持干净。一些病程迁延的患者由于经常重复某些动作，久而久之形成了某种程序，比如洗手时一定要从指尖开始洗，连续不断洗到手腕，如果顺序反了或是中间被打断了就要重新开始洗，为此常耗费大量时间，痛苦不堪。强迫症状具有以下特点：1.是患者自己的思维或冲动，而不是外界强加的。2.必须至少有一种思想或动作仍在被患者徒劳地加以抵制，即使患者已不再对其他症状加以抵制。3.实施动作的想法本身会令患者感到不快（单纯为缓解紧张或焦虑不视为真正意义上的愉快），但如果不实施就会产生极大的焦虑。4.想法或冲动总是令人不快地反复出现。3检查完成相关体格、精神及辅助检查以排除器质性疾病。4诊断诊断应根据病史、精神检查、体格检查及必要的辅助检查排除由于器质性疾病及其他精神疾病而引发的强迫症状，依据世界卫生组织发布的国际疾病分类第十版（ICD-10）中强迫症的诊断标准，要作出肯定诊断，患者必须在连续两周中的大多数日子里存在强迫思维或强迫行为，或两者并存。这些症状引起痛苦或妨碍活动。强迫症状需要符合临床表现中的四条特点。5鉴别诊断首先需要鉴别正常的重复行为，以免草木皆兵、诊断扩大化。几乎每个人都会有些重复行为或有既定顺序的动作，比如离开家前会反复拉两三次门以确保门关上了；刷牙总是会按照先用左手拿杯子装水，再用右手取牙刷，接着用左手挤牙膏的顺序进行。一般这种习惯行为是为了提高效率，并不让人感到痛苦，也不影响正常生活。而明确有强迫症状的患者则需要与以下疾病相鉴别：1.精神分裂症该病患者也可产生强迫症状，但往往不以强迫为苦恼，更不会主动寻求治疗，强迫思维的内容多怪诞离奇且有幻觉妄想等精神病性症状，一般容易鉴别，但严重的强迫症病人有时也可伴有短暂的精神病性症状，应注意辨别。2.抑郁症该病患者可出现强迫症状，而强迫症患者也可产生抑郁情绪，鉴别主要是识别哪些是原发性的症状、出现在先。3.焦虑症两者都可有焦虑表现，强迫症的焦虑多因强迫思维的反复出现或强迫行为无法实施而出现，相比之下，焦虑症的焦虑可以是无缘无故、缺乏特定对象的。4.药物引起的强迫症状一些药物，如氯氮平在治疗精神分裂症过程中可引起强迫症状，但患者并不感到苦恼，停药后症状逐渐缓解消失。5.器质性精神障碍大脑某些部位的器质性病变，如出血或梗死可出现强迫症状，所以在诊断时询问相关脑血管疾病病史，完成头颅磁共振等相关辅助检查是相当必要的。6治疗虽然强迫症的病因至今未阐明，但依据现有的研究我们不难发现其发病不仅与人的个性心理因素有关，同时也与脑内神经递质分泌失衡有着莫大的联系。因而不论是心理治疗还是药物治疗，对缓解患者病情都起着举足轻重的作用。1.心理治疗强迫症作为一种心理疾病，其发生机制非常复杂，具有相似症状的患者其心理机制可能千差万别。在心理治疗中，治疗师通过和患者建立良好的医患关系，倾听患者，帮助其发现并分析内心的矛盾冲突，推动患者解决问题，增加其适应环境的能力，重塑健全人格。临床上常用的方法包括：精神动力学治疗，认知行为治疗，支持性心理治疗及森田疗法等。其中，认知行为治疗被认为是治疗强迫症最有效的心理治疗方法，主要包括思维阻断法及暴露反应预防。思维阻断法是在患者反复出现强迫思维时通过转移注意力或施加外部控制，比如利用设置闹钟铃声，来阻断强迫思维，必要时配合放松训练缓解焦虑。暴露反应预防是在治疗师的指导下，鼓励患者逐步面对可引起强迫思维的各个情境而不产生强迫行为，比如患者很怕脏必须反复洗手以确保自己不会得病，在暴露反应预防中他就需要在几次治疗中逐步接触自己的汗水、鞋底、公共厕所的门把手及马桶坐垫而不洗手，因患者所担心的事情实际上并不会发生，强迫症状伴随的焦虑将在多次治疗后缓解直至消退，从而达到控制强迫症状的作用。2.药物治疗强迫症的发病与脑内多种神经递质失衡有关，主要表现为5-羟色胺系统功能的紊乱。目前使用的抗强迫药物都是抗抑郁药，其特点就在于能够调节脑内5-羟色胺等神经递质的功能，从而达到改善强迫症状的作用。使用比较多的主要为选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSTIs），包括氟伏沙明、帕罗西汀、舍曲林、氟西汀、西酞普兰等，及三环类抗抑郁药氯米帕明，必要时临床上也使用心得安及苯二氮卓类药物辅助缓解患者焦虑情绪，改善失眠。对于难治性强迫症常联合应用利培酮、喹硫平、奥氮平、阿立哌唑等作为增效剂提高疗效。同心理治疗一样，药物治疗的疗效也不是立竿见影的，一般的SSRIs类药物需要10～12周才能达到充分的抗强迫作用，且如果治疗有效仍需维持用药1～2年以巩固疗效。3.物理治疗对于难治性的强迫症患者可根据具体情况选择性采用改良电休克及经颅磁刺激。神经外科手术被视为治疗强迫症的最后一个选择，因其存在痉挛发作、感觉丧失等不良反应，必须严格掌握手术指征，患者应在经过三位精神科主任医师会诊后再考虑是否手术。7预防强迫症的发病与社会心理、个性、遗传及神经内分泌等因素有关，其中前两项是可以干预，防患于未然的。作为家长，应当为孩子构建一个稳定、安全、和谐的生活环境，不应过分苛求，生活处事可以更具弹性，注重相互间的沟通，促进其构建健全的人格。强迫症自我筛查：1.你是否有愚蠢的、肮脏的或可怕的不必要的念头、想法或冲动？2.你是否有过度怕脏、怕细菌或怕化学物质？3.你是否总是担忧忘记某些重要的事情，如房门没有锁、阀门没有关而出事?4.你是否担忧自己会做出或说出自己并不想做的攻击性行为或攻击性言语？5.你是否总是担忧自己会丢失重要的东西？6.你是否有什么事必须重复做，或者有什么想法必须反复想从而获得轻松？7.你是否会过度洗澡或过度洗东西？8.你是否做一件事必须重复检查多次方才放心？9.你是否为了担忧攻击性语言或行为伤害别人而回避某些场合或个人？10.你是否保留了许多你认为不能扔掉的没有用的东西？如果上述症状中有一条或一条以上症状持续存在，并困扰了您的生活，使您感到痛苦，别孤军奋战，请您咨询专业的医生，让医生帮助您一同战胜强迫症。（转载于百度百科）

精神病学向来遭受着外界反诊断及反治疗方面的攻击。然而，最近有一位医生，Peter Gtzsche教授，也加入了一个新团体，名曰“循证精神病学委员会”，随之而来的还有一些耸人听闻的论调，如“研究显示：抗抑郁剂弊大于利”或“精神科药物毒害大于治愈”。这些内容堂而皇之地登上了泰晤士报和卫报的头条，引发了又一波非理性争论。尤其令人担忧的是，这位医生同时还是北欧Cochrane协作组织的共同创始人之一，该机构旨在为临床工作者提供最优质的循证学依据。抗抑郁药疗效及副作用的真相究竟是什么？这位Gtzsche教授为何把自己的老本行放到一边，转而为这样的争议摇旗呐喊呢？抑郁是一种严重的复发性疾病。该病是目前欧洲主要的致残原因，2030年预计将成为高收入国家的首要死因。抗抑郁药治疗抑郁急性病例效果显著，需治数（NNT）约为6。例如，Cochrane review最近更新了一项针对阿米替林的研究，该综述共纳入了18项研究及1987名受试者。结果显示，在达到急性期缓解方面，阿米替林远较安慰剂有效（比值比[OR]2.67, 95% CI 2.21–3.23）；因治疗无效而退出研究的人数方面，阿米替林同样显著少于安慰剂组。上述结果哪里显示抗抑郁药“弊大于利”了？因副作用退出研究的人数更少，无论研究由药厂还是独立基金会所赞助，结果模式都是一样的。事实上，从总体来看，精神科药物的治疗效应量与治疗躯体疾病的药物别无二致。另外，抗抑郁药还可以有效地预防复发，NNT只有3，这也使得该类药物成为所有药物中疗效最突出者之一。每年有大约6000名英国人死于自杀。他们中的大部分人存在抑郁状况，超过70%的人在自杀时未服用抗抑郁药。游说团队对抗抑郁药一边倒的谴责可能导致这一群体的规模进一步扩大，而那些抗抑郁药使用得当的国家自杀率均有显著下降。不可否认，是药三分毒，但即使是在服用过量的情况下，严重或致命的副作用在使用新型抗抑郁药的过程中仍极少见到。事实上，新型抗抑郁药，尤其是SSRIs，是有史以来我们所制造出的最安全的药物种类之一。结合我们的经验来看，绝大部分患者选择继续服药是因为这些药物确实改善了他们的心境，使他们感觉更好，而不是因为处理不了停药之后的戒断症状。抗抑郁药成分所导致的极端副作用案例一方面极其少见，另一方面可能诡异到根本无法解释。将这些极端不寻常或严重的状况归咎于双盲临床试验中基本无害的药物，无异于将民间轶事掺入正史。有时，为了诉讼的需要，真相可能也会被扭曲。反精神病团体经常宣称，抑郁患者应通过锻炼及心理治疗而非药物来治疗疾病。然而，支持将心理治疗作为重性抑郁患者抗抑郁药治疗替代品的对照研究证据很少。其实，如果以测试药物的标准测试心理治疗，后者能不能被批准用于治疗抑郁都不好说。有些人认为，与药物治疗不同，心理治疗没有什么副作用。这一观点具有很强的误导性。自杀意向甚至成功自杀都是心理治疗的副作用，治疗师与患者之间性方面的麻烦也引起了关注。另外，最近的Cochrane综述得到结论，相比于对照，锻炼疗法“在减少抑郁症状方面有中等程度的疗效；然而，如果只分析那些方法学站得住脚的研究，疗效就差了一些。”而且，患者对于锻炼疗法的接受程度并不高于心理治疗及药物治疗。究竟是什么使得致力于循证医学的医生制造了一系列关于抗抑郁药的错误论调？我们只能去猜。首先，全科医师（GPs）每天会遇到很多有轻度躯体或精神问题的患者。我们在与GP同事的沟通中得知，GPs心里其实不太愿意去治这一类病人。因此，认为治疗并不太重要可能会使医生自己感觉舒服一些。其次，当今社会思维天马行空而又坚信二元论，用药物治疗某种物质（思维）缺乏的观点可能一上来就显得行不通，非理性，也不是我们所想要的。第三，近些年来有种阴谋论尘嚣日上，即药厂和精神科医生沆瀣一气，致力于创造新的疾病，同时制造一堆不比安慰剂好的药物。反精神病运动本已老掉牙，如今正好借着这股“春风”焕发生机。这种信念的反资本意味也与反精神病及其极端或非正统的政治观点之间的相关性产生了共振。不管原因如何，Gtzsche教授所提出的这些极端观点是对精神病学这一学科的侮辱，同时在一定程度上体现并强化了精神障碍及其患者的污名。医疗从业者应具有自主的判断力，并对这种未经慎重考虑的负能量观点发起强力挑战。原文索引：Harlan M. Krumholz,Attacks on antidepressants: signs of deep-seated stigma?Lancet Psychiatry Published Online May 27, 2014 http://dx.doi.org/10.1016/S2215-0366(14)70232-9医脉通编译，转载请注明出处。_________________________医脉通精神科已开通微信平台，最新资讯病例触手可及。关注方式：微信查找公众号“医脉通精神科”或“medlive-psychiatry”；PC端扫描资讯右侧二维码。

妊娠期抗精神病药使用十七项建议妊娠期服用抗精神病药物的风险已成为重要的临床课题。证据显示，抗精神病药可升高妊娠及新生儿预后的相关风险，包括早产、新生儿低体重或高体重、妊娠期糖尿病、新生儿戒断反应、异常肌肉运动等。至于暴露于抗精神病药的新生儿的长期神经发育预后，目前尚不清楚，仅有4项研究对此进行了探讨，其中两项针对的是第一代抗精神病药，另两项则为第二代药物。在考虑药物相关风险时，母亲的精神疾病（尤其是精神分裂症及双相障碍等）对母子/母女的影响同样不能忽略。以下为研究者针对妊娠期抗精神病药物使用所提出的17项建议：1、鉴于患者可能在不知情的情况下怀孕，孕前即应尽可能考虑给予最适宜的抗精神病药物治疗形式。2、尽可能使用最低有效剂量。然而，重点应落在“疗效”而非“剂量”上。不彻底的治疗会使胎儿同时暴露于治疗与未治疗的风险之下，应加以避免。3、尽可能发挥治疗联盟及非药物治疗的效果。4、与围产期保健相关的职能部门之间应建立紧密的联络关系，包括精神科、心理科、产科、儿科、助产、社工及母婴护理。5、在基线时获取那些可能受到病情及药物影响的生物学指标。6、确保知情同意书中关于治疗与否利弊的信息已足够详尽。7、孕前三个月及妊娠期间服用叶酸5mg/d。有证据显示，这一举措可能具有神经保护作用，复合维生素同样如此。8、尽可能单药治疗。9、理想状况下，产科保健应由专精于高危情境处理的医疗团队完成。10、妊娠过程中应充分监测胎儿发育、产科生理及母亲的精神状态。11、妊娠12周时应进行针对颈部透明层的超声评估，20周时应进行高分辨率的胎儿形态扫描。12、鉴于代谢综合征及妊娠期糖尿病风险可能升高，中期妊娠的早期（14-16周）应进行葡萄糖耐量试验（glucose tolerancetesting），而非葡萄糖筛查试验（glucosechallenge testing）；上述检查在妊娠28周时重复进行。13、鉴于胎儿生长受损（低体重或高体重）的风险升高，妊娠28周及34周时应进行相关扫描，以了解胎儿生长状况；妊娠34周后遵医嘱再次进行。14、分娩时，观察新生儿是否存在戒断症状、毒性反应、锥体外系反应、镇静及其他不良反应；确保进行详尽的形态学检查。15、分娩后，建立并应用精神健康保健计划（Mental Health Care Plan）：低刺激环境；保证睡眠；各部门间紧密联络；必要时延长母亲的逗留时间，以观察继发于抗精神病药物暴露的任何新生儿异常。16、确定精神疾病复发的早期警示标志及复发后的医疗路径。17、无论是否母乳喂养，均给予针对哺乳的明确推荐及优先选择；理想状况下，可于分娩前讨论特定药物的利弊；规避药物对哺乳的抑制作用。信源：Antipsychotic Drugs in Pregnancy: A Review of TheirMaternal and Fetal Effects，Medscape;TherAdv in Drug Safe. 2014;5(2):100-109.医脉通编译，转载请注明出处。

大学毕业时，我就选择了精神科专业，从研究生毕业至今，我从事这个专业已经三十多年了，对工作中的酸甜苦辣感受良多。先说说甜，这里的“甜”就是幸福的感觉。医生的幸福感是看到病人经自己恰当治疗，恢复了健康，这种甜是从心底里透出来的。在患了精神疾病后，许多患者和他们和亲属感到无助和无望，精神科的治疗往往会非常直接、深刻和迅速地影响患者的疾病，经过有效治疗，患者病情缓解。看到那些曾经因焦虑、抑郁而痛不欲生的患者，脸上露出了笑容，听到那些曾经行为紊乱的患者，治疗后理智分析自己的问题时，我总是感到十分幸福。记得一位精神病人的发病期间对我进行了肢体攻击，在病好以后，他理智地向我道歉，我感到十分欣慰，让我欣慰的不是他的道歉，而是他的理智。让精神病人恢复理智、精神正常是我工作的成就。在这个时候，许多精神病患者和他的家属把自己家庭里更多的问题提出来，向我咨询，把成功治疗的医生当作知心朋友。由于无知，许多人不敢与精神病人交往。其实，精神疾病是十分常见的，精神病人大都是可以恢复正常的。通过医疗，我与许多精神病患者结交成了朋友，交结了这样一些朋友，是我生命中的一份独特财富。在所有医学专业中，惟有精神科在兽医学里找不到对应的科室。精神科面临的问题都是人类特有的问题，善待精神病人的问题，可以不断净化我自己的灵魂。说完了甜，就该说苦了。我在医疗工作中感到痛苦的是，不能为我的病人解除疾病的痛苦。客观地说，几乎没有一个医生能治好所有他经手的患者，治不好病的原因是多方面的。有的患者罹患了现代医学缺乏有效治疗的疾病；有的患者对规范的治疗不敏感；有的则是因为我自己的大意或失误。对因自己的失误给患者造成了损失，我感到最痛苦。两年前，我接待了一位年轻的姑娘，她因急性精神分裂症被家人送来门诊。尽管当时没有发现患者有任何危险征兆，出于安全考虑，我还是建议让患者住院治疗，但遭到了家属的拒绝，他们答应一定在家里看护好患者，并定时来复诊。一这周后家属如期带患者来门诊，经过一个星期的药物治疗，患者的病情似乎有所改善，检查中患者也没有表现出危险行为的迹象。不料，在此次门诊后的第三天，患者在幻听的支配下忽然从高楼跳下。幸运的是，她被电线挡了一下，只造成了严重的骨折。听到这个消息，我非常难受，不停地责问自己：“如果我当时坚持让她住院，就不会有这样的危险；如果没有电线，她就会摔死。我的一个妥协，几乎断送了一个年轻的生命。”患者在骨科病房接受治疗的同时，也接受我给予的精神药物治疗。半年后，她的骨折愈合了，精神病症状也完全消失了。她独自来到我的诊室，与我讨论继续治疗问题。这个因为我的过失几乎断送了生命的人，不但不埋怨，反而感谢我给她的治疗。面对她的感谢，我感到十分内疚。心酸的滋味一般人都体验过，在工作中我常常为精神病人受到不公平的待遇感到心酸。歧视精神病人情况最严重的莫过于来自家庭里的歧视。人们常说家庭是个人生活的港湾，家庭中亲人的歧视精神病人，会是病人倍受痛苦。这样的例子，我见了许多。有一位精神病人被送到精神病医院，家属就不管了，拒绝把已经痊愈的病人接回家。这位病人告诉我，由于弟弟结婚要房间，家里不愿意接他回家，说着就哭泣起来。聆听这位病人的哭诉，我们感到难受，我和我的同事花了三个月的时间才把这位痊愈的病人送回了家。有的单位因为职工患了精神病，就解除了病人的劳动合同。对这些遗弃精神病人的行为，我十分气愤但又无能为力。我坚信，随着法制的进步，这些不道德的行为将会受到法律的惩罚。辣味是一种刺激的体味。工作中，一些精神病人艰难的就医经历常常刺激着我的心灵。三年前，我曾治疗过这样一位患病一年的精神分裂症患者，在这一年的时间里，患者家人一直通过邮购据说“可以根治精神分裂症”的药物给病人治疗，结果花费了2万元钱，病情却没有好转。根据患者的病情，我安排了药物治疗，一个月以后，患者的病情就基本缓解了，费用不足三百元。患者的家人对过去看病的经历后悔不已。然而，直到现在，这样“根治疗法”的虚假广告还屡见不鲜。迄今为止，绝大多数精神疾病的病因仍然是不清楚的，不知道病因就找不到“根”，根治疗法也就无从谈起。虚假广告还大有市场，从另一个角度说明精神病人就医渠道还不方便。有的年轻精神科医生不钻研业务，使一些常见的精神病都误诊了；有的地方没有精神病医院，因为这些情况，许多患了常见精神病的患者，也要千里迢迢到北京来看病。与其他临床医学的治疗结果比较，大多数精神科疾病的治疗效果应该是比较好的，只是相当多的精神病人寻求治疗的路途不那么顺利。2006年，我们得到了一些让人欣慰的消息。北京市、杭州市和宁波市相继出台各市的精神卫生条例，包括上海市，我国已经有四个城市有了关于精神卫生工作的专门法规。社会和政府对精神病人更关心了，对精神病人的医疗、康复和社会保障将得到法律的保护。那些遗弃精神病人的行为，那些剥夺精神病人工作权利的行为都将受到法律的惩罚。那些让我感到心酸和辛辣的事情，应该在法制化的进程中逐渐减少或消失。社会的进步可以减少精神病人的“酸”和“辣”，我要做的是尽力减少病人的“苦”。香港医生陈文岩写了这样的诗句：“若非本有慈悲性，切莫强充救命神。”我自以为不缺乏“慈悲性”，但离“救命神”的水平还有很长的距离。已进“知天命”的我还需要不断学习，提高修养，用高超的技术和良好的服务为精神病人奉献甘甜，减少因为自己失误给病人带来的痛苦，减少因自己业务能力不足而延续了病人的痛苦，减少因服务方式不恰当给病人带来的误解。病人和家属来看医生的时候，总希望得到最好的治疗。其实，医生也同样怀有这样的心情。医生的酸甜苦辣，原本来自精神病人的酸甜苦辣。我真心地希望所有被我服务的精神病人能够尽早摆脱酸、苦、辣的折磨，尽早享受精神健康的甘甜。