广州市妇女儿童医疗中心遗传与...科普号

我们临床上判断成熟度，主要依据乳房和生殖器的Tanner分期来判断。其中，女性乳房TannerII期代表性成熟的开始，阴毛TannerII期代表阴毛发育的开始。男性生殖器TannerII期代表性成熟的开始，阴毛TannerII期代表阴毛发育的开始。值得一提的是，男性Tanner分期图虽然是把生殖器分期和阴毛分期画在一张图里面，但并不代表二者同时发生。其中，阴毛TannerII期比生殖器TannerII期晚12~20个月。

小婴儿乳房发育是早熟吗？许多家长在给小婴儿洗澡时发现，小宝宝怎么乳房有点突起，摸上去还有硬块，误以为是性早熟。实际上，这种情况多数不是性早熟，是一种正常的生理现象，医学上称之为“微小青春期”（Mini-Puberty）。微小青春期，是指小婴儿出现类似青春期发育的征象，如小男孩出现睾丸增大、阴茎勃起，甚至乳房发育；小女孩出现乳房凸起、有乳核，甚至极少数女婴出现类似青春期的少许月经来潮的现象（又称“假月经”）。清晰图片点击阅读原文查看经常在洗澡的时候发现宝宝乳房有突起，触摸有小硬块根据性早熟的定义，微小青春期似乎属于性早熟。但是，由于微小青春期临床多见，多数对健康没有影响，是正常的生理现象，不需要特殊治疗，所以一般认为不应列为性早熟。

特殊奶粉能全特XM-1 XMTVI Analog。低蛋白（0.5~1.5g/kg.d）或低丙酸前体饮食为目前最佳治疗，可减少酮症酸中毒发作次数。由于空腹会增加丙酸代谢物排泄，故应增加喂养次数。酮症酸中毒发作时应立即停止所有含蛋白饮食，并给予葡萄糖以避免分解代谢。

特殊奶粉：能全特TM XP-1 ----- 适用于0-12个月婴儿，无苯丙氨酸，能全特TM XP-2 ----- 适用于1岁以上儿童，无苯丙氨酸，华夏2号；需用低苯丙氨酸饮食，除了对苯丙氨酸应限制以外，其余的氨基酸都要供给充足，并且苯丙氨酸也应满足正常生长发育所需，故需用特制的治疗食品，再加用其他低蛋白食物和少量乳类以补充苯丙氨酸需要。

有甲基丙二酸血症奶粉能全特XM-1 XMTVI Analog。饮食治疗原则是低蛋白、高能饮食，减少毒性代谢产物蓄积。使用不含异亮氨酸、缬氨酸、苏氨酸和蛋氨酸的特殊配方奶粉或蛋白粉。由于这些氨基酸为必需氨基酸，故特殊配方奶粉不能作为蛋白质的唯一来源，应进食少量天然蛋白质。维生索B12无效型患儿以饮食治疗为主，天然蛋白质摄入量控制在0.8-1.2 g/(kg·d)，蛋白质总摄入量婴幼儿期应保证在2.5-3.0g/(kg·d)，儿童30-40 g/d，成人50-65 g/d，不足部分由特殊奶粉或蛋白粉补充。维生素B12有效型患儿蛋白饮食限制不需过于严格，尤其对于合并同型半胱氨酸血症患儿，维生素B12治疗效果显著，大多数患儿不需要特殊奶粉治疗，对于确实需要者，由于自身蛋氨酸合成障碍，在使用过程中应监测血液中蛋氨酸浓度，以防蛋氨酸缺乏。

少量多餐，维持血糖稳定：由于糖原分解障碍，容易出现低血糖，为了使血糖维持接近正常水平，要少食多餐，尤其应予午夜加餐一次，以避免次晨低血糖。合理饮食：适量补充优质蛋白食物，包括牛奶、蛋、鱼、瘦肉、豆制品等。蔬菜可选用鲜豆类，如豆芽、四季豆、蚕豆等。食物中减少脂肪的摄入，比如少吃肥肉，油脂及煎炸类食物。低血糖、高脂血症期间：给予少量多次单糖或多糖饮食，4-6小时口服生玉米淀粉2g/kg。为预防夜间低血糖发作，睡前口服生玉米淀粉2g/kg。

原则：低铜饮食，减少铜的摄入。禁食含铜的食物：动物内脏，肝肾，血液，贝壳类，坚果类，葡萄干，干豆，可可，巧克力，猕猴桃，菌类，虾蟹类，鱿鱼，乌贼等。少吃含铜较高的食物：牛肉，鸡蛋，菠菜，香菜，芥菜，茄子，芋头，葱，糙米，标准面和蜂蜜等。日常摄入含铜较少的食物：精白米，面，瘦猪肉，瘦鸡鸭肉，马铃薯，萝卜，藕，桔子，苹果，桃子及砂糖，牛奶，少量蛋类，浅色蔬菜等。禁用含铜高的药物：龟板，鳖甲，珍珠，牡蛎，地龙，全蝎，僵蚕，螺蛳等。注意：不用铜器烹调，有肝硬变的应调整饮食中蛋白质摄入量。

NICCD（neonatal intrahepatic cholestasis caused by Citrindeficiency）是Citrin蛋白缺乏所致的新生儿肝内胆汁淤积症的英文简称。该病是由SLC25A13基因突变引起的常染色体隐性遗传病。患儿的父母均为基因突变携带者。该对父母的每次生育中，出生NICCD患儿的概率为25%，出生NICCD基因突变携带者的概率为50%，出生普通儿童的概率为25%。NICCD的临床表现有哪些，预后如何?NICCD多于生后数月内发病，最常见表现为黄疸、肝大。实验室检查可以发现转氨酶增高、总胆汁酸增高、半乳糖血症、低蛋白血症、出血倾向、低血糖、代谢性酸中毒以及甲胎蛋白明显升高，可有瓜氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、苏氨酸等多种氨基酸升高。NICCD患儿症状多在l岁左右消失，各项生化指标亦随之正常。但也有部分患儿表现为严重的肝功能不全而需要肝移植。部分NICCD患儿进入成人期后可能出现瓜氨酸血症，病情较为凶险。NICCD的治疗方法有哪些?饮食治疗对于NICCD患儿尤为关键。患儿需要低碳水化合物，高蛋白质，高脂饮食。确诊后立即停用含有乳糖的乳类制品，如母乳、含乳糖的配方奶粉及一切可能含有乳糖的食物。4个月内的婴儿停用母乳后改用不含乳糖的配方豆奶粉喂养。4个月以后可在不含乳糖奶粉或豆奶粉喂养的基础上添加低碳水化合物的辅食，如豆浆、豆腐、鸡蛋、鱼肉、猪肉、鸡肉、花生等。大米和小麦制品如米饭，米粉，河粉，馒头，面条，粥等含有多量的碳水化合物，需要少吃。甜的水果和蔬菜需要少吃。根据患儿的病情，可以使用护肝退黄的药物，如肝泰乐，茵栀黄，苦参碱，熊去氧胆酸等，并可以补充多种维生素。

性早熟诊疗指南（试行） 一、定义 性早熟（precocious puberty）是指男童在9岁前，女童在8岁前呈现第二性征。按发病机理和临床表现分为中枢性（促性腺激素释放激素依赖性）性早熟和外周性（非促性腺激素释放激素依赖性）性早熟，以往分别称真性性早熟和假性性早熟。中枢性性早熟（central precocious puberty, CPP）具有与正常青春发育类同的下丘脑-垂体-性腺轴（HPGA）发动、成熟的程序性过程，直至生殖系统成熟；即由下丘脑提前分泌和释放促性腺激素释放激素（GnRH），激活垂体分泌促性腺激素使性腺发育并分泌性激素，从而使内、外生殖器发育和第二性征呈现。外周性性早熟是缘于各种原因引起的体内性甾体激素升高至青春期水平，故只有第二性征的早现，不具有完整的性发育程序性过程。 二、病因 （一）中枢性性早熟。 1.中枢神经系统器质性病变，如下丘脑、垂体肿瘤或其他中枢神经系统病变。 2.由外周性性早熟转化而来。 3.未能发现器质性病变的，称为特发性中枢性性早熟（idiopathic CPP, ICPP）。 4.不完全性中枢性性早熟，是CPP的特殊类型，指患儿有第二性征的早现，其控制机制也在于下丘脑-垂体-性腺轴的发动，但它的性征发育呈自限性；最常见的类型为单纯性乳房早发育，若发生于2岁内女孩，可能是由于下丘脑-性腺轴处于生理性活跃状态，又称为“小青春期”。 女孩以ICPP为多，占CPP的80%-90%以上；而男孩则相反，80%以上是器质性的。 （二）外周性性早熟。 1.按第二性征特征分类：早现的第二性征与患儿原性别相同时称为同性性早熟，与原性别相反时称为异性性早熟。 2.常见病因分类 2.1女孩 （1）同性性早熟（女孩的第二性征）：见于遗传性卵巢功能异常如McCune-Albright综合征、卵巢良性占位病变如自律性卵巢囊肿、分泌雌激素的肾上腺皮质肿瘤或卵巢肿瘤、异位分泌人绒毛膜促性腺激素（HCG）的肿瘤以及外源性雌激素摄入等。 （2）异性性早熟（男性的第二性征）：见于先天性肾上腺皮质增生症、分泌雄激素的肾上腺皮质肿瘤或卵巢肿瘤，以及外源性雄激素摄入等。 2.2男孩 （1）同性性早熟（男性第二性征）：见于先天性肾上腺皮质增生症（较常见）、肾上腺皮质肿瘤或睾丸间质细胞瘤、异位分泌HCG的肿瘤，以及外源性雄激素摄入等。 （2）异性性早熟（女性第二性征）：见于产生雌激素的肾上腺皮质肿瘤或睾丸肿瘤、异位分泌HCG的肿瘤以及外源性雌激素摄入等。 三、临床表现和诊断依据 （一）中枢性性早熟。 1.第二性征提前出现（符合定义的年龄），并按照正常发育程序进展，女孩：乳房发育，身高增长速度突增，阴毛发育，一般在乳房开始发育2年后初潮呈现。男孩：睾丸和阴茎增大，身高增长速度突增，阴毛发育，一般在睾丸开始增大后2年出现变声和遗精。 2.有性腺发育依据，女孩按B超影像判断，男孩睾丸容积≥4 ml。 3.发育过程中呈现身高增长突增。 4.促性腺激素升高至青春期水平。 5.可有骨龄提前，但无诊断特异性。 不完全性中枢性性早熟中最常见的类型为单纯性乳房早发育，表现为只有乳房早发育而不呈现其他第二性征，乳晕无着色，呈非进行性自限性病程，乳房多在数月后自然消退。 （二）外周性性早熟。 1.第二性征提前出现（符合定义的年龄）。 2.性征发育不按正常发育程序进展。 3.性腺大小在青春前期水平。 4.促性腺激素在青春前期水平。 四、诊断流程和辅助检查 （一）确定中枢性或外周性性早熟，除按临床特征初步判断外，需作以下辅助检查： 1.基础性激素测定。基础促黄体生成激素（LH）有筛查意义，如LH＜0.1 IU/L提示未有中枢性青春发动，LH＞3.0-5.0IU/L可肯定已有中枢性发动。凭基础值不能确诊时需进行激发试验。β-HCG和甲胎蛋白（AFP）应当纳入基本筛查，是诊断分泌HCG生殖细胞瘤的重要线索。雌激素和睾酮水平升高有辅助诊断意义。 2.促性腺激素释放激素（GnRH）激发试验。 （1）方法：以GnRH 2.5-3.0μg/kg （最大剂量100μg）皮下或静脉注射，于注射的0、30、60和90min测定血清LH和卵泡刺激素（FSH）水平。 （2）判断：如用化学发光法测定，激发峰值LH＞3.3-5.0 IU/L是判断真性发育界点，同时LH/FSH比值＞0.6时可诊断为中枢性性早熟。目前认为以激发后30-60min单次的激发值，达到以上标准也可诊断。 如激发峰值以FSH升高为主，LH/FSH比值低下，结合临床可能是单纯性乳房早发育或中枢性性早熟的早期，后者需定期随访，必要时重复检查。 3.子宫卵巢B超。单侧卵巢容积≥1-3ml，并可见多个直径≥4 mm的卵泡，可认为卵巢已进入青春发育状态；子宫长度＞3.4-4cm可认为已进入青春发育状态，可见子宫内膜影提示雌激素呈有意义的升高。但单凭B超检查结果不能作为CPP诊断依据。 4.骨龄。是预测成年身高的重要依据，但对鉴别中枢和外周性无特异性。 （二）病因学诊断。 1.中枢性性早熟病因诊断：确诊为中枢性性早熟后需做脑CT或MRI检查（重点检查鞍区），尤其是以下情况： （1）确诊为CPP的所有男孩。 （2）6岁以下发病的女孩。 （3）性成熟过程迅速或有其他中枢病变表现者。 2.外周性性早熟病因诊断：按照具体临床特征和内分泌激素初筛后进行进一步的内分泌检查，并按需做性腺、肾上腺或其他相关器官的影像学检查。如有明确的外源性性甾体激素摄入史者可酌情免除复杂的检查。 五、治疗 （一）中枢性性早熟。 治疗目标为抑制过早或过快的性发育，防止或缓释患儿或家长因性早熟所致的相关的社会或心理问题（如早初潮）；改善因骨龄提前而减损的成年身高也是重要的目标。但并非所有的ICPP都需要治疗。 GnRH类似物（GnRHa）是当前主要的治疗选择，目前常用制剂有曲普瑞林和亮丙瑞林的缓释剂。 1.以改善成年身高为目的的应用指征： （1）骨龄大于年龄2岁或以上，但需女孩骨龄≤11.5岁，男孩骨龄≤12.5岁者。 （2）预测成年身高：女孩＜150cm，男孩＜160cm。 （3）或以骨龄判断的身高SDS＜-2SD（按正常人群参照值或遗传靶身高判断）。 （4）发育进程迅速，骨龄增长/年龄增长＞1。 2.不需治疗的指征： （1）性成熟进程缓慢（骨龄进展不超越年龄进展）而对成年身高影响不显者。 （2）骨龄虽提前，但身高生长速度亦快，预测成年身高不受损者。因为青春发育是一个动态的过程，故对每个个体的以上指标需动态观察。对于暂不需治疗者均需进行定期复查和评估，调整治疗方案。 3.GnRHa剂量：首剂80-100μg/kg，最大量3.75mg；其后每4周注射1次，体重≥30kg者，曲普瑞林每4周肌注3-3.75mg。已有初潮者首剂后2周宜强化1次。但需强调的是，维持剂量应当个体化，根据性腺轴功能抑制情况而定（包括性征、性激素水平和骨龄进展），男孩剂量可偏大。对按照以上处理性腺轴功能抑制仍差者可酌情缩短注射间歇时间或增量。不同的GnRHa缓释剂都有效，产品选择决定于医生用药习惯和患者接受程度（如更接受肌肉或皮下注射）或当地产品供应情况。 4.治疗监测和停药决定：治疗过程中每3-6个月测量身高以及性征发育状况（阴毛进展不代表性腺受抑状况）；首剂3-6个月末复查GnRH激发试验，LH峰值在青春前期水平提示剂量合适。其后对女孩需定期复查基础血清雌二醇（E2）和子宫、卵巢B超；男孩需复查基础血清睾酮浓度以判断性腺轴功能抑制状况。每半年复查骨龄1次，结合身高增长，预测成年身高改善情况。对疗效不佳者需仔细评估原因，调整治疗方案。首次注射后可能发生阴道出血，或已有初潮者又见出血，但如继后注射仍有出血时应当认真评估。为改善成年身高的目的疗程至少2年，具体疗程需个体化。 一般建议在年龄11.0岁，或骨龄12.0岁时停药，可望达最大成年身高，开始治疗较早者（<6岁）成年身高改善较为显著。但骨龄并非绝对的单个最佳依据参数，仍有个体差异。 单纯性乳房早发育多呈自限病程，一般不需药物治疗，但需强调定期随访，小部分患儿可能转化为中枢性性早熟，尤其在4岁以后起病者。 5.GnRHa治疗中部分患者生长减速明显，小样本资料显示联合应用重组人生长激素（rhGH）可改善生长速率或成年身高，但目前仍缺乏大样本、随机对照研究资料，故不推荐常规联合应用，尤其女孩骨龄＞12岁，男孩骨龄＞14岁者。 有中枢器质性病变的CPP患者应当按照病变性质行相应病因治疗。错构瘤是发育异常，如无颅压增高或其他中枢神经系统表现者，不需手术，仍按ICPP药物治疗方案治疗。蛛网膜下腔囊肿亦然。 （二）外周性性早熟。 按不同病因分别处理，如各类肿瘤的手术治疗，先天性肾上腺皮质增生症予以皮质醇替代治疗等。

■新快报记者陈映平刚刚过去的暑假里，广州市儿童医院内分泌科的周志红副主任医师忙得够呛，因为从全省乃至全国各地拥来的病人太多了，每天专科病人数达150~200例。求治的孩子中有三分之二是属于性早熟或是矮小症，矮小症男孩子占的比例稍多，集中在3岁~10岁，性早熟多见于女孩子，从1岁~8岁都有,“最令人遗憾的是有不少孩子来求诊晚了，要是家长能早点带孩子来治疗就好了！”她不无惋惜地说。 典型案例 女孩性早熟9岁来月经有个女孩9岁就来月经了，现在14岁了，身高才1.39米，另外还有两个表姐妹一起从国外回来，妹妹13岁，身高1.43米，姐姐14岁，身高1.46米，她们三个的父母都不矮，但是她们都来得太晚了，“尤其是那位姐姐，检查发现骨骺都闭合了，这时候治疗效果不理想。”周医生说。本来，无论是性早熟还是矮小症，只要及时治疗，大部分对提高身高还是有帮助的。如完全性生长激素缺乏症导致的矮小症，通过治疗身高增长速率可达10-12厘米/年，而部分性生长激素缺乏症和特发性矮小症患儿，治疗第一年也可长高8-10厘米。 身高：遗传因素占七成环境因素占三成一个人的身高由什么决定？周医生说，人类生长发育是一个极为复杂的自然过程，受多种因素的调节和控制。影响儿童生长发育的因素主要是遗传因素和环境因素。父母给的遗传条件占了七成，而环境因素占三成。环境因素包括营养、自然条件、社会环境、生活制度、疾病等。周医生介绍，如孩子患上先天性心脏病或是重度地中海贫血病、慢性肾炎及内分泌代谢疾病，肯定会影响发育，这时必须先找对病因对症治疗。而引起矮小的最常见的内分泌疾病如生长激素缺乏症、特发性矮小症（包括家族性身材矮小症）等，这些可以通过相关的检查：比如检测骨龄、检测引起矮小的激素指标（如甲状腺素、生长激素）、生长激素激发实验等确诊。此外，还要注意孩子出生时的身高体重、是否早产儿、有没有宫内发育迟缓，女孩子注意进行染色体检查以排除先天性卵巢发育不全（除生长落后外还伴有性发育不良）。其他包括合理的饮食、运动和睡眠等主要因素。生长发育期的孩子要保证充足的睡眠（晚上10时至凌晨2时是生长激素分泌的高峰期，这时候能进入深睡眠状态最好），另外多进行一些能够助高的跳跃动作的体育运动，比如篮球、跳绳，避免一些负重的运动比如挑水、举重等对长高也有帮助。 矮个变高治疗时机最关键周医生提醒说，父母一旦在孩子生长发育的过程中发现孩子身高、体重较同年龄同性别孩子矮小，一定要警惕。家长可定期带孩子到儿童内分泌专科进行相关的检查，了解孩子的生长发育情况，做到及早发现孩子生长发育异常、及早查明原因对症治疗。如果是暂时性生长激素缺乏的（如体质性生长发育延迟，俗称“晚长”），可密切观察，不一定要马上用药。 治疗过程要密切监测一旦确诊孩子“个小”是生长激素部分或完全缺乏，可在医生的建议下采用生长激素替代治疗（家族性矮小症也适用）。一般治疗要坚持1-2年，效果才比较好，在骨骺没有闭合、经济能力又许可的情况下，可持续治疗更长时间，治疗时机掌握得好，孩子终身高有望达到正常水平，生长激素治疗方法是每周六晚皮下注射，注射部位可选择大腿、脐周或手臂等部位。但治疗过程中个别人可能会出现一过性血糖升高，或是潜在性甲状腺功能低下，故需要每三个月回院复查相关指标一次。专家会根据患儿的身高体重增长情况，调整用药剂量。记者从专家处了解到，目前医院有进口生长激素和国产生长激素，条件较好的进口生长激素采用了无针注射器，对于年龄小、治疗时间长，害怕注射的，可以选用无痛注射提高患儿治疗的依从性。专家特别提醒：除了身高有异于常人之外，孩子一旦出现性早熟征兆，比如女孩子8岁前出现乳房发育，男孩子9岁前睾丸增大，家长也要警惕，这也是影响身高的重要因素。周医生说，得了矮小症最好还是去正规医院检查和治疗，不要盲目轻信一些广告宣传，以免耽误治疗。家长可以在我的患有服务区留言咨询或者选择电话咨询与我一对一沟通。