枕大神经痛是常见的头皮神经痛,多由于劳损、炎性刺激等原因导致局部软组织渗出、粘连和痉挛,刺激、卡压或牵拉枕大神经,引起枕大神经分布范围内(枕顶部)放射痛为主要临床表现的疾病。枕大神经痛发病率高,多见于中年女性,影响患者的日常生活质量。 枕大神经痛常由头皮局部受凉,感冒病毒感染,物理化学因素刺激,继发颈椎病变等引起。 临床表现以单侧持续性或阵发性加剧的刺痛为主,自枕部向头顶部放射。其所导致的头痛剧烈难忍,持续时间较长。 枕大神经痛分为发作性和持续性,多为一侧性,两侧性较少,以症状性多见。经X线、CT及临床检查,除外后颅凹病变、颈髓肿瘤及空洞等疾病引起的继发性枕大神经痛者,多数患者病前有明确感冒史。 辅助检查:X线、CT及临床检查。脑脊液检查可正常。头颅CT及头颅MRI检查可正常。治疗方法: 1.口服药物:非甾体类抗炎药、抗癫痫药(卡马西平、苯妥英钠等)、肌肉松弛药、GABA受体激动剂、部分钙拮抗剂、B族维生素等均对枕大神经痛有一定的临床疗效。 2.小针刀:小针刀可分离松解压迫神经的纤维束带及周围组织,可解除神经卡压,改善局部微循环,减轻神经水肿,消除炎症,从而达到缓解疼痛的目的。 3.痛点注射:痛点注射是指将药物(利多卡因10mg+维生素B12100μg+地塞米松2mg)直接注射于病变部位处,阻断疼痛刺激传导,从而达到消除肌肉紧张,减轻局部无菌性炎症反应,改善局部微循环的目的。
面肌痉挛 (hemifacial spasm,HFS) 是一种临床常见的脑神经疾病,其治疗方法包括药物、肉毒素注射以及外科手术。虽然微血管减压是目前有望彻底治愈面肌痉挛的方法,但是术后无效、复发以及面瘫、听力障碍等并发症仍然是困扰医师和病人的难题。自 2012 年起,上海交通大学颅神经疾病诊治中心和中华医学会神经外科分会功能神经外科学组先后多次召集 80 余位神经外科专家,结合国内外研究进展和我国的实际情况,编写了面肌痉挛诊疗中国专家共识,以规范和指导面肌痉挛治疗的临床实践,提高我国治疗面肌痉挛的整体水平。概述面肌痉挛是指一侧或双侧面部肌肉 (眼 轮 匝肌、表情肌、口轮匝肌) 反复发作的阵发性、不自主的抽搐,在情绪激动或紧张时加重,严重时可出现睁眼困难、口角歪斜以及耳内抽动样杂音。面肌痉挛包括典型面肌痉挛和非典型面肌痉挛两种,典型面肌痉挛是指痉挛症状从眼睑开始,并逐渐向下发展累及面颊部表情肌等下部面肌,而非典型面肌痉挛是指痉挛从下部面肌开始,并逐渐向上发展最后累及眼睑及额肌。临床上非典型面肌痉挛较少,绝大多数都是典型面肌痉挛。面肌痉挛好发于中老年,女性略多于男性,但发病年龄有年轻化的趋势。面肌痉挛虽然大多位于一侧,但双侧面肌痉挛也并非罕见。诊断与鉴别诊断2.1 面肌痉挛诊断 面肌痉挛的诊断主要依赖于特征性的临床表现。对于缺乏特征性临床表现的病人需要借助辅助检查予以明确,包括电生理检查、影像学检查、卡马西平治疗试验。电生理检查包括肌 电 图 (electromyography,EMG) 和 异 常 肌 反 应(abnormal muscle response,AMR) 或称为侧方扩散反应 (lateral spread response,LSR) 检测。在面肌痉挛病人中,EMG 可记录到一种高频率的自发电位(最高每秒可达 150 次),AMR 是面肌痉挛特有的异常肌电反应,AMR 阳性支持面肌痉挛诊断。影像学检查包括 CT 和 MRI,用以明确可能导致面肌痉挛的颅内病变,另外三维时间飞越法磁共振血管成像 (3D-TOF-MRA) 还有助于了解面神经周围的血管分布。面肌痉挛病人在疾病的开始阶段一般都对卡马西平治疗有效 (少部分病人可出现无效),因此,卡马西平治疗试验有助于诊断。2.2 面肌痉挛的鉴别诊断 面肌痉挛需要与双侧眼睑痉挛、梅杰综合征、咬肌痉挛、面瘫后遗症等面部肌张力障碍性疾病进行鉴别。①双侧眼睑痉挛:表现为双侧眼睑反复发作的不自主闭眼,往往双侧眼睑同时起病,病人常表现睁眼困难和眼泪减少,随着病程延长,症状始终局限于双侧眼睑。②梅杰综合征:病人常常以双侧眼睑反复发作的不自主闭眼起病,但随着病程延长,会逐渐出现眼裂以下面肌的不自主抽动,表现为双侧面部不自主的异常动作,而且随着病情加重,肌肉痉挛的范围会逐渐向下扩大,甚至累及颈部、四肢和躯干的肌肉。③咬肌痉挛:为单侧或双侧咀嚼肌的痉挛,病人可出现不同程度的上下颌咬合障碍、磨牙和张口困难,三叉神经运动支病变是可能的原因之一。④面 瘫后遗症:表现为同侧面部表情肌的活动受限,同侧口角不自主抽动以及口角与眼睑的连带运动,依据确切的面瘫病史可以鉴别。术前评估3.1 电生理学评估 术前电生理评估有助于面肌痉挛的鉴别诊断和客观了解面神经与前庭神经的功能水平,有条件的医院应积极开展。电生理评估主要包括 AMR (LSR)、EMG 以及听觉脑干诱发电位 (brainstem acoustic evoked potential,BAEP)。AMR 是面肌痉挛特有的电生理表现,潜伏期一般为 10 ms 左右,对面肌痉挛诊断有辅助价值。AMR 检测方法:①刺激面神经颞支,在颏肌记录。②刺激面神经 下 颌 缘 支,在 额 肌 记 录。采 用 方 波 电 刺 激,波 宽 0.2 ms,频率 0.5~1.0 Hz,强度 5~20 mA。EMG 一般采用同芯针电极插入额肌、眼轮匝肌、口轮匝肌等,可记录到一种阵发性高频率的自发电位 (最高每秒可达 150 次)[11]。BAEP 可反映整个听觉传导通路功能,主要观察Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波,潜伏期延长说明神经传导障碍。由于出现的各波发生源比较明确,因此对疾病的定位有一定价值,也可结合纯音测听综合评估术前的前庭蜗神经功能 。3.2 影像学评估 面肌痉挛病人在接受微血管减压 (MVD) 手术之前必须进行影像学评估,最好选择 MRI 检查,对于无法接受 MRI 检查的病人应该进行头颅 CT 扫描。MRI 检查的意义在于明确可能导致面肌痉挛的颅内病变,如 肿 瘤、脑 血 管 畸 形(AVM)、颅底畸形等,MRI 检查的重要意义还在于明确与面神经存在解剖接触的血管,甚至显示出血管的类别、粗细以及对面神经的压迫程度。尤其是 3D-TOF-MRA 已 经 成 为 MVD 手 术 前 常 规 的 检查,以此为基础的 MRI 成像技术不断发展,已经能够 360°显示与面神经存在解剖关系的所有血管。但必须指出的是,MRI 检查显示的血管并不一定是真正的责任血管,同时 3D-TOF-MRA 检查阴性也不 是 MVD 手 术 的 绝 对 禁 忌 证,只 不 过 对 于 3DTOF-MRA 检查阴性的病人选择 MVD 需要更加慎重,需要再次检查病人的面肌痉挛诊断是否确切,必要时应参考电生理学评估结果。治疗4.1 药物治疗 ①面肌痉挛治疗的常用药物包括卡马西平 (得理多)、奥卡西平以及安定等 [23]。其中,卡马西平成人最高剂量不应超过 1200 mg/d。备选药物为苯妥英钠、氯硝安定、巴氯芬、托吡酯、加巴喷丁及氟哌啶醇等。②药物治疗可减轻部分病人面肌抽搐症状。③面肌痉挛药物治疗常用于发病初期、无法耐受手术或者拒绝手术者以及作为术后症状不能缓解者的辅助治疗。对于临床症状轻、药物疗效显著,并且无药物不良反应的病人可长期应用。④药物治疗可有肝肾功能损害、头晕、嗜睡、白细胞减少、共济失调、震颤等不良反应,如发生药物不良反应即刻停药。特别指出的是,应用卡马西平治疗有发生剥脱性皮炎的风险,严重的剥脱性皮炎可危及生命。4.2 肉毒素注射4.2.1 常 用 药 物 : 注 射 用 A 型 肉 毒 毒 素(botulinum toxin A)。主要应用于不能耐受手术、拒绝手术、手术失败或术后复发、药物治疗无效或药物过敏的成年病人。当出现疗效下降或严重不良反应时应慎用。过敏性体质者及对本品过敏者禁止使用。4.2.2 用法及用量: 采用上睑及下睑肌肉多点注射法,即上、下睑的内外侧或外眦部颞侧皮下眼轮匝肌共 4 或 5 点。如伴面部、口角抽动还需于面部中、下及颊部肌内注射 3 点。依病情需要,也可对眉部内、外或上唇或下颌部肌肉进行注射。每点起始量为 2.5 U/0.1 ml。注射 1 周后有残存痉挛者可追加注射;病情复发者可作原量或加倍量 (5.0 U/0.1 ml)注射。但是,1 次注射总剂量应不高于 55 U,1 个月内使用总剂量不高于 200 U。4.2.3 疗效: 90% 以上的病人对初次注射肉毒素有效,1 次注射后痉挛症状完全缓解及明显改善的时间为 1~8 个月,大多集中在 3~4 个月,而且随着病程延长及注射次数的增多,疗效逐渐减退。两次治疗间隔不应少于 3 个月,如治疗失败或重复注射后疗效逐步降低,应该考虑其他治疗方法。因此,肉毒素注射不可能作为长期治疗面肌痉挛的措施。需要指出的是,每次注射后的效果与注射部位选择、注射剂量大小以及注射技术是否熟练等因素密切相关。4.2.4 不良反应: 少数病人可出现短暂的症状性干眼、暴露性角膜炎、流泪、畏光、复视、眼睑下垂、瞬目减少、睑裂闭合不全、不同程度面瘫等,多在 3~8 周内自然恢复。反复注射肉毒素病人将会出现永久性的眼睑无力、鼻唇沟变浅、口角歪斜、面部僵硬等体征。4.2.5 注意事项: 发热、急性传染病者、孕妇和 12 岁以下儿童慎用;在使用本品期间禁用氨基糖苷类抗生素;应备有 1∶1000 肾上腺素,以备过敏反应时急救,注射后应留院内短期观察。4.3 微血管减压4.3.1 医院及科室应具备的条件: ①医院应具备独立的神经外科建制。②具备开展显微外科手术的设备 (显微镜) 及器械。③CT 及 MRI,有条件的单位应配备神经电生理监测的设备及人员。④应由掌握娴熟显微手术技术的高年资神经外科医师完成。4.3.2 手术适应证: ①原发性面肌痉挛诊断明确,经头颅 CT 或 MRI 排除继发性病变。②面肌痉挛症状严重,影响日常生活和工作,病人手术意愿强烈。③应用药物或肉毒素治疗的病人,如果出现疗效差、无效、药物过敏或毒副作用时应积极手术。④MVD 术后复发的病人可以再次手术。⑤MVD 术后无效的病人,如认为首次手术减压不够充分,而且术后 AMR 检测阳性者,可考虑早期再次手术。随访的病人如症状无缓解趋势甚至逐渐加重时也可考虑再次手术。4.3.3 手术禁忌证: ①同一般全麻开颅手术禁忌证。②严重血液系统疾病或重要器官功能障碍 (心、肺、肾脏或肝脏) 病人。③高龄病人选择 MVD 手术应慎重。4.3.4 术前准备: ①术前检查,包括心、肺、肾、肝等功能评估及凝血功能等。②头 部 MRI 或 CT 检查。有条件的医院可行头部 3D-TOF-MRI 以及神经电生理检查 (AMR、BAEP 等)。4.3.5 麻醉: 气管插管静脉复合麻醉。除麻醉诱导阶段,术中应控制肌松药物的使用量,以避免干扰神经电生理监测。术中应控制补液总量,维持二氧化碳分压 26 mmHg 左右,并适当使用 β 受体阻滞剂,方便手术操作。4.3.6 体位: 可根据术者的习惯选择合适的手术体位,通常取侧卧位,头架固定。床头抬高 15°~20°,头前屈至下颏距胸骨柄约 2 横指,肩带向尾端牵拉同侧肩部维持头部过伸位,避免过度牵拉损伤臂丛神经,最终使得乳突根部位于最高点。4.3.7 切口与开颅: 发际内斜切口或耳后横切口,切口以乳突根部下方 1 cm 为中心,用磨钻、咬骨钳或铣刀形成直径约 2.5 cm 的骨窗,外侧缘到乙状窦,骨窗形成过程中应严密封堵气房,防止冲洗液和血液流入。以乙状窦为底边切开硬脑膜并进行悬吊。4.3.8 显微操作要点: 开放蛛网膜下腔释放脑脊液,待颅内压下降后,自后组脑神经尾端向头端锐性分离蛛网膜,使小脑与后组脑神经完全分离,全程探查面神经颅内段Ⅰ~Ⅳ区,暴露困难时可以借助内镜进行多角度探查,对所有与面神经接触的血管进行分离、移位,并选择合适的方法进行减压 (Teflon 棉、胶水黏附或悬吊等)。术中须对蛛网膜进行充分松解,避免牵拉脑神经。有条件的医院术中应实时进行 AMR、肌电反应波形 (ZLR) 及 BAEP 监测。结束手术的主要依据有两条:①面神经 4 区探查完全。②所有与面神经接触的血管均已被隔离。对于进行电生理学监测的病人,还应争取让 AMR 波形完全消失。对于 AMR 波形持续存在的病人,建议再次仔细全程探查,避免血管遗漏,必要时可辅助面神经梳理术。对于粗大椎 - 基底动脉压迫的病例,可采用在延髓侧方自尾端向头端逐步分离并减压的方法,必要时可辅助胶水黏附或悬吊。双侧面肌痉挛的处理,建议选择症状严重的一侧首先手术,术后根据手术一侧症状缓解程度及病人的身体状况择期进行另外一侧手术,不主张一次进行双侧 MVD 手术,但是两次手术之间的间隔时间目前没有特别规定。在复发病人的再次手术中,更强调使用神经电生理监测,特别是 AMR 和 ZLR 联合监测,确保面神经充分减压。复发无效病人再次手术前,医师需慎重向病人及家属交代手术风险,术后症状可能仍然不缓解或部分缓解。4.3.9 关颅: 温盐水缓慢彻底冲洗术野,明确无出血后开始关颅,严密缝合硬脑膜,关闭硬脑膜前反复注入温盐水,排出气体,必要时可使用人工脑膜和生物胶封闭,采用自体骨瓣回纳、人工颅骨替代或金属颅骨板固定等方法修补颅骨缺损,逐层关闭切口。疗效评价面肌痉挛术后疗效判定标准,共分四级:①痊愈 (excellent):面肌痉挛症状完全消失。②明显缓解(good):面肌痉挛症状基本消失,只是在情绪紧张激动时,或特定面部动作时才偶尔诱发出现,病人主观满意,以上两级均属“有效”。③部分缓解(fair):面肌痉挛症状减轻,但仍比较频繁,病人主观不满意。④无效 (poor):面肌痉挛症状没有变化,甚至加重。对于无效和部分缓解的病人,建议复测 AMR,如果 AMR 阳性则建议尽早再次手术;相反,如果复测 AMR 阴性,则可以随访或者辅助药物、肉毒素治疗。术后管理术后全面观察病人生命体征、意识、有无面瘫、声音嘶哑、呛咳和呕吐。常规 24 h 内复查头颅 CT。发生术后低颅内压时,应取平卧位或头低足高位,伴随恶心呕吐者,头偏向一侧,避免误吸并积极对症处理。术后发生面瘫,应注意角膜及口腔护理。如出现饮水呛咳和吞咽功能障碍,应避免误吸。如出现脑脊液漏时,应采取平卧位头高 30°,禁忌鼻腔、耳道的堵塞、冲洗和滴药等,并积极查明原因妥善处理。并发症防治7.1 脑神经功能障碍 脑神经功能障碍主要为面瘫、耳鸣、听力障碍,少数病人可出现面部麻木、声音嘶哑、饮水呛咳、复视等。脑神经功能障碍分为急性和迟发性两种,急性脑神经功能障碍发生在手术后的 3 d 之内,手术 3 d 以后出现的脑神经功能障碍是迟发性脑神经功能障碍,绝大多数迟发性脑神经功能障碍发生在术后 30 d 之内。比如超过 90% 以上的迟发性面瘫发生在术后 1 个月之内,可能与手术操作以及术后受凉继发病毒感染相关,因此建议术 后 1 个 月 内 应 注 意 保 暖,减少迟发性面瘫的发生,一旦发生,则应给予激素和抗病毒药物治疗,同时可以辅助应用神经营养性药物。注意以下操作能有效降低脑神经功能障碍的发生:①尽量避免电凝灼烧脑神经表面及周围穿支血管。②避免牵拉脑神经,减少对脑神经的直接刺激以避免其滋养血管发生痉挛。③充分解剖脑神经周围蛛网膜,减少术中对脑神经的牵拉。④常规术中 电 生 理 监 测。⑤手术当天即开始使用扩血管药物、激素和神经营养药物。7.2 小脑、脑干损伤 MVD 治疗面肌痉挛有 0.1% 的病死率,主要是由于小脑、脑干损伤,包括梗死或出血。避免小脑损伤的关键在于减少牵拉时间、降低牵拉强度。术前半小时使用甘露醇降低颅内压,术中适量过度通气,骨窗尽量靠近乙状窦,避免使用脑压板,逐渐打开小脑脑桥池缓慢充分放出脑脊液后再探查桥小脑角等措施可最大程度减少术中对小脑半球的牵拉,尽量避免电凝灼烧小脑、脑干表面血管。术后通过多参数心电监护仪对血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度实行 24 h 连续监测,密切观察意识、瞳孔的变化。出现血压骤然升高同时脉搏减慢,清醒后又出现意识障碍,呼吸深慢甚至骤停,氧饱和度明显下降,瞳孔散大、光反射减弱或消失,均应考虑小脑或脑干梗死、肿胀及出血的可能,应及时行头颅 CT 扫描,根据 CT 实施扩大骨窗枕下减压或脑室外引流。7.3 脑脊液漏 严密缝合硬脑膜是防止脑脊液漏的关键;对于硬脑膜无法严密缝合者,可取肌肉筋膜进行修补,同时应用生物胶将人工硬脑膜与硬脑膜贴敷完全;用骨蜡严密封闭开放的气房;严格按照肌肉、筋膜、皮下组织、皮肤四层缝合切口,不留死腔。如发生脑脊液鼻漏,立即嘱咐病人去枕平卧,告知病人勿抠、挖及堵塞鼻孔,保持鼻孔清洁,观察体温变化,使用抗生素预防感染。保持大便通畅,防止咳嗽、大便用力而引起颅内压增高,必要时可使用脱水剂或腰大池引流降低颅内压,若漏孔经久不愈或多次复发需行漏孔修补术。7.4 低颅内压综合征 可能原因是术中长时间暴露手术部位,释放大量脑脊液,术后脑脊液分泌减少等所致。常表现为头痛、头晕、恶心及非喷射状呕吐,同时血压偏低、脉率加快,放低头位后症状可缓解。术中在缝合硬脑膜时应尽量于硬脑膜下注满生理盐水,排出空气。术后取平卧位。7.5 其他并发症 MVD 手术应严格规范操作,避免感染、伤口愈合不良、平衡障碍、切口疼痛、远隔部位血肿、椎动脉损伤等并发症的发生。部分病人术后出现眩晕,多数在术后活动时发现,症状轻重不一,重者影响活动,可逐渐减轻,多在 1~2 周内缓解,少数病人可持续 1 个月以上,但不影响活动。本文摘自于《中国微侵袭神经外科杂志 》2014 年 11 月 20 日 第 19 卷 第 11 期作者:上海交通大学颅神经疾病诊治中心作者:上海交通大学颅神经疾病诊治中心
短暂性脑缺血发作(TIA)是缺血性脑卒中的一种,虽然不会直接造成患者残疾或者死亡。但是,这种疾病是脑梗死的发病前奏或预警信号。因此,短暂性脑缺血发作(TIA)不能被忽视,需要患者、患者家属及经治医生重视起来,共同积极治疗和干预。短暂性脑缺血发作(TIA)作为缺血性脑卒中的一种表现形式,同样需要按照预防缺血性脑卒中的方法来进行预防。首先,患者要保持健康的生活方式,比如戒烟戒酒、积极体育锻炼、减肥。患者需要适当进行体育锻炼(每日进行体育锻炼30分钟,每周至少3次以上)。患者还需要控制体重,作息规律,尽量不熬夜,放松心情,减少心理压力。同时,尽量忌烟,控制饮酒的量,男性每天较适宜的饮酒量为高度白酒不超过50ml(1两,酒精含量<25g),啤酒不超过640ml,葡萄酒不超过150ml,女性酒精量需减半。如果患者不积极改变不良的生活方式,也不针对自身危险因素进行防治,那么再度脑卒中发作的几率会增加30%以上。另外,患者需要把血压控制在合适范围,30岁以上者每年应至少测量血压1次,高血压患者更应该严格检测血压,35岁以上患者尤其应该注意血压的控制。还需要关注患者血糖和血脂是否异常,建议患者尽早进行糖尿病筛查,看是否有血糖异常。血脂异常的患者,尤其合并有高血压、糖尿病、吸烟等其他危险因素者, 要应改变不健康的生活方式,并定期复查血脂,改变生活方式无效者采用药物治疗。根据TOAST分型,如果患者为大动脉粥样硬化引起的短暂性脑缺血发作(TIA),治疗一般要坚持“三原则”。一、使用抗凝血小板聚集的药物,比如阿司匹林或氯吡格雷,预防血栓形成或堆积。二、服用他汀类降脂药物,控制血脂,可明显减少粥样硬化心血管事件的发生。三、控制血压。需要按照病人既往血压情况及自身能够承受的情况来降压,从而达到诊断上符合标准的正常血压。如65岁以下的患者要求控制在140/90mmHg以下,65岁以上患者控制在150/90mmHg以下即可。如果是颈动脉狭窄导致的短暂性脑缺血发作(TIA),就要明确狭窄的颈动脉是不是造成短暂性脑缺血发作(TIA)的责任动脉,如果它是责任血管,就要尽早干预。对于有症状的动脉粥样硬化性颈动脉狭窄,若狭窄程度大于50%,目前主要有三种干预方法:一、积极的药物治疗,包括长期服用抗血小板药物、他汀药物,去除动脉粥样硬化的危险因素;二、颈动脉内膜剥脱术(CEA),把颈动脉内膜上引起血管狭窄的血栓剥除;三、颈动脉支架成型术(CAS),把颈动脉狭窄的地方用支架撑起来。但即便选择了后面两种手术治疗,术后同样需要积极应用药物,防止血管再次狭窄。手术虽然可以解除动脉的狭窄,但并术后不注意健康的生活方式及药物治疗,颈动脉还会再次发生狭窄。对于无症状的颈动脉狭窄,一般狭窄程度大于70%,才需要手术治疗,而大部分情况下仍需同时药物治疗。合理的药物可以有效逆转动脉粥样硬化的状况,防止短暂性脑缺血反复发作。
脑血管疾病是老年人死亡的三大原因之一,而其中有相当大的一部分是由颈动脉粥样硬化病变所造成,颈动脉内膜剥脱术目前仍是公认的预防和治疗脑梗塞的有效方法。颈动脉粥样硬化病变临床表现:一过性脑缺血症状(TIA)如黑朦、复视、失语、单侧肢体运动和感觉障碍等均可在数小时内恢复,有陈旧性脑中风,肢体无力、反应迟钝、记忆力减退;颈部可闻及血管杂音;术前实验室检查主要有:多普勒血流仪,彩色超声波显像仪,MRA扫描,CT扫描,DSA颈动脉造影,观察颈动脉狭窄程度和脑部有无病变。狭窄程度65%~95%。手术方法:颈从麻醉或全麻。在阻断颈动脉血流期间,提升血压,较原有血压升高20%~30%,并保持稳定,以增加脑部供血。平卧位,头部和上身稍抬高,约150,下肢抬高100,可以减少头部静脉压力和术中出血,及增加下肢静脉回流;头部后仰并转向对侧。手术过程:取患侧胸锁乳突肌前缘斜形切口,长约6~8cm,离断颈阔肌、颈外静脉和面静脉后,分离显露颈总、颈内和颈外动脉,注意保护迷走、舌下、喉上神经等。于颈动脉分叉处用1%利多卡因封闭颈动脉窦神经和颈内动脉周围神经,防止术中血压波动和脑血管痉挛。静脉内注入肝素1mg/kg,全身肝素化。试验性阻断颈内动脉,如3分钟以上不出现意识障碍和对侧肢体运动障碍,说明脑部有丰富的血供,可安全地阻断患侧颈动脉进行手术,否则需准备安置颈动脉转流管。分别阻断颈总、颈内、颈外和甲状腺上动脉,于颈动脉分叉处斜形切断颈内动脉,在颈内动脉断面,用剥离器仔细将增厚内膜与外膜分离,将增厚内膜略向外牵引,同时用无损伤镊轻轻向上牵拉,使之外翻,直至正常内膜处,完全将增厚的内膜剥除。务必清除剥离面的微小碎片和浮动组织,如远端内膜有浮动,可缝合1~2针固定,防止内膜分离,导致颈内动脉狭窄或闭塞。然后从颈总动脉的断面进行分离,将颈动脉分叉处和颈外动脉的增厚内膜剥除。用6—0无损伤缝线连续缝合颈内动脉和颈总动脉断端,先缝合吻全口后壁,再缝合前壁。依次开放颈外动脉、颈总动脉和颈内动脉,注意防止存留血管内的组织碎片或空气进入颈内动脉。皮肤切口内置引流管,依次缝合切口各层组织。术后处理:密切观察病人神志、血压变化,定时用超声多普勒检查颈内动脉血流情况。如血压增高可用硝普钠控制。低分子肝素5000U,皮下注射,每日2次,术后第5天后改用其它口服抗凝药物。为预防术后再灌注损伤所致脑水肿,给予甘露醇100ml,每8小时一次,共2天。近年来临床研究证明,颈动脉狭窄病变是引起缺血性脑卒中的主要原因之一。Palak等报道,缺血性脑血管病变者约68%伴有不同程度的颈动脉狭窄。自1953年,Strully等报道颈动脉内膜剥脱术(CEA)以来,已有50年历史,目前在美国和大部分西方国家,CEA是减少脑卒中风险的最常用血管外科手术。但标准的颈动脉内膜剥脱术(sCEA),即纵形切开颈总和颈内动脉剥脱内膜的方法,对颈内动脉较细或长段狭窄的病人,常需要补片修复扩大管腔,这样可能增加手术时间和风险,有2%~6%的围手术期中风或死亡率以及6%~36%的手术后再狭窄率。DeBakey等于1958年首先报道颈动脉横断外翻内膜剥脱术(eCEA),而当时未引起注意,直到上世纪90年代才渐渐得到广泛应用,但此手术对颈内动脉内膜剥脱较困难,剥脱长度较短,仅适用于颈动脉分叉处局部斑块狭窄者。1996年Darling又报道了449例颈内动脉外翻内膜剥脱术的结果,发现术后中风和再狭窄率明显低于sCEA。作者采用单纯颈内动脉外翻,加颈总、颈外动脉内膜剥脱的方法,对广泛长段狭窄、颈内动脉延长扭曲者也取得良好结果。eCEA手术的要点,除sCEA的注意点外,显露颈内动脉要足够长,远侧要达到舌下神经处,必要时可游离该神经,再向上分离,以便进行颈内动脉外翻,使内膜剥脱到正常内膜处。注意避免过分游离颈动脉分叉处,保留颈动脉体化学感受器,以免术后发生高血压。颈内动脉扭曲者,切除过长颈内动脉后,断端需作纵形切开,扩大吻合口。颈总动脉和颈外动脉严重狭窄者,可稍延长切口,进行颈总和颈外动脉内膜剥脱。约有10%CEA病人需术中放置转流管,指证为:① 颈从麻醉下阻断颈动脉,病人出现意识不清,对侧肢感觉或运动功能障碍等脑组织缺血症状;② 术前颅神经功能不稳定或全麻的需要;③ 对侧颈动脉同时有病变,手术者较为谨慎;④ 在全麻下,阻断颈总和颈外动脉血流,测颈内动脉压力,<50mmhg时。术中切断颈内动脉后,迅速外翻剥脱阻塞管腔的斑块和内膜,置入转流管,再仔细剥离残留的内膜碎片和斑块。两端有脊或球囊的转流管在外翻手术中应用较好,因为直型转流管在外翻动脉壁时容易滑脱。颈动脉转流管可有效、安全地应用于颈动脉外翻内膜剥脱术,并不增加中风和死亡率。颈动脉外翻内膜剥脱术的优点在于,① 其在颈总动脉分叉处斜形横断颈内动脉,口径较粗,加之动脉内膜剥脱后,吻合口径可达10mm以上,缝合起来十分方便,不易造成术后吻合口狭窄。② 在颈内动脉较细和狭窄段较长的情况下,不需补片修复,大大减少了颈动脉阻断时间,降低了血栓形成、微血栓脱落、血管破裂和假性动脉瘤的发生率,避免了人工补片感染的可能。③ 可很容易地处理sCEA难以解决的颈内动脉延长扭曲问题,据统计约有10%~16%有病人伴有颈内动脉扭曲。Ballotta等报道了402例内膜外翻剥脱手术结果,术后采用duplex检查随访,平均50个月,围手术期死亡率和中风发生率为0,晚期未出现再狭窄现象。Radak对2124次eCEA和682次sCEA手术进行了前瞻性比较研究,结果表明eCEA组的颈动脉阻断时间、围手术死亡率、严重中风引起的死亡、早期颈动脉闭塞和晚期再狭窄发生率均明显低于sCEA组。本组病人无手术死亡和术后中风,效果满意,但长期疗效有待更多病例和进一步随访观察。大量临床实践证实,这种手术是一种安全、有效和合理的手术方式。 该手术技术要求较高,疗效的好坏与手术者的经验密切相关,最好由有sCEA手术经验的血管外科医生来实施,特别是需要放置颈动脉转流管的病人。eCEA术后早期高血压的发生率较高,可能与手术广泛分离颈动脉分叉处,损伤颈动脉体神经有关,Mehta报道,eCEA术后有24%的病人需要静脉给药控制高血压,而sCEA术仅为6%。术后必须密切观察血压变化,保持血压稳定,并适当给予甘露醇脱水和激素治疗,预防脑组织再灌注损伤和脑出血并发症。
格拉斯哥昏迷评分(GCS) 儿童(<4岁)格拉斯哥昏迷评分(CGCS) 格拉斯哥预后评分(GOS) 肌力分级FRANKEL脊髓损伤分级蛛网膜下腔出血的HUNT-HESS分类世界神经外科医师联盟(WFNS)委员会的蛛网膜下腔出血分级SPETZLER动静脉畸形(AVM)分级PAPILLE室管膜下出血分级语言障碍程度分级评估运动功能障碍程度评估远期生活质量评估(Karnofsky Performance Scale) 脑膜瘤切除程度(参照Simpson切除标准)脑胶质瘤切除程度脑肿瘤切除病人生活质量估计脑肿瘤切除临床疗效评价格拉斯哥昏迷评分(GCS): 运动6 -按吩咐动作5 - 对疼痛刺激定位反应 4 - 对疼痛刺激屈曲反应 3 - 异常屈曲(去皮层状态) 2 - 异常伸展(去脑状态) 1 - 无反应 语言5 -正常交谈 4 - 言语错乱3 -只能说出(不适当)单词2 -只能发音 1 - 无发音 睁眼 4 - 自发睁眼3 - 语言吩咐睁眼 2 -疼痛刺激睁眼 1 - 无睁眼* 将三类得分相加,即得到GCS评分。(最低3分,最高15分)。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同,用较高的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。儿童(<4岁)GCS评分: 运动 同上。 语言5 -微笑,声音定位,注视物体,互动 4 - 哭闹,但可以安慰; 不正确的互动 3 - 对安慰异常反应,呻吟 2 - 无法安慰 1 - 无语言反应 睁眼 同上。格拉斯哥预后评分:评分等级 描述5 恢复良好恢复正常生活, 尽管有轻度缺陷 4 轻度残疾 残疾但可独立生活;能在保护下工作 3 重度残疾 清醒、残疾,日常生活需要照料 2 植物生存 仅有最小反应 ( 如随着睡眠/清醒周期,眼睛能睁开) 1 死亡死亡肌力分级: 评分 54+ 44- 3210力量正常 在强负荷下力量轻度下降 能够对抗中等负荷 能够对抗轻度负荷 能对抗重力完成运动 不能对抗重力 仅有肌肉收缩, 可能只能被触及 无任何运动FRANKEL脊髓损伤分级:分级 描述A 运动、感觉功能完全丧失 B 不完全 - 仅保留感觉 C 不完全 - 仅保留运动( 无功能) D 不完全- 保留运动 ( 有功能) E 所有运动、感觉功能完全恢复,但可能有异常反射 蛛网膜下腔出血的HUNT-HESS分类: 评分描述0 动脉瘤未破裂 1 无症状,或轻度头痛, 轻度颈项强直1a 无急性脑膜/脑反应,但有固定的神经功能缺失2 中等至重度头痛, 颈项强直,或颅神经瘫痪 (如 Ⅲ,Ⅳ) 3 嗜睡或混乱,轻度定向障碍4 昏迷,中等至重度偏瘫 5 深昏迷,去脑强直,垂死表现 * 对于严重的全身性疾病(例如 HTN,糖尿病,严重动脉硬化,慢性阻塞性肺疾患)或血管造影发现.严重血管痉挛者,评分加1分。世界神经外科医师联盟(WFNS)委员会的蛛网膜下腔出血分级:WFNS 分级 GC S评分 运动障碍 Ⅰ 15 无Ⅱ 14 - 13 无Ⅲ 14 - 13 有Ⅳ 12 - 7 有或无Ⅴ 6 - 3 有或无 SPETZLER动静脉畸形(AVM)分级: 分级指标 体积: 小(<3cm) 1 中(3 - 6cm) 2 大(>6cm) 3 邻近脑组织是否重要功能区: 否 0 是 1 静脉回流类型: 仅有脑表面静脉0 有深部静脉 1 * 评分 = 上述分数之和,范围 1-5;另外有独立的第6级,指无法手术的病变 (切除不可避免地造成残疾性损害或死亡)* 体积指在未放大的血管造影片上病变的最大直径。(和影响AVM切除难度的因素相关。如:供血动脉,盗血程度,等)* 重要功能区指感觉运动、语言和视觉皮层,下丘脑和丘脑,内囊,脑干,小脑脚,小脑深部神经核。PAPILLE室管膜下出血分级: 分级.描述Ⅰ 仅有室管膜下出血Ⅱ 有脑室内出血,但没有脑室扩大 Ⅲ 有脑室内出血,有脑室扩大 Ⅳ 脑室内出血伴脑实质血肿 语言障碍程度分级评估:分级 描述1 级正常 2 级 可沟通意志及理解语言,但有时混乱 3 级有时可沟通意志及理解语言,但多半不可能 4 级 完全不可能沟通意志及理解语言运动功能障碍程度评估:分级 上肢 下肢1级正常 正常2 级 远端关节能活动(包括腕关节 远端关节能活动(包括踝关节 及手指各关节)及脚趾各关节) 3 级臂可上举,肘可屈伸 腿可上举,膝可屈伸4 级只能在床上屈伸只能在床上屈伸 5级 完全不能活动 完全不能活动远期生活质量评估(Karnofsky Performance Scale): 评分描述100 正常,无任何病症90 可以正常活动,仅有轻微的病症 80 可以正常活动, 但略感吃力70 生活可以自理,但不能正常工作 60 偶尔需要帮助,但生活大部分能够自理50 经常需要帮助和护理40 绝大部分日常生活需要帮助和护理30 卧床不起,需住院治疗, 但无生命危险 20 病情严重,必须住院治疗10 病情危重,随时有生命危险 0 死亡* 换算方法:90-100=5 分 ;60-80=4分 ;40-50=3分 ;10-30=2分 ;0=1分脑膜瘤切除程度(参照Simpson切除标准): 分级 描述 Ⅰ级肿瘤全切除并切除肿瘤累及的硬膜和颅骨 Ⅱ级肿瘤全切除并用激光或电灼肿瘤附着硬膜 Ⅲ级肿瘤全切除, 肿瘤附着的硬膜没有任何处理Ⅳ 级 部分切除肿瘤 Ⅴ级单纯肿瘤减压或活检 脑胶质瘤切除程度: 分级 描述 Ⅰ级肿瘤扩大切除或瘤床周围术中病理检查无肿瘤细胞 (仅限于高分化胶质瘤) Ⅱ级肿瘤全切除仅限于显微手术切除,术中没有病理学证实手术区全切肿瘤 Ⅲ级肿瘤全切除但重要神经功能区疑似或有少许肿瘤残留(不超过瘤体5%) Ⅳ 级肿瘤大部分切除, 切除肿瘤约80% 以上 Ⅴ级肿瘤部分切除或活检 脑肿瘤切除病人生活质量估计:分级 描述Ⅰ 级术后恢复正常工作与学习Ⅱ 级术后生活自理 Ⅲ级生活需要照顾 Ⅳ 级 植物生存脑肿瘤切除临床疗效评价:以下每项1分 ① 肿瘤全切除(包括Simpson 和胶质瘤Ⅰ-Ⅲ级)② 无术后新出现的永久性神经功能缺失③ 生活质量2级以上者。治愈:3分 好转:2分 如故:1分 恶化:0分* 脑膜瘤和胶质瘤切除程度在Ⅱ级以上者均需放疗,胶质瘤还应做化疗。
神经血管外科经常需要用到血管直径作为参考,查阅文献摘录如下,方便大家参考: 1.大脑前动脉的直径:右侧2.8mm,左侧2.9mm。A1段长度14.6 mm。The mean outer diameter of the A1 was 2.8 mm on the right side and 2.9 mm ofthe left side. The mean length of the A1 was 14.6 mm on either side.来源于http://www.neurology-asia.org/articles/20051_021.pdf2.大脑中动脉的直径:3 -5 mm。M1段长度16 mm。Jain reported that the average length of 610 middle cerebral arteries was 1.6 cm., with a range of 0.5 to 3 cm. The diameter ranged from0.3 to 0.5 cm.来源于http://www.anatomyatlases.org/AnatomicVariants/Cardiovascular/Text/Arteries/CerebralMiddle.shtml3.大脑后动脉的直径:右侧2.1-2.75mm,左侧1-2.5mm。A study of 89 formalin-fixed brain specimen of either sex and of Indian origin has showed that the mean lengthand diameter of the posterior cerebral artery was 6.75 ± 1.482 mm and 1.7 ± 0.7 mm respectively.Studies on the length of the posterior cerebral arteryby various authors have shown it to vary between6.8–7.5 mm. Diameter of the vessel was seen to bebetween 2.1–2.75 mm on right side and 1–2.5 mm onthe left side.来源于http://www.rjme.ro/RJME/resources/files/490108043045.pdf4.椎动脉的直径:左侧3.4mm,右侧2.9mm。5.基底动脉的直径:3-7mm(平均4.3mm)。长度24-35mm(平均24.9mm)。The mean diameter of the vertebral artery was 3.4 mm on the left and 2.9 mm on the right. The diameter of the basilar artery varied from 3-7 mm (mean of 4.3 mm). The length varied from 24-35 mm (mean of 24.9 mm).来源于http://www.bioline.org.br/abstract?ni070116.颈内动脉的直径:男性5.11±0.87 mm,女性4.66±0.78 mm。7.颈总动脉的直径:男性6.52±0.98mm,女性6.10±0.80 mm。Measurements were obtained in 500 consecutive patients (age 52±15 years; 61% women). Mean diameters of ICA (4.66±0.78 mm) and CCA (6.10±0.80 mm) in women were significantly smaller than in men: 5.11±0.87 mm and 6.52±0.98 mm, respectively. Sex significantly influenced the diameters after controlling for body size, neck size, age, and blood pressure.来源于http://stroke.ahajournals.org/content/37/4/1103.full与这篇文章的数据有些差异:http://snamid.org/allegati/Effect%20of%20overweight%20on%20luminal%20diameter....pdfTable 1. The summary of the mean values of luminal diameters and IMTs of the subjects.R CCA luminal diameter 6.90±0.93 7.40±0.79 0.04L CCA luminal diameter 6.85±0.72 7.13±0.77 0.10R ICA luminal diameter 5,25±0.83 5.15±0.87 0.50L ICA luminal diameter 5.55±1.13 5.10±0.93 0.08