河南中医一附院重症医学科科普号

本文转自网络。讲述了ICU经常面对的问题。在多数人印象中，ICU（重症监护室）既神秘又让人敬畏。在这里，有遗憾，也有奇迹，有悲伤，也有喜悦，有泪水，也有笑容。生与死，是那么近又那么远……作为人类抗争疾病的最后一道关卡，它的救治能力，将决定病人的去留。但最终的结果，除了疾病本身外，医生、患者和家属也起着决定性的作用。有人曾言：“医院就像一面照妖镜，进来之后，你就会看到各种各样赤裸裸的人性。”ICU不仅见证生死，也同样考验人性。本文是一位上海某三甲医院的ICU医生，通过讲述发生在ICU病房里的真实故事，会让你了解最真实的ICU。100万换10%的生存几率 换做你你救吗？在ICU，用钱换命的故事每天都在上演，但也可能是“人财两空”。不久前，上海某三甲医院收治了一名17岁的重症急性胰腺炎患者，ICU里最致命的重症之一。被送来之前，这个男孩已在当地医院ICU里抢救了两个星期，但病情仍然没有好转。父母是抱着殊死一搏的心态来的。重症急性胰腺炎发病已经两周，多个脏器功能都已经衰竭，即便在上海某三甲医院，能救回来的几率也不到10%。医院全面评估后，情况果然很严重：这个男孩除了心脏，其它脏器都已经出现不同程度的衰竭。休克、肾脏衰竭、肺衰竭、肝脏衰竭、凝血功能障碍、肠道功能衰竭，甚至还出现了谵妄。医生当时判断，所有的治疗手段都用上，这个病人能救活的几率不到10%，而且花费很可能超过100万元。救，还是不救？男孩的父母已经有点崩溃了，犹豫之中，征询医生的意见。医生建议先救一周试试。医护人员给这个男孩做了一系列救治措施。药物和支持治疗需要每天都精确地调整，就这样维持了三周，男孩各个器官逐渐好转。但一个月后，这个男孩同时出现了重症胰腺炎最致命的大出血和严重的腹腔感染。随之而来的就是十次止血清创术，每次都是惊心动魄，死里逃生。庆幸的是，十次出血，十次及时的清创止血术，这个男孩挺过了最艰难的两个月。炎症消除，脏器功能逐渐恢复。大概半年后，这个男孩奇迹般地痊愈出院，但父母总共花费了近300万元。300万元，对于很多家庭来说简直就是天文数字。这个男孩无疑是幸运的，但根据医生的统计，以重症急性胰腺炎为例，救治成功率大概在85%左右。这也意味着，总有那15%的病人，即便医生竭尽所能，终究无法战胜死神。同样是在这家三甲医院，一位60多岁的德国裔老先生，为了爱情留在上海，成为了一名中国人。因为重症急性胰腺炎，腹腔内感染，做了几次手术，最后仍然死于大出血。医生给他用了3个升压药，最终还是只能眼睁睁看着他的心电图拉成一条直线。病房外的老伴一时接受不了，当场晕厥。为了孙子的婚礼 老太太仅仅在医学意义上多“活”了10天ICU不仅见证生死，也考验人性。在日常工作中，医护人员经常碰到同一个难题：在没有治愈希望的情况下，要不要用侵入性的措施去延长病人无质量的生命？上海某三甲医院ICU曾经收治过一位70多岁的上海老太太，乳腺癌晚期，癌细胞广泛转移，深度昏迷，治疗已经没有任何意义。在这种情况下，医生往往会建议家属放弃抢救，转做舒缓治疗，让老人避免痛苦、安安静静离开，最多不超过5天。90%的情况下，家属会听从医生的判断。但那一次，因为老太太的孙子要结婚，家属拒绝放弃治疗，即便医生苦口婆心向家属解释，哪怕现在上有创的抢救措施，勉强拖到两周以后，也只能维持心跳罢了，在短期内只是增加老太太的痛苦。家属听不进去。医生只能进行一系列有创的抢救措施。两周以后，原本非常体面干净的一个老太太，已经全身插满了管子，仅仅在医学意义上“活着”，但却承受着各种痛苦。更可悲的是，在这个过程中，老太太甚至没有表达自己意愿的机会。但很多时候，即便患者本人提前表达意愿，结果或许也并不能如患者愿。同样是这家医院ICU里的一个老人，慢性阻塞性肺疾病，肺气肿，II型呼吸衰竭。老人在生前就坦然地告诉家人，自己想要“不要插管、不要心肺复苏”的死亡方式：但真的当那一刻来临的时候，老人的儿子嚎啕大哭，说一点努力都不做，没脸面对家里的亲朋好友。于是，为了儿子的“尽孝”，尽管知道根本毫无意义，医生们一连串熟悉的操作开始了……我的死亡谁做主？放弃医疗抢救就是不治疗吗？当你生病时，尤其是生命垂危时，你会发现，在疾病面前，人类真的很渺小。但泰戈尔曾言，死亡隶属于生命，正如生一样，举足是走路，落足也是走路。对于每个人来说，死亡无法避免。既然无法避免，但我们可以选择如何死去。台湾女作家琼瑶曾公开发表《人生中最重要的一封信》阐述了自己对身后事的决定。她叮嘱儿子，无论生了任何重病，她都不动大手术、不送加护病房、绝不能插鼻胃管、各种急救措施也不需要，一切，只要让她没痛苦地死去就好。在上海某三甲医院ICU，一位罹患骨肉瘤的企业高管，他曾为了保命，在事业蒸蒸日上的时候，接受了下体截肢，换来了5年的生存期。但到了后期，他皮包骨头，每天血性胸水引流量500～1000毫升，每一次翻身都要护工帮忙。最后，他不顾家人“以爱之名”的反对，签下了“放弃医疗抢救预嘱”，选择在舒缓治疗中结束生命。在死亡这件事情上，国人有很多执念，但签署“放弃医疗抢救预嘱”并不等于医生就会停止全部治疗措施，也并不等于你不孝顺。治疗仍会继续，只不过换了一种方式，让患者能在最后的时光里“有尊严”地离开这个世界。死亡不该是一个被忌讳的话题，正如《阿甘正传》中阿甘的妈妈对阿甘悄悄说的：“别害怕，死是我们注定要去做的一件事。”既然都要去做，我们应该去谈论它，应该有所准备，应该自己做主我将如何死去……

本文来自网络，部分修改。作者：晦明链接：https://www.zhihu.com/question/386996585/answer/1192185438来源：知乎什么是尊严？对于生命而言，其他的都是小事。毕竟，命只有一次……ICU里九成的病人是完全没有自我意识，没有一点自我生活能力的。他们身上插着气管插管，胃管，尿管，PICC,CVC，24h输液不停，每天血滤机的声音也从来没有改变，心电图上的QRS波也一如既往。他们身上贴着电极片，血压袖带，指脉氧，有躁狂或者不自主活动的人手脚被约束带绑在床上，每班的人要顺便看看他的舌头有没有后坠，如果有用钳子把舌头拉出来。早上查房护士配好液体，检查昨天夜班有没有疏漏，检查全身上下的管道有没有堵塞、移位，留置针是不是又肿了，这边手的血管已经完全打不了，没办法只能去脚上补上一个。最重要的是检查压疮(现在叫压力性损伤)，一个一百二十多斤的大男人，需要4个护士才能翻得动，并且翻身的同时，要注意他身上上下下的各种管道，然后按按屁股的皮肤，把被压在身下的治疗巾用力扯出来，再快速的塞一张干净的进去。有时候一翻开身，发现病人大便了，icu里不可能时时刻刻只盯着一个病人，有时候大便被闷在屁股下面三四个小时，要是旁边遇上抢救护士和医生说不定要忙上七八个小时。要把墨绿色的大便清理干净，才刚毕业的24岁的小护士熟练的拉出满是大便的床单，把备着的香香的沐浴露往病人屁股一碰，这时候我才敢开始呼吸，如果一个病人两到三天没有大便的记录，那么医生要开医嘱灌肠，没有自主控制能力的ICU病人大部分灌肠液刚打进去，就会喷射而出……有可能只是路过，就被喷了半身，而且在ICU中，不止会被屎喷一身，还会被各种黏痰、淤血、呕吐物等恶心的东西喷到。有时候给病人做气管镜吸痰，顾名思义，就是把一个又细又长的镜子伸进病人的肺里，把里面堆积的痰吸出来，毕竟卧床最常见的就是肺炎。做镜子的时候，都是面对着病人的脸，眼睛看着镜子，一只手握镜子一只手吸痰，不管发生了什么手都必须稳住，不然很容易伤到气管。有一次，科主任给病人吸痰，他在床头前边，一吸，病人整个身体由于刺激开始剧烈的抽动，旁边我们马上冲上去死死按住，一个瘦的皮包骨的女性我们三个大男人差点按不住，然后听见一声巨大的痰声，我们几个都吓一跳，一团带血的浓稠老痰飞到主任的眼镜上，幸好这个病人没有携带什么传染病，主任还和我们说，“你们技术不行，这口痰位置太深估计都卡了好几天了，还是要我登场才能搞定。”这个时候小护士去给主任擦眼镜，而主任的手依然稳如磐石。我在上学的时候，一直都很喜欢自己的白大褂，毕竟白大褂是神圣的东西，是医者的象征和信仰所在，但是上班后越来越嫌弃自己的白大褂了……你都不知道这衣服上都有些什么脏东西。ICU里的病人到底是畜生还是人，这个问题我也很难回答上来，毕竟只是让他们活下来，全体ICU医护人员就已经倾尽全力精疲力尽了。他们这样靠着打进血管里的营养液，靠着价格不菲的呼吸机，每天护士给他们刷牙，吸痰，翻身，擦背，洗头，剪指甲，按摩，喂食，扣大便，擦尿管，清理会阴……外边普通病房的床单都一天一换，而ICU里想要换上一张床单实在太难，太难了。只是让他们活着就已经非常非常困难了，很多网上的人都说，这样活着还不如死去。对你们来说，他们只是故事里的一个角色，可是对那些家庭来说，他们是最亲的家人，是一家人唯一的希望，是儿子刚结婚却脑出血的父亲，是刚刚大学毕业找到工作的青年，是喜欢上网发抖音的女孩……我每天，每天看见不同的家属，不同的家庭，因为不同的病，开始同样的痛苦、崩溃、撕心裂肺、又或者呆如木鸡，呐呐低语……有人说ICU是人间地狱。希望各位能明白，各行各业中都有败类，医生护士也不全是好人，但是，即便如此，我也相信，大多数医护人员，靠的是满腔热血，是对生命的敬畏，是对医学的信仰和赤子之心而不断前进的。

除常见的危险因素（年龄、VTE病史、肿瘤史、制动、肥胖、怀孕、创伤脊柱损伤、近期手术、脑卒中等）ICU获得性静脉血栓的高危因素有：脓毒症、血管活性药应用、呼吸或循环衰竭、镇静、机械通气、中心静脉导管、肾衰竭终末期等。

作为一名ICU的医生，每天在科室里摸爬滚打，加上值班、加班，在科室的时间比在家里还多，清醒的时间几乎都在里面度过了。首先这个科室和其他科室不同的地方就在于：封闭式管理，就是不允许患者家属进入，每天指定一个固定的时间，让家属探视30分钟左右。而且，病房医生也不能随便进入，管理相对严格。这样ICU内能见到的基本就是患者、医生和护士，其他人很少在病房内出现，形成了一个相对独立的封闭的空间。不免让人感到有点神秘和不近人情。在其中工作由于都是危重患者，医护人员还是很紧张的，不时会有危重患者转入送来抢救，大家就要分工协作，因为一个人在争分夺秒的抢救的时候是不可能完成所有的工作的。因此，医护之间的配合协作很重要，医生之间的，护士之间，医护之间、甚至和取药送检查的护工之间都要很好的配合。日常工作比如患者处置下医嘱，写病历，等也是要消耗很大部分时间的。观察病情，对病情判断也要经常的进行，几乎每个小时都要到床旁评估病情，而急危重症患者，可能需要医生待在床旁。每天在病人床头的时间要远远多于病房的医生，在病房可能一天都看不到医生，但在ICU中，这种事情是不可能出现的。在ICU中工作，紧张有序，有时会随着患者的病情导致情绪起落，所以要有一个强大的内心，同时要有一个好身体，因为ICU的夜班不是谁都干的，经常一宿没有机会睡觉。希望大家能多体谅ICU工作医护人员的辛苦。文章转自网络，有部分修改。

危重患者多器官功能障碍，同时伴有消耗增加、吸收下降，加上卧床时间增长导致运动下降，引起肌无力表现。ICU患者的脆弱性指丧失生理和认知功能的临床现像，患者表现为受到相对较小的压力源（如感染、手术或创伤）却引起显著的恶化。它有三个及以上特点，如意外体重减轻、疲劳、虚弱、行走速度减慢和低体力活动下降等。这种“虚弱表型”会导致跌倒、频繁住院和死亡。虽然这些特点在老年患者常见，但近些年年轻患者也逐渐增多，尤其是在ICU及围术期科室。加拿大的一项研究表示近1/4患者入院前表现为虚弱，且年轻的虚弱患者在ICU入院后经历严重恶化的健康轨迹，表现为较高的一年死亡率、更高的一年医院再入院率和出院后6个月的健康相关生活质量的严重恶化。对此类患者可以采用“预适应”措施，尤其是围术期。可以详细地检查年轻脆弱队列，以了解其生理储备下降的原因、健康轨迹、哪些方面可以对哪些干预和在什么时间点作出反应，从而优化结果和潜力，达到重新入院和重症监护的几率下降。

本文转载自知乎“王郝”的回答。网址链接：https://www.zhihu.com/question/40463124/answer/312826115医生也是人，也有人性。因为ICU里的病人都是生死边缘、费用昂贵，医生和家属都有压力。家属面对的困难仅仅是钱、时间，责任医生呢，还有治疗方案的纠结。什么叫责任医生，就是说，病人死了、残了、多花了几十万，哪个医生负主要责任。有可能是原手术主刀医生，也有可能是ICU的主管医生。这里面的人性就很容易暴露。有的医生执着，一遍一遍上台手术处理并发症，但执着过度就是执念。有的医生谨慎，一遍一遍组织会诊，但谨慎过度难免让人怀疑他的诚意。有的医生鲁莽，有的医生细致，有的医生善于抓主要矛盾，有的医生精于全面分析。有的医生紧跟先进理念，有的医生只靠老经验吃饭。有的医生你说不出他有什么问题，但他的病人出问题的几率远远大于其他人，那问题一定还是在他自己。有的医生你觉得他太磨叽，不堪重任，但也平平安安过一生。有的医生问题出的非常明显，但和家属沟通很好，家属感激涕零。有的医生其实就没有问题，但没哄好家属，被告甚至被打。有人可能会质疑，治疗方案不都是交给家属选择的吗？哪有那么简单，家属懂吗？他们看文献？治疗过病人？做决定的还是医生。医生不想做，提供治疗方案时就会强调困难和风险，想做就会强调收益。本来想做，但谈着谈着发现家属其实不积极，转而就会附和家属的想法。本来以为家属不积极，但发现前面谈话的不是家里出钱的，正主来了还是积极的。本来以为家属积极，但发现积极的都是不出钱的七大姑八大姨……谈话是艺术，要搞清楚病人所有的社会关系，要察言观色，要从衣着举止家庭住址工作分析家庭经济能承受的压力，等等，等等。看上去很复杂，其实也简单，医生，要有学识，有良心，把这两点把握住，求个心安、理得。

ICU，Intensive Care Unit 的缩写，意为重症加强护理病房。ICU是一个年轻的科室，有30多年的历史，成为医院中危重病人的抢救中心。ICU的监护水平如何，设备是否先进，已成为衡量一个医院水平的重要标志。我国的ICU起步较晚，开始于1980年代初期，但发展很快，目前国内三甲医院均设有ICU，大部分的县级医院也已经设置等级较低的ICU病房。ICU分为综合性重症监护病房(GICU)和专科ICU。综合性ICU主要包括外科重症监护病房(SICU)、内科重症监护病房(MICU)、急诊重症监护病房(EICU)等。专科ICU主要包括：烧伤重症监护病房(BICU)、呼吸重症监护病房(RICU)、肾病重症监护病房(UICU)、新生儿重症监护病房(NICU)、产科重症监护病房(OICU)、儿科重症监护病房(PICU)、麻醉重症监护病房(AICU)、移植重症监护病房(TICU)等。部分大医院还会对综合性ICU，甚至专科ICU继续细分，如心血管重症监护还会分为：冠心病重症监护治疗病房(CCU)、心肺重症监护病房(CPICU)、心脏外科重症监护病房（CSICU）、神经外科重症监护病房（NSICU）等等，以便于深度和精准监护。常见的ICU缩写如下：心脏ICU（CCU） 外科ICU（SICU）神经外科ICU（NICU） 新生儿ICU（NICU）儿科ICU（PICU） 内科ICU（MICU）心脏外科ICU（CSICU） 急诊ICU（EICU）CCU（冠心病ICU） RICU（呼吸ICU）NICU（神经科ICU） KICU（肾病ICU）

1.调整皮肤温度 在夏季高室温的情况下，皮肤散热显得尤其重要。研究发现，稍微冷却的皮肤有助于人体顺利进入深度睡眠，提高睡眠质量。在我们的睡眠中，与暴露在空气中的皮肤相比，紧贴床的那一面皮肤排汗不顺畅，也不容易散热，而翻身可以调节皮肤的温度，防止某一面的皮肤温度过高，影响深度睡眠。 2.促进血液循环 人在睡觉的时候，由于体重的影响和重力的作用，身体会对床施加一定的压力，接触床的身体一侧必然会受到这一压力影响，其血液流动受到压迫和阻力，从而影响整体血液的顺畅循环。因此，翻身可以缓解身体各侧的肌肉疲劳，调整体内血液分布达到均衡状态。 3.调节睡眠节奏 人们正常的睡眠结构分为非快速眼动睡眠期(身体和大脑同时休息)和快速眼动睡眠期(身体休息而大脑活动)，这两个阶段循环往复，每交替出现一次便形成一个睡眠周期。据相关研究结果显示，正常人每晚通常有4～5个睡眠周期。翻身可以调节睡眠节奏，使人进入相应的睡眠周期，让躯体得到充分放松和休息。 4.为好梦创造条件 每个睡眠周期都会伴随一个梦。有研究发现，梦境与睡眠姿势也有关，趴着睡更容易做噩梦和春梦，如此看来，翻身也可以帮助人体调整到最舒适的睡眠姿势，为进入好梦创造条件。 翻身是人睡觉时的自然动作，每个人平均每晚要翻身20~30次。

据国家卫健委公布的数据，2019我国预期人均寿命为77岁，但健康预期寿命只有68.7岁！也就是说，我们平均每人有8年多的带病生存时间。 震惊之余，却又觉得理所当然，因为生活中越来越多听说患有慢性病的老人了。据统计，我国有超过1.8亿老年人患有慢性病，4000万老年人完全失能或部分失能，毫无生活自理能力。 这也就不难理解，为什么医院病房里一半以上是老人。然而让人好奇的是，在一些欧美国家，如瑞典、美国、澳洲等，很少看到长卧在床的老人，医院ICU病房也是，只有约20%的人在医院里去世。 为什么欧美少有常年卧病在床的老人？ 日本在对待临终老人患者上也有着和中国类似的态度。同为日本高龄者临终医疗学会医师宫本显二，和妻子宫本礼子两人也看到东西方文化在对待临终老人态度上的差异。为了探究西方人是如何看待临终老人问题，他们两人亲自到欧洲访问，并将见闻写成一本书《不在病床上说再见》。在这些国家的人看来，大多数患者（主要指临终老人）在进入意识不明，长期卧床不起的状态之前，就已经自然地寿终正寝了。当地医护人员也不会给在临终阶段的老人打点滴或者肠道营养。他们认为，使用打点滴或者经肠道营养等人工补充营养方法来给临终的老人续命，是在干涉他人的自然发展，会被看作是一种侵害他人权利，有违伦理的行为，也会被认为是在虐待老人。 当然，欧洲国家很多，各地医疗机构的规定不尽相同。就作者在瑞典所见，当地医护人员不会在老人开始无法进食的时候，给予经肠道营养或点滴，就算发生感染导致老人染上肺炎，也不会给老人打抗生素，仅仅是给予内服药。作者在书中说，生命的延续是为了人生本身，在这里，院所的治疗原则是尽力减少病痛从患者身上剥夺生活乐趣。他们相信，人在活着的时候就要尽情享受，死的时候就该干脆爽快。 有时长寿是一种“惩罚” 两种不同的生命观，形成了两种对待临终老人的不同方式。但是，持续对那些救治无望的老人续命，让老人一直躺在病床上也是一种折磨。巴金就曾亲口说过，“长寿是一种惩罚。” 2004年11月25日，巴金老人迎来100岁生日。在此前一天，央视的一档节目采访了巴金以及家属。节目里，他们都不约而同地称，巴金老人身体条件很糟糕，老人家活得非常痛苦，很多爱他的人都希望老人家能够早日与去世的妻子相会，安乐死也是他自己的意愿。 的确，巴金住院抢救已经好几年，每一次的过程都让老人家感到非常痛苦。他自己当时就曾提出不要再抢救，但人们思想感情上还是希望他能活下去。 冰心女儿吴青介绍说，巴金老人和冰心私交很好，他们两位老人的思想很一致，都想用“安乐死”来结束生命。吴青说，身边的人都希望他活着，但老人家应该随自 己的心愿，而不应该为别人活着。 囿于人们的观念、别人所以为的责任，巴金老人临终前的一段时间，正如他所说，“是一种惩罚”。 死亡的权利在谁手中？ 一个人有没有权利决定自己生死？这是个很难给出答案的问题，因为这涉及到很多法律层面的纠纷。几年前的一个案件正体现了这种死亡权力有多难分清楚。 51岁的冷某生前患有系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、脑梗等等。她长期卧病在床、生活不能自理，后来渐渐生出了厌世的情绪，还多次要求家人帮她买自杀的药物了断，好让自己不再受疾病折磨，也不想拖累家人。 2017年8月28日，冷某当着丈夫、大女儿、大女婿的面服下老鼠药，三人跪在床前痛哭，无人阻拦。 三人因此上了法院，公诉机关认为，虽然冷霞是自杀，但三个亲属没有施救，还给她买药递药间接造成死亡，故而构成故意杀人罪。 主审法官称，三人“其情可怜，其罪不可恕”。 但是，如果中国有“安乐死”的话，或许他们不会得到这样的结果。

ICU的患者病情危重，三分治疗，七分护理。患者的看护及康复质量很大程度上取决于护理质量，且不提小护士们的工作有多累，比如护理单、翻身、拍背、配药、换液体、擦浴等工作，单单每天的步行距离就是一个小马拉松。有研究发现ICU护士值班期间步行距离以平均0.9（0.4-1.3）km/h的速度，大约12小时的值班期间能够步行10.7km。其距离的差距与看护患者的数量相关，平均看护2位患者大约步行12.3km，1位患者约8.9km。所以，善待每一位ICU护士，就是对患者的最大尊重。建议将优化工作负担及减低步行距离作为目标管理。