常州市第一人民医院关节外科科普号

1.人工髋关节置换（THA)术后，腰腿活动能恢复正常吗？ 人工髋关节置换术后通过康复训练，患者基本上都可以恢复到正常人的活动水平，即生活中各种活动都可以做。但取得这样的效果需要有一定的前提： 第一，导致患者置换髋关节的疾病不是一些特殊的病。如果患者是因为类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等疾病而需要换髋关节，那么，该患者即便在换完关节后，也可能因为这些疾病术前即存在或继续发展而出现多处关节畸形，部分患者甚至会伴有脊柱畸形，如脊柱前弓、后凸、侧弯等。而这些脊柱和关节畸形一定程度上会影响到人工髋关节的使用，进而让患者不能恢复到正常人的活动水平； 第二，如果是因为普通的股骨头坏死、股骨颈骨折等疾病导致的髋关节病变，这些患者在人工髋关节置换术后，要保证六周内不发生髋关节脱位。一旦发生髋关节脱位，需要进行及时复位、限制活动，如果反复脱位还需考虑二次翻修等问题，即便之后经过康复训练，也需要更长的时间恢复才能达到正常人的活动水平。 对于以上两个前提条件，第一点因为疾病的性质，患者术后无法改变，所以无能为力。但对于第二点，患者是有能力做到的。为预防人工髋关节脱位，患者在术后六周之内，虽然坐、站等动作都可以做，但尽量不要坐矮凳子或较矮的沙发，六周之后才可以坐。此外，6周之内不要做跷二郎腿或者盘腿的动作，每次翻身如果患侧在上面时，两腿之间需要夹枕头。对于下蹲这个动作，一般建议在术后三个月或半年以后再做，术后六周内尤其不能做。 除此之外，患者术后行走的时间也有一定的要求：术后六周之内，患者可以每天早、中、晚三次扶习步器散步慢走，但每次只需走15~20分钟左右就需要坐下休息；等到术后六周之后，这个时间可延长至每次半小时左右。如果患者每次散步的时间过长，短时间内会增加人工髋关节的压力。同时容易出现患肢水肿的情况，也会因为活动时间长导致肌肉酸痛，影响术后的恢复的过程。 2.人工髋关节置换（THA)术后康复训练：六周是分界线 人工髋关节置换术后不要急于进行康复训练。因为髋关节是一个球窝关节，当装上人工髋关节后，它有一个稳定的过程。为了预防人工髋关节脱位，原则上，在术后六周之内不要做太多活动，真正的康复锻炼应该在术后六周以后开始。 髋关节 人工髋关节 那么术后六周之内就躺着不动了吗？当然不是。患者在术后六周之内需要进行的康复内容包括： 术后六周内，如何防血栓？ ①使用足底静脉泵（一般在医院进行）：一般在术后第二天就可以开始使用足底静脉泵，坚持一周，即可有效预防血栓。因为术后患者虽然可以很快下地，但仍然需要限制活动，而在患者没有下地活动时，足底静脉泵可以帮助患者做收缩活动，挤压静脉，增加血液回流，进而预防血栓，可以说这是一种被动的收缩训练。 ②小腿肌肉收缩训练，促进血液循环。具体的训练方法为：患肢放在床上尽量伸直，脚趾均往头侧背伸到最大限度，将腿上的肌肉尽量绷紧，坚持5~10秒种，然后放松，再继续练习，每次进行20组，每天进行2～3组。这是预防血栓的一种主动收缩训练。 ③轴线的屈伸活动训练，主要包括主动的坐床边重力自然下垂以及被动的CPM机器辅助训练等。 手术六周后，如何康复训练 等到手术六周后，真正的康复训练开始了。患者需要做外展肌训练，这是髋关节置换术后最重要的训练。所谓髋关节的外展肌，主要包括阔筋膜张肌、臀中肌、臀小肌等。这些肌肉不仅可外展髋关节，也能在负重运动中起到稳定的作用，尤其在步行时对稳定骨盆与保持身体平衡发挥重要作用。 锻练外展肌，主要靠侧抬腿练习，侧卧在床上或者站立位均可以。具体方法为：患者侧卧，患肢在上，首先患肢外展，即抬腿，脚踝和脚尖向上勾起，与另一条腿呈45度，在此基础上，再将患肢向后侧伸展，坚持10秒钟，然后放松10秒钟，再继续训练。每日上午10~20次，下午10~20次。一般训练6周后，疼痛会有明显的缓解，行走跛行也可以改善。开始训练时，如果外展肌力量很差的话，只能先站立训练，向侧方抬腿；待训练一段时间，肌力增强后，再逐渐转为进行侧卧位的练习。 值得注意的是，膝关节置换术后常常要求患者做伸直抬腿的股四头肌锻炼，但这种训练在髋关节置换术后并不建议做，因为容易对髋关节造成非常大的压力。伸直抬腿时需要大腿使劲，这样抬起的腿就相当于一个撬动的杠杆，用整条腿的重量撬动刚换完的髋关节，这是十分危险的。因此，人工髋关节置换术后不建议做伸直抬腿，在床上平躺也只是做勾脚不抬腿的练习。 3.THA康复训练出现疼痛 两种情况属正常现象 人工髋关节置换术后康复训练有助于患者尽早恢复正常的活动水平，然而康复训练中不可避免的会出现疼痛，那么出现疼痛就需要终止训练吗？ 事实上，术后患者在家里无论进行什么样的训练，训练强度稍大时基本都会导致腿部酸疼或者伤口疼痛。这时患者一定要果断停止锻炼，进行2~3天的观察，如果停止训练后疼痛消失了，这时可以恢复训练。训练强度跟之前保持一致即可，不要因为出现疼痛而减轻训练强度。但值得注意的是，如果停止训练后疼痛并没有消失，而是一直持续，这时就需要及时就医。 此外，人工髋关节置换术后，很多患者都有类似的经历：走一下骨头就顶着疼。事实上，在术后三个月之内，出现这种现象是十分正常的。因为人工髋关节置换的患者都是在手术六周以后才开始训练肌肉，这往往导致患者的肌肉力量并不强壮。失去了肌肉保护的关节，就如同失去了润滑剂，两个坚硬的物体会顶在一起，进而引起碰撞的感觉，有时也会产生疼痛。所以，在刚换完人工髋关节后，患者往往都会有“走一下骨头就顶着疼”的感觉。 但如果超过三个月，这种痛感仍未缓解，就需要到医院检查血沉、C反应蛋白等项目，考虑有没有出现其它问题。 4.髋关节置换术后 什么样的动作算适度？ 人工髋关节置换术后，有的患者不注意新关节的保护，认为换了关节就高枕无忧了；有的患者则对新关节过度关注，做什么都小心翼翼。那么，人工髋关节术后，到底什么样的的运动、饮食才“适度”，我们来聊聊。 1.术后六周之内不建议做下蹲以及穿鞋、穿袜等动作；手术六周后，穿鞋、穿袜、散步和慢跑步、游泳等行为都可以进行。如果有些患者不放心，认为术后六周太早，也可以推迟到三个月后； 2.人工髋关节置换术后，并不是完全不能“跷二郎腿”、盘腿。只是这些行为需要等到术后三个月，患者恢复得不错以后才能做。如果在术后六周内做“跷二郎腿”、盘腿等动作，很有可能会导致髋关节脱位，十分危险； 3.术后患者不宜长时间坐着，因为久坐对于髋关节、腰椎等都是一个考验。一般来说，这个“长时间”是指超过30~40分钟。也就是说，建议患者坐30~40分钟，就站立行走一段时间； 4.术后患者上下楼梯时需要注意“好上坏下”，即上楼时健侧的腿先上，下楼时手术一侧的腿先下。此外，在术后三个月之内，患者上下楼梯要尽量扶着扶手。因为一方面刚做完髋关节置换，关节不一定十分稳固；另一方面，患者术后可能因为肌肉无力而发生摔倒。但手术三个月以后，如果通过侧抬腿锻炼，患者已经恢复得比较好了，就不需要再如此小心； 5.如果因为饮酒造成股骨头坏死，进而需要髋关节置换，这类患者即使换了新关节，仍然建议戒酒或者减少饮酒。因为术后继续饮酒有可能导致对侧（好的一侧）股骨头坏死，同时也有可能对肝肾造成损害； 6.人工髋关节置换后在饮食上并没有太多注意事项，没有必要因为手术而忌口。 5.人工髋关节置换术后 教你怎么睡觉 对于只做一侧人工髋关节置换的患者来说，常常感到疑惑的是，换完关节后能够侧身睡觉吗？侧身睡觉会不会将新的髋关节“压坏”？ 事实上，患者在术后1~2天就可以毫无顾忌的睡觉，不是一定要等到术后六周或者三个月以后才敢放心睡。因为人体有天然的“保护措施”，如关节周围的肌肉、滑液等，它们时刻保护着关节的安全。此外，髋关节置换手术术中应该固定得非常结实才行。如果髋关节没固定好，即使你不压关节，它也会出问题。反言之，对于固定牢固的髋关节，随便压也极少因此出问题。要知道，髋关节置换后，人工的关节要使用20~30年，甚至更长的时间，医生不可能让这个关节睡一觉就松动了。 但值得注意的是，人工髋关节置换术后六周内，患者侧身睡觉时如果患侧在上面，必须在两腿之间加一个枕头，不要让两条腿并到一起；而患侧在下面，反而不用加枕头，可以毫无顾忌地睡觉。 那么，加个枕头有什么用呢？先说个题外话，在做髋关节脱位矫正手术时，医生会让患者处于侧睡的姿势，患侧在上，内收患侧将两腿并在一起，然后把髋关节脱出来。看到这里，大家就明白了，这个姿势是有髋关节脱位的风险的，虽然几率很小，绝大多数患者这样睡了之后也没出现什么问题，但为了以防万一，还是建议术后六周之内、患侧在上面睡时，在两腿之间加一个枕头，让腿不要并在一起，髋关节会更稳固一些。等到六周后，关节囊已经长结实了，就不需要这些辅助保护了。 6.人工髋关节置换术后 教你怎么垫鞋垫 与膝关节置换不同的是，髋关节置换涉及两条腿的长短问题，有可能做完手术后患者一条腿长一点或者短一点。如果做完手术后，患侧腿长一点，应该在健康侧垫鞋垫，反之亦然。一般90%以上的患者，手术之后不需要垫鞋垫。术后双侧肢体的长短差别在1cm之内的情况，患者很少有不适的感觉，也不需要进行垫鞋垫的处理。只有一些特殊的病例，手术导致的长短差别大于1cm以上才需要垫鞋垫。之所以这样做，是为了防止因为肢体不等长而影响腰椎，进而导致脊柱侧弯、腰椎退变，出现骨关节疼、腰疼、腿麻等症状。要知道，一旦因为肢体不等长而导致腰椎疾病，往往是很难修复的。 至于鞋垫到底需要垫多高，总的原则是，差多少垫多少。测量方法为：当患者两腿不等长时，脱了鞋站在地板上，把感觉短的一侧脚底下放纸，然后不停地增加纸的厚度，直到患者自己觉得两只脚踩地的感觉是一样时，纸的厚度基本就是鞋垫的厚度。 一般而言，患者需要垫鞋垫的高度为1~3公分。但值得注意的是，如果患者两腿相差3公分以上，垫鞋垫需要循序渐进，不能一下子垫3公分。因为这类患者长期处于两腿长度相差很大的状态，腰椎往往已经受到影响，如果一下子垫高，患者会觉得短的一侧腿变长了，腰受不了。这时候患者需要先从垫1公分的鞋垫开始，适应4~6周后，再增加到2公分，最后逐渐过渡到需要垫的高度。 至于鞋垫到底需要垫多久，一般而言，两条腿长短差距越大，垫鞋垫的时间越长。也就是说，如果两条腿长短相差1~2公分以内，一般垫1年鞋垫，就可以让人体接受并适应这样的差距；两条腿长短相差2~4公分，鞋垫就可能要垫很长时间，5年甚至更久都是有可能的，因为在短时间内，人体很难适应这样的差距，只有等到腰部慢慢代偿，才能逐渐适应；如果两条腿长短相差5公分以上，则有可能需要垫更长时间的鞋垫。 7.THA术后伤口疼痛 先找原因再治疗 人工髋关节置换术后，很多患者都反映，虽然医生说手术成功了，但伤口一直疼。那么，这种疼痛是手术导致的吗？该怎么办呢？ 实际上，做人工髋关节置换手术时，需要开一个比较大的切口，先将“坏的骨头”锯掉，然后装上新的关节。这么大的一个手术，术后伤口完全不疼是不可能的，但这种疼痛也要分情况进行区别对待。 如果术后六周之内伤口出现疼痛，患者不需要过度紧张。因为这种疼痛是手术导致的组织损伤，引起的炎症反应，只需使用一些非甾体类消炎镇痛药即可，如芬必得、扶他林等。对于有胃部疾病的患者，可以考虑使用对胃刺激较小的西乐葆、美洛昔康，以及对胃肠道基本没有刺激的吲哚美辛栓剂等药物。此外，也可以适当用一些活血化淤的药物。总而言之，六周之内的疼痛多数是无菌性炎症性疼痛，吃药就能解决问题。但如果患者认为这只是一个小问题，自己扛扛就能行，不需要吃药，那么，这种未处理的炎症有可能进一步损伤患者的关节，后果不堪设想。 人工髋关节置换手术六周以后，伤口和关节囊都应该基本愈合，功能基本恢复良好。如果这时患者仍然感到伤口疼痛，则需要积极寻找原因。一般，术后超过六周仍然疼痛的原因有以下几种： 1.感染造成的疼痛。如果患者术后超过六周或者3个月后，仍然反复出现疼痛，尤其是出现明显的间歇疼痛、夜间疼痛等，需要首先除外感染。这时要积极就医，复查血沉和C反应蛋白这两项指标，请主刀医生进行诊断和治疗； 2.肌肉训练造成的疼痛。手术六周以后，患者需要进行肌肉力量的训练，如果训练情况不佳，患者走路时间稍长，就会感到髋关节酸疼或者髋关节外侧臀部附近酸疼。这时通过外展肌锻炼就能够缓解疼痛； 3.其他原因造成的疼痛。术后超过六周出现突然疼痛，或者出现关节绞锁现象（即关节在活动过程中突然被卡住，不能伸屈，这时通常有突然的疼痛），需要考虑是否出现髋关节脱位，或者因为外伤导致的骨折，这时需要积极就医治疗。 8.髋关节置换术后出现肿胀怎么办？ 人工髋关节置换术后，很多患者在很长一段时间内都会有下肢的肿胀。之所以出现肿胀，是因为在做髋关节置换的过程中，医生要对髋关节周围的组织、肌肉进行松解，让肌肉松弛便于手术，这不可避免地会伤害到一些并不十分重要的小血管。当血管受到影响后，血液循环变差，静脉回流不畅，就会导致下肢肿胀。尤其髋关节处于一个较重要的位置，下肢血液回流都要经过髋关节，所以手术后更容易出现下肢肿胀。 一般，患者在康复训练后，下午和晚上这两个时间段会出现明显的下肢肿胀，而经过一晚上的平卧休息后肢体肿胀会消失。术后六周或三个月以后，如果仍然出现下肢肿胀，尤其跟另一条腿相比，患侧腿肿胀比较明显，建议患者到医院做一个双下肢静脉彩超，排除下肢静脉血栓的可能。要知道，下肢静脉血栓的典型症状就是肢体肿胀，此时如果不及时治疗，可能由于血栓脱落而导致肺栓塞。因此，这时如果出现下肢静脉血栓，这时要以治疗血栓为主。 如果做了彩超，确定不是下肢静脉血栓以后，为了消除肿胀，患者可以使用一些对血管有消肿作用的药物，如迈之灵、吲哚美辛栓等。同时，需要适度减少行走等康复训练的强度，并且抬高患肢，促进血液循环，让静脉回流更加畅通。 9.人工髋关节置换术后 感染是灾难 人工髋关节置换术后，患者需要特别小心关节感染，因为一旦出现感染，患者就要面临再次甚至多次手术，可谓是一种灾难性的后果。现在，全世界人工髋关节置换术后，最低的感染率基本控制在1‰~2‰；在中国，术后感染率基本在2‰~5‰之间。一般来说，以下三种人群容易发生感染： 1.抵抗力较差的病人； 2.术前伴有糖尿病、贫血等疾病，导致其它器官功能比较差的病人； 3.皮肤条件差，人工髋关节置换前有过外伤史的病人； 4.长期服用激素或者免疫抑制剂的药物。 另外，值得注意的是，不同病因导致的人工髋关节置换，术后感染率各不相同。其中，因类风湿性关节炎或者强直性脊柱炎等炎症性关节病，需要置换人工髋关节的患者，其术后感染率是股骨颈骨折、股骨头坏死等病因的2.7倍。因此，建议这类患者在术前预防性使用抗生素1~2天；术后使用抗生素的时间也要稍微长一点；术后两年以上，如果身体其它部位出现感染灶，如皮肤感染、泌尿系统感染、肺炎等，也一定要使用抗生素保驾护航。 一般而言，人工髋关节置换术后出现关节感染，可分为急性感染和慢性感染。急性感染主要表现为伤口红、肿、热、痛以及流脓。而慢性感染时，患者最明显的感受就是疼，如静息疼（即患者呆着什么也不做，仍然感到关节疼痛）、负重疼（即患者踩地时感到疼痛）、夜间疼等。现在大多数髋关节置换术后出现的感染都是慢性感染，即细菌不是很厉害，不会让患者伤口出现红、肿、热，而只有疼痛表现。当怀疑出现感染时，患者需要及时就医，到医院做X线、查血沉、C反应蛋白等项目来明确诊断。 10.全髋关节置换术后 人工关节可以用多久？ 人工髋关节置换术后，新的关节能够使用多久，是患者及家属都十分关心的问题。事实上，随着新技术、新材料的广泛使用，人工髋关节的使用寿命也大大提升。如陶瓷技术已经从第一代发展到第四代，塑料聚乙烯内衬也从普通的聚乙烯发展到交联聚乙烯，到现在高交联聚乙烯的使用，耐磨程度越来越好。研究发现，每十年磨损情况不到0.1毫米。可以说，随着新材料的使用，因摩擦导致的假体失败率已经越来越低。 另外，人工髋关节的设计越来越符合人体的解剖生理学，比如现在的技术可以让患者自己的骨头长到人工髋关节里面，这样髋关节与骨头之间的固定就更加牢靠，保证了新关节的使用寿命。从最新的文献，以及很多登记系统，如瑞典登记系统、美国登记系统、英国登记系统中发现，除感染、外伤等因素之外，人工髋关节使用15年~20年后的优良率为90%—95%，20年~30年的优良率为85%—90%。也就是说，装了人工髋关节20~30年以后，100个患者中仍然有85~90个患者可以继续使用。 11.髋关节置换术后 三种情况立即就医 随着科技的不断发展与手术技术的不断提高，人工髋关节置换术后，患者需要住院的时间大大缩短，很多术后康复训练及护理，都逐渐转为在家中完成。然而，对于患者来说，由于并非专业人员，面对术后可能出现的种种问题，在是否需要就医的问题上往往犹豫不决，不去就医怕出现大问题，去就医又怕只是虚惊一场。事实上，如果患者出现以下几种症状，就需要立即就医： 1.出现髋关节脱位。要知道，即使人工髋关节置换术后已经很多年了，髋关节也有可能因为不恰当的姿势或者外伤导致脱位，一旦出现髋关节脱位就要考虑复位或翻修等问题，需要立即就医； 2.术后伤口流脓。如果手术后发现伤口发红，且开始流脓、流水，这时要高度怀疑出现感染，需要立即就医； 3.术后持续不断出现疼痛。术后患者一直都能感受到疼痛，甚至疼痛加剧，也需要及时就医。 12.人工髋关节置换术后就诊指南 对于人工髋关节置换的患者而言，换了关节以后并非高枕无忧，定期复查，监测关节情况是必不可少的。一般而言，人工髋关节置换术后第一年内，需要到自己的主刀医生那里复查四次，分别是六周、三个月、半年、一年时；手术一年以后，患者可根据自己的恢复情况每年复查一次。 术后复查，并不是每一次都需要重新做X线等检查。一般，术后六周的复查不需要拍片、抽血等，这个时间要求患者来医院，主要是为了查看伤口的愈合情况，以及是否存在其他不适症状，如伤口是否感觉疼痛等。 而在术后三个月、半年、一年这三次复查中，患者都需要做X线检查。尤其需要注意的是，为了保证拍摄效果，对于人工髋关节置换的患者而言，每次做X线检查都需要站立拍。至于血沉、C反应蛋白等检查，建议在怀疑感染时再做。 除此之外，建议患者术后扫描自己主刀医生的二维码，进入医生的患友会，并上传病例等相关资料。因为患者扫码上传资料后，医生能够迅速看到资料，了解当前患者所处的疾病状态，及时进行指导。一般对于髋关节置换术后的患者，上传X光片是最重要的（不只是X光片的纸质报告，更重要的是X光片），其他如化验单，如果有也可考虑上传。

随着科技的进步，先进医疗器械和先进医疗技术的广泛应用于临床，使许许多多复杂、疑难关节疾患的诊治变得简单、快捷、安全，疗效显著。关节镜技术与骨折内固定、人工关节置换被称为20世纪骨科领域的三大重要进展。1999年，我院开始开展关节镜手术。2010年，我院骨科骨关节运动医学组成立以来，在骨科主任严伟洪教授、刘锦波教授的支持下，江苏省医学会骨科关节镜外科学组委员、骨科副主任李欢带领运动医学团队将现代关节镜技术与运动损伤理念用于临床工作中，率先引入了主流的现代关节镜微创外科技术与先进的运动医学治疗及康复理念，建立了崭新的患者群体，并设立了专科门诊，建立了复查和系统正规的随访制度。进行了大量的开创性工作，填补了我院及常州关节镜专业领域多项技术空白，成功诊治了大量的运动损伤患者，取得了显著的社会效益，年手术量呈高速增长态势。2014年，完成关节镜手术500余台，使广大患者迅速解除病痛折磨，恢复正常工作和生活。近年来，通过常州及周边地区患者的口口相传，我院骨关节运动医学外科声誉鹊起，患者纷纷慕名而来。关节镜是一种观察关节内部结构的直径5mm左右的棒状光学器械，是用于诊治关节疾患的内窥镜。关节镜是通过很小的切口孔洞，将具有照明的透镜金属管插入关节腔内，在关节的内部将图像在监视器上放大，观察关节内的病变情况，因此比关节切开后肉眼观察的更准确，同时从另外的小切口孔，插入检查或手术的器械，在电视监视下进行全面检查和进行手术，是近年来才发展起来的高新技术。 关节镜在一根细管的端部装有一个透镜，将细管插入关节内部，关节内部的结构便会在监视器上显示出来。因此，可以直接观察到关节内部的结构。关节镜不仅用于疾病的诊断，而且已经广泛用于关节疾病的治疗。关节镜手术是一种微创手术,开始主要应用于膝关节,后相继应用于髋关节，肩关节，踝关节，肘关节及手指等小关节等。关节镜由于可看到关节内几乎所有的部位，因此比切开关节看的更全面；由于图像经过放大，比切开关节看的更准确；由于切口很小，创伤小，疤痕少，康复快，并发症少，有些情况下麻醉过后，即可下地活动，对患者增强战胜疾病的信心大有好处。对关节疑难病症的确诊，对困扰患者多年的伤痛，往往能取得立竿见影的效果。关节镜微创手术除了创伤小的优点以外，还有以下优点:术后恢复快，患者术后第一天就可以下地行走;术后疼痛轻，大多数患者术后连止痛药都不需要使用;伤口愈合快，手术小切口术后一周就完全愈合;术后关节功能障碍一般不会发生，因为不像传统的切开清理手术，手术没有切口，术后关节内发生粘连的可能性几乎不会有，所以功能障碍很少发生;手术副作用少，主要也是因为不需要切开关节，损伤关节周围的血管神经的可能性就大大减少了;手术并发症少见，因为患者术后可以尽快下地活动，长时间卧床导致的深静脉血栓形成、肺部感染、泌尿系继发感染等情况的发生基本不会出现。关节镜手术适应1膝关节：半月板损伤（疼痛、活动受限、绞锁），交叉韧带或侧副韧带损伤（外伤后疼痛、打软腿、不能剧烈运动），膝关节脱位及多个韧带损伤，骨性关节炎（行走疼痛），弥漫性滑膜炎（肿、痛、积液），类风湿性关节炎，痛风性关节炎，髌骨脱位，骨软骨损伤，滑膜软骨瘤病，滑膜皱襞综合症，色素绒毛结节性滑膜炎，化脓性关节炎（关节红、肿、热、痛，活动不能），关节内骨折，腘窝囊肿，膝关节僵直。2肩关节： 肩关节复发性脱位（肩关节反复脱臼或不稳定感），肩峰撞击综合症（抬臂到一定程度时疼痛），肩袖损伤（抬臂无力、疼痛），肩胛上盂唇撕裂(SLAP损伤)（托举重物时肩痛），冻结肩（肩痛伴上臂活动严重受限），肩袖钙化性腱炎（肩痛，X线片可见钙化影），肩锁关节骨关节炎，肩锁关节脱位，肱骨近端骨折，肩关节骨关节炎（肩痛，X线片可见肩关节退变），化脓性关节炎上海长海医院骨科汪滋民3肘关节：滑膜炎，游离体，顽固性网球肘（拧毛巾、拎重物疼痛），骨关节炎（疼痛、活动受限、X线见关节退行性变），肘关节僵直（外伤、术后肘关节屈伸受限）4髋关节：股骨头坏死早期可行钻孔减压植骨或钽棒植入 + 关节镜下清理术，髋关节游离体，髋关节撞击征，盂唇损伤：关节镜下病灶清理，滑膜炎，化脓性关节炎5足踝：前踝撞击综合症，踝关节外侧韧带损伤和不稳，踝关节内游离体，跟腱断裂，距骨顶骨软骨损伤，距下关节炎，踝关节创伤性关节炎关节镜围手术期处理准备 在手术前，需要进行全身检查，身体的重要脏器没有严重的疾病，没有呼吸道等感染，膝关节周围包括大腿及小腿没有皮肤破损，疖肿等。术前要进行局部的皮肤清洗，保持清洁，并做好充分的心理准备。麻醉过后在医生的指导下积极进行肢体的功能锻炼，如腿部肌肉收缩锻炼，直腿抬高锻炼，在肌肉力量恢复后经医生允许方可下地走动，以免扭伤关节或摔倒，多数情况，在术后10天伤口拆线后（2~3针）可以恢复自由活动。具体的情况应随时向医生咨询，以便于您得到最好的治疗和康复。所有进行了关节镜手术的病人，都应在手术后3个月6个月、1年到手术医生那里复诊。手术时间大多30分钟到1小时不等，一般手术后2至3天出院。李欢副主任医师 周四上午门诊305 骨关节 关节镜门诊

骨关节炎和风湿病（Arthritis & Rheumatism）杂志发表的一项新研究揭示，膝关节炎患者穿上平底、有弹性的运动鞋，可以明显降低膝部负荷，有助膝关节炎患者行走。 研究小组招募16例膝关节炎患者，基线水平为这些参与者或穿自己的鞋、运动鞋或赤足，研究期间让其每天穿运动鞋6小时，每周6天。分别在第6、12、24周时进行评估。 结果，24周后，与基线水平相比，穿运动鞋的参与者膝内收时间（KAM）下降18%。运动鞋和赤足行走的KAM无显著差异。与基线水平相比，患者穿自己鞋和赤足的KAM分别下降11%和10%。 研究指出，鞋的选择对于膝关节炎的管理具有重要意义。

骨坏死早期一般没有症状，后期会在行走时出现腹股沟疼痛。应该拍髋关节前后位和蛙式位X线片。骨坏死的X线表现与病变所处的分期有关。在早期，X线平片可以正常，随着病情的进展，X线改变会逐渐明显，如股骨头出现密度增高和透光区。如果病情进一步发展，会出现典型的X线表现——新月征( 蛙式位最明显 )。在本病的晚期，股骨头塌陷，关节间隙两侧都会出现严重的关节炎改变。骨扫描对骨坏死诊断有帮助，尤其是判断多关节病情时。但如果已有临床症状，股骨头核素扫描的结果与髋关节功能和疼痛之间没有相关性。磁共振可以诊断早期股骨头坏死，还可以通过该无创手段准确进行分期并确定坏死范围。还能将一过性骨质疏松和缺血性坏死区分开来。用磁共振跟踪疾病的进展及评价治疗效果也很有用。当X线平片显示只有一侧关节有病变时，必须做骨盆磁共振检查，这样不单能确定有症状髋的病变范围，还能对另一侧无症状的髋关节进行检查，可以早期发现病变。在病变早期，绝大多数治疗都非常有效。

关节镜下肩袖撕裂修补术后康复训练计划 在许多肩部疾病中经常有肩袖一词，那么何谓肩袖呢。其实所谓肩袖是指冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌这四块肌肉，因为它们象肩部的袖子一样包裹肩部，又叫肩胛旋转袖，对肩部的功能和稳定起着极其重要的作用。在年青爱运动的人中，这种损伤多与投掷或过顶运动有关；而在老年人中，肩袖撕裂更可能是长时间磨损和撕裂的结果。有几项科学研究证明70岁老年人中三分之二有肩袖撕裂，而且很多没有症状。肩袖损伤的主要临床表现是肩部疼痛和肩关节主动活动范围受限，以外展、上举及外旋受限较明显；如忽视治疗，肩周肌肉可有不同程度的萎缩。肩袖损伤修补术从过去的开放手术、微切口手术、关节镜辅助下微切口手术一直发展到现在的全关节镜下缝合术。许多学者开始应用关节镜下肩袖缝合术治疗肩袖损伤，效果满意。但是无论何种手术方法，如不注意术后康复锻炼，都会有肩关节僵硬的风险，甚至二次手术。影响肩袖修复术后的康复进度的因素主要包括手术技术、修复组织条件以及撕裂部位的大小和部位。身体条件（风湿性关节炎、糖尿病）、陈旧性撕裂、既往手术或反复局部注射史，或是长期使用激素史，这些都会增加缝合处的撕脱风险。同样，撕裂的程度（如部分撕裂或完全撕裂）、部位对于肩关节功能的恢复也存在重要影响，康复过程中必须充分考虑到这些因素。因此患者术后应在临床医师指导下，根据自身情况随时调整康复方案。康复训练程序：阶段训练一(术后0～3周，最大限度保护期)此阶段给予外固定支架固定肩关节。这是因为腱一骨愈合一般需要6～8周，术后肩关节一般被置于外展休息位，一般为外展3O°-45°，至少4周，最好6周。外展位可降低缝合部位的张力，使其更好地愈合。但是，如果直到术后2周还不进行关节活动度练习则可能发生关节粘连。因此，本阶段的主要康复目的是保护手术修复部位，减轻疼痛和炎症反应，逐渐增加肩关节活动度。内容主要包括主动活动肘、腕关节，被动活动肩关节，肩胛骨稳定性练习。1.术后患肩制动，日间冷敷，夜间睡觉时，可在上臂后方放置一个枕头来支撑肩部，使肩处于最舒适的位置。术后第1天即主动活动腕、肘关节。A.掌屈背伸：患肢腕关节缓慢背伸至极限，然后缓慢屈曲至极限，一伸一屈为1下，每次运动12～36下，每天2—3次。B.左右摆掌：患肢五指伸直，手掌向尺侧、桡侧来回摆动。一来一回为1下，每次12-36下，每天2～3次。C.肘部旋转：健手扶持患肢上臂以制动患肩，逐渐旋转肘关节，旋前旋后为1下，每次12-36下，每天3-5次。D.肘部屈伸：健手扶持患肢上臂以制动患肩，逐渐伸肘屈肘活动，一伸一屈为1下，每次12-36下，每天3-5次。2.根据个人情况，术后第2或3周，训练时卸下支具，被动活动肩关节和肩胛骨稳定性练习。A.钟摆运动：患者身体前屈(弯腰)，双手下垂(或健手扶桌)，做前后左右摆动及顺、逆时针划圈，5-10次／天。训练时确保这项运动是被动的，由躯干发动并带动肩关节在不同平面做小弧度运动。B.被动前屈练习：仰卧位，患侧上肢处于外展30°-45°，健侧手抓住患侧前臂，在健侧上肢的辅助下被动抬高患肢，每日3-5次活动度锻炼，训练时避免疼痛C.被动外旋练习：仰卧外，患侧上肢处于外展30°-45°，上臂下垫毛巾卷，使肱骨头保持肩胛骨平面，健侧上肢横握治疗棒，辅助患肩进行外旋活动，该练习须在无痛及限制的活动度内进行。D.徒手肩胛骨抗阻松动术：患者侧卧位，健侧朝下，医师协助患者进行肩胛骨的前伸、后缩、抬高和压低运动，训练到一定程度后徒手施加轻柔阻力，进行抗阻力肩胛骨活动。注意:1.训练之外支具外展休息位悬吊制动2.禁止主动活动术侧肩关节3.避免超出医生规定的活动范围阶段训练二(术后4～7周，中度保护期)本阶段的主要康复目的是继续第一阶段的练习，改善关节活动度，减轻术后疼痛并开始轻柔的肩袖肌群和三角肌的主动活动。活动内容以前屈和外旋为主，避免主动抬高手臂。A.主动前屈练习：仰卧位，患侧上肢处于外展30°-45°，主动抬高患肢，如果吃力可在上方置一滑轮，在重物或健肢的助动下上举患肢，每日3-5次，逐渐增大锻炼活动度，训练时避免疼痛B.爬墙练习：面墙站立，患侧手扶墙面，手指向上攀爬，循序渐进。每次10～20个往返，每天3～5次。C.肩袖肌群等长收缩：患者仰卧位，肩关节外展30°-45°，上臂远端下方垫一枕头或叠起的毛巾，在各方向上施予前臂轻柔阻力，使患者进行抗徒手阻力的节律稳定性练习，引发肩袖肌群的轻度等长收缩。D三角肌等长收缩练习：站立位，腋下肘内侧垫一毛巾卷，使手臂有轻柔的外展（改良中立位），屈肘90°侧肩靠墙，抗墙壁阻力外展，进行三角肌和肩袖肌群的抗阻力等长收缩。阶段训练三(术后8～12周，早期功能锻炼和肌力增强期)此阶段患肢的外展支架已拆除，恢复全范围的肩关节活动度，但所有的训练均保持在肩关节平面以下，患者可进行下列运动。A.屈肘展肩：以上臂为转动轴，前臂沿水平位尽量内收和外展。一收一展为1下，每次12～36下，每天3-5次。B.内收探肩：患肢屈肘，用健肢扶托患肢肘部，使患肢内收，患侧手尽量探摸健侧肩部，并逐渐向后探摸健侧肩胛部，还原复位后重复上述动作。每次12-36下，每天3～5次。C.外展指路：患肢伸直向前抬起呈水平位，然后外展90°后复原，每次12～36下，每天3～5次。D.爬墙练习：面墙站立，患侧手扶墙面，手指向上攀爬，循序渐进。每次10～20个往返，每天3～5次。E.被动外展外旋：仰卧外，患侧上肢处于外展90°，上臂下垫毛巾卷，使肱骨头保持肩胛骨平面（约与床面成30°角度），健侧上肢横握治疗棒，辅助患肩进行外旋活动，该练习须在无痛及限制的活动度内进行。F.内收探肩：仰卧位使肩胛骨固定，患肢置于胸前尝试搭健肩，同时健肢辅助下向内侧牵拉第四阶段(术后12周以后，后期肌力强化期)本阶段的康复目标是解决残余活动度问题，使肌力和柔韧性达到正常水平，尤其是注意后关节囊的牵伸锻炼。关节囊和韧带的柔韧度和稳定性恢复后才可尝试过头运动。术后12周就可以进行抗阻力练习，抗阻力练习和牵伸练习一直要持续至术后1年，使肌力达到最大，获得最佳的疗效。联合动作练习肩关节的活动。A.继续后关节囊牵伸：患者侧卧位，肩关节前屈90°，健侧手抓持并稳定患肢，靠身体重力进行后侧关节囊的牵伸，力量逐渐增大，以不诱发严重疼痛为宜。B.划船动作或做游泳动作练习：通过此动作可以把内收、外展、内旋、外旋、前屈、后伸及上举等多方面动作联合起来练习肩关节的活动。3次／d，20分钟／次。C.哑铃锻炼：患肢持2～3kg的哑铃行肩关节外展、上举练习，可以随着音乐的节奏进行锻炼，8节为一组，每天1次或2次。说明：根据患者的职业（运动员或非运动员）、伤情、手术情况等不同，康复计划具有个体化的特点，因此本文仅供参考，具体康复进程需要在手术医师或理疗师指导下进行。

胫骨平台塌陷骨折的治疗目前仍是创伤外科中较为棘手的疾病。胫骨平台高度的恢复若不理想，导致关节面不平整，后期可能出现关节面软骨磨损，并发创伤性关节炎，膝关节成角畸形，给患者日常生活带来各种不便。对于需要手术治疗的胫骨平台塌陷骨折，传统的方法是切开复位钢板内固定。传统手术过程中，对胫骨平台压缩部分进行关节面复位时需在胫骨近端关节面塌陷部位下方开窗，使用金属撬棒直接顶住塌陷部位进行关节面复位，后在骨质缺乏区域进行植骨。该手术操作方法存在几个不足点：直接撬棒创伤较大；若患者骨质较疏松时关节面在多次撬动过程中容易出现骨折部位的进一步加剧；对复位的关节面在填植骨质时容易造成关节面部位重新塌陷。有鉴于上述各种情况，有必要寻找一种微创且效果确切的治疗方法。来自德国saarland大学的研究者近期在JOT上发表了他们的研究，介绍了一种可应用于胫骨平台塌陷骨折（主要是OTA III型，Schatzker II 型）的新技术。该治疗方法和传统内固定治疗的步骤基本相同，关键在于胫骨平台塌陷复位的过程不同。现将技术介绍如下。患者取仰卧位，患肢抬高，膝关节屈曲45度，在全麻下检查膝关节的稳定性，确保没有韧带结构的损伤。在胫骨前外侧近端作一切口，并在切口的近端作一小的膝关节横行切口，确保手术抬高塌陷的胫骨平台过程可以通过关节腔观察到膝关节胫骨平台的表面。然后利用微创化的手术技术在手术切口部位放置一锁定T型支撑钢板，在钢板最下方软圆型螺钉孔内预先置入一枚皮质骨螺钉临时固定钢板，在球囊扩张时可以作为外部皮质的支撑结构，预防皮质破裂，而临时固定的皮质骨螺钉允许后期根据需要调整钢板高度，并在骨折塌陷平台部位的下方前后侧置入两枚克氏针作为遮挡（图1），为后续手术步骤作准备。图1：复位过程的侧位片。A，在胫骨平台塌陷部位置入可扩张球囊进行平台复位。注意在压缩平台的外侧临时固定的钢板，可以在球囊扩张时预防外侧皮质断裂。在骨质压缩区域下方置入2枚如图所示位置的克氏针，预防向下扩张。B，在扩张时上述装置可以作为支撑结构使得扩张球囊朝指定方向扩张。后根据骨折的X片选择合适的球囊进针角度，可选择手术切口或者直接在皮肤上穿刺，通过X线引导将球囊放置在平台塌陷的中心位置。后续过程和椎体成型术类似（图2）。图2 ：侧位片，显示球囊成形过程。注意观察塌陷平台的抬高过程（箭头）。在球囊填充造影剂扩张时需要通过膝关节的切口观察胫骨平台的抬高程度（图3）。在平台抬高至原高度时停止扩张，记录造影剂的剂量，移出球囊，选择相同体积的磷酸盐水泥灌注入空腔中。注意灌注时要防止水泥渗漏。手术过程中平均的骨水泥灌注量在4-6ml。在约10分钟后骨水泥凝固，获得足够的强度，然后开始钢板的固定。图3：a，75岁男性，外侧平台劈裂塌陷骨折（OTA B 3型，Schatzker II 型）；b，术中关节镜下直视观察球囊成形术中平台复位情况。注意在球囊的内侧和远侧有K氏针固定作为支撑，限制球囊向下和向内扩张；c，关节镜观察到的球囊扩展过程中的平台复位情况；d，术后关节镜随访。术后患者无需额外的外固定，可全范围活动，在前4周可轻度负重运动锻炼，而至6周左右时可开始完全负重锻炼。作者使用上述方法共治疗5例病人，平均压缩程度8-12mm，术后效果均较好。术后8周随访时未见明显的胫骨平台高度丢失（图4）。远期随访12-36个月，均无胫骨平台高度丢失及创伤性骨关节炎的发生。

60岁以上人群3成以上存在肩袖损伤把肩袖损伤当肩周炎治越治越厉害。肩痛并不都是肩周炎，引发肩痛的原因有十多种。大家平时经常提到的肩周炎，从医学角度上来说其实是“关节囊挛缩和纤维化的炎症性改变”，这种病是一种无菌性炎症，可以不治而愈。真正患上“粘连性关节囊炎”的患者在肩痛患者中少之又少，肩周炎的临床发病率只占肩痛的5%左右。 事实上，在60岁以上由于肩痛就诊的老年人中，7成左右的人其实是患上了和肩周炎症状有些类似的肩袖损伤。肩袖损伤主要表现为肩外展上举时疼痛和夜间痛，损伤严重的还会出现上举无力。如果肩袖损伤被误认为“肩周炎”，让肩袖撕裂的患者继续进行“爬墙”等运动锻炼，或人为地用各种手法按摩、松解肩关节，可能会造成肩袖裂口继续扩大，最后形成严重的或不可修复的肩袖损伤，这也是为什么很多“肩周炎”患者越锻炼情况越糟糕的原因。 肩袖损伤比较多地出现在经常要做抬臂动作的体力工作者和教师人群以及老年人群。大约30%左右的60岁以上老人都存在不同程度的肩袖损伤，这是因为老年人韧带蜕变，无法对肩袖进行保护。 要分辨肩袖损伤和肩周炎需要一套专业的体格检查法，须要专业骨科医生明确诊断。不过，大家也可以大致判断一下。一般来说，肩周炎更多地表现为手臂和肩关节各个方向活动受限，肩部会出现全范围的疼痛，疼痛面积大，且难以指出明确的疼痛部位，用手掌盖住疼痛区域可以感觉“舒服”；而肩袖损伤则更多表现为无力，疼痛部位局限，可以用手指出痛点，但肩的活动范围基本正常。此外，肩周炎一般会自愈，而且一般不会复发，但肩袖损伤虽然有时能缓解，但会反复复发。李欢（主任医师，硕士生导师。）作者单位：常州第一人民医院骨关节科

髌骨不稳定膑骨不稳定是前膝疼的常见原因，是引起膑股关节退变诱发膑骨软骨软化或膑股关节骨关节炎的重要病因之一。它包括膑骨偏移、膑骨倾斜、膑骨半脱位、膑骨高位或膑骨脱位等。本文将重点讨论前三者。一、影响膑骨稳定的因素引起膑股关节不稳定因素概括分为四类：(一) 股四头肌及其扩张部的异常：包括股内侧肌的萎缩或发育不良，内侧支持韧带松弛、断裂或撕裂，外侧支持韧带的紧张和高位膑骨。（二）膝关节力线异常：包括Q角增大，膝内。外翻和膝反屈。（三）膑骨形状异常：如分裂膑骨（patella bipartite），异形膑骨（III、IV型）。（四）股骨髁的发育不良、继发变形，或股骨外髁形状异常等。上述改变的共同特点是膑股关节相关关系失去正常，导致膑骨运动轨迹异常，使膑骨处于不稳定状态。二、临床表现与诊断膑骨不稳定临床表现缺乏特点，许多主观症状与膝关节其它疾病极为相似，而独特的客观的体征较少，因此诊断需综合分析病史及体检，并依靠影像学及辅助检查来判断。（一）症状1 疼痛：为最常见的主要症状，其位置多位于膝前内侧。疼痛可因活动过多而加重，特别是上、下楼、登高或长时间屈伸活动时更为明显。2 打“软腿”（giving way）：当走路负重时，膝关节出现的瞬间软弱无力，不稳定感。此常由于股四头肌无力，或由于半脱位的膑骨滑出髁间沟所致。3 假性嵌顿（pseudolocking）：是指伸膝时出现的瞬间非主自性的限制障碍。临床上常需与半月板撕裂或移位出现的绞锁或游离体引起的真性嵌顿相鉴别。（二）体征1 股四头肌萎缩：它是膝关节疾患的共同体征，当伸膝装置出现功能障碍时表现更为明显，以股内侧肌为重。2 肿胀：当膑骨不稳定的严重病例，股四头肌无力，导致滑膜炎，出现关节肿胀，浮膑试验阳性。3 膑骨“斜视”（Squinting knee）：膝外翻或膑骨高位，股骨前倾角增大，胫骨外旋等膝部畸形，力线不正引起的膑骨向内侧倾斜是膑骨不稳定常见病因。4 轨迹试验：患者坐位于床边，双小腿下垂，膝屈曲90度，使膝关节慢慢伸直，观察膑骨运动轨迹，是否呈一直线。若有向外滑动，则为阳性，是膑骨不稳定的特异性体征。5 压痛：多分布在膑骨内缘及内侧支持带处。当检查者手掌压迫患者膑骨，并作伸屈试验，可诱发出膑下疼痛，临床上压痛点有时与患者主诉疼痛部位并不一致。6 轧音（retropatellar crepitation）：膝关节伸直位，压迫膑骨并使其上、下、左、右移动，可感到或听到膑骨后面有压轧音，并伴有酸痛。主动伸屈活动时可有摩擦感或听到压轧音。7 恐惧征（apprehension sign）：膝轻度屈曲位，检查者向外推移膑骨诱发半脱位或脱位，患者产生恐惧不安和疼痛，使膝屈曲时可使疼痛加剧。恐惧征亦是膑骨不稳定的特异性体征。8 关节松弛（laxity）：关节松弛按膑骨向外侧可移动程度分为三度。I：膑骨中心在下肢轴线的内侧或轴线上；II：膑骨中心位于轴线外侧; III：膑骨内缘越过下肢的轴线。9 Q角异常：Q角是衡量膑骨力线的指标，股骨内旋和胫骨外旋可使Q角增大。导致膑骨倾斜。（三）X线检查膑股关节X线检查通常包括膝关节正位、侧位及膑股关节轴位像。1 正位像：患者仰卧位，双足靠拢，足尖向上，使股四头肌完全放松，摄前后位片，观察：（1）膑骨位置：正常膑骨中心点应位于下肢轴线上或稍内侧。（2）膑骨高度：正常膑骨下极刚好位于两侧股骨髁最低点联线之上。若下极在该联线近侧，其距离大于20mm者为高位膑骨。（3）膑骨及髁的外形：发育不良或畸形。2 侧位像：用于测量膑骨的高度。不同作者采用不同的计侧方法。（1）Labelle和 Laurin法：屈膝90度，摄侧位像，沿股骨皮质前缘向远端引线，正常97％的膑骨上极通过此线，高于此线为高位膑骨，相反低于此线为低位膑骨（图27－5－1）。（2）Insall和Salvati法（比值法）：屈膝30度位侧位像。测量膑腱长度（Lt）即自膑骨下极至胫骨结节顶点上缘，再测量膑骨最长对角线的长度（Lp），两者之比Lt／Lp，其正常值为O．8～1．2。大于1．2为高位膑骨，小于0．8为低位膑骨（图27－5-2）。3 轴位像（膑股关节切位像）：轴位像对膑股关节稳定性的诊断更具有重要意义。作者采用的方法是，令患者仰卧位，用特制的体位架，保持和固定膝关节屈曲30度位，使股四头肌放松。将X线球管置于膑股关节远侧，使发出的射线光束平行膑骨长轴，胶片盒置于膑骨关节近侧，使胶片和X线光束及膑骨面呈90度角（图27－5－3）。检测项目及方法如下。（1）沟角：在膑股关节切位X线片上，自股骨髁间沟的最低点分别向内、外髁的最高点划两直线，其夹角称沟角或称滑车面角（Sulcus angle，SA）。沟角的大小代表股骨髁间沟的深浅，滑车发育的情况（图27－5－4）。（2）适合角（Congruence angle，CA）：沟角的角分线和沟角顶与膑骨下极联线形成的夹角称适合角。该角位于角分线内侧为负角，位于外侧为正角，该角代表膑骨与股骨的相对位置关系，通常膑骨下极位于角分线内侧，即适合角正常为负角（图27－5－5）。（3）外侧膑股角：股骨内、外髁最高点联线与膑骨外侧关节面切线的夹角为外侧膑股角，正常该角开口向外，若开口向内或两线平行表示膑骨有外侧倾斜（图27－5－6）。（4）膑骨倾斜角：股骨内、外髁最高点联线与膑骨切位的最大横径延长线的形成的夹角。该角增大，表示膑骨的倾斜度增大（图27-5－7）。（5）膑骨外移度：经股骨内髁最高点作股骨内、外髁最高点联线的垂直线。该垂线与膑骨内缘的距离为膑骨外移度，膑骨内缘靠近垂线，位于垂线上或越过垂线为正常，远离垂线表示膑骨有外移（图27－5－8）。根据作者对80例（男35例，女45例）正常膑股关节（所有被测试者无膝痛病史，无阳性体征，年龄为 18～40岁）测量的结果（x-±s）：沟角为 138度±6度，适合角为- 8度±9度；外侧膑股角为 7．8度±3．1度；膑骨倾斜角为11度±2．5度。膑骨外移度：92％的膑骨内缘位于垂线内，或垂线上，8％位于垂线外侧，但距离不超过2mm。膑股关节X线测量的目的在于确定膑股关节中膑骨与股骨相对位置关系，根据其不同改变对不同疾病作出判断，这些改变包括膑骨的偏移（膑骨外移度）；膑骨倾斜（外侧膑股角，膑骨倾斜角），膑骨、股骨髁间沟的解剖改变及发育情况（沟角、适合角）。（四）关节造影：膝关节双重造影不仅能观察膑骨软骨的改变，还可对比检查膑骨两侧支持韧带以及诊断滑膜皱壁综合征，关节造影和CT联合检查，对不稳定膑骨的诊断更为准确。（五）关节镜：是一种侵人性检查方法。检查者可在镜下直接观察膑骨与股骨的位置关系，运动轨迹，膑骨与股骨关节软骨的改变。Jackson根据关节镜下关节软骨改变，将关节面改变分为三型：I型：膑骨软骨面有局限性软化灶；II型：膑骨软骨面有断裂和侵蚀破坏，而股骨髁关节面正常；III型：除II型变化外，股骨髁关节面有破坏改变。（六）CT：计算机断层扫描技术的应用，使膑股关节不稳定的诊断更加准确。因膑股关节在0～20度位（伸直位），膑骨大部分处在髁间沟最浅的滑车上凹，此位置股四头肌及内、外侧支持韧带放松，膑股关节处于相对不稳定状态，故在膝屈曲20度内的位置摄切位像，诊断膑骨不稳定的阳性率最高。但实际上膝屈曲20度位摄膑股关节切位像，存在投照技术困难。影像常显示不清，难于测量，而CT扫描，使膝关节伸直，股四头肌放松，可对膑股关节作任一断面的重复扫描，图像清晰，重复性好，便于测量与计算。是膑骨不稳定有力的诊断手段。三、治疗（一）非手术治疗1 限制活动：限制患者日常生活中某项活动，如登高、爬坡等，可减轻膑股关节的负荷，减少膑骨脱位机会使症状得到改善，特别是当了解到某项活动与症状加重有明显关系时，采用限制某项活动的方式，以达到改善症状的目的。当症状急性发作时，伴有关节肿胀，或血肿时，应卧床休息及制动。2 股四头肌练习：对于亚急性或慢性病例，常伴有明显股四头肌萎缩，肌力减弱，特别是股内侧肌斜头肌力的减弱，进一步加重膝关节的不稳定，使关节肿胀，症状加重，增强股四头肌练习，改善股四头肌与腘绳肌的肌力比值。最初可行等长性训练（isomtric exercise），第一步：先训练股四头肌收缩，即将患侧下肢伸直，用力收缩股四头肌，使膑骨上提，持续5秒钟，然后将肌肉完全放松10秒钟，再收缩肌肉，每回练30～50次，2～3周后，可行直腿抬高训练。3 支具治疗：膑骨支具有限制及稳定膑骨的作用，它用于急性患者，或参加某项运动，或活动较多时使用，因长期配戴患者感到局部不适并易导致股四头肌萎缩。4 药物治疗：非甾体类消炎止痛药物，可减轻膑股关节骨性关节炎症状。（二）手术治疗如上所述，对大多数轻度膑骨不稳定经保守治疗可取得疗效，故原则上，只在保守治疗效果不显，症状较重，有膑股关节结构异常及膑骨力线不正的客观依据时才选用手术治疗。从作者手术的病例看，绝大多数膑骨不稳定患者均伴有膑骨软化的病理改变。其发生的机制，可能是来自直接外伤，使膑骨发生一时的半脱位或脱位，膑骨软骨面与股骨外髁相互撞击，引起膑骨软骨骨折及软骨变性。但更主要是由于膑股关节力线不正，膑骨倾斜或偏移，使膑股关节内压力分布发生改变，关节外侧压力增高，内侧压力减小。关节外侧由于负荷压力增加，使软骨发生变性，久之形成溃疡。压力减小的一侧因废用直接影响软骨细胞的正常代谢，导致软骨细胞营养障碍及细胞变性，释放的软骨溶解酶使软骨基质破坏，并诱发关节滑膜炎及关节渗出。故膑骨不稳定应早期积极治疗，以减少膑骨软骨发生变性，尽早手术矫正膑骨力线不正引起的恶性循环。消除膑骨不稳定因素。其手术方法很多。应根据患者不同年龄，不稳定程度，不同的病理因素，选择不同的方法单独的或联合的应用。其手术目的核心是改善膑骨力线，重建伸膝装置。其手术方法有：1 外侧松解术：膑骨力线不正，与外侧软组织挛缩或紧张，常为其因果关系，当病变不严重不需要作较大手术时，单独膑股关节外侧软组织结构松解（包括外侧支持韧带和股外侧肌止点部松解）是最简单和最基本的手术。该术式是从膑骨外侧作微弧形纵切口，远端沿膑韧带外侧向下至胫骨关节，近端至股骨外侧肌止点及股直肌腱连接处，充分松解，切开支持韧带及关节囊，但要保持关节滑膜的完整。术后2～3天可行关节主动练习。2-3周后恢复正常活动。轻型病例外侧松解术亦可在关节镜下操作，使术后创伤减小，以免术后遗留较大切口瘢痕，术后加压包扎1～2周，防止或减少关节血肿。2 外侧松解，内侧紧缩术：如上所述，外侧广泛松解的同时，将内侧支持韧带及关节囊充分切开，向下至膑韧带，上至股内侧肌止点与股中间肌交界处，将切开的关节囊及支持带两边重叠缩紧缝合（图27－5－9）。此亦为矫正膑骨力线不正的基本方法。3 Roux—Goldthwait法：是通过膑骨远端力线的改变，减小Q角，增加膑骨稳定性，治疗膑骨半脱位及膝前痛。将膑韧带外侧由止点切断，翻向内侧，将止点重新缝于内侧缝匠肌的止点鹅足部（图27－5－10）。4 Backer方法：在膑骨外侧松解，内侧紧缩的基础上，将半腱肌距止点10～15mm部切断，将膑骨自内下向外上作隧道，将半腱肌的远侧断头自膑骨远侧穿过隧道，将腱拉紧，使腱端反折缝回膑骨边缘，以矫正膑骨力线，减小Q角（图27－5－11）。5 矢状面膑骨截骨术：膑骨软骨软化与多种因素有关，膑骨不稳定，特别是膑骨倾斜或偏移是常见的重要原因。膑骨倾斜使正常膑股关节接触面及接触压力发生改变，出现应力集中现象。为矫正膑骨倾斜的病理状态，改善膑股关节接触面，增加膑骨内侧面软骨压力，减少外侧面的应力集中，并达到改善膑骨软骨关节面营养状态，1978年Morscher首先采用膑骨矢状面截骨术治疗膑骨软骨软化症，并取得良好的治疗效果。6 Maquet手术：对膑股关节疼痛较严重者，特别是中年人，可考虑行胫骨结节前置术（Advancement of the tibial tuberosity）将胫骨结节用植骨块垫高 8～12mm，使膑骨前移，以减少膑股间压力，缓解症状，改善膑骨软骨面的营养状态。目前常采用组合的Maquet手术，即除将胫骨结节前置抬高外，同时将其内移（图275－12A，B）。

肩关节脱位关节镜术后康复训练计划术后1－3周1．肩周肌等长收缩2．肘关节主动伸屈术后4－6周1．90°范围内被动前屈 至在90°范围内主动前屈；2．在90°范围内被动外展 至在90°范围内主动外展；3．主动后伸。术后7－12周1．主动前屈超过90°；2．主动外展超过90°；3．主动后伸；4．主动内收；5．逐步进行外旋活动。