包头肿瘤医院胃肠肝胆胰肿瘤外科科普号

随着人们体检意识的逐渐增强，早期胃肿瘤的检出率越来越高。下面我对胃癌的一些临床表现做一些总结！ 早期胃癌：大部分患者没有症状，少数患者可有饱胀不适、消化不良，但存在癌前病变的患者，可表现为癌前病变的症状，如烧心、消化不良，甚至上腹痛等，不容易引起重视，这个期间，需要胃镜检查来进一步明确诊断。 进展期胃癌：可出现上腹胀痛、饮食减少、体重下降等不适，晚期患者还会出现贫血 、低蛋白、厌食、消瘦等症状。中期患者最常见的症状就是上腹痛，部分患者还可以出现贫血、厌食、上腹部触及肿块等。胃癌的疼痛常无明显规律，与进食无关，主要位于上腹部，有时会放射至后背疼痛，少部分可因伴有胃溃疡表现为进食痛。 胃癌晚期：主要症状依然是上腹部疼痛，不过疼痛程度更加剧裂，并可出现呕血、黑便等。少量出血，表现为黑便。如果出血量较大可表现呕吐鲜血，便血为柏油样便。大多数晚期患者会出现体重下降。病程的终末期，患者会表现为严重消瘦，如皮包骨头一样，称之为恶性质状态或恶病质。 根据肿瘤位置，如果癌肿是长在胃的入口处（贲门），患者可伴有吞咽困难的症状。如果癌肿长在胃的出口位置（幽门）患者可伴有恶心、呕吐症状。胃癌转移到肝脏，转移灶较大时可引起右上腹胀痛；如果癌症转移到腹膜，则表现腹水。

幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）是一种与胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡及胃癌等胃肠道疾病密切相关的细菌。我国疾防中心的统计，我国Hp的平均感染率为50%左右，Hp感染防治已成为一个全民关注的公共健康问题。 影响除除HP方案疗效的因素： 目前推荐铋剂四联（PPI+铋剂+2种抗生素）作为主要的经验治疗根除Hp方案。 我国是Hp感染的高发地区，Hp的根除治疗面临着巨大的挑战，需要临床医生去解决。 如何应对Hp感染？我们可以从抗生素选择、抑酸剂的使用及设计合理的Hp根除方案，依据患者的用药史，设计个体化的治疗。

早起内急，不料血染马桶，朋友说上火，同事说痔疮，自己也认为小事一桩，忙碌不断，直到腹痛加剧，便意频繁，浑身瘫软，最后诊断为结直肠癌，结直肠癌是胃肠道中最常见的恶性肿瘤，发病率较高，发病人群年轻化也在悄然逼近，所以提醒朋友们，业务再繁忙也要记得健康，定时体健，毕竟身体是革命的本钱！ 近年来，由于大家现在的生活质量提高了，很多不良的生活习惯及高脂饮食，加重肠道消化吸收的负担，结直肠癌发病率逐年攀升，据统计现在的结直肠癌，在我国所有肿瘤中，已经排名第三了，由于结直肠癌早期症状不明显，直到肿瘤造成了肠梗阻、腹痛或出血等情况时才被发现，在我们的工作中，很多结直肠癌患者确诊时已是中晚期。 什么是肠癌？ 首先：大家不用过于紧张、谈癌色变。和其他癌症不同，结直肠癌是一种为数不多的可防可治的恶性肿瘤。 大肠癌，又称结直肠癌，是结肠癌和直肠癌的统称。首先，大肠癌的癌前病变是明确的，即，大部分的结直肠癌都是从肠息肉或炎症演变而来的，大致过程如下：息肉→小腺瘤→大腺瘤→低级别上皮内瘤变→高级别上皮内瘤变→早期腺癌→晚期腺癌。 我们先来看看肠息肉是个什么样存在？通俗地说，肠息肉就是肠黏膜表面长了一个突起的肉疙瘩。这个肉疙瘩小至芝麻、绿豆，大至核桃，数量可从1个至数百上千个不等。 肠息肉按照其病理性质，可分为腺瘤、增生性息肉、错构瘤、炎性息肉几种。这当中只有腺瘤会恶变，但遗憾的是腺瘤在肠息肉中占了绝大多数。研究显示，直径超过2cm的腺瘤近半数会恶变成癌。对于家族性肠息肉患者来说，如果放任不管，70岁以后腺瘤性息肉几乎 都会癌变！ 结直肠肿瘤从良性发展到恶性，通常需要15年以上， 如能早期发现、手术切除，治愈率可达90%以上。这个过程给了我们足够的机会。只要我们能够在第一时间把息肉切掉，炎症控制好，就等于把癌症扼杀在了摇篮里。即使确诊时已经癌变了，但只要还是早期，患者的5年生存率也还是非常理想的。 有效的筛查方式 对于结直肠癌来说，筛查同时也是一种预防。众所周知，目前有效筛查结直肠癌最有效的方式为肠镜。在肠镜检查下发现肠息肉并及时切除，就可以有效避免肠癌的发生。 如果检查没有发现问题，可以后每5年再做一次。曾经有结肠息肉病史的病人，应做好复查。单发息肉切除、病理证明是良性的，刚开始每年只需查一次，连续2-3年检查不复发，说明这个人息肉复发的概率小，之后可以改为每5-10年查一次。

胃癌新辅助治疗是所有指南的推荐方式，但在适用人群方面有不同意见。CSCO指南推荐，胃癌T3、T4或N+患者先新辅助化疗后接受手术，更早期患者直接进行手术。NCCN指南推荐范围较广，T2以上或N+患者都可以新辅助后进行手术。日本只有对侵入淋巴结或手术有难度的患者使用新辅助治疗。不同国家的指南对新辅助治疗的适应症有不同推荐，但对局部晚期胃癌而且，新辅助治疗是一种标准的治疗方式。 新辅助治疗需对患者进行评估 新辅助化疗或新辅助放化疗可以降低患者分期，提高手术R0切除率，改善患者预后和生存。但是新辅助治疗时还存在很多问题，例如如何进行患者评估。目前胃癌新辅助治疗的评估很有难度，主要采用采用两种方式：第一是超声内镜，可以帮助判断肿瘤浸润深度及周围淋巴结情况；第二是重构CT，在胃充分充盈后详细评估浸润深度及周围淋巴结情况。对于不同医院或不同医生，这两种方式的胃癌分期敏感度和特异性不同。 新辅助治疗方案选择 临床上，新辅助治疗常用奥沙利铂与氟尿嘧啶两药方案。FLOT4研究中采用多西紫杉醇联合奥沙利铂、氟尿嘧啶的三药方案，治疗效果显著优于传统方案，pCR率、DFS、OS都有显著提高。FLOT4研究得到了目前最好的研究结果，三药联合方案是最好的治疗方案。但是，三药联合提高疗效，但也增加了不良反应。 对于部分患者而言，两药联合还是三药联合更合适，未来需要头对头研究进行探索。一般而言，身体状况较好，特别需要缩瘤的患者，可以使用三药联合方案；身体较弱的患者，两药联合也是很好的选择。 新辅助治疗的未来发展 新辅助治疗还有很多问题有待研究。例如，对于新辅助化疗是否可以联合靶向治疗或免疫治疗，目前还没有大型III期研究得以验证，很多研究正在进行中。 对于HER2阳性患者，新辅助化疗是否可以联合曲妥珠单抗，小规模的研究认为有一定效果，但是缺乏大型III期研究。 对于新辅助治疗是否可以联合抗血管药物，国内有专家正在进行化疗联合阿帕替尼的研究。新辅助联合抗血管药物的治疗除了考虑疗效，还有抗血管药物对手术的影响。 胃癌免疫治疗的研究如火如荼开展，日本、美国已获得免疫治疗作为胃癌三线治疗的适应症，中国也将在今年年底或明年年初获得PD-1三线治疗胃癌的适应症。胃癌免疫治疗有一定效果，但对于新辅助治疗联合免疫治疗能否进一步提高疗效，目前国际上正在进行大型III期研究，国内很多研究也正在进行中。理论上而言，在术前，免疫治疗联合化疗可能会更好激发免疫效应，提高有效率。 期待这些III期研究的结果，以验证靶向治疗和免疫治疗在新辅助治疗中是否优于单纯化疗。