弋矶山医院心血管内科科普号

射频消融术是心房颤动（房颤）治疗的重要手段，因为其微创以及立竿见影解决疾病困扰的特点，已经被越来越多的房颤患者所接受。不少接受了房颤射频消融术的患者朋友咨询术后注意事项，问题涉及的方面很多，也很零散，现在就将大多数患者朋友都关注的一些重点问题做简要回答。 房颤射频消融术围术期（住院期间）有哪些注意事项： 术前 射频消融术为微创，更为准确应该称为“操作”，而非手术，不用开刀，仅在穿刺伤口局部进行局部麻醉。手术中患者朋友可以随时与为您手术的医生交流，所以不用过度紧张和焦虑。术前好好休息，为准备手术养精蓄锐很重要。术前6小时内尽量不要进食，医生会为等待时间稍长的患者适当静脉补液。房颤射频消融术总时间大概2-4小时，术中会静脉输注一些生理盐水，所以对于年龄稍大或者预期手术时间较长的患者，医生都会建议术前导尿以避免术中憋尿以及术后卧床排尿困难。如果不方便导尿，术前应有意识锻炼卧床状态下小便，且术前尽量将尿排尽，术中如有便意应及时与术者及护士沟通，不要刻意坚持。 术中 消融术并非完全没有痛苦。射频为一种电能量，对心房病灶（临近食管及神经丛）进行消融的过程中敏感的患者会有一些疼痛的感觉。这种感觉一般可以耐受。如果疼痛感比较明显，患者朋友可以与术者沟通，术者会为患者适量应用止痛药物。 术后 术中会在患者腹股沟部（大腿根部）的股静脉穿刺置入鞘管作为消融导管进入血管的通路，术后拔除。但是股静脉是比较粗的静脉，出于预防出血的目的，医生会在鞘管拔除后的穿刺点进行压迫止血，并要求患者术后下肢制动8小时左右，解除制动后可下床活动，但短期内仍应避免剧烈活动，伤口48小时内避免沾水。术后2-3小时内仍需避免进食饮水。恢复进食后首先以温度偏凉一些的流食、软食等易消化、不宜损伤或加重食道负担的食物为主。 出院后注意事项： 抗凝药是否继续应用？ 房颤最危险的并发症就是脑栓塞。为了预防围术期血栓形成，很多患者需要应用抗凝药物治疗（华法林/达比加群/利伐沙班/肝素），而大部分患者术后最关心的就是这些抗凝药物在做完房颤射频消融术后能不能停用。这个问题具体回答起来恐怕并非一两句话可以解释清楚，简要概括就是：医生会根据每个患者的具体情况进行血栓栓塞风险及抗凝出血风险系统评估。对于血栓栓塞风险高危的患者，无论是否进行射频消融术，都推荐长期规律应用抗凝药物。此外，建议接受了射频消融术的患者长期在更加专业的房颤门诊进行随访，部分术后完全根治的患者可以考虑在适当时机停用抗凝药。 控制心律 / 心率的药物是否继续应用？ 房颤射频术后，尤其是持续性房颤患者，常常会处方胺碘酮、普罗帕酮等抗心律失常药3个月左右。此后根据患者随访的结果，由医生决定是否需要继续服用此类药物。 手术对于日常活动 / 运动是否有影响？ 房颤射频消融术创口很小，愈合很快，一般术后观察3-4天即可出院。出院后日常生活/活动均不受影响。热爱运动的患者朋友可以继续进行您所热爱的运动，部分患者术后活动耐力还有可能提高。 还能吸烟 / 喝酒吗？ 房颤患者朋友们应该对于房颤的危险因素有所了解。吸烟及饮酒都是在房颤发生发展过程中起到不良作用的生活习惯，在房颤射频消融术后对于房颤的复发也有促进作用，而且这两者也是冠心病、高血压、脑梗死等其心脑血管疾病的易患危险因素。所以我给您的建议是：是时候和这两个老朋友永远告别了！

室性早搏是最常见的心律失常之一，它引起的症状或轻或重，轻者没有任何感觉，通过体检才会发现；症状重的患者，会有明显的心悸不适，从而引发焦虑，心慌胸闷。那么，室性早搏一定需要治疗吗？实际上，24小时内发生100次以内室性早搏都是正常的。 如果偶发室性早搏，没有器质性心脏病，完全可以不用治疗。 如果有器质性心脏病合并室性早搏，那么需要治疗器质性心脏病本身，而不是对症治疗室性早搏！ 如果没有器质性心脏病，但又频发室性早搏，24小时如果室早大于1万次的话，建议采取射频消融治疗，绝大多数都可以达到根治的目的，从而消除症状。 本文系蔚有权医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一天，正在上大三的小王同学上课时突然感到心慌，同学发现她脸色苍白，手心出汗，难以支撑，赶紧把她送到校医院，大夫给他做了一份心电图，诊断是阵发性室上速，心率达到182次/分钟。小王同学回忆，她在上小学和高中阶段，都曾经有过类似的发作史。当时自己以为是低血糖发作，一直没有引起重视。小王同学现在知道自己患的是阵发性室上速，她很担心自己的病能不能治愈。医生告诉她，这种病可以通过一种微创手术，叫做射频消融，达到根治的目的，成功率在95%-98%。小王同学后来利用暑假时间，把这个手术做了，再也没有发生过以前的那种心慌不适。

蔚有权 译【据《The Journal of Innovations in Cardiac Rhythm Management》2012年9月报道】题：静注腺苷联合希氏束旁起搏在诊断逆传时间延长旁道中的作用（作者：Arash Aryana等） 365医学网 转载请注明 365医学网 转载请注明病例介绍 365医学网 转载请注明 作者报道1例长期发作症状性室上性心动过速患者（女，47岁）的心脏电生理检查过程。程序刺激刚开始时，起搏右室心尖部出现偏心性心房激动模式——冠状窦远端最早逆传A波最早，符合左侧壁或左后壁旁路逆传的电生理特点。作者将患者冠状窦电极向深处重新放置后，诱发出一种长RP间期、周长为410ms窄QRS心动过速。心动过速时右室心尖部拖带出现“VAV”反应，符合绝大多数顺向型房室折返性心动过速特征。心动过速时冠状窦远端逆传A波仍最早，符合通过左侧壁或左后壁旁路逆传的房室折返性心动过速。而后，作者穿刺房间隔顺行法标测与导管消融。右室心尖部予以600/300 ms起搏下仔细标测心房最早激动点，在左侧后壁找到满意靶点后，消融成功。随后，房室结表现为单一的向心性和递减性房室传导，室房亦呈递减性传导。然而，作者发现室房传导却再次出现轻微的偏心性激动模式——心房最早激动部位在CS7,8。为了排除房室结外通路存在的可能，作者予以静脉推注腺苷，造成一过性III度房室传导阻滞，符合前传通过房室结的旁道。但当在右室心尖部以600ms起搏时，室房仍以1：1传导，心房最早激动部位仍在CS7,8。尽管已知腺苷对前传和逆传通过房室结的通路有不同的作用，但结合上述发现轻度心房激动呈离心性改变者，作者认为仍需要考虑有第二条旁道存在的可能性。为了进行评估，作者接下来进行希氏束旁起搏。希氏束夺获时刺激的A波宽度为64毫秒，希氏束失夺获（夺获局部心室肌）时，A波宽度为131毫秒。乍看之下，可能认为是正常的房室结—房室结反应，但仔细分析这份腔内电图之后，则会得出其它结论。首先，在希氏束夺获时最早心房激动明显是在CS9,10，在希氏束失夺获时最早心房激动转移到了CS7,8；再者，CS上的心房电图形态在希氏束夺获和失夺获时变化非常大（在CS3,4、CS5,6和CS7,8上表现最明显），提示心房激动存在不同通路。为了进一步研究这些发现，作者决定在静推腺苷的情况下进行希氏束旁起搏。静推腺苷时立即进行希氏束旁起搏，在同时夺获希氏束和右心室以及在希氏束失夺获时，刺激信号—A波间期均为152毫秒。另外，逆传心房激动更加偏心性分布，无论希氏束夺获与否，最早激动均持续出现在CS7,8。再者，研究发现，心房电图的形态在夺获希氏束和局部心肌时均没有变化，但在应用腺苷时进行希氏束旁起搏形态均则明显不同。这些发现与单向、逆向传导的左后间隔旁道的反应一致，其室房传导经由旁道的时间显著长于通过房室结的时间。通过对局部VA和HA传导时间的仔细评估来推断逆传通过房室结传导的参与程度，也可以通过右室心尖部和后基底部不同部位的起搏，从而确认旁道的存在。旁道逆传的有效不应期因为也长于房室结的有效不应期（600/240毫秒），所以无法明确。同时，经过反复诱发，终于诱发出第二种心动过速，是一种通过左后间隔旁道折返的顺向型房室折返性心动过速。心动过速时最早心房激动在CS7,8，VA传导162毫秒，显著延长。接下来，作者针对RVA起搏下静脉推注腺苷时最早心房激动的部位进行射频消融。证明腺苷在标测和通过药物抑制房室结消融旁道中同等有益。消融后，再次在RVA起搏下静脉推注腺苷，此次明显没有VA传导，证明两条旁道均被成功阻断。该患者随访期间未再出现症状和心动过速复发。 36该例患者，希氏束旁起搏表明心房电图形态的显著变化下激动模式出现了微妙变化，而并没有出现通常通过旁路逆传患者的经典反应。通过识别电图形态的显著变化使希氏束旁起搏的异常发现得到进一步验证，静推腺苷之后则使这一结果再次满意的得到确认，证明该患者明确存在第二根旁道。作者通过这种改进希氏束旁起搏的方法，如愿得到了通过旁道逆传的患者通常可以见到的“经典”反应。而且，通过药物抑制房室结的参与，从而有机会更为精确地对最早心房激动部位进行标测和消融，证明给予腺苷在消融第二根旁道中非常有价值。作者总结认为，希氏束旁起搏时电图形态的变化是一种有价值的标志，表明有多条旁路存在的可能。在逆传旁路的传导时间超过了房室结的传导时间这种少见的情况下，作者认为静脉推注腺苷下希氏束旁起搏并结合对电图形态的评估，能有效的用于诊断和揭示通过房室结传导的旁路。 36

1、出院后用药：需口服阿司匹林肠溶片一个月，一天一次，一次100毫克。（用药期间需注意有无黑便，如有，请停药复诊）；原服用药物仍遵医嘱服用；2、术后如果出现心悸不适，应于发作时就近做份心电图；3、如未出现并发症，出院后1周即可正常工作。

室性早搏（室早）是一种常见的心律失常，通常不严重，但如果症状频繁或患者有心脏疾病史，可能需要治疗。处理室性早搏的方法可能包括：观察和监测：如果室性早搏症状轻微且不频繁，医生可能会建议定期监测而不立即治疗。生活方式的改变：减少或避免咖啡因和酒精的摄入，停止吸烟，减轻压力，保持健康体重，避免过度疲劳。药物治疗：如果室性早搏症状较重，医生可能会开处抗心律失常药物，如β阻滞剂。射频消融：对于药物治疗无效且症状严重的室性早搏，可以考虑射频消融手术。定期体检：定期进行心脏检查，如心电图（ECG）或心脏超声波等，以监控心脏健康状况。重要的是，如果你怀疑自己有室性早搏或其他心脏问题，应该咨询医生，由医生评估你的症状并制定合适的治疗计划，不应自行诊断或治疗。

房颤是临床上最常见的快速性心律失常之一，在老年人群中发生率较高，其危害性主要有减低心脏功能、引发心慌不适、导致脑卒中等等。治疗房颤（心房颤动）的方法取决于患者的症状轻重、房颤的类型和患者的整体健康状况。通常的治疗方法包括：药物治疗：用于控制房颤心室率、维持窦性心律和预防血栓形成。例如，β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、抗凝药等。心脏电复律：通过短暂电击使心律恢复正常。用于房颤引发紧急情况时。射频消融术：使用射频能量破坏病变的心房基质，恢复正常心律。是目前症状性房颤、房颤合并心衰的首选治疗方案。当前阵发性房颤的手术成功率大约在85%、持续性房颤成功率在60～70%。外科手术：如迷宫术、外科消融术等，一般用于重症房颤患者，或者心脏病合并房颤需要外科手术患者。生活方式的改变：如控制高血压、减少酒精摄入、保持健康体重等。

难治性/顽固性高血压的处理 蔚有权 1. 什么是难治性高血压？ 难治性高血压是指使用包括一种利尿剂在内的、足够剂量而且合理组合的≥3种抗高血压药物，但血压仍不能达到目标范围（＜140/90mmHg）。 2. 患者因素导致的假性难治性高血压 ⑴肥胖：指体重指数≥30kg/m2。体重每减轻10kg，血压可下降5-20mmHg，应将体重指数控制在18.5-24.9kg/m2。 ⑵高盐饮食：每天钠盐摄入（2.4克钠或者6克氯化钠），血压可下降2-84mmHg。 ⑶饮酒：男性饮酒应＜2次/周，女性应＜1次/周，血压可下降2-4mmHg。 ⑷吸烟：烟草中的有害物质可造成组织器官缺血缺氧、动脉壁内皮细胞破坏，并促进交感神经活性造成血压难以控制。应戒烟。 ⑸服药缺乏依从性：不能按时按量服用降压药。 ⑹心理因素：精神创伤后应激障碍、紧张、焦虑、愤怒等，可促进交感-肾上腺素能系统活性增加，使心排出量增加、外周阻力升高，从而升高血压。必要时可看心理门诊。 ⑺白大衣/诊所高血压：有的患者到了医疗机构心情紧张，血压测量偏高，而在家里自测血压则正常。这种情况建议进行家庭自测血压或者行24小时动态血压监测，可明确真实血压情况。 3. 医生因素导致的假性难治性高血压 ⑴测量血压不正确：患者测量血压前应充分休息10-15分钟，且须排空小便，未饮酒、吸烟，这样测出的血压才正确，且须非同日至少连续测量3天，才可以诊断/排除高血压。 ⑵治疗方案不合理：至少同时服用三种以上降压药（并且包含利尿剂）血压仍不达标才可以诊断难治性高血压，而不是先后使用三种降压药，剂量不足或是药物配伍不合理也可造成假性难治性高血压。 4. 其它继发性因素导致的难治性高血压 绝大多数的高血压都是原发性高血压，即原因未明，只有不到5%的高血压是由其它疾病导致的，称之为继发性高血压。只有将这些原发病去除才能有效控制血压。 ⑴阵发性睡眠呼吸暂停综合征，俗称打鼾症。 ⑵皮质醇增多症：高血压伴食欲亢进、打鼾、向心性肥胖、紫纹、毛发增多等。 ⑶原发性醛固酮增多症：高血压伴低血钾，常有乏力、甚至跌到发生。 ⑷肾动脉狭窄：高血压伴上腹部和腰部血管杂音。 ⑸慢性肾炎：高血压伴贫血、尿常规异常。 ⑹嗜铬细胞瘤：阵发性或者持续性血压升高，常伴有剧烈头痛、心慌、出汗。

我们常说的高血压，一般指的是原发性高血压，没有明确的病因，其发生与遗传以及不健康的生活习惯有关。但是，还有一些高血压是因为某种疾病比如肾脏病、原发性醛固酮增多症等引起，这类高血压称为继发性高血压。一般来说，原发性高血压大多40岁以后发生，而继发性高血压常于40岁之前发生。所以，对40岁之前发生的高血压一定要筛查上述几种疾病。 肾脏分泌一种激素叫肾素，肾素又激活一系列的程序称肾素--血管紧张素--醛固酮系统。正常情况下，这个系统对维持人体的血压、血容量的稳定以及水和电解质等的内环境平衡发挥着非常重要的作用。但是，异常情况下，比如肾脏受损后肾素分泌增加，或者肾上腺出现问题醛固酮分泌增加等，就会出现血压升高等一系列病理情况。 临床上，我们通过检查血液中的肾素、血管紧张素Ⅱ和醛固酮三种物质的含量，来判断患者的高血压是原发性高血压还是继发性高血压，是哪一个类型的继发性高血压。 研究表明，我们对原发性醛固酮增多症的认识还远远不够，大量的患者被误认为是原发性高血压。 2016年美国的指南提出应将原发性醛固酮增多症作为公共健康问题对待，并建议对以下人群进行高血压三项的筛查： 1、伴有低钾血症的高血压患者； 2、高血压同时伴有睡眠呼吸暂停的患者； 3、三个不同的日子测量血压，持续超过150/100 mmHg的患者； 4、难治性高血压（经3种常规降压药治疗无效）患者； 5、使用4种及以上药物控制高血压的患者； 6、有肾上腺肿物或肾上腺瘤的高血压患者； 7、40岁之前发生的早发型高血压，以及有早发型高血压家族史的患者； 8、直系亲属中有原发性醛固酮增多症的患者。 除此之外，这类患者还应该进行血钾、尿钾、肾上腺薄层CT等检查，必要时做肾上腺静脉插管取血查高血压三项。

房颤是常见的快速性心律失常之一，在老年人和器质性心脏病患者中发生率尤其高。 房颤的风险主要有下列三种。一、引起心慌不适。房颤时心室率不稳定，所以会引发心慌胸闷，严重者导致需要住院治疗。 二、诱发心力衰竭。房颤时心搏出量减少20%到25%，会恶化心功能，导致患者出现胸闷，气喘浮肿等等症状。 三、脑栓塞。研究表明，房颤患者导致中风的几率是同龄人的5.7倍，如果合并有瓣膜性心脏病，则高达17.2倍。 本文系蔚有权医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。