南宁303医院器官移植科普号

肾移植是目前治疗终末期肾病最有效的方法，随着外科手术技术的进步和新型免疫抑制剂的应用，病人的长期存活较前有了很大的提高，但是排斥反应和肺部感染仍然是制约和影响肾移植人肾的长期存活的因素之一，如何预防排斥反应和感染是我们面临的问题。 首先我们先来认识什么是排斥反应，排斥反应就是有T细胞和抗体引起的免疫反应，根据发病机制，时间，特点可分为超急性排斥反应，亚急性排斥反应，急性排斥反应，慢性排斥反应，为了更好的指导临床治疗，也可分为T细胞介导的排斥反应和抗体介导的排斥反应，临床表现主要是突然的少尿，肌酐升高，移植肾区胀痛，血压升高，发热等，诊断方面，目前移植肾穿刺术病理活检还是金标准，治疗方面，予以大剂量激素冲击治疗，对于难治性T细胞介导的排斥反应，可予以ATG（兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白）或ALG（抗人T细胞免疫球蛋白），对于抗体介导的排斥反应，治疗手段有血浆置换，人免疫球蛋白，美罗华(利妥昔单抗)、硼替佐米、衣库利单抗等， 肾移植术后长期服用抗排斥药物，围手术期应用免疫诱导药物，机体免疫力较低，容易诱发肺部感染，近年来，肺部感染仍然是肾移植术后常见的并发症，死亡率高达23%左右，由于肺部感染，导致急性排斥反应，肝肾功能受损等并发症仍比较常见，如何预防和治疗肺部感染至关重要。肺部感染的原因包括：1.免疫抑制剂的应用，2.手术的创伤打击，3.基础疾病的长期消耗，4.既往长期抗生素的广泛应用，5.供体携带的病原体等，常常由细菌、病毒、真菌及寄生虫等导致，细菌感染主要发生在肾移植术后早期，病毒感染特别是巨细胞病毒感染发生在3-4月，真菌感染主要的发生时间在3-6月，侵袭性真菌感染是真菌侵入人体，在血液、器官组织中繁殖生长，并导致炎症反应损伤组织，真菌感染的预防手段包括：口腔清洁干净，远离人群，消毒隔离，高危人群可预防性抗真菌治疗等； 肾移植术后感染预防的手段包括：出院半年内不要参加朋友聚会，尽量减少亲朋的探望，移植后外出时戴口罩，勤洗手，如有家人感冒或者发热，在家中也应带口罩，感冒流行的季节，避免出入公共场所，预防外伤，任何皮肤黏膜破损都应及时清洗消毒以防感染，房间经常通风，不要整天在空调环境下生活，水果要削皮，凉拌菜要烫过，不吃生鱼、生肉，移植后头3个月不能从事园艺工作，之后也应该注意戴口罩和手套，不要与别人共用餐具、水杯、牙刷、剃须刀等，移植后大约6个月，可以重新开始免疫接种。

从人类开展首例肾移植以来,肾移植手术已成为目前治疗终末期肾病最有效治疗方法。随着外科手术技术的成熟、他克莫司胶囊及新型免疫诱导用药等免疫抑制药物的问世及广泛应用,使肾移植取得了令人瞩目的成就。目前常规采用的经典三联免疫抑制方案：他克莫司、晓悉、泼尼松使移植肾短期有功能存活率得到显著提高,但肾移植受者原有肾脏疾病的复发、肺部感染、排斥反应等导致了肾移植长期存活受到影响，也是肾移植术后蛋白尿最重要的原因一。随着肾移植例数的不断增加,人们逐渐意识到导致移植肾长期存活率明显下降的不仅是只有以上因素,多种移植肾复发性肾小球肾炎或移植肾新生的肾炎也是影响移植肾长期存活的主要因素之一。移植肾失功的患者中有一部分由肾病复发造成。其中IgA肾病，FSGS、膜性肾病的复发率最高,患者由肾病复发造成的移植肾失功比例高。临床表现为大量蛋白尿和肾病综合征,复发的预防和治疗尚无有效手段,我们器官移植中心既往采用血浆置换和利妥昔单抗治疗以快速发生大量蛋白尿为主要临床表现的复发性FSGS,取得非常满意的疗效,能长期保持肾功能稳定。局灶节段性肾小球硬化（focalsegmentalglomerulosclerosis，FSGS）：是儿童及成人激素抵抗型肾病综合征的常见病因，进展至终末期肾病（end-stagerenaldisease，ESRD）的比例为50%～70%。肾移植术后FSGS容易复发，因FSGS复发导致移植肾失功再次移植后的复发率肾移植术后FSGS复发的预防和治疗是保护移植肾功能、改善患者预后的关键问题之一。肾移植术后短期内复发的FSGS主要是由受体血清中存在的循环因子导致的，而血浆置换（plasmaexchange，PE）可以有效清除循环因子，目前PE已成为应用最为广泛的移植术后FSGS复发的防治手段。1985年Zimmerman首次报道PE成功治疗移植术后FSGS复发的病例，之后有不少类似的病例从PE治疗中获得不同程度的缓解。Ponticelli[18]回顾总结PE对儿童和成人肾移植术后复发FSGS的缓解率分别达到70%和63%。Gohh等将PE用于复发高风险患者的预防治疗中，围手术期对10例高风险患者进行8次PE，7例患者在随访末均未复发，其中包括3例在上次移植后因FSGS复发而导致移植肾失功的患者。PE推荐方案为每次1～2倍血浆量置换，每周进行3～4次治疗，总治疗次数8～12次，直至疾病缓解。选择PE治疗时需考虑花费及潜在不良反应，必要时需针对血浆丢失而补充适量的免疫球蛋白。常规剂量环孢素（CsA）并不能预防肾移植术后FSGS复发，但有报道显示静脉大剂量使用CsA可使蛋白尿缓解。Salomon等报道静脉给予CsA使谷浓度维持在250～350ng/mL，82%的肾移植术后FSGS复发的儿童受体蛋白尿得到缓解，随访4年后，64%儿童受体维持缓解状态。关于CsA治疗蛋白尿的机制，除了免疫抑制作用外，研究也发现它对足细胞有直接保护作用，大剂量CsA可抵消肾病综合征状态下高胆固醇血症对药物活性的抑制作用，但是大剂量CsA的疗效更主要见于儿童或活体肾移植受体，这类受体对大剂量药物的耐受性更好，而大剂量CsA在成人肾移植受体中应用，则需考虑肾毒性等药物不良反应。利妥昔单抗是通过清除B细胞而发挥治疗作用。利妥昔单抗已常被单独或与其他药物、方法联合用于预防和治疗肾移植术后FSGS复发。Fornoni等对27例复发高风险的患者肾移植术后24h内给予利妥昔单抗治疗，可有效降低肾移植术后蛋白尿的发生率和维持移植肾功能稳定。Audard等观察到因FSGS复发导致移植肾失功再次行肾移植的4例患者，术后诱导方案中包含利妥昔单抗，随则高达100%，访12～54个月无1例复发。针对足细胞抗原的靶向治疗是近几年的研究方向。有研究发现利妥昔单抗可通过下调足细胞骨架调节蛋白而对足细胞有直接保护作用。阿贝西普（abatacept）是一种重组的CTLA-4抗体蛋白，与B7-1特异性结合而阻断其作用。研究显示，阿贝西普对肾组织B7-1染色阳性的移植术后FSGS复发的受体显示出良好的治疗效果。Yu等报道了B7-1阳性、肾病范围蛋白尿的1例激素抵抗的原发性FSGS受体和4例利妥昔单抗抵抗的复发FSGS受体，其中原发性FSGS受体除激素还接受了CsA和他克莫司治疗，4例复发FSGS受体均已进行数次血浆置换治疗，在上述治疗疗效欠佳后给予阿贝西普治疗后均获得了完全或部分缓解，在随访10～48个月后疗效稳定，提示B7-1可能成为蛋白尿和肾移植术后FSGS复发治疗的新靶点。2011年美国食品与药品监督管理局（FDA）已批准另外一种与B7-1亲和力更高的CTLA-4抗体倍他西普（belatacept）用于移植受体的治疗。文献报道的肾移植术后FSGS复发的其他治疗方法包括肿瘤坏死因子（TNF）-α抑制剂、骨髓间充质干细胞静脉输注，但仅限个案报道，尚需更多的研究证实。此外，血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ类药物均有降低蛋白尿的作用，可考虑作为一种基础治疗。对于复发性IgA肾病仍无确切特异性治疗方法。其治疗原则与原发性IgA肾病相一致，目的为减少蛋白尿，优化血压，减少炎症状态，其主要治疗是肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞药，包括血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻滞药（ARB）。ACEI或ARB可通过降低系统血压和肾小球内压力，减少蛋白质的排泄和继发性肾小球损伤。复发IgA肾病患者接受ACEI或ARB治疗5年和10年移植物存活率有改善趋势。临床上当尿蛋白＞0.5g/d和血压高于130/80mmHg时，建议常规使用ACEI或ARB。然而，在肾移植后早期使用ACEI或ARB是否降低疾病复发目前尚未明确。扁桃体切除术不仅改善临床指标还可改善由复发性IgA肾病引起的组织病理学损伤。但移植前的扁桃体切除手术没有预防疾病复发的作用。尽管部分研究报道激素和（或）免疫抑制药治疗原发性IgA肾病具有一定效果，但治疗复发性IgA肾病仍存在争议，包括大剂量的糖皮质激素、环磷酰胺、硫唑嘌呤等仍需要探讨。

肾移植术后尿蛋白尿蛋白，每日尿蛋白持续超过150mg或者尿蛋白/肌酐比率＞200mg/d，成为尿蛋白，微量蛋白，24小时尿蛋白30-300mg，发生机制：1，滤过膜屏障，分子屏障，肾小球滤过膜，2.电

肾移植术是治疗终末期肾脏疾病的主要手段。由于长期慢性疾病的消耗、手术创伤、新型免疫抑制剂及激素的大量使用，肾移植术后的患者免疫力下降，容易发生感染，其中肺部感染为最常见和最致命的感染类型之一，新型冠状病毒(SAＲS－CoV－2)是一种被包裹的β冠状病毒，其表面的Ⅰ型膜尖峰糖蛋白不仅可与上下呼吸道的血管紧张素转换酶2(ACE－2)受体结合，还可与胃肠道的ACE－2受体结合，促进病毒进入细胞进行复制增殖，导致呼吸系统及消化系统不同的病理反应。SAＲS－CoV－2侵入肺部后可引起肺部感染，导致发热、咳嗽、呼吸困难等症状，轻度感染人群若免疫功能正常，一般自身能将病毒清除;免疫功能低下的人群若不能及时清除病毒，引起系列严重症状，故免疫功能低下患者常进展为危重症高危人群。 目前新冠病毒肺炎的诊断主要依靠新冠抗原检测试剂，结合临床表现：发热、咽痛、全身酸痛、呼吸困难、气促、胸闷等临床表现，结合肺部CT可初步诊断。辅助检查：包括血常规、C反应蛋白，T细胞亚群、G试验、GM试验（乳甘露聚糖抗原）、细菌、真菌涂片及培养，支气管肺泡灌洗送检二代宏基因测序，肺部CT等 如何确诊新冠病毒肺部感染的治疗？一、免疫抑制剂的调整：一旦确诊为新冠肺部感染，首先停用MMF，停用吗替麦考酚酯分散片（赛可平）、吗替麦考酚酯胶囊（骁悉）、麦考酚钠肠溶片（米芙），他克莫司胶囊胶囊可减量或者停用，具体由临床医生根据肺部感染感染灶的程度和机体免疫力而定；当肺部感染好转，CD4大于600，可逐步恢复免疫抑制剂；二、经验性抗感染治疗：首先采取“大包围”战术，全覆盖，包括抗细菌、抗真菌、抗病毒及特殊病原体等治疗，带NGS结果出来后再精准治疗，细菌感染早期选择舒普深或者碳青酶烯类，真菌感染可经验性选择棘白菌素类，米卡芬净或卡泊芬净，抗病毒感染：新冠病毒特效药物：奈玛特韦/利托那韦片（进口辉瑞），国产：阿兹夫定，新冠辅助药物：连花清瘟胶囊，熊去氧胆胶囊，三、纠正低蛋白血症及维持水电解质酸碱平衡四、给予免疫增强药物：人免疫球蛋白（静丙）5-10g/d,日达仙：1.6mg，皮下注射，qd，五、全身营养支持:35kcal/kg,补充维生素及氨基酸等六、使用小剂量糖皮质激素减轻肺部炎症渗出，同时可启到抗排斥的效果：甲基泼尼龙40-80mg，qd，七、脏器替代治疗模式（CRRT、呼吸机、ECMO（体外膜肺氧合）等）八、各种并发症的防治（血气胸、肺出血、消化道出血、急性胰腺炎等）目前肾移植术后感染新冠病毒患者的最佳治疗方案尚未确定，建议在治疗肺部感染过程注意以下几方面。避免抗病毒药物与免疫抑制剂药物的相互作用;减少入院CNI剂量，停止使用MMF，严密监测移植肾功能，避免移植肾排斥反应的发生，增加GCS剂量，并根据肾功能及时调整药物剂量;对于AＲDS症状严重者加用托珠单抗和免疫球蛋白等。

肾移植术后四高，主要包括高血压、高血脂、高尿酸、高血糖，是代谢性疾病的一个种类，严重制约术后移植病友的生活质量，更有甚者可能会导致移植肾功能受损，靶器官受损等，所以如何控制四高及预防是我们需要关注的问

近年来，随着检测技术水平的不断提高，对HPV-B19检测手段的提高，肾移植受者在术中、术后需应用大剂量免疫抑制剂，机体长期处于免疫抑制状态，免疫功能不全，导致感染成为肾移植术后的重要并发症之一。微小病

BK病毒是正常寄生于人体的多瘤病毒，正常情况下存在于人群中的泌尿系统，主要潜伏于肾上皮细胞和肾小管细胞内。病毒颗粒通过胞吞作用进入细胞后，释放病毒基因进入宿主细胞核，在细胞核内进行表达、复制和装配，在

肾移植术后需长期服用抗排斥药物及相关辅助用药，更多的是在医生的指导下进行自我监测，自我监测的目的是为了及时的发现身体的异常，如排斥反应、感染、高血压等，以便于医生可以及时加以干预，以免危害进一步加剧。 监测的内容包括：体重、体温、血压、尿量等，当出现以下问题时；需要去看医生：如体温超过38℃；如2天时间体重增加近2斤，或7天时间增加近4斤；尿量减少或无尿；血肌酐升高；呼吸急促、困难，吸气时胸痛，卧床时呼吸不畅；刀口疼痛、红肿、变软、肿胀，和/或渗液；有尿路感染症状：尿频、尿疼或烧灼感，尿液有异味；腹痛、腹胀；因恶心呕吐而无法服药，出血、移植肾肾周胀痛等；首先我们需要了解什么是围手术期，围手术期是指从病人决定手术开始到术后基本康复出院为止的一段时间，主要分为手术前期、手术期和手术后期三个阶段。肾移植手术前，我们需要了解肾脏从哪里来，一般移植肾来两方面，一个是活体肾，另一个是尸体肾，尸体供肾脏包括有心跳的“脑死亡”者或无心跳、呼吸者所提供的肾脏；关于肾移植手术，肾移植受者术后一般会放置3-4根引流管，分别是：在移植肾周间隙及膀胱输尿管吻合处放置的1-2根引流管,导尿管，输尿管支架引流管（也叫DJ管），肾移植后早期需要做的事，病室需按时消毒，严格隔离术后48小时内密切监控患者心率、血压、脉搏、呼吸和血氧饱和度等，观察切口渗血情况，观察并记录每小时尿量，保持肾周引流管通畅，严密观察引流液颜色、性质，注意保护好输尿管支架管，引流袋一定要低于手术区。肾移植术后饮食注意事项,术后第1天，胃肠功能未恢复，禁食，以静脉输液保持能量,肛门排气大概在术后2-3天，可进食米汤、粥类、面条等易消化的流质、半流质食物。不能吃芝麻糊等含糖食物，尽量不吃牛奶、豆浆等产气食物，术后试餐大概为术后3-5天，应进低糖、高蛋白的半流质饮食，如鸡蛋羹、蔬菜大米粥、面包等。应少量多餐，术后饮食早期，术后5-10天，应食优质高蛋白、高维生素、低盐、低脂软食。应少食用豆制品，以免加重肾脏负担；最后，但肾移植术后出现以下的情况：尿量突然减少，移植肾区胀痛，头痛、乏力、肌肉酸痛，食欲减退情绪变化，体重增加，请及时告知医生。

最近我看很多问题集中在尿酸上。查了一些材料结合自己的体会和大家讲讲高尿酸血症的问题： 高尿酸血症在人群的发生率10%左右，在肾移植受者发病率在40~60%，虽然比不上80%左右的血脂异常，但这个比例也是相当高了。感觉我们前几年对它的重视程度可能不够。其实高尿酸会明显影响移植肾的功能，而且还是心血管疾病的独立风险因素。因此要重视。 尿酸升高的原因简单来说要么生成的过多，要么排出不了，要么两者都有。可能和肾功能不全、药物、饮酒、高血压等等都有一些关系。这个区分对于我们筛选药物有所帮助。 高尿酸处理首先是生活的调整，其次是药物的治疗。生活中要注意避免高嘌呤饮食，尤其是动物内脏，严格戒酒，尤其是啤酒黄酒，控制体重（参考体重指数），多运动，充分饮水，保证尿量。药物的治疗就两类，一类抑制尿酸生成的药物，别嘌呤醇、非布司他。提示：别嘌呤醇可以让环孢素浓度上升，使用时要注意，同时肾脏功能不全慎用或禁用。非布司他会好些，不影响肾功能，另外他们都和硫唑嘌呤有禁忌，当然用硫唑嘌呤的也不多了。第二类是促排泄的药，主要是溴苯马龙。 总之，尿酸升高要重视，生活方式要注意，控制不好及时用药。

移植术后高血压（PTHT） 一、概念：高血压是器官移植受者术后最常见和最重要的并发症之一。移植术后血压与心、脑血管事件有直接的因果关系，如果不能控制在合理范围内，则发生心、脑血管并发症的风险将显著升高，并可导致移植物功能丧失，其发生率为25%-80%，器官移植术后高血压的诊断仍然沿用《中国器官移植受者的高血压诊疗指南（2015 版）》中的诊断标准：器官移植受者应以血压 >130/80 mmHg 为高血压诊断阈值，实际控制应根据临床情况制定个体化目标。对于老年、合并症较多、肾功能不全的患者，可采取相对宽松的目标，但不应高于 140/90 mmHg；对于年轻、合并症少、肾功能好的患者，可采取较为严格的目标，但不应低于 110/70 mmHg （原为 120/70 mmHg）； 二、病因：1、外在原因：移植肾动脉狭窄、免疫抑制剂（CNI 类和糖皮质激素是器官移植术后最常用的免疫抑制剂，但它们也是与移植后高血压发病关系最密切的两类药物。因此，常见的调整方案包括移植后早期低剂量 CNI 方案、取代 CNI 的方案、以及无激素或低剂量激素的方案。）、肥胖等 2、内在原因:移植肾失功失移植后高血压的最常见原因； （1）原病肾因素：原病肾过渡分泌肾素-血管紧张素的结果。 （2）肾小球肾炎复发或新发：供肾已存在的肾小球肾炎，如慢性肾病、IgA肾病、局灶性或节段性肾小球硬化、膜增生性肾小球肾炎，在供肾移植到受体后仍可复发。 三、治疗方案 (1)病因治疗：对于可去除的PTHT病因，有针对性的病因治疗可以治愈PTHT。1）在移植受者围手术期容量超负荷，需进行限水、盐，强心和利尿等；2）对于因移植肾位置安放不当的，则需重新调整移植肾位置，避免移植肾动脉折曲；3）对于移植肾动脉狭窄（TRAS），首选经皮腔内血管成形术（PTA），4）适当地调整免疫抑制剂是治疗PTHT的基本措施，研究报告采用FK506治疗的病人中需服用降压药的人数显著低于CAS治疗的病人。 （2）常用药物：1）钙拮抗药CCB（硝苯地平等），临床研究显示：术后使用CCB可以降低DGF和AR的发生率，改善移植肾的长期预后；2）ACEI 和 ARB 类药物对于普通人群、合并蛋白尿的 CKD 患者等非移植受者中能有效降压，并减少心血管并发症。但目前的证据显示，虽然 ACEI 或ARB 类具有肯定的降压、减少蛋白尿的效果，但它们可产生血清肌酐升高、血钾升高、肾小球滤过率降 低、贫血等并发症。尤其是在急性期，有可能干扰肾移植后急性排斥反应的判断。因此，一般建议此类药物的使用延迟至术后 4～6 个月以后，肾功能稳定时，以获得最大的安全性。4)利尿药能有效减少水钠潴留，减轻心脏负荷，是合并容量过负荷、心功能不全等状态的患者的首选用药。应注意长期使用利尿药对肾小管的不良作用。5)β 受体拮抗药能降低交感兴奋性，减少心脏氧耗。但在心脏移植早期应谨慎使用，以避免额外的心脏抑制作用. 小结：器官移植后高血压的治疗包括以降压药物为核心的综合治疗，应根据发病危险因素和患者实际临床状态制定个体化治疗方案。必要时请心血管专科医师诊治。