牟定县人民医院科普号

支架治疗不可能根治冠心病，即使急性心肌梗死经支架抢救了生命，也仅是阶段性的效果，是治标不治本的“姑息疗法”。 我在门诊看到大量接受支架治疗的患者，术后无机构提供后续的随访服务，无人指导患者合理用药，停用他汀的比例极高。患有心肌梗死，尤其大面积心肌梗死的患者，没有使用保护心功能、预防心力衰竭的药物。更有个别患者，连阿司匹林也停用了，不用任何药物，只用三七、辅酶Q10。 我帮大家梳理一下，支架后患者应使用的药物。 一、预防支架内或其他冠状动脉内发生血栓的药物 支架是金属异物，易导致血栓，支架后要联合用两种抗栓（抗血小板）的药物。 1，阿司匹林：75-100毫克／日 2，氯吡格雷：75毫克／日 这两种药联合用1年。一年后，可停氯吡格雷。阿司匹林坚持常年服用。 二，降坏胆固醇，稳定或逆转动脉粥样硬化斑块 1，中等剂量他汀，即各种（原研）他汀的一半剂量。 他汀抑制减少肝脏合成胆固醇。肝脏是人体内合成胆固醇的主要器官。他汀不是肝毒药。少数患者服用他汀后，可能一过性肝酶增高，如超过肝酶正常上限的3倍，可暂停药。待肝酶水平回降正常后，再更换他汀品种，从小剂量开始。 他汀可能引起乏力，肌痛，如服药后出现这些症状，应及时找医生咨询。 使用他汀的疗效指标：把低密度脂蛋白胆固醇（坏胆固醇）降到1.8mmol/L以下。达到目标值后，不要停药，一般也不宜减量。把坏胆固醇降的低一些，一可减少支架内再发生动脉粥样硬化；二是可预防或稳定／逆转其他的冠状动脉分支的动脉粥样硬化。 例如，不少患者在引发心肌梗死或导致心绞痛的冠状动脉分支里放了支架，支架植入前做的冠状动脉造影，其他血管分支也有轻中度狭窄，尚不需不宜做支架。我们不能消极等待这些狭窄部位几个月或一年半载后再放支架或搭桥，而是要主动预防，让这些狭窄不但不加重，争取让之减轻（逆转），不再需要放支架／搭桥。 即使坏胆固醇降至1.2或1.3mmol/L，不要停药，不要减量，坚持用药。 有些患者可能不能耐受某种或某几种他汀，但他汀的种类很多，还包括副作用很小很少的血脂康和脂必妥。 千万别听一些为了卖药伤害患者利益的欺骗。不要使用大剂量高强度他汀。他汀的剂量倍增，降坏胆固醇的效力仅增加6%，而药价倍增。更重要的是，毒副作用增加。使用同等（相当于中等剂量）的他汀，我国患者发生毒副作用的风险是欧洲患者的十倍。 大多数中国患者用中等剂量他汀足以将坏胆固醇降至1.8mmol/L以下。他汀要坚持服用，睡前服，不能吃吃停停。 2，用了中等剂量他汀后，坏胆固醇不能降到1.8mmol/L以下，怎么办？ 联合用药：联合抑制小肠吸收胆固醇的药物——依折麦布。 前面讲到他汀剂量倍增，降胆固醇的效果仅提高6%，那么，他汀与依折麦布合用，效果提高多少呢？提高20%！ 以阿托伐他汀为例，从10mg→20mg →40mg →80mg ，降坏胆固醇新增的效果6%+6％+6%=18%。而阿托伐他汀10mg与依折麦布10mg降坏胆固醇的效果增加20%。即他汀的最小剂量与依折麦布合用，降坏胆固醇的效果超过临床上允许用的最大剂量他汀。阿托伐他汀从10mg增加到80mg，最大剂量是最小剂量的8倍，还抵不上阿托伐他汀10mg＋依折麦布10mg降坏胆固醇的效果。 很少或极少有我国患者能耐受的了阿托伐他汀80mg的剂量，不仅肝酶增高，肌痛，还有长期服用增加新发糖尿病。 依折麦布一片10mg的2/3～3/4的大部分作用是5mg起效的，因此，联合用药时可先试用依折麦布半片（5mg）。 三、保护心脏功能和预防心力衰竭的药 患有心肌梗死，尤其前壁心肌梗死的患者，要注意保护好心功能。这在支架术后很少手术医生会提供指导与服务。 1，螺内酯20mg/日 2，以下三种β受体阻滞剂中选择一种，在医生指导下用够剂量。 （1）缓释倍他乐克 （2）比索洛尔 （3）卡维地洛 从小量开始，逐渐增加剂量。可在附近的心脏预防康复中心和支架俱乐部寻求帮助。 3，普利或沙坦。可首选“普利”，如不能耐受“普利”的副作用，常见的是干咳，可更换为“沙坦”。 普利：卡托普利，依那普利，雷米普利，培哚普利等。 沙坦：缬沙坦，坎地沙坦等。 也应在医生指导下，用够剂量。我先前讲过，这是保护心脏功能的三驾马车。 四、抑制心绞痛的药物 如支架后仍有心绞痛或心绞痛复发了，可用β受体阻滞剂，和硝酸酯类药物。 五、控制高血压和糖尿病的药物。 六、戒烟。 可用戒烟药，使戒烟更轻松。 七、三七和辅酶Q10对支架后的患者作用不大。 鸡叫天也亮，鸡不叫天也亮。三七和辅酶Q10不能替代以上药物！

首先要意识到戒烟的益处: 仅仅戒烟一天，戒烟给心脏、血压和血液系统带来的益处便会显现出来。戒烟1年，冠心病的超额危险性比继续吸烟者下降一半。戒烟5年—15年后，中风的危险性降到从不吸烟者水平。戒烟10年，患肺癌的危险性比继续吸烟者降低一半。患口腔癌、喉癌、食管癌、膀胱癌、肾癌、胰腺癌的危险性降低，患胃溃疡的危险降低。戒烟15年，患冠心病的危险与从不吸烟者相似。死亡的总体危险度恢复到从不吸烟者水平。因此，任何时间戒烟都不算迟，而且最好在出现严重健康损害之前戒烟。（一）:如何戒烟1.戒烟从现在开始，完全戒烟或逐渐减少吸烟次数的方法，通常3～4个月就可以成功。2.丢掉所有的香烟、打火机、火柴和烟灰缸。3.避免参与往常习惯吸烟的场所或活动。4.餐后喝水、吃水果或散步，摆脱饭后一支烟的想法。5.烟瘾来时，要立即做深呼吸活动，或咀嚼无糖分的口香糖，避免用零食代替香烟，否则会引起血糖升高，身体过胖。6.坚决拒绝香烟的引诱，经常提醒自己，再吸一支烟足以令戒烟的计划前功尽弃。 如何度过戒烟最难熬的前5天？（二）： 提供以下七项戒烟方法（l）两餐之间喝6－8杯水，促使尼古丁排出体外。（2）每天洗温水浴，忍不住烟瘾时可立即淋裕（3）在戒烟的5日当中要充分休息，生活要有规律。（4）饭后到户外散步，做深呼吸15—30分钟。（5）不可喝刺激性饮料，改喝牛奶、新鲜果汁和谷类饮料。（6）要尽量避免吃家禽类食物、油炸食物、糖果和甜点。（7）可吃多种维生素B群，能安定神经除掉尼古丁医师指出，过了最初五天可按照下列方法保持戒烟“战果”（1）饭后刷牙或漱口，穿干净没烟味的衣服。（2）用钢笔或铅笔取代手持香烟的习惯动作。（3）将大部分时间花在图书馆或其它不准抽烟的地方。（4）避免到酒吧和参加宴会，避免与烟瘾很重的人在一起。（5）将不抽烟省下的钱给自己买一项礼物。（6）准备在2—3周戒除想抽烟的习惯。一二两者结合戒烟没问题，重要是有恒心。另外还有戒烟门诊,覆盖人群有限,可看看介绍: 吸烟者戒烟要经历几个阶段：考虑前，考虑戒烟，准备戒烟，采取戒烟行动，维持戒烟状态或复吸。许多人在彻底戒烟之前可能会反复重复以上过程，但也有一些人反映他们发现戒烟比想象的要容易。不同的阶段需要不同的建议和处理。 目前有一些帮助戒烟的方法。由医师提供的社会支持；技能培训；使用尼古丁帖片和尼古丁口香糖的尼古丁替代疗法，以及药物治疗等都是有效的戒烟治疗方法，把这些方法联合使用，效果会更为明显。多数吸烟者产生烟草依赖，当他们尝试戒烟时，会遭受强烈的烟瘾和易怒，注意力不能集中，烦躁不安等戒断症状的困扰。尼古丁替代疗法是一种经济有效的治疗方法，它通过减轻烟瘾，可以使戒烟率提高一倍多。其效果已经通过简短干预和作为非处方药销售以及戒烟专科门诊得到证实。尼古丁替代疗法是作为一种有效的帮助戒烟的公共卫生措施，应该引起足够重视，以达到促使多数烟民戒烟的目的。戒烟是中国中老年人改善健康状况的唯一而最有成效的健康决定。 为了爱为了家庭为了自己与他人的健康,坚定意志,排除万难，坚持就是胜利。美国专家为宇航员制订的戒烟法，烟民们不妨一试:第一天:比平时早起30分钟，喝2～3杯水，淋浴，早餐只进食水果和果汁。想吸烟时喝2～3杯水，并做深呼吸，以此抑制吸烟的念头；午餐吃蔬菜沙拉、汤、果酱馅饼、果汁；晚餐吃清淡的食品。第二天:空腹饮2～3杯水，然后做深呼吸。早餐是水果和果汁。遵守第一天的作息时间。用深呼吸、喝水和果汁的方法来抵制吸烟的念头。第三天:坚持前两天的饮食规定，不吸烟，决心戒烟的意志越来越坚定。第四天:作息时间和饮食规定照旧，吸烟的念头渐渐消失。第五天:产生对取得的成绩的满足感。继续执行前四天的作息时间和饮食规定。

房颤有何危害？ 房颤，全名心房颤动，是临床上一种严重的心律失常。其最大危害是导致脑卒中，房颤可使脑卒中风险增加5倍，且所致脑卒中具有高致残率、高病死率及高复发率的特点。未能有效控制的房颤可引起心力衰竭和脑栓塞，严重危害患者生活质量。 房颤有哪些症状？ 部分房颤患者会感觉心跳明显加快且紊乱，导致晕眩、呼吸困难，甚至晕厥摔倒。 但也有很多患者平时无自觉症状，故更易被忽视。 目前对房颤认识上存在的误区 误区一：房颤无需早期治疗？ 房颤通常伴有其他心脏疾病，治疗越早，预后康复越好。如果阵发性房颤发展为持续性房颤，治疗效果将会降低。 误区二：房颤只能药物治疗？ 很多房颤患者首选药物治疗，药物对一部分房颤患者有一定治疗效果，但需长期服用，且副作用多，无法根治房颤，亦无法遏制房颤的进展。 导管射频消融治疗房颤 导管射频消融是目前国际上治疗房颤最先进且非常成熟的微创介入技术，具有治愈率高、手术创伤小、耐受性好等特点。通过穿刺血管，将普通圆珠笔大小的导管放到心脏内， 以射频能量进行治疗，无需开刀、无需植入器材。 关爱健康，关注房颤，祝大家早日远离房颤

心脏神经症的治疗我想强调以下几点， 第一，要有阳光的心态，本病的出现常有内在原因，比如工作压力过大，比如过分焦虑，或者冠心病-心力衰竭等，所以常被称为双心疾病，如果不重视去除病因，改善生活方式和心理状态，单靠药物，易于复发。 第二，一定重视运动，可以帮助你调节内脏神经，增强免疫力。 第三，不要急。本病疗程大致三个月到八个月，为把副作用减到最低，我们是从最小量开始，副作用最小的药物开始，症状减少30-50%就是有效，之后有逐渐加量和减量致停药的科学过程。一定不要急于停药，急于症状完全消失，而导致焦虑影响疗效。 第四，定期随诊，一般我建议患者用药一至两周复查，定期调药，完成疗程，不要一好就停药，吃完了就停药。还有的患者一连吃两年，不看，这都是错误的。 第五，不要推荐。不止一次发现患者间推荐药物，但吃法不当，导致副作用和药物耐药失效。

哺乳期是女性一生的重要时期，是为人类发展做出重要贡献的时期，有慢性高血压妇女在安全妊娠与生育后，如何安全哺育一个健康的宝宝，深受初为父母的关心。尤其是随着二胎潮的到来，高龄产妇越来越多，妊娠期高血压也越来越多见，因为部分妊娠高血压患者产后仍合并高血压，有慢性高血压的患者产后都可能面临哺乳期用药的问题。美国儿科学会(AmericanAcademyof Pediatrics，AAP)推荐至少要哺乳到宝宝12个月大，世界卫生组织(WHO)推荐哺乳直到宝宝两岁。几乎母亲摄人的药物在母乳中均存在。进入乳汁的药物浓度 与用药的剂量、母体血中浓度、药物的理化性质、药物的蛋白结合率、分子量、 pH 、脂溶性、离解度以及乳妇的肾功能有关。非离子化药物蛋白结合率低、脂溶性高的药物易分布到母乳中，但母乳中分布的药量不会超过母体摄取量的 1 % -2 % 。母乳的pH 值比血浆低，弱碱性药物需离子化才容易存在，而酸性药物则易移行到母乳中。由于目前并没有临床试验验证药物在哺乳期女性中的安全性，医药生产厂商为了规避责任常在药品说明书中对于哺乳期用药信息含糊其辞，导致临床针对哺乳期用药要么忽略哺乳期的特殊性；要么过于谨慎，服药期间停止哺乳。具体见下表：表 常用降压药物说明书中哺乳期用药信息通用名 商品名 哺乳期用药信息硝苯地平 拜新同 硝苯地平能进入母乳。因为尚无对婴儿可能产生何种影响的预告，所以哺乳期间必需服用硝苯地平时，首先要停止哺乳。氨氯地平 络活喜 尚不知道本品能否通过乳汁分泌，服药的哺乳期妇女应终止哺乳。非洛地平 波依定 非洛地平可分泌进入乳汁。如果母亲使用治疗剂量的非洛地平，仅极少量会通过乳汁转运至儿童。尚无足够的哺乳期妇女接受非洛地平治疗的经验来评估其对婴儿的危险。因此，哺乳期禁用非洛地平。拉西地平 乐息平 动物乳汁分泌试验表明，拉西地平（或其代谢物）易于从乳汁中分泌。拉西地平只有在对母亲的益处超过对胎儿或婴儿的不良作用后，才能用于孕期和哺乳期的妇女。美托洛尔 倍他乐克 对胎儿和新生儿科产生不利影响，不宜使用。普萘洛尔 本品可少量从乳汁中分泌，故哺乳期妇女慎用。拉贝洛尔 迪赛诺 乳汁中的浓度为母体血液的 22%~45%，乳母慎用。卡维地洛 金络 卡维地洛和或它的代谢产物可通过乳汁分泌，因此卡维地洛治疗期间不提倡母乳喂养。比索洛尔 康忻 本品是否经人乳排泄尚不清楚，因此，不建议哺乳期妇女应用比索洛尔进行治疗。缬沙坦 代文 尚不清楚缬沙坦是否在人乳中排泄，由于缬沙坦在哺乳大鼠的乳汁中有排泄。因此本品不宜用于哺乳期妇女。厄贝沙坦 安博维 本品禁用于哺乳期，厄贝沙坦是否分泌入人乳汁中尚不清楚。厄贝沙坦能分泌入鼠的乳汁中。氯沙坦钾 科素亚 尚不知道氯沙坦是否经人乳分泌，由于许多药物可经人乳分泌，而对哺乳婴儿产生不良作用，故应该从对母体重要性的考虑来决定是停止哺乳还是停用药物。坎地沙坦 必洛斯 在灌胃给予围产期以及哺乳期大白鼠本制剂后，每日 10 mg·kg -1 以上给药组，可看到新生仔肾盂积水的发生增多。另外仅在大白鼠妊娠末期或哺乳期给予本制剂时，在每日 300 mg·kg -1 给药组，新生仔肾盂积水增多。哺乳期妇女避免用药，必须服药时，应停止哺乳。奥美沙坦 傲坦 目前尚不清楚奥美沙坦是否可以经母乳分泌，但哺乳大鼠的乳汁中有少量分泌。因为对哺乳新生儿有潜在的不良影响，必须考虑药物对母亲的重要性以决定中止哺乳或者停药。替米沙坦 美卡素 由于本品是否经乳汁排出尚不得而知，故哺乳期间禁用本品。卡托普利 开博通 本品可排入乳汁，其浓度约为母体血药浓度的 1%，故授乳妇女应用必需权衡利弊。福辛普利 蒙诺 因为福平普利拉在人乳中能检出，故授乳母亲不能使用。贝那普利 洛丁新 本药可分泌至母乳，但最大浓度仅为血浓度的 0.3%，尽管对母乳喂养儿不可能产生不良影响，仍不主张哺乳期服用本药。依那普利 依苏 依那普利和依那普利拉在人乳中有少量分泌。哺乳母亲使用本品时应谨慎。雷米普利 瑞泰 如果在哺乳期间需要使用雷米普利片治疗，必须停止母乳喂养。赖诺普利 捷赐瑞 捷赐瑞是否经乳汁排泄尚未确定。因为很多药物均可分泌在乳汁中，故捷赐瑞用于哺乳期女性时应谨慎。培哚普利 雅施达 由于缺乏药物进入母乳的资料，母乳喂养的母亲禁止服用培哚普利。氢氯噻嗪 双克 哺乳期妇女不宜服用。吲达帕胺 纳催离 哺乳期不提倡哺乳时应用此药，因为药物可能进入乳汁。如仅仅严格按照上述说明书，高血压患者要哺乳的话，就必须停止哺乳，其实不然，美国德克萨斯理工大学药学院Hale博士将哺乳期药物分为5级：L1最安全：许多哺乳母亲服药后没有观察到对婴儿的副作用。在对照研究中心没有证实对婴儿有危险，可能对婴儿的危害甚微；或者该药物不能被婴儿口服吸收。L2 较安全：在有限数量的对哺乳母亲用药研究中没有证据显示副作用增加。L3中等安全：没有在哺乳妇女进行对照研究．但是婴儿出现不良反应的危害性可能存在：或者对照研究仅显示有很轻微的非致命性的副作用。本类药物只有在权衡对婴儿的利大于弊后方可应用。L4可能危险。L5:禁忌高血压患者哺乳期用药原则如下：总原则：兼顾母婴，安全第一1、用药前应充分估计其对母婴双方的影响，可用可不用的药物最好不用。比如血压轻微升高的女性，虽然高血压对母亲身体损害是有的，如果没有靶器官损害或高血压升高并不严重，为了哺乳安全，可以在这半年到一年之内暂不服药，监测测血压即可。停止哺乳后在开始服用降压药，因为高血压的损害是慢性的，只要没有血压重度升高及靶器官损害，可暂停高血压药。2、对成人可产生严重不良反应的药物，乳母最好不用;如必须使用，但该药对婴儿的安全性又未能证实时，应暂停哺乳或改为人工喂养。3、允许婴儿单独使用的药物，乳母可使用。4、使用单剂或短效药物，若该药对婴儿有害，可让婴儿暂用食乳制品。5、应尽可能使乳儿从乳汁中摄取的药量减至最低。其措施是:①避免乳汁内药物浓度高峰时哺乳：妈妈可在授乳后立即用药，并适当延长下次哺乳时间，有利于婴儿吸吮乳汁时避开血药浓度的高峰期，乳母也可根据药物说明书，在药物低浓度期使用吸奶器储存乳汁; ②尽可能使用半衰期短的药物;③避免使用长效制剂，如确实需要应用，应检测婴儿的血药浓度;④采用最佳给药途径及最佳剂量：用药途径以口服或局部用药最好，尽可能应用最小有效剂量，不要随意加大剂量。;⑤婴儿出生一个月内，乳母应尽量避免使用药物。6、需用慎用药物时，应在临床医师的指导下用药，并密切观察宝宝的反应。值得注意的是，企图通过挤空乳房来清除乳汁中的药物是徒劳的。根据现有的研究资料，2010年英国NICE 临床指南制定小组及美国儿科学会推荐拉贝洛尔、普萘洛尔、硝苯地平及卡托普利等可以用于母乳喂养的产妇，但对于早产儿的母亲不推荐使用ACEI 类抗高血压药物。氨氯地平及ARB 由于安全数据缺乏不予推荐。具体情况如后所述：1.钙离子拮抗剂：常用的二氢吡啶类钙离子拮抗剂如硝苯地平、氨氯地平、非洛地平，它们在哺乳期的危险分级分别为L2、L3、L3，因此哺乳期高血压可以考虑选择硝苯地平(特指短效片)。非二氢吡啶类钙离子拮抗剂不属于抗高血压药物的一线用药，但在高血压合并心律失常的患者可以优先考虑使用。主要有维拉帕米和地尔硫卓，它们哺乳期的危险分级分别为L2、L3。WHO及AAP均将维拉帕米列入适用于哺乳母亲的药物，维拉帕米可通过乳汁分泌，估计乳汁中分泌总量小于给药量的0.0l%～0.04%，故新生儿中无明显药理作用。地尔硫卓可被婴儿由母乳中少量摄取，WHO及AAP尚未断定其安全性。2.β受体阻断剂：目前临床上常用的B受体阻滞剂主要有普萘洛尔、拉贝洛尔、美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。它们的哺乳期药物分级分别为L2、、L2、L3、L3和L3。拉贝洛尔和普奈洛尔在母乳中的浓度较低，在哺乳期是可用的。普萘洛尔为非选择性B受体阻滞剂，蛋白结合率为87％，适用于哺乳期妇女，但是禁用于患有反应性气道病(如哮喘)的婴儿的母亲。拉贝洛尔为中度脂溶性的选择性B受体阻滞剂，是目前用于妊娠期高血压的常用药物之一。拉贝洛尔具有50％蛋白结合率，乳汁中分泌少，可以安全使用。美托洛尔是选择性β1受体阻滞剂，因为蛋白结合率仅为10％，乳汁中药物浓度高，但美国儿科学会认为服用美托洛尔可以哺乳。阿替洛尔不建议使用，因其在乳汁中的浓度较高，且在乳汁中有明显聚集作用，很可能会影响婴儿，不推荐使用。比索洛尔和卡维地洛均具有较高的脂溶性，乳汁分泌多，不推荐使用。3．利尿剂 氢氯噻嗪和吲达帕胺是利尿降压药中最常用的。它们在哺乳期的药物分级为L2级。在哺乳期间每天服用50 mg氢氯噻嗪是较安全的。但是需要注意利尿剂会通过减少母亲血容量致泌乳减少。服用氢氯噻嗪需要监测血钾及血糖。4.血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)临床常见的ACEI主要有含有巯基的卡托普利和不含有巯基的前体药物(如福辛普利、培哚普利、贝那普利等)：这些药物的哺乳期分级均为L2。前体药物对血管紧张素转化酶的直接抑制作用较弱，口服后迅速转变为有活性的二酸代谢产物——普利拉类药物。虽然有少量普利拉类药物可从母乳泌出，但口服很难被吸收，且乳汁中药物浓度很低，因此可以被用于哺乳期患者降压用药。但是慎用于早产儿和新生儿。因为在乳汁中没有找到卡托普利或者它的代谢物，该药物使用等级为L2，可以使用。目前美国儿科学会推荐的AECI类药物有卡托普利、贝那普利、喹那普利和依那普利，但不建议在产后几周内使用，而其他药物如雷米普利、赖诺普利、福辛普利、培哚普利目前没有人类相关资料。5.血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)此类药物脂溶性较好，可渗透到中枢神经系统系统．且此类药物可进入啮齿类动物乳汁中，故在哺乳药物分级中为L3、L4，应用时需要慎重，建议使用其他药物。6.其他降压药临床上常见的α受体阻滞剂：有哌唑嗪、多沙唑嗪和特拉唑嗪。这三个药物哺乳期分级均为L4，可在乳汁富集，禁用于哺乳期妇女。甲基多巴：在乳汁中浓度低，至今未发现对新生儿具有任何不良反应的报道。新生儿通过母乳接触甲基多巴的可能性比较小，因此通常被认为是安全的；有证据显示甲基多巴与产后抑郁没有直接关联，但不推荐在产后有抑郁症风险的时期使用。利血平：可分泌到乳汁中，但已报道无明显的有害作用。有产后抑郁倾向的妇女不宜用。

1，什么是早搏？ 早搏，是最常见的心律失常，也叫期前收缩。正常情况下的心跳都是起源于右心房外上部一个叫做窦房结的组织，因此正常的心律也叫窦性心律（参见“什么是窦性心律和心动过速”一文）。如果因为炎症、缺血坏死、纤维化等等因素，在心脏任何其他位置产生了一个病灶也发放出电冲动，喧宾夺主，引起心跳比窦性心律提前发生，就是早搏，也叫期前收缩。2，早搏有哪些种类？ 早搏有不同的分类方法，一般最常用的是根据早搏的起源部位区分，以房性、室性最常见，也有房室交界性的。当然，房性、室性里面又可以分为左房或右房，左室或右室起源，甚至可以分得更细，比如左上肺静脉起源房早、右室流出道室早等等。也有根据早搏的提早程度或者形态分类的。不同的类型意味着对患者的健康影响、症状和治疗策略以及效果不一样。3，早搏有什么症状？ 绝大多数情况下，早搏表现为心跳间歇感，或者有患者描述为“偷停”，就是感觉突然心跳提前一下，或者停了一跳。也有很多患者并没有明显症状，是因为体检或因为别的病就诊时发现。需要指出的是，有很多人往往因为一些不明确的症状，比如胸闷、失眠等等就诊，结果碰巧发现有早搏，于是医生和病人自己都轻率地把这些症状归咎于早搏，但这往往是错误的判断，尤其是很多更年期女性，可能检查发现数十次到几千次早搏，但把整天的烦躁、胸闷、发热出汗等等不适都归因于早搏，这肯定是错误的。应该做妇科或内分泌等检查，也有相当多的患者其实是焦虑症等精神症状。4，早搏怎么诊断 要诊断有无早搏以及是什么部位 的早搏，只需要普通的12导联心电图即可。当然，再做一次甚至几次24小时动态心电图会对我们了解早搏的数目多少以及时间分布特点有很大帮助。但对于早搏的分类和定位而言，最重要的还是普通12导联心电图，而且最好多做几次，争取每个导联都能捕捉到室早，这样有利于我们准确判断早搏的类型和部位。另外，可以考虑做心脏超声看看心脏是否有明确的结构性病变。一般而言，有明确器质性心脏病的早搏相对临床上治疗的必要性要高一些，但也要视病人具体情况而定。少数人需要CT或者磁共振 甚至基因或免疫检查帮助诊断。5，早搏都有什么危害？ 绝大多数早搏是没有生命危险的，尤其是房性早搏，几乎不用担心有什么危险性。不过早搏的存在，会使得心脏收缩的正常顺序被打乱，可能不同程度地影响心脏射血功能，导致各种不适，但大多不严重。事实上，绝大多数人主要是出于不适或者因为体检发现早搏担心有危害才就诊的。其次，部分患者有可能会因为早搏导致心脏扩大甚至心功能障碍，这一般见于频繁的室性早搏，比如长期每天超过1万次甚至更多数目室早，但具体哪个患者会发生心脏扩大（也叫室早性心肌病），很难判断，如果有这方面的担心，可以每年（特殊情况下每半年）做一次心脏超声。但有些患者可能是因为心肌病引发早搏，所以，早搏和心肌病互为因果，最终的判断需要消融或者药物控制了早搏后观察3-4月之后通过复查超声和心电图才能明确。室早引起室颤甚至猝死的情况确实存在，但比较罕见。这往往是先天有遗传基因变异（比如Burugada综合症、长QT综合征、致心律失常性心肌病等疾病）或者因为电解质紊乱或服用某些药物引起QT延长等心电异常，另外就是部分室早提早程度太早，心电图上表现为 R on T现象，还有起源于特殊部位的室早，相对来说发生室颤的风险较高，尤其是夏天出汗多、进食不正常导致低血钾时，导致室颤的相对较高，需要警惕。但这类患者比较少。具体属于哪种情况，需要找心律失常专科医生判断。6，哪些原因会引起早搏？ 引起早搏最常见的原因就是老化。换句话说，老年人出现房性早搏几乎是不可避免的，年龄越大越多。经常有些70甚至80多岁的老年人因为发现房性早搏或者少量室性早搏就惶惶不安，四处求医，大量吃药，其实大可不必。对于老年人来说，早搏和白发、皱纹或者老年斑一样，都是机体器官老化的表现，绝大多数都不会有生命危险，可以被称为良性早搏，是无需特殊治疗的，也没有任何药物能够治愈。令人遗憾的是，一些患者无知并且不尊重科学，加上医生水平有限，过度治疗导致并发症甚至死亡。早搏的另外一个诱因就是各种原因导致的心肌损害，包括缺血、感染、炎症等等。正常情况下心肌不应该发放电冲动引起早搏，一旦出现，就意味着心脏某个部位肌肉有病变，好比光洁的皮肤上长了痣，也可以看做是果蔬被霜冻后残留的斑点。因此，除了自然的衰老，我们应该尽量有良好的饮食和规律的生活习惯，避免损伤免疫系统引发各种心脏炎性反应导致早搏甚至心肌病。各种代谢性疾病比如糖尿病、甲亢、高脂血症等，另外诸如高血压病、冠心病、心肌炎或心肌病等，都容易引起早搏。 还有一个值得注意的诱因就是酗酒。长期饮酒会对心脏、肝脏和大脑都造成一系列损害，导致早搏、心动过速、房颤等心律失常，甚至心力衰竭死亡。不过，临床上绝大多数早搏（特别是室性早搏）患者，往往查不出明确的病因，这些患者大多是因为一次或几次心肌炎（往往表现得像普通的感冒）残留的局部病变所致，好在往往也只是局部病变，并不需要过分担心害怕。7，如何治疗早搏？ 如前所述，绝大多数早搏（尤其是房性早搏）不具有危害或生命危险，所以，发现早搏之后应该找专科医生评估，确实有生命危险的少数患者应该积极治疗，包括导管消融甚至个别人需要植入ICD（埋藏式除颤器）。普通患者分几种情况：房性或室性早搏如果经过评估属于良性早搏并且数目在5千次/日以内，症状不明显者，可以不予治疗，或者适当的药物控制（原则上避免使用胺碘酮，因为既不能根治。又有较多副作用）。如果室早数目较多，超过每日1万次，可以考虑导管消融，但也取决于患者心脏和整体身体状况以及室早部位才能决定。房性早搏无论数目多少，原则上不考虑消融，一来没有危险，而来可以发生房早的部位太多，而上手术台后多数人往往不能诱发早搏，难以消融彻底，如果一昧追求效果很可能被迫“狂轰滥炸”，导致病人术后似乎自觉良好其实得不偿失。相对而言，频发的室早，多数是可以通过消融根除的。但也取决于其所在部位和医生的经验水平。事实上，即使是对于引起心脏扩大、心衰甚至室颤的室早或数目很多的普通室早，消融也不能过度追求完美，因为过度消融会对患者心室造成较大远期损害。而有些室早可能起源于紧邻心脏传导系统（也就是指挥心脏正常跳动的电线系统）或者靠近冠状动脉，消融时往往投鼠忌器，可能导致放弃消融或不能彻底，但这也是权衡利弊的结果。

对于慢乙肝患者，“大三阳”和“小三阳”都是比较熟悉的术语。尽管两者只有一字之差，但大家对这两者的印象可谓是天差地别。对于“大三阳”，大家普遍认为，病情较重，传染性高，要接受治疗。而对于“小三阳”，不少人的观点是，病情较轻，危害小，可以不用治疗。事实真的是这样吗？今天我就和大家探讨一下。什么是小三阳？它代表着什么？小三阳，指的是在乙肝两对半的检查结果中，乙肝表面抗原、乙肝e抗体和乙肝核心抗体这三项是阳性，也就是1、4、5是阳性，类似于下面这张报告单。小三阳的患者，表示感染乙肝病毒后，随着e抗原的消失，e抗体出现，反映病毒的复制活动减弱[1]。然而，目前研究发现，部分小三阳患者存在病毒变异，导致e抗原阴转，这类人群的病毒复制仍处于比较活跃的状态。小三阳不能单独用来代表病情的严重程度，我们还需要结合其他的指标来判断肝脏的情况[2]。小三阳需要接受治疗吗？结合指南，我们可以将小三阳的患者分为以下几类：01乙肝小三阳，HBVDAN检测不到，ALT持续正常，年龄小于30岁，肝脏无明显的炎症和纤维化，也无乙肝肝硬化和肝癌家族史，身体也没有乙肝相关的肝外表现。可以暂时进行观察，不用治疗，但需要定期随访，以定期监测病情。02乙肝小三阳，HBVDAN阳性，无论ALT的水平如何，只要符合以下情况之一的患者，都需要进行抗病毒治疗：①有乙肝肝硬化家族史或肝癌家族史；②年龄＞30岁；③无创指标或肝组织学检查，提示肝脏存在明显的炎症或纤维化；④乙肝相关肝外表现，如乙肝相关性肾小球肾炎等。03乙肝小三阳，HBVDNA阳性，且ALT持续异常，在排除掉其他原因后，也需要进行抗病毒治疗；04乙肝小三阳，但是伴有代偿期或失代偿期肝硬化，那无论ALT和HBVDNA的水平如何，均需要进行抗病毒治疗，同时，还应该需要治疗肝硬化的其他病因，比如酒精、肥胖、糖尿病等。对于乙肝患者，是否需要抗病毒治疗，不能仅靠乙肝两对半的结果，还需要结合肝功能、乙肝病毒DNA水平、影像学检查等来进行综合判断。小三阳是如此，大三阳也是如此[3]。总结有不少患者认为，小三阳就不需要治疗，定期复查就可以了，但事实上，小三阳患者也是要进行分情况讨论的，有些小三阳患者定期复查就可以，有些患者则需要进行规范化的抗病毒治疗。因此，对于小三阳患者，应该前往医院，在医生的指导下进行规范化的检查，并根据检查结果判断是否需要抗病毒治疗。

急性心肌梗死属于急性病例，未及时治疗病死率很高。患者在发病以后必须在最短的时间开通闭塞的血管，保证缺血心肌供血，此时最好的办法就是给予患者心脏支架植入术，开通闭塞的血管。支架植入以后各位患者应该注意以下事项，做到定期回访； 1、一定要注意休息,避免感冒、避免情绪激动、避免重体力活动,低盐、低脂饮食,少食多餐并保持大便通畅； 2、支架植入后,联合使用使用氯吡格雷、阿司匹林至少12个月,阿司匹林建议长期服用,服用期间注意观察皮肤有无出血点、牙龈有无出血点及大便有无带血,如有异常及时就诊，定期复查凝血功能、血常规； 3、建议长期服用服用他汀类药物,因他汀类药物有肝脏损害、肌溶解等副作用,服药期同应定明检查肝功能、肌酶,建议出院1个月、3个月、半年、1年复查肝功能、肌酶及血脂,如出现明显肌内酸痛或者乏力及时就医;低密度脂蛋白(LDL)必须达标； 4、倍他乐克如无禁忌症也建议长期服用,减慢心率、减轻心肌耗氧,达标心率为55-60次/分； 5、急性心肌梗死患者应在术后1个月、3个月、半年1年复查心脏彩超,以了解心脏功能变化及心腔有无附壁血栓。 急性心肌梗死

2018-04-28王酷进入4月，天气逐渐转热，又将进入手足口的高发期。根据往年规律，每年3月手足口病疫情开始出现上升，4~7月会迎来第一个发病高峰。国家卫计委官网已经把手足口病的防控信息挂到了热点提示的第一位。说起手足口病，去年的疫情还历历在目。湘潭、宣城、烟台等多地幼儿园都陆续爆发手足口病疫情，很多幼儿园不得不暂时停课。这不，今年很多幼儿园趁着手足口病还没有大规模爆发，都早早地开始给家长科普手足口病相关知识，让家长们把预防工作做在前头。为了让更多人做好预防准备，让宝宝们避免中招。糕妈今天就和浙江省儿保的滕丽萍医生一起给大家讲讲手足口病那些事儿。手足口病，顾名思义，就是口腔、手心、脚心和臀部出现皮疹或疱疹，通常有发烧的症状，部分伴有咳嗽、流涕、食欲不振等。听完糕妈讲这个症状，咱们的插画小哥哥插嘴说，“这不就是感冒症状+长水疱吗？”哈哈，这样说虽然很不专业，作为一种简单粗暴的理解方式，也不是不可以啊。图片来自：nhs.uk、diseasespictures.com手足口病多发于5岁及以下的儿童，由多种肠道病毒引起，传染性很强，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播，也就是“病从口入”。长了水疱会让宝宝比较痛苦，也会让家长很担心。好在大部分患病宝宝的症状都比较轻微，7~10天就会自愈。手足口本质是传染病嘛，所以远离生病的孩子，高发期少去公共游乐设施，是最重要的。下面，提供几个性价比很高的预防措施，所有爸妈都该记一下：1洗手洗手是最好的预防！不仅要给宝宝勤洗手，家人们也都要一起洗。所有宝宝可能会放进嘴里或舔到的东西都要保持清洁，包括玩具、家具等等。2消毒肠道病毒最怕紫外线和高温煮沸式消毒，可以用这两种方式给宝宝的东西和家居用品消毒。同时家里经常通通风。3疫苗6月龄~5岁的孩子建议尽早接种自费的EV71疫苗，尽量在12月龄前完成2次接种。由于71型肠道病毒是引起手足口病的最严重病毒，能起到很大的防护作用。4隔离疾病高发期，尽量少带宝宝去人群密集的地方。如果宝宝不幸感染，等痊愈后最好在家继续隔离一周，以防传染给别人。万一宝宝中招，家长们也别太着急。前面滕医生也说了，手足口病在大多数情况下是自限性疾病。跟感冒一样，没有特效药，也不用吃抗生素、中成药、所谓的抗病毒药；如果体温太高宝宝难受，你可以给孩子吃退热药物。患病期间，最重要的是做好家庭护理，等待自愈——饮食安排：嘴里的疱疹会让宝宝很疼，拒绝进食。妈妈可以给宝宝吃一些温凉的流质或较软不需咀嚼的食物，缓解不适。比如冰牛奶、冰淇淋。像热饮、酸性食物（柑橘类、番茄等）就暂时不要给孩子吃了。伤口护理：手、脚长了疱疹，应保持该区域的清洁和裸露。用温水和肥皂轻柔清洗皮肤，并拍干。如果水泡破裂，可以局部涂聚维酮碘液消毒。这些情况要重视：虽然大部分情况下手足口病的症状都很轻，跟普通感冒差不多。但是有很小的比例会发展为重症，比如脑膜炎、心肌炎等。重症是无法预防的，一些很危重的病例甚至可能危及生命，可能这就是手足口病让人害怕的地方。早期发现重症并及时送医非常重要，如果你的孩子在3岁以下，家长要特别注意。在刚发病的几天里，如果有以下症状：持续不退的高热、精神萎靡或者烦躁、睡眠过程中一惊一跳、呕吐，请不要犹豫，立即带孩子去急诊。如果医生怀疑有脑膜炎，可能要做腰椎穿刺，请不要抗拒，听从医生的安排。家有萌娃，尤其是孩子已经上了托班、幼儿园，家长们更要重视预防咯。一旦中招，很可能牵连一大波小朋友了。记住勤洗手，防止病从口入，养成良好的卫生习惯非常重要！

急诊的班总是波澜不定，此时应付的是络绎不断的平诊患者，让你觉得生活的乏味；彼时就来一波垂危患者，让你心跳加速、加速、再加速！不来是不来，一来就来仨！某个急诊的下午也是这样，连续几小时都是看络绎不断的平诊患者，千篇一律的症状与体征与医嘱。突然，宁静的天空响起一声闷雷：「医生，救命啊！」护士将患者引导到抢救室，我快步赶过去一看，原来是一位呼吸困难的老者。还没有来得及查看刚进来的患者，又一声闷雷划破已经狂风乱舞的天空：「医生，救命啊！」护士已经将另一位呼吸困难的老者引进抢救室。虽然突然了点，但这种情景急诊科医生也经历不少，还是可以应付……「医生，救命啊！」又来？不是吧！！！嗯，各位猜对了，又是一位呼吸困难的老者！三位患者前后脚，先看谁？我们按照先后顺序将三位患者分为 A、B、C。由于患者差不多同时入院，不可能同时给三位患者问病史、做体格检查，所以，第一时间要做的是「视诊」：患者 A，一位体型肥胖的老年男性，气促、大汗淋漓，神志清楚；患者 B，一位体型肥胖的老年女性，也是气促，大汗淋漓，意识已经有些模糊；患者 C，比较特别，是一位年中男性，体型偏肥胖，气促，神志不清，左侧肢体阵发性痉挛。同时面对三个危重患者，除了要选择处理先后次序，还要将那些常规必做的医嘱先下：吸氧、心电监护、NS 250 mL 开通静脉通道……趁护士在执行这些必做项目时我赶紧检查患者。首先查看的是患者 C，因为预估可以在短时间内得出诊断。简要病史：患者 C，中年男性，有高血压病史，血压控制不详，1 小时前突发头痛、呼之不应、呼吸急促。查体：血压 220/130 mmHg，昏迷状态，R 30 次/分，左瞳孔 2mm，右瞳孔 3mm，对光反射迟钝，肺部听诊肺野清，心律 120 次/分，律齐。右则巴氏征阳性。第二个查看的是患者 B，因为其已经出现意识模糊了。简要病史：患者 B，老年女性，体型比较肥胖，自诉有高血压病史，平时心、肺功能欠佳，3 天前感冒，半小时前出现呼吸困难并意识模糊。查体：血压 210/120 mmHg，嗜睡状态，R 40 次/分，双瞳等大 2.5mm，光敏，颈静脉怒张，双肺满布干湿罗音，HR 130次/分，律齐，双下肢轻中度浮肿。患者 A 我留在了最后查看。简要病史：患者 A，老年男性，自诉平素有「肺病」病史，3 天前出现感冒症状，半小时前出现呼吸困难。查体：血压 210/120 mmHg，神清，R 40 次/分，双瞳等大 2.5 mm，光敏，颈静脉怒张，双肺满布干湿罗音，HR 130次/分，律齐，双下肢轻中度浮肿。患者 B 和患者 A 的体征非常像，但还是有些区别：患者 A 呼气时间明显延长，肺部湿啰音所占比例较小，湿罗音比较响亮。同样是高血压伴呼吸急促，A、B、C 三位患者，如果是你，会优先处理哪一位？诊断和处理措施又会如何考虑？冷静判断，迅速处理——稳、准、狠！首先来看患者 C：患者 C 平时有高血压病史，血压控制不详。1 小时前突发头痛、呼之不应、气促。昏迷状态，血压极高，呼吸急促，双侧瞳孔不等大，对光迟钝，心率加快，肺部听诊清音，右则巴氏征阳性。第一考虑是脑血管意外，合并颅内高压、脑疝行成。血压 220/130 mmHg 是继发性，肺部听诊肺野是清的，呼吸困难暂不支持心肺原因导致，考虑是神经性。当前首要治疗是降颅压！所以我用了甘露醇及咪达唑仑，同时让护士留置尿管。患者 C 在镇静及甘露醇脱水降颅压处理后，血压回落到 140/100 mmHg，呼吸逐渐平稳，后来行急诊头颅 CT 检查结果证实是脑出血。从查体到作出大致判断，再下达甘露醇脱水降颅压及咪达唑仑镇静医嘱后就转去处理患者 B，用的时间不足 5 分钟。紧接着我们来看患者 B：患者 B 也有高血压病史， 3 天前出现感冒，半小时前出现呼吸困难并意识模糊。嗜睡状态，血压极高，呼吸急促，双瞳等大光敏，颈静脉怒张，双肺满布干湿罗音，心率加快，双下肢轻中度腹胀。考虑患者的首要问题是急性左心衰，基础疾病是高血压性心脏病，诱因是呼吸道感染！患者血压 210/120 mmHg，首要措施是扩管降血压、减轻后负荷；同时给予吗啡推注。虑到患者近期有发热、呼吸急促，皮肤比较干燥，体内的容量是不足的，利尿药暂缓给予。在血压降到 150/90 mmHg 后，患者呼吸困难症状明显缓解，肺部啰音明显减少。患者 B 需要根据血压来调整降压药剂量，所以处理时间是相对长点，但我在下达吗啡、硝普钠扩管起始剂量医嘱后，就转去处理患者 A。最后来看患者 A：患者 A 就躺在患者 B 旁边，也是呼吸困难、高血压，不过相对就简单很多。患者 A 的体征跟患者 B 有很多相识地方：收缩压也超过 200 mmHg、肺部也满布干湿啰音，也有上感病史。但患者 A 的基础疾病在肺，呼气相明显延长，湿罗音所占比例小、音调较响亮。因此首先考虑是慢阻肺急性发作，也许合并肺炎。此时气道痉挛是主要矛盾，高血压是继发性的。所以我选择给予甲强龙静推，异丙托溴铵、沙丁胺纯、布地奈德雾化。患者 A 经过处理后气促明显缓解，在没有给予降压处理情况下血压也恢复到 155/100 mmHg。Tips：临床上很多急症患者都伴有血压升高，这些患者中，有些需要紧急处理血压，有些则需给予对症处理、观察血压的变化。这种情况如果给予强效降压治疗，反而会让患者血压出现一过性骤然下降，发生脑缺血危险。