北大医院产科科普号

2020年末，患者岳女士及家属给北大医院产科的医护人员们送来了感谢信、锦旗和鲜花，让我们从这封感谢信中发现身边的故事吧！ 尊敬的北京大学第一医院领导： 您好！今天是2020年最后一天，作为贵院的患者，我怀着感激的心情写下这封信，来致敬这一年对我来说最可爱的人：贵院产科杨慧霞主任及产科全体医护人员。她们让我的2020年由灰色变得多彩绚烂，由每日忐忑不安到现在可以享逗儿弄女之乐。 9月18日，应是我终生难忘的日子，这一日我剖宫产诞下一女，出血600ml，保住子宫。这些字眼，对于普通产妇来说真的可能平淡无奇。但对于我这样一个在孕20周就诊断为穿透性胎盘植入的患者来说，简直是想都不敢想的结果，而这一切都要感谢杨慧霞主任。 我是孕19周就发现了胎盘植入，建档医院让我转院，当时完全是懵的状态。回家查了资料后，满眼都是大出血、切子宫、切膀胱，那几日真是以泪洗面。我是真没想到，30岁这一年会让我摊上这么一个听都没听过的病，难道我而立之年的代价就是失去子宫？ 那几日，我们夫妻两个不断查文献，询问朋友，这期间看到杨主任好多胎盘植入方面的文章，也看了《生命缘》里在杨主任的妙手下，两例凶险性胎盘植入手术最终都很圆满。于是，我怀着忐忑的心情挂了杨主任的号，特别担心拒收。因为北京市的产妇绿色通道一般都是不跨区的，我属于朝阳区，没有转院条可以有充分的理由不收。但没想到一切很顺利，杨主任让我重新做了B超，发现已经是属于穿透性胎盘植入了，比之前医院给的结果还要严重。杨主任很严谨，给我详细解释了病情，交代了各种可能的风险，但也给了我信心，最后说和我一起往后扛。后面的产检杨主任也一直密切关注着我，每次产检那么多人，她都能一下子记起来我的病情，千叮咛万嘱咐有任何不适赶紧来医院，还关心我儿子的情况，让我感觉很安心。 到了孕28周，为了让孩子更安全，杨主任就安排我入院促肺，期间还不断进行会诊，对手术时间比我都"斤斤计较"，既确保孩子在子宫里待更久，又评估我子宫突然破裂的风险。最后终于确定在33+6周的时候手术，这比我之前想的28周就剖真是好太多了。手术中也发现时间选得真是刚刚好，术后还给我看了子宫上三个大洞的照片。手术不仅保住了我的子宫，出血很少，锦上添花的是最后一天决定给我做横剖，避免我肚子上出现十字架，这对我这样一个还不算老的女人来讲，真是最大的惊喜了。 在生孩子前后，我住了三十多天院，受到了产一、产二病房医生护士们的精心护理和照顾。疫情期间，家人不能到访，但是我和我的病友们都觉得比在家里都舒心。在产一期间，我两次住院的责任护士都是杨杰，一个开朗直爽的小姐姐，每天有说有笑；还有严谨的护士长，人美温柔的木子护士，还有好多叫不上来名字的护士（建议把胸牌名字做大，不然看不清名字！）；还有一起给我做手术的风趣减压的赫英东大夫，一面之缘的麻醉医生，产后拔介入球囊给我按了半个小时口子满头是汗的医生。真是太多太多了，我以后是没有生孩子的机会了，如果有下辈子，那我肯定还来这里生。 明天就是新年了，最后在这里祝北大第一医院所有的医护人员，新年快乐，万事如意！ 患者：(岳女士签名） 二〇二〇年十二月三十一日 患者感谢信&送给产科医护人员的鲜花作者：北大医院产科患者 摘自BDYY妇女健康服务微信号

患者胎盘植入&心梗冠脉支架放置术后去年年末，一个如常忙碌的周一早上，北京大学第一医院产科一病房的医生办公室电话声响起，“大夫，我们到楼下了”，拉开了故事的序幕。 31岁的晓雨（化名），5个月前因为胸痛在当地医院检查发现心肌梗塞并放置了冠脉支架，术后长期口服双联抗血小板、降血压及降脂等10多种药物。月经不规律的晓雨2天前才发现“肚子里有东西在动”，在当地医院就诊发现已经怀孕6个多月。因为在不知道自己怀孕的情况下，接受了大量放射线及大量的药物治疗，晓雨跟家人商量之后还是决定做引产。 但是，晓雨之前做过两次剖宫产手术，2天前当地医院超声结果提示“胎盘前置状态”，并且现在还在双联抗血小板治疗过程中，引产风险高。因此，在当地医院的建议下，晓雨转诊到了北京大学第一医院。 晓雨入院后，我院产科医师紧急联系组织了心内科、血管介入科会诊，完善了相关检查，对目前心血管方面情况进行了全面评估。再次复查产科超声结果让所有人倒吸了一口凉气：“中央型前置胎盘，胎盘植入，胎盘植入已经累计宫颈？”这是临床上十分凶险的产科合并症，手术难度及出血风险是所有产科医生为之头痛的难题。 面对这么一个特殊病人，主管医师迅速上报了杨慧霞主任以及孙瑜副主任，两位主任当机立断，患者病情复杂，立即开辟危重孕产妇绿色通道。在医院医务处组织下，再次联系心内科、介入血管外科、麻醉科及重症医学科等多学科会诊，共同为患者的治疗方案出谋划策。 晓雨心梗冠脉支架放置术后，需长期抗血小板治疗，停药可能新发心肌梗死，抗血小板药物肯定不能停，然而这会大大增加手术出血的风险；胎盘植入尤其已经侵犯宫颈，手术中出血风险极高。如何找到一个药物替代方案，既能保证患者抗血小板治疗的需要，又能尽量降低患者术中出血风险。 一方面，心内科刘琳副主任医师，在查阅了大量文献，找到了替罗非班这一静脉替代药物。该药物起效快，半衰期短，适合围术期使用。因为既往无类似复杂孕妇围手术期应用的前例，刘大夫跟心内科多位专家反复查阅文献并讨论，制定了非常详细的使用方案。 另一方面，针对两次剖宫产史，穿透性胎盘植入侵及宫颈，手术中出血风险高这一问题，杨慧霞主任结合自己多年来利用综合方式成功处理严重胎盘植入的丰富经验，术前与介入血管外科充分讨论沟通，结合晓雨的保留子宫需求，决定在术前放置腹主动脉球囊，减少术中出血高风险。 在患者围术期管理方面，因为围手术期再发心梗的高风险，术后需转入重症监护室等，北大医院危重孕产妇抢救团队在手术前尽全力协调好各个环节。 在患者药物治疗桥接过程中，北大医院产科团队也在麻醉科、手术室、重症医学科及医务处的大力支持下，做好了患者围术期的准备，落实每一个细节，确保手术安全及顺利进行。 在紧张准备后，晓雨先在介入血管外科顺利放置了腹主动脉球囊，之后迅速转运到手术室。手术中发现子宫前壁局部肌层缺损，向外膨出的胎盘都预示着手术的高难度和大出血的风险。由于充分的围手术期准备，术中出血不到600ml，这对一个穿透性胎盘植入，胎盘植入达宫颈患者的术中出血来说，是非常少的。最终晓雨在ICU观察1天病情平稳后即转回到了普通病房。 对于患者晓雨的成功救治，体现了北大医院产科胎盘植入团队的水平及多学科协作的强大力量，也为这一罕见状况的处理提供了宝贵经验。北大医院作为危重孕产妇抢救中心，第一时间为危重孕产妇开通绿色通道，组织强大全面的多学科专家专业团队，为患者的生命安全保驾护航。 厚道是底色，开拓是责任，北大医院人不畏难，不避难，谱写出了又一篇治病救人的精彩华章！ 作者：高艳 杨慧霞 摘自BDYY妇女健康服务微信号

作者：中华医学会妇产科学分会产科学组中华医学会围产医学分会 通信作者:杨慧霞，北京大学第一医院妇产科100034，Email：yanghuixia@bjmu.edu.cn； 刘兴会，四川大学华西第二医院妇产科，成都610041，Email：xinghuiliu@163.com 摘 要妊娠和分娩过程存在着各种危及母胎健康和安全的风险。随着我国产科的发展，亟须撰写正常分娩的指南，以规范正常分娩的处理，提高阴道分娩率。中华医学会妇产科学分会产科学组联合中华医学会围产医学分会组织全国专家进行多次讨论和修改，参考相关指南、查阅大量高级别证据文献并结合我国国情，在广泛征求意见的基础上撰写了本指南，旨在更新和规范全国各级医院产科围分娩期处理，强调以母胎为中心的照护，优化孕妇在产程和分娩中的体验，并且维护其尊严与隐私。妊娠和分娩是自然的生理过程，但在这一生理过程中存在着各种危及母胎健康和安全的风险。循证医学证据显示，经过规范化培训的助产士与产科医师密切合作及产程的恰当管理，能够提高正常分娩率、降低难产率，从而有效降低母婴死亡率、患病率，提高孕产妇生命质量，达到孕产妇健康、围产儿安全的目标［1］。 我国尚缺乏正常分娩相应的指南，不同地区和不同医院正常分娩的临床管理存在着一定的差异，这也是导致我国剖宫产率偏高的原因之一。随着我国产科的发展，亟须正常分娩的指南，以规范正常分娩的处理，提高阴道分娩率。中华医学会妇产科学分会产科学组联合中华医学会围产医学分会组织全国专家进行多次讨论和修改，参考WHO、美国妇产科医师协会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）、英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、澳大利亚昆士兰卫生组织（Queensland Health）等的相关指南［25］，查阅大量高级别证据的相关文献并结合我国国情，在广泛征求意见的基础上撰写了本指南，旨在更新和规范全国各级医院产科围分娩期处理，强调以母胎为中心的照护，优化孕妇在产程和分娩中的体验，维护其尊严与隐私，保障其在围分娩期的知情权，即使在医疗条件有限的地区，也要帮助孕妇在围分娩期获得信心和尊重。希望通过助产人员的工作和努力，使得我国孕妇在尊重、知情与人文关怀中，获得高质量的分娩体验并达到“母亲安全、孩子健康”的目标。 本指南对于有良好和一致的科学证据支持（有随机对照研究支持）的证据推荐等级为A级，对于有限的或不一致的文献支持（缺乏随机对照研究支持）的证据推荐等级为B级，主要根据专家共识的证据推荐等级为C级。 一、正常分娩的定义正常分娩是指妊娠37周~41周+6的孕妇自然临产，产程进展正常，胎儿以头位自然娩出，且分娩后母儿状态良好的分娩［6］。 二、分娩前评估及健康教育（一）健康教育 健康教育对于孕妇的妊娠和分娩是至关重要的，健康教育应该贯穿妊娠期保健的整个过程。分娩前的健康教育对象不应只局限于孕妇，还应包含其家庭成员。通过健康教育使孕妇能够充分认识到阴道分娩的益处，主动参与和配合分娩的过程，同时得到家属的支持，从而顺利完成分娩。但是目前尚缺乏高质量研究证明何种健康教育方式最佳［7］，不同地区的各级医院可以结合其医疗资源状况，通过孕妇学校（面授或在线）、助产士门诊等方式对孕妇进行健康教育。 健康教育的内容应涵盖：临产发动的征象、就医的时机、分娩的生理过程、分娩的相关风险、如何应对疼痛、分娩镇痛的方法及其利弊、产程中能量补给的方式及重要性、不同分娩方式的利弊、分娩期心理指导、拉玛泽呼吸法（有条件者）等。 （二）评估和转诊 【推荐条款】11 分娩前对母胎进行全面的评估：通过病史询问、孕期保健的相关资料及查体进行全面的母胎评估。（推荐等级：C）12 依据评估结果进行风险评级。（推荐等级：C）13 风险评估为高风险的孕妇，应当结合当地医院的孕妇和新生儿救治条件，在分娩前的合适孕周，及时转诊至有条件处理母儿情况的医院分娩。（推荐等级：C）1 病史和查体： （1）孕妇：回顾产前检查病历（包括产前各项检查的结果），核对预产期、孕周，了解本次妊娠的经过；评估既往妊娠史：妊娠次数和分娩次数，分娩方式或其他并发症史（产后出血等），有无瘢痕子宫、有无会阴裂伤史；询问目前宫缩的情况；了解是否存在阴道流血、流液，评估流血、流液的时间、量及伴随症状；血常规、血型、凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查、B 族链球菌筛查、心电图等检查的结果。进行规范的全身查体和产科查体。对妊娠晚期未行骨盆内测量的孕妇，入产房时推荐阴道检查的同时了解骨盆情况。 （2）胎儿：询问孕妇近期胎动情况；测量宫高、腹围；触诊胎产式、胎方位、胎先露，综合估计胎儿体重；评估胎儿情况。 2 风险评级及高危因素识别： 参照“孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范”［8］进行妊娠风险评估分级。分娩前应对孕妇进行全面的评估，及时识别高危因素。妊娠期无并发症和合并症的孕妇为低危孕妇。高危因素评估包括：母亲并发症和合并症、胎儿并发症。（1）母亲因素，如心血管系统疾病（妊娠期高血压疾病等）、内分泌系统疾病（妊娠期糖尿病、糖尿病合并妊娠等）、免疫系统疾病、神经系统疾病、肾脏疾病、恶性肿瘤等并发症或合并症，不良孕产史，手术史等；（2）胎儿因素，如胎儿生长受限、胎动减少、脐血流异常等；（3）胎盘因素，如前置胎盘、胎盘植入等情况。 3 转诊： 对于妊娠期风险评估为高风险的孕妇，妊娠期间未转诊者，应依据孕妇当时的情况（包括孕周、母亲病情、胎儿宫内状态及疾病的进展等）和当地的医疗条件，安排合理转诊或就地进行处理。 三、第一产程（一）定义 【推荐条款】21 第一产程，又称子宫颈扩张期，指临产开始直至宫口完全扩张，即宫口开全（10 cm）。临产的重要标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30 s或以上，间歇5~6 min，同时伴随进行性子宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降［9］。第一产程分为潜伏期和活跃期。（推荐等级：C）22 潜伏期是指从规律宫缩至宫口扩张20 h，经产妇>14 h。在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但有进展（宫口扩张和胎先露下降）的潜伏期延长不作为剖宫产术的指征。（推荐等级：C）目前，各国的指南对第一产程潜伏期的持续时间无明确的统一标准。由于新产程的研究中对潜伏期的研究较少，因此我国《新产程标准及处理的专家共识（2014）》［12］仍将潜伏期延长定义为初产妇>20 h，经产妇>14 h，并且单纯的潜伏期延长不作为剖宫产术的指征。研究显示，在母胎状况允许的前提下，潜伏期可以延长到24 h或更长［3］。在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但有进展（宫口扩张和胎先露下降）的潜伏期延长不作为剖宫产术的指征。 另外，研究显示，宫口扩张到5 cm之前，产程一般不会自然进入加速期［15］。基于上述研究，WHO建议如果母胎状况良好，不推荐在宫口开大到5 cm前采用医疗干预加速产程进展［2］。 3 活跃期的时长和处理： 【推荐条款】210 活跃期停滞的诊断标准：当破膜且宫口扩张≥5 cm 后，如果宫缩正常，宫口停止扩张≥4 h 可诊断活跃期停滞；如宫缩欠佳，宫口停止扩张≥6 h 可诊断为活跃期停滞。活跃期停滞可作为剖宫产术的指征。（推荐等级：C）初产妇的活跃期一般不超过12 h，经产妇不应超过10 h［2］。一些孕妇在活跃期宫口扩张速度低于1 cm/h 仍属于正常，母胎状况良好时不必干预［15］。若发现活跃期有延长趋势，应进行全面评估和处理，如宫缩欠佳，应予以加强宫缩处理，明确为活跃期停滞者行剖宫产术分娩。 在产程中还需要注意个体因素的不同，如孕妇年龄、心理因素、有无分娩镇痛、孕妇休息和饮食状况及胎儿体重因素的影响。在产程的管理中，助产人员应该充分考虑到这些因素对产程的可能影响。 4 胎儿宫内状况的监测和评估： 【推荐条款】211 对于低危孕妇推荐产程中采用多普勒间断听诊胎心并结合电子胎心监护的方式对胎儿宫内状况进行评估。常规行电子胎心监护后，建议第一产程30 min 听诊胎心率1 次，并记录。根据当地医疗条件，潜伏期应至少60 min 听诊1 次，活跃期至少30 min 听诊1 次。（推荐等级：C）212 对于出现异常情况的孕妇，可适当增加胎心听诊频率；是否进行持续电子胎心监护，应根据医疗机构及孕妇的情况决定。（推荐等级：C）213 当间断听诊发现胎心率异常时，建议使用电子胎心监护进行监测。（推荐等级：C）胎儿宫内状况的监测包括间断听诊胎心及电子胎心监护。对于低危孕妇，并无证据表明产程中持续电子胎心监护优于间断听诊胎心，因此推荐常规行1次电子胎心监护，之后，间断听诊胎心。如果间断听诊异常，建议持续电子胎心监护。有条件的医疗机构可选用持续电子胎心监护。间断听诊的相关事宜及产时胎心监护的解读和处理可参考中华医学会围产医学分会《电子胎心监护应用专家共识》［18］。 出现但不限于以下情况者，推荐持续电子胎心监护：母亲心率30 min出现2次超过120次/min；1 h内母亲体温2次超过37.5 ℃；怀疑绒毛膜羊膜炎或败血症；孕妇主诉腹痛不同于正常宫缩痛；羊水有明显的胎粪污染；产程中阴道有鲜血流出；宫缩间期血压升高，收缩压≥140 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）或舒张压≥90 mmHg；宫缩持续≥60 s或宫缩过频。对于存在胎儿生长受限情况的孕妇，产程中推荐持续电子胎心监护。 5 宫缩的监测和评估： 【推荐条款】214 建议以宫缩频率评估宫缩情况。（推荐等级：C）215 宫缩过频是指宫缩频率>5 次/10 min，持续至少20 min。（推荐等级：C）216 当发现宫缩过频时，建议停止应用缩宫素，必要时可给予宫缩抑制剂。（推荐等级：C）宫缩的评估方法主要包括内监护和外监护两种。内监护由于具有侵入性，同时先决条件是已经破膜，故不建议对低危孕妇实施。外监护方法包括观察法、腹部触诊法和电子监护法。观察法和腹部触诊法能评估宫缩频率和持续时间，但无法准确量化宫缩强度。电子监护法是通过外部宫缩探头间接测量宫缩压力变化，但其监测结果会受多种因素的影响，如压力探头的放置位置、腹部皮下脂肪厚度、胎动、孕妇呼吸、探头绑缚的松紧程度以及孕妇体质指数（BMI）等，也不能准确反映宫缩的强度。 目前推荐以宫缩的频率来对宫缩进行评估。宫缩过频是指宫缩频率>5次/10 min，持续至少20 min。当发现宫缩过频时，建议停止使用缩宫素，必要时可给予宫缩抑制剂。 6 分娩镇痛： 【推荐条款】217 根据孕妇的疼痛情况，鼓励采用非药物方法减轻分娩疼痛，必要时根据其意愿使用椎管内镇痛或其他药物镇痛。（推荐等级：C）在分娩发动之前医务人员应当向所有孕妇提供基于循证医学的分娩镇痛选择的信息，并且与孕妇讨论其所在的分娩机构提供的每种镇痛方式的风险和益处。根据分娩机构的条件，对于产程中要求镇痛的健康孕妇，应根据其意愿使用椎管内镇痛或使用阿片类药物，如芬太尼、吗啡、哌替啶（其他名称：杜冷丁），或非药物镇痛方法［2］。 非药物镇痛方法包括：导乐陪伴、芳香疗法、催眠、音乐疗法、按摩、呼吸调节、会阴热敷、自由体位等。非药物镇痛方法能缓解分娩不适，减轻疼痛，提高孕妇对分娩过程的体验，但是其有效性尚缺乏高质量的证据［19］。 椎管内镇痛既不会增加剖宫产率，也不会延长第一产程时间，但有可能引起产妇发热，须与宫内感染相鉴别。另外，在无医疗禁忌的情况下，分娩镇痛应在孕妇要求下才可实施。对于使用椎管内镇痛者，医疗机构应具备实时监测孕妇生命体征、胎心和宫缩的监护条件，并由麻醉医师动态评估孕妇疼痛评分及下肢肌力，发现异常及时处理。 （四）第一产程的处理和照护 【推荐条款】218 全身麻醉低风险的孕妇分娩过程中可根据自己的意愿进食和饮水。（推荐等级：A）219 饮用碳水化合物饮品并不能改善母儿结局，可根据孕妇需求选择产程中的饮品。（推荐等级：A）220 不建议阴道分娩前常规进行会阴部备皮。（推荐等级：A）221 产程中建议根据孕妇意愿选择其舒适的体位。（推荐等级：C）222 推荐低危孕妇在产程中适当活动。（推荐等级：C）1. 推荐孕妇在产程中按意愿进食水，除非其存在全身麻醉的风险［2，2021］，重视产程中能量的供给。系统综述显示，严格限制进食和饮水组与对照组比较，产程时间、剖宫产率、产程干预、新生儿Apgar评分、新生儿入住新生儿ICU率并无显著差异；产程中饮用碳水化合物与饮用水比较，孕妇和新生儿的结局无显著差异［2122］。 2. 保持孕妇会阴部清洁，目前尚无证据支持阴道分娩前应常规备皮，而且备皮会增加孕妇的不舒适感［23］，所以不推荐阴道分娩前常规备皮。 3. 推荐孕妇定期排尿，及时排空膀胱。 4. 每4小时监测1次生命体征。若发现血压升高或体温升高，应通知产科医师进行评估和处理。 5. 产程中不必限制孕妇的体位，应根据孕妇意愿选择其舒适的体位。由于仰卧位可导致仰卧位低血压，故不推荐［24］。如破膜后胎儿头浮或臀位，孕妇应卧床，禁止下地活动，警惕脐带脱垂。 6. 不推荐常规肠道准备。 7. 分娩过程中尽量为孕妇提供舒适的环境，并给予精神鼓励［25］。 未完待续…… 转自公众号: 妇产科空间 选自：中华妇产科杂志2020年6月第55卷第6期 本人编辑 沈平虎

1.妊娠期糖尿病会对孕妇造成影响吗?妊娠期高血压或子痫前期： 妊娠期糖尿病孕妇很容易患有妊娠期高血压疾病，同时增加了控制血糖和控制血压的难度，必需要住院治疗，这样能够随时监测孕妇与胎儿的情况，有些孕妇因为血压过高，还需要提前分娩。 羊水过多： 孕晚期，羊水主要来源于胎儿尿液，如果孕妇血糖控制不满意，可能导致胎儿尿量增多而发生羊水过多。子宫中过多的羊水会影响孕妇的正常呼吸。同时，羊水过多也可能引起早产。 泌尿系统感染： 血糖过高可能会导致无症状性菌尿。如果不能及时发现或得不到及时治疗，感染可能会扩散到肾脏，最终导致母亲和胎儿严重的不良后果。 2.妊娠期糖尿病会影响分娩方式吗？多数妊娠期糖尿病妇女会安全度过孕期，到预产期自然发动分娩。请您记住，患有妊娠期糖尿病，多数情况下可以阴道顺产分娩。您可以和医生讨论对分娩的一些担心，争取得到医生的帮助。 3.妊娠期糖尿病会对宝宝造成伤害吗？妊娠不同时期血糖升高对胎儿影响不同，孕前患有糖尿病的孕妇，如果血糖未得到良好控制，将影响胚胎、胎儿的发育，胎儿畸形及流产风险明显增加，如果将血糖控制正常或接近正常，这种风险将明显降低。 妊娠期糖尿病通常不会造成出生缺陷或畸形。多数发育或身体缺陷发生在妊娠早期，特别是妊娠的第1-8周，而妊娠期糖尿病发生在妊娠24周以后，妊娠期糖尿病的孕妇妊娠早期血糖正常，所以胎儿身体各个系统发育异常的几率并不增加。 巨大儿 因为孕妇血糖过高，多余的葡萄糖通过胎盘进入胎儿体内，不断刺激胎儿胰岛细胞，导致过多胰岛素分泌，使胎儿过度发育，出生体重大于4000g（称为巨大儿）。经阴道分娩有时会造成产伤，如锁骨骨折，臂丛神经损伤，胎儿过大需要经剖宫产分娩的机会增加。 新生儿低血糖 在孕期，孕妈妈含有高糖的血液经胎盘进入胎儿体内，刺激胎儿的胰岛细胞产生高胰岛素。宝宝出生之后，切断了母体的血糖来源，体内存在高胰岛素的宝宝就出现低血糖。所以宝宝出生以后，需要尽早给宝宝哺乳，以便一定的葡萄糖进入体内。如果宝宝不能及早开始哺乳，那就需要直接给宝宝口服葡萄糖，必要时输注葡萄糖。 新生儿低血钙、低血镁 宝宝出生以后可能会出现手足抽搐或肌肉抽动，首先排除低血糖，如果存在低钙、低镁血症可以通过补充钙和镁治疗。 呼吸窘迫综合征 妊娠期糖尿病孕妇如果治疗不当，胎儿长期处于高血糖状态，胎儿过多的胰岛素分泌会影响肺的发育。如果新生儿早产，更易出现呼吸窘迫综合症，即呼吸困难，并呈进行性加重，得不到及时治疗会最终导致新生儿死亡。如果孕期血糖控制很不理想，即使是足月分娩发生这种疾病的风险也大大增加。 新生儿黄疸 新生儿出生后皮肤会微微发黄，这是由于一种称为胆红素的物质未能及时排出造成的。正常妊娠分娩的新生儿，黄疸一般不会造成严重后果，但在妊娠期糖尿病的母亲分娩的婴儿，由于新生儿的肝脏发育不理想，不能及时清除胆红素，黄疸会非常明显，并逐渐加重，有时会造成严重后果。 妊娠期糖尿病还会对宝宝造成远期的伤害吗？事实上，妊娠期糖尿病并不会引起您的宝宝出生时得糖尿病，但是，如果您的血糖未得到很好控制导致胎儿是巨大儿，那么您的孩子童年期和成年期肥胖和2型糖尿病的风险很高，并且发病年龄较提前（大约在30岁之前）。 妊娠期糖尿病妈妈分娩的孩子在成长的过程中，健康的饮食、适量规律的运动和保持健康的体重将降低患有肥胖和2型糖尿病的风险。所以，提醒这些孩子们保持健康的生活方式。 ——摘自《妊娠合并糖尿病实用手册（第2版）（主编：杨慧霞）

凶险性前置胎盘是指既往有剖宫产史，而本次妊娠时胎盘附着于原子宫切口部位。随着“二孩”正常的放开，凶险性前置胎盘的发生率也随之提高。 凶险性前置胎盘容易合并胎盘植入。这是因为在正常情况下，胎盘与子宫肌层间存在一层蜕膜组织，可阻止胎盘异常入侵子宫肌层。但剖宫产、人流等可以让这层蜕膜组织受损，从而使得胎盘异常侵入甚至穿透子宫肌层，植入到膀胱等其他器官。 凶险性前置胎盘合并胎盘植入是一种十分凶险的产科并发症，可能导致产后出血、器官损伤甚至子宫切除等。在这里，我们为大家讲述一个不久前真实发生的故事。 2019年12月一个寒冷夜里，北大医院产科迎来了一位病情极重的孕妇。梁冬（化名）今年年仅30岁，但已经是3位孩子的母亲了，这三个孩子均为剖宫产分娩。现在肚子里的是她第4个宝宝。 怀孕5个多月时，当地医院产检B超提示“凶险性前置胎盘、胎盘植入”。碍于医疗水平有限，医生建议她尽快到大型三甲医院就诊。 梁冬多方打听，得知北大医院产科杨慧霞教授领导的以产科为核心，麻醉科、影像科、放射介入科、泌尿外科、重症医学科、新生儿科等多学科组成的医护团队在救治凶险性前置胎盘合并胎盘植入方面有丰富的经验，于是在怀孕7个月时来到了北大医院产科。 B超提示“穿透性胎盘植入，累及宫颈”。医生建议她尽快住院，但拮据的生活、嗷嗷待哺的幼子让梁冬“铤而走险”，拒绝入院。 然而今天的B超（孕33+6周）再次给梁冬沉重的打击，整个子宫前壁下段及左侧壁肌层显示不清，胎盘边缘已达子宫浆膜层，范围15cmx15cm。同时植入已侵及宫颈，其内可探及扩张血窦，并与胎盘血窦相同。在医生的极力再三劝说下，梁冬终于办理了住院手续。 入院后，杨慧霞主任医师等北大医院产科多位知名专家再次评估了梁冬的病情，考虑其胎盘植入风险评估高达17分（注：北大医院胎盘植入评分系统，≥14分为重度）。 植入已侵及宫颈，累及宫旁，此处解剖结构十分特殊，空间狭窄，术者操作空间小，并且血管分布异常丰富，有输尿管等穿行，稍有不慎就会导致大量出血止血困难、损伤输尿管等。 考虑患者还有多次剖宫产史，盆腹腔粘连严重可能性极大。杨慧霞教授直言：“这是我目前见过最凶险、难度最大的胎盘植入。” 经过一番讨论，专家组决定术前放置腹主动脉球囊，并联系好麻醉科、放射介入科、泌尿外科、重症医学科、新生儿科等，明日为梁冬行手术。 手术当天，开腹后果然如B超所报，子宫前壁及下段为胎盘组织占据，胎盘广泛侵入子宫前壁及下段肌层，膨出子宫浆膜面，可见怒张血管。 子宫左侧外轮廓呈明显外凸，无正常肌层，均为胎盘占据。偏右侧植入亦明显，与宫旁界限欠清晰。膀胱与子宫界限不清，之间可见大量桥血管。 娩出胎儿后杨教授和时教授迅速止血带捆绑子宫下段，经过一系列结扎、八字缝合、螺旋缝合等，最终浴血奋战5个半小时，出血3900ml，输注自体血834ml，异体血2500ml，保住了梁冬的生命。 术后，梁冬转入普通病房，一般情况已经平稳。但她并没有重新拥抱生命的喜悦与庆幸，高昂的医疗费用、养育4个孩子的费用压得她喘不过气。梁冬十分后悔，她说自己预先不知道多次剖宫产再怀孕容易凶险性前置胎盘合并胎盘植入，更不知道这个病会差点要了自己的命。 这个血淋淋的故事到这里就告一段落了，希望能够为正在准备怀孕的有剖宫产史的妈妈们敲响警钟。 凶险性前置胎盘合并胎盘植入十分危险，绝不可轻视，一旦发现应立刻转至管理经验丰富、由多学科组成医护团队的上级医院就诊，对自己的生命、宝宝的生命负责。 北大医院杨慧霞教授团队具有丰富的胎盘植入管理经验，建立了凶险性前置胎盘、胎盘植入的规范化围手术期管理规范，联合影像科、泌尿科、介入科和麻醉科创建了术前综合评估、腹主动脉球囊置入或髂内动脉介入与止血带辅助下子宫下段蝶形缝合及自体血回输的综合手术策略，有效地减少了孕产妇术中出血及异体输血风险，极大地保证了孕产妇的安全。 “厚德尚道”是我们的坚持更是我们的使命，北大妇产愿为胎盘植入的孕产妇保驾护航! 作者：郑蔚然 杨慧霞 摘自BDYY妇女健康服务微信号

妈妈们在整个孕期都会做许多次超声检查，来观察宝宝的生长发育和判断胎盘的形态位置。那么“胎盘植入”，这个让诸多有剖宫产史的妈妈所担忧的话题，在孕期超声中又有什么特殊的表现呢？拿起手中的超声报告，我们一起来看看。 胎盘腔隙： 又被成为“胎盘陷窝”或“胎盘血窦”，是胎盘中异常扩张的血管所形成的，超声报告图片中表现为白色的胎盘中有边界不规则的深色斑块。 胎盘后低回声区： 胎盘部位正常的层次依次为胎盘、蜕膜（低回声-黑灰色）和子宫肌层（高回声-灰白色），所以胎盘后方的低回声区消失就意味着胎盘已经侵袭到了肌层。 子宫-膀胱界面回声异常： 子宫与膀胱之前隔有一层浆膜组织，如果界面回声中断或不均匀，有可能是胎盘生长侵袭到浆膜或膀胱的表现。 胎盘位置： 如果出现“前置胎盘”则表示胎盘生长的位置较低，接近子宫颈内口。随着孕周的增加，部分位置较低的胎盘可随着子宫的生长变成正常位置的胎盘，但有剖宫产史的妈妈们仍不可大意，需要通过超声密切监测。 宫颈形态、宫颈血窦： 可以反映出胎盘的生长是否侵袭到了宫颈。 子宫肌层厚度： 子宫肌层越薄，胎盘生长穿透肌层的风险越大，子宫也越容易发生破裂。一般子宫肌层小于1mm则发生子宫破裂的风险较高，妈妈们更需注意。 超声多普勒： 超声多普勒可以观察到血流的丰富程度，红色的血流是流向探头的血流，蓝色的血流是背向探头的血流。 1.胎盘基底部血流：胎盘基底部血流丰富，意味着血管已经生长到了胎盘与肌层的交界面。 2.子宫肌层-膀胱壁高度血管化：有这种表现的妈妈发生穿透性胎盘植入的概率比较大，因为血管已经突破浆膜层，到达了子宫肌层与膀胱之间的界面上，甚至侵及膀胱。 因此，怀疑为胎盘植入的妈妈们非常需要有经验的超声大夫进行充分的评估、转诊到有胎盘植入诊治经验的医院、准确判断胎盘植入的程度、制定个性化的治疗方案。 北京大学第一医院胎盘植入团队分析了2000多例胎盘植入的孕妇，将上述超声表现与流产、剖宫产等危险因素相结合，设计了胎盘植入评分来评估妈妈的植入程度和宝宝的预后，为母儿保驾护航。 关于胎盘植入，妈妈们还有哪些想要了解的内容？我们会在评论区选择高赞的问题在下一期回答。我们下周再见！ 作者：杨馨蕊 杨慧霞

“胎盘植入”大概是曾经有过剖宫产史的妈妈们最害怕的事情了。许多有剖宫产史、超声提示“前置胎盘”的妈妈们在中晚孕期有可能会发展为胎盘植入。不可否认，胎盘植入是产科的极严重并发症之一，可导致子宫破裂、出血、感染，甚至有可能危及生命。绝大多数妈妈都会对超声提示的胎盘植入感到恐慌。 胎盘植入一定意味着不好的结局吗？一定要切子宫吗？随着超声诊断能力的提升和手术方式的进步，答案当然是：NO！ 胎盘植入根据严重程度分为不同的类型：胎盘粘连、胎盘植入和穿透性胎盘植入。有经验的超声大夫可以根据胎盘不同的侵袭状态判断植入的程度。其中，胎盘粘连作为程度最轻的类型，在分娩过程中常表现为胎盘剥离时间延长且不易自行剥离，出血量略多于正常分娩过程，是3种植入类型中预后最好的类型。而胎盘植入和穿透性胎盘植入，胎盘细胞侵入子宫肌层，难以完全与肌层剥离，因此出血不易停止，需要有经验的医疗团队通过手术止血的方式缝合出血创面，进行处理。穿透性胎盘植入最为严重，胎盘完全穿透子宫肌层甚至侵犯到周围器官，不仅出血量大，子宫切除率也相对较高，甚至面临生命危险，是最为复杂的情况，更需要到有手术经验的医院进行诊治，以求在挽救生命、减少术中出血的同时尽最大努力保留器官。 因此，胎盘植入虽然有一定的风险，但也不能认为所有类型的胎盘植入都意味着不好的结局。发现胎盘植入不可怕，一定要通过高年资的超声大夫、专业的植入医疗团队进行充分评估，个性化的制定治疗方案。我们建议怀疑胎盘植入的妈妈们及时转诊到有经验处理此类疾病的医疗机构接受治疗。 那些被诊断为胎盘植入的妈妈们之后都怎么样了？超声大夫、胎盘植入医疗团队有什么话要对正在担忧的妈妈们说？我们下周见！ 作者：杨馨蕊 杨慧霞

新型冠状病毒肺炎防控特殊时期，许多孕妈妈、“糖妈妈”常会面临如何居家自我控制饮食及运动，如何达到血糖控制和如何监测血糖等多方面的困惑和担心，为了帮助孕妈妈、“糖妈妈”平稳度过非常时期，北京大学第一医院的专家们为大家解答抗“疫”期间妊娠期糖尿病（GDM）的相关保健知识，希望为孕妈妈、“糖妈妈”提供一些帮助。 1.如何诊断妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病是妊娠期最常见的并发症，发病率逐年攀升。通常情况下，妊娠期糖尿病分娩以后会自然消失。孕期合理管理妊娠期糖尿病使血糖控制在正常范围并不会显著增加母儿的不良结局；但是如不进行血糖控制，将会造成不同程度的母儿并发症。 孕24～28周之间（就诊晚于28周也可随时检查），进行75g口服葡萄糖耐量试验（75gOGTT）检查，空腹、服葡萄糖后1、2小时三项血糖正常值分别小于5.1、10.0、8.5mmol/L，如果三项结果中有一项或一项以上等于或大于正常值时，就被诊断为妊娠期糖尿病。 2.自我血糖监测孕妈妈一旦被诊断为妊娠期糖尿病，将孕妇血糖控制在正常范围内，可最大限度降低孕期各种并发症的风险。孕妇血糖水平升高会导致胎儿高胰岛素血症，进而引发一系列母儿并发症的增加，所以孕期监测血糖水平至关重要，这个任务可以由孕妇自己来完成，在家自备一台微量血糖仪，自己监测血糖水平，并做好记录，可以了解自己近期的平均血糖水平，及时发现血糖过高或低血糖，同时能够为医生提供重要的资料，有利于医生给做出合理的治疗方案。 2.1 什么时候测血糖？ 应根据产科保健医生的建议决定每天测血糖的时间，至少应该每天测四次血糖（血糖小轮廓：早晨空腹、三餐后2小时血糖）。如您的血糖很高或应用药物，如胰岛素，二甲双呱等治疗期间，还需要测夜间血糖，也就是睡前血糖或凌晨血糖，必要时加测午餐、晚餐前血糖（血糖大轮廓：三餐前、三餐后2小时及夜间共7次血糖）。 2.2 如何知道您的血糖是否正常？ 尽管一天中您的血糖会有所变化，但每个时间点都有一个正常范围，只要检测血糖值在该范围内就是正常的，如果超出这个范围，要及时和医生联系，调整治疗方案，尽早使您的血糖降到正常。妊娠期糖尿病血糖控制标准如下： 空腹血糖：3.3-5.3 mmol/L（孕前糖尿病 3.3-5.5 mmol/L） 餐后2小时血糖：4.4-6.7 mmol/L 夜间血糖：4.4-6.7 mmol/L 建立健康的饮食计划，规律适当的运动，大部分糖尿病孕妇就可以将血糖控制到正常水平并一直保持在这个范围内。 3.合理饮食调节饮食调节是治疗妊娠期糖尿病中最重要的方法，90%的GDM孕妇通过合理的饮食调节，能够将血糖控制在正常范围，GDM的饮食调节主要包括：控制碳水化合物的摄入，减少脂肪摄入，增加纤维素的摄入，适当补充维生素，这样做既保证为您的宝宝生长发育提供必要的营养，也帮助您的孕期体重增长在合理范围之内。妊娠期糖尿病孕妇同医生或营养师一同商议制定一个适合自己的健康的膳食计划非常重要。 3.1 妊娠期糖尿病膳食治疗的原则 控制总热量，建立合理的饮食结构 均衡营养，合理控制碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例 少量多餐，强调睡前加餐，有利于控制血糖和预防夜间低血糖 高纤维饮食，有利于控制血糖，减少或改善便秘 饮食清淡，低脂少油，少糖少盐 合理控制体重增长 饮食的量应当是足够的，必需满足母亲和胎儿的需要，均衡的能量供应应当来自非精制的碳水化合物及粗粮，脂肪和蛋白质。每日需热卡1800千卡/日左右，应该少量多餐；碳水化合物、脂肪、蛋白质比例合理，摄入富含维生素、纤维素的食物。其中：碳水化合物50%-55%、蛋白质20%-25%、脂肪20%-25%。 3.2 改变饮食习惯来帮助您控制血糖 每天规律的吃饭和加餐 研究要求妊娠期糖尿病妇女每天至少3次中等量的正餐和2～4次加餐。 每餐吃少量的碳水化合物 医生会建议你将一天需要的碳水化合物合理分配于各餐和加餐，因为碳水化合物会直接影响你的血糖，每餐吃少量的碳水化合物能够保持你的餐后血糖不会升的太高。 睡前加餐也是膳食计划的一部分 你睡前可能需要吃含碳水化合物的加餐，大约2份，保持你的血糖整个夜间在正常范围，如一杯奶，几片饼干等。 3.3 关于食物交换份 中国人膳食营养宝塔中食物多样化，同类的食物可以交换，食物交换份是根据食物的来源、性质及其所含营养成分的比例分为四大类，八小类，有谷物类、水果类、蔬菜类、肉类、蛋类、奶类、硬果类、油脂类等，同类食物在一定重量内所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和能量相似，但是食物中维生素和矿物质的量变化较大，遵循膳食计划，计算每餐所需一类食物的量，每类食物中不同的食物互换并不改变膳食计划。 各类食物能够提供热卡90千卡的重量，叫做一个食物交换份。也就是说每份各类食物提供90千卡热量，以便交换使用。一个食物交换份中营养素含量表（见表1）。制定食谱时，各类食品可以在糖尿病治疗原则允许的情况下，灵活互换，这样可避免糖尿病食谱过于单调。 3.4 妊娠期糖尿病的饮食设计步骤 举例：妊娠期糖尿病孕妇，29岁，孕32周，身高165厘米，现体重85千克，孕前体重60千克。职业，银行会计。采用单纯饮食治疗，未出现明显并发症。 制定食谱步骤： 第一步：计算标准体重 ：165－105=60（千克），实际体重85千克，较孕前体重增加25千克，属于体重增加过多者，职业属轻体力劳动。 第二步：计算每日所需总热量：按照糖尿病要求的热量供给标准，每日应摄入热能标准为30～35千卡/千克体重。则全天所需总热量：60×30～35 ＝1800～2100千卡 第三步：计算食品交换份份数： 1800～2100÷90 ＝ 20～23份 第四步：参考表2分配食物，把各类食物份数合理地分配于各餐，根据自己习惯和嗜好选择并交换食物（仅供参） 第五步：将食物安排至各餐次中，制定平衡膳食。 4.规律适当运动适当运动是配合饮食调节治疗妊娠期糖尿病的另一种措施，运动可以增加胰岛素的敏感性，使血糖水平趋于正常，运动还可利用碳水化合物，使血糖下降，所以运动疗法对于大多数患者是一种安全、有效的方法，并在某种程度上可以取代部分胰岛素治疗。 4.1常见的运动治疗方法： 如步行、慢跑、游泳、骑自行车等，都属于有氧运动。其中步行是目前推荐的并能够让孕妇接受的妊娠期最常用的、最安全的方法 ，每天运动持续时间为20~60分钟，当然目前疫情时期不可能进行游泳，主要在自家室内选择适当活动方式如蹬车、散步等。 4.2 以下孕妇不宜做运动疗法： 心脏病、视网膜病变、双胎妊娠、宫颈机能不全、先兆早产或流产、胎儿发育受限、前置胎盘、妊娠期高血压疾病、1型糖尿病孕妇。 4.3 运动的方法及注意事项： 运动疗法应在医生指导下进行，在整个妊娠期间都可进行，坚持每周3~4次。孕妇三餐前先休息，监测胎动正常，进餐30分钟后开始运动，运动时间控制在20~ 30分钟，运动后休息30分钟，同时计数胎动，注意有无宫缩，并监测血糖。但在运动治疗期间特别注意：若血糖＜3.3mmol/L、血糖＞13.9mmol/L、或常出现低血糖症状、出现宫缩、阴道出血、不正常的气促、头晕眼花、严重头痛、胸痛、肌无力等要停止治疗。 （撰稿 北京大学第一医院妇产科隽娟 苏世平 杨慧霞）

超声检查是产前检查的重要内容，是胎儿畸形的主要筛查和诊断方法，也是了解胎儿生长发育和判断胎儿宫内安危的重要的辅助检查，随着胎儿医学的发展和超声仪器功能的提高，超声检查在围产保健中起到越来越重要的作用。正确认识和规范化应用产前超声检查对降低出生缺陷，提高人口素质意义重大。 超声技术应用于产科临床已有40多年的历史，目前超声检查已成为孕期保健中必不可少的检查内容，每个产妇在孕期都要进行至少一次甚至多次超声检查。超声检查的作用广泛，应用范畴包括：诊断正常或异常妊娠；筛查和诊断胎儿畸形；判断和了解胎儿生长发育；辅助产前诊断,筛查染色体异常；诊断胎儿附属物的异常；辅助判断胎儿宫内安危；预测和诊断早产等。 1. 孕前需要超声检查吗？ 答案是肯定的。应该做详细的孕前检查和咨询，其中重要的一项就是妇科超声检查，主要的目的是排除可能导致不孕和不良妊娠结局的生殖系统畸形，例如纵膈子宫，单角子宫，双子宫等。另外，随着年龄增长，生殖系统疾病和肿瘤的发生率随之上升，孕前超声检查能帮助高龄备孕女性及早发现如内膜异位症、子宫肌瘤、卵巢肿瘤等常见疾病。我国剖宫产率居高不下，剖宫产后再次妊娠发生瘢痕妊娠的风险增加，对于有剖宫产史的备孕妈妈孕前应该进行详细的超声检查，评价剖宫产切口的愈合情况。 2. 怀孕不容易，早孕期阴道超声会不会导致流产呢？ 答案是完全没有必要担心。孕期经阴道超声检查在国内外已经广泛开展多年，大量的研究和文献表明，阴道超声检查不仅不会导致流产，而且与腹部超声相比，无须充盈膀胱，能更清晰显示盆腔，能更早更准确的诊断异常妊娠。许多国际性学术团体，包括ISUOG（国际妇产科超声学会），在其指南中均指出应用阴道超声在妊娠的所有阶段都是安全的。 3. 早孕期超声的目的是什么？ 在妊娠早期根据临床需要，可以通过超声检查明确宫内妊娠，确认胎儿生机，排除胎停育、异位妊娠和葡萄胎，同时了解子宫和附件的情况。超声还可以准确的判断孕周并确定胎儿数目，如多胎妊娠确定绒毛膜性和羊膜性。如果有剖宫产史的孕妇早期超声检查更是有必要的，可以针对是否是瘢痕妊娠。 4. 超声如何诊断胎停育？ 超声最早经阴道检查可以在孕4～5周,探查到宫内的孕囊。如果孕囊内无卵黄囊或胎芽，则需考虑复查超声。胚胎停育超声评估标准，包括：胎芽≥7 mm而无心脏搏动；孕囊平均直径≥25 mm但无胚胎；检查出无卵黄囊的孕囊2周后不见有心跳的胚胎；检查出有卵黄囊的孕囊11d后仍不见有心跳的胚胎。根据任何上述一项，就可以做出胚胎停育的诊断。 5. 什么是NT检查？多少周检查？ 在早孕期末，超声还可以测量颈部透明层厚度，其英文缩写就是NT。NT是指胎儿颈部与表面皮肤之间正常的充满液体的间隙。NT可用于常规早孕期筛查，尤其伴有以下高危因素者:年龄＜18岁或≥35岁、夫妇一方有染色体异常、孕妇患有妊娠合并症和并发症、不良产史、家族遗传病史等。要注意的是NT检查的时间是在早孕末期11周至13周6天之间。当前NT超声检查已经成为产科保健的常规内容。 6. NT检查有什么意义？正常值是多少？ NT增厚与胎儿非整倍体染色体异常如21-三体、18-三体、13-三体及主要结构畸形如心脏畸形等直接相关。临床常用NT增厚标准有：NT≥2.5 mm,NT≥3.0 mm，NT≥3.5 mm。大规模研究表明，对于Downs综合征，以NT≥2.5 mm为标准，11和13周的检出率分别是70%和64%；联合早孕期血清学标记物，11、12和13周的检出率分别是87%、85%和82%，较中孕期血清学筛查更准确。NT筛查同时还可能发现一些严重的胎儿畸形，如：无脑儿、前脑无裂畸形、水囊状淋巴管瘤、严重的先天性心脏病、骨骼系统发育异常、脐膨出和腹壁裂、巨膀胱等。 7. 针对双胎妊娠意义更大：判断双胎或多胎妊娠的绒毛膜性 如早孕超声检查发现为双胎或多胎，应明确绒毛膜性，绒毛膜性的确定对于双胎妊娠并发症的预测非常重要。双胎严重并发症如TTTS主要发生在单绒毛的双胎中。孕7～10周主要以妊娠囊、羊膜和卵黄囊数目为基础判断双胎的绒毛膜性。孕囊数目与绒毛膜性相关，卵黄囊数与羊膜性相关，单绒毛膜单羊膜囊的诊断需要明确单一羊膜囊腔。孕11～14周,主要通过双胎峰征来判断绒毛膜性，阳性预测值达97%。如果插入胎盘处两个羊膜间变厚,呈“λ”结构,此为双胎峰征,提示双绒毛膜双羊膜囊（图1），如果呈“T”字形结构,提示单绒毛膜双羊膜囊（图2）；两胎儿间无羊膜分隔,仅有一个胎盘者提示单绒毛膜单羊膜囊[4]。 图1：“双胎峰征”：箭头所示插入胎盘处两个羊膜间变厚,呈“λ”结构。 图2：单绒毛膜双羊膜囊：箭头所示两个羊膜与插入胎盘处呈“T”结构。 8、 中孕期超声筛查什么时间做？能排除哪些畸形？ 孕20～24周，胎儿的大部分器官的结构已经发育完全，此阶段系统性超声筛查是进行胎儿畸形检查的最佳时机。对胎儿进行从头到脚系统性检查，可发现头颈部、心肺、消化系统、泌尿生殖系统和四肢等胎儿畸形。按国家卫生与计划生育委员会《产前诊断技术管理办法》规定，初步筛查的六大类畸形为:无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损伴内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良。如果发现可能的胎儿结构异常，通常会建议产妇到产前诊断中心进行更加详细的产前超声检查以明确诊断。北大医院为产前诊断中心。 9、 做完产前超声筛查是不是就能保证宝宝健康呢？ 当然不是。超声筛查由于受到胎儿孕周、体位、羊水量、孕妇腹壁厚度、超声设备及检查者的经验等影响因素的限制，有些结构不能被完全清楚地显示，而且某些胎儿畸形的超声表现随孕周增大而变化，以上这些都可能影响超声诊断的准确性，导致胎儿畸形检出率不能达到100%。目前国内外文献报道的部分胎儿畸形产前超声检出率如下：开放性脊柱裂为61%～95%；胎儿唇腭裂产前为26.6%～92.5%；单纯腭裂为0～1.4%；膈疝为60.0%左右；房间隔缺损为0～5.0%；室间隔缺损为0～66.0%；法洛四联征为14.0%～65.0%；左心发育不良综合征为28.0%～95.0%；消化道畸形为9.2%～57.1%；胎儿肢体畸形为22.9%～87.2%。另外，超声检查不能替代遗传学诊断，对于高龄产妇，无论超声筛查是否正常，都建议进行绒毛活检或羊水穿刺排除染色体异常。 10、 什么是中孕期超声“软指标”？发现“软指标”异常怎么办？ 中孕期超声可以发现很多胎儿结构的“异常”与非整倍体相关，称之为超声“软指标”。胎儿超声“软指标”是可能是正常解剖结构的变异，也可能是发育异常的表现。不同的软指标的伴有染色体异常的风险不同。一般有较大风险的软指标包括侧脑室轻度增宽、肠管强回声、鼻骨缺失或发育不全、胎儿颈部皮肤厚度（NF）等，这些指标的出现提示胎儿染色体异常的风险显著增加，建议行羊水穿刺等有创产前诊断，排出胎儿染色体异常。但是其他软指标如脉络丛囊肿、心内强回声光点、轻度肾盂扩张、长骨短、髂骨翼角度异常、单脐动脉等与染色体异常等相关性不是很大，如果单独出现临床意义不大，则按照唐氏筛查等结果决定是否行有创产前诊断。但是如果发现两个以上这样的“软指标”，通常建议进行染色体检查。 11、 晚孕期超声检查主要看什么？ 中、晚孕期，通过超声测量胎儿各径线，根据体重评估公式或对照表，可以估计胎儿体重，从而监测胎儿生长发育情况。估计胎儿体重比较敏感的指标有胎儿腹围和股骨长度，如果估计体重低于相应孕周的第10百分位，应考虑宫内生长受限；如果估计体重超过4000或4500g，应考虑巨大儿的可能。对于宫内生长发育受限，应每2～4周复查超声进行监测,并了解羊水量，监测脐动脉血流情况。此阶段同时要检查胎儿的解剖结构，除外一些早、中期未发现或者不明显的畸形。 此外中晚孕期也能发现某些胎儿畸形和异常，是对20～24周“排畸”超声检查的一个补充，因为有些畸形或异常只有在妊娠晚期才能有所表现，比如某些神经系统的异常等。 12、 超声测量宫颈长度有什么意义？预测早产从而预防早产 经阴道测量宫颈长度对早产的预测，有非常高的阴性预测值和特异性。早产是指孕37周前分娩，是新生儿患病和死亡的首要原因。尤其对于有早产史或晚期流产史的二胎孕妇，再次发生早产的风险明显增加。目前，预测早产的有效指标之一就是孕期测量宫颈长度，整个孕期正常宫颈长度均>30 mm，而宫颈长度

羊水穿刺是产前诊断的一种方法，提取的羊水可以用来做很多检查，有助于帮助我们提前诊断一些疾病以及采取相应的措施去预防和治疗。一、羊水穿刺的风险有多高呢？如何降低羊水穿刺引起流产的风险呢？羊水穿刺术的主要风险是胎儿丢失。目前多数医院报道的胎儿丢失率约为0.5%（包括流产、感染、胎死宫内等）。造成流产的主要原因是穿刺过程刺激子宫收缩，从而引发流产，这与每个人的子宫敏感性有关，无法完全避免。因此，为了手术的安全性，术前如果有频繁宫缩、体内有任何感染如上呼吸道感染、泌尿系感染等，都应先进行治疗，不宜立即手术。术前应测量体温，做化验检查，术后要求卧床休息1天，24小时内不要洗浴等，都是为了减少感染和流产的风险。胎儿丢失的发生基本都在术后24小时内出现症状，过了24小时后就可以揭去针眼敷料正常活动了，但2周内应避免性生活和体力劳动。如果术后出现腹痛、发热、阴道流血或阴道流液等要立即去医院就诊。如果能在超声引导下实施穿刺，就不必担心会扎到胎儿。但并不是所有医院都可以进行这种操作。二、羊水穿刺通过率如何？羊水穿刺术后一个多月才会出结果。之所以需要这么长时间，是因为抽出的羊水中胎儿细胞很少，需要进行细胞培养以获得更多的细胞才可以进行染色体核型分析，培养的过程比较漫长。如果羊水中细胞少到不足以培养成功，那么就得不到结果，还需要重新穿刺。因此在羊水穿刺整个过程中，真正具有技术挑战的是细胞培养和核型分析等实验室技术，这也是为什么只有少数医院才可以进行这种技术操作的原因。培养失败得不到结果是必须考虑到的风险之一。现在有些医院可以进行荧光染色体原位杂交的方法，这种方法无需细胞培养，基本不会失败，2周就可出结果，但只能针对21、13和18号染色体和性染色体的检查，因此适用于非高龄的唐氏筛查高危的患者。