中山一院内分泌科科普号

生长抑素类似物治疗肢大的妇女可以在怀孕前停止用生长抑素类似物药物，男性肢端肥大症的父亲也是同样。中山大学附属第一医院内分泌科廖志红确认怀孕时，几乎每个病人都可以停止生长抑素类似物治疗，因为妊娠期不大会出现垂体瘤肿瘤增大、肢大的生化指标恶化。当需要抗肢大的药物来控制垂体瘤肿瘤大小或剧烈头痛时，这些生长抑素类似物药物在妊娠期基本都是安全的，尽管缺乏大数据资料。为了早期发现妊娠时垂体瘤增大，妊娠早期、中期、晚期均进行视野检查，但只有那些大的肿瘤累及视交叉时，才能对视野有影响。如果有视野异常，要做鞍区MRI检查。妊娠期当有肿瘤增大很严重时（虽然非常罕见），可行经蝶手术治疗。

1，中山大学附属第一医院：门诊楼3楼内分泌代谢门诊中山大学附属第一医院内分泌科廖志红（1）日常教授门诊（诊金30元）：每周二上午，在“掌上中山一院”手机应用上预约挂号、就诊。（2）因今日开始医院新冠疫情防控要求“现场不加号”，故暂停每周一下午的特约专病随访门诊。2，好大夫网站：电话咨询、网上咨询，或联系我的助手聂佳（微信号niejiazi）

体检受到人们的重视，很多人检查甲状腺功能，拿验单来问，这里说一说关于两个甲状腺自身抗体（TpoAb和TGAb）升高的临床意义。（1）重要的是TpoAb（甲状腺过氧化物酶抗体）升高，TpoAb升高以后发生甲减的风险增加，是伴桥本甲状腺炎的一个标志。国外不验抗甲状腺球蛋白抗体TGAb，TGAb的意义主要在甲状腺癌方面。（2）在轻度的亚临床甲减患者（轻度的亚临床甲减指的是TSH升高但低于10miu/L，T4和T3正常），TpoAb升高提示很可能需要用甲状腺激素治疗。当然明显的亚临床甲减（明显的亚临床甲减指的是TSH高于10miu/L，T4和T3正常）患者本身已需要用甲状腺激素治疗（3）TpoAb升高是自身免疫相关的疾病的一个标志物（Marker），例如，难妊娠和反复流产的人验TPOAb升高，这只是自身免疫相关的流产的一个Marker，而不是由于桥本甲状腺炎引起的流产。（4）诊断TpoAb升高的切点值是多少？我国单忠艳老师的研究,把以后发生甲减为判断标准，TpoAb的切点为35（试剂盒正常值25）。我院的TpoAb的切点为90。国外有权威研究，以病理的桥本甲状腺炎为金标准，TpoAb升高的切点为2.11倍的正常高限值。

对于先天性低促性腺激素性腺功能减退症的男性，比较两种生精治疗方案，接受戈那瑞林垂体泵脉冲治疗，或促性腺激素循环方案【即，绒促性素或+尿促性素循环方案，简称双促循环方案】，对于产生精子的疗效和副作用比较。

有一个老友，甲状腺结节4a，问我下一步怎么办。我介绍她到[医和你互联网线上线下诊所]做甲状腺细针穿刺活检，由于我希望能够非常认真地全面了解相关问题，就咨询了我院的相关人员、查了一点文献，写了以下内容，希望对其他甲状腺结节病友也有帮助，帮助病友自己做决策。

妇女可以在怀孕前停止用药，男性肢端肥大症的父亲也是同样。确认怀孕时，几乎每个病人都可以停止治疗，因为妊娠期不大会出现垂体瘤肿瘤增大、肢大的生化指标恶化。当需要抗肢大的药物来控制垂体瘤肿瘤大小或剧烈头痛时，这些药物基本都是安全的，尽管缺乏大数据资料。为了早期发现垂体瘤增大，早期、中期、晚期均进行视野检查，但只有那些大的肿瘤累及视交叉时，才能对视野有影响。如果有视野异常，要做鞍区MRI检查。妊娠期当有肿瘤增大很严重时（虽然非常罕见），可行经蝶手术治疗。

我们曾经在我院住院的2型糖尿病男性中调查了性腺功能减退的情况，这些2型糖尿病男性中血清游离睾酮水平明显低于同年龄健康男性，他们伴发性腺功能减退可能达51.8%，我们想在这些可疑性腺功能减退的男性中确定是否有明确的性腺功能减退，但是对于我们发出的邀请复查的短信回复不踊跃，可见很多人对于2型糖尿病成年男性性腺功能低下问题不大重视。故，在这里，把我们最近整理发表的关于2型糖尿病糖尿病男性患者性腺功能减退的确切诊断、睾酮补充治疗的疗效差异及睾酮治疗的安全性这些焦点问题的医学综述呈现给大家，盼望大家踊跃讨论。

杂粮饭（主食）杂粮方：小米，小玉米粒 ，糙米，红米，黑粘米，荞麦，燕麦，燕麦片（不是快熟麦片），要自己按各样选购，不要买超市配好的，材料不一样，要新鲜。每样都是按等重量，先配好混合杂粮保存好。做饭的时候，1份杂粮2份白米，或杂粮和白米各一半，或五分之一的杂粮和五分之四的白米混合。全杂粮等话，可能胃不适，如果怕消化不好，可以煮软一点，就是稍多一点水；或，杂粮比例少一些。要你的胃舒服。如果家人不想食这杂粮饭的话，有二个方法，一 将杂米洗干净，放在电饭煲的一边，和白米饭一齐煮熟，打饭时看着打就成了，二 就是用小碟装上，调好洗净的杂米隔水蒸熟 。

原创 2016-08-06 余成普 廖志红 开放时代杂志 【本文节选自《开放时代》2016年第4期。图片来源：腾讯.大渝网。请点击左下角“阅读原文”。】【内容提要】糖尿病的人类学文献主要针对2型患者，缺少对1型患者的深入讨论。本文通过1型患者（及其家属）的病痛叙述，考察了他们的患病经历，旨在将病人承受苦难的生物性与社会性连接起来，以实现对苦难的深度理解以及对患病意义的洞察。当一种被文化认同的“老人病”发生在儿童和青少年身上时，它发生的“不合时宜”所带来的身体苦难不言而喻，使病人遭难的还有附着在生物性苦难之上的其他社会性压力，疾病限制了人们的饮食、社会交往与工作选择，改变了他们的婚姻观念，增加了女性患者的孕育风险，甚至让他们遭到歧视，感觉丢脸。患者遭遇如此的苦难，反应的不仅是疾病本身，同时也是社会性力量对人类体验造成的伤害。本文同时对慢性病人类学研究的三条可能路径进行了比较分析。【关键词】糖尿病 病痛叙述 患病经历 社会苦难一、 引言 西敏司（2010）分析糖在近代历史中的地位时，考察了人类的自然秉性与社会秉性之关联，他把政治、军事和经济因素作为人类行为的社会秉性，而把人类对甜味的偏好作为其自然秉性。糖的历史冗长而悲剧，但它却给人们的日常生活以欢乐。自定居文明以来，人类的主要饮食模式即以碳水化合物（又称糖类化合物，如糖类、谷类）为核心主食，人们依靠将碳水化合物转化为身体中的葡萄糖而获得营养，维持生存，而早期人类所依存的肉类、油脂、水果、调味品，虽必不可少，却作为辅食，充当碳水化合物的补充（西敏司，2010：20）。需要明确的是，葡萄糖能否被身体组织细胞所摄取和利用，并转化为能量，还有赖于身体的一种特殊分泌物——胰岛素。葡萄糖如果没有遇到足够的胰岛素，就不能成为真正的“营养”，对身体来说，可能不是福祉与愉悦，而是负担与苦难，变成另一种意义的“甜蜜的悲哀”了（萨林斯，2000）。本文要研究的糖尿病即是一组由于胰岛素分泌缺陷及（或）其生物学作用障碍引起的以高血糖为特征的代谢性疾病（许曼音，2010：12）。糖尿病患者无法有效利用葡萄糖，长期的高血糖会损伤机体组织，造成伤残甚至危及生命。 按照世界卫生组织对糖尿病的类型划分（1999年），它主要包括1型糖尿病（多发于儿童与青少年，患者胰岛素绝对缺乏，需要终身注射胰岛素）、2型糖尿病（发病年龄晚，以中老年人群为主，患者胰岛素抵抗或分泌不足，需要补充胰岛素或者服用降糖药，甚至通过生活方式调整而改善患病状态）、特殊类型糖尿病以及妊娠糖尿病。国际糖尿病联盟（IDF）发布的《糖尿病地图》（第七版）公布的数据显示：2015年全球20岁—79岁的人群糖尿病患者（大多为2型）约4.15亿人，小于15岁的1型患者约542000例；中国已经成为第一大糖尿病国家，其中20岁—79岁的糖尿病患者约为1.1亿例，小于15岁的1型患者约30500例（IDF，2015：50，52，64）。据我国糖尿病专家翁建平（2013：387）粗略估计，我国1型患者人数比上述数据高很多，大约为10万—30万之间。 当一种被文化认同为“老人病”、“富贵病”的糖尿病“不合时宜”地发生在儿童和青少年身上时，它给患者及其家庭带来的冲击尤为明显：身体的苦痛不言而喻，作为一种长期的、难以治愈的疾病，它还可能侵扰的是病人的家庭、工作，乃至社会关系和价值系统。1型糖尿病的出现，表明糖尿病不再是“老人病”，也会发生在儿童和青少年身上。他们人生的重要历程正在进行，自我管理能力有限，一旦被确诊，就预示着胰岛素的每天多次注射、饮食的控制（时间、数量、种类等）、日常的锻炼、频繁的血糖监测、不定期的医院复查都会按部就班，成为日常生活的一部分。这不仅对病人个人，而且对其重要他人（尤其是父母）来说，都意味着人生历程的破坏，带来痛苦和苦难（Bury，1982；郇建立，2009：229）。因而，本文首先在于完成一项基础性工作，即通过考察1型患者的病痛叙述（illness narratives），来展现疾病对幼小的、年轻的生命以及他们的家庭带来的冲击，并试图将他们所遭遇苦难的生物性和社会性给予整体性的呈现。 这项基础性工作的目的在于反思有关慢性病的人类学研究路径。数据表明，慢性病已经取代传染病和急性病成为中国乃至全球主要的公共健康和个人健康问题（王延中，2011；方静文，2011；郇建立，2012）。擅长跨文化比较的人类学者习惯将慢性病作为一个文化事件来考虑，去发现它的地方性与普同性之关联，从而揭示出疾病的本质。批判的人类学却试图去探究疾病发生的根源，从而将个人的疾病与社会的结构勾连起来，实现微观与宏观之间的连接。这些经典的研究路径，本身无可厚非，仅就慢性疾病本身来说，由于它侵蚀的是个人的身体乃至人们的意识、自我认同和信念，这就要求我们必须一方面要考虑患者切身的体验和情感，另一方面要把他们的认识和体验与所在的社会文化环境，乃至广阔的政治权力关系一同纳入分析的范畴。这些正是患者的病痛叙述和他们的患病经历所能揭示的内容。而我们之所以选取1型患者的案例，在于他们遭遇苦难的（身体的和社会的）深重性以及与2型患者的差异性，以便我们更为清晰地将这套分析策略展现出来。二、 文献评论与研究方法 糖尿病在全球范围内的蔓延，引起了生物医学家、流行病学家的研究兴趣，他们关注了糖尿病发生的生物原因、流行趋势，以及提出了基于病人身体管理的“五驾马车”式（即饮食、运动、药物、监测与糖尿病教育）的治疗措施。流行病学的研究表明了一些基本的判断：人类行为和生活方式的改变（如缺乏运动、过剩的营养）导致糖尿病在全球范围内的显著增加（Zimmet， et al.， 2001）；尽管糖尿病的影响主要出现在城市，但它正快速成为中低收入国家农村社区的主要健康问题；没有哪个国家可以从糖尿病流行中逃脱，但它对贫穷和欠发达国家和地区的冲击最大，原住民社区面对糖尿病时显得尤为脆弱（IDF，2015）。这些发现预示着，虽然遗传和基因问题是糖尿病的重要发病机理，但它的流行与分布可能与一个国家和地区的生活方式和社会文化有关。这给人类学提供了一个分析的机会，去揭示糖尿病流行的政治经济的、社会的、文化的、心理的、身体的因素之间复杂的动态关系（Mendenhall， et al.， 2010）。已有文献显示出人类学分析糖尿病有四大理论视角。 其一，生物-文化的视角。这些研究从宏观的、历史变迁的角度解释了糖尿病作为“现代性疾病”的根源。我们的文化，尤其是物质摄取，在工业革命后，发生了数量上和质量上的飞跃，造就了现代的生活方式，但人们的基因水平却没有相应地适应过来，从而导致慢性退行性疾病的发生。发展中国家和不发达国家之所以也成为这种疾病的发生地，源于这里的人们快速地接受了西方的生活方式。这类研究指出，糖尿病的出现和传播是文化涵化的结果，是生物-文化不匹配发展的必然产物（Ferzacca， 2012； Eaton， 1977；Swedlund， 1997；Szathmáry， et al.， 1990）。 其二，地方性知识的视角。作为一种全球性疾病，糖尿病在不同地方，人们对其的解释、治疗方式，乃至治疗目标上表现出极大的不同和文化上的差异。比如，墨尔本的原住民认为，2型糖尿病是生命失去平衡的结果，即生命与土地和亲属失去或断裂联系，以及生命在过去、现在和将来上失去了控制力（Thompson， et al.，2000）。美籍墨西哥人认为“Susto”（惊恐）是一种能改变身体状态的事件，能使一些脆弱的人面对2型糖尿病时更加脆弱（Poss， et al.， 2002）。中医所谓的消渴症与糖尿病的症状相似，成为中国本土学者寻求治疗策略的路径（胡春宇，2005；邬碧虹，2014；等等），印度人也为2型患者寻求文化上的补充治疗（Chacko， 2003）。 其三，医患认知差异的视角。借助凯博文（又译，克莱曼）（Kleinman， 1980）的解释模型理论（explanatory models of illness），一些学者认为病人的不依从性（不遵照医嘱）问题源于医生和病人对于糖尿病的理解具有不同的框架或解释模型，表现在病因学、症状、影响血糖的因素、理想的血糖、未来的憧憬、管理的目标、策略、评估标准等各个方面，前者的知识体系来自于长期的医学训练，而后者有关疾病的认知源于日常生活。分析医患之间的认知差异，有利于对病人的有效管理（Cohen， 1994； Loewe， 1998； Loewe et al.， 2000； Hunt et al.， 2001； Ferzacca， 2000； Mercado-Martinez， et al.， 2002）。 其四，社会苦难的视角。这类研究认为糖尿病既是社会苦难的表达，也是社会苦难的产物。虽然富裕国家和地区比穷国和地区糖尿病的患病率要高很多，但富裕国家和地区的穷人（比如原住民）却不成比例地被此种疾病困扰。这种视角建议我们应该更多地将注意力放在那些政治经济学的（比如殖民主义、压榨的生产政体）、社会的和文化的力量上，它们通过个人的经历、行为和信念调节着生物性的指标（Scheder， 1988； Rock， 2003； Mendenhall， et al.， 2010）。 上述文献，为我们从人类学切入糖尿病（人）研究提供了可供思考的路径，但就研究本身来说，可能还存在如下问题：第一，这些理论视角的研究对象和立论基础是2型糖尿病，难以分析多发生于儿童和青少年的1型糖尿病；第二，从宏观历史的角度分析糖尿病作为“现代性疾病”看似有力，但由于缺乏历史数据（比如人类基因变迁数据、糖尿病人群的历史数据等），且不同时期、不同地域糖尿病的判断标准有异，使得纵向的历史比较和横向的区域比较，可能变成臆测；第三，就医患认知差异来说，现有的研究多倾向于将医患认知截然分开，但实际的情况可能是患者在长期的医疗接触中，也会分享医生的观点，同时，医生虽然是生物技术的拥有者，以及处于较高的社会地位，但他们有关治疗的话语和观念也被文化和当地的道德和情感所形塑，因为他们也是社会的一份子；第四，糖尿病的社会苦难研究，解释了虽然糖尿病在全球范围内上升，但土著与弱势人群尤为脆弱这一现象。把社会苦难作为某些群体糖尿病患病率上升的解释因素，需要基于大量针对不同人群（糖尿病人群、健康人群、不同阶层的人群等）的翔实的比较研究。社会苦难与糖尿病的已知风险因素（年龄增长、家族遗传、肥胖、血压血脂异常、体力活动减少等）可能只是部分重叠或者说共存，它与糖尿病之间的关系也非必然。疾病的统计分布不能不加判断地作为社会苦难的晴雨表（Rock， 2003）。也就是说，将苦难作为糖尿病发生的解释因素，本身是不是一个“误判”尚需深究，身体苦难和社会苦难之间的关系也需要进一步的澄清。 在最直接的生物学层面上，1型糖尿病主要是由于遗传因素和自身免疫缺陷导致的（许曼因，2010：67-85）。当前，我们没有合适的数据来表明“压力”和“苦难”是1型患者的发病致因。但是，假如我们转换思路，不是用社会苦难（诸如贫困、暴力等因素）来解释1型糖尿病的发生，而是分析1型患者所面对的苦难（身体的和社会的），那就是一个确实的、可以操作化的命题。这样我们的问题不再是为什么1型糖尿病偏爱某些人群，而是在描述1型糖尿病人群生活世界的基础上，把病人承受苦难的生物性与社会性连接起来，以实现对苦难的深度理解以及对患病意义的洞察，即我们的关注重心不是对患病因果关系的解释，而是对人们患病经历及其意义的把握。 几个相关概念之间的关系成为本文的立论基础。在医学人类学的发展上，尤其是20世纪70年代后，凯博文及其同事对疾病（disease）与病痛（illness）的区分，成为分析医患认知差异，建构解释模型理论等的基本出发点和立足点。与之相关的患病经历（illness experience）成为人类学、社会学在慢性病研究上的主流框架（Pierret， 2003）。同病人角色 （the sick role） 和患病行为 （illness behavior） 这两个概念相比，患病经历采用的是一种局内人的视角，是病人对疾病引起的身体不适的切身感受，是种种鲜活的经验，因而深受社会文化和个人经历的影响，甚至患病经历对每个人来说，都是独一无二的。我们对患病经历的研究，主要是通过病人及家属的病痛叙述（illness narratives）来展现病人的主体性、应对策略，以及病痛与社会结构之关联（克莱曼，2010；Pierret， 2003）。 我们用图1简单描绘出上述概念的关系。疾痛与疾病之间共享了部分信息，即上文提及的，患者在长期的医疗接触中，也分享医生的观点。本文的目的，即把疾病和病痛同时纳入思考的范畴，通过病痛叙述的方法，来展现患者的患病经历，揭示出病痛的社会关联，从而把他们遭遇苦难的生物性与社会性予以整体的呈现。 2013年6月中下旬与同年的10月下旬到11月中旬，本文第一作者在广东某综合性医院S医院内分泌科住院病房里，访谈了2位医生、17位2型患者及部分家属，以及1位年仅10岁的1型患者和她的母亲。在访谈和初步分析资料时，我们已经发现1型糖尿病无论在发病原因、发病年龄、治疗方案、疾病对个人和家庭的影响、患者及家属对疾病的认识等与2型糖尿病有显著的不同。在2014年5月的一次项目督导会议上，本文第一作者认识了来自Y医院内分泌科的廖医生（本文第二作者），经过两次交谈后，她肯定了第一作者的研究设计，答应约谈1型患者，并提供医学专业的指导。之所以需要约谈，源于这类患者在糖尿病人群中仅占较少部分，“可遇不可求”。廖医生在她的“病人名单”里，先是预约了4位1型患者，然后由他们滚动其病友同伴。在2014年6月上中旬，我们在Y医院门诊室和会议室里，访谈了11位1型患者，加上之前的1位，我们共有12位1型患者及家属的访谈材料。虽然本文主要着眼于1型患者，但很明显，2型患者与1型患者的比较成为本文思路的重要来源。当一种所谓的“老人病”发生在儿童和青少年身上时，它所带来的就不仅仅限于身体上的苦难，我们必须还要考虑到这种疾病的文化隐喻，以“年龄”为轴心的自我管理与家庭政治，以及疾病对他们生命历程的影响。三、 饕餮之欲及其限制 民以食为天，食物给了我们营养，给了我们欢乐。限制饮食，不仅限制了进餐时的乐趣，也限制了人们的社会关系，因为共餐是社会交往、亲密关系的一种表达方式。普通病人多胃口不佳，身体虚弱，常常需要“进补”以改善虚弱状态，但糖尿病人却恰恰相反，他们需要对食物数量和质量的严格控制（Chun， et al.，2004），进食量是身体所需能量与胰岛素补充量的一个函数。这些年轻的患者多胃口膨胀、食欲旺盛，打压所谓的饕餮之欲又是何等的艰难和遭罪。面对食物的诱惑与限制，几位患者表达了不公与难以接受。 觉得对我们年轻人很不公平啊，发病这么快，这么年轻。你知道年轻人都贪吃的嘛，看到什么都想吃啊。别说小孩子了，我这么大的人看到东西都想吃，吃到血糖飚。（关女士，42岁，30岁时确诊1型，2014年6月13日访问） 我太小了，接受不了这个病，突然之间就吃东西很少，不能喝饮料，对小孩子来说很难接受。（陈同学，17岁，半年前确诊1型，2014年6月8日访问） 一方面，一些患者常常“管不住自己的嘴”，但想到医生的嘱咐和身体的状态又懊悔不已，而后又继续我行我素。冯女士，33岁，现在是一家公共关系机构的职员。她25岁时被确诊为1型。住院期间，每日的饮食都由医务人员调配，出院后，医生告诉她一些饮食的规则，但没有了医院的控制环境，回到工作岗位后，她又过着既往的生活。有时候，她甚至通过胰岛素的加量来满足自己一时的贪欲。 另一方面，一些病人害怕因饮食不当带来血糖的上升，走向了另一个极端，就是少吃、不吃，甚至厌食。黄先生回忆起一个五年前去世的朋友X女士（时年31岁），就是因为厌食导致严重低血糖而不幸离世。X女士读高中时就被确诊1型糖尿病，因为她的血糖波动很大，医生建议她戴了胰岛素泵。后来她在出版社负责文字校对，工作清闲，压力不是很大。但期间经历了很多事情，尤其是感情挫折，她的情况越来越糟糕。黄先生介绍说： 是因为吃的东西太少了，胰岛素没有配合好。她自己没什么认识，觉得（血糖）越低越好。我跟她吃饭，她都吃很少的，她每天只吃一勺饭，平时都不吃肉的。她不吃饭啊，吃得很少，怕血糖高。她很瘦，没有力气，身体没有什么能量。（黄先生，2014年6月13日访问） X女士的不幸表面上是节食的后果，但某种意义上也是对社会境遇的无声控诉。厌食，经常被看成是神经性的，或直接称之为神经性厌食症，但细加分析，这种疾病的背后则是对血糖升高的过度紧张，以及生活中其他遭遇（情感挫折）在饮食上的投射。虽然我们无法总结出糖尿病发生的社会根源，但糖尿病之于患者的苦难，则是个人所处的社会文化环境与生物性事实的共谋。 不仅吃的多与少成为一种好与不好的判断，甚至某些食物，在部分患者看来本身就是“不好的”，一些患者已经有了自己的“忌口”。食物本身只是一个热量和口味问题，并无绝对的好坏。但当这些食物成为身体的一部分时，它们的意义也发生了转变，附加了道德的意涵（Balfe， 2007）。在糖尿病人看来，清淡的食物被看成是好的食物，而 “甜的”、“咸的”、“油腻的”、“热性的”食物都被归结为不好的。吃得健康，被看成是一种建构道德自我、成为一个“听话”的病人的方式。糖尿病患者的身体不再是自在的身体，出于“健康”、“遵从医嘱”的考虑，他们不可能“想吃就吃”，也不能依靠“饱与饿”、口味来选择饮食。他们需要的是有关饮食管理与控制的 “身体技术”（莫斯，2008）。饮食在这里不仅是一项基本的生理需要，或者说“填饱肚子”，在患者的菜谱里，还隐含着医生的嘱托和对“健康”的追求，吃什么、不吃什么、吃多少，都变成了一种医学权力下的道德压力。而饮食管理的执行方，对于这些青少年和儿童病人来说，则主要是家庭。 1型糖尿病人需要获得合适的血糖、血压和血脂水平，这不仅需要胰岛素的注射，也需要终身的复杂的生活方式的转变、定期的随访医生，以及自我管理的技术（比如血糖监测、足检等）（Armour， et al.，2005； Sudhir， et al.，2003）。这仅仅依靠病人，尤其是儿童病人是困难的，家人无论在情感、经济还是行为上都承担着无以替代的重任。我们的访谈对象大部分为青少年，尽管如此，这些病人表示，当确诊疾病后，他们的父母总是最担心的，就像一位病人说的：“家人啊，他们比我更难过，作为父母宁可病的是他们自己”（丁女士，2014年6月10日访问）。家人把关爱转为到处寻医问药、处处管制、时刻提醒。这时，关爱可能成为一种家庭政治（特纳，2000：264），对患者来说，也是一种无形的压力，因为这些患者更想被看成是正常人。上文提及的冯女士在谈到家人关心时说： 我觉得我不需要这种关心，并不见得关心就是好事。我觉得是，中老年的病人更需要照顾，或小朋友。但二三四十岁（的病人）完全知道自己需要做什么，旁人再给更多所谓的关心我觉得不恰当。（冯女士，2014年6月8日访问） 张女士很感谢她的丈夫，因为他关心的恰到好处，没有给她造成压力。 我怕自己会给家人带来很多负担，我不愿给别人添负担。他（丈夫）支持得很细致但不会表露出来，会更加关心，但不会表露很明显，不会造成什么压力，都是恰到好处。我父母担心多一点，但我是不喜欢这种担心，对病人不用表露太过度担心，会成为负担。（张女士，2014年6月10日访问） 相对于家人的关心，病友其实在相互鼓励、重塑信心上更为重要，因为他们更能“体会”病痛，感同身受。现在一些病友们有了自己的QQ群、微信群，除了网上聊天外，线下的活动也经常开展。他们在一起已经很少交谈疾病，更多的是生活的其他乐趣，一起去逛街、旅游、聚会。这种通过生物性相似（1型糖尿病）结合而成的帮助群体，在已有的研究中已经显示出了积极的功能。糖尿病确实是一种苦难的、消极的体验，但糖尿病人也可能通过生物性特征来参与社会交往，构建积极的生物社会性（biosociality）（Guell，2011；贝肯伯格，2007）。这提醒我们，由于1型糖尿病患者多为青少年和儿童，我们在糖尿病干预时，需要将更多的精力放在家庭的成员上，因为是他们在帮助患者适应病后的生活。上述案例同样也告诉我们，过度和不恰当的关爱可能会变成一种无形的压力，而病友间的相互理解、互相帮助、同病相怜更有助于患者重整旗鼓，回归到正常的社会生活中去。四、生命历程的破坏 慢性病的不可治愈性，预示着它不仅对身体本身带来痛苦与损伤，也会引起家庭、工作与其他社会关系的骚乱不安（图姆斯，2000：3）。慢性病的长期性，乃至终身性，表明它还会侵扰人们基于年龄期待的社会角色，也就是说，造成对患者生命历程（life course）（李强等，1999；包蕾萍，2005；Mayer， 2009）的破坏。相对于2型糖尿病来说，1型糖尿病的确诊——借用埃尔德等（1998）在探讨生命历程的关键原则时所指出的——真切地反映出发病的时间（这里特别指基于年龄意义的社会时间）比疾病本身更具意义。 当我们访谈了十几例中老年的2型患者（他们大多表现得平和而健谈），转向一个10岁的女孩和她的母亲时，出现了不同的情形：小孩状态不错，看似还是那么欢乐，只是打针时哭喊几下，但母亲则明显消瘦，一脸的无奈和沮丧。这是一个来自广东普宁农村的家庭，母亲带着小孩住院已一月有余，假如血糖平稳的话，她们再过一周就可以出院了。家人怎么也没想到这种所谓的“老人病”会发生的一个孩子身上，他们家祖祖辈辈也没有糖尿病的先例。当得知1型患者需要终身打针（注射胰岛素），小孩的母亲“一下子就崩溃了，以后长大怎么办呢？”家长考虑的不仅是当下小孩的健康，更关心她是否有一个幸福的将来。母亲说出一连串的担心，“担心她的饮食”，“担心她在学校出现高血糖怎么办，出现低血糖又怎么办”，“担心村里的闲言闲语”以及“担心她生长发育什么的”。（小女孩母亲，2013年6月20日访问） 一个10岁的女孩，即使在医院里血糖调节得平稳，可以顺利出院，但将来她还需要面对太多的问题，上学期间的饮食如何保障、胰岛素能否按时注射、血糖如何监测，乃至个人的成长与发育，以后的婚育问题都成为生命历程中的一个坎，需要她自己以及她的家人去共同面对。这不仅是这个小女孩的遭难，更是一个家庭的苦痛。小孩母亲的担心不无道理，因为我们接触到的其他已经成年的1型患者，他们正面临着这些方面的遭遇。 上文所言的冯女士在确诊前有男朋友，她觉得是因为疾病的原因俩人后来分手了。这次分手的经历给她造成了阴影，至今她没有再结交男朋友。对于结婚，她说： 首先你要双方接受这个事实（自己患病）。你还要两个家庭都接受这个事实。还有如果你要结婚，你还要生小孩，或者是以后这个病会潜在发生一些什么情况……这些东西真的都需要很多很多的沟通，然后达成一定的共识你才可以去做。所以我觉得还是，对于我来讲吧，应该是还蛮难的一件事情。（冯女士， 2014年6月8日访问） 关女士现年42岁，是一名司机，27岁结婚，30岁被确诊为1型。她结婚后一年就怀孕了，但怀孕5个月就发生流产，后来又流产了两次。她说患病后，影响最大的还是家庭，因为到现在她一直没有要小孩，她的爱人也很难过。她痛苦地向我们倾诉，“没有孩子的家庭是不完美的。有时候自己都很讨厌自己，想不开呀！”（关女士，2014年6月13日访问）冯女士和关女士遭遇的苦难，看似主观的紧张和冲突，反映的却是个人处境与社会期待之间的深层矛盾。长久以来，“社会结构中的基本三角”被我们的社会看成是最稳定的关系，而稳定夫妻关系的其实是亲子关系，因为生儿育女不仅是人类种族绵续的人为保障，也是一个家庭稳定的调节器（费孝通，1998）。 与她们相比，汤女士要幸运得多。汤女士之前也有过因为病情而流产的经历，在接受医生建议戴胰岛素泵后，她血糖控制得很好，也平安地生下了宝宝。和许多年轻的妈妈一样，她当初最大的担忧也是能否生育一个健康的宝宝。怀孕之后，汤女士信仰了基督教，她觉得孩子是上帝赐给她的礼物，患病是上帝在考验她。 当突如其来的重大疾病降临，人们总是面临着各种各样的打击、疑虑和自责，不停地从道德意义上反问自己“为什么是我”（克莱曼，2010：22）。面对疾病，他们需要几个月，甚至更长的适应期。从“想死的心都有”到“心平气和”的转变，与个人的性格与处事能力有关，也与时间这一剂良药有关。随着时间的流逝，疾病依然成为慢性病，挥之不去，而生活还需要继续，“带病生存”成为必然。在适应疾病时，他们也可能有自己的策略，如上文提及的加入病友会，让他们觉得“我不是一个人在战斗”；又如汤女士一样在信仰中寻求精神的慰藉；或是如下文所言干脆隐瞒自己的病情，不让外界的闲言碎语干扰自己本想平静的生活和心态。 作为个体，每个人的一生中都会扮演社会期待和规定的角色和事件，而这些角色或事件的顺序是按照年龄层级排列的（包蕾萍，2005；郭于华等，2005）。也就是说，在什么年龄做什么事情，是被社会性建构的生命历程。求知上学、结婚生育、成家立业，随着我们的年龄增长，一步一步紧随其后，这并不仅仅取决于我们个人的创造和设计，也是社会的安排和期待。对于1型患者，尤其是女性患者，他们所遭遇的苦难，虽然有来自血糖变化所导致的身体不适，但更重要的，则是生命历程中的苦痛。一方面，他们需要终身注射胰岛素以及调整生活方式，面临着经常性的眩晕乏力、令人恐惧的并发症，乃至死亡的威胁；另一方面，他们还要面对角色扮演的挫折和失败。他们的求学之路充满艰辛，婚姻家庭时生变数，连就业的权利也被某些制度性门槛所限制。疾病的生物性与年龄的社会意义共同存在，纠缠在1型患者身上，他们在经历身体苦难的同时也体验着社会性的压力。五、疾病的隐喻与隐瞒 桑塔格（2003）曾经指出，潜藏在我们身体里有两个王国，一个是健康王国，一个是疾病王国，它们是我们每个降临世间的人都拥有的双重公民身份。本来被认为像健康一样是自然之一部分的疾病，在现实中反倒成了任何“不自然”之物的同义词，它被当作了死亡、人类的软弱和脆弱的一个隐喻。疾病，尤其是那些难以治愈的慢性疾病，并非单纯是病菌的侵入或者器质性病变，一些符号意义也附加在它之上。它们可能被认为是与个人的生活方式、事业成败，乃至道德修养等联系在一起。当我们问被访者，自己的病情是否为外人所知时，大多数病人表示只是对很亲近的家人有所告知，而对同学和同事、一般朋友则选择隐瞒。因为他们觉得“这是不光彩的事”、“不是好事”、“担心村庄里闲言碎语”、“怕影响工作”、“担心男朋友不接受”、“自己的生活方式不好”，甚至认为这是“老人病”，尴尬而不平。为了避免丢脸和污名的强加，像戈夫曼（2009）所言的，信息控制，或者说隐瞒成了部分病人的选择。 丁女士现年35岁左右，10年前被确诊为1型糖尿病。得病后，男朋友对她态度改变了很多，后来他们分手。这次分手经历让丁女士明白，和男孩子交往，不能太早告诉对方病情，对那些值得托付终身的才能坦白。过了很多年，丁女士认识了现在的老公，快到谈婚论嫁的时候，她告诉了对方实情。回忆当初的情况，她说： 我和丈夫结婚一年了，我们认识有两三年吧，我是快谈婚论嫁才告诉他这个病的。他当时是很惊讶，有一段接受过程，比较难接受，告诉他之后有想过不和我在一起了。这很正常，换作是我，我也会这样想，谁不想和健康人在一起啊。但是现在都没有告诉他父母，尽量少告诉吧，都是自己的隐私，没必要告诉他父母，他能接受就行，不接受就算了。我妈说换作是她儿子要娶一个这样的人，她也不愿意。（丁女士，2014年6月10日访问） 其实，从日常交往的角度看，一个外行很难看出谁患有糖尿病，更别说区分糖尿病的不同类型了。1型患者由于其胰岛素分泌绝对不足，需要终身注射胰岛素以维持正常的代谢。其治疗方案是尽可能模拟生理性胰岛素分泌的模式，即三餐前用短效胰岛素或胰岛素类似物（餐时胰岛素），睡前用中效（有些患者需要早餐前也注射一次）或长效胰岛素或其类似物（基础胰岛素）（中国1型糖尿病诊治指南制定委员会，2013）。这样，患者一天至少需要注射4次胰岛素。与何时注射相关的是，在何地注射也是一个必须考量的问题。比如，与朋友聚餐，当着朋友的面公开地掀开衣服注射胰岛素，对很多患者，尤其女性患者来说，是暴露自己的病情，也显得“很不雅观”，由此他们会减少外出聚会的机会。他们甚至担心注射行为本身引起的误解。一位患者说出了她的顾虑： 因为怕人家拿奇怪的眼光看你啊，你直接拿支针出来打……真的是怕，就像吃白粉那样。因为人家不知道你做什么啊，别人的眼光……真的很可怕。我都要去厕所打针。（关女士，2014年6月13日访问） 冯女士当初被确诊为糖尿病时，“没想到在这个年龄发生，还是1型”。刚开始她很难接受，因为社会上经常用“慢性病”、“老人病”、“高危”等字眼来形容这种疾病，她觉得这对工作和生活影响很大。对于同事，她选择了隐瞒病情。在工作期间注射胰岛素和测量血糖时，她都选择没人的时候进行，有人的话，就去卫生间处理。有一次她和助理一起去上海出差，没有通过机场的安检。安检人员打开行李检查，发现有胰岛素注射笔（金属材质），就放行了。但这一幕，包括她和安检人员的对话，完全被她助理听见了。她的助理什么也没问，也没表现出任何的诧异。即便这样，冯女士也觉得有些尴尬。 陈同学，17岁，现在广州一所中专读书，半年前被检查出患有1型糖尿病。到我们访谈他时，他还接受不了自己得病的事实。由于住集体宿舍，他无法对其室友隐瞒。因为一来注射胰岛素时会被发现，二来出现紧急情况时也需要室友救助。但他还是强烈地不想别人知道他的病情，“在厕所里打胰岛素，尽量不给别人看到，担心在学校被更多人知道，怕别人乱说”（陈同学，2014年6月8日）。甚至他的亲戚也不知道他的病情，他没有朋友，也不想结交朋友，得病后，更容易封闭自己，比较孤独，喜欢自己一个人。他说，电脑就是最好的朋友，当他不开心时，更愿意在网络上向匿名的朋友倾诉。 隐瞒病情，显示了患者对疾病的态度，也体现了他们对自己患病事实的焦虑。有些疾病，我们愿意公开，但说无妨，而有些疾病，我们却深藏内心，独自承受。一方面自然有疾病的生物学特征，比如是否具有传染性、致死性、可治愈性，另一方面，也涉及在此基础之上的人们对疾病的态度和想象，尤其是疾病是否会调整已有的社会关系。患病意味着苦难，其实，令人深为恐惧的还不仅仅是身体的苦难，而是这种苦难使人丢脸（桑塔格，2003：111）。六、苦难的生物性与社会性：慢性病研究的可能路径 在《世界的重量：当代社会的社会苦难》里，布迪厄等二十位学者（Bourdieu， et al.， 1999）通过一个个以访谈形式出现的细致深入的生活史个案，为读者展示了当代社会普通人日常生活中的种种苦难，并透过社会学的理解，揭示出苦难背后深刻的社会和政治根源（毕向阳，2005；郭于华，2011）。凯博文（Kleinman， et al.， 1997：ix）秉持这一理论视角，进一步将社会苦难看成是源于附加在人们身上的政治的、经济的和制度的权力，以及这些权力在社会问题上的回应。通过社会苦难的分析，借助“社会学的想象力”，把健康、疾病以及其他一些人类的痛楚上升到社会经济问题，把个人困扰与社会的结构连接起来。凯博文（Kleinman， 2010）的疾病的社会苦难理论表明了如下的含义：其一，社会苦难理论使得健康问题和社会问题的历史区隔被打破，社会问题和健康问题交叉在一起，社会经济和社会权力一直制造着疾病；其二，社会苦难理论还指出，苦难，不会局限于个体，而是延伸到家庭和社会网络；其三，社会制度，比如医疗系统，本来是为了回应苦难的，反而使苦难愈加严重。 如上述社会苦难的第一重含义所言，在批判的医学人类学看来，疾病不只是病原体和生理性失调的直接结果，它也是一系列社会问题，诸如营养不良、缺乏经济保障、职业危机、工业污染等的必然产物（辛格，2006：4-5）。这一分析框架实际上关注的是疾病的人群和空间分布与特定社会因素之关联，或者说得更明确点，试图找出疾病非均衡分布的社会根源。当这一视角借用到糖尿病问题上时，所解释的问题是“为什么某些群体（比如原住民、外来移民）不成比例地被糖尿病所困扰”？在分析了当地社会的社会苦难（诸如殖民主义、贫困、社会不平等）后，一些学者断言，糖尿病是这些苦难的表达，也是这些苦难的结果（Mendenhall， et al.，2010）。对疾病社会根源的探讨，看似有力且具有颠覆性和批判性，但也可能存在研究方法上的“误判”风险，甚至是过度解释。疾病的复杂性非单一因素而得到完满的解释，通常情况下它是多种因素共同作用的结果（汉，2010：94）。人类学的民族志和个案研究，在判断变量之间的因果关系上有时力不从心，因为它很难满足因果关系判断的一些基本条件，更难以实现有控制的实验法，它的优势在于分析事件过程、阐释文化意义以及提出新命题（彭玉生，2011；王天夫，2006），就如同格尔茨（2008：5）所主张的，人类学及其文化研究不是一种寻求规律的实验科学，而是一门探求意义的解释科学。就糖尿病来说，这些社会因素与它之间可能仅是相关关系，或是共存关系，而非因果关系。 就中国目前已有的数据看，我们难以得出已有文献所表明的社会苦难是1型糖尿病发生根源的结论，但我们的研究揭示出，1型糖尿病，作为一种慢性疾病，本身就是一种苦难。1型糖尿病，由于其发病时间早，对个人及其家庭、婚育、工作等都带来严重的破坏。病痛与苦难虽因疾病而起，却远远超越身体。身体的苦难（比如血糖波动对身体的影响，以及一系列由此导致的并发症）不言而喻，使得病人遭难的还有附着在生物性苦难之上的其他社会性压力，疾病限制了人们的饮食、社交与工作选择，改变了他们的婚姻观念，增加了孕育风险，甚至让他们遭到歧视，感觉丢脸。一种疾病使患者遭遇如此的苦难，反应的不仅是疾病本身，也是社会性力量对人类体验造成的伤害。 本文着力于多发生在儿童和青少年时期的1型糖尿病，这为具有年轻化趋势的其他慢性病研究提供了可能的参考思路。就本文的研究目的来说，我们还想就糖尿病的研究，延伸到关于慢性病的人类学研究路径问题。以癌症、心血管疾病和糖尿病为代表的慢性病已经成为当下重大的公共健康和个人健康问题。除了批判的医学人类学视角，擅长于跨文化比较的人类学者，往往将慢性病放入不同的社会文化环境中加以对比，呈现它们的地方意义，从而更为整体性地理解疾病的起源和病痛的意义。这种比较既可能来自于时间跨度的比较（比如生活方式变迁与慢性病之关联），也可能来自于空间地域的比较（比如不同地域人群对疾病的认知、实践），所采取的资料，既可能是已有的流行病学数据，更可能是基于某一地点或多个地点而开展的民族志调查。作为一种传统的人类学取向，这类研究将慢性病主题纳入了人类学的主流框架中。但慢性病之特殊在于它的长期性和难以治愈性，它对身体的消耗，以及由此引发的种种鲜活的体验。这就要求我们必须一方面将患者切身的体验纳入思考范畴，另一方面，需要把这些体验与他们所在的社会文化环境，乃至广阔的政治权力关系联系起来。 本文所倡导的病痛苦难的视角旨在将病痛还原为人们的体验。因为每一次的病痛，对于患者来说，既具有个人性，也具有非个人性：病痛的身体体验具有强烈的，甚至难以言表的个体性，但他们对苦难的“叙述性定位”（古德，2010）还受到临床遭遇（比如医生对疾病的诊断和治疗）以及他们所处的社会文化环境的影响。病痛苦难的视角，就是通过患者（及其家属）的病痛叙述来展现他们的患病经历，并给予社会文化的诠释。我们最终的目的，不是寻求疾病的历史起源和社会根源，而是将“患者及其他们的患病经历”作为分析的中心，来重现被慢性病痛破坏的生活世界，从而对他们所遭遇苦难的生物性和社会性给予整体性的揭示。 假如我们将分析的重心放在患者及其他们的患病经历上，那么就像格尔茨（2014：68）所提出的，我们如何才能拥有有关他们怎么思考、感受和理解的知识呢？这是一个认识论和方法论的问题。慢性病对于每个患者来说都是独特的，我们甚至难以通过“常识”去理解它。作为一个研究者，我们更不可能罹患各种顽疾，然后用自己的体验去思考、感受和理解其他患者的患病经历。也就是说，我们不可能把我们的经验安置在他们的身上。其实，他们的患病经历及其意义就体现在他们的生活经历中，只有从民族志的角度收集患者的社会关系背景资料以及病痛的变化轨迹，这些意义才能得到真正的理解（克莱曼，2010：18）。其中，“病痛叙述”是一条研究患者患病经历的可能策略。在克莱曼（2010）看来，病痛叙述主要是针对医生提出的，它要求医生引导患者及其家属讲出他们的患病故事，医生通过设身处地的倾听、转译和诠释患者的患病经历，以形成关于它们的微型民族志，目的在于让医生尽可能地了解（甚至发挥想象力去感知、感觉）患者的患病经历，并对自己惯常的解释模式做出反思，以寻求医患双方都可以接受的治疗之道。在本文中，我们更强调病痛叙述的分析性力量，并把它作为医学人类学的一种研究方法加以倡导。患者讲述他们的故事，这些故事植根于他们的个体体验、临床遭遇，以及他们的家庭、单位和社区中。学者的任务就是在这些琐碎的、凌乱的、生活化的细节里展现病人复杂的生活世界，洞察出病痛的文化意义，从而将个人的患病与周遭的社会文化环境连接起来，以达到对病痛苦难的整体理解。余成普： 中山大学人类学系、中山大学中山医学院医学人文中心廖志红：中山大学附属第一医院本文发表于开放时代杂志

2015-02-06 07:05来源：中华内分泌代谢杂志作者：刘兆祥 伍学焱女性低促性腺激素性性腺功能减退症 (HH) 是下丘脑或垂体病变导致卵巢功能低下的一类疾病。雌孕激素替代治疗可促进和维持女性第二性征发育及人工月经周期。对于有生育要求的患者，补充促性腺激素释放激素或促性腺激素可诱导患者卵泡发育、排卵，甚至妊娠。本文主要讨论女性 HH 患者的诱导排卵治疗进展。什么是低促性腺激素性性腺功能减退症低促性腺激素性性腺功能减退症（Hypogonadotropichypogonadism，HH）是一种由于先天遗传或后天获得性因素引起下丘脑分泌促性腺激素释放激素（GnRH）或垂体分泌黄体生成素（LH）和卵泡刺激素（FSH）水平降低，进而导致性腺功能低下的一类疾病，主要表现为完全或部分缺失的第二性征，性腺功能减退，闭经，不孕不育等。先天性 HH 又称为特发性低促性腺激素性性腺功能减退症（idiopathic hypogonadotropichypogonadism，IHH），目前研究多认为其真正的致病原因与基因突变有关。IHH 根据有无嗅觉障碍分为 Kallmann 综合征（有嗅觉障碍）和嗅觉正常的 IHH（normosmic idiopathichypogonadotropic hypogonadism，nIHH），总发病率约为 l/（100 000-101100 000，男女比例约 5：1。而由于女性自身固有的生理周期，使得对女性 HH 的治疗较男性有所不同。有哪些治疗方法女性 HH 的治疗主要包括：（1）促进和维持第二性征发育：外源性雌、孕激素替代可用来促进青春期前女性的第二性征发育。首先应用小剂量雌激素促进乳房发育、诱导子宫体积增大及子宫内膜增生，之后加用孕激素序贯治疗形成人工周期。除了促进和维持女性第二性征，雌孕激素治疗对于增加患者骨密度也有益处。（2）诱导排卵：若患者有生育要求，则需诱导排卵，包括 GnRH 脉冲输注和外源性注射促性腺激素（LH、FSH）两种治疗方案。女性月经周期的每一个时段性激素分泌的频率及幅度不同，而男性性激素分泌以相对固定的频率与幅度进行，所以女性诱导排卵治疗相较男性的生精治疗有其特殊的地方。促性腺激素促排卵治疗人绒毛膜促性腺激素（hCG）和 LH 具有相似的 B 亚单位，可与 LH 受体结合发挥 LH 样作用：绝经期妇女尿促性腺激素（hMG）是一种由绝经期妇女尿中提取的促性腺激素，含 FSH 和 LH 两种生物活性成分（1：1），其中主要由 FSH 促进卵泡发育。在应用于女性 HH 诱导排卵时，一般以小剂量 hMG 起始（37.5 IU/d 肌注），之后通过超声监测卵泡发育情况调定 hMG 剂量（75~ 150 IU/d）。最理想的状态是仅诱导单个优势卵泡发育，若优势卵泡直径大于 18 mm，可予 hCC（5 000-10 000 IU 肌注）或重组 hCG（thCG，250 μg 皮下注射）或重组人 LH（thLH，25 000-30 000 IU 肌注）促进排卵。排卵后的黄体功能需应用 l-2 次 hCG（1500-25001U/3-4 d）来维持。此种治疗方案 6 个治疗周期后（生存分析）累计妊娠率可达 89%。严重卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulationsyndrome，OHSS）的发生率大概为 1%，而多胎妊娠发生率可高达 30%。rhLH、rhFSH 是应用基因工程技术人工合成的高纯度促性腺激素制剂，具有特异性强、不良反应较小、不易在体内产生抗体且作用持续时间久等优点。近年来，有学者应用 thFSH 促进卵泡发育，但不能刺激卵巢产生足够的雌二醇，同时应用 75 IUthLH 和 150 IU thFSH 可达到满意的卵泡发育（直径 >18 mm），说明 LH 在卵泡发育过程中同样起到重要作用。研究中应用大剂量 hCG 诱导排卵后可获得较满意的妊娠结果，但仍然存在多胎妊娠的风险（每个治疗周期可有 18 010 的妊娠率，其中有 26% 为多胎妊娠），7. 9% 的患者发生了轻中度的 OHSS。在 Kaufmann 等的研究中，同时应用 rhLH（75 IU）和 rhFSH（75-225 IU）治疗 31 例女性 HH 患者，总共 54 个治疗周期，有 27 例（87.1%）患者获得满意卵泡发育，其中 20 例（74.1%）怀孕，16 例（59.3%）成功维持临床妊娠，治疗周期妊娠率 37.0%（20/54），多胎妊娠率达 43%。有 l 例患者出现严重的 OHSS。CnRH 脉冲泵治疗正常女性下丘脑 GnRH 呈脉冲分泌，作用于垂体产生促性腺激素（LH、FSH），而在月经周期的不同阶段 LH、FSH 水平是波动的。GnRH 脉冲频率影响 LH、FSH 的分泌方式。GnRH 脉冲频率越快（周期小于 60 min），垂体分泌 LH 为主；而 CnRH 脉冲频率越慢（周期大于 120-180 min），垂体分泌 FSH 为主。在早卵泡期，CnRH 脉冲频率约为 1/120-1/90 min,FSH 分泌占主导，此时雌二醇和抑制素水平均较低：中晚卵泡期 GnRH 脉冲频率增加至 1/60 min，使 LH 分泌增加形成排卵前 LH 峰促使排卵，而 FSH 受到升高的雌二醇及抑制素水平的抑制。排卵后，卵巢主要产生孕激素，进而增加下丘脑阿片样物质活性并减缓 GnRH 脉冲分泌（1/5-1/3h），促进垂体合成 FSH，而黄体分泌的雌二醇和抑制素抑制 FSH 的释放，所以 FSH 储备量增加。如未受孕，则黄体萎缩，雌二醇、抑制素及孕激素水平下降，对 FSH 负反馈抑制作用减轻，所储备的 FSH 释放增加。随着孕激素水平下降，GnRH 脉冲频率逐渐加快，于是便进入下一个月经周期。故对下丘脑病变导致的 HH 患者，应用 GnRH 脉冲输注治疗最接近生理状态。多项研究证实，GnRH 脉冲输注治疗可使女性 HH 患者成功排卵甚至妊娠，但仅适用于具有一定垂体功能的患者。1990 年，FDA 批准 GnRH 脉冲输注用于下丘脑性闭经患者诱导排卵治疗，很多学者对此进行了大量研究。理论上女性 HH 患者应按照月经周期调整脉冲输注的频率和剂量，甚至暂停脉冲输注才能出现月经来潮。在 Manin 等的研究中，对女性 HH 患者（包括 nIHH、Kallmann 综合征及下丘脑性闭经患者）静脉脉冲输注 GnRH 诱导排卵，GnRH 脉冲频率参考正常女性月经周期 CnRH 生理分泌模式：第 1 周模拟女性早卵泡期 GnRH 分泌频率约 1/90 min。主要促进 FSH 分泌；第 2 周增加频率至 1/60 min，以形成内源性 LH 峰促排卵，若超声监测优势卵泡消失或患者有明显基础体温下降提示已排卵：排卵后的 1 周内（第 3 周）GnRH 脉冲频率再次调整为 1/90 min，类似于正常女性的早黄体期：第 4 周，脉冲频率调整为 1/4 h 可维持晚黄体期功能，直至月经出现进入下一个周期。应用 75 ng/kg 的脉冲剂量（约 3-4 μg）GnRH 可使患者产生类似于正常女性的雌二醇及孕激素水平，排卵率达 95%。对反应不佳的患者，增加脉冲剂量仍可诱导排卵。采用寿命表分析法校正终止治疗或怀孕的情况，结果显示 21 例患者 6 个治疗周期累计妊娠率可达 94%（正常女性 6 个月内累计妊娠率约为 80%），仅 l 例出现多胎妊娠。Abel 等回顾性分析 37 例女性 IHH 患者应用与上述方法相似的 GnRH 脉冲输注治疗，结果显示在第一个治疗周期排卵率达 60%，延长治疗周期或增加脉冲剂量后，总的排卵率可增加至 86%。鉴于生理频率的调整及监测较为复杂，有些学者对患者采用固定 90 min 或 60 nun 的 GnRH 脉冲周期，也获得了较满意的排卵率。Jansen 等对 22 例下丘脑性闭经患者采取 1/90 min 的 CnRH 脉冲频率（剂量根据患者反应进行调整）获得了 100% 的排卵率，治疗周期妊娠率高达 33%。国内孙首悦等对 6 例女性 IHH 应用 GnRH 脉冲泵（戈那瑞林）皮下给药治疗，脉冲周期固定为 90 min，起始脉冲剂量为 10 μg，随后根据 LH、FSH 水平调整剂量。治疗 24 周时可观察到患者子宫、卵巢体积明显增大，子宫内膜增厚，卵泡数量增加且可见直径 >10 mm 的优势卵泡。5 例患者有月经来潮，且月经周期较为规律。认为垂体分泌 LH 和 FSH 除接受 GnRH 脉冲的正向调节，还可以接受靶器官分泌激素的负反馈调节，故不调整 GnRH 脉冲频率也可形成类似正常女性的生理周期，使得女性患者脉冲输注治疗可以与男性一样简单。到目前为止，对固定频率与生理频率 CnRH 脉冲输注治疗女性 HH 患者的排卵率、妊娠率及卵巢刺激、多胎妊娠发生率的优劣比较尚无定论，仍需要大样本随机对照研究结果的验证。在法国的 24 个诊疗中心对 283 例应用 GnRH 脉冲泵治疗的女性 HH 患者进行回顾性分析，结果提示每个 GnRH 脉冲输注治疗周期的受孕几率约为 25%，而达到怀孕所需的平均治疗周期为 2.8 个。接受 GnRH 脉冲泵治疗后多胎妊娠发生率为 8.8%，并未观察到严重的 OHSS。增加 GnRH 脉冲治疗剂量对于 GnRH 受体基因突变的患者同样有效。Seminara 等对 GnRH 受体基因突变的原发性闭经患者进行静脉 GnRH 脉冲输注（模拟生理频率）治疗，应用 75 ng/kg 的脉冲剂量并未引起卵泡发育，当增加至 250 ng/kg 脉冲剂量后，患者促性腺激素及雌孕激素水平在卵泡期和黄体期均与正常女性相当，成功排卵并受孕。Abel 等引的研究认为女性 IHH 患者应用 GnRH 脉冲输注（模拟生理频率）治疗效果可能与患者基因型有关，具有 GnRHR、PROKR2 及 FGFR1 突变的患者疗效较差，但增加 CnRH 脉冲剂量仍可获得正常排卵。至于 GnRH 脉冲给药方式的选择，静脉给药可观察到促性腺激素峰值迅速出现并迅速回落至基线水平，且排卵率更高一些；而皮下给药由于吸收延缓，促性腺激素升高和回落均较为迟缓，GnRH 用量相对增加，但皮下给药更为方便，感染发生率也较静脉给药低。目前为方便患者，多采用皮下给药方式，如未能诱导排卵，则换用静脉给药。不同诱导排卵方式的比较外源性注射促性腺激素和 GnRH 脉冲输注在女性 HH 患者诱导排卵治疗中均可获得较满意的排卵率和妊娠率。Martin 等在女性 HH 患者中分别应用外源性促性腺激素替代及 CnRH 脉冲输注诱导排卵，发现两组治疗中每个患者单个周期排卵率及妊娠率相似，但应用寿命表分析法发现前一种方法 6 个治疗周期后的累计妊娠概率（720/0）低于后一种方法（96%）。促性腺激素治疗组患者多胎妊娠发生率高于 CnRH 脉冲输注组（14. 8% 对 8.3%），虽无严重 OHSS 发生，但仍可观察到多发卵泡及更明显的卵巢体积增大和激素水平升高。小结伴随着医疗手段的提高，近年来 HH 的检出率逐渐增加。而男性、女性 HH 患者对于生育的需求也越来越多。由于女性固有生理周期性激素水平调节的复杂性，使得对女性 HH 的治疗更加困难。1、外源性雌、孕激素替代可促进和维持女性第二性征发育，对于排卵并无帮助。外源性注射促性腺激素在女性 HH 患者诱导排卵治疗中已取得巨大成功，但多胎妊娠及卵巢过度刺激的发生率也相应增加。2、GnRH 脉冲泵治疗对于具有一定垂体功能的 HH 患者更接近于生理状态，可促进内源性促性腺激素及雌孕激素的产生，并建立了类似正常女性的反馈调节机制，模拟生理状态诱导排卵，不良反应的发生率也降至最低。接近于生理频率或固定频率给药均获得良好的排卵率及妊娠率，但两种方式对治疗效果的影响仍需大样本随机对照研究进一步进行比较。在一些对常规 GnRH 剂量反应不佳的患者，增加脉冲剂量仍可能诱导排卵。因此，对于有生育需求的女性 HH 患者，若垂体功能基本正常，可首选 GnRH 脉冲泵治疗。若限于技术问题或存在严重垂体功能减低，可考虑采用外源性注射促性腺激素治疗。本文摘自《中华内分泌代谢杂志》2015 年 1 月第 31 卷第 1 期。