上海市曙光医院东院消化内镜中心科普号

内镜下肠息肉切除已成为肠息肉治疗的常规方法，除了极少部分直径过大、内镜下形态明显恶变或数目过多者外，一般均可在内镜下将肠息肉完整切除。对比开刀，内镜下进行息肉切除具有创伤小、出血少、术后疼痛减轻、恢复快、疤痕细小等优势。什么情况下可以使用内镜下肠息肉切除术？其适应症如下：1.各种大小的有蒂息肉和腺瘤；2.直径小于2cm无蒂息肉和腺瘤；3.多发性腺瘤和息肉，分布分散，数目较少。

1.什么是肠息肉？有哪些类型？肠息肉是一类从黏膜表面突出到肠腔内的隆起状病变的临床诊断。从病理上可以分为：①腺瘤性息肉；②炎性息肉；③错构瘤性息肉：幼年性息肉及色素沉着息肉综合征；④其他：化生性息肉及黏膜肥大赘生物。息肉数目在100枚以上称为息肉病，反之则称为散发性息肉。2.肠息肉会发生癌变吗？一般来说，肠息肉是一种良性病变，并不是所有的肠息肉都会发展成肠癌。一般认为炎性息肉的癌变风险最低，而其中腺瘤性息肉，是肠息肉中最常见的，占70%～80%，对身体的危害也最大，因为它有癌变可能。(据统计，单发肠腺瘤癌变率是5%左右。)3.发现肠息肉一定要做手术吗？前面已经提到，肠息肉大部分是肠黏膜的一个赘生物，在未做病理检查这个“金标准”之前，一切诊断只是猜测，不切除它，留在体内毕竟是一个“定时炸弹”。若是恶性，危害自不必说；如果是腺瘤等癌前病变，则相当于一个“定时炸弹”，随着息肉的增大，数目的增加，癌变机会也迅速增大，直径超过2cm的腺瘤近半数会恶变成癌。即使是炎症性息肉，对身体的危害性虽然小些，但随着息肉的增大，也可能带来一系列临床症状，如长期便血、腹泻、肠套叠甚至肠梗阻等。因此，发现肠息肉应将其切除。4.切除息肉一定要开刀吗？什么情况下可以使用内镜下肠息肉切除术？随着医疗技术的发展，现在，大部分结肠息肉的切除已不需要开刀。近几十年，随着纤维内镜、特别是电子内镜的问世，内镜技术飞速发展，尤其是内镜下治疗技术发展得最快，内镜下息肉切除术已是很成熟的一种治疗方法。其适应症如下：(1)各种大小的有蒂息肉和腺瘤；(2)直径小于2cm无蒂息肉和腺瘤；(3)多发性腺瘤和息肉，分布分散，数目较少。可以说，内镜下肠息肉切除已成为肠息肉治疗的常规方法，除了极少部分直径过大、内镜下形态明显恶变或数目过多者外，一般均可在内镜下将肠息肉完整切除。对比开刀，内镜下进行息肉切除具有创伤小、出血少、术后疼痛减轻、恢复快、疤痕细小等优势。美国Bernard曾报道剖腹手术后，病人恢复正常生活平均要28天，而内镜下切除息肉，恢复正常生活平均仅需2天，且费用也仅是开刀的1/3。内镜下进行息肉切除对身体损伤小、痛苦少，对年老体弱或婴幼儿均适用，因此该方法现已广泛普及。5.肠息肉的内镜下切除有哪些术式？(1)内镜下黏膜切除术（EMR）EMR常用于切除无蒂息肉，通过注射缓冲液到黏膜下层的空间，使上皮与底层组织分开，使病变分离。EMR比单纯使用圈套器或电凝术切除病变更安全。EMR通常用于＜20mm的息肉，这是因为用这种技术整块切除更大的息肉是有难度的。然而用黏膜分片切除法（EPMR）对更大的息肉是可行的。EPMR先从病变周围注射液体使病变隆起，然后用圈套器分片将病变切除，先切除病变中央部，再切除残余病变。EPMR对于结直肠大而无蒂的息肉是一种安全的方法，但是由于其高复发率应谨慎用于恶性息肉。如果EPMR术后有残留的息肉组织，可用氩离子凝固术清除。分片切除后3～6个月内应该复查病灶处有无残余息肉组织。(2)内镜下黏膜剥离术（ESD）ESD是在内镜下黏膜切除术（EMR）基础上发展而来的新技术，是指利用各种电刀对＞2cm病变进行黏膜下剥离的内镜微创技术。该技术可实现较大病变的整块切除，并提供准确的病理诊断分期。ESD相对于EMR而言，可最大限度地减少肿物的残留和复发。ESD通常应用于＞20mm、非颗粒样侧向发育病变。ESD相对于传统的分片黏膜切除术来说是一种复发率低、可获得更好的病理标本的技术。ESD的不足是穿孔率高、过程耗时。由于ESD有较高的技术困难和常见并发症，结直肠的ESD应该在高水平的内镜中心执行。(3)氩离子凝固术（APC）APC是一种非接触性凝固技术，通过电离的氩离子体，对病变组织发挥凝固作用，术中伸出内镜头端至病灶上方0.3～0.5cm处，以每次1～3s的时间施以氩离子凝固治疗，治疗后病变泛黄、泛白甚至变黝黑，治疗的次数根据息肉的大小、位置等情况而定。APC治疗息肉最大的优点是不易出现穿孔，这是由于其凝固深度有自限性，一般≤3mm，其次是氩离子束可以自动导向需治疗的组织表面，可以进行轴向、侧向和自行逆向凝固。缺点是APC术是一种毁灭性治疗，不能取得完整的组织标本。APC适用于扁平、广基息肉，尤其是不易进行圈套治疗的息肉。此外，APC联合高频电切可有效根除无蒂或粗蒂大息肉，并且，APC可以安全、有效地处理结直肠息肉，高频电切术后残基，能够有效地降低息肉的复发。(4)活检钳息肉切除术活检钳息肉切除术包括冷活检钳息肉切除术和热活检钳息肉切除术。冷活检钳通常用于微小、无蒂息肉的切除。在常规肠镜检查中发现的绝大多数息肉是微小息肉（≤5mm）或小息肉（6～9mm）。冷活检钳由于其应用广泛、设备使用方便、易于操作、可轻松处理难以圈套小息肉等特点而具有很大的优势。与圈套器息肉切除法相比，冷活检钳对术者和助手的协调性要求低，而且避免了与电凝有关的并发症和切下的样本被烧灼。另外，在一些操作困难的肠腔位置，活检钳更适用，因为活检钳比圈套器更易操作。冷活检钳的缺点是会有不完整的息肉切除率，随之而来的是息肉复发率和结肠癌发生率的增加。不完整切除的原因可能是第一次钳夹息肉后出血导致视野模糊，遮盖了息肉的剩余部分，增加了息肉残留的风险。(5)圈套器息肉切除术传统的息肉切除术即热圈套器息肉切除，冷圈套器息肉切除术与传统息肉切除术区别是手术过程中没有使用高频电流，两种方法各有其优缺点。冷圈套器适合病变面积小的息肉，病变大时术中创面大，易出血，同时也不利于息肉的根除，当冷圈套器无法完整切除或出现并发症时，还应该追加高频电切除或其他方法进行处理。用冷圈套器切除小息肉并发出血、穿孔等并发症的概率小。总之，肠镜下息肉切除术是一种能显著降低结直肠癌风险并且正在不断发展的治疗措施。冷圈套息肉切除是对小或微小息肉最好的办法，活检钳清除只能用于极小的息肉，热圈套或热活检钳对这些病变已经不再优先选用，内镜下清除大的病变可以选择EMR或ESD，这两种方法的成功率高，并发症的发生率在可接受范围内，减少了外科手术的必要性。

消化道狭窄可分良性狭窄及肿瘤阻塞性狭窄，其中良性狭窄经过扩张，均可达到扩张目的；消化道恶性狭窄常由食管癌、胃癌、小肠癌和结肠癌向腔内生长或管壁浸润所致。患者常表现出不同部位的消化道梗阻症状。手术为解除消化道恶性梗阻的首选方法，但不少患者就诊时已处于癌症的中晚期，手术治疗难度大、并发症多、死亡率高。采用放疗或化疗治疗，患者梗阻症状消退慢。使用支架置入术能快速有效地开通进食通道,提高了患者的生活质量，能迅速解除患者的梗阻症状并重建胃肠营养通道，为后续的综合治疗作准备。1、什么是支架置入术？消化道狭窄的支架置入术是指通过X线或X线联合胃镜引导，经口将金属支架植入狭窄或瘘道部位，再通管道或封堵瘘道，从而迅速解除患者的消化道梗阻症状的一种消化道疾病微创治疗手段。支架选择极为重要。食管癌、胃癌、小肠癌和结肠癌患者选择覆膜防滑式支架能延缓肿瘤长入支架腔内的时间。治疗消化道、胃肠吻合口瘘必须用覆膜支架。良性狭窄置入支架后易移位，故以防滑、可回收支架为宜。直径17～20mm为目前临床常用支架，支架两端均应超出病灶2cm左右，治疗食道瘘时适当增加支架长度。球囊预扩张后沿硬交换导丝送入支架准确定位后释放。立即经导管注入对比剂，观察支架位置、展开程度以及是否通畅、有无穿孔等并留存资料。预扩张球囊直径的选择应综合考虑病变性质和范围以及支架直径、支撑力和顺应性等特点。既要有利于支架的顺利释放，充分膨胀，又要兼顾支架释放后的稳定。一般球囊直径较欲置入的支架直径小2～3mm，狭窄较轻的病人也可不用球囊预扩张。2、支架置入术有哪些适应症？哪些禁忌症？支架置入术的适应症有：（1）各种良、恶性病变引起的消化道管腔或胃、肠吻合口狭窄或闭塞。（2）各种原因(包括良、恶性病变）引起的消化道、胃肠吻合口瘘。虽然支架置入术对消除消化道梗阻症状能起到立竿见影的效果，但也非所以的情况都适用。以下情况不能实施支架置入术：（一）绝对禁忌症（1）胃肠道穿孔。（2）腹膜广泛转移、远端小肠或结肠另有无法疏通狭窄。（3）胃肠道腔内异物、粪石性梗阻。（二）相对禁忌症（1）门静脉高压，食管、胃底重度静脉曲张出血期。（2）严重的心、肺功能衰竭。（3）广泛的肠粘连并发多处小肠狭窄。（4）小肠瘘病人未经内科保守治疗或具备外科手术的指征和条件。3、支架置入术效果怎么样？有哪些优势？技术操作成功率较高，支架置入后患者可有胸骨后钝痛感，约1～3天后多数能消失，但少数病人疼痛持续时间较长。患者术后吞咽困难症状均有改善,特别是对食管-气管瘘的食管癌病人，术后瘘口封闭，防止进一步肺部感染，饮食改善，提高了生存质量，也延长了患者生存时间。优势如下：（1）患者可恢复饮食，接近自然通道功能，提高生活质量，同时达到饮食营养支持，延缓患者病情恶化程度。且由于身体情况恢复,部分患者得到了进一步行动脉灌注化疗的机会,延长了生存期。（2）效果明显，迅速解除患者的消化道梗阻症状。（3）安全性高。基本无失败情况，目前该项技术比较娴熟，操作安全,并发症少。4、支架置入术安不安全，有没有并发症？手术成功率和安全性都很高，但并非没有并发症产生。可能出现的并发症有：（1）消化道出血：支架术后消化道出血，可因肿瘤生长或血管损伤所致，严重者可致死。（2）食管穿破：少见。但若不能及时发现，后果较严重。（3）支架移位：良性狭窄多见，支架可向上移或向下移；吻合口支架、贲门支架移位发生率高，支架多向下滑落入胃内。支架移入胃内无症状者可以观察，多能自然排出。（4）返流：当支架放在食管胃连接部或食管空肠吻合口部时，易发生返流性食管炎，引起胸骨后烧灼痛等症状。这类病人宜选用防返流支架。（5）支架阻塞：可为食物阻塞，也可为肿瘤长入造成，肿瘤常在支架的一端长入，可再放一支架使其再通。5、支架置入术后有哪些注意事项？术后2～3天流质饮食，逐渐改为半流质、软食，普食。忌吞咽粘稠、质硬大块食物，如完整蛋黄、大块鸡骨等。应建议患者坐位进食，充分咀嚼，餐后多饮流质或水。严重呕吐能导致支架移位。支架包括塑料支架及金属支架。塑料支架术后护理无特殊要求，金属支架则需特别注意，临床中使用的金属支架为钛镍记忆合金支架，此支架置放时属收缩状态，置入消化道内感应周围温度，体温37℃情况下逐渐扩张，因对温度记忆较好，护理需特别注意患者不可饮用冰水，避免饮用低于37℃的饮料，记忆支架温度降低，可自动回缩出现滑脱。此外正常体温条件下，支架存在一定宽度，饮食应避免进食不易消化或体积较大食物。

炎症性肠病（IBD）炎症性肠病（IBD）是一组发病原因尚未明确的慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎和克罗恩病，二者具有许多共同的临床特征，如均呈慢性经过、反复发作等。IBD可见于任何年龄，是北美和欧洲的常见病，在我国近十余年来就诊人数呈逐步增加趋势，已成为消化系统常见疾病。炎性肠病患者该不该摄入膳食纤维？听听专家怎么建议克罗恩病克罗恩病是一种慢性透壁性炎性疾病，该病可累及肠黏膜至浆膜层，临床表现以腹痛和腹泻症状较为常见，并往往伴有肠梗阻和肠道瘘管形成等并发症。病变主要累及回肠末端，其次为结肠、回肠近端和空肠等处，其肠道病变多呈特征性的不对称性与节段性分布特点。溃疡性结肠炎炎性肠病患者该不该摄入膳食纤维？听听专家怎么建议溃疡性结肠炎是IBD的另一种亚型，病变主要限于结直肠黏膜与黏膜下层，呈连续性弥漫性分布。临床表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛等，病情轻重不等，多呈反复发作的慢性病程。IBD患者该不该摄入膳食纤维由于炎症性肠病主要累及肠管，肠管粘膜发生溃疡，而肠管又是人体中营养吸收的主要部位，因此许多患者肠道不能正常吸收进食的碳水化合物、蛋白质、脂肪、维生素及多种微量元素，加上肠道炎症或服用的药物可能造成食欲不佳，炎性肠病常伴随着不同程度的营养不良，甚至影响小孩正常的生长发育。炎症性肠病中又以克罗恩病的这种情况更加严重，因为该病主要累计小肠，为消化吸收最主要场所。因此，许多患有IBD的患者都经常会碰到一个问题：这个东西究竟我能不能吃？本文将重点介绍上海中医药大学附属曙光东院内镜科主任潘亚敏主任医师关于IBD患者该不该摄入膳食纤维一些建议。膳食纤维是什么？膳食纤维膳食纤维是一种多糖，它既不能被胃肠道消化吸收，也不能产生能量。因此，曾一度被认为是一种“无营养物质”而长期得不到足够的重视。然而，随着营养学和相关科学的深入发展，人们逐渐发现了膳食纤维具有相当重要的生理作用。以致于在膳食构成越来越精细的今天，膳食纤维更成为学术界和普通百姓关注的物质，并被营养学界补充认定为第七类营养素，和传统的六类营养素——蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质与水并列。炎性肠病患者该不该摄入膳食纤维？听听专家怎么建议根据是否溶于水，膳食纤维可分为可溶性膳食纤维和不可溶性膳食纤维可溶性膳食纤维可溶性膳食纤维如果胶、藻胶、魔芋，主要成分为葡甘聚糖，是一种可溶性膳食纤维，能量很低，吸水性强。可溶性纤维在胃肠道内和淀粉等碳水化合物交织在一起，并延缓后者的吸收，故可以起到降低餐后血糖的作用；还可起到延长肠传递时间的作用，且由于吸水能力强，可改善便溏（大便不成形，形似溏泥，俗称薄粪）的症状。不可溶性膳食纤维不可溶性膳食纤维最佳来源是全谷类粮食，其中包括麦麸、麦片、全麦粉及糙米、燕麦全谷类食物、豆类、蔬菜和水果等。不可溶性纤维对人体的作用首先在于促进胃肠道蠕动，加快食物通过胃肠道，减少吸收，另外不可溶性纤维在大肠中吸收水分软化大便，可以起到防治便秘的作用。不可溶性膳食纤维在肠道中保持粗糙结构，能在移动过程中带走肠道上的老细胞，使肠道细胞得以更新。专家建议尽管有膳食纤维有这么多作用，但对于处于活动期的IBD患者来说，还是需要保持低膳食纤维的饮食（活动期，又指炎性发作期，出现腹痛、腹泻、便血，发热等症状）。炎性肠病患者该不该摄入膳食纤维？听听专家怎么建议原因1 IBD患者常有溃疡形成，机体会对其产生修复反应，形成瘢痕组织，造成肠管狭窄，特别是对克罗恩病的患者，常伴有小肠狭窄梗阻，粗纤维不易通过，加上损伤范围广，一旦过多膳食纤维进入小肠会引起收缩而出现腹痛，因此应避免吃粗粮、玉米饼、坚果、蔬菜等高膳食纤维食品，以免食物残渣过多加重梗阻2 大量的膳食纤维会刺激肠道，并影响营养物质的吸收，由于IBD患者本身吸收功能就存在一定障碍，因此会加重病情，不能使肠道得到适当休息3 水溶性膳食纤维在肠道内可产生凝胶状物质，吸收水分，增加营养物质吸收的时间，影响吸收。而非水溶性膳食纤维不溶于水，会加速粪便通过肠道的速度，导致腹泻等症状4 纤维到达大肠后，部分被最终消化，不是被消化酶消化，而是被寄居于肠道的与我们互利共生的有益细菌消化。我们以水溶性纤维的形式为细菌提供食物；反过来，细菌将纤维转变成短链脂肪酸为结肠细胞提供能量。结肠依靠短链脂肪酸保持活力和健康。然而，细菌消化纤维也会产生水和气体，加重肠道负担，加重症状因此，对于活动期的IBD患者不应该，或者说应该保持低膳食纤维饮食专家建议但对于缓解期或恢复期的患者，膳食纤维对人体具有十分重要的作用，此时应该摄入膳食纤维。对于缓解期，有便秘症状的患者，适当增加可溶性纤维的摄入也是非常必要的。但同时必须注意，由活动期到缓解期增加膳食纤维摄入量的过程中，必须缓慢增加摄入的量，要给肠道一个逐渐适应的过程，防止肠炎急性发作，此外还需饮用大量水，使得膳食纤维吸收水后变软，有利于粪便通过肠道。总结成一句话就是，活动期IBD患者要低膳食纤维饮食，而恢复期或缓解期患者要摄入膳食纤维,具体膳食纤维摄入量宜遵医嘱，或与医生讨论分析。炎性肠病患者该不该摄入膳食纤维？听听专家怎么建议IBD患者饮食的注意事项1 少食多餐，每日宜4-5餐，并尽量养成记录自身饮食摄入量的习惯2 饮食应易消化，富营养，高能量3 饮食忌生冷辛辣等刺激性食物，注意不要吃产气食品（扁豆、大豆、卷心菜等）4 烹调多以烩、蒸、煮、炖为宜，烹调中尽量少用油，易清淡

内镜下胆道支架引流术是在内镜逆行胆胰管造影术(ERCP)的基础上发展起来的一项技术，由N.Soehendra于1979年率先应用于临床，并很快为世界各地的医生所采纳，由于具有微创、可靠、舒适等优点而广受临床患者的欢迎。近年来，经内镜胆道支架技术的应用范围不断拓展，从胆道恶性梗阻的姑息性引流，到良性胆管狭窄的“根治性”治疗，以及胆漏等临床棘手问题的处理，支架治疗均有涉猎，各种具有特殊功能的胆道支架也应运而生，新材料、新方法层出不穷。针对这一领域里的热点、难点问题，我们专门邀请国内著名消化内镜专家胡冰教授对其进行剖析。回答是肯定的。内镜下胆道支架引流术无需体外切口、创伤小，患者恢复快，此术式将胆汁引流到十二指肠，恢复肝胆系统的正常生理通路和功能，能有效缓解梗阻性黄疸，改善患者的肝肾功能，提高生活质量，广受临床医生和患者的欢迎。已有许多前瞻性或回顾性研究表明，对于无法根治性切除的胆道恶性梗阻，相对于姑息性胆道短路手术而言，采用内镜支架引流具有相似的减黄效果，而且还具有并发症少、死亡率低、住院时间短、医疗费用低等优点；虽然长期随访发现黄疸复发率及再次干预率略高(这与支架发生阻塞有关)，相信随着支架设计的不断提高，其通畅期限也将进一步提高。姑息性胆道短路手术已为多数学者所反对。内镜治疗无需肝脏穿刺，对于凝血功能有轻度下降或伴有腹水的患者仍可谨慎实施，且无胆汁丢失之虞，无体外引流管需要护理，患者的接受度及生活质量更高，因而目前国际上内镜治疗已普遍取代了PTCD，成为首选的胆道恶性梗阻的姑息性治疗手段，PTCD仅在内镜治疗失败或疗效不满意的情况下采用。当然，我国幅员辽阔，各地医疗发展水平不均衡，对于不具备内镜治疗条件的单位，PTCD仍然是不可缺少的治疗手段。关于术前胆道引流的问题以往存在着一些争议，近年来基本达成了共识。尽管部分研究显示在高胆红素血症的情况下进行根治性切除手术，患者的围手术期死亡率较高;但一些前瞻性的对照研究显示，术前实施胆道引流减黄的患者感染性并发症的风险增加，未显示出围手术期死亡率降低的优势，而且由于组织水肿及胆管口径缩小，增加了手术操作的难度。所以对肿瘤有望切除的患者，一般不建议术前常规支架减黄，除非患者出现胆管炎或发热、营养状态差需要延缓手术，计划实施新辅助治疗，可考虑先行内镜支架引流。对于肝门部胆管肿瘤，需要联合扩大肝叶切除者，如果未来残留肝脏(futureliverremnant，FLR)小于40%时，建议术前先行保留肝叶的胆管引流及切除侧肝脏的门静脉栓塞治疗，待保留肝叶体积增大后再行手术切除，这种情况下，胆道外引流如鼻胆管引流或PTCD常作为首选。肝门部胆管肿瘤是内镜支架治疗中的难点之一，引流效果常不甚满意，还容易引起严重的感染性并发症。肝门部肿瘤Bismuth-Corlette分型II型以上的患者，左、右肝内胆管均严重梗阻，且互不交通，理论上讲，如果实施双侧多位点胆管引流可起到更好的减黄、减压效果。但内镜下同期实施双侧支架引流，其技术难度极大、成功率低，一旦置管失败，术后发生胆管炎或脓毒血症的风险更高。目前仅有的少数随机对照(RCT)研究显示，双侧支架引流的成功率、减黄效果均不及单侧引流，但这些研究的病例数少且设计有诸多缺陷，循证医学的证据尚待补充。现在多数专家建议，对于肝门部梗阻患者不必过于强调双侧引流，如果引流侧肝叶已占全肝体积40%以上，尤其是对侧肝叶已萎缩者，单侧引流已足够。但对于引流区域不足30%、II型胆管癌或双侧胆系造影剂均显影者，应争取双侧(多位点)引流。对于内镜下难以完成双侧引流的患者，可考虑联合PTCD弥补未引流一侧的胆系。我们在大量的临床观察中发现，通过抽吸梗阻胆系内的胆汁数量可以粗略预测胆管引流的效果。这是一种十分简便、实用的方法。如果抽出的淤滞胆汁量超过40mL，该区域置管引流的效果是有保障的；如果抽吸量在20mL左右，减黄效果尚可;如果不足10mL，往往引流区域不够，黄疸很难消退，应该考虑扩大引流区域。回答是肯定的。以往认为良性胆管狭窄是以纤维瘢痕增生为基础，必须实施手术切除及胆道重建，内镜支架治疗的疗效较差。但此类胆道手术的难度及风险均较高，围手术期各类并发症发生率高达25%左右，且术后胆道吻合口再狭窄的发生率也达10%~45%，令人“望而却步”。近年来，随着内镜技术的发展，内镜下的扩张以及支架治疗的疗效不断提高，越来越为人们所接受，已经成为一些肝外胆管局限性狭窄的一线治疗方法。已有大量的国内外文献报道显示，内镜治疗医源性胆管损伤、肝移植吻合口狭窄、局限性炎性狭窄的狭窄消除率高达85%以上。一组平均随访超过10年的研究发现，胆管狭窄复发率仅11.4%，且再次内镜治疗仍有效。与恶性狭窄的内镜姑息性治疗不同，对于良性狭窄，我们更强调“根治性”治疗的原则，即在条件许可的情况下尽可能实施狭窄段的充分扩张，然后留置最大数量的支架进行有效支撑，也可逐步扩张并不断增加支架数，总的支架支撑期应在1年以上，这样才能达到消除胆管狭窄的目的。近年来我们还自主研发了一种可回收型自膨式金属支架(self-expandingmetallicstent，SEMS)，狭窄扩张效果更佳，治疗周期缩短，支架移位率低，狭窄缓解率提高，疗效优于多根塑料支架及国外现有的金属支架产品。最近，我们还在研讨采用胆管内射频消融技术破坏狭窄瘢痕，治疗一些难治性的胆管狭窄，有望进一步提高内镜治疗的疗效。总之，越来越多的良性胆管狭窄患者，可以通过内镜治疗得到有效的缓解或消除，减少了对外科手术的依赖。其实在这一领域的研究始终没有停止过脚步，最初采用的胆道支架是塑料材质的，随后SEMS亦广泛用于临床，不同设计、不同功用的支架不断推出，极大地丰富了内镜医生的选择余地，同时也拓展了应用领域，推动了内镜技术的进步。例如过去认为SEMS只能用于恶性胆管狭窄的治疗，随着全覆膜可回收型SEMS的诞生，一些低位良性胆管狭窄的患者也可采用，并且简化了操作流程，提高了治疗疗效。Y型金属支架以及改良的超细的支架输送系统的推出，使得同期放置双侧SEMS成为可能。药物缓释支架可以携带抗肿瘤药物或抑制组织增生的药物，通过局部作用起到抑制肿瘤生长和延长支架通畅期限的作用。核素放射粒子支架已在临床小范围内试用，其安全性及可行性已得到验证，但抑制肿瘤生长的作用仍有待证实。近年来，我们也自行设计了一种远端带有抗反流瓣膜的胆道SEMS，通过临床104例患者的RCT研究发现，这种新型支架可抑制肠道内容物的反流，减少胆道逆行性感染的机会，支架的通畅期限明显延长，我们这一原创性成果已在国外发表，引起国内外学者的高度重视。

肝移植技术已成为临床处理终末期肝胆疾病的重要手段，尽管技术不断改进，胆道并发症仍是阿喀琉斯之踵(Achiles’hel)，发生率达8%~35%，成为影响肝移植疗效的重要因素之一。肝移植术后的胆道并发症主要包括：胆管狭窄、胆栓形成、胆漏等，会严重影响患者的生存质量，甚至导致移植肝丢失和死亡，因此，及时、正确地处理各种胆道并发症具有重要的临床意义。目前，随着内镜技术的迅速发展，内镜逆行胆胰管造影(ERCP)成为肝移植术后胆道并发症的一线诊治手段，而手术处理主要用于内镜治疗失败的病例。肝移植患者是一个相对特殊的群体，长期使用免疫抑制药物加之胆管吻合处异体组织修复，往往还伴随着血供不佳和口径不匹配等因素，导致胆管吻合口愈合较慢，局部薄弱。在处理肝移植胆道并发症时，应根据患者的具体情况进行规范化及个体化处理。近年来我科采用内镜技术处理肝移植术后胆道并发症患者千余例次，现根据实践经验，总结肝移植术后各类型胆道并发症的特点及内镜治疗策略、处理方法和技巧，以利于进一步指导临床实践，使广大患者从中获益。肝移植术后胆管吻合口狭窄(anastomotic stric-ture，AS)在临床十分常见，其发生率为5%~15%。原位尸肝移植(deceased donor liver transplantation，DDLT)吻合口多位于胆总管上段，AS常常伴有局部折叠、扭曲、成角，致使导丝很难越过狭窄。我们在实践中总结出“球囊导丝插入法”，即操作者下牵充气球囊纠正吻合口处的成角扭曲，助手同时插入超滑导丝，操作成功率明显提高。内镜处理AS应遵循分阶段循序渐进的原则。肝移植术后初期（＜1个月）的狭窄或合并吻合口胆漏的患者，不可大力扩张AS，否则可能加重胆漏甚至造成吻合口撕裂，可留置单根支架或鼻胆管引流；中期（1-3个月）狭窄，一般仅作探条扩张，然后留置1-2根支架引流；后期（＞3个月）狭窄，如条件许可，应采用水囊充分扩张加多支架治疗。对于支架留置时间，建议支撑期至少6个月。我科对一组AS经规范化方案循序处理，应用水囊扩张加3根以上(＞21Fr)塑料支架支撑超过3个月，狭窄消除率可达81%。采用分期循序的处理原则，能降低内镜治疗的风险，提高治疗效果。2008年始我们原创性设计出带有回收线的全覆膜自膨式金属支架（fully-covered self-expanding metallic stent，FCSEMS）并用于处理AS。该支架完全扩张后口径可达30Fr，持续有效支撑狭窄部；设计为4cm短支架使支撑力更加集中，减少对周围正常胆管壁的刺激损伤；支架完全留置于胆管内，保留Oddi括约肌的屏障功能，减少发生反流性胆管炎的机会，这对于免疫抑制的肝移植患者十分重要。目前我们已应用这种新型支架FCSEMS治疗AS 32例，平均治疗周期8.1个月，总体狭窄消除率94.1%。由于尸体供肝来源受限，活体肝移植(living donor liver transplantation，LDLT)近年来得到迅速发展和广泛应用。LDLT术后AS的发生率高于DDLT，达20.8%~43%。LDLT多采用右肝管与自体肝外胆管相接，吻合口常锐利成角及扭曲，导丝通过狭窄更加困难，如果气囊加压造影仍不能显示肝内管，则导丝通过的可能性极小。即便导丝通过吻合口，导管也往往难以通过，可尝试用金属的螺旋扩张器(Soehendra支架回收器)进行旋转扩张，有时可以奏效，然后再逐级扩张或用柱状气囊扩张，最后留置尽可能多的支架支撑狭窄段(图2)。LDLT吻合口以上是肝内胆管，分支多，不适合采用FCSEMS引流。非吻合口胆管狭窄的主要原因是局部缺血，大多数学者认为与冷保存-再灌注损伤、动脉血栓、感染、免疫排斥及药物等因素有关。一项回顾性研究表明，在749例肝移植患者中非吻合口胆管狭窄发生率达9.6%，原发肝脏疾病、肝动脉血栓形成、冷热缺血时间延长是其危险因素。肝移植术后缺血性胆道病变(ischemia-typebiliarylesion，IT-BL)是非外科技术因素引起的主要胆道并发症，临床上表现为肝胆管感染、狭窄、梗阻、胆汁淤滞和移植肝功能障碍。ERCP影像表现为肝外胆管通畅但肝门区及肝内胆管多发狭窄。这类患者的治疗十分困难，往往难以完全消除狭窄，远期效果较差。治疗的原则应首先解除缺血的病因，可通过溶栓、血管内扩张、放置血管支架等方法改善血液供应。其次尽早干预胆管的狭窄，由于受累的肝管较多，应首先处理主要分支及引流范围最大的肝管，多点位扩张并留置多根支架，尽可能多地保留肝内胆管分支，以改善移植肝的功能。长期的胆管多发狭窄、纤维化改变会造成胆管硬化坏死，这种情况一旦发生是不可逆的，内镜治疗无效，再移植是唯一有效的治疗手段。铸型胆栓综合征（biliary cast syndrome,BCS）是肝移植术后特有的并发症类型，由Starzl等于1977年正式提出，是指肝移植术后在肝内外胆道内形成的胆道树样铸型坏死物充填于胆道，同时可伴有一处或多处非吻合口胆道上皮坏死或狭窄，并由此而导致系列临床症状，患者常表现为黄疸、发热、皮肤瘙痒、肝功能异常，如不及时治疗，可发展为移植肝失去功能。铸型胆栓（biliary cast,BC）可能由于胆管上皮炎性渗出的纤维蛋白沉积于胆道形成骨架，胆红素附着于此骨架而形成。诊断BCS的金标准是胆道造影表现为“胆管树样”充盈缺损。胆栓一旦形成，在自然状态下无法自行排出，导致胆管阻塞，或诱发胆道感染。因而大多数严重的BCS患者最后会死于胆汁淤积引起的肝脏病变。胆栓治疗的传统方法是开腹手术，需切开胆管取出其中的胆栓。近年来内镜技术，包括ERCP技术和胆道镜技术亦应用于胆栓的清除疗。保留Ｔ管者大多可通过纤维胆道镜经腹壁窦道取出胆栓；未保留Ｔ管者可实施ERCP，需先行乳头括约肌切开和吻合口狭窄扩张，然后用取石网篮、球囊、异物钳逐步取出胆栓。操作过程中应动作轻柔，避免用力过猛造成胆管损伤和对胆栓完整性的破坏，增加操作难度。对有一定韧感的胆栓争取一次完整取出，不易完整取出的胆栓，可逐步清除碎片。取胆栓的时机通常选在移植术后６个月后，因为此时坏死物多已呈游离状态，并且具有一定韧性，便于取出。取出胆栓后若仍然存在胆管狭窄，还需继续实施支架支撑。肝移植术后胆漏的发生率较高。成人间LDLT因胆道重建技术难度高且解剖改变大，术后并发胆漏发生率更高。根据移植术后胆漏的发生时间可将其分为早期和晚期。早期（＜１个月）胆漏多出现在吻合口部位，往往涉及肝动脉灌注不足或其他技术方面的原因。晚期（＞３个月）胆漏往往会伴随相对较高比例的胆道狭窄，多与胆管血供破坏较多，供肝的胆管血供不良，以及移植后组织修复能力差、Ｔ管窦道不易形成，或拔除Ｔ管过早等有关。ERCP是肝移植术后胆漏的临床首选诊治手段，处理胆漏的主要方法包括十二指肠乳头切开术、通过鼻胆管引流术（ENBD）及胆管内支架引流术（ERBD）等方法使胆道减压、促进胆漏愈合。肝移植引起的胆漏比其他手术所致胆漏更难以控制，往往需要较长的引流期。肝移植术后胆漏较顽固且往往漏口愈合后继发胆管狭窄，一般遵循“先治胆漏，再治狭窄”的原则，移植早期不建议激进扩张的操作，以防扩大漏口撕脱、离断或加重胆漏，需延长引流时间，胆漏明确治愈后再放置多支架或FCSEMS处理继发狭窄，有效支撑时间建议不少于６个月，必要时循序地反复实施内镜处理。对于原位肝移植术后吻合口胆漏，近期国外有报道认为接受可回收FCSEMS支撑治疗胆漏及预防漏口胆管狭窄有效。我科应用FCSEMS处理２例吻合口漏患者的效果也较理想，胆漏治愈后并未出现胆管狭窄。因此，我们认为对于原位肝移植后期出现的解剖结构清晰的吻合口胆漏或合并狭窄患者，FCSEMS置入可能会有效减少繁复的内镜操作、缩短治疗周期，但仍需更多病例证实其有效性及安全性。另外，对怀疑移植术后胆漏的患者应尽早内镜干预，效果更为理想。目前，大多数肝移植患者术后胆道并发症处理得益于内镜微创的发展，使其免除再次手术或再次移植。随着内镜处理规范化、个体化及治疗的不断创新，约90%的吻合口狭窄和60%的局限性肝内胆管狭窄均可以通过球囊扩张和（或）内支架置入的方法治愈。ERCP无法应用于胆肠吻合患者，在LDLT或减体积肝移植中胆道复杂整形而必须行胆肠吻合重建胆道的患者中应用受到限制，对于这些患者只能选择行经皮穿刺胆道造影（PTC）。对不适合常规处理或内镜处理失败的弥漫性胆管树狭窄或继发于肝动脉血栓的移植肝胆管树毁损等复杂胆道病变，再次肝移植是唯一能挽救患者生命的手段。肝移植术后胆道并发症是内镜治疗技术面临的新课题，由于伴随非吻合口胆管狭窄、胆道铸型的比例较高，对内镜治疗技术要求亦高，较多病例仍需多次内镜介入治疗。对于肝移植患者，除外科致力于减少术后胆道并发症外，内镜技术也已成为推动肝移植疗效的主导力量。如何提高内镜处理肝移植术后胆道并发症的疗效，需要在治疗策略及操作技巧方面开展进一步的探索。

发现前两篇文章写得太琐碎，废话太多，今天就说一些细节方面的事，如果你能充分理解以下各点，那两篇文章不看也可以。1、肠镜前的饮食准备是无渣饮食：除了不能吃高纤维素食物（如芹菜、韭菜等），有籽的、有皮的、有核的也不能吃（如西瓜、火龙果、番茄、芝麻等）；2、对于普通人，饮食准备只要提示24h就可以了：举例来说，假如你周五做肠镜，那周四遵循无渣饮食就可以；3、但是对于有便秘、糖尿病、肠粘连、肠梗阻或者存在其他影响排便的疾病的人来说，饮食准备应该提前3天以上；4、肠道准备所用的泻药（这里通常指复方聚乙二醇电解质散），是可以分次服用的：如果对于2h内喝2000ml的水比较为难，可以在前一天晚上服用一盒，第二天早上再服用一盒；5、对于第3条提到的病人，除饮食准备外，肠道准备也应该提前：除了检查当天服用医生所开具的泻药外，应该至少在检查的前两天提前服用一些缓泻剂或者小剂量的其他类泻药----举例说明，对于一个慢性便秘的患者，如预约在周五做肠镜，可以在周二跟周三的晚上各服用两片果导、或者周三跟周四的上午各服用2包乳果糖（如果第一次服用效果好，第二次可不服用），然后在根据医院的预约单服用医院开具的泻药；6、如果检查当天肠道准备差（具体参考了《泻药该怎么吃》篇尾图片），务必不要怕麻烦，要跟医生讲，可以补充准备或重新准备。本文系薛仕贵医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

（原创，首发于好大夫，转载请注明）上篇《肠镜检查前究竟该怎么吃？》说的是食物，这篇就来说说药物，也就是泻药，怎么喝，什么时候喝，喝多少，喝到什么程度，甚至用温水还是热水冲服其实都是有讲究的。首先第一点就要强调，做肠镜前一定要肠道准备，必须要肠道准备，打死也要肠道准备！重要的事情说三遍，还得换着花样说。很多次碰到病人、家属，甚至其他科的同行质疑：医生，我都三天没吃饭了，肠子里肯定没啥东西了，干吗还让我喝泻药？不带你这样折腾人的。每每这个时候我就得来普及医学常识了：大叔啊，虽然你没吃饭，但是你的胃啊、胆囊啊、胰腺啊、小肠啊什么的他们还是兢兢业业的在工作啊，有事没事给你分泌点粘液胆汁消化酶什么的，这些玩意加一块一天得有6-8L，对，你没听错，是挺多哈，大部分在小肠是要吸收的，剩下到了大肠的呢就跟那啥玉米糊或者黄绿色的粘液一样涂在肠子上，你说我进去看咋看呢？（你以后看到玉米糊恶心可别怨我啊。）所以，要想诊断清楚、肠镜能看清楚就得正确的喝药不是？下面赶紧进入正题。肠道准备所用的泻药主要有以下几种，每家医院不定想同，以下只是说明每种药的服用要点及方法，至于您是不是适合用这种药物来进行肠道准备不在此篇中。1、 复方聚乙二醇电解质散，又叫和爽或者恒康正清：是目前最为常用的一种，也是安全性最好的，一盒里面有3小包不同的药粉，您不用搞清楚哪包是啥，把3包都拆开，放一个杯子/碗/盆/桶里，反正拿什么盛都行，只要您喝着顺口，不过记得大只点，医生一般会开两盒或者三盒，记得一盒（也就是3小包）冲1000ml凉水或者不超过40度的温水（有些医生认为用热水冲服可能会导致肠腔中泡沫较多，如果是大冬天的您也别委屈，热水也ok，小心别烫着就成），两盒就是2000ml，三盒就是3000ml，（嗯，数学还行吧？）；然后这2000-3000ml的“果汁”（那滋味，谁喝谁知道）您需要在两个小时内喝完，先快后慢，前半个小时喝个500-800ml，后面隔15分钟喝上200-300ml，搁一般人，1小时后就该跑厕所了，这时您千万别在路上开车啊，那得准备特大号的成人纸尿裤才行，一边拉，一边看你的便便有没有达到要求（详见最后的图），如果已经达到要求，其实后面的药不喝也成，我本人其实喝到1200ml就已经很干净了，不过药不是已经冲了吗，不能浪费不是，捏着鼻子又喝了点，唉，说起来都是泪。。。对了，忘记说了，那药应该什么时候喝呢？现在几乎每家医院都采取预约制，一般都会在预约单上说明服药的时间，其实有个原则，就是在喝完药后2-4小时内检查比较合适，晚一点也没关系，麻醉肠镜要求在喝完药6小时后进行检查（为了减少麻醉后呕吐误吸的风险）；还有一种准备方法，就是分两次喝药，因为有些人一下子喝那么多水实在是臣妾做不到啊，所以皇阿玛教你一种办法，一盒药在检查前一天晚上晚餐后1小时服，另一盒药在检查当日提前4-6小时服用，方法同前，据说效果更好喔。所以，喝药的时间你要根据自己的实际情况，预约单上检查的时间段（没有任何一家医院能把胃肠镜的时间预约得很精确，因为每个病人的实际情况不同，花费的时间相差很大）、你到医院的时间、是不是会堵车（时间不对的话要带好纸尿裤哦）、会不会睡过头等等来综合考虑，不过一般按预约单上写的就可以啦，这些适用于比较纠结的同志。最后提醒一下，千万不要因为赶时间就拼命喝，喝太快会出事的，曾经有人喝太快导致呕吐，呕吐后导致贲门黏膜撕裂出血，结果。。。嗯，住院治疗后好了。2、 甘露醇注射液：没错，本来它是被用来利尿、降颅压的，不过也可以用于肠道准备，我以前的单位是一瓶20%250ml的甘露醇+一瓶500ml的糖盐水，先喝甘露醇，接着喝糖盐水，半小时喝完，大多数人肠道准备都不错，喝药的时间也在检查前4-6小时；其他单位也有用两瓶甘露醇稀释到1000ml的，效果应该更好；这个药便宜，为什么现在很多医院不用了呢？因为喝了这个药以后不能做一些内镜下的电凝或者电切术，有气体爆炸的风险，真的曾经发生过哦，那画面，真不敢想象。。。3、硫酸镁：我没有用这个药做肠道准备的经验，所以只是把指南上的方法抄录一下----内镜检查前4-6小时，将50g的硫酸镁稀释后一次性服用，同时饮水约2000ml，至于多长时间内喝这么多水，我还真不知道，要是哪个医院用这个药做肠道准备的，预约单上应该会有写，欢迎告知。4、磷酸钠盐，商品名叫辉灵：泻药中的高端产品，据说奥巴马做肠镜就是喝的这个药，奥总同款哦，我以前的单位曾进过一批货，所以有给几个病人用过，价格略贵，不过据说口感不错，还有个优点是不用喝那么多水，一般分两次服用，每次一瓶（我用过的是45ml/瓶的规格），一瓶用750ml的水稀释后服用，检查前一晚6点喝一瓶，也就是差不多800ml，检查当日早上6点再来一瓶（如果在下午检查可以推迟，一般也是检查前4-6小时），就OK了。5、其他，番泻叶、蓖麻油等中药，现在用来作肠道准备的医院应该不多了，我也木有经验，这里就不说了，如果您去看病的这家医院正好是这样的，那恭喜，您省下来的钱可以在做完肠镜之后好好吃一顿哈。再次声明，有些实际情况可能不能一概而论（比如，有些怀疑肠梗阻的病人并不能喝泻药，可以灌肠以后看看直肠跟一部分左半结肠），具体仍然以您就诊的医院给的意见跟预约单为准，以上内容供参考。（附图：需要达到“好”“较好”的程度才算合格；如果你药喝完了又没有便意，但达不到这两个程度，你需要找医生再重新开药，如果当天赶不上，别怕麻烦，能第二天就第二天，不行就改期，你要知道你好不容易做一次肠镜，花了钱不说，也花了很多时间跟精力，结果做进去并不能看清楚，是不是有的地方有息肉、肿块都不能确定，而且增加了并发症发生的风险，何必呢？）本文系薛仕贵医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

（原创，首发于好大夫，转载请注明）相信很多人对这个题目不屑一顾，心说：这不简单，不就是喝粥吗？或者有专业人士说，不就是无渣半流质吗？但真相真的是这样吗？（以下内容请勿吃饭时观看）在肠镜检查的时候也经常碰到病人抱怨说，我都三天没吃饭了，怎么医生你还说我没拉干净？拜托，您是三天没吃饭，可您看看你肠子里都有啥，西瓜籽就不说了，太常见了，海带、番茄皮、青菜叶也不少见，没消化的的宽粉皮您见过吗？我们常常听前台预约的小姑娘跟病人说，只能吃粥、粉、面，可是菇凉你忘了，中国人吃粥要小菜、吃面要浇头、吃粉要加料，你还不如让他吃米饭呢。好了，作为一个资深的消化科医生，在数千次探索他人下水道并且自行尝试一次后，我相信我可以告诉你在肠镜检查前究竟该怎么吃？（注：以下只针对一般健康人群，不包括如便秘、消化不良、糖尿病等病人，以后会另有文章说明）第一条：要避免一个误区，很多病人、甚至医生都认为不要吃饭，不要吃固体的食物，很多吃货表示不能接受，也造成一定的不便。其实吃米饭、面包、馒头、饼干之类的都没有问题，肉包子也可以，但是韭菜饼就不行，女朋友会嫌弃你的，是不？第二条：能吃什么菜？很多病人不敢问，很多医生也不愿意答，为嘛？因为中国人太能吃了，你叫我从何说起？结果病人默默的喝了三天粥。。。本人不是一个吃货，很多太高端的菜不知道，只说常见的啊，1、肉类：几乎都可以吃，什么红烧肉、清蒸鱼、白斩鸡都行，但像肉皮、腌的肉干、凤鹅、牛肉条啊之类的不易消化，还是别吃；2、豆制品：几乎都可以吃，不过记得把葱挑出来；3、蛋类：鸡鸭鹅不论，茶叶蛋、白煮蛋、炖鸡蛋、咸鸭蛋您随意，不过皮蛋还是别吃了，不健康，而且不容易消化；4、蔬菜类：这类是重点，几乎没什么能吃的，您就乘机多吃点荤的补补，要是您实在要追求绿色健康生活，可以吃点水果来代替。所以第三条：那些水果能吃？这类区别很大，有些绝对不能碰，有些吃了反而有好处（比如香蕉），如果想吃请参考以下（只包括常吃的）：苹果、香蕉、梨、桃子、芒果可以吃，前提是一定要去皮去核，当然了，香蕉皮一般人也不喜欢吃，以下水果请绝对不要碰：西瓜、葡萄、橙子、橘子、柚子、火龙果。其实总的原则就是两点：无渣饮食（就是到最后消化完全、不产生渣的、不留有籽/核的），八分饱（虽然上面说这也能吃、那也能吃，不过您还是悠着点）。到最后我想科普一下，上面这些内容的原理是什么？原理就是食物被消化的过程，食物在口腔内被牙齿磨碎、与唾液腺/腮腺分泌的液体由舌头搅拌、通过食管进入胃、胃有强大的平滑肌/胃酸/蛋白酶、反复搅拌研磨进入十二指肠、与排入十二指肠的胆汁/胰液混合、经过长长的小肠营养被吸收后、大肠吸收水分后就你吃进去的啥啥啥就都变成那啥啥啥了。看到没，除了牙齿以外，消化道主要是靠平滑肌跟消化液来消化食物的，所以一个西瓜籽、一根芹菜是不可能被消化完全的，所以，该怎么吃，您了解了吗？本文系薛仕贵医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肠息肉会发生癌变吗？一般来说，肠息肉是一种良性病变，并不是所有的肠息肉都会发展成肠癌。一般认为炎性息肉的癌变风险最低，而其中腺瘤性息肉，是肠息肉中最常见的，占70%～80%，对身体的危害也最大，因为它有癌变可能。(据统计，单发肠腺瘤癌变率是5%左右。)发现肠息肉一定要切除吗？肠息肉大部分是肠黏膜的一个赘生物，在未做病理检查这个“金标准”之前，一切诊断只是猜测，不切除它，留在体内毕竟是一个“定时炸弹”。若是恶性，危害自不必说；如果是腺瘤等癌前病变，则相当于一个“定时炸弹”，随着息肉的增大，数目的增加，癌变机会也迅速增大，直径超过2cm的腺瘤近半数会恶变成癌；即使是炎症性息肉，对身体的危害性虽然小一些，但随着息肉的增大，也可能带来一系列临床症状，如长期便血、腹泻、肠套叠甚至肠梗阻等。因此，发现肠息肉后应将其切除。