北京301医院第三医学中心科普号

脑积水的治疗： 脑积水的治疗以手术治疗为主，其次可以辅助药物治疗或其他治疗，目的是消除原发病灶，通过脑室分流减轻脑内压力。 急性期治疗： 高颅压性脑积水引起视力急剧减退或丧失者，需紧急处理，行脑脊液分流术，不能分流的应进行脑室穿刺持续外引流。 一般治疗： 一般治疗方法中，重点在于防止脑疝形成，及时脱水降低颅内压，营养神经，积极处理原发病等。 药物治疗： 由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。 药物治疗一般只适用于轻度脑积水，两周岁以内的轻度脑积水首选抑制脑脊液分泌药物，如乙酰唑胺（应用此药物时因用量大应注意其可引起代谢性酸中毒），以及脱水药物 和利尿剂，如甘露醇、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶、呋塞米。 山梨醇为渗透性利尿剂，易在肠道中吸收且没有刺激性，多用于中度脑积水患者，作为延期手术的短期治疗。 对于蛛网膜粘连的患者可给予激素治疗。 美金刚对有神经精神症状的患者有一定的积极作用。此药物治疗只是暂时缓解的方法，不应长期使用。 手术治疗

创伤性脊髓脊柱损伤（traumatic spinal cord injury，tSCI）是严重危害青壮年的一种灾难性疾病，往往导致重度神经损伤和生命质量的显著下降，对于家庭和社会均造成沉重的负担。主要伤因包括车祸、高空坠落、跌倒、跳水滑雪等意外伤害等。据统计，目前全球脊髓脊柱损伤人数为300万例，其中中国为100万例，中国每年新发伤者高达12万例。在美国，tSCI的年发生率为40/100万，其中约1/3的患者入院时受伤平面感觉或运动完全丧失。对于颈部完全性脊髓损伤的患者，约80%遗留瘫痪，接近40%的患者需应用呼吸机支持治疗。2011年的一项数据显示，全美tSCI的医疗费用支出高达190亿美元。tSCI包括脊柱损伤和脊髓损伤两部分。脊柱和脊髓损伤的治疗涉及多个临床学科，在急性期各学科的合理分工，与患者的预后显著相关。针对脊柱损伤后出现的骨折或脱位，骨科（矫形外科）医生（欧美神经外科医生亦收治急症脊髓脊柱损伤患者）对于复位矫形比较擅长；但对于椎管内部的脊髓损伤，及其并发的截瘫、四肢瘫等神经功能障碍，其治疗方案的选择需要神经外科、骨科、康复医学、神经修复等多学科合作。一般来说，脊髓原发性损伤后多存在继发性损伤和相应的病理生理改变，因此早期阶段的正确处置对于患者的预后至关重要。“时间就是脊髓”（time is spine），即对于脊髓内高压症及脊髓损伤急性期的救治应争分夺秒，因其可致患者严重的残疾甚至死亡，在临床上的重视程度应等同于颅内高压症、脑疝等。虽然循证医学时代强调总体的临床证据，但因个体的遗传和环境因素的差异，临床需实施个体化的治疗措施。随着基因测序成本的下降、各种生物标志物的出现以及影像融合技术水平的大幅提升，“个性化医疗”越来越成为可能。精准医学是个系统工程，即将各种现代科技手段集成运用于传统医疗，包括组学技术、数字影像、系统生物学、信息科学、大数据等，通过现代科学手段和传统医学的融合创新，最后成为精准医疗的体系和范式。对于tSCI这种急性重大疾病，我们建议优先推进精准医疗，彻底改变以往只关注脊柱骨性复位与固定，而忽视脊髓的神经保护和神经修复等陈旧观点和做法，努力提高神经功能的恢复程度。近年来，随着以下6个创新技术的推出，将对tSCI的早期精准治疗产生积极的推动作用，为其在临床的早日应用奠定基础。1. 生物标志物监测技术生物标志物涉及神经元和神经胶质细胞等结构成分，其分解产物和细胞因子的表达在损伤时增加。建立生物标志物的可重复定量检测方法，了解其损伤后的时间演变尤为重要。目前正在优化采样时间点，增加检测的有效性和可行性。研究发现，完全性脊髓损伤患者的生物标志物浓度高于不完全性脊髓损伤患者。当前临床上可以检测的项目包括： （1）蛋白质：包括神经丝蛋白、胶质纤维酸性蛋白、髓鞘碱性蛋白、S100b、Tau蛋白和血影蛋白分解产物； （2）炎性反应相关细胞因子：包括白细胞介素1、白细胞介素6、白细胞介素8、单核细胞趋化蛋白1和肿瘤坏死因子α。研究表明，在创伤早期的24 h内，根据S100b、胶质纤维酸性蛋白和白介素8的水平即可预测美国脊髓损伤协会（American spinal injury association，ASIA）的评分等级，其阳性率达89%。最新发明的连续动态微量脑脊液检测可动态检测脑脊液中的基质金属蛋白酶8，为tSCI的治疗提供实时有价值的信息。2. 脊柱成像技术脊髓出血、水肿程度、初始压缩的严重程度是影响tSCI患者预后的3大基础指标，可通过影像学技术反映。目前，磁共振成像技术日新月异，如弥散张量成像（DTI）、磁化传递（MT）成像、磁共振波谱（MRS）、化学交换饱和转移（CEST）技术、功能磁共振成像（fMRI）能更好地显示脊髓的解剖结构、生理功能以及连接性和可塑性。脊髓CT血管成像（CTA）可以清晰地显示脊髓血管的分布情况，其在可操作性方面明显优于数字减影血管造影（DSA）技术。3. 脊髓血流量监测技术脊髓血流量可反映脊髓组织的代谢需求，具有自动调节能力。与脑缺血相似，脊髓对缺血很敏感，耐受性也非常差，其临界血流量水平为18～20 ml·100g-1·min-1。在创伤后即刻，脊髓血流量的自动调节功能丧失，根据受伤的严重程度，可发生充血或血流量降低。在临床实践中，医生的治疗经验是升高平均动脉压（mean arterial pressure，MAP），使其维持在＞80/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），旨在防治脊髓缺血。但鉴于脊髓创伤后可能存在血脑屏障破坏，过高的血压可加重损伤，故在临床针对tSCI的治疗方案中，需实时监测脊髓血流量，从而将MAP控制在一个合理的安全范围内。从临床生理和治疗的角度来看，开发准确的实时脊髓血流量监测工具非常重要。然而，当前尚缺乏在急性tSCI中测量脊髓血流量的可行性临床技术。在基础研究中，研究者已经通过将小探针置于脊髓硬脊膜上，使用激光多普勒流量计来测量脊髓的血流量。但将其应用于临床仍然具有挑战性，因为需要在tSCI急性期手术中插入探针，其风险性较高。也有学者采用非侵入性方法——经皮近红外光谱仪测量脊髓的血氧饱和度，检测tSCI猪模型中脊髓的缺血情况，但并未评估该技术检测局部缺血改变的空间分辨率。4. 髓内压+脊髓灌注压监测技术在脊髓创伤早期阶段，髓内压（intraspinal pressure，ISP）的测量具有重要意义。基于MAP和ISP之间的差值，可得出连续脊髓灌注压（spinal cord perfusion pressure，SCPP）的测量值，有助于在tSCI早期这一关键阶段提供最佳的治疗方案。研究发现，单纯的椎板切除术尚不能降低ISP，因其无法有效降低硬脊膜对肿胀脊髓施加的压力。因此，硬脊膜切开术或硬脊膜成形术可能是降低ISP的首选方法，尚有待于进一步的验证。欧洲研究团队近几年已经将这项新技术应用于临床研究，并初步证实脊髓外伤后进行早期椎板减压+脊髓减压+硬脊膜扩大修补成形术可显著提高患者的预后，降低致残率。北美一项多中心前瞻性临床试验研究探讨了SCPP能否比MAP更好地预测神经系统结局，共纳入92例急性tSCI患者。在伤后的第1周监测MAP和脑脊液压力（通过腰椎管鞘内导管测量），在初始基线和伤后6个月评估神经功能缺损情况，使用logistic回归、相对风险比和Cox比例风险模型来分析与神经功能缺损改善结果相对应的血流动力学模式。结果发现，SCPP（OR=1.039，P=0.002）与神经系统的正常恢复相关。当SCPP低于50 mmHg时，神经功能恢复的相对风险增加。提示维持SCPP在50 mm Hg以上是脊髓损伤后改善神经功能恢复的预测指标，SCPP可能为tSCI患者的血液动力学管理提供有用的信息。5. 神经电生理监测技术体感诱发电位、运动诱发电位、接触性热痛刺激诱发电位、皮节体感诱发电位、定量肌电图、肋间运动诱发电位、自主神经检测等组合检测，对于精准判断脊髓灰质损伤的动态变化非常重要。6. 基因检测技术遗传变异可能会影响tSCI后的病情严重程度和恢复程度。有研究评估了脊髓损伤患者和非脊髓损伤患者ALOX12、ApoE、BDNF和NINJ1基因多态性的频率，发现ApoE等位基因中的单核苷酸多态性与脊髓损伤后运动恢复的差异有关[8]。综上所述，tSCI是严重影响人类健康的重大疾病，其后期的脊髓损伤是世界性难题，早期科学合理的干预对预后至关重要，也是目前研究的热点。在国内，骨科擅长脊柱骨性结构的矫形复位固定，而神经外科更精于神经组织显微镜下的精细化手术。而对于脊柱和脊髓的复合损伤，两大学科应团结协作，建立深度融合、双赢发展的模式。

这是一例双眼重度上睑下垂，先天性，所幸视力还是好的。双眼上睑提肌力量0。从图片中可以看出，生活中为了能够避免上睑对视线的影响，患者不得不努力抬眉。为了病人隐私，图片仅暴露眼部；除了裁剪和文字说明，没有对图片进行美化或其他处理。

这是一例成人的先天性上睑下垂，出生后即发现右眼上睑抬起困难。从第一张图片可以看出，右眼上睑明显下垂，上睑缘遮盖大部分瞳孔。第二张图片是术后即刻。从术后复诊情况看效果也是好的。为了病人隐私，图片仅暴露眼部；除了裁剪和文字说明，没有对图片进行美化或其他处理。

这是一例上睑的痣，特殊之处是累及睑板。所以为了切除干净，需要将病变睑板切除，然后进行修复。下面是相关图片。为了病人隐私，图片仅暴露眼部；除了裁剪和文字说明，没有对图片进行美化或其他处理。术后病理检查证实是痣，不是恶性肿瘤。

梅尼埃病是以内耳膜迷路积水为特征的常见眩晕病。主要症状是眩晕、听力下降、耳鸣、耳闷堵感，疾病发作时患者站立不稳，感觉自身、周围景物在旋转，持续时间较长。其发病原因不明，病人多为中年女性，40-60岁常见，多为单耳发病，也可以双耳先后发病。特点：（1）多为突然发作的旋转性眩晕，闭眼时眩晕可减轻，睁眼加重，头部运动时眩晕加重，眩晕发作期，建议患者闭目静卧。（2）眩晕持续时间为20分钟至12小时，通常2-3小时转入缓解期，间歇期长短因人而异，数日到数年不等。（3）眩晕反复发作，同一患者每次发作的持续时间和严重程度不尽相同，不同患者之间也可能不相同。（4）眩晕发作时可伴有听力下降、耳鸣、耳闷不适。一般无头痛，无意识障碍。严重者可伴恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗等症状。个别患者可发生突然摔倒。

最近连续收治了两例慢性腹胀腹痛，疑有术后肠粘连患者，在其诊疗过程中，实施人工气腹腹膜腔三维成像，未发现任何腹腔粘连现象，即使继续进行腹腔镜探查手术，也不能给患者带来实际效益，于是劝说患者放弃探查出院了。这样索然无味的诊疗，回顾性复习其腹膜腔形态图像，意外地发现均有有左半结肠形态的去结肠袋现象。号称“带袋垂”的结肠带、结肠袋和肠脂垂是结肠正常形态的三大特征。结肠肠壁纵向平滑肌集中增厚形成三条结肠带，和肠壁环行平滑肌共同约束肠腔，而产生节段性袋状膨出，是为结肠袋。结肠袋存在的生理意义少见文献阐述，结肠袋消失的现象临床更少见报道，故作个案报告，望引起同道的兴趣和重视。左半结肠去结肠袋后，呈现光滑的小肠样外观，然而其腹膜间位器官的特征仍存，气腹CT腹膜腔三维成像右侧卧位图像可以清晰辨识。结肠去结肠袋的形态异常临床意义，有望成为探索研究结肠功能形态和相关症候相互关系的重要标识。例一， fanjun，女，51岁，ID号：Y4456604，住院号：10334A ，山东青岛居民，2021-02-23 因间断腹痛、腹胀8月余入院。患者2006年青岛复兴医院行剖宫产手术，顺利出院。2015年因“双侧卵巢巧克力囊肿”青岛大学附属医院剖腹探查、双侧囊肿切除术，痊愈出院；2015年7月行腹腔镜下阑尾切除术，治愈出院；2020年6月因“子宫内膜异位症”在青岛大学附属医院行腹腔镜下子宫及附件切除术，痊愈出院。自述腹腔镜下子宫及附件切除术治愈出院后8个月来间断腹痛、腹胀，以脐下为著，无规律，与饮食、体位无关，有夜间痛醒，多次口服匹维溴铵片后缓解，曾间断就诊中医院治疗，效果差。行胃、肠镜检查未见明显异常。查体腹平坦，下腹部横向切口瘢痕10cm，愈合好。腹壁皮肤见热敷后不规则色素沉着，余正常。图1-1：例一腹壁形态图1-2：例一降结肠去结肠袋形变图1-3：例一 横结肠去结肠袋形变图1-4：例一回盲部及右半结肠形态正常例二，malin，女，40岁。ID号：Y4446269，住院号：09612A ，江苏无锡居民，2021-01-21 因间断性腹胀痛14年，加重2年余入院。患者2007年在南通虹桥医院行腹腔镜下双侧输卵管疏通术，后开始出现全腹胀痛，无规律，受凉及饮食不当多加重，夜间较白天明显，每日均有排便，排气后有缓解。2010年在无锡妇幼保健院行剖腹产手术，痊愈出院；患者多次就诊无锡市中医院、北京中医院长期服用中药汤剂进行调理，效果欠佳。近2年来患者自感腹部胀痛较前加重且频繁，食欲差，需使用开塞露辅助排便。胃镜、结肠镜检及钡灌肠未见明显异常改变。查体腹平坦，下腹部横向切口瘢痕10cm，愈合好。图2-1：例二腹壁形态图2-2：例二乙状结肠去结肠袋形变图2-3：例二降结肠去结肠袋形变图2-4：正常左半结肠形态对照

图像的要求：清晰：把图片放大后能看清片子上的小字即可。方向要正确：片子上的字母或汉字是正的，说明片子也是正的。背景最好以白色为好：可选择白色光源（如全白的显示器）或医院的看片灯箱作为背景。图像的上传： 先拍一张全景，再拍重点的几格片子，上传时应按照片子上的排列顺序逐一上传。 （注：如医院提供影像资料电子版二维码，直接上传二维码即可。）

本人将这些年对术后肠粘连外科诊疗的认识，整理成《术后肠粘连初识》小册，和大家交流，希望能对各位术后肠粘连病友以及有心于此的同道，有所裨益。序言术后腹腔粘连是手术创伤、腹腔炎性感染时无法回避的病理过程，属于机体免疫自稳机制之一。多数情况下，随着疾病的好转创伤的愈合，腹腔粘连就像英勇的无名战士一样，悄无声息地退出了战场。但总有少数例外，因粘连遗留下经常性腹痛、或是肠道通行障碍的不全性肠梗阻反复发作，严重者迫使患者自觉性地限制性饮食，生活质量大打折扣。感受这些症状和肠道的功能障碍相关，临床上就俗称为肠粘连。由于症状体征特征性不强，各种辅助检查无所发现，临床上只能进行排他性病因诊断，粘连的部位形态结构和程度范围等细节特征无从谈起。当下术后肠粘连各色各样的疗法很多，却无法证明其有效性。粘连通过手术可获得松解，可手术是有创的。现有的临床经验表明，术后腹腔粘连的程度、范围和损伤的严重性呈正相关，损伤越大发生粘连越重。在腹腔粘连预防研究无实质性进展的背景下，手术松解粘连引发的手术松解——创伤——新粘连形成的悖论，让医患双方心存畏忌，裹足不前，无所适从。术后肠粘连病理过程疑云重重，难见真相。术后肠粘连诊疗的技术现状，令绝大多数医疗行为主体，采取视而不见的鸵鸟策略，回避该类病患的医疗需求。时至今日，术后肠粘连依旧是腹部外科医生的难言之隐。 这样一个术后并发症，令始作俑者的外科医生斯文扫地，无论诊断还是治疗全都束手无策。患者饱受折磨却求医无门，成日在病痛的阴霾中讨生活，苦不堪言。没有任何改善命运的办法，只能坐等肠梗阻困局的到来。在肠梗阻保守治疗持续不能缓解，或肠管有发生绞窄坏死可能的最后关头，医生才拼死一搏，用手术治疗作为最后拯救患者生命的手段，此时术后再粘连危害性的顾虑已居于次要的从属地位。减少手术创伤以降低腹腔粘连发生是当下外科最实用的技术。上世纪末以腹腔镜手术为代表的微创外科技术革命，为术后肠粘连的外科治疗带来了一线曙光。腹腔镜粘连松解术既避免了过大的腹壁切口带来创伤，也不存在常规手术经腹壁操作孔取出腹腔大块标本的尴尬。腹腔镜下局限单纯腹腔粘连的外科治疗，可取得了令人欣喜的疗效。然而遇上严重复杂的粘连病例，医患双方都会为轻率手术而后悔不迭。术前如何判断是适宜手术的粘连类型，如何对腹腔粘连进行精确定位，避免腹壁穿刺操作过程中的意外内脏损伤，是限制腹腔镜粘连松解手术广泛开展的主要障碍。2007年2月9日，武警总医院普通外科医师为一位阑尾切除术后反复肠梗阻发作的年轻武警战士，进行首例人工气腹螺旋CT扫描检查腹腔粘连的尝试，第一次以客观影像方法完成腹腔粘连的精准定位，术后肠粘连的直观诊断指导腹腔镜下肠粘连松解术的顺利完成。自此腹腔粘连影像诊断技术，奠定了坚实的临床循证医学基础，促进了术后肠粘连诊疗的规范开展。经过十三年来的工作努力，此一技术路线的诊疗模式，已有近千例患者恢复了健康，重新感受人生的美好。优异的临床疗效，为术后肠粘连的诊疗带来了一丝春风。随着螺旋CT图像后处理功能认识的深化和开发应用，气腹CT影像技术由传统的二维黑白图像显示进步成三维拟色的全息图像观察，大大降低了诊断的技术壁垒，达到腹膜腔直观检视的效用，全面提高了术后腹腔粘连诊断的诊断水平，成为术后肠粘连临床研究深入的技术平台。术后肠粘连患者的症状差异巨大，静息期长的是术后数十年才起病，短的手术后切口还未拆线就开始了无休止的梦魇。即使采用最新的微创诊疗技术，这些选择性手术病例中依旧有症状缓解的和不缓解的，个别还有加重的，让人难以捉摸。当下对术后肠粘连的认知过于零碎粗糙，临床研究的道路充满艰辛，但众多的饱受病痛折磨的患者的殷切期待和支持，凭借气腹CT影像腹腔镜手术这样的有力工具。我们在探索前进路上，定能领受了别样的风光和快乐，完成术后肠粘连的再认识再出发。无论是专业临床还是大众科普，术后肠粘连相关论述的材料都不多，公众对术后肠粘连了解有限，耳熟而不能详。总结个人对术后肠粘连的肤浅认识和看法，报着求教于海内大众的心态，编撰成册，以通俗读物形式，增加公众对术后肠粘连的熟悉与理解。囿于学识浅陋，认识观点的错漏在所难免，殷切盼望大家的批评和指教。期望抛砖引玉，引起同道们的兴趣和重视，共同促成术后肠粘连临床诊疗工作的广泛开展。今记：当年稿件认识肤浅，经验有限，写作粗疏，后遇变故，就将出书的雄心收了。转眼七年过去，依旧百事无成老又催，憔悴白发满头来。心中恓惶，鼓起余勇，希图重拾旧稿，了结心愿。恐又犯半途而废毛病，故选丁香园宝地，督促自新，走到终稿的那一天。热切期待同行大师们的不吝赐教，批评斧正。2020-9-19

儿童时期随着自我活动的逐渐增多，且自我保护能力差，因此极易受到意外伤害导致颅脑损伤（如头颅的摔伤和撞伤）。其中又以轻型颅脑损伤在临床上最为常见，占颅脑损伤的62%。小儿轻型颅脑损伤即脑震荡与成人不同，在于①短暂意识障碍可不明显；②伤后常出现迟发性神经功能恶化，即所谓的“小儿脑震荡综合征”；③虽然可以没有显微可见的病理结构改变，但可发生严重的弥漫性脑肿胀，甚至可以致死。小儿由于生理发育的差异和语言表达的困难，使脑震荡的临床表现在不同年龄可有不同的表现。这种临床表现的差异性，小儿越小越明显，越大则越近于成人。婴幼儿脑震荡：多因坠床而发生，可伴有颅骨骨折，但意识障碍并不明显。通常患者坠地后立即伴有哭闹，随后安静一段时间；几分钟或数小时后又开始烦躁、呕吐，并出现面色苍白、肢体湿冷等症状。呕吐在伤后数小时内常常十分顽固。与此同时意识状态开始恶化，患儿倦怠懒动、嗜睡或昏睡。这种迟发性呕吐和嗜睡症状称为“小儿脑震荡综合征”。多数无需特殊治疗。对有颅骨骨折和持续呕吐者，需要观察一段时间。对嗜睡、呕吐、癫痫发作、前囟饱满、心动徐缓者应行头部 CT检查。学龄前小儿脑震荡：小儿脑震荡综合征的发生率随着年龄的增长逐渐降低。有些部位的外伤以后可以出现皮质盲，但由于小儿语言表达欠佳，估临床极难证实。通常表现为伤后不能解释的烦躁与恐惧。头部CT扫描正常。以后大都自行恢复。学龄期小儿脑震荡：患儿多由车祸导致，伤后短暂意识丧失以后，随之出现一种面无表情、反应淡漠的意识状态。这种意识状态的患儿有些可以说话、回答问题；有些则处于完全木僵状态甚至丧失痛觉的防御反射。颅骨可有或无骨折，CT扫描正常。治疗上除了静脉输液营养支持以外，可无需特殊处理。症状多在7-10天后完全恢复。儿童轻型颅脑损伤是儿童脑外伤中最常见的类型，头部CT检查及神经系统检查为阴性，诊断依据主要为临床表现。根据临床研究表明，轻型颅脑损伤存在大脑皮质多发的不同程度的轴索损伤，造成灰白质交界处、胼胝体及脑干等部位的微小出血灶。颅脑磁共振尤其是磁敏感加权成像能更敏感的显示出血，甚至微小出血，为颅脑外伤，尤其是轻型颅脑损伤的微病灶检测提供了可能。