浦东新区人民医院普外科科普号

脾功能亢进（hypersplenism，简称脾亢）是一种综合征，临床表现为脾大，一种或多种血细胞减少而骨髓造血细胞相应增生；脾切除后症状缓解。【脾功能】脾是单核-巨噬细胞系统的组成部分，红髓中分布了较多的巨噬细胞，形成网状的过滤床。脾血流的5％～10％缓慢地流经红髓，所含有细菌、异物或表面覆盖了抗体及补体的细胞，将充分地与巨噬细胞接触并被其吞噬。脾血流从小动脉经微血管进入静脉窦。静脉窦内皮细胞形成许多1～3μm的裂孔，血液通过裂孔才回流到小静脉。红细胞与白细胞的直径约7～12μm，要变形后才能通过静脉窦的裂孔。血流中衰老、受损、变形能力差的细胞不能通过裂孔被阻留下来。通过吞噬与阻留机制过滤血液是脾的主要功能。其次，脾有储血功能。但由于脾包膜的收缩性很差，其调节血容量的作用有限。不过循环中大部分中性粒细胞及1/3左右的血小板储存在脾中。【病因与发病机制】脾亢与脾大有关，引起脾大的病因包括：（一）感染性疾病传染性单核细胞增多症、亚急性感染性心内膜炎、粟粒性肺结核、布鲁菌病、血吸虫病、黑热病及疟疾等。（二）免疫性疾病自身免疫性溶血性贫血、类风湿关节炎的Felty综合征、系统性红斑狼疮及结节病等。（三）淤血性疾病充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、Budd-Chiari综合征、肝硬化、门静脉或脾静脉血栓形成等。（四）血液系统疾病①溶血性贫血：遗传性球形细胞增多症、地中海贫血及镰形细胞贫血等。②浸润性脾大：各类急慢性白血病、淋巴瘤、骨髓增生性疾病及脂质贮积病、恶性组织细胞病及淀粉样变性等。（五）脾的疾病脾淋巴瘤、脾囊肿及脾血管瘤等。（六）原发性脾大发病原因不明。各种原因引起脾大时，经过红髓的血流比例将会增加，从而使脾的滤血功能亢进。脾大时90％的血小板可阻留在脾，正常或异常的血细胞在脾中阻留或破坏增加。循环血细胞减少，可引起骨髓造血代偿性加强。脾大往往伴随血浆容量增加，脾血流量增加，使脾静脉超负荷，从而引起门静脉压增高。后者又可使脾进一步肿大，使脾血流量增大，形成恶性循环。实施脾切除不仅可以消除脾亢，而且可以打断疾病发展的环节。【临床表现】血细胞减少可出现贫血，感染和出血倾向。脾大通常无症状，往往在体检时发现。有时巨脾的症状也很轻微，患者可感到腹部不适，胃纳减小或向一侧睡时感到不舒服。如有左季肋部与呼吸相关的疼痛及摩擦感，往往提示脾梗死的可能。各种原因引起的脾大，其脾功能亢进引起血细胞减少的程度是不一样的。通常瘀血性脾大时血细胞减少较为明显。浸润所致的脾大如慢性白血病时，脾亢往往不太明显。临床上脾大的程度与脾功能亢进也不一定平行。【实验室检查】脾亢时血细胞减少，但细胞形态正常。早期以白细胞及血小板减少为主，重度脾亢时可出现三系明显减少。骨髓检查呈增生象，可出现成熟障碍，这是因为外周血细胞大量破坏，促使细胞过度释放所致。【诊断】①脾大，肋下未触及脾者，脾区B型超声显像检查可供临床参考。②红细胞、白细胞或血小板可以单一或同时减少。③增生性骨髓象。④脾切除后可以使血细胞数接近或恢复正常。诊断以前3条依据最重要。【治疗】应治疗原发病，若不能收效而原发病允许，可以考虑脾切除。指征：①脾大造成明显压迫症状；②严重溶血性贫血；③血小板减少引起出血；④粒细胞极度减少并有反复感染史。脾切除后继发性血小板增多症对于卧床或老年患者有引起血栓并发症的危险，去除了保护性滤血器官，幼年患者易发生血源性感染。所以对幼年、老年及长期卧床的患者切脾要特别慎重。

近年来，我国减重代谢外科手术例数迅猛增长，但相应也出现了一系列问题。由于开展手术的医院及术者缺乏规范化培训，故对于手术适应证和手术方式的选择、手术操作要点的掌握等并不一致。为适应我国减重和代谢外科发展的需要，2012 年中国医师协会外科医师分会成立了中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会（Chinese Society for Metabolic & Bariatric Surgery，CSMBS）。尽管我国目前手术治疗T2DM 的循证医学Ⅰ类证据不足，然而从临床实践经验可见，此类手术对于我国肥胖症和T2DM 病人的治疗效果与西方国家报道相似。CSMBS 制定《中国肥胖和2 型糖尿病外科治疗指南（2014）》旨在规范应用减重外科手术方式治疗T2DM 等代谢性疾病，并促进其健康有序地发展。

腹股沟俗称“小肠缓气”，是较常见的一种疾病，男性发病率要高于女性。随着人口的老龄化，腹股沟疝的发病率也呈现逐渐增高的趋势。除了一周岁以内的婴幼儿外，手术是治疗腹股沟疝唯一安全有效的方法。尤其近年来普遍开展了腹股沟疝的无张力修补手术，明显提高了术后的舒适性，降低了术后的复发率，受到了广大患者和医师的好评。 随着人民群众对医疗水平的不断高要求，微创手术近年来成了广大医师和患者的优先选择。提起微创手术，包括许多医生在内的人们普遍认为那就是应用腔镜进行手术，把微创手术和腔镜手术划上了等号。其实，微创手术不仅仅局限于腔镜的手术，它是选择最合适的手术入路，最精确的手术操作，最微小的手术创伤，最快的术后恢复时间，来最大程度的使患者受益。下面我就介绍一下几种腹股沟疝的微创手术方式，来看看各种方法都有哪些优缺点。 1、经腹腹腔镜疝修补术（TAPP）:这是最早开展的腹腔镜疝修补手术，具体方式是在脐部和腹壁共打三个小孔，来完成疝的修补。优点:腹壁刀口小，可同时行双侧疝的修补，术后恢复快；缺点:需要全身麻醉，手术需进入腹腔（增加并发症的危险），费用较高，较大的疝手术困难。 2、经腹膜外腔镜疝修补术（TEP）：类似TAPP，所不同的是这种手术只是在腹膜外进行操作，并不进入腹腔。优点：腹壁切口小，术后恢复快，无需进入腹腔；缺点：需要全身麻醉，费用较高，操作难度较大，需要较高的手术技巧，较大的疝手术困难。 3、Kugel疝修补术（“酷狗”）：最能体现非腔镜微创手术的疝修补手术。手术方法为在腹股沟区切开约3～4cm皮肤和其他表面组织，直接进入疝囊所在平面，将疝囊回纳后用补片修补缺损区。优点：腹壁切口小，术后恢复快，只需硬膜外麻醉或局麻，费用较低；缺点：需要较高的手术技巧，不能同时行双侧疝修补。4、正中小切口疝修补：手术方法为在下腹正中部取约5cm小切口，进入疝囊所在平面，进行缺损修补。优点：可同时行双侧疝修补手术，只需硬膜外麻醉或局麻，费用较低，术后恢复快；缺点：切口稍长。了解了以上几种疝修补手术的微创术式，就可以结合患者本身的情况和当地医院的医疗水平，合理地选择适合自己的手术方式。长按下方二维码，获取更多资讯及科普信息。谢谢您的关注！ 好大夫网站！

胆囊结石合并胆总管结石是胆道外科的常见病、多发病，文献报道有4%-15%的胆囊结石患者合并有胆总管结石 。目前，随着腹腔镜、 胆道镜和十二指肠镜在临床的广泛应用，胆囊结石合并胆总管结石的治疗趋于微创化，其中行腹腔镜胆囊切除+胆道探查（LC+LCBDE）、 腹腔镜胆囊切除+经胆囊管胆道探查（LC+LTCBDE）、 腹腔镜胆囊切除+十二指肠乳头切开取石（LC+EST）较为常见，但是选择何种治疗手段更为合理存在争议。 大量的研究表明行腹腔镜胆囊切除+经胆囊管胆道探查（LC+LTCBDE）术后住院时间、 住院费用优于其他两组，腹腔镜胆囊切除+十二指肠乳头切开取石组术中血量低于其他两组，术后并发症、 结石残余和复发等方面三组差异无统计学意义。 腹腔镜胆囊切除+胆道探查（LC+LCBDE）应该是开腹手术方式的直接延续，适应范围较广，结石残余以及复发较少。有报道认为应用LC+LCBDE治疗胆囊结石合并胆总管结石是安全、 有效的。但是留置T管直接影响患者术后的恢复，由于腹腔镜较开腹对腹腔干扰少，术后T 管窦道形成时间也相对较长，因此行造影及拔管时间必然延长。 当然，LC+LCBDE后也有行一期缝合的报道，但是其需要胆管下端通畅，结石取尽，胆管扩张到一定程度；有研究指出LC+LCBDE 胆总管一期缝合的适应证是：（1）胆总管内结石已取净；（2）胆总管直径≥0.8cm；（3）胆总管壁无明显的急性炎性水肿改变；（4）胆道镜观察到十二指肠乳头开闭良好、 远端通畅者。有报道 在术前行 ENBD（鼻胆管引流），术后用十二指肠镜取出，这样也增加患者的痛苦以及经济负担；另外有报道术中J型管经十二指肠乳头入十二指肠进行引流，术后其可自行脱落，该方法较为理想，但是否所有J型管均能自行脱落值得进一步观察。并且术后住院时间较长，住院费用也较高，这是该治疗方式的缺点。 LC+LTCBDE较为理想，采用超细胆道镜，经胆囊管探查取石，并结合术中胆道造影，既可防止结石残余，又无需留置T管。我们分析我们做过的病例后发现该治疗方式可缩短患者术后住院时间，减少住院费用，同时也不增加结石残余、 复发以及胆漏等并发症的发生。但是，以往认为由于受胆囊管直径的影响胆道镜无法进入，不是所有的病例均适用 LC+LTCBDE，我们采用胆总管微切开 0.2-0.4cm以利于胆道镜的进入，取石后用4-0 薇乔线进行间断单纯缝合，可以解决一部分病例胆道镜无法进入的问题，但是并不是适用于所用病例。我们的经验认为以下情况可考虑行 LC+LTCBDE：（1）胆囊管直径大于0.5cm；（2）胆总管结石直径不超过1.0cm；（3）胆囊结石数目小于 10枚。而以下情况建议采用其他治疗方式：（1）胆囊三角粘连严重；（2）胆囊管较细；（3） Mirrizzi综合征；（4）胆总管结石较多较大。 LC+EST术后近期有并发胰腺炎、 十二指肠穿孔、出血等情况，由于其破坏了十二指肠乳头括约肌，可导致肠液返流引起胆管炎，结石复发等。故而目前临床应用应该慎重。我们分析认为由于手术分为两步进行其住院费用较高。对于年龄较大病例，术前使用EST取出胆总管结石，待一般情况较好后再行LC是一个比较合理的选择；而对年龄较轻者行EST应该慎重。 总的说来，我们认为胆囊结石合并胆总管结石微创治疗方式各有优点， 三 种治疗方式之间不存在孰优孰劣，应该针对不同病例的实际情况，制定个性化的治疗方案。随着微创技术的发展，更加灵活的腹腔镜、 胆道镜器械的出现，更加精细的腹腔镜下缝合技术的应用， LC+LTCBDE应该更值得期待，我们认为其更符合微创、 快速康复的理念。

胆石症是我国的常见病与多发病，可发生于胆管树(肝内胆管肝总管胆囊和胆总管)的任何一个地方，且既可单发，也可多处并存，或者多种结石合并存在。传统上一般采用剖腹手术治疗，但由于创伤较大，术后病人恢复较慢，故近年来医学界一直在研究微创化治疗方法。经过多年的努力，目前比较公认的微创治疗方法是以软式内镜（胆道镜、十二指肠镜）和腔镜（腹腔镜）为基础的内镜外科治疗，也就是所谓的“三镜联合”，这是胆石症微创化治疗的研究方向。由于操作者对镜子掌握的熟悉程度不同，联合使用的方式也多，本文讨论治疗方式选择过程中存在的几个有争议的问题。一、胆囊的“去留”胆囊结石是一个很古老的疾病，流行病学资料显示，西方国家胆石症的发病率较高。例如，美国胆石症患者约占总人口的10％，而德国约为10％～15％。我国胆石症的总检出率为6.6％，不同地区的检出率波动在3％～11％之间，其中上海地区的患病率为10.7％，合肥地区达17.79％，但这个数据比北美印第安人的胆石症发病率21.5％要低一些。正是这样一个高发病率的疾病造就了今天的腹腔镜盛行，但是，在全国甚至全世界都在普遍进行腹腔镜胆囊切除术(LC)的今天，有一个微弱的声音在呼喊：保留有功能的胆囊！这个声音虽然不大，但不能不引起我们思考：胆囊究竟该不该保留？回顾众多的科研文献，胆囊结石的治疗方法概括起来不外乎下述6种：①开腹手术切除胆囊(OC)；②腹腔镜下切除胆囊(LC)；③保胆取石；④药物溶石；⑤中药排石；⑥震波碎石后中药排石其中涉及手术的只有OC、LC和保胆取石三种术式。就本质而言，OC和LC之间没有区别，显然我们所讲的胆囊的“去留”问题，就是“OC/LC”与“保胆取石”之间的博弈问题。从国内主流的声音看，主张“去”胆囊的人要多一些，理由多多；而主张“留”胆囊的人虽然少，但其主张也不是没有道理。究竟症结在哪里呢？这要了解胆囊结石手术治疗的历史。1867年，当Bobbos在切除腹部肿瘤时，偶然将胆囊剖开取出结石并取得良好效果后，胆囊切开取石术迅速得到推广，但随后10多年间的结石高复发率最终导致了该术式的淘汰。大约15年后，Langenbuch(1882年)成功完成了首例开腹胆囊切除术(OC)，胆囊结石的治疗步入了一个新的时期，一直持续至今；在长达100多年的临床实践中，OC的手术方法和技巧一直没有改变。但在上世纪80年代，随着电子技术等其他学科技术的发展，传统的胆囊切除术受到了挑战：1987年Mouret医生首次运用腹腔镜切除了胆囊，1988年Dbois率先在电视腹腔镜下施行胆囊切除术，以及1991年荀祖武（云南曲靖地区第二人民医院）等人独自完成大陆第一例LC。经过近20年的发展，胆囊结石的治疗进入一个全新的微创化治疗时期：LC术流行时期。在上述过程中，有没有人想到要留住胆囊呢？有。国内北京大学张宝善教授就提出了“保胆取石术”这一术式，期望能保留住胆囊。但是，即使张教授有长达15年的研究资料，现在在业界的声音也不洪亮，至少还没有得到足够的重视。实际上，笔者认为，胆囊的“去留”问题反映了外科大夫对胆囊结石治疗的辨证回归。 保胆取石术其实也是一种微创性手术，腹腔镜和胆道镜是其开展的关键技术，在腹腔镜引导下，行腹壁小切口拉出胆囊，切开胆囊底部，以胆道镜清理胆囊内结石或切除息肉，随后关闭胆囊，从而实现“留住”有功能胆囊的目的。 显然，保胆取石术是在内窥镜广泛应用的基础上，外科医生的视野得到延伸后，才认识到我们可以留住有功能的胆囊。尽管许多大夫都知道，切除胆囊治疗胆囊结石不符合生理，但在苦无良策的情况下世界各地不得已而沿用至今。现在，既然有了胆道镜、腹腔镜等新技术，何不考虑留住胆囊呢？技术上并不困难啊！胆囊结石的治疗应当有一个“去与留”并存的局面。在哲学上，事物发展从一个极端走向别一个极端，而后又回归到中间，是辨证的，也符合中国传统文化的“中庸之道”。在我们接受胆囊“去与留”并存局面的同时，结石复发率的确是我们必须面对的问题。按张宝善教授的经验，如果结石的复发率真能从早期的80%降到现在10%以下，对于渴望留住胆囊的年轻患者，无疑是一个福音。当然，在严格适应症、规范手术要求的前提下，按照循症医学的要求，进一步开展多中心的随机对照临床研究是今后一个时期的任务。 我们根据微创+快速康复这一理念，开展了快速康复+单孔或三孔腹腔镜胆囊切除术。术前常规不放置胃管、尿管。无特殊情况，不放置腹腔引流管。手术切口皮肤可采用皮内缝合或生物胶涂抹等方法封闭，不用再回到医院拆线。同时也开张腹腔镜+胆道镜联合保胆取石，住院时间短、恢复快、治疗费用低。二、肝外胆管结石的治疗方式选择 不管是原发性还是继发性结石，肝外胆管结石占胆石症的比例可达20.1% 。这类结石反复排出，或梗阻胆道导致感染，或合并乳头炎性狭窄，或并发胆源性胰腺炎，危害极大。多年来，临床医生均采取开腹探查取石进行治疗，不仅住院时间长、损伤大，而且容易残留结石，文献报道残石发生率可达10%。尽管为了降低残石发生率，采取了术中胆道造影、术后T管造影，甚至胆道镜反复取石等，但对患者的创伤依然很大，患者痛苦异常，不符合微创化治疗的原则。因此，临床医生一直在寻找降低残石率、减少创伤的治疗方法。 近年来由于十二指肠镜下逆行胰胆管造影(Endoscopic Retrograde Cholecystectomy，ERCP)技术、括约肌切开(Endoscopic Sphincterotomy，EST)技术的完善，以及相关材料(取石篮、碎石网、鼻胆引流管等)的研发，“三镜”联合运用治疗肝外胆管结石日益受到关注。对肝外胆管结石而言，根据使用腔镜的种类不同，有两种微创治疗方式：⑴腹腔镜胆总管探查术(Laparoscopic Common Bile Duct Exploration，LCDE)，术中使用胆道镜取石，这是腹腔镜和胆道镜的联合使用；⑵十二指肠镜下取石术(ERCP+EST)。 关于两种方式的创伤大小，尚无严格的对照研究，但应该都属于微创性手术，术者常根据自己的偏爱和熟悉程度进行选择。三、胆囊结石合并胆总管结石的治疗方式选择 多数情况下，胆囊结石合并的胆总管结石系继发性结石。过去这类病人仍然是OC加胆总管探查术，现在对于这类患者的治疗方式却有两种：：⑴ LC＋LCDE，术中使用腹腔镜切除胆囊，借助胆道镜取出胆总管结石；⑵十二指肠镜下取胆总管结石(ERCP+EST)，术毕行鼻胆管引流(ENBD)，3天后再行LC术。在实际操作过程中，究竟先行ERCP还是先做LC术，国内也曾有过争议。但从我们的经验看，问题的实质是对十二指肠镜技术的掌握与熟悉程度，如果对胆总管的结石的处理比较有把握，这个问题就不需要特别顾忌。但笔者还是建议，先做ERCP，如果结石不能顺利取出，还可以进行腹腔镜胆总管探查或者手术探查，毕竟患者不愿意上两次手术台。传统的开腹胆总管探查取石+T管引流术手术创伤大,对胆囊结石并较大的胆总管结石者，也难以通过ERCP下将结石取出，EST需切开十二指肠乳头括约肌，短期存在并发十二指肠穿孔、胰腺炎及反流性胆管炎的风险。长期存在肝肠循环紊乱，增加结肠癌的发生。保留乳头括约肌的功能越来越受到重视。 其中，LCDE术式我们的经验是，对于胆总管直径大于10mm以上，结石明确的病例手术后的治疗效果是理想的；对于胆总管直径达15mm左右的病例，用胆道镜探查取石后，能确实排除残留结石者，用可吸收缝线一次性修补胆道，也免除了病人放置T管的痛苦。但对胆囊多发性结石，胆总管直径改变（B超提示）在6～10mm左右，有反复发作胆绞痛或伴有一过性黄疸，影像学检查有可疑结石的病例，采用LCDE术式就可能发生下列情况：①胆总管直径太小术中造成胆道损伤，术后胆道狭窄；②术后为防止胆道狭窄，长时间（至少3个月）置入T管支撑引流给病人带来诸多的痛苦和不便，这就有违微创治疗的初衷；③胆道镜进入相对狭窄的胆总管下端探查取石很困难，且易造成胆道粘膜以及括约肌的不规则性挫伤；④胆道镜不能进入胆总管下端，取石篮不能撑开套取嵌顿的结石，过于暴力操作可能造成十二指肠乳头星芒状撕裂、出血或十二指肠穿孔等严重的手术并发症；⑤术前影像学报告有结石，术中胆道镜探查却没有发现结石。而运用ERCP+EST恰好能避免上述尴尬和风险，尤其是OC或LC术后，残留或单纯发生胆总管结石的患者，可以认为基于“ERCP+EST”的内镜外科微创治疗方法，是对胆总管探查性手术适应症的进一步拓宽。另外，对于部分胆汁微结晶所导致的乳头病变，借助内镜的手术处理更趋合理。当然，如果要进一步评估胆囊结石合并胆总管结石的患者，“腹腔镜＋胆道镜”与“腹腔镜＋十二指肠镜”之间的优劣，还需要进行大宗病例的随机对照临床研究。 大量的研究表明行腹腔镜胆囊切除+经胆囊管胆道探查（LC+LTCBDE）术后住院时间、 住院费用优于其他两组，腹腔镜胆囊切除+十二指肠乳头切开取石组术中血量低于其他两组，术后并发症、 结石残余和复发等方面三组差异无统计学意义。腹腔镜胆囊切除+胆道探查（LC+LCBDE）应该是开腹手术方式的直接延续，适应范围较广，结石残余以及复发较少。有报道认为应用LC+LCBDE治疗胆囊结石合并胆总管结石是安全、 有效的。但是留置T管直接影响患者术后的恢复，由于腹腔镜较开腹对腹腔干扰少，术后T 管窦道形成时间也相对较长，因此行造影及拔管时间必然延长。当然，LC+LCBDE后也有行一期缝合的报道，但是其需要胆管下端通畅，结石取尽，胆管扩张到一定程度；有研究指出LC+LCBDE 胆总管一期缝合的适应证是：（1）胆总管内结石已取净；（2）胆总管直径≥0.8cm；（3）胆总管壁无明显的急性炎性水肿改变；（4）胆道镜观察到十二指肠乳头开闭良好、 远端通畅者。有报道 在术前行 ENBD（鼻胆管引流），术后用十二指肠镜取出，这样也增加患者的痛苦以及经济负担；另外有报道术中J型管经十二指肠乳头入十二指肠进行引流，术后其可自行脱落，该方法较为理想，但是否所有J型管均能自行脱落值得进一步观察。并且术后住院时间较长，住院费用也较高，这是该治疗方式的缺点。 LC+LTCBDE较为理想，采用超细胆道镜，经胆囊管探查取石，并结合术中胆道造影，既可防止结石残余，又无需留置T管。 我们分析我们做过的病例后发现该治疗方式可缩短患者术后住院时间，减少住院费用，同时也不增加结石残余、 复发以及胆漏等并发症的发生。但是，以往认为由于受胆囊管直径的影响胆道镜无法进入，不是所有的病例均适用 LC+LTCBDE，我们采用胆总管微切开 0.2-0.4cm以利于胆道镜的进入，取石后用4-0 薇乔线进行间断单纯缝合，可以解决一部分病例胆道镜无法进入的问题，但是并不是适用于所用病例。我们的经验认为以下情况可考虑行 LC+LTCBDE：（1）胆囊管直径大于0.5cm；（2）胆总管结石直径不超过1.0cm；（3）胆囊结石数目小于 10枚。而以下情况建议采用其他治疗方式：（1）胆囊三角粘连严重；（2）胆囊管较细；（3） Mirrizzi综合征；（4）胆总管结石较多较大。 总的说来，我们认为胆囊结石合并胆总管结石微创治疗方式各有优点， 三 种治疗方式之间不存在孰优孰劣，应该针对不同病例的实际情况，制定个性化的治疗方案。随着微创技术的发展，更加灵活的腹腔镜、 胆道镜器械的出现，更加精细的腹腔镜下缝合技术的应用， LC+LTCBDE应该更值得期待，我们认为其更符合微创、 快速康复的理念。四、三镜在肝内胆管结石治疗中的选择 肝内胆管结石是指左右肝管汇合处近端发生的结石，其临床表现依结石的部位及合并症的情况而异。20世纪前半叶，此病在亚洲多见，约占该地区胆石症患者的4%～50％。常见于30～50岁的青壮年男性，其发病可能与寄生虫感染(胆道蛔虫或肝吸虫)及继发的胆道炎症有关。而西方国家则多与Caroli综合征、各种原因引起的胆管狭窄、胆道淤滞或感染性疾病并存。结石常发生于左外叶、右后叶、单侧或双侧。若结石不排出，轻症患者虽然也可在一段时间内无症状或仅感患侧肝区闷胀及隐痛，或者局限性胆管炎的表现，但随着结石增长，范围扩大，或结石排出引起较大胆管梗阻时，可出现明显的胆管炎、淤胆性上行性肝内感染等表现，与肝外胆管结石相似。若结石长期在胆管内充填、铸型，除因淤胆及反复炎症导致局限性胆管狭窄及近端胆管扩张外，还将导致肝脓肿、肝组织纤维化或萎缩，以致发展成胆汁性肝硬化等。这类患者的治疗方法选择和肝外胆管结石略有不同。按照黄志强院士的经验，应当遵循“十六字方针”（去除病灶，取净结石，矫正狭窄，通畅引流），当然还应该加上“防止复发”的措施。 肝内胆管结石由于情况复杂，尤其某些复杂的结石，肝内外较多结石容易导致急性梗阻化脓性胆管炎（AOSC），威胁患者生命，因而在微创化治疗方面也有颇多的争议，三镜联合使用的频度也不尽相同。有三个关键环节是三镜可以介入的：⑴关于减黄、通畅胆道引流；⑵取石；⑶狭窄的矫正。关于减黄，有作者主张首选急诊PTBD(Percutaneous transhepatic biliary drainage)，而不做急诊腹腔镜探查或ERCP，理由是急诊胆管探查或ERCP下的ENBD往往造成胆管减压不完全而不能得到彻底的治疗。但笔者认为，应当首选ERCP及ENBD，在娴熟导丝引导技术的协助下，导丝能到达的区域都可以得到有效引流。对于肝内胆管结石的取石，经皮经肝胆道镜取石受PTBD窦道的限制，加上常常伴有的胆道狭窄，取石非常困难。如果先进行了胆道的充分引流，胆管炎得到有效控制，我们主张腹腔镜下胆道探查，留置T管，建立胆道镜进入通道，进行后期的胆道镜下液电碎石。笔者曾进行了近60例类似手术，几乎2～3级胆管的结石都能得到有效清除。但前提是保证胆总管开口的通畅，为碎石后的小结石排放提供方便。 至于在整个治疗过程中，某些肝内胆管存在的狭窄，如果是相对性狭窄，可以在十二指肠镜下或者胆道镜下进行水囊扩张，扩张后可以放置多根塑料支架支撑。但这种处理方法由于也会导致局部的梗阻，也会有胆泥淤积，争议颇大，需要进一步研究。多数肝胆外科大夫认为肝内胆管结石需要开腹手术的原因也与狭窄得不到有效矫正有关，这需要灵活掌握。在实际临床工作中，我们认为，肝内胆管结石伴发下列情况时，应采取开腹手术的方法进行治疗：① 结石伴发肝段或肝叶萎缩；② 结石伴胆管癌；③ 结石伴外周肝内胆管多发性狭窄或囊状扩张，不能采取内镜或放射介人方法处理时。 总之，三镜是胆石症微创化治疗的三项关键技术。尽管三镜发展的时间有先后、水平参次不齐，有很长一段时间还各自为政，但经过近40年的磨合，尤其在众多胆石症患者微创化治疗需求的推动下，以及对胆石症特殊病理生理认识的逐渐加深，三镜已经成为一个整体，其有效的联合使用，大大提高了胆石症的微创化治疗水平，也使得胆石症成为最有希望进行微创化治疗、某一天不再开腹手术治疗的疾病。就某一特定患者而言，其结石所处的位置、患者的全身情况等也会迥异，因此就存在一个合理选择三镜的问题。合理性既涉及对自身技术的衡量，也涉及对患者病情的综合考虑。 总之，微创是一个趋势，三镜值得我们去尝试和拓展，微创要求治疗方式所人为导致的创伤“没有最小、只有更小”。 长按下方二维码，获取更多资讯及科普信息。谢谢您的关注！ 好大夫网站！ CCMTV临床频道

2015年10月至2015年12月，由杨浦区卫生计划生育委员会“百医登高计划”资助，在医院各级领导的关心和大力支持下，我在美国威克森林大学附属威克森林浸会医院顺利完成了临床学习。短短的3个月，我切身感受到了美国医疗资源的丰富、管理水平的先进、医院信息化的发达、医疗环境的舒适、医务人员待遇的优厚以及医患关系的和谐，开阔了眼界、增长了见识、启迪了思维、提高了技术，受益匪浅！一、美国威克森林浸会医学中心简况美国威克森林浸会医学中心坐落于北卡罗来纳州的温斯顿-塞勒姆,始建于1902年,所属医疗中心,是一所教学医院性质的综合医院,该医院设床位931张,一半以上是ICU床位（不同于国内医院），拥有主治医生数量218,年接诊人数39413次,手术20379次,住院人数11494次,其急诊室有104879人次,该医院的理念是注重病人安全健康，致力于减少医疗事故与医疗失误。该中心是威克森林大学的教学医院。威克森林浸会医学中心是卓越的，国际认可的学术医疗中心，在高水平的医疗技术，完美平衡病人健康，医学科研以及医疗教育三大领域颇有声誉。二、临床学习与见闻 在美学习期间，考虑时间有限和本人既住的专业优势，我跟随普外科主任Dr. Shen（Program Director, Professor,General Surgery Comprehensive Cancer Center）进行临床学习，美国威克森林浸会医院癌症中心全美排名第17位。主要的学习方向为：肝胆胰脾疾病、外科疝、减重及糖尿病的腹腔镜及达芬奇机器人微创手术治疗。通过跟随Dr. Shen及微创外科其他教授的临床学习，我深切体会和感受到了美国医护人员吃苦耐劳的精神、严谨的工作态度、过硬的专业技术、积极向上的工作作风和热情周到的服务，以及和谐的医患关系。1、美国普外科主治医生漫长的成长过程 在美国如果想成为一名具有独立行医资格的专科主治医生(Specialist)需要经历一个漫长而艰辛的过程。在美国，要想进入医学院，高中毕业以后必须先获得其它专业大学以上的学位。通常来说，进入医学院前，最好能进入与医学有关的实验室学习1年，然后再报考医学院，这样录取的可能性较高。医学院毕业以后，再申请进入有住院医师培训资格的医院进行严格的住院医师培训。住院医师(Resident)的培训一般为5年，然后开始为期2-3年的专科医师（fellowship)培训，再通过美国执业医师考试，获得行医执照后，才成为具有独立行医资格的主治医生（Attending)，这一过程一般要经历15-17年时间。主治医生可以开私人诊所或进入医院工作，也可同时开私人诊所并在某个医院工作，也可以同时在多家医院工作。美国住院医师工作非常辛苦。住院医师每天早上5点半开始查房，6点半晨间业务学习，7点半必须进入手术室，每天下午5点开始业务学习。下班时间经常是晚上8-9点钟。2、美国医院的人性化服务 医院随处可见为行动不便的患者免费提供各种推车或轮椅，上面配有输液架和氧气瓶供输液和吸氧；医院内楼与楼之间通过空中走廊或地下通道相连，均有中央空调防暑保暖，避免病人风吹雨淋日晒；医院为不同语言的患者提供免费的口译服务；医院十分注重手术患者的保温，手术室配备暖气式保温袋和保温毯，防止低温导致的各种并发症，并有专门的机器预防手术病人的下肢深静脉血栓。所有的输液病人都可根据需要使用加温输液；对于一些较小的手术，区域麻醉和全麻的患者术后均进入麻醉复苏室（进入ICU除外），一半患者复苏后直接回家，一半患者转入病房，住院时间一般为1天；手术较大的患者，平均住院时间为2－3天；病房都是单人间，十分安静，配有电视、沙发，有单独的洗浴间、卫生间，病床均为电动自控。 主治医生有专门的休息室，享受免费的牛奶、咖啡饮料等，直接饮用水龙头随处可见。主治医生休息室手术病人家属休息等候区的设计配置尤为人性化：大屏幕及时提供手术病人的信息（但病人的姓名用代码表示，以保护病人的隐私），配有咖啡厅、阅览室、休息厅、有电视、电脑可上网。手术等待室3、美国诊疗情况介绍除了在手术室观察学习外，我还跟随导师到门诊，美国医院除急诊外，患者均需实名预约，按时到达候诊区，由护士引领就诊。候诊区配有沙发、报纸杂志、电视、电脑上网等设施，如患者需要做一些相关辅助检查，检查结果自动上报到网络上备查，院内只见工作人员忙碌的身影难见患者拿着申请单到处跑。医生进入病房时，先敲门，自我介绍，然后把身边的每个医护人员介绍给病人，并征得病人的许可，然后注意随手关门，再进行相关检查。患者进入手术室，每个医护人员都会自我介绍，并热情地和患者打招呼，交谈轻松愉快。美国医院十分注重患者在整个诊疗过程中的舒适度，如手术过程中，实施麻醉除了有效安全外，还要注意舒适，使用咪唑安定和异丙酚等药物镇静，消除紧张疼痛牵拉等不适。门诊4、手术患者的安全保障美国制定政策规范的前提是“人是会犯错误的”，因此，为了保证手术患者安全和手术正确，有其严格的流程和强效的执行力。 患者入院时必须和患者以及家属仔细核对病人的基本信息、病史资料、手术程序（手术名称）、手术的部位等。在麻醉准备室，主刀医生和患者共同参与做好手术部位的标记，并经麻醉准备室工作人员的确认；麻醉医生和护士将患者从麻醉准备室接入手术室前，再次核对信息，确认无误后方接入手术室。 患者进入手术室后，实施麻醉前，由麻醉医生主持进行核对检查，此时，手术间所有工作人员停止工作，听麻醉医生口述核对，并再次问病人是否正确，由护士将患者基本信息写到专用的白板上。 完成消毒铺巾，切皮之前，手术室内全体人员必须安静，由主刀医生主持核对，护士看病历核对相关信息，麻醉医师再次口述一次，主刀医师最后再问一次“大家还有什么疑问吗？”，如果没有，手术开始。这是一种暂停状态的确认仪式，非常认真和严谨。 手术即将结束时，由手术医师主持核对，内容包括：（1） 清点器械正确；（2）标本的标明；（3）本次手术执行和完成情况；（4）询问大家有什么疑问。Checklist及术中保障措施 手术结束后，手术主刀医师会到患者等候区同患者家属沟通手术情况及告知注意事项，这一点也充分体现了美国医院的以人为本的理念。三、其它收获 在美学习期间，我们荣幸的受到了该市市长的接见。并且我有幸受到SCI杂志“World journal of gastroenterology”的约稿，目前已基本完成该文章“A randomized comparative Study of modified three-port versus conventional four-port laparoscopic cholecystectomy”的写作任务。与该市市长交流 在美国学习3个月，时间紧、任务重、工作量大，我万分珍惜这一难得的学习机会，全身心投入到临床学习中。在今后的工作中，我将学以致用，更好地为病人和医院服务!王云峰副主任医师，外科学博士，中国抗癌协会胆道肿瘤专业委员会青年委员。美国North carolina（Wake Forest）baptist hospital访问学者。Oncotarget( SCI，6.63)、Tumor Biology ( SCI，2.84)、Journal of Molecular Histology( SCI，1.979)及World journal of gastroenterology（SCI，2.369）审稿人。临床肝胆病杂志审稿专家。曾于国内著名肝胆医学中心(上海东方肝胆外科医院和上海仁济医院肝外科)工作及学习。参与并熟练掌握肝癌，肝门部胆管癌，胆囊癌，胆道肿瘤，胰腺肿瘤等中大手术百余例。2013年6-12月作为上海市“三级医院对口支援云南省县医院”项目支援云南省楚雄州禄丰县人民医院，并被聘为普外科及急诊外科业务主任职务。开展了胰十二指肠、胆囊癌、肝门部胆管癌、胃癌、肠癌、LC等大中型手术50余例。2015年赴美国North carolina（Wake Forest）baptist hospital访问学习普外科疾病的腹腔镜及达芬奇机器人微创手术治疗。熟练掌握普外科常见病与多发病的诊断和治疗，目前专业方向为普外科疾病的精准外科微创手术及个体化综合治疗。擅长：普外科疾病的腹腔镜、胆道镜微创手术治疗。1.胆囊结石，肝内外胆道结石等肝胆胰脾疾病的的腹腔镜，胆道镜微创手术。2.腹股沟疝、切口疝、食管裂口疝、胃肠疾病(痔疮)、肥胖症、II型糖尿病等的腹腔镜微创手术治疗。3.甲状腺等疾病的精准外科微创手术及个体化综合治疗。专家门诊：周一、周四上午（安图分部）；周一、周四下午（总院）长按下方二维码，获取更多资讯及科普信息。谢谢您的关注！ 好大夫网站！ 王博士健康资讯平台 CCMTV临床频道

适应症1．壶腹部癌。 2．胆总管下端癌。 3．胰头癌。 4．十二指肠癌。 5．胰头部胰岛细胞癌和囊腺癌。 6．胰和十二指肠部良性肿瘤。 7．严重十二指肠和胰头部毁损伤。 8．胰头部肿块，虽然活检冷冻切片未发现癌，但临床上难以除外癌，尤其是CA19-9升高者。 9．胰头部肿块型胰腺炎伴有严重疼痛或其他并发症（胆总管下端梗阻，十二指肠梗阻者）。 10．邻近脏器癌肿（胆囊癌、胃窦部癌、横结肠癌）侵犯胰头部和周围淋巴结。禁忌症 1．高龄、全身状况差、并存重要脏器功能障碍，估计难以耐受重大手术者。 2．该手术具有高风险性，有较高的并发症发生率和手术死亡率，不宜用于非治愈性手术，特别是胰头癌。 操作步骤演示1．切口 根据术者经验可选用右腹直肌切口，右侧旁正中切口，右肋缘下切口。 2．解剖性探查 胰十二指肠切除术多用于治疗胰十二指肠区恶性肿瘤。开腹后首先确认有无腹水和腹膜转移。触摸顺序应由远及近，依次触摸盆腔、肝脏及腹主动脉旁有无转移。左手中、示指伸入Winslow孔内，拇指置于胆总管、十二指肠前壁以及胰头部，触摸胆总管下端、Vater壶腹部及胰头部有无肿块。肿块大小、硬度、活动度。 （1）显露十二指肠和胰头部，切开膈结肠和肝结肠韧带，剪断横结肠系膜与胰头间疏松组织，将结肠肝曲压向下方。显露十二指肠降部及胰头部前面。 （2）剪开十二指肠降部外侧后腹膜（Kocher切口）及胰腺后疏松组织向左侧掀起十二指肠和胰头部。触摸判断肿物位置、来源、大小、硬度、活动性。若考虑为胰头癌、胆总管下端癌时，在决定施行胰头十二指肠切除术前，应该得到病理组织学或细胞学的证实。 （3）探查下腔静脉和腹主动脉 将后腹膜切开延至十二指肠水平部，使十二指肠和胰头部从腹膜后充分地游离。探查肿物与下腔静脉、腹主动脉之间有无癌浸润和腹主动脉旁淋巴结有无转移。若有上述情况之一，应及时中止探查，改为姑息性手术。 （4）显露肠系膜上静脉和门静脉 分离横结肠系膜前叶与胰颈部下缘连接处的后腹膜，分离出肠系膜上静脉，并沿其前壁向门静脉方向分离。另外从门静脉前壁与胰腺后面向肠系膜上静脉方向分离。分离后两手示指或两把钝头止血钳能无阻力相遇，即证明肿瘤与门静脉肠系膜上静脉间无实质性粘连，对胰头癌尤为重要。距此判定可以行胰十二指肠切除术。 探查发现门静脉壁局部受侵犯，虽然并非是胰十二指肠切除术的禁忌证，但需要有切除门静脉和血管重建的技术与设备，否则宜行姑息性手术。 3．脏器切除 （1）切除胆囊、切断胆总管（或肝总管）为预防术后胆道上行感染，胰十二指肠切除术应常规切除胆囊。胰头癌应在肝总管切断胆道，壶腹部癌或良性病变可于胆总管上段切断胆道。 （2）切断胃远端：胃远端切除范围占胃的50%~60%，近端胃小弯侧部分缝合封闭。结扎胃黏膜下血管，胃大弯侧留做Hofmeister式胃空肠吻合术。 （3）沿胃远端向右分离：切断胃右动脉，分离出肝固有动脉，肝总动脉，胃十二指肠动脉汇合部，向远端游离胃十二指肠动脉至分叉部。结扎及缝合结扎胃十二指肠动脉，距离肝总动脉12.5px切断胃十二指肠动脉。 （4）切断胰腺：胰腺切断的位置取决于病变的性质与范围，良性病变与壶腹部癌于胰颈部切断胰腺，胰头癌应距离病灶75px切断胰腺，为防止癌残留于尾侧断端，取材行冷冻病理组织学检查。切断胰腺时，应该边切断胰腺，边注意寻找胰管。发现主胰管后，向头侧游离5mm，胰管内插入粗细适宜的硅橡胶管，将胰管断端结扎固定于导管上。 （5）缝合胰腺断端：头侧断端缝合止血。尾侧断端止血后，间断缝合胰腺前后缘，使其断端完全被胰腺被膜覆盖。向尾侧游离胰腺2~75px以备胰肠吻合。 （6）切断空肠上端：提起横结肠于系膜根部左侧确认Treitz韧带，在其下方10~375px切断空肠。缝合封闭近端，远端以肠钳钳夹，以备与胰腺做端端套入式吻合。 （7）游离近端空肠：结扎、切断空肠动脉第一支及第二支，游离近端空肠系膜，切开Treitz韧带，并延续至十二指肠升部与水平部。将近位端空肠、十二指肠升部与水平部，于肠系膜上血管后方拉向右上方。 （8）切断或切除胰腺钩突：结扎、切断胰腺钩突部汇入肠系膜上静脉的多支小静脉，将肠系膜上静脉拉向左侧，充分显露胰腺钩突，以左手示指插入钩突后面，拇指置于其前方，以止血钳分束钳夹后切断，缝合结扎止血。至此，完成脏器切除。胰头癌行胰十二指肠切除时，为防止癌残留，应将胰腺钩突从肠系膜上静脉上完全剥离下来。在其下缘双重结扎后切断胰十二指肠下动脉。 4．淋巴结清扫 恶性病变应清扫第一站及第二站淋巴结。 （1）胰头癌第一站淋巴结为：6、8ap、12a2b2p2、13ab、14bcdv、17ab；第二站淋巴结为：9、11、12a1b1p1、12c、14a、15、16a2b1及18组淋巴结。 （2）胆总管下端癌第一站淋巴结为：12a2p2b2、12a；第二站淋巴结为：8ap、12a1b1p1、12ch、13ab及17ab组淋巴结。 （3）壶腹癌第一站淋巴结为：13ab、17ab；第二站淋巴结为：8ap、12a2b2p2及14abcd组淋巴结。 5．消化道重建 消化道重建的原则应符合生理功能，防止吻合口渗漏和不易发生上行感染。比较认同的消化道重建吻合顺序应是胰胆胃空肠吻合。 （1）常用的胰肠吻合方法有两种。 ①胰肠套入吻合：可采用对端套入或端侧套入吻合，临床上多采用胰肠对端套入吻合。将空肠远侧断端经横结肠系膜裂孔提至胰腺断端附近，距空肠与胰腺断端2~75px行空肠浆肌层与胰腺被膜间断缝合。空肠后壁全层与胰腺断端后缘间断缝合。空肠前壁与胰腺断端前缘间断内翻缝合。距离全层缝合50px处行空肠浆肌层与胰腺被膜间断缝合，将胰腺断端套入空肠内，结扎缝合线。 ②胰管空肠吻合：本法适合于胰管明显扩张者。多采用端侧吻合方法。将胰腺后壁固定于空肠襻，在空肠系膜对缘与胰腺断端相应的浆肌层切开，连续缝合胰腺断端后缘与空肠壁浆肌层切缘。于胰管断端相对应处，行肠黏膜小切口，以5-0prolene缝线间断缝合胰管断端与空肠黏膜。以相同方法缝合胰腺前缘与空肠浆肌层切缘。胰管内置导管可剪短留在空肠内或经空肠壁穿出做体外引流。 （2）胆肠吻合：在距离空肠吻合口下方约250px行胆管空肠端侧间断缝合。经胆管放T管，短臂经吻合口放至空肠内，长臂于腹壁另戳口引出体外。 （3）胃肠吻合：将Roux-y空肠襻从横结肠前上提，距离胆肠吻合口下1000px处做结肠前Hofmeister式胃空肠吻合术。 6．封闭系膜裂孔 间断缝合封闭切开的Treitz韧带及横结肠系膜裂孔。 7．放置引流、关闭腹腔 以温生理盐水冲洗腹腔，拭净冲洗液，于胆肠与胰肠吻合后方放置腹腔引流管。分别于腹壁戳口将胰管、胆肠及腹腔引流管引出体外。逐层缝合腹部创口。注意事项1．本手术操作复杂、创伤大、吻合口多，术前需要充分准备。阻塞性黄疸者应积极改善肝功能，纠正凝血机制、贫血、低蛋白血症等。 2．本手术为重大手术，术后患者均应该在重症监护室严密观察。 3．手术创伤大，组织剥离面广泛，引流量多，注意水与电解质平衡，避免发生血容量不足及电解质紊乱。 4．应用抑制胃酸分泌药物至术后2周。 5．酌情应用抑制胰腺分泌的药物。 6．术后持续胃肠减压5~7d，1周后进流食。 7．体质衰弱，营养不良者，应采用胃肠外营养10~14d。 8．术后持续应用抗生素1周。对已经发生并发症者，酌情使用抗生素。 9．注意腹腔引流量及性质，及时发现腹腔出血、胆漏及胰漏。王云峰同济大学附属杨浦医院副主任医师，普外科博士，中国抗癌协会胆道肿瘤专业委员会青年委员。Oncotarget( SCI，6.63)，Tumor Biology ( SCI，2.84)及Journal of Molecular Histology( SCI，1.979)审稿人。临床肝胆病杂志审稿专家。曾于国内著名医学中心(上海东方肝胆外科医院和上海仁济医院普外科)工作及学习。临床专业方向为普外科疾病的外科精准微创治疗。专家门诊：周一、周四上午（安图分部）；周一、周四下午（总院）