王云峰医生的科普号

   肝脏是结直肠癌最常见的转移部位，大约50%的结直肠癌患者在病程中会出现肝转移（15%~25%的患者在肠癌初诊时即有肝转移，另15%～25％的患者在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移）。大多数人可能认为，结直肠癌一旦发生肝转移，已经属于晚期，预期生存时间短，已经不具备治疗的价值了，真的是这样吗？   其实，这是一个普遍存在的认识误区！结直肠癌的肝转移是一种特殊状态，多数情况可能仅局限于肝脏，不伴有其它地方转移。通俗地说：出现了肝转移，只要手术能切除肝脏的转移，约一半的患者可以获得和没有肝转移类似的治疗效果。以往没有采取任何治疗手段的肝转移患者，中位生存期仅6.9个月。无法切除患者的5年生存率低于5%。而如今，在接受根治性肝转移灶治疗的肝转移患者中，中位生存期为35个月，五年生存率已接近50%。我院普外二病区最近1个月内成功治疗了4例结直肠癌肝转移患者，均预后良好。患者情况如下：患者1，外地体检发现CEA高于正常，进一步行CT检查发现直肠恶性肿瘤，肝脏多发转移，慕名来我院，王云峰主任团队组织全院MDT讨论后考虑到患者低位直肠癌合并肝转移，开腹手术需要两个切口，故施行腹腔镜下肝叶切除+术中超声引导下肝转移灶微波消融+直肠癌全系膜切除（TME）术。仅下腹部5cm小切口，取出肝切除标本及直肠癌根治标本，术后给予综合治疗（腹腔热灌注化疗HIPEC+HAIC及辅助化疗）。患者2，腹痛腹胀4天来我院就诊，CT提示横结肠肿瘤伴有肝脏多发转移，在我院普外二住院治疗，王云峰主任团队根据患者的病情进行了详细的分析和讨论，通过术前的内镜，影像学检查；营养状态及肝脏体积功能评估；经过全院MDT讨论，决定全麻下同期手术处理横结肠癌及三处肝转移癌，其中横结肠肿瘤行扩大右半结肠癌根治，肝右叶肿瘤行转移瘤切除，左叶肿瘤行术中超声引导下微波消融治疗。手术在保证切缘、根治肿瘤的前提下成功实施，未阻断肝门，未输血，达到NED状态。患者恢复良好，在MDT再次讨论后行术后辅助治疗HAIC（肝动脉灌注化疗）。目前顺利出院，继续密切随访及择期来院评估后化疗等综合治疗。患者3，外地体检CEA异常升高，CT提示结肠肝曲恶性肿瘤，肝多发转移，王云峰主任团队组织全院MDT讨论后给予实施同期手术，全麻下右半结肠切除+肝多发转移瘤切除。术后给予综合治疗（HAIC及辅助化疗）。患者4，因便血肠镜检查及病理提示直肠恶性肿瘤，肝多发转移，王云峰主任团队组织MDT讨论后给予腹腔镜下肝切除+直肠癌根治术。术后给予综合治疗（HAIC及辅助化疗）。1.如何诊断肠癌肝转移？临床上，超声、CT和MRI都是结直肠癌肝转移常用的诊断方法。超声检查是肠癌肝转移较为经济实惠的诊断方法，但敏感性和特异性不足，常用于初筛。肝脏增强CT检查是目前肠癌肝转移诊断和术前分期的最常用的影像学检查。目前，MRI是诊断与评价结直肠癌肝转移最准确的方法，敏感性约91.0%～97.0%。2.肠癌肝转移的治疗方法有哪些？发现肠癌肝转移后，需要根据患者的身体状况、转移灶的数量、大小、部位的不同，而采取相应不同的治疗方法。目前，对于肠癌肝转移，国际上推荐进行MDT（多学科讨论），集合各个学科的优势，综合应用手术、消融、化疗、靶向治疗、放疗等手段，使患者能够获得最优的系统治疗方案，从而达到最佳的治疗效果。•   可手术的肠癌肝转移：对于初始可切除的肠癌肝转移的患者，手术切除是国际公认的能治愈结直肠癌肝转移的标准方法。肝脏具有很好的代偿性和可再生性，即便进行大范围的手术切除后，依旧能保证患者日常生活所需的肝功能。尽管近年来肠癌肝转移的系统化疗和分子靶向治疗取得了重要进展，如果单纯姑息化疗或对症支持治疗，大部分患者存活不会超过1年，但如果可以通过局部治疗，包括手术切除和局部消融，仍是唯一可能治愈肠癌肝转移的方法，配合化疗等综合治疗，大约有接近一半的患者能存活5年以上，而在肿瘤治疗中，我们认为存活5年就算达到了治愈标准。因此，碰到结直肠癌肝转移，务必要找外科大夫看看，如果能手术完整切除所有病灶的话，即有可以获得治愈的可能。•   不可手术的肠癌肝转移：对于确实无法手术切除的肠癌肝转移，或除了肝脏之外，还有肝外其它脏器转移，则无法从手术治疗中获益。因此，建议患者化疗、靶向治疗、免疫治疗等全身治疗的方法，尽可能地延缓肿瘤的生长，提高患者的生存质量。此外，还可以采用介入、消融、放疗等局部治疗方式，针对性地杀灭或缩小肝转移灶，延长患者的生存期。

结直肠癌伴肝转移比例腹腔镜肝切除体位直肠癌肝转移灶切除标本腹腔镜下肝转移灶切除术腹腔镜直肠癌根治术近日我们团队进行了一例低位直肠癌伴肝VII段转移灶，腹腔镜肝切除（术中超声定位）+腹腔镜低位直肠癌根治术（游离结肠脾曲）的患者，术中一期切除吻合，无预防性回肠造瘘，术后10天患者恢复顺利出院。术后综合治疗，希望改善预后！

治疗前 近日，我院普外二病区成功实施一例腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术，在完整切除肿瘤的同时，最大限度保留了患者的脾脏，降低了手术创伤和并发症的发生几率，提高了患者术后的生活质量。 今年66岁的俞先生，上腹部疼痛不适已有10余年并且反复发作。通过腹部CT、磁共振等检查提示为胰尾部囊性病灶，IPMN（导管内乳头状黏液性肿瘤）可能。近日，俞先生的上腹部胀痛再次发作，于是在家人的陪同下来到我院就诊，被收入到普外二病区。入院后，经过抗炎、解痉等系列保守治疗后，俞先生的腹部胀痛症状有了明显改善。10余年间，俞先生曾多次想要做微创手术来彻底消除自己的病患，但又对可能出现的脾脏摘除风险感到十分焦虑，因此最终都采取了保守治疗，然而效果并不明显，腹部胀痛仍然不定时来“叨扰”他，严重影响到了生活质量。 近日，俞先生入住我院普外二病区，在了解到俞先生的病情和意愿后，王云峰主任召集团队进行了讨论，由于胰腺是腹膜后位器官，位置深，显露困难，且胰腺周围毗邻重要的脏器和血管，供应脾脏的血管在胰腺上后方通过，与胰腺的关系密切，途中还分出很多小分支供应胰体尾部血运，稍有不慎，即会造成术中大出血，特别是在腹腔镜下更难以止血，往往导致中转开放手术或被迫一并切除脾脏。手术操作复杂，难度较大，对手术医生的技术要求相对更高。在与俞先生和家属进行了充分的沟通后，王云峰主任带领团队于7月17日下午为俞先生在全麻下做了腹腔镜下保留脾脏的“胰体尾病损切除术”。手术顺利，俞先生恢复良好，困扰他多年的后顾之忧也终于解决了。 Tips: 胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（Intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）是一种具有一定恶变潜能的胰腺囊性肿瘤，遵循腺瘤至癌的癌变路径。IPMN起源于主胰管及分支胰管的胰腺导管上皮，呈乳头状生长，因分泌过多的黏液，可引起主胰管及分支胰管进行性扩张或囊变。 IPMN占胰腺肿瘤的5.0%~7.5%，占胰腺囊性肿瘤的21%~33%，好发于60~70岁人群。在欧洲及法国正常人群中患病率分别达到4.73%和6.6%。IPMN患者部分无明显症状，有症状的患者多表现为恶心、呕吐、腹痛、和体重下降等非特异性症状，部分患者可表现为继发性胰腺炎的症状。各种影像学检查是IPMN重要的诊断方法，MRI与CT均能很好的显示胰腺囊性肿瘤的特征性表现，相较于CT，MRI能更好的显示IPMN病变的隔膜、壁结节以及囊肿与胰管的交通情况。 外科手术是IPMN的主要治疗手段。相较于传统的开腹手术，腹腔镜具有术野直观清晰，胰体尾切除更具显露优势，而且腹腔镜手术创伤小、恢复快，大大缩短患者的在院时间。特别是保留脾脏的腹腔镜胰体尾切除术在胰腺远端良性肿瘤和低度恶性肿瘤的治疗中逐渐得到广泛应用。 治疗后 治疗后1月 目前复查一起指标正常

胆囊癌是指发生在胆囊（包括胆囊的底部，身体，颈部和胆囊管）中的恶性肿瘤。侵袭性强、易产生全身转移，生长迅速，因早期临床表现和影像学表现缺乏特征性，发现时多为晚期，预后5年总体生存率不足5%是胆囊癌让人闻之色变的凶险之处。胆囊癌的治疗包括手术、放疗、化疗、中医中药治疗等，手术治疗仍是胆囊癌唯一可能的治愈手段。近日，我院普外二病区对一例胆囊癌伴肝转移的患者，成功实施标准胆囊癌根治术+联合肝脏S4a+S5+S6切除术+HIPEC治疗，术后患者恢复良好，已顺利出院。患者赵某，51岁，患者因中上腹痛半月余就诊于当地医院，查超声提示胆囊占位，进一步腹部MRI平扫及增强考虑胆囊癌并侵犯邻近肝脏S5,肝脏S4病灶。于我市三甲医院就诊查PET-CT：考虑为胆囊MT侵犯毗邻肝脏，肝左内叶转移瘤可能，肝门部，腹膜后及右侧心膈角慢性淋巴结炎可能。行超声引导下肝内病灶穿刺活检。病理回报：符合神经内分泌癌（倾向小细胞神经内分泌物癌）。患者经人介绍来我院于全麻下行胆囊癌根治术+联合肝脏S4a+S5+S6切除术,并予以腹腔热灌注化疗（HIPEC）治疗预防腹腔转移，患者恢复顺利，如期出院。术后予以化疗等综合治疗。胆囊癌根治术+联合肝脏S4a+S5+S6切除术肝十二指肠韧带淋巴结清扫手术人员腹腔热灌注化疗早期的胆囊癌可以通过仅切除胆囊来治疗，但如果癌症已经扩散到周围组织和器官，除了切除胆囊外，还需要切除部分肝脏并清除相应的淋巴结。根据手术过程中的具体情况，可能还需要切除其他器官。需要指出的是，胆囊癌手术治疗需要选择开腹手术，因为微创手术时肿瘤细胞会随着切割胆囊时产生的气雾进入腹腔，导致种植性转移，这也是为什么胆囊癌不建议微创手术治疗的原因。我们在胆囊癌根治术+联合肝脏切除术及腹腔热灌注化疗（HIPEC）治疗方面积累了一定的病例，患者均恢复顺利，如期出院。目前未见复发转移。值得警惕的胆囊病变并非所有的胆囊病变都会癌变，但确有一些慢性胆囊病变有较高癌变的可能。认识了解这些特殊情况，就是预防这种隐患的第一步。1.有结石，尤其是多发型或充满型结石者。结石性胆囊炎的癌变率是非结石性胆囊炎的29.9倍。2.女性患者。慢性胆囊炎患者男女之比约1：3，胆石症的发病率，不论何年龄组，女性均高于男性。3.病程长、反复发作的慢性胆囊病变。4.老年患者。50岁以上胆囊炎病人癌变率急剧增加，占总病例的70%～85%，平均年龄为62～65岁。5.大结石。随着胆石体积的增大，胆囊癌的发生率相应升高，直径大于3厘米结石者比小于1厘米者胆囊癌的发生率高10倍。6.瓷瓶样胆囊。即胆囊壁钙化，多见于65岁以上的女性，它是慢性胆囊炎的终末阶段，瓷瓶样胆囊癌变率高达22%。7.并有胆囊息肉样改变的胆囊炎。息肉≥10毫米者癌变率高达23%。伴有胆囊腺瘤和腺肌增生症者更应提高警惕。撰稿人：夏俊伟

肝内外胆管小结石一般无明显症状，多系体检发现，结石因长期堵塞肝内外胆管引起肝脏病变，可表现为梗阻性黄疸，严重者可引起肝组织坏死，形成脓肿，甚至肝脏部位萎缩，失去其正常功能。我国肝外胆管结石、胆囊结石较为常见，其发病机制尚未完全明确，部分学者认为这与胆管解剖异常、狭窄、感染等因素有关，需手术治疗。因微创学迅速发展，相对开腹手术，腹腔镜、十二指肠镜、胆管镜等微创术式已根据临床疾病需求熟练运用于实际中，本科室较为常用的经皮肝胆道镜探查取石术及三镜（腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜） 探查取石术。单孔 胆囊安全 美观经脐单孔腹腔镜（TU-LESS）是在传统腹腔镜手术基础之上发展而来。脐部是人体体表唯一的天然瘢痕，脐部切口愈合后可为脐部原有的皮肤褶皱所遮盖，术后腹壁上无瘢痕，达到腹部手术无疤痕的美容效果。目前，经自然腔道内镜手术(NOTES)和TU-LESS作为腹壁无瘢痕手术的主要形式，但NOTES技术难度较高，而TU-LESS手术难度和风险均较低，又秉承了NOTES的美容效果，被认为是治疗胆囊良性疾病可行、有效的方法。腹腔镜胆囊切除术的“坑” 医源性胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopic cholecystectomy，LC)的严重并发症，可导致胆漏或胆管狭窄、胆管炎、甚至梗阻性黄疸，其治疗很困难且效果不够理想，经常反复多次手术，严重影响病人生活质量，甚至危及生命。 作为一名有着多年肝胆外科手术经验的医生（肝门部胆管癌及胆囊癌）仍然对于腹腔镜胆囊切除术： 1.每一例手术都当作第一例手术，如履薄冰。 2.术前综合影像学检查，明确变异情况。 建议1.在衡量自身技术优势，保证安全前提下开展单孔手术，否则三孔，四孔更安全。2.有肝门部胆管癌的手术技术及解剖知识，再开展腹腔镜胆囊切除术更安全。保胆取石 保胆取石术在肝胆界一直是一个有争议的话题，尚未达成共识。从技术难度上讲，国内二级甲等医院以上开展均没有问题，关键是医生对于该手术的认可程度。关于胆结石保胆取石的利弊，是一个长久的话题，也是一个争议了几十年，并且还会一直争议下去的话题。 保护有功能的胆囊 合理 科学 严格三镜治疗的合理选择“三镜”里面有着“大天地”“三镜”联合治疗继发性胆管结石是在腹腔镜、电子胆道镜、十二指肠镜诊治手段几项成熟技术支持下的综合治疗手段，是安全可靠、疗效确切的微创治疗。 胆囊结石及胆总管结石的微创治疗方式各有优点，应该针对不同病例的实际情况，制定个性化的治疗方案。关注点1、“三镜”均掌握人员在选择时的客观考虑，避免技术选择偏移及科室操作恶性竞争。2、胆道功能的正常维持应该是解决结石问题前提下，优先考虑的因素。肝内胆管结石的复杂性不仅仅是一切了之 目前，腹腔镜下精准肝脏切除术在有经验的医疗中心也是安全可行的。随着医学技术的进步，腹腔镜专用器械的发展，腹腔镜下肝叶切除操作更加简单、安全，腹腔镜下半肝切除及肝段切除已经达到开腹手术的效果。在术中出血量、术中输血量、结石清除率以及术后并发症发生率、术后结石残留率、术后结石复发率等方面，腹腔镜左半肝或左外叶切除术与开腹手术并无显著差别，但在手术时间和术后住院时间方面，腹腔镜组明显优于开腹组。 机器人技术已应用于肝切除术，但治疗肝内胆管结石经验有限。腹腔镜则已普遍用于肝切除术。二者究竟谁更具优势尚无定论，临床研究和meta 分析显示腹腔镜手术耗时相对较短，出血量及术后并发症发生率则二者相当，推测腹腔镜肝切除技术更为实用。 ERCP取石主要应用于肝外胆管结石及胆管引流，对于肝内胆管结石应用较少。目前 ERCP 主要应用于胆肠吻合术后胆管结石复发的治疗。2016 年欧洲胃肠内镜学会指南认为小肠镜下ERCP应作为首选，国内目前尚无具体操作指南。Suzuki 等对日本近 40 年的肝内胆管结石病例进行研究发现，肝部分切除术的残石率和结石复发率为7.0%和0，ERCP为51.5%和25.0%，PTCS取石术为17.1%和11.4%。因此对于高龄、有严重心肺疾病、无法耐受手术治疗的肝内胆管结石合并胆管炎患者，或者肝内弥漫性结石伴狭窄、手术预期效果差的患者，PTCS可作为首选治疗方案。关注点肝切除可以解决萎缩狭窄肝脏结石及肿瘤恶性变的问题，但同时存在的三级以上胆管狭窄及结石如何处理？如何预防术后结石的再次复发。寄语随着研究的深入，有理由相信，关于结石形成机制的研究将取得较大的突破。对揭开胆石成因的谜团，研究更有效的预防和治疗措施。才具有重大的现实意义。

胆囊结石胆囊结石已成为一种严重困扰人类健康的疾病，其发病率呈不断上升趋势，从全世界范围来看70-80%的胆囊结石为胆固醇结石，尤其是胆固醇结石成因的研究一度成为胆道外科的研究热点。目前主要认为有以下几点：胆道感染、胆汁中胆固醇一胆汁酸平衡紊乱、人体肠一肝轴结构破坏和(或)功能紊乱、胆囊运动功能的异常、机体代谢功能失衡以及雌激素的影响。01流行病学调查 胆囊胆固醇结石的发病率在不同人种间存在很大差别。欧美国家胆石病发病率于亚洲。在中国的不同地区胆石病的发病情况也不相同，胆石病的发病情况在南方与北方、沿海与内陆、城市与农村的人群中存在一定差别。一级亲属胆囊切除术阳性家族史是胆囊胆固醇结石发病的显著危险因素。单卵性双胎发生症状性胆囊结石的一致性和相关性显著高于双卵性双胎，而且没有性别差异。40岁以上的人群中胆石病发病率增高。女性胆石病的发病率较男性高。经典的西方饮食，比如，高热量、高胆固醇、高脂肪酸或高碳水化合物饮食，可增加胆石病的发生；然而摄入较多的膳食纤维、不饱和脂肪酸、蔬菜、水果、坚果和适度饮酒可以降低胆结石的患病风险。02致石基因 致石基因的候选基因存在于调控胆固醇代谢各个环节中。ABCA1,ABCB4，LDLR，CETP，SIBI,ApoB,ApoE,ABCB11,MDR,ABCG5/ABCG8,SCP2，ApoAI—CIII—AlV基因簇均在胆固醇代谢环节中发挥调节作用。03胆囊运动功能的异常 胆囊功能分为2类：运动功能和吸收分泌功能。胆囊收缩功能异常、排空延迟，使胆囊内胆汁滞留。而已形成的胆固醇结晶不能被及时排人肠道，聚集成石。这是胆石形成机制的经典学说。而胆囊的收缩功能又受多种内分泌及神经激素调节。分为2类：一类是促动力激素，包括胆囊收缩素、胃泌素、胰泌素、胃动素、神经肽Y、P物质等；另一类为胆囊运动抑制剂，包括肠血管活性肽、生长抑素、胰多肽，以及前列腺素、NO、雌激素、孕激素等。胆囊对胆囊收缩素反应性下降，往往是导致胆囊收缩减弱的重要原因；另一方面。胆囊上皮吸收分泌功能的异常也将对结石的形成产生影响。正常的胆囊上皮具有脂质吸收作用。而胆囊结石患者胆囊上皮细胞选择性吸收胆汁胆固醇和磷脂的能力降低。同时，正常胆汁的浓缩伴随着胆汁的酸化。提高了钙离子在胆汁中的溶解度。有利于预防胆囊结石的形成。若胆囊黏膜酸化过程存在缺陷，则可能造成钙盐沉积于胆囊黏膜。近年来促/抗成核因子的确切作用也受到质疑，除了黏蛋白浓度的改变可能起到一定作用外（胆汁自身脂质成分的改变，胆汁酸盐的疏水性增加和胆固醇的过饱和足以导致胆石的形成）而无需他促成核因子的参与。04脂类代谢异常 血脂和肥胖症与胆石形成有关，体重指数的增加和肥胖与胆囊收缩后胆囊的体积增加、胆囊收缩能力降低、对缩胆囊素的敏感性下降有关，这些都与胆石的形成有关。脂肪肝是导致无症状性转氨酶升高的首发病因，部分进展至终末期肝病，甚至导致肝癌发生。 05肠一肝轴结构破坏和(或)功能紊乱 在胆石成因的经典学说中，影响胆囊胆固醇结石形成的器官是肝脏和胆囊。近年来有诸多报道认为“肠道”在其中发挥了特有的作用，是影响胆石形成的第三个重要器官。肠道菌群失调与代谢综合征密切相关，并且肠道菌群的改变直接影响胆汁酸的肠肝循环，人体肠一肝轴结构破坏和(或)功能紊乱，这些都与胆石病发生密切相关。06其它致石因素1细菌 细菌为胆囊结石核心形成的重要因素之一。有研究发现，螺杆菌DNA存在于胆囊结石、胆汁及胆囊黏膜中，显示螺杆菌感染和胆囊结石的形成有关。但是。胆汁细菌感染是发生在胆石形成前还是后仍不明了。但可以肯定胆固醇结石不是无菌的。2禁食 因行腹部手术而禁食超过48h的患者患胆囊结石的概率增高。这可能是术后长期禁食引起的胆汁淤积和胆泥形成之结果。在超过3个月的完全肠外营养患者中有多于45％的成人和43％的儿童发生胆囊结石。3肝脏疾病 肝硬化患者胆囊结石发生率为41.3％。非肝硬化患者胆囊结石发生率为9.5％，两者差异显著嘲。同样有研究表明，肝炎病毒不仅存在于肝外胆道组织中，而且可致胆道系统炎症，并形成胆泥和胆石。十二指肠乳头旁憩室综合征：资料表明。约30％-40％会合并胆石症。这是由于憩室压迫胆总管。长期刺激引起炎症或乳头括约肌功能障碍，导致胆汁排出不畅而致胆石症。此外。还有关于遗传性球形红细胞增多症、克隆病、先天性胆管扩张症、短肠综合征、胰腺癌、嗜铬细胞瘤、糖尿病等合并胆石症的报道。治疗展望未来/FUTURE 腹腔镜切除胆囊在胆囊结石的治疗上始终占据着主导地位。研究结果证实：胆囊切除与胃、结直肠癌等消化道肿瘤的发生并无相关性联系，对于具备了手术指征、即便是症状不很明显的胆囊结石，保留了病变胆囊，不仅易再次复发胆囊结石、胆囊炎而造成患者的再手术，增加经济负担和机体损伤，而且可能造成预后极差的胆囊癌的发生发展和延误治疗。裘法祖院士强调应该“重视胆囊的功能。发挥胆囊的作用。保护胆囊的存在”。黄志强院士就Langenbuch理论提出了一些看法：“有那么多胆囊结石需要切除吗?胆囊结石的形成是一个突发过程，还是一个持续过程?腹腔镜切胆防癌合理吗?"保护有功能胆囊这是一个课题Tips保胆取石不可能像你想象得那么好，但也不会像你想象得那么糟。oereation & future 经过几千年的探索．人们对胆囊结石形成机制的认识不断深入。胆固醇代谢异常、胆囊功能异常、成核异常及致石基因等因素在胆石形成中都起到了重要的作用。随着研究的深入，有理由相信，关于胆囊结石形成机制的研究将取得较大的突破。对揭开胆石成因的谜团，研究更有效的预防和治疗措施。才具有重大的现实意义。END

腹腔镜胆囊切除术（LC）虽然只是一个入门级的手术，但能独立完成LC确实是一件意义重大的事情，是每个普通外科医师成长生涯中的重要标志。大陆第一例 LC 的诞生地是广州不过，荀祖武虽然是大陆独立实施LC的第一人，但真正在大陆率先开展这项技术的其实另有其人，广州才是大陆第一例LC的诞生地。1991年1月28~29日，时任广州医学院第一附属医院院长、泌尿外科专家吴开俊教授邀请钟尚志教授来广州，共同举办全国第一个「腹腔镜下胆囊切除学习班」并作手术演示，钟教授现场成功完成了3例腹腔镜手术——这是国内首次出现腹腔镜手术。从美国学成归来，领略过腹腔镜手术魅力的刘衍民担任助手，在手术演示中，负责给钟教授掌镜，而后独立开展该技术，成为国内首批掌握LC技术的手术者，当时参会的60多名全国代表后来大多都成为我国腹腔镜手术的先行者，荀祖武也是其中之一。刘衍民医师1991年11月发表的文章显示，该院从1991年1月开始开展LC，至发文时完成45例。李聪前医师1992年发表的文章显示，该院当年引进西德STORZ手术器械，开展了17例LC，由于初期开展技术欠成熟，第一例手术耗时300分钟，最短者耗时90分钟。郑民华是第一个掌握 LC 技术的中国人彼时，郑教授正在腹腔镜胆囊切除术的起源地之一，法国斯特拉斯堡大学医学院的附属医院做住院医生，被选中师从Hollender及Meyer教授学习微创外科技术。1989年初，26岁的郑民华独立完成腹腔镜胆囊切除术，成为第一个掌握此技术的中国人。1987年，Mouret完成了第一例腹腔镜胆囊切除术，从此，胆结石的治疗真正步入了微创时代。为了进一步减少创伤，腹腔镜(LC)已由最初的四孔法相继演变为三孔法、两孔法、经脐单孔法((SILC)以及近年来出现的经自然腔道内镜手术(NOTES)。手术难度由易到难为四孔-三孔-二孔-单孔Kehlet等提出加速康复外科治疗的观念，推荐采用一系列的措施和技术，加快术后病人的恢复，微创技术是其中重要内容之一。我们根据这一理念，开展了快速康复+超微创2.7mm戳口腹腔镜胆囊切除术，在保证安全的前提下，病人恢复时间及手术不适感明显减少。术前常规不放置胃管、尿管。1.超微创腹腔镜技术2.自创单孔腹腔镜技术

胆道系统阻塞时，胆汁的排泄受到阻碍而使胆红素返流到血液引起的黄疸，称为阻塞性黄疸。梗阻部位可在肝内或肝外，有完全性梗阻和不完全性梗阻。常见的病因有毛细胆管型肝炎，胆石症、肝癌、胆管癌、胰癌、胆道蛔虫症等。确定是梗阻性黄疸的主要依据为黄疸+胆管扩张，可以引发梗阻性黄疸的病变器官有肝脏、胆囊、胆管、十二指肠及胰腺。引起梗阻性黄疸的疾病有炎症、结石、良恶性肿瘤、寄生虫及先天性疾病等。1．影像学检查（1）B型超声：因为无创易行，可作为首选，可确定梗阻部位及性质，尤其适用于肝脏及上段胆管疾病的诊断。（2）CT：可确定梗阻的部位、性质及病变范围。（3）磁共振：除能确定局部病变性质外，还可以行胆道成像，整体观察胆道系统。（4）PTC：适用于上段及肝内胆管梗阻的诊断。（5）ERCP：适用于下段胆管及胰腺、壶腹、十二指肠病变的诊断。（6）十二指肠低张造影：适用于十二指肠、胰头、壶腹疾病的诊断。2．几种主要疾病的鉴别诊断（1）胆管结石：腹痛、寒战、高热、黄疸（Chareot三联征）。有或无胆囊肿大。B超及CT有助于诊断。（2）胰头癌：早期无黄疸，病变到一定程度后呈无痛进行性黄疸。胆囊肿大，陶土色大便，腹痛、食欲减退，体重下降。B超、CT有助于诊断。（3）壶腹癌：早期即可有黄疸，无痛性进行性加重伴胆囊肿大，但黄疸可有波动，可有白色大便。早期腹痛及食欲减退可不明显。可有消化道出血。CT及ERCP可协助诊断。（4）十二指肠癌：病变累及十二指肠乳头后，呈无痛性进行性黄疸，胆囊肿大，黄疸也可有波动，可有消化道出血，晚期可有十二指肠梗阻。十二指肠低张造影、胃十二指肠镜检查及CT可协助诊断。（5）胆囊癌：多见于45岁以上的女性，早期无症状，当发生胆管浸润或瘤体压迫胆管或转移的淋巴结压迫胆管后，可出现黄疸。多同时伴有肝区疼痛、消瘦、黄疸进行性加重。CT及PTC有助于诊断，一般可同时发现肝内转移。（6）肝门部胆管癌（Klatskin tumor）：多发生于50～70岁男性，男性多于女性。主要表现为迅速进行性加重的黄疸。伴上腹胀痛、恶心、呕吐、体重下降。但胆囊不大，B超、CT及PTC有助于诊断。 对于可以手术的患者建议手术治疗，对于不能行根治性手术或患者年龄及全身情况难以耐受手术的患者，以下微创治疗方式可以大大延长患者的生存期及改善生活治疗。1.ERCP下的支架治疗2.PTCD下的支架治疗长按下方二维码，谢谢您的关注！专家门诊（肝胆胰疝·胃肠微创）：周三上午地址：上海市浦东新区川环南路490号 外科3诊室专病门诊（微创外科）： 周二下午地址：上海市浦东新区川环南路490号 外科8诊室

经脐单孔腹腔镜手术近年来在临床上有所发展，尤其以经脐单孔腹腔镜胆囊切除术（TUSPLC）发展较快。2007年5月Podolsky等完成了首例经脐单孔腹腔镜胆囊切除术。经脐单孔腹腔镜技术是目前国内临床刚刚开展的一种新型微创手术，是一种“隐匿性”手术，是微创外科向无疤、自然腔道手术方式的演化。单孔腹腔镜胆囊切除术经人体固有的通道--脐孔，紧贴脐孔下缘做2.5cm切口,切口愈合后被脐孔皱襞所掩盖，因而具有令人满意的美容效果，基本能达到体表无瘢痕。单孔腹腔镜手术在一个切口置入三个的穿刺管，通过操作孔道置入手术器械完成手术操作，手术中器械间的夹角由三孔改为一孔后角度变为了零呈平行状态，操作难度大大增加，因此此类手术只能在熟练掌握腹腔镜技术的医生中开展，而且需要专门培训才能开展此类手术。目前开展此项手术的医院不多，但是随着技术的熟练和器械的更新换代，单孔腹腔镜胆囊切除会成为胆囊切除术的优先选择。TUSPLC的优点：第一，更微创美容。TUSPLC减少了切口数目及手术对腹腔的干扰，患者恢复更快。同时很好利用脐孔凹陷于体表的生理特性，有效隐藏手术疤痕且无须在腹壁其他部位作辅助切口从而达到视觉上的无疤痕效果，具有很好的美容价值。第二，灵活性大。当腹腔内组织粘连、胆囊萎缩、胆囊解剖位置异常等原因导致手术难度大时，术者可以选择于右锁骨中线肋缘下或者剑突下增加辅助性套管转变成多孔腹腔镜手术以达到成功完成微创手术的目的。同时此举也可以保证在微创的原则下尽可能提高手术的安全性。