王云峰医生的科普号

肝内外胆管小结石一般无明显症状，多系体检发现，结石因长期堵塞肝内外胆管引起肝脏病变，可表现为梗阻性黄疸，严重者可引起肝组织坏死，形成脓肿，甚至肝脏部位萎缩，失去其正常功能。我国肝外胆管结石、胆囊结石较

胆囊结石胆囊结石已成为一种严重困扰人类健康的疾病，其发病率呈不断上升趋势，从全世界范围来看70-80%的胆囊结石为胆固醇结石，尤其是胆固醇结石成因的研究一度成为胆道外科的研究热点。目前主要认为有以下几点：胆道感染、胆汁中胆固醇一胆汁酸平衡紊乱、人体肠一肝轴结构破坏和(或)功能紊乱、胆囊运动功能的异常、机体代谢功能失衡以及雌激素的影响。01流行病学调查 胆囊胆固醇结石的发病率在不同人种间存在很大差别。欧美国家胆石病发病率于亚洲。在中国的不同地区胆石病的发病情况也不相同，胆石病的发病情况在南方与北方、沿海与内陆、城市与农村的人群中存在一定差别。一级亲属胆囊切除术阳性家族史是胆囊胆固醇结石发病的显著危险因素。单卵性双胎发生症状性胆囊结石的一致性和相关性显著高于双卵性双胎，而且没有性别差异。40岁以上的人群中胆石病发病率增高。女性胆石病的发病率较男性高。经典的西方饮食，比如，高热量、高胆固醇、高脂肪酸或高碳水化合物饮食，可增加胆石病的发生；然而摄入较多的膳食纤维、不饱和脂肪酸、蔬菜、水果、坚果和适度饮酒可以降低胆结石的患病风险。02致石基因 致石基因的候选基因存在于调控胆固醇代谢各个环节中。ABCA1,ABCB4，LDLR，CETP，SIBI,ApoB,ApoE,ABCB11,MDR,ABCG5/ABCG8,SCP2，ApoAI—CIII—AlV基因簇均在胆固醇代谢环节中发挥调节作用。03胆囊运动功能的异常 胆囊功能分为2类：运动功能和吸收分泌功能。胆囊收缩功能异常、排空延迟，使胆囊内胆汁滞留。而已形成的胆固醇结晶不能被及时排人肠道，聚集成石。这是胆石形成机制的经典学说。而胆囊的收缩功能又受多种内分泌及神经激素调节。分为2类：一类是促动力激素，包括胆囊收缩素、胃泌素、胰泌素、胃动素、神经肽Y、P物质等；另一类为胆囊运动抑制剂，包括肠血管活性肽、生长抑素、胰多肽，以及前列腺素、NO、雌激素、孕激素等。胆囊对胆囊收缩素反应性下降，往往是导致胆囊收缩减弱的重要原因；另一方面。胆囊上皮吸收分泌功能的异常也将对结石的形成产生影响。正常的胆囊上皮具有脂质吸收作用。而胆囊结石患者胆囊上皮细胞选择性吸收胆汁胆固醇和磷脂的能力降低。同时，正常胆汁的浓缩伴随着胆汁的酸化。提高了钙离子在胆汁中的溶解度。有利于预防胆囊结石的形成。若胆囊黏膜酸化过程存在缺陷，则可能造成钙盐沉积于胆囊黏膜。近年来促/抗成核因子的确切作用也受到质疑，除了黏蛋白浓度的改变可能起到一定作用外（胆汁自身脂质成分的改变，胆汁酸盐的疏水性增加和胆固醇的过饱和足以导致胆石的形成）而无需他促成核因子的参与。04脂类代谢异常 血脂和肥胖症与胆石形成有关，体重指数的增加和肥胖与胆囊收缩后胆囊的体积增加、胆囊收缩能力降低、对缩胆囊素的敏感性下降有关，这些都与胆石的形成有关。脂肪肝是导致无症状性转氨酶升高的首发病因，部分进展至终末期肝病，甚至导致肝癌发生。 05肠一肝轴结构破坏和(或)功能紊乱 在胆石成因的经典学说中，影响胆囊胆固醇结石形成的器官是肝脏和胆囊。近年来有诸多报道认为“肠道”在其中发挥了特有的作用，是影响胆石形成的第三个重要器官。肠道菌群失调与代谢综合征密切相关，并且肠道菌群的改变直接影响胆汁酸的肠肝循环，人体肠一肝轴结构破坏和(或)功能紊乱，这些都与胆石病发生密切相关。06其它致石因素1细菌 细菌为胆囊结石核心形成的重要因素之一。有研究发现，螺杆菌DNA存在于胆囊结石、胆汁及胆囊黏膜中，显示螺杆菌感染和胆囊结石的形成有关。但是。胆汁细菌感染是发生在胆石形成前还是后仍不明了。但可以肯定胆固醇结石不是无菌的。2禁食 因行腹部手术而禁食超过48h的患者患胆囊结石的概率增高。这可能是术后长期禁食引起的胆汁淤积和胆泥形成之结果。在超过3个月的完全肠外营养患者中有多于45％的成人和43％的儿童发生胆囊结石。3肝脏疾病 肝硬化患者胆囊结石发生率为41.3％。非肝硬化患者胆囊结石发生率为9.5％，两者差异显著嘲。同样有研究表明，肝炎病毒不仅存在于肝外胆道组织中，而且可致胆道系统炎症，并形成胆泥和胆石。十二指肠乳头旁憩室综合征：资料表明。约30％-40％会合并胆石症。这是由于憩室压迫胆总管。长期刺激引起炎症或乳头括约肌功能障碍，导致胆汁排出不畅而致胆石症。此外。还有关于遗传性球形红细胞增多症、克隆病、先天性胆管扩张症、短肠综合征、胰腺癌、嗜铬细胞瘤、糖尿病等合并胆石症的报道。治疗展望未来/FUTURE 腹腔镜切除胆囊在胆囊结石的治疗上始终占据着主导地位。研究结果证实：胆囊切除与胃、结直肠癌等消化道肿瘤的发生并无相关性联系，对于具备了手术指征、即便是症状不很明显的胆囊结石，保留了病变胆囊，不仅易再次复发胆囊结石、胆囊炎而造成患者的再手术，增加经济负担和机体损伤，而且可能造成预后极差的胆囊癌的发生发展和延误治疗。裘法祖院士强调应该“重视胆囊的功能。发挥胆囊的作用。保护胆囊的存在”。黄志强院士就Langenbuch理论提出了一些看法：“有那么多胆囊结石需要切除吗?胆囊结石的形成是一个突发过程，还是一个持续过程?腹腔镜切胆防癌合理吗?"保护有功能胆囊这是一个课题Tips保胆取石不可能像你想象得那么好，但也不会像你想象得那么糟。oereation & future 经过几千年的探索．人们对胆囊结石形成机制的认识不断深入。胆固醇代谢异常、胆囊功能异常、成核异常及致石基因等因素在胆石形成中都起到了重要的作用。随着研究的深入，有理由相信，关于胆囊结石形成机制的研究将取得较大的突破。对揭开胆石成因的谜团，研究更有效的预防和治疗措施。才具有重大的现实意义。END

腹腔镜胆囊切除术（LC）虽然只是一个入门级的手术，但能独立完成LC确实是一件意义重大的事情，是每个普通外科医师成长生涯中的重要标志。大陆第一例 LC 的诞生地是广州不过，荀祖武虽然是大陆独立实施LC的第一人，但真正在大陆率先开展这项技术的其实另有其人，广州才是大陆第一例LC的诞生地。1991年1月28~29日，时任广州医学院第一附属医院院长、泌尿外科专家吴开俊教授邀请钟尚志教授来广州，共同举办全国第一个「腹腔镜下胆囊切除学习班」并作手术演示，钟教授现场成功完成了3例腹腔镜手术——这是国内首次出现腹腔镜手术。从美国学成归来，领略过腹腔镜手术魅力的刘衍民担任助手，在手术演示中，负责给钟教授掌镜，而后独立开展该技术，成为国内首批掌握LC技术的手术者，当时参会的60多名全国代表后来大多都成为我国腹腔镜手术的先行者，荀祖武也是其中之一。刘衍民医师1991年11月发表的文章显示，该院从1991年1月开始开展LC，至发文时完成45例。李聪前医师1992年发表的文章显示，该院当年引进西德STORZ手术器械，开展了17例LC，由于初期开展技术欠成熟，第一例手术耗时300分钟，最短者耗时90分钟。郑民华是第一个掌握 LC 技术的中国人彼时，郑教授正在腹腔镜胆囊切除术的起源地之一，法国斯特拉斯堡大学医学院的附属医院做住院医生，被选中师从Hollender及Meyer教授学习微创外科技术。1989年初，26岁的郑民华独立完成腹腔镜胆囊切除术，成为第一个掌握此技术的中国人。1987年，Mouret完成了第一例腹腔镜胆囊切除术，从此，胆结石的治疗真正步入了微创时代。为了进一步减少创伤，腹腔镜(LC)已由最初的四孔法相继演变为三孔法、两孔法、经脐单孔法((SILC)以及近年来出现的经自然腔道内镜手术(NOTES)。手术难度由易到难为四孔-三孔-二孔-单孔Kehlet等提出加速康复外科治疗的观念，推荐采用一系列的措施和技术，加快术后病人的恢复，微创技术是其中重要内容之一。我们根据这一理念，开展了快速康复+超微创2.7mm戳口腹腔镜胆囊切除术，在保证安全的前提下，病人恢复时间及手术不适感明显减少。术前常规不放置胃管、尿管。1.超微创腹腔镜技术2.自创单孔腹腔镜技术

胆道系统阻塞时，胆汁的排泄受到阻碍而使胆红素返流到血液引起的黄疸，称为阻塞性黄疸。梗阻部位可在肝内或肝外，有完全性梗阻和不完全性梗阻。常见的病因有毛细胆管型肝炎，胆石症、肝癌、胆管癌、胰癌、胆道蛔虫症等。确定是梗阻性黄疸的主要依据为黄疸+胆管扩张，可以引发梗阻性黄疸的病变器官有肝脏、胆囊、胆管、十二指肠及胰腺。引起梗阻性黄疸的疾病有炎症、结石、良恶性肿瘤、寄生虫及先天性疾病等。1．影像学检查（1）B型超声：因为无创易行，可作为首选，可确定梗阻部位及性质，尤其适用于肝脏及上段胆管疾病的诊断。（2）CT：可确定梗阻的部位、性质及病变范围。（3）磁共振：除能确定局部病变性质外，还可以行胆道成像，整体观察胆道系统。（4）PTC：适用于上段及肝内胆管梗阻的诊断。（5）ERCP：适用于下段胆管及胰腺、壶腹、十二指肠病变的诊断。（6）十二指肠低张造影：适用于十二指肠、胰头、壶腹疾病的诊断。2．几种主要疾病的鉴别诊断（1）胆管结石：腹痛、寒战、高热、黄疸（Chareot三联征）。有或无胆囊肿大。B超及CT有助于诊断。（2）胰头癌：早期无黄疸，病变到一定程度后呈无痛进行性黄疸。胆囊肿大，陶土色大便，腹痛、食欲减退，体重下降。B超、CT有助于诊断。（3）壶腹癌：早期即可有黄疸，无痛性进行性加重伴胆囊肿大，但黄疸可有波动，可有白色大便。早期腹痛及食欲减退可不明显。可有消化道出血。CT及ERCP可协助诊断。（4）十二指肠癌：病变累及十二指肠乳头后，呈无痛性进行性黄疸，胆囊肿大，黄疸也可有波动，可有消化道出血，晚期可有十二指肠梗阻。十二指肠低张造影、胃十二指肠镜检查及CT可协助诊断。（5）胆囊癌：多见于45岁以上的女性，早期无症状，当发生胆管浸润或瘤体压迫胆管或转移的淋巴结压迫胆管后，可出现黄疸。多同时伴有肝区疼痛、消瘦、黄疸进行性加重。CT及PTC有助于诊断，一般可同时发现肝内转移。（6）肝门部胆管癌（Klatskin tumor）：多发生于50～70岁男性，男性多于女性。主要表现为迅速进行性加重的黄疸。伴上腹胀痛、恶心、呕吐、体重下降。但胆囊不大，B超、CT及PTC有助于诊断。 对于可以手术的患者建议手术治疗，对于不能行根治性手术或患者年龄及全身情况难以耐受手术的患者，以下微创治疗方式可以大大延长患者的生存期及改善生活治疗。1.ERCP下的支架治疗2.PTCD下的支架治疗长按下方二维码，谢谢您的关注！专家门诊（肝胆胰疝·胃肠微创）：周三上午地址：上海市浦东新区川环南路490号 外科3诊室专病门诊（微创外科）： 周二下午地址：上海市浦东新区川环南路490号 外科8诊室

经脐单孔腹腔镜手术近年来在临床上有所发展，尤其以经脐单孔腹腔镜胆囊切除术（TUSPLC）发展较快。2007年5月Podolsky等完成了首例经脐单孔腹腔镜胆囊切除术。经脐单孔腹腔镜技术是目前国内临床刚刚开展的一种新型微创手术，是一种“隐匿性”手术，是微创外科向无疤、自然腔道手术方式的演化。单孔腹腔镜胆囊切除术经人体固有的通道--脐孔，紧贴脐孔下缘做2.5cm切口,切口愈合后被脐孔皱襞所掩盖，因而具有令人满意的美容效果，基本能达到体表无瘢痕。单孔腹腔镜手术在一个切口置入三个的穿刺管，通过操作孔道置入手术器械完成手术操作，手术中器械间的夹角由三孔改为一孔后角度变为了零呈平行状态，操作难度大大增加，因此此类手术只能在熟练掌握腹腔镜技术的医生中开展，而且需要专门培训才能开展此类手术。目前开展此项手术的医院不多，但是随着技术的熟练和器械的更新换代，单孔腹腔镜胆囊切除会成为胆囊切除术的优先选择。TUSPLC的优点：第一，更微创美容。TUSPLC减少了切口数目及手术对腹腔的干扰，患者恢复更快。同时很好利用脐孔凹陷于体表的生理特性，有效隐藏手术疤痕且无须在腹壁其他部位作辅助切口从而达到视觉上的无疤痕效果，具有很好的美容价值。第二，灵活性大。当腹腔内组织粘连、胆囊萎缩、胆囊解剖位置异常等原因导致手术难度大时，术者可以选择于右锁骨中线肋缘下或者剑突下增加辅助性套管转变成多孔腹腔镜手术以达到成功完成微创手术的目的。同时此举也可以保证在微创的原则下尽可能提高手术的安全性。

腹腔镜联合胆道镜经胆囊管胆管取石+胆囊切除是微创治疗胆囊结石和胆总管继发结石的最佳方式。但因为此手术需要较高的腹腔镜和胆道镜的技术要求，很多医院目前还难以开展，因此到目前为止，此手术还不是大多数医生和患者的首选治疗方式。其原理就是将继发的胆管结石从其掉下去的原路取出，同时在腹腔镜下切除胆囊，这样既避免了胆管切开造成的胆管损伤，也避免了留置胆管内的引流管（T管），其手术的时间、费用和术后恢复均和单纯的腹腔镜胆囊切除相似。手术时间基本在一小时左右，费用一般在一万五千元左右，术后住院2-4天即可出院，出院时不带任何引流管，患者术后生活质量明显提高。此外此手术的另一个巨大的优点是不损伤胆管，同时保留了胆管下端括约肌的功能。近年来随着胆囊管球囊扩张以及胆道镜下等离子冲击波碎石技术，使很多以往难以完成的病例得以成功实施，此外很多合并上腹部手术病史的高难度患者也获得成功，使手术适应症范围更加广泛。目前此手术已经成为北京大学第三医院治疗胆囊结石和继发胆总管结石的首选微创治疗方式。然而到目前为止，大部分医生会推荐先行十二指肠镜下胆管下端括约肌切开取石（ERCP+EST）先去除胆总管结石，然后休息几天到一个月再做一次腹腔镜胆囊切除完成整个微创治疗，几乎成为胆囊结石合并胆总管结石治疗的指南。但是按循证医学基本原则，所有指南都应该包括患者意愿并结合医生经验习惯、医院和病人条件。ERCP+EST，经30年应用，推广难，并发症多而严重，约1%的死亡率，患者难接受。治疗方式存在以下几个弊端：1、在一定程度上永久性破坏了胆管下段括约肌（Oddi括约肌）的功能，使Oddi括约肌这一胆管的天然屏障功能丧失，术后可能出现食物及胃肠液返流进入肝内外胆管，使胆管内细菌数量增加，一旦食物残渣堵塞胆管，那么胆管炎及菌血症的风险会明显增加，患者会出现高热。寒战、和黄疸。严重者可以危及生命。此外其潜在中远期危害目前尚难以预料。因为几枚小小的胆管结石就轻易破坏胆管括约肌的功能实在是得不偿失。2、患者需要面临两次有创操作，相应的痛苦和潜在的风险都会增加。3、治疗费用高。此治疗方式的整个住院费用比腹腔镜经胆囊管胆管取石+胆囊切除至少高一万元左右。希望更多的外科医生尽早掌握此微创手术方式，造福更多的患者。

首届肝胆腔镜外科医师联盟高峰论坛在上海举行，国内首个肝胆腔镜外科医师联盟在会上正式成立，将联合国内外从事肝胆腔镜外科专家开展肝胆腔镜外科诊疗技术的学术交流，加强国内外同行之间的联系和协作。

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肝胆管结石病是我国的常见病之一，其病情复杂，治疗困难。为了适应临床工作需要，规范我国肝胆管结石病的诊断和治疗，中华医学会外科学分会胆道外科学组组织国内有关专家，基于我国肝胆管结石病40余年诊治经验的总结，并借鉴国内外最新临床研究成果，制定了我国第一部《肝胆管结石病诊断和治疗指南》。需要指出，临床医学的精髓在于根据患者的具体病情及现有的医疗资源，采取最合理的诊疗措施。因此，该指南旨在指导医师对肝胆管结石病的诊断治疗作出合理的决策，而并非强制性标准。未来，随着肝胆管结石病研究的深入和循证医学证据的不断积累，本指南将定期进行修订和更新。