王云峰医生的科普号

肝内外胆管小结石一般无明显症状，多系体检发现，结石因长期堵塞肝内外胆管引起肝脏病变，可表现为梗阻性黄疸，严重者可引起肝组织坏死，形成脓肿，甚至肝脏部位萎缩，失去其正常功能。我国肝外胆管结石、胆囊结石较为常见，其发病机制尚未完全明确，部分学者认为这与胆管解剖异常、狭窄、感染等因素有关，需手术治疗。因微创学迅速发展，相对开腹手术，腹腔镜、十二指肠镜、胆管镜等微创术式已根据临床疾病需求熟练运用于实际中，本科室较为常用的经皮肝胆道镜探查取石术及三镜（腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜） 探查取石术。单孔 胆囊安全 美观经脐单孔腹腔镜（TU-LESS）是在传统腹腔镜手术基础之上发展而来。脐部是人体体表唯一的天然瘢痕，脐部切口愈合后可为脐部原有的皮肤褶皱所遮盖，术后腹壁上无瘢痕，达到腹部手术无疤痕的美容效果。目前，经自然腔道内镜手术(NOTES)和TU-LESS作为腹壁无瘢痕手术的主要形式，但NOTES技术难度较高，而TU-LESS手术难度和风险均较低，又秉承了NOTES的美容效果，被认为是治疗胆囊良性疾病可行、有效的方法。腹腔镜胆囊切除术的“坑” 医源性胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopic cholecystectomy，LC)的严重并发症，可导致胆漏或胆管狭窄、胆管炎、甚至梗阻性黄疸，其治疗很困难且效果不够理想，经常反复多次手术，严重影响病人生活质量，甚至危及生命。 作为一名有着多年肝胆外科手术经验的医生（肝门部胆管癌及胆囊癌）仍然对于腹腔镜胆囊切除术： 1.每一例手术都当作第一例手术，如履薄冰。 2.术前综合影像学检查，明确变异情况。 建议1.在衡量自身技术优势，保证安全前提下开展单孔手术，否则三孔，四孔更安全。2.有肝门部胆管癌的手术技术及解剖知识，再开展腹腔镜胆囊切除术更安全。保胆取石 保胆取石术在肝胆界一直是一个有争议的话题，尚未达成共识。从技术难度上讲，国内二级甲等医院以上开展均没有问题，关键是医生对于该手术的认可程度。关于胆结石保胆取石的利弊，是一个长久的话题，也是一个争议了几十年，并且还会一直争议下去的话题。 保护有功能的胆囊 合理 科学 严格三镜治疗的合理选择“三镜”里面有着“大天地”“三镜”联合治疗继发性胆管结石是在腹腔镜、电子胆道镜、十二指肠镜诊治手段几项成熟技术支持下的综合治疗手段，是安全可靠、疗效确切的微创治疗。 胆囊结石及胆总管结石的微创治疗方式各有优点，应该针对不同病例的实际情况，制定个性化的治疗方案。关注点1、“三镜”均掌握人员在选择时的客观考虑，避免技术选择偏移及科室操作恶性竞争。2、胆道功能的正常维持应该是解决结石问题前提下，优先考虑的因素。肝内胆管结石的复杂性不仅仅是一切了之 目前，腹腔镜下精准肝脏切除术在有经验的医疗中心也是安全可行的。随着医学技术的进步，腹腔镜专用器械的发展，腹腔镜下肝叶切除操作更加简单、安全，腹腔镜下半肝切除及肝段切除已经达到开腹手术的效果。在术中出血量、术中输血量、结石清除率以及术后并发症发生率、术后结石残留率、术后结石复发率等方面，腹腔镜左半肝或左外叶切除术与开腹手术并无显著差别，但在手术时间和术后住院时间方面，腹腔镜组明显优于开腹组。 机器人技术已应用于肝切除术，但治疗肝内胆管结石经验有限。腹腔镜则已普遍用于肝切除术。二者究竟谁更具优势尚无定论，临床研究和meta 分析显示腹腔镜手术耗时相对较短，出血量及术后并发症发生率则二者相当，推测腹腔镜肝切除技术更为实用。 ERCP取石主要应用于肝外胆管结石及胆管引流，对于肝内胆管结石应用较少。目前 ERCP 主要应用于胆肠吻合术后胆管结石复发的治疗。2016 年欧洲胃肠内镜学会指南认为小肠镜下ERCP应作为首选，国内目前尚无具体操作指南。Suzuki 等对日本近 40 年的肝内胆管结石病例进行研究发现，肝部分切除术的残石率和结石复发率为7.0%和0，ERCP为51.5%和25.0%，PTCS取石术为17.1%和11.4%。因此对于高龄、有严重心肺疾病、无法耐受手术治疗的肝内胆管结石合并胆管炎患者，或者肝内弥漫性结石伴狭窄、手术预期效果差的患者，PTCS可作为首选治疗方案。关注点肝切除可以解决萎缩狭窄肝脏结石及肿瘤恶性变的问题，但同时存在的三级以上胆管狭窄及结石如何处理？如何预防术后结石的再次复发。寄语随着研究的深入，有理由相信，关于结石形成机制的研究将取得较大的突破。对揭开胆石成因的谜团，研究更有效的预防和治疗措施。才具有重大的现实意义。

胆囊结石胆囊结石已成为一种严重困扰人类健康的疾病，其发病率呈不断上升趋势，从全世界范围来看70-80%的胆囊结石为胆固醇结石，尤其是胆固醇结石成因的研究一度成为胆道外科的研究热点。目前主要认为有以下几点：胆道感染、胆汁中胆固醇一胆汁酸平衡紊乱、人体肠一肝轴结构破坏和(或)功能紊乱、胆囊运动功能的异常、机体代谢功能失衡以及雌激素的影响。01流行病学调查 胆囊胆固醇结石的发病率在不同人种间存在很大差别。欧美国家胆石病发病率于亚洲。在中国的不同地区胆石病的发病情况也不相同，胆石病的发病情况在南方与北方、沿海与内陆、城市与农村的人群中存在一定差别。一级亲属胆囊切除术阳性家族史是胆囊胆固醇结石发病的显著危险因素。单卵性双胎发生症状性胆囊结石的一致性和相关性显著高于双卵性双胎，而且没有性别差异。40岁以上的人群中胆石病发病率增高。女性胆石病的发病率较男性高。经典的西方饮食，比如，高热量、高胆固醇、高脂肪酸或高碳水化合物饮食，可增加胆石病的发生；然而摄入较多的膳食纤维、不饱和脂肪酸、蔬菜、水果、坚果和适度饮酒可以降低胆结石的患病风险。02致石基因 致石基因的候选基因存在于调控胆固醇代谢各个环节中。ABCA1,ABCB4，LDLR，CETP，SIBI,ApoB,ApoE,ABCB11,MDR,ABCG5/ABCG8,SCP2，ApoAI—CIII—AlV基因簇均在胆固醇代谢环节中发挥调节作用。03胆囊运动功能的异常 胆囊功能分为2类：运动功能和吸收分泌功能。胆囊收缩功能异常、排空延迟，使胆囊内胆汁滞留。而已形成的胆固醇结晶不能被及时排人肠道，聚集成石。这是胆石形成机制的经典学说。而胆囊的收缩功能又受多种内分泌及神经激素调节。分为2类：一类是促动力激素，包括胆囊收缩素、胃泌素、胰泌素、胃动素、神经肽Y、P物质等；另一类为胆囊运动抑制剂，包括肠血管活性肽、生长抑素、胰多肽，以及前列腺素、NO、雌激素、孕激素等。胆囊对胆囊收缩素反应性下降，往往是导致胆囊收缩减弱的重要原因；另一方面。胆囊上皮吸收分泌功能的异常也将对结石的形成产生影响。正常的胆囊上皮具有脂质吸收作用。而胆囊结石患者胆囊上皮细胞选择性吸收胆汁胆固醇和磷脂的能力降低。同时，正常胆汁的浓缩伴随着胆汁的酸化。提高了钙离子在胆汁中的溶解度。有利于预防胆囊结石的形成。若胆囊黏膜酸化过程存在缺陷，则可能造成钙盐沉积于胆囊黏膜。近年来促/抗成核因子的确切作用也受到质疑，除了黏蛋白浓度的改变可能起到一定作用外（胆汁自身脂质成分的改变，胆汁酸盐的疏水性增加和胆固醇的过饱和足以导致胆石的形成）而无需他促成核因子的参与。04脂类代谢异常 血脂和肥胖症与胆石形成有关，体重指数的增加和肥胖与胆囊收缩后胆囊的体积增加、胆囊收缩能力降低、对缩胆囊素的敏感性下降有关，这些都与胆石的形成有关。脂肪肝是导致无症状性转氨酶升高的首发病因，部分进展至终末期肝病，甚至导致肝癌发生。 05肠一肝轴结构破坏和(或)功能紊乱 在胆石成因的经典学说中，影响胆囊胆固醇结石形成的器官是肝脏和胆囊。近年来有诸多报道认为“肠道”在其中发挥了特有的作用，是影响胆石形成的第三个重要器官。肠道菌群失调与代谢综合征密切相关，并且肠道菌群的改变直接影响胆汁酸的肠肝循环，人体肠一肝轴结构破坏和(或)功能紊乱，这些都与胆石病发生密切相关。06其它致石因素1细菌 细菌为胆囊结石核心形成的重要因素之一。有研究发现，螺杆菌DNA存在于胆囊结石、胆汁及胆囊黏膜中，显示螺杆菌感染和胆囊结石的形成有关。但是。胆汁细菌感染是发生在胆石形成前还是后仍不明了。但可以肯定胆固醇结石不是无菌的。2禁食 因行腹部手术而禁食超过48h的患者患胆囊结石的概率增高。这可能是术后长期禁食引起的胆汁淤积和胆泥形成之结果。在超过3个月的完全肠外营养患者中有多于45％的成人和43％的儿童发生胆囊结石。3肝脏疾病 肝硬化患者胆囊结石发生率为41.3％。非肝硬化患者胆囊结石发生率为9.5％，两者差异显著嘲。同样有研究表明，肝炎病毒不仅存在于肝外胆道组织中，而且可致胆道系统炎症，并形成胆泥和胆石。十二指肠乳头旁憩室综合征：资料表明。约30％-40％会合并胆石症。这是由于憩室压迫胆总管。长期刺激引起炎症或乳头括约肌功能障碍，导致胆汁排出不畅而致胆石症。此外。还有关于遗传性球形红细胞增多症、克隆病、先天性胆管扩张症、短肠综合征、胰腺癌、嗜铬细胞瘤、糖尿病等合并胆石症的报道。治疗展望未来/FUTURE 腹腔镜切除胆囊在胆囊结石的治疗上始终占据着主导地位。研究结果证实：胆囊切除与胃、结直肠癌等消化道肿瘤的发生并无相关性联系，对于具备了手术指征、即便是症状不很明显的胆囊结石，保留了病变胆囊，不仅易再次复发胆囊结石、胆囊炎而造成患者的再手术，增加经济负担和机体损伤，而且可能造成预后极差的胆囊癌的发生发展和延误治疗。裘法祖院士强调应该“重视胆囊的功能。发挥胆囊的作用。保护胆囊的存在”。黄志强院士就Langenbuch理论提出了一些看法：“有那么多胆囊结石需要切除吗?胆囊结石的形成是一个突发过程，还是一个持续过程?腹腔镜切胆防癌合理吗?"保护有功能胆囊这是一个课题Tips保胆取石不可能像你想象得那么好，但也不会像你想象得那么糟。oereation & future 经过几千年的探索．人们对胆囊结石形成机制的认识不断深入。胆固醇代谢异常、胆囊功能异常、成核异常及致石基因等因素在胆石形成中都起到了重要的作用。随着研究的深入，有理由相信，关于胆囊结石形成机制的研究将取得较大的突破。对揭开胆石成因的谜团，研究更有效的预防和治疗措施。才具有重大的现实意义。END

腹腔镜胆囊切除术（LC）虽然只是一个入门级的手术，但能独立完成LC确实是一件意义重大的事情，是每个普通外科医师成长生涯中的重要标志。大陆第一例 LC 的诞生地是广州不过，荀祖武虽然是大陆独立实施LC的第一人，但真正在大陆率先开展这项技术的其实另有其人，广州才是大陆第一例LC的诞生地。1991年1月28~29日，时任广州医学院第一附属医院院长、泌尿外科专家吴开俊教授邀请钟尚志教授来广州，共同举办全国第一个「腹腔镜下胆囊切除学习班」并作手术演示，钟教授现场成功完成了3例腹腔镜手术——这是国内首次出现腹腔镜手术。从美国学成归来，领略过腹腔镜手术魅力的刘衍民担任助手，在手术演示中，负责给钟教授掌镜，而后独立开展该技术，成为国内首批掌握LC技术的手术者，当时参会的60多名全国代表后来大多都成为我国腹腔镜手术的先行者，荀祖武也是其中之一。刘衍民医师1991年11月发表的文章显示，该院从1991年1月开始开展LC，至发文时完成45例。李聪前医师1992年发表的文章显示，该院当年引进西德STORZ手术器械，开展了17例LC，由于初期开展技术欠成熟，第一例手术耗时300分钟，最短者耗时90分钟。郑民华是第一个掌握 LC 技术的中国人彼时，郑教授正在腹腔镜胆囊切除术的起源地之一，法国斯特拉斯堡大学医学院的附属医院做住院医生，被选中师从Hollender及Meyer教授学习微创外科技术。1989年初，26岁的郑民华独立完成腹腔镜胆囊切除术，成为第一个掌握此技术的中国人。1987年，Mouret完成了第一例腹腔镜胆囊切除术，从此，胆结石的治疗真正步入了微创时代。为了进一步减少创伤，腹腔镜(LC)已由最初的四孔法相继演变为三孔法、两孔法、经脐单孔法((SILC)以及近年来出现的经自然腔道内镜手术(NOTES)。手术难度由易到难为四孔-三孔-二孔-单孔Kehlet等提出加速康复外科治疗的观念，推荐采用一系列的措施和技术，加快术后病人的恢复，微创技术是其中重要内容之一。我们根据这一理念，开展了快速康复+超微创2.7mm戳口腹腔镜胆囊切除术，在保证安全的前提下，病人恢复时间及手术不适感明显减少。术前常规不放置胃管、尿管。1.超微创腹腔镜技术2.自创单孔腹腔镜技术

胆道系统阻塞时，胆汁的排泄受到阻碍而使胆红素返流到血液引起的黄疸，称为阻塞性黄疸。梗阻部位可在肝内或肝外，有完全性梗阻和不完全性梗阻。常见的病因有毛细胆管型肝炎，胆石症、肝癌、胆管癌、胰癌、胆道蛔虫症等。确定是梗阻性黄疸的主要依据为黄疸+胆管扩张，可以引发梗阻性黄疸的病变器官有肝脏、胆囊、胆管、十二指肠及胰腺。引起梗阻性黄疸的疾病有炎症、结石、良恶性肿瘤、寄生虫及先天性疾病等。1．影像学检查（1）B型超声：因为无创易行，可作为首选，可确定梗阻部位及性质，尤其适用于肝脏及上段胆管疾病的诊断。（2）CT：可确定梗阻的部位、性质及病变范围。（3）磁共振：除能确定局部病变性质外，还可以行胆道成像，整体观察胆道系统。（4）PTC：适用于上段及肝内胆管梗阻的诊断。（5）ERCP：适用于下段胆管及胰腺、壶腹、十二指肠病变的诊断。（6）十二指肠低张造影：适用于十二指肠、胰头、壶腹疾病的诊断。2．几种主要疾病的鉴别诊断（1）胆管结石：腹痛、寒战、高热、黄疸（Chareot三联征）。有或无胆囊肿大。B超及CT有助于诊断。（2）胰头癌：早期无黄疸，病变到一定程度后呈无痛进行性黄疸。胆囊肿大，陶土色大便，腹痛、食欲减退，体重下降。B超、CT有助于诊断。（3）壶腹癌：早期即可有黄疸，无痛性进行性加重伴胆囊肿大，但黄疸可有波动，可有白色大便。早期腹痛及食欲减退可不明显。可有消化道出血。CT及ERCP可协助诊断。（4）十二指肠癌：病变累及十二指肠乳头后，呈无痛性进行性黄疸，胆囊肿大，黄疸也可有波动，可有消化道出血，晚期可有十二指肠梗阻。十二指肠低张造影、胃十二指肠镜检查及CT可协助诊断。（5）胆囊癌：多见于45岁以上的女性，早期无症状，当发生胆管浸润或瘤体压迫胆管或转移的淋巴结压迫胆管后，可出现黄疸。多同时伴有肝区疼痛、消瘦、黄疸进行性加重。CT及PTC有助于诊断，一般可同时发现肝内转移。（6）肝门部胆管癌（Klatskin tumor）：多发生于50～70岁男性，男性多于女性。主要表现为迅速进行性加重的黄疸。伴上腹胀痛、恶心、呕吐、体重下降。但胆囊不大，B超、CT及PTC有助于诊断。 对于可以手术的患者建议手术治疗，对于不能行根治性手术或患者年龄及全身情况难以耐受手术的患者，以下微创治疗方式可以大大延长患者的生存期及改善生活治疗。1.ERCP下的支架治疗2.PTCD下的支架治疗长按下方二维码，谢谢您的关注！专家门诊（肝胆胰疝·胃肠微创）：周三上午地址：上海市浦东新区川环南路490号 外科3诊室专病门诊（微创外科）： 周二下午地址：上海市浦东新区川环南路490号 外科8诊室

经脐单孔腹腔镜手术近年来在临床上有所发展，尤其以经脐单孔腹腔镜胆囊切除术（TUSPLC）发展较快。2007年5月Podolsky等完成了首例经脐单孔腹腔镜胆囊切除术。经脐单孔腹腔镜技术是目前国内临床刚刚开展的一种新型微创手术，是一种“隐匿性”手术，是微创外科向无疤、自然腔道手术方式的演化。单孔腹腔镜胆囊切除术经人体固有的通道--脐孔，紧贴脐孔下缘做2.5cm切口,切口愈合后被脐孔皱襞所掩盖，因而具有令人满意的美容效果，基本能达到体表无瘢痕。单孔腹腔镜手术在一个切口置入三个的穿刺管，通过操作孔道置入手术器械完成手术操作，手术中器械间的夹角由三孔改为一孔后角度变为了零呈平行状态，操作难度大大增加，因此此类手术只能在熟练掌握腹腔镜技术的医生中开展，而且需要专门培训才能开展此类手术。目前开展此项手术的医院不多，但是随着技术的熟练和器械的更新换代，单孔腹腔镜胆囊切除会成为胆囊切除术的优先选择。TUSPLC的优点：第一，更微创美容。TUSPLC减少了切口数目及手术对腹腔的干扰，患者恢复更快。同时很好利用脐孔凹陷于体表的生理特性，有效隐藏手术疤痕且无须在腹壁其他部位作辅助切口从而达到视觉上的无疤痕效果，具有很好的美容价值。第二，灵活性大。当腹腔内组织粘连、胆囊萎缩、胆囊解剖位置异常等原因导致手术难度大时，术者可以选择于右锁骨中线肋缘下或者剑突下增加辅助性套管转变成多孔腹腔镜手术以达到成功完成微创手术的目的。同时此举也可以保证在微创的原则下尽可能提高手术的安全性。

腹腔镜联合胆道镜经胆囊管胆管取石+胆囊切除是微创治疗胆囊结石和胆总管继发结石的最佳方式。但因为此手术需要较高的腹腔镜和胆道镜的技术要求，很多医院目前还难以开展，因此到目前为止，此手术还不是大多数医生和患者的首选治疗方式。其原理就是将继发的胆管结石从其掉下去的原路取出，同时在腹腔镜下切除胆囊，这样既避免了胆管切开造成的胆管损伤，也避免了留置胆管内的引流管（T管），其手术的时间、费用和术后恢复均和单纯的腹腔镜胆囊切除相似。手术时间基本在一小时左右，费用一般在一万五千元左右，术后住院2-4天即可出院，出院时不带任何引流管，患者术后生活质量明显提高。此外此手术的另一个巨大的优点是不损伤胆管，同时保留了胆管下端括约肌的功能。近年来随着胆囊管球囊扩张以及胆道镜下等离子冲击波碎石技术，使很多以往难以完成的病例得以成功实施，此外很多合并上腹部手术病史的高难度患者也获得成功，使手术适应症范围更加广泛。目前此手术已经成为北京大学第三医院治疗胆囊结石和继发胆总管结石的首选微创治疗方式。然而到目前为止，大部分医生会推荐先行十二指肠镜下胆管下端括约肌切开取石（ERCP+EST）先去除胆总管结石，然后休息几天到一个月再做一次腹腔镜胆囊切除完成整个微创治疗，几乎成为胆囊结石合并胆总管结石治疗的指南。但是按循证医学基本原则，所有指南都应该包括患者意愿并结合医生经验习惯、医院和病人条件。ERCP+EST，经30年应用，推广难，并发症多而严重，约1%的死亡率，患者难接受。治疗方式存在以下几个弊端：1、在一定程度上永久性破坏了胆管下段括约肌（Oddi括约肌）的功能，使Oddi括约肌这一胆管的天然屏障功能丧失，术后可能出现食物及胃肠液返流进入肝内外胆管，使胆管内细菌数量增加，一旦食物残渣堵塞胆管，那么胆管炎及菌血症的风险会明显增加，患者会出现高热。寒战、和黄疸。严重者可以危及生命。此外其潜在中远期危害目前尚难以预料。因为几枚小小的胆管结石就轻易破坏胆管括约肌的功能实在是得不偿失。2、患者需要面临两次有创操作，相应的痛苦和潜在的风险都会增加。3、治疗费用高。此治疗方式的整个住院费用比腹腔镜经胆囊管胆管取石+胆囊切除至少高一万元左右。希望更多的外科医生尽早掌握此微创手术方式，造福更多的患者。

首届肝胆腔镜外科医师联盟高峰论坛在上海举行，国内首个肝胆腔镜外科医师联盟在会上正式成立，将联合国内外从事肝胆腔镜外科专家开展肝胆腔镜外科诊疗技术的学术交流，加强国内外同行之间的联系和协作。

肝胆管结石病是我国的常见病之一，其病情复杂，治疗困难。为了适应临床工作需要，规范我国肝胆管结石病的诊断和治疗，中华医学会外科学分会胆道外科学组组织国内有关专家，基于我国肝胆管结石病40余年诊治经验的总结，并借鉴国内外最新临床研究成果，制定了我国第一部《肝胆管结石病诊断和治疗指南》。需要指出，临床医学的精髓在于根据患者的具体病情及现有的医疗资源，采取最合理的诊疗措施。因此，该指南旨在指导医师对肝胆管结石病的诊断治疗作出合理的决策，而并非强制性标准。未来，随着肝胆管结石病研究的深入和循证医学证据的不断积累，本指南将定期进行修订和更新。

脾功能亢进（hypersplenism，简称脾亢）是一种综合征，临床表现为脾大，一种或多种血细胞减少而骨髓造血细胞相应增生；脾切除后症状缓解。【脾功能】脾是单核-巨噬细胞系统的组成部分，红髓中分布了较多的巨噬细胞，形成网状的过滤床。脾血流的5％～10％缓慢地流经红髓，所含有细菌、异物或表面覆盖了抗体及补体的细胞，将充分地与巨噬细胞接触并被其吞噬。脾血流从小动脉经微血管进入静脉窦。静脉窦内皮细胞形成许多1～3μm的裂孔，血液通过裂孔才回流到小静脉。红细胞与白细胞的直径约7～12μm，要变形后才能通过静脉窦的裂孔。血流中衰老、受损、变形能力差的细胞不能通过裂孔被阻留下来。通过吞噬与阻留机制过滤血液是脾的主要功能。其次，脾有储血功能。但由于脾包膜的收缩性很差，其调节血容量的作用有限。不过循环中大部分中性粒细胞及1/3左右的血小板储存在脾中。【病因与发病机制】脾亢与脾大有关，引起脾大的病因包括：（一）感染性疾病传染性单核细胞增多症、亚急性感染性心内膜炎、粟粒性肺结核、布鲁菌病、血吸虫病、黑热病及疟疾等。（二）免疫性疾病自身免疫性溶血性贫血、类风湿关节炎的Felty综合征、系统性红斑狼疮及结节病等。（三）淤血性疾病充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、Budd-Chiari综合征、肝硬化、门静脉或脾静脉血栓形成等。（四）血液系统疾病①溶血性贫血：遗传性球形细胞增多症、地中海贫血及镰形细胞贫血等。②浸润性脾大：各类急慢性白血病、淋巴瘤、骨髓增生性疾病及脂质贮积病、恶性组织细胞病及淀粉样变性等。（五）脾的疾病脾淋巴瘤、脾囊肿及脾血管瘤等。（六）原发性脾大发病原因不明。各种原因引起脾大时，经过红髓的血流比例将会增加，从而使脾的滤血功能亢进。脾大时90％的血小板可阻留在脾，正常或异常的血细胞在脾中阻留或破坏增加。循环血细胞减少，可引起骨髓造血代偿性加强。脾大往往伴随血浆容量增加，脾血流量增加，使脾静脉超负荷，从而引起门静脉压增高。后者又可使脾进一步肿大，使脾血流量增大，形成恶性循环。实施脾切除不仅可以消除脾亢，而且可以打断疾病发展的环节。【临床表现】血细胞减少可出现贫血，感染和出血倾向。脾大通常无症状，往往在体检时发现。有时巨脾的症状也很轻微，患者可感到腹部不适，胃纳减小或向一侧睡时感到不舒服。如有左季肋部与呼吸相关的疼痛及摩擦感，往往提示脾梗死的可能。各种原因引起的脾大，其脾功能亢进引起血细胞减少的程度是不一样的。通常瘀血性脾大时血细胞减少较为明显。浸润所致的脾大如慢性白血病时，脾亢往往不太明显。临床上脾大的程度与脾功能亢进也不一定平行。【实验室检查】脾亢时血细胞减少，但细胞形态正常。早期以白细胞及血小板减少为主，重度脾亢时可出现三系明显减少。骨髓检查呈增生象，可出现成熟障碍，这是因为外周血细胞大量破坏，促使细胞过度释放所致。【诊断】①脾大，肋下未触及脾者，脾区B型超声显像检查可供临床参考。②红细胞、白细胞或血小板可以单一或同时减少。③增生性骨髓象。④脾切除后可以使血细胞数接近或恢复正常。诊断以前3条依据最重要。【治疗】应治疗原发病，若不能收效而原发病允许，可以考虑脾切除。指征：①脾大造成明显压迫症状；②严重溶血性贫血；③血小板减少引起出血；④粒细胞极度减少并有反复感染史。脾切除后继发性血小板增多症对于卧床或老年患者有引起血栓并发症的危险，去除了保护性滤血器官，幼年患者易发生血源性感染。所以对幼年、老年及长期卧床的患者切脾要特别慎重。

近年来，我国减重代谢外科手术例数迅猛增长，但相应也出现了一系列问题。由于开展手术的医院及术者缺乏规范化培训，故对于手术适应证和手术方式的选择、手术操作要点的掌握等并不一致。为适应我国减重和代谢外科发展的需要，2012 年中国医师协会外科医师分会成立了中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会（Chinese Society for Metabolic & Bariatric Surgery，CSMBS）。尽管我国目前手术治疗T2DM 的循证医学Ⅰ类证据不足，然而从临床实践经验可见，此类手术对于我国肥胖症和T2DM 病人的治疗效果与西方国家报道相似。CSMBS 制定《中国肥胖和2 型糖尿病外科治疗指南（2014）》旨在规范应用减重外科手术方式治疗T2DM 等代谢性疾病，并促进其健康有序地发展。

胆结石(Gallstones)是指发生在胆囊(Gall bladder)内的结石所引起的疾病，是一种常见病。随年龄增长，发病率也逐渐升高，女性明显多于男性。随着生活水平的提高，饮食习惯的改变，卫生条件 的改善，我国的胆石症已由以胆管的胆色素结石为主逐渐转变为以胆囊胆固醇结石为主。 胆囊结石是指发生在胆囊内的结石所引起的疾病，是一种常见病。随年龄增长，发病率也逐渐升高，女性明显多于男性。随着生活水平的提高，饮食习惯的改变，卫生条件的改善，我国的胆石症已由以胆管的胆色素结石为主逐渐转变为以胆囊胆固醇结石为主。 发病原因 胆结石的成因非常复杂，有些是不可更改的因素，例如：逐渐增长的年龄、女性、种族、基因和家族史;有些是后天因素，部分是可以逆转的，例如：妊娠、肥 胖、低纤维、高热卡饮食结构、长时间禁食、某些药物如头孢曲松，降脂药、口服避孕药、快速体重丧失(>1.5kg/wk)、代谢综合征、特殊疾病等 等。 不可逆因素： 发病年龄：胆囊结石的发病率是随着年龄的增长而增加的。如果在儿童期发病，多与溶血或先天性胆道疾病有关。发病的高峰年龄都在40～50岁。 发病性别差异：超声诊断研究结果男女发病之比约为1∶2，女性胆囊结石以胆固醇结石多发，女性胆固醇结石高发可能与雌激素可以增加胆汁中胆固醇分泌、降低总胆汁酸量和活性，以及黄体酮影响胆囊收缩、致使胆汁淤滞有关。 发病与基因、家族史 胆囊结石发病在种族之间的差异明显，提示遗传因素是胆石病的发病机制之一。 可逆因素： 发病与妊娠的关系 妊娠可促进胆囊结石的形成，并且妊娠次数与胆囊结石的发病率呈正相关。由于孕期的雌激素增加使胆汁成分发生变化，可增加胆汁中胆固醇的饱和度;而妊娠期的 胆囊排空缓慢;孕期和产后的体重变化及饮食结构也影响胆汁成分，改变了胆汁酸的肠肝循环，促进了胆固醇结晶的形成。 发病与肥胖的关系 临床和流行病学研究显示，肥胖是胆囊胆固醇结石发病的一个重要危险因素，肥胖人发病率为正常体重人群的3倍。 发病与饮食因素 饮食习惯是影响胆石形成的主要因素，进食低纤维、高热卡食物者胆囊结石的发病率明显增高。因为这类食物增加胆汁胆固醇饱和度。我国随着生活水平提高，胆囊结石发病已占胆石病的主要地位，且以胆固醇结石为主。 其他因素 某些药物可以导致胆囊结石的形成，但如果用药时间短，结石可以消失;快速体重丧失(>1.5kg/wk)，例如不合理的减肥方法，可以导致胆囊结石 的形成;代谢综合征如糖尿病、高脂血症患者，胆囊结石的发病率是升高的;还有一些特殊疾病，例如甲状旁腺疾病导致的钙磷代谢异常等等也可以引起胆囊结石的 发病。 按照结石的化学成分可以把胆囊结石分为胆固醇结石、胆色素结石和混合结石三类。大多数胆囊结石患者都是以胆固醇结石为主的混合型 结石。而胆囊结石的具体形成原因至今尚未完全清楚，目前考虑与脂类代谢、胆固醇过饱和、成核过程异常、胆囊功能异常、细菌和基因片段等多种因素密切相关。 临床表现 1、 胆囊结石在早期通常没有明显症状，大多数是在常规体检中发现。有时可以伴有轻微不适被误认为是胃病而没有及时就诊。 2、部分单发或多发的胆囊结石，在胆囊内自由存在，不易发生嵌顿，很少产生症状，被称为无症状胆囊结石。 3、胆囊内的小结石可嵌顿于胆囊颈部，引起临床症状，尤其在进食油腻饮食后胆囊收缩，或睡眠时由于体位改变，可以使症状加剧。 4、当胆石嵌于胆囊颈部时，造成急性梗阻，导致胆囊内压力增高，胆汁不能通过胆囊颈和胆囊管排出，从而引起临床症状，通常表现为胆绞痛。呈持续性右上腹痛，阵发性加剧，可以向右肩背放射，往往会伴有恶心、呕吐。有部分患者可以在几小时后临床症状自行缓解。 如果胆囊结石嵌顿持续不缓解，胆囊会继续增大，甚至会合并感染，从而进展为急性胆囊炎，如果治疗不及时，少部分患者可以进展为急性化脓性胆囊炎，严重时可以发生胆囊穿孔，临床后果严重。 胆囊结石手术指征: 1、胆结石大于3cm；2、伴有胆囊息肉＞1cm；3、胆囊壁增厚；4、胆囊壁钙化或瓷化胆囊；5、儿童胆囊结石；6、有症状的胆囊结石；7、 胆囊泥沙样结石；8、 充满型或多发结石并胆囊萎缩；9、合并糖尿病；10、结石病史10年以上。 鉴别诊断 胆囊结石需要与以下疾病鉴别： 急性或慢性胃炎(Gastritis)可以表现为由轻到重的各种不典型上腹部不适或疼痛的症状。很多胆囊结石引起的疼痛部位不再右上腹，而在上腹部正中部位，因此很容易被误诊为胃炎。 消化性溃疡(Peptic ulcer)如果有消化性溃疡的病史，上腹痛与饮食规律性有关。胆囊结石及慢性胆囊炎多发生在餐后疼痛或腹胀，尤其在油腻饮食后出现。 慢性肝炎 (Chronic hepatitis)当肝炎导致肝功能异常时，可以有右上腹隐痛不适、食欲不振等临床表现。可以通常超声诊断和肝功化验来区分。 脂肪肝(Fatty liver disease)目前有相当比例的胆囊结石患者合并脂肪肝，右上腹部不适的症状难以区分来自有结石的胆囊还是有肝损害的脂肪肝，需要专科医生帮助鉴别。胆结石治疗流程检查项目检查项目检查指征胆红素代谢当胆石引起胆管梗阻时，血清总胆红素增高，其中主要是结合胆红素增高即1min胆红素与总胆红素之比常大于40%;如胆管完全梗阻，其比值可大于60%。尿中胆红素含量显著增加，而尿胆原则减少或缺如，粪胆原亦减少或消失。血清酶学检查梗阻性黄疸时碱性磷酸酶(ALP)明显增高，常高于正常值的3倍;γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)亦显著性升高;血清转氨酶(ALT、AST)呈轻到中度升高;乳酸脱氢酶(LDH)一般稍增高。凝血酶原时间测定胆管梗阻时，凝血酶原时间延长，应用维生素K后凝血酶原时间可恢复正常。但如胆管长期梗阻而引起肝功能严重损害时，即使注射维生素K凝血酶原时间也不会恢复正常，提示肝细胞制造凝血酶原有障碍。血清铁与铜含量测定正常人血清铁与血清铜的比值为0.8～1.0，当胆道发生梗阻时，血清铜含量增加，使铁铜比值小于0.5。腹部超音波检查超音波对胆结石来说是相当理想的一种检查，是目前最常用而且又无痛的方法，也不会使人暴露在放射线下，即使是怀孕中的妇女或是婴幼儿均可以完全放心。它的诊断准确度可达90%-95%;需要注意的是，检查的前一天晚上十点到第二天检查结束之前，不能吃任何东西，需要空腹。计算机断层摄影（Computer tomography，CT）用来评估结石钙化的程度治疗流程治疗方法治疗细则手术方法11.传统开腹手术切除胆囊取石手术方法22.开腹探查胆管取石手术方法33.腹腔镜微小切口切除胆囊手术方法44.腹腔镜联合胆道镜探查胆管取石 长按下方二维码，获取更多资讯及科普信息。谢谢您的关注！ 好大夫网站！ CCMTV临床频道

腹股沟俗称“小肠缓气”，是较常见的一种疾病，男性发病率要高于女性。随着人口的老龄化，腹股沟疝的发病率也呈现逐渐增高的趋势。除了一周岁以内的婴幼儿外，手术是治疗腹股沟疝唯一安全有效的方法。尤其近年来普遍开展了腹股沟疝的无张力修补手术，明显提高了术后的舒适性，降低了术后的复发率，受到了广大患者和医师的好评。 随着人民群众对医疗水平的不断高要求，微创手术近年来成了广大医师和患者的优先选择。提起微创手术，包括许多医生在内的人们普遍认为那就是应用腔镜进行手术，把微创手术和腔镜手术划上了等号。其实，微创手术不仅仅局限于腔镜的手术，它是选择最合适的手术入路，最精确的手术操作，最微小的手术创伤，最快的术后恢复时间，来最大程度的使患者受益。下面我就介绍一下几种腹股沟疝的微创手术方式，来看看各种方法都有哪些优缺点。 1、经腹腹腔镜疝修补术（TAPP）:这是最早开展的腹腔镜疝修补手术，具体方式是在脐部和腹壁共打三个小孔，来完成疝的修补。优点:腹壁刀口小，可同时行双侧疝的修补，术后恢复快；缺点:需要全身麻醉，手术需进入腹腔（增加并发症的危险），费用较高，较大的疝手术困难。 2、经腹膜外腔镜疝修补术（TEP）：类似TAPP，所不同的是这种手术只是在腹膜外进行操作，并不进入腹腔。优点：腹壁切口小，术后恢复快，无需进入腹腔；缺点：需要全身麻醉，费用较高，操作难度较大，需要较高的手术技巧，较大的疝手术困难。 3、Kugel疝修补术（“酷狗”）：最能体现非腔镜微创手术的疝修补手术。手术方法为在腹股沟区切开约3～4cm皮肤和其他表面组织，直接进入疝囊所在平面，将疝囊回纳后用补片修补缺损区。优点：腹壁切口小，术后恢复快，只需硬膜外麻醉或局麻，费用较低；缺点：需要较高的手术技巧，不能同时行双侧疝修补。4、正中小切口疝修补：手术方法为在下腹正中部取约5cm小切口，进入疝囊所在平面，进行缺损修补。优点：可同时行双侧疝修补手术，只需硬膜外麻醉或局麻，费用较低，术后恢复快；缺点：切口稍长。了解了以上几种疝修补手术的微创术式，就可以结合患者本身的情况和当地医院的医疗水平，合理地选择适合自己的手术方式。长按下方二维码，获取更多资讯及科普信息。谢谢您的关注！ 好大夫网站！

胆石症是我国的常见病与多发病，可发生于胆管树(肝内胆管肝总管胆囊和胆总管)的任何一个地方，且既可单发，也可多处并存，或者多种结石合并存在。传统上一般采用剖腹手术治疗，但由于创伤较大，术后病人恢复较慢，故近年来医学界一直在研究微创化治疗方法。经过多年的努力，目前比较公认的微创治疗方法是以软式内镜（胆道镜、十二指肠镜）和腔镜（腹腔镜）为基础的内镜外科治疗，也就是所谓的“三镜联合”，这是胆石症微创化治疗的研究方向。由于操作者对镜子掌握的熟悉程度不同，联合使用的方式也多，本文讨论治疗方式选择过程中存在的几个有争议的问题。一、胆囊的“去留”胆囊结石是一个很古老的疾病，流行病学资料显示，西方国家胆石症的发病率较高。例如，美国胆石症患者约占总人口的10％，而德国约为10％～15％。我国胆石症的总检出率为6.6％，不同地区的检出率波动在3％～11％之间，其中上海地区的患病率为10.7％，合肥地区达17.79％，但这个数据比北美印第安人的胆石症发病率21.5％要低一些。正是这样一个高发病率的疾病造就了今天的腹腔镜盛行，但是，在全国甚至全世界都在普遍进行腹腔镜胆囊切除术(LC)的今天，有一个微弱的声音在呼喊：保留有功能的胆囊！这个声音虽然不大，但不能不引起我们思考：胆囊究竟该不该保留？回顾众多的科研文献，胆囊结石的治疗方法概括起来不外乎下述6种：①开腹手术切除胆囊(OC)；②腹腔镜下切除胆囊(LC)；③保胆取石；④药物溶石；⑤中药排石；⑥震波碎石后中药排石其中涉及手术的只有OC、LC和保胆取石三种术式。就本质而言，OC和LC之间没有区别，显然我们所讲的胆囊的“去留”问题，就是“OC/LC”与“保胆取石”之间的博弈问题。从国内主流的声音看，主张“去”胆囊的人要多一些，理由多多；而主张“留”胆囊的人虽然少，但其主张也不是没有道理。究竟症结在哪里呢？这要了解胆囊结石手术治疗的历史。1867年，当Bobbos在切除腹部肿瘤时，偶然将胆囊剖开取出结石并取得良好效果后，胆囊切开取石术迅速得到推广，但随后10多年间的结石高复发率最终导致了该术式的淘汰。大约15年后，Langenbuch(1882年)成功完成了首例开腹胆囊切除术(OC)，胆囊结石的治疗步入了一个新的时期，一直持续至今；在长达100多年的临床实践中，OC的手术方法和技巧一直没有改变。但在上世纪80年代，随着电子技术等其他学科技术的发展，传统的胆囊切除术受到了挑战：1987年Mouret医生首次运用腹腔镜切除了胆囊，1988年Dbois率先在电视腹腔镜下施行胆囊切除术，以及1991年荀祖武（云南曲靖地区第二人民医院）等人独自完成大陆第一例LC。经过近20年的发展，胆囊结石的治疗进入一个全新的微创化治疗时期：LC术流行时期。在上述过程中，有没有人想到要留住胆囊呢？有。国内北京大学张宝善教授就提出了“保胆取石术”这一术式，期望能保留住胆囊。但是，即使张教授有长达15年的研究资料，现在在业界的声音也不洪亮，至少还没有得到足够的重视。实际上，笔者认为，胆囊的“去留”问题反映了外科大夫对胆囊结石治疗的辨证回归。 保胆取石术其实也是一种微创性手术，腹腔镜和胆道镜是其开展的关键技术，在腹腔镜引导下，行腹壁小切口拉出胆囊，切开胆囊底部，以胆道镜清理胆囊内结石或切除息肉，随后关闭胆囊，从而实现“留住”有功能胆囊的目的。 显然，保胆取石术是在内窥镜广泛应用的基础上，外科医生的视野得到延伸后，才认识到我们可以留住有功能的胆囊。尽管许多大夫都知道，切除胆囊治疗胆囊结石不符合生理，但在苦无良策的情况下世界各地不得已而沿用至今。现在，既然有了胆道镜、腹腔镜等新技术，何不考虑留住胆囊呢？技术上并不困难啊！胆囊结石的治疗应当有一个“去与留”并存的局面。在哲学上，事物发展从一个极端走向别一个极端，而后又回归到中间，是辨证的，也符合中国传统文化的“中庸之道”。在我们接受胆囊“去与留”并存局面的同时，结石复发率的确是我们必须面对的问题。按张宝善教授的经验，如果结石的复发率真能从早期的80%降到现在10%以下，对于渴望留住胆囊的年轻患者，无疑是一个福音。当然，在严格适应症、规范手术要求的前提下，按照循症医学的要求，进一步开展多中心的随机对照临床研究是今后一个时期的任务。 我们根据微创+快速康复这一理念，开展了快速康复+单孔或三孔腹腔镜胆囊切除术。术前常规不放置胃管、尿管。无特殊情况，不放置腹腔引流管。手术切口皮肤可采用皮内缝合或生物胶涂抹等方法封闭，不用再回到医院拆线。同时也开张腹腔镜+胆道镜联合保胆取石，住院时间短、恢复快、治疗费用低。二、肝外胆管结石的治疗方式选择 不管是原发性还是继发性结石，肝外胆管结石占胆石症的比例可达20.1% 。这类结石反复排出，或梗阻胆道导致感染，或合并乳头炎性狭窄，或并发胆源性胰腺炎，危害极大。多年来，临床医生均采取开腹探查取石进行治疗，不仅住院时间长、损伤大，而且容易残留结石，文献报道残石发生率可达10%。尽管为了降低残石发生率，采取了术中胆道造影、术后T管造影，甚至胆道镜反复取石等，但对患者的创伤依然很大，患者痛苦异常，不符合微创化治疗的原则。因此，临床医生一直在寻找降低残石率、减少创伤的治疗方法。 近年来由于十二指肠镜下逆行胰胆管造影(Endoscopic Retrograde Cholecystectomy，ERCP)技术、括约肌切开(Endoscopic Sphincterotomy，EST)技术的完善，以及相关材料(取石篮、碎石网、鼻胆引流管等)的研发，“三镜”联合运用治疗肝外胆管结石日益受到关注。对肝外胆管结石而言，根据使用腔镜的种类不同，有两种微创治疗方式：⑴腹腔镜胆总管探查术(Laparoscopic Common Bile Duct Exploration，LCDE)，术中使用胆道镜取石，这是腹腔镜和胆道镜的联合使用；⑵十二指肠镜下取石术(ERCP+EST)。 关于两种方式的创伤大小，尚无严格的对照研究，但应该都属于微创性手术，术者常根据自己的偏爱和熟悉程度进行选择。三、胆囊结石合并胆总管结石的治疗方式选择 多数情况下，胆囊结石合并的胆总管结石系继发性结石。过去这类病人仍然是OC加胆总管探查术，现在对于这类患者的治疗方式却有两种：：⑴ LC＋LCDE，术中使用腹腔镜切除胆囊，借助胆道镜取出胆总管结石；⑵十二指肠镜下取胆总管结石(ERCP+EST)，术毕行鼻胆管引流(ENBD)，3天后再行LC术。在实际操作过程中，究竟先行ERCP还是先做LC术，国内也曾有过争议。但从我们的经验看，问题的实质是对十二指肠镜技术的掌握与熟悉程度，如果对胆总管的结石的处理比较有把握，这个问题就不需要特别顾忌。但笔者还是建议，先做ERCP，如果结石不能顺利取出，还可以进行腹腔镜胆总管探查或者手术探查，毕竟患者不愿意上两次手术台。传统的开腹胆总管探查取石+T管引流术手术创伤大,对胆囊结石并较大的胆总管结石者，也难以通过ERCP下将结石取出，EST需切开十二指肠乳头括约肌，短期存在并发十二指肠穿孔、胰腺炎及反流性胆管炎的风险。长期存在肝肠循环紊乱，增加结肠癌的发生。保留乳头括约肌的功能越来越受到重视。 其中，LCDE术式我们的经验是，对于胆总管直径大于10mm以上，结石明确的病例手术后的治疗效果是理想的；对于胆总管直径达15mm左右的病例，用胆道镜探查取石后，能确实排除残留结石者，用可吸收缝线一次性修补胆道，也免除了病人放置T管的痛苦。但对胆囊多发性结石，胆总管直径改变（B超提示）在6～10mm左右，有反复发作胆绞痛或伴有一过性黄疸，影像学检查有可疑结石的病例，采用LCDE术式就可能发生下列情况：①胆总管直径太小术中造成胆道损伤，术后胆道狭窄；②术后为防止胆道狭窄，长时间（至少3个月）置入T管支撑引流给病人带来诸多的痛苦和不便，这就有违微创治疗的初衷；③胆道镜进入相对狭窄的胆总管下端探查取石很困难，且易造成胆道粘膜以及括约肌的不规则性挫伤；④胆道镜不能进入胆总管下端，取石篮不能撑开套取嵌顿的结石，过于暴力操作可能造成十二指肠乳头星芒状撕裂、出血或十二指肠穿孔等严重的手术并发症；⑤术前影像学报告有结石，术中胆道镜探查却没有发现结石。而运用ERCP+EST恰好能避免上述尴尬和风险，尤其是OC或LC术后，残留或单纯发生胆总管结石的患者，可以认为基于“ERCP+EST”的内镜外科微创治疗方法，是对胆总管探查性手术适应症的进一步拓宽。另外，对于部分胆汁微结晶所导致的乳头病变，借助内镜的手术处理更趋合理。当然，如果要进一步评估胆囊结石合并胆总管结石的患者，“腹腔镜＋胆道镜”与“腹腔镜＋十二指肠镜”之间的优劣，还需要进行大宗病例的随机对照临床研究。 大量的研究表明行腹腔镜胆囊切除+经胆囊管胆道探查（LC+LTCBDE）术后住院时间、 住院费用优于其他两组，腹腔镜胆囊切除+十二指肠乳头切开取石组术中血量低于其他两组，术后并发症、 结石残余和复发等方面三组差异无统计学意义。腹腔镜胆囊切除+胆道探查（LC+LCBDE）应该是开腹手术方式的直接延续，适应范围较广，结石残余以及复发较少。有报道认为应用LC+LCBDE治疗胆囊结石合并胆总管结石是安全、 有效的。但是留置T管直接影响患者术后的恢复，由于腹腔镜较开腹对腹腔干扰少，术后T 管窦道形成时间也相对较长，因此行造影及拔管时间必然延长。当然，LC+LCBDE后也有行一期缝合的报道，但是其需要胆管下端通畅，结石取尽，胆管扩张到一定程度；有研究指出LC+LCBDE 胆总管一期缝合的适应证是：（1）胆总管内结石已取净；（2）胆总管直径≥0.8cm；（3）胆总管壁无明显的急性炎性水肿改变；（4）胆道镜观察到十二指肠乳头开闭良好、 远端通畅者。有报道 在术前行 ENBD（鼻胆管引流），术后用十二指肠镜取出，这样也增加患者的痛苦以及经济负担；另外有报道术中J型管经十二指肠乳头入十二指肠进行引流，术后其可自行脱落，该方法较为理想，但是否所有J型管均能自行脱落值得进一步观察。并且术后住院时间较长，住院费用也较高，这是该治疗方式的缺点。 LC+LTCBDE较为理想，采用超细胆道镜，经胆囊管探查取石，并结合术中胆道造影，既可防止结石残余，又无需留置T管。 我们分析我们做过的病例后发现该治疗方式可缩短患者术后住院时间，减少住院费用，同时也不增加结石残余、 复发以及胆漏等并发症的发生。但是，以往认为由于受胆囊管直径的影响胆道镜无法进入，不是所有的病例均适用 LC+LTCBDE，我们采用胆总管微切开 0.2-0.4cm以利于胆道镜的进入，取石后用4-0 薇乔线进行间断单纯缝合，可以解决一部分病例胆道镜无法进入的问题，但是并不是适用于所用病例。我们的经验认为以下情况可考虑行 LC+LTCBDE：（1）胆囊管直径大于0.5cm；（2）胆总管结石直径不超过1.0cm；（3）胆囊结石数目小于 10枚。而以下情况建议采用其他治疗方式：（1）胆囊三角粘连严重；（2）胆囊管较细；（3） Mirrizzi综合征；（4）胆总管结石较多较大。 总的说来，我们认为胆囊结石合并胆总管结石微创治疗方式各有优点， 三 种治疗方式之间不存在孰优孰劣，应该针对不同病例的实际情况，制定个性化的治疗方案。随着微创技术的发展，更加灵活的腹腔镜、 胆道镜器械的出现，更加精细的腹腔镜下缝合技术的应用， LC+LTCBDE应该更值得期待，我们认为其更符合微创、 快速康复的理念。四、三镜在肝内胆管结石治疗中的选择 肝内胆管结石是指左右肝管汇合处近端发生的结石，其临床表现依结石的部位及合并症的情况而异。20世纪前半叶，此病在亚洲多见，约占该地区胆石症患者的4%～50％。常见于30～50岁的青壮年男性，其发病可能与寄生虫感染(胆道蛔虫或肝吸虫)及继发的胆道炎症有关。而西方国家则多与Caroli综合征、各种原因引起的胆管狭窄、胆道淤滞或感染性疾病并存。结石常发生于左外叶、右后叶、单侧或双侧。若结石不排出，轻症患者虽然也可在一段时间内无症状或仅感患侧肝区闷胀及隐痛，或者局限性胆管炎的表现，但随着结石增长，范围扩大，或结石排出引起较大胆管梗阻时，可出现明显的胆管炎、淤胆性上行性肝内感染等表现，与肝外胆管结石相似。若结石长期在胆管内充填、铸型，除因淤胆及反复炎症导致局限性胆管狭窄及近端胆管扩张外，还将导致肝脓肿、肝组织纤维化或萎缩，以致发展成胆汁性肝硬化等。这类患者的治疗方法选择和肝外胆管结石略有不同。按照黄志强院士的经验，应当遵循“十六字方针”（去除病灶，取净结石，矫正狭窄，通畅引流），当然还应该加上“防止复发”的措施。 肝内胆管结石由于情况复杂，尤其某些复杂的结石，肝内外较多结石容易导致急性梗阻化脓性胆管炎（AOSC），威胁患者生命，因而在微创化治疗方面也有颇多的争议，三镜联合使用的频度也不尽相同。有三个关键环节是三镜可以介入的：⑴关于减黄、通畅胆道引流；⑵取石；⑶狭窄的矫正。关于减黄，有作者主张首选急诊PTBD(Percutaneous transhepatic biliary drainage)，而不做急诊腹腔镜探查或ERCP，理由是急诊胆管探查或ERCP下的ENBD往往造成胆管减压不完全而不能得到彻底的治疗。但笔者认为，应当首选ERCP及ENBD，在娴熟导丝引导技术的协助下，导丝能到达的区域都可以得到有效引流。对于肝内胆管结石的取石，经皮经肝胆道镜取石受PTBD窦道的限制，加上常常伴有的胆道狭窄，取石非常困难。如果先进行了胆道的充分引流，胆管炎得到有效控制，我们主张腹腔镜下胆道探查，留置T管，建立胆道镜进入通道，进行后期的胆道镜下液电碎石。笔者曾进行了近60例类似手术，几乎2～3级胆管的结石都能得到有效清除。但前提是保证胆总管开口的通畅，为碎石后的小结石排放提供方便。 至于在整个治疗过程中，某些肝内胆管存在的狭窄，如果是相对性狭窄，可以在十二指肠镜下或者胆道镜下进行水囊扩张，扩张后可以放置多根塑料支架支撑。但这种处理方法由于也会导致局部的梗阻，也会有胆泥淤积，争议颇大，需要进一步研究。多数肝胆外科大夫认为肝内胆管结石需要开腹手术的原因也与狭窄得不到有效矫正有关，这需要灵活掌握。在实际临床工作中，我们认为，肝内胆管结石伴发下列情况时，应采取开腹手术的方法进行治疗：① 结石伴发肝段或肝叶萎缩；② 结石伴胆管癌；③ 结石伴外周肝内胆管多发性狭窄或囊状扩张，不能采取内镜或放射介人方法处理时。 总之，三镜是胆石症微创化治疗的三项关键技术。尽管三镜发展的时间有先后、水平参次不齐，有很长一段时间还各自为政，但经过近40年的磨合，尤其在众多胆石症患者微创化治疗需求的推动下，以及对胆石症特殊病理生理认识的逐渐加深，三镜已经成为一个整体，其有效的联合使用，大大提高了胆石症的微创化治疗水平，也使得胆石症成为最有希望进行微创化治疗、某一天不再开腹手术治疗的疾病。就某一特定患者而言，其结石所处的位置、患者的全身情况等也会迥异，因此就存在一个合理选择三镜的问题。合理性既涉及对自身技术的衡量，也涉及对患者病情的综合考虑。 总之，微创是一个趋势，三镜值得我们去尝试和拓展，微创要求治疗方式所人为导致的创伤“没有最小、只有更小”。 长按下方二维码，获取更多资讯及科普信息。谢谢您的关注！ 好大夫网站！ CCMTV临床频道