在门诊中经常看到一些患者接受过腰椎手术后腰痛依然存在,甚至有些患者主诉比手术前痛得都厉害。然而手术医师往往会开一些药物,告诉你手术没问题,但疼痛依然存在。那么此时患者面临自己的腰痛也无比迷惘,手术也做了,费用也花了不少,手术治疗期间家人也花了不少时间陪伴,但此时依然面临的疼痛问题难免让人产生焦虑甚至抑郁。所以正确认识和处理腰椎手术后的腰痛也是非常重要的。面对术后腰痛应首先应明确以下几个问题:是术后一直持续疼痛还是手术后效果很好,但过了数月甚至数年后再次出现疼痛。这也是我们临床上最常见到的两大类腰椎术后患者面临的疼痛。对于最常见的术后持续疼痛则应明白?疼痛部位在哪里?这个疼痛对自己影响有多大?自己当初为什么选择了手术治疗,目的是否达到了?现在的疼痛部位、性质和手术前有无区别?手术目的是否达到?手术后多长时间了还依然疼痛?疼痛是否减轻还是进行性加重?大多数患者术后往往面临着手术后伤口愈合过程中的疼痛,往往不超过2个月。因此如果术后2个月内,疼痛范围仅仅局限于手术切口部位,有减轻趋势而且伤口也在正常恢复无感染等并发症迹象的话,可以口服一些消炎止痛类药物进行处理,最终会痊愈的。腰椎手术特别是腰椎手术后实施内固定减压术的患者,如果术后超过两个月依然疼痛,疼痛部位不在手术切口软组织,往往是腰腿放射痛时,应该引起重视并需要到医院进行诊疗。我们在临床上见到最多的往往是术后依然神经根水肿尚未消除彻底,甚至手术部位的深部软组织愈合疤痕纤维组织卡压住重要神经引起了疼痛。当怀疑这种情况时我们临床上往往采用超声、CT和C臂机等影响设备辅助下对怀疑的手术神经根出口部位进行消炎药物注射消肿(图1),相当部分患者在注射后症状立即缓解,辅以抗骨质疏松和正规的康复训练指导患者大大促进了疼痛的缓解和腰椎功能的恢复。 图1 一位患者腰椎减压内固定术(可见途中固定棒依然存在)后2个月依然存在左侧腰部和下肢放射痛,怀疑腰5神经根出口处水肿黏连,在CT引导下精确的将少量(2毫升)消炎药物注射到腰5骶1神经根出口处,患者症状迅速缓解。除了术后就持续存在的疼痛,还有一种不容忽视的腰椎特别是腰椎减压内固定术后的疼痛就是术后特别满意,各方面恢复的都很满意,但往往术后数年,最短的有半年后再次出现腰腿痛症状,往往是早期出现轻微的疼痛,但逐渐有加重趋势,此时应及早到医院进行诊疗检查。我们在临床上见最常见到的原因是临近手术节段部位的正常未手术节段发生了蜕变。这往往是由于腰椎减压固定手术往往将两个甚至两个以上病变腰椎融合固定失去了腰椎关节的灵活性,必然导致与临近未固定的节段应力结构发生了改变,加快了临近正常腰椎关节的磨损蜕变(见图2)。图2 一例腰椎内固定患者融合固定4个节段后临近上方节段应力改变磨损加剧并出现滑脱侧弯的趋势,术后数月后出现新的腰痛症状。第三张图可见手术节段上方正常节段椎间盘开始突出,椎间隙开始变窄,患者开始出现腰痛症状并逐渐加重。面对这种疼痛处理则比较复杂。轻度的可通过纠正患者姿势,戴腰围和功能康复锻炼逐渐改善,严重的则需要具体情况具体对待,甚至需要再次手术进行处理。总之即时顺利经历了腰椎手术,但术后仍有可能面临着近期或远期的疼痛不适甚至功能障碍等一系列问题。只有正确地手术决择,术后积极的配合治疗和功能锻炼才能获得更好的手术效果
本文仅供退变性神经根型颈椎病引起的颈肩手臂疼痛患者治疗参考,对于脊髓型颈椎病并出现肢体无力不稳症状、颈椎外伤、颈椎感染和颈椎肿瘤等疾病没有任何参考意义。所以阅读本文前请首先确认。神经根型颈椎病主要是由于人类直立行走和低头工作看手机等不良习惯加速颈椎退变导致关节结构不稳,大量炎症因子产生积聚在颈椎关节周围刺激相应神经根,产生颈肩不适,随着衰老加速逐渐表现为椎间盘突出(最常见颈5、6、7这3个节段椎间盘突出),所幸的是神经根型颈椎病椎间盘突出在一边,并不直接压迫刺激脊髓。导致针对椎间盘的免疫反应加重,炎性细胞攻击而累及邻近的颈椎发出的神经根(图1)。如前所言,颈5、6、7处发出的神经根主要支配肩和臂部的感觉运动。所以表现为颈肩麻木、疼痛难忍而就医。作为患者应该明确一点,至今还没有一种针对颈椎“返老还童”的完美疗法。手术特别是颈椎前路或后路手术似乎可以迅速彻底解决疼痛问题,但手术也面临着其他一系列问题。除了常规的手术麻醉风险问题外。另一个术后中远期邻近节段再次退变的问题是选择手术前必须考虑的问题。也就是这次虽然切除干净并融合突出的椎间盘,但是若干年邻近特别是上侧或下侧临近椎间盘可能再次突出,颈肩臂疼痛会再次出现而面临是否再次手术的痛苦局面(图2)。这主要是由于手术方式是切除并融合病变的颈椎间盘,没有了椎间盘的支撑缓冲,必然改变临近上下两个正常椎间盘处颈椎关节的力学受力结构,加速退变。由我国河北医科大学第三附属医院发表在国际专业学术期刊“Medicine”中专业的脊柱外科医师作者回顾发现大约6.2%的颈椎术后患者在10年内再次手术,而且年龄小于50岁的颈椎病患者是再次手术的高危人群。作者认为只统计了582例患者,结合国际上10%以上的再次手术发生率,认为实际情况可能还要高。所以在决定是否接受颈椎前路手术前,必须要结合自身情况认真考虑术后可能面临术后邻近节段病变的问题[见参考文献1]。图1,神经根型颈椎病示意图。椎间盘突出一侧,突出不一定压迫神经根,加之退变或增生的颈椎关节等早期炎症刺激了神经根,导致相应支配区域的颈肩臂疼痛难忍。图2,一例颈椎间盘手术后邻近椎间盘再次突出病变示意图。如左侧图,患者术前颈5、6椎间盘突出。右侧图,患者接受颈椎前路手术后,原本突出的5、6椎间盘已固定融合不会再次突出,但由于5、6融合固定,改变了4、5椎间盘的活动度力学结构,一段时间后,4、5椎间盘突出,患者可能面临再次手术。那么在目前情况下,单纯神经根型颈椎病如何合理治疗呢?首先明确自己是否是神经根型颈椎病,除了专业医师给出的影像诊断外,作为患者,应了解是否和自己的感受相对应。首先注意左右是否对应,如左侧突出,应该感受到明显的左侧颈肩臂疼痛麻木对应。其次自己的肌力是否显著减退,尤其注意自己是否走路不稳。如果腿上肌力减退甚至出现走路不稳现象,则提示椎间盘可能压迫脊髓,要考虑手术。如果仅仅是对应突出的单侧颈肩臂疼痛麻木而不伴有腿部的无力,则基本上提示是神经根型颈椎病。如前所述,目前没有一种针对颈椎“返老还童”的完美疗法。但神经根型颈椎病患者,特别是急性期发作疼痛麻木难忍的患者也不必过分紧张,因为流行病学早已证明大多数神经根型颈椎病患者急性期症状即使不处理也会改善[见参考文献2],如果定期复查遵循非手术疗法,83%患者病程会明显改善病程[见参考文献3]。对于处于急性颈肩臂疼痛难忍而且口服止痛药物无效的患者实际上有两种选择。第一种在有明确影像学支持诊断的前提下,可以在影像(如用超声,简便无辐射)辅助下精确的将消炎药物(极少量,与手术相比可以说对身体无副作用)注射到病变神经根周围(图3),大部分患者会瞬间感觉症状明显减轻。一些人(甚至包括一些过于专科自信的外科医师)认为这只不过是“封闭”治疗,过几天还会再发作。但现代疼痛科发展到已经可以在影像导引下精确的极少量的消炎止痛药物注射到病变神经根周围的炎症因子的高浓度区,消除了炎症因子的疼痛作用,打破了“疼痛-肌肉痉挛-颈椎僵硬-更加疼痛”的恶性循环,从而使患者感到麻木疼痛症状的消除。再配合患者本人改变颈椎不良习惯(如久坐看电视,低头看手机等),辅以正规的瑜伽、蛙泳等健康康复锻炼,甚至给自己放一个数周的大长假,保证充足的睡眠和卧床休息。相当一部分患者症状明显缓解,症状消除时间数月到数年缓解,远超过人们认为的打“封闭”时间只能管几天的观点,我们在临床还观察到一些颈椎病患者颈椎生理弧度的恢复。图3 本人所治疗的一位上臂疼痛麻木患者。诊断颈6神经根受椎间盘突出炎症刺激,在超声引导下精确将极少量消炎药物(2毫升左右)注射到颈6神经根附近成功为该神经松解消炎,直至目前患者症状持续缓解,生活质量明显改善。对于突出严重的神经根型颈椎病患者,精确的神经根周围消炎治疗反应差甚至症状对应的影像学改变进行性加重有压迫脊髓,肌力开始减退的患者可以考虑进行手术治疗,手术的方式参考另一篇科普文章。如前所述成功的手术仅能解决病变的颈椎节段位置不会复发,术后中远期邻近节段再次退变的问题是选择手术前必须考虑的问题。如果患者不改变引起颈椎病变的不良习惯(如长时间低头伏案,看电脑手机等),健康未手术节段则面临更大的危险。所以成功的手术必须在术后专业人士指导下辅助以健康的颈椎保护措施(如颈背肌肉锻炼,蛙泳,瑜伽等)才能更长久的享受健康生活。综上所述,神经根型颈椎病(颈、肩、臂麻木疼痛难忍)特别是仅仅伴有一个节段椎间盘突出压迫神经根而不压迫脊髓,不伴有肌力减弱的患者,接受颈椎手术前应该慎重考虑手术的优点和缺点,考虑缺点时最好要和外科医师讨论术后远期邻近健康节段病变的问题。最好在正确的保守治疗无效的基础上再考虑接受手术治疗,毕竟除了风险和痛苦,大笔的手术器械费用也是需要考虑的问题。参考文献Wang et al. Symptomatic adjacent segment disease aftersingle-lever anterior cervical discectomy and fusion. Medicine. 2017, 96:47(e8663):1-4.Radhakrishnan K, Litchy WJ, O’Fallon WM, Kurland LT.Epidemiology of cervical radiculopathy. A population-based study fromRochester, Minnesota, 1976 through 1990. Brain. 1994;117(pt 2):325-335.SaalJS, Saal JA, Yurth EF. Nonoperative management of herniated cervical intervertebraldisc with radiculopathy. Spine 1996;21:1877–83.本文系马宇医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
本文仅供退行性病变的颈椎病患者接受手术前的参考,对于颈椎外伤、颈椎感染和颈椎肿瘤等疾病没有任何参考意义。所以阅读本文前请首先确认。退变颈椎病本身并不是一个特殊疾病,它是一个颈椎衰老退变的疾病,与人类直立和不良习惯密切相关。由于医疗水平参差不齐,医疗分科较细和专业性极强,每一个专科医师并不一定完全了解现在保守治疗颈椎病的发展水平,治疗措施可能仍限于口服消炎止痛药、牵引保守或者手术这几种方式。作为患者本人,由于和自己健康直接相关,应当适当了解一些相关医疗知识为自己和家人做出合适的抉择判断(我本人一直坚持治疗方案选择上没有正确和错误观点,每一种治疗都有其优缺点,所以只有合适或者不合适的判断)。当临床医师建议手术治疗时,作为患者本人或亲属应该认真思考以下问题(是否与自己感受相对应;是否有影像证明;手术目的是什么;手术如何做;手术有哪些风险和隐患;有没有其他非手术措施)并作出决定:1诊断是否与自己的感受相对应当医生建议手术时首先应弄明白自己是神经根型颈椎病还是脊髓型颈椎病。简单的说神经根型颈椎病由于突出椎间盘刺激和或增生物质刺激神经根,表现以神经根支配区域疼痛麻木为主,主要是肩部和手臂麻木疼痛难忍。如果疼痛科医师在超声等影像设备引导下实施选择性神经根阻滞并消除疼痛麻木感的话(图1),诊断基本正确。而脊髓型颈椎病则由于椎间盘等增生物质压迫脊髓导致四肢无力甚至有莫名其妙手脚不听使唤摔倒病史。图1一位上臂疼痛麻木患者。根据影像初步诊断颈6神经根受椎间盘突出炎症刺激,在超声引导下精确将极少量消炎药物(2毫升左右)注射到颈6神经根附近成功为该神经松解消炎,证明病变部位判断准确。2是否有核磁等影像学诊断证明正规临床医师手术决定应该在核磁或CT等相对精确的扫描影像支持的基础上做出的决定。核磁等影像上应该能够观察到椎间盘突出,但注意突出不一定肯定会对神经压迫,椎管内有一定容积缓冲,早期主要是炎性刺激神经根而表现为疼痛麻木,压迫则除了麻木症状外还有肢体的无力。3手术目的是什么手术目的是摘除病变的节段位置椎间盘等突出物和或解除对颈椎内神经的压迫和刺激。4手术是怎样做的颈椎手术主要分为前路和后路手术。前路(图2)手术主要适用于1到2个低位(主要是颈5到颈7)节段椎间盘突出病变的患者。患者平躺(术前不用剃光头),外科医师小心避开食管、气管和大血管等重要组织后到达颈椎椎体表面,通过影像设备确认到达的节段是病变节段,掏除椎间盘后,放入专用的融合器弥补椎间盘的空间,并且使用内固定材料(钢板钉子)固定病变节段防止该节段再次突出。但这样做缺点是破坏了病变节段关节活动度,改变了临近正常节段的力学结构,术后患者如果依然保持不健康的颈椎姿势和生活习惯的话,临近健康节段病变依然不能避免。图2 颈椎前路手术示意图 外科医师小心避开食管、气管和大血管等重要组织后到达颈椎椎体表面,通过影像设备确认到达的节段是病变节段,掏除椎间盘后,放入专用的融合器弥补椎间盘的空间,并且使用内固定材料(钢板钉子)固定病变节段防止该节段再次突出。后路手术:当患者病变节段较多且位置较高甚至不连续时或压迫及其严重,外科医师可能选择颈后路手术(图3)。患者术前需要剃净头发以利于术中俯卧位时的手术消毒。患者术中是俯卧位,外科医师在手术中并不处理突出的椎间盘,而只是从脊柱后连续性锯开椎板,使脊髓等神经组织受到前方椎间盘等压迫时向后方可以自由移动,增大神经的缓冲空间从而解除神经的压迫。图3颈椎后路手术示意图,外科医师在手术中并不处理前面突出的椎间盘,而只是从脊柱后连续性锯开椎板开窗减压后固定病变范围内颈椎,使脊髓等神经组织受到前方椎间盘等压迫时向后方可以自由移动,增大神经的缓冲空间从而解除神经的压迫。5手术风险和隐患有哪些除了常规手术所面临的麻醉意外等风险外,颈椎手术患者在围术期面临的最大专科风险就是神经损伤甚至高危截瘫。患者自身体质疾病状况、手术操作和意外情况等发生都可能导致手术部位出血迅速压迫脊髓等神经系统,严重时不可逆的造成高危截瘫这一最悲惨后果。但在经常开展这些手术医院,管理和急救模式相对成熟,发生率极低。颈椎手术成功后患者回归社会后依然面临一系列问题。最常见的是疼痛问题,我们疼痛门诊经常遇到一些颈椎术后颈肩疼痛患者,主要是由于术后颈椎力学结构改变,一些细小的背支神经受到了卡压,需要松解。还有一些疤痕挛缩导致不适等感觉。另外前面已经提及,成功的手术仅能解决病变的颈椎节段位置不会复发。如果患者不改变引起颈椎病变的不良习惯(如长时间低头伏案,看电脑手机等),健康未手术节段则面临更大的危险。所以成功的手术必须在术后在专业人士指导下辅助以健康的颈椎保护措施(如颈背肌肉锻炼,蛙泳,瑜伽等)才能更长久的享受健康生活。6有没有其他非手术的措施?对于脊髓型颈椎病患者,椎间盘压迫脊髓严重,造成四肢肌肉无力甚至摔倒等问题,还是尽早手术,防止外伤甚至引起高位截瘫。成功的手术所获得的好处要大于手术承担的风险,值得接受手术治疗。对于神经根型颈椎病患者,仅伴有颈肩和上臂麻木疼痛而不伴有四肢肌力减退和腿脚不稳现象的患者,特别是第一次发作患者,除手术治疗外还可以考虑疼痛科的一些综合治疗措施。这是因为患者还处于早期,仅仅是炎症刺激神经根引起肩部和上臂麻木疼痛,启动了“疼痛-肌肉痉挛-颈椎僵硬-更加疼痛”的恶性循环。传统意义上脊柱外科医师或骨科医师可能建议患者手术,但我们临床处理体会相当一部分患者可以先接受以神经根消炎为主的综合措施处理,大大延缓了病程,本人处理的患者中已经有多年未复发的患者,即使复发,只要不发展到压迫脊髓形成脊髓型颈椎病,还可以再次综合处理。具体的处理过程不仅需要医师处理,还需要患者本人积极参与。首先疼痛科医师需要核磁或CT并结合患者本人疼痛麻木区域确定病变颈椎节段和位置,再在影像(我本人喜欢用超声,简便无辐射)辅助下精确的将消炎药物(极少量,与手术相比可以说对身体无副作用)注射到病变神经根周围(图1),患者会瞬间感觉症状明显减轻,证明病变位置准确,开始综合治疗措施。主要包括局部的神经根消炎一个疗程(3到5次)治疗,患者本人改变颈椎不良习惯(如久坐看电视,低头看手机等),辅以正规的瑜伽、蛙泳等健康康复锻炼,甚至给自己放一个数周的大长假,保证充足的睡眠和卧床休息。相当一部分患者症状明显缓解,甚至观察到颈椎生理弧度的恢复。综上所述,退变颈椎病本身并不是一个特殊疾病,它是一个颈椎衰老退变的疾病,与人类直立和不良习惯密切相关。由于医疗水平参差不齐,医疗分科较细和专业性极强,外科医师并不一定了解现在保守治疗颈椎的发展水平,治疗措施可能只有口服消炎止痛药、牵引保守或者手术这几种方式。作为患者本人,由于和自己健康直接相关,应当适当了解一些相关医疗知识为自己和家人做出合适的抉择判断。总的来说,如果判断自己是脊髓型颈椎病伴有四肢无力甚至摔倒病史,目前医疗水平总的来说还是手术治疗。如果是神经根型颈椎病,仅仅是颈肩麻木疼痛难忍,可以考虑疼痛科为主的综合治疗措施,自己积极参与,不仅可以避免手术风险,还可以为自己节省大笔的医疗费用。注:注:以上为本人为大量颈椎病患者疼痛诊治和颈椎手术实施麻醉在全手术中观察病变以及手术操作的经验和个人观点,谨供读者参考,不承担法律责任。本文系马宇医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
当病人合并心脏病而确定施行手术时,应特别注意下列问题:(一)长期应用利尿药和低盐饮食病人,有可能并发低血容量、低血钾和低血钠,术中容易发生心律失常和休克。低血钾时,洋地黄和非去极化肌松药等的药效将增强。应用利尿保钾药安体舒通后,如果再用去极化肌松药琥珀胆碱,易出现高血钾危象。因此,术前均应做血电解质检查,保持血清钾水平在3.5~5.5 mmol/L;术前一般宜停用利尿药48 h;对能保持平卧而无症状者,可输液补钠、钾,但需严密观察并严格控制输液速度,谨防发作呼吸困难、端坐呼吸、肺罗音或静脉压升高等危象。(二)心脏病人如伴有失血或严重贫血,携氧能力减弱,可影响心肌供氧,术前应少量多次输血。为避免增加心脏负担,除控制输血量和速度外,输用红细胞悬液优于全血。(三)对正在进行的药物治疗,需进行复查。对有心力衰竭史、心脏扩大、心电图示心肌劳损或冠状动脉供血不足者,术前可考虑使用少量强心甙,如口服狄戈辛0.25 mg,每日1~2次。(四)对并存严重冠心病、主动脉瓣狭窄或高度房室传导阻滞而必须施行紧急手术者,需做到以下几点:①桡动脉插管测直接动脉压;②插Swan-Ganz导管测肺毛细血管楔压;③定时查动脉血气分析;④经静脉置入带电极导管,除用作监测外,可随时施行心脏起搏;⑤准备血管扩张药(硝普钠、硝酸甘油)、正性变力药(多巴胺、多巴酚丁胺)、利多卡因、肾上腺素等;⑥准备电击除颤器;⑦重视麻醉选择与麻醉管理。注:转载自医学界麻醉频道
患者在围手术期常暴露于多种外来物质,包括药物、血制品、环境中存在的抗原(例如乳胶),可能引发过敏或其他副反应。过敏性休克是最致命的过敏反应,临床报道中常呈现为多种不同的免疫应答甚至无免疫性应答。近年来,过敏性休克已被重新定义为一种发病迅速、严重致命的、广泛或系统性的超敏反应,其主要受IgE抗体介导。对临床医生而言,过敏性休克综合征的最佳定义是,在暴露于抗原(也称为变应原)后发生的急性心肺功能衰竭。最新观点认为,麻醉引起的免疫介导的过敏性休克发病率在1/20万-1/1万。因此,致命性的过敏反应及变应性反应均可归类为过敏性休克。本文将对过敏性休克、过敏进行综述。过敏和过敏性休克过敏和过敏性休克具有相同的病理生理机制。两者均由免疫介导,都曾暴露于抗原或与抗原相似结构的物质。Richet和Portier首次使用“过敏性休克”(anaphylaxis;ana 相反的,prophylaxis 保护)一词来描述这种极为凶险的休克类型。而“过敏”(allergy)一词是1906年出现的,现常用以描述由IgE抗体介导的过敏性疾病。急性过敏反应包括过敏性休克,后者是抗原与细胞膜IgE相互作用后,由肥大细胞和嗜碱性细胞介导的炎症反应。病理生理学过敏性休克由炎症介质所引起,炎症介质包括细胞膜源性脂质成分、细胞因子和趋化因子。当抗原与肥大细胞和嗜碱性细胞表面IgE结合时,胞内已生成的存贮颗粒释放白三烯、前列腺素等,在急性心肺衰竭中发挥重要作用。急性心肺衰竭临床症状复杂,包括支气管痉挛和上呼吸道水肿,血管舒张和毛细血管渗透及皮疹。过敏性休克时,循环衰竭是由多种介质直接作用于心脏和脉管系统所致。血管舒张可视为一连串不同炎症介质与血管内皮和(或)血管平滑肌相互作用的结果。然而,部分过敏性休克患者会出现严重心肺衰竭却不出现皮疹,可能是由炎症介质在全身系统释放与局部释放的差异有关。血管扩张性休克和过敏性休克过敏性休克可导致血管扩张性休克,其机制包括血管舒张因子过度激活,引起一氧化氮合成增加,激活可溶性鸟苷酸环化酶,促进cGMP生成,而环前列腺素合成增加则激活腺苷酸环化酶,促进cAMP生成,从而使血管扩张,导致休克。即使应用儿茶酚胺类的药物,一氧化氮和酸中毒也能激活血管壁钾离子通道,引起持久性的血管舒张。由非IgE机制介导的过敏性休克释放的炎症介质,也可通过其他机制引起休克,如鱼精蛋白能迅速引起肺血管收缩。过敏性休克的诊断任一胃肠道外给药途径均可能出现过敏性休克。当发生心肺衰竭时,麻醉医生必须及时诊断并予以处理。来自欧洲的一项研究表明,围手术期药物使用所致的过敏性休克可能日渐增长,其严重性与炎症介质的器官特异性有关。对易感个体而言,接触抗原后可立即产生临床表现,也可延迟2-20分钟发生。过敏性休克的临床表现和严重程度不一,轻微者如起皮疹,严重者如致死的心肺衰竭,包括支气管痉挛、血管扩张性休克及特定情况下的肺血管损伤。总之,过敏性休克的可怕在于其不可预测性,过敏反应的轻重程度不一,先前是否有接触史无法预测过敏性休克的发生。非IgE介导的反应炎症介质的释放也可通过非IgE介导的免疫学与非免疫学反应,产生与过敏性休克相同的临床综合征。补体激活可活化中性粒细胞,可由抗体介导(如IgM、IgG抗体活化),也可经非免疫学途径活化,如肝素、鱼精蛋白、内毒素、体外循环等。补体C3a、C5a刺激肥大细胞和嗜碱性细胞释放组胺,收缩平滑肌,增加毛细血管渗透性。C5a与中性粒细胞和血小板结合后,引起白细胞趋化、聚集与激活。白细胞聚集可导致多器官栓塞,微血管闭塞,释放炎症物质,如氧自由基、溶酶体酶和前列腺素、白三烯。IgG抗体结合的抗原决定簇或粒细胞表面分子亦可激活白细胞,导致休克反应,如输血反应、鱼精蛋白输注后肺血管收缩、输血相关性急性肺损伤。肝素、肝素诱导的血小板减少症(HIT)、激肽的生成肝素输注常导致IgG抗体形成。这些抗体与血小板表面肝素PF4复合体结合形成免疫复合物,激活血小板促进凝血酶和血栓形成,这正是HIT临床表现。约有7%-50%患者接受肝素后出现肝素-PF4抗体。新近一项来自中国的研究认为,含有硫酸盐软骨素的肝素,能直接激活激肽-缓激肽途径而生成缓激肽,介导血管扩张反应。此外,硫酸盐软骨素可诱导补体C3a、C5a产生。血管紧张素转化酶抑制剂也可能升高缓激肽水平。二者合用可能导致血管舒张、血管源性水肿与咳嗽。非免疫介导的组胺释放围手术期多种不同分子结构的药物输注后,可以剂量依赖性、非免疫性方式介导脱颗粒肥大细胞释放组胺。静脉输注吗啡、阿曲库铵、万古霉素均可引起组胺释放,扩张血管,引发荨麻疹。尽管组胺释放导致的血管舒张在容量治疗或儿茶酚胺类药物治疗后可有效改善,但个体反应差异较大。罗库溴铵和顺阿曲库铵等肌松药无组胺释放效应,但能直接扩张血管,引起假阳性皮肤反应,增加鉴别诊断的难度。非免疫途径介导的组胺释放,其机制是磷脂酶激活介导的脱颗粒肥大细胞释放组胺。治疗策略大多数麻醉药物和其他围手术期常用药引起的过敏性休克,均曾在文献中提及。因此,必须建立过敏性休克的预防与治疗方案。血管扩张、毛细血管渗透性增加和支气管水肿所引起的血压过低,会加重组织缺氧。因此,必须保证持续的气道通畅,予以纯氧通气,补充血管内容量,必要时给予肾上腺素。肾上腺素的输注途径以及剂量要考虑患者情况。总之,过敏性休克的有效治疗需要迅速及时的判断和干预。即使治疗迅速,判断准确,过敏所致的持续性低血压、肺动脉低压、右心室衰竭及下呼吸道梗阻可能持续5至32小时。目前,休克、右心衰竭的新型治疗药物仍在研究中。值得注意的是,围手术期患者发生过敏性休克时交感肾上腺素反应可能异常。接受腰麻和硬膜外麻醉的部分患者,也会发生交感肾上腺反应,提示麻醉医师需更早强力干预,如更大剂量的肾上腺素和其他儿茶酚胺类药物。在上述治疗后若患者仍持续性低血压,需予其他血流动力学监测,如肺动脉导管。过敏性休克患者应严密观察至少24小时,部分患者可能再发过敏性休克,部分休克症状可能因糖皮质激素治疗所掩盖。初始复苏后,应避免使用多巴胺,而去甲肾上腺素则是治疗休克的有效药物。当常用血管收缩药物效果不佳时,应考虑使用血管加压素,且日渐得到实验室和临床研究支持。条件允许时,可对已行气管插管的患者实施经食管超声心动图监测,有助于急性和持续性心肺衰竭的诊断与鉴别。。过敏性反应的预防策略超敏反应更常发生于既往过敏史、过敏体质和哮喘病史的患者。然而,并不推荐强制性使用抗组胺药和类固醇药物进行预防。现有研究提示,上述治疗无法预防过敏性反应的发生。目前,造影剂所致的过敏反应(非免疫途径介导),可通过事先药物给予加以预防。尽管有研究针对胶乳过敏的预防,但仍未找到合理有效的预防手段。事实上,对患者实施过敏预防药物或策略,会给医生带来一种安全假象。此外,即使予以大剂量糖皮质激素,仍无法有效避免致命性过敏性休克的发生。值得关注的是,过敏专科医生已在使用免疫特异性的预防方法,目前仍无法应用于围手术期。过敏性反应的临床处理全面仔细评估患者既往过敏史至关重要。对可能引起过敏的药物,患者可能会报告过敏症状。出于医学伦理和保护患者的需要,当患者曾因某种药物出现过敏反应时,因避免再次使用此类药物。当不得不用时,应尽量选择不含防腐剂的剂型。多种药物联合输注出现过敏反应时,应通过皮肤测试确定导致过敏的具体药物,如不同肌松药物联合应用时,可能存在二价和四价铵交叉反应。过敏性休克的流行病学理论上,任何一种分子都可能产生过敏性休克。在围手术期,与过敏性休克有关的药物包括抗生素、血液制品、肌松药、多肽类(抑酶肽、鱼精蛋白、血管容量扩张剂)。有报道认为,手术过程中过敏性休克的发生风险为1:3500~1:20000,死亡率为4%,另有2%患者出现严重脑损伤。新近数据表明,围手术期过敏性休克的发生率约为1:1万~1:2万。值得警惕的是,大手术患者是过敏性休克高风险群体,多种血液制品、多肽类使用均能潜在影响心血管功能。Merters对1999至2001年间789例过敏反应患者的流行病学调查发现,由IgE介导的过敏为518例(66%),非免疫性途径介导的过敏为271例(34%),最常见原因为肌松药(58.2%)、乳胶(16.7%)、抗生素(15.1%)。肌松药中,最常出现的是罗库溴铵(43%)和琥珀酰胆碱(22.6%)。此外,类胰蛋白酶对诊断过敏性休克阳性预测率为92.6%,阴性预测率为54.3%。肌松药肌松药(NMBA)中的特殊分子结构,使其成为潜在的过敏变应原。所有的NMBA均含有二价功能结构,可与细胞表面IgE横向连接,介导肥大细胞和嗜碱性细胞释放组胺。来自法国的流行病学调查显示, NMBA约占围手术期62%~81%的过敏反应,尤以罗库溴铵多见。皮内注射含氨基团复合物或苄基异喹啉时,会产生假阳性现象。因此,上述数据可能高估了罗库溴铵所致过敏反应的比例。NMBA所致过敏反应发生率的不同,可能反映了临床医师对假阳性反应的判别能力不同。NMBA也可通过阻断钙离子通道直接舒张血管。进行NMBA皮试时应予以稀释,但其稀释浓度仍不清楚。自从皮试可以成为评估药物潜在过敏的重要程序后,对可能引起直接血管舒张和假阳性反应的特殊药物均需进行皮试。多肽和血制品多肽是一类大分子物质,引起过敏可能性较大,包括抑肽酶、乳胶和鱼精蛋白。曾使用含鱼精蛋白的胰岛素的糖尿病患者,发生过敏性休克风险较常人高10-30倍,其发生风险为0.6%-2%。对心脏手术患者,鱼精蛋白常与血制品一起使用,当发生过敏反应时应首先考虑鱼精蛋白过敏。血小板和其他异种血输注均可引发一系列副反应,如输血相关性肺损伤。尽管避免过敏源是防止发生过敏性休克的最重要因素,临床上却难以执行,尤其是没有替代药物或治疗时。总结过敏性休克是临床重要问题,也是威胁生命的重要因素。临床医生必须高度重视,在发生此类威胁生命事件时迅速判断,准确决策。此外,某些药物的试验剂量也能导致过敏性休克的发生。在评估可能再次发生过敏的高风险患者时,最好使用体外测试。过敏反应是临床医生鼻息面对的持续性挑战,迅速诊断和治疗至关重要。(本文原作者美国麻醉医生Jerrold H Levy 译者为王晖瀛 审校 薄禄龙)注:本文选择长海医院麻醉科翻译的《2013年第64届ASA年会知识更新精粹》
一个准备全麻下行手术的病人进手术室时非常紧张,护士为他打针的时候怕疼,问道能不能先给我麻醉了再打针啊?……你相信吗?大部分病人对麻醉一无所知。简单来说,全麻之前首先需要护士打静脉针,然后麻醉医师通过静脉打入药物使病人“入睡”,全麻时还要根据需要持续给予一定剂量的静脉药或吸入药物保持病人无痛无知觉无体动。当然不配合的小儿也可以使用吸入麻醉剂使其失去意识,然后建立静脉通道给药和补液。给入药物后,麻醉医师还要使用可视喉镜或特殊器械经口在气管内插入一根气管导管,连接麻醉机进行机械通气,保持氧供。这种操作,可能会损伤牙齿或呼吸道。有时候还需要进行各种特殊的操作监测患者的各项指标,给予必要的药物治疗,保持“飞行”平稳。转载自http://www.whxhmz.com.cn/article.asp?id=1499
空腹,也就是禁食禁饮。再简单点说,就是在手术之前规定的时间内,不能吃任何食物,不能喝任何液体。这个规定的时间,有医学标准的规定。在就诊住院时,病房医生或护士会在宣教时确切告知不能吃喝得时间。 禁食对大多数麻醉病人是非常重要的,使呕吐、误吸的几率大大降低。因为一些麻醉药物减弱人体正常的保护性反射。例如,肺对外来物体有保护性反射,如胃内的食物进入肺内会出现剧烈咳嗽。但是,麻醉以后,这些反射消失了。而胃酸对肺的刺激非常大,常引发吸入性肺炎, 可导致呼吸衰竭,影响生命。所以为了你的安全,应遵循医生的嘱咐,术前应禁食。
“您太厉害了,没有呕吐,知道胃难受……”当我去病房随访时,一位大姐一把拉住了我。我记得她75岁的母亲,一天前接受了腹腔镜下右半结肠根治切除术。她合并多年的高血压和糖尿病,口服至少6种药物,目前血红蛋白还严重偏低。这已足够令人担忧,她后面这句话却让我更为紧张,“晕车,晕的厉害;3年前做了腰椎手术,吐了好几天,太可怕了。”我脑海里闪现出一个熟悉的专业术语“术后恶心呕吐”。顾名思义,恶心呕吐发生在手术结束后,是术后最常见的一种麻醉并发症。根据严重程度分级,有的人只有恶心,也就是想吐或即将呕吐的体验。严重者则发生呕吐,也就是为内容物从口腔强力排出。有一种说法是,恶心呕吐是人类最伟大的保护反应。恶心的感觉是一种自发反应,呕吐更是难以被大脑高级皮层活动来控制。换言之,它们都与你的意志力无关,更像是不由自主的“身体情绪”。然而,恶心呕吐给患者带来极度的难受和不适。有学者曾言,恶心呕吐、喉痛疼痛等麻醉并发症,虽不像心肌梗死、肺炎等并发症那样危重甚至致命,却对患者的生活质量和康复带来严重感染。一篇国外的研究直言,恶心呕吐对医生而言仅是恼人的小问题,对患者而言却是个大问题。有调查就发现,患者对全身麻醉产生害怕或恐惧的原因中,排在第一位的是生怕手术后不能醒过来,第二位的就是恶心呕吐。75%的患者最不希望发生的正是术后恶心呕吐。十几年前,我对麻醉学英文主流期刊发表的临床研究和荟萃分析做过一次文献学分析,结果出人意料。我本以为国际麻醉学者更加关注更事关生死的主题,没想到围术期各种类型的副作用或并发症处置成为研究热点,其中的两个关键热词是疼痛与术后恶心呕吐。一切可以让患者术后更舒服的策略,都值得临床研究。倡导舒适化医疗和无痛成为麻醉的应有之意。麻醉科医生不止是手术室里的生命保护神,不止是无影灯下的安全摆渡人,他还是患者手术全过程舒适诊疗的先行者,还是患者尽快尽好恢复生活质量的践行者。要知道,文首提到的这位患者,是术后恶心呕吐的绝对高危患者。她拥有术后恶心呕吐全部高危因素——女性、不吸烟、既往有术后恶心呕吐和晕车史。而她接受的这次手术中,将要使用的阿片类药物更是触发术后恶心呕吐的“扳机”。手术麻醉时用到的多种药物,会刺激脑内第四脑室腹侧面极后区的化学感受器触发带和延髓呕吐中枢。这台手术将在腹腔镜下实施,虽会减轻创伤应激,精细的手术操作无疑使手术时间延长,这也是个触发因素。何况,患者接受消化道手术,无疑存在着胃肠功能紊乱,再加上鼻导管刺激等,都在“助长”术后恶心呕吐的发生风险。怎么办?麻醉科医生并非毫无办法。首先,能在术前就辨识出术后恶心呕吐的高危患者,就是“克敌制胜”的关键。古语云,兵马未动,粮草先行。一整套旨在降低术后恶心呕吐的“组合拳”策略,在我脑海中成型。面对具有4个术后恶心呕吐风险因素的患者,必须采用两种或以上的药物治疗策略,临床最常用的药物是糖皮质激素和5-羟色胺3受体拮抗剂,再辅以促胃动力药。减少术后恶心呕吐触发因素,也同样重要——减少阿片类药物和吸入麻醉药的使用,尽可能选择静脉麻醉,减少抗胆碱能药物使用,并尽可能缩短手术时间,术后及早拔除各类导管等。麻醉科医生,在手术中眼观六路、耳听八方。我每每站在手术床头,听着监护仪规律发出的各种监测声音,眼瞅着外科医生的烧灼、切割与缝扎动作,不免觉得这像是在打开“盲盒”——经历几个小时手术麻醉后,病人醒来时会喊疼吗,会恶心呕吐吗,会浑身不适吗?不过,我的脑里有策略和方法,并不过分担忧。因为,正是这些一揽子方案,一点一滴地增加了对抗恶心呕吐的“内在力量”,减少引起恶心呕吐的“外部势力”,从而让患者手术后更加舒适,及早回归生活。
本文内容是临床经验结合科研文献得出,仅供参考,不承担法律责任。当家长决定让自己的孩子接受手术治疗时,希望积极手术治疗能够让孩子短时间内痊愈。大多数小朋友的常见手术(如疝气、包皮等最常见的小儿手术)创伤针对成年人都是极小的,客观上对小朋友肉体伤害也极小,恢复也很快,但围术期疼痛是家长不容忽视的一个关键因素。如果围术期的疼痛没有处理好的话,会给小朋友心理造成一定的伤害。在国内外的系列研究中证明,如果不处理好孩子的疼痛,孩子可能形成对疼痛极强的负面情绪,今后会对疼痛更加敏感,甚至有可能发展成慢性疼痛。如何帮助孩子平稳的度过围术期的疼痛伤害,不会影响孩子的心理情绪是心理学界、麻醉疼痛学界一直关注的问题。在加拿大的Calgary大学附属Alberta儿童医学研究中心的心理科Fischer等联合该院麻醉科开展了相关的研究中发现术前是家长的焦虑程度直接促使小儿在术后一月形成疼痛负面情绪,对今后疼痛更加敏感甚至可能形成慢性疼痛。而小儿术前焦虑程度则与术后的疼痛负面情绪无关。当患儿对于疼痛产生过强的负面情绪后,会放大疼痛强度记忆产生对疼痛恐惧,无疑会对今后的疼痛(如打静脉针)更加敏感,并且增加了手术急性疼痛发展成慢性疼痛的风险。因此当孩子准备接受手术治疗前,作为家长,除了积极配合相关医护人员进行围术期专科准备外,在住院前就应该将疼痛作为一项重要内容进行规划。具体内容应该包括:1、如何向孩子解释手术治疗的必要性;2、如何向孩子解释可能面临的疼痛挑战;3、控制自己的焦虑情绪;4、如何与医务人员沟通配合治疗。1、如何向孩子解释手术治疗的必要性?首先应该决定由谁向孩子解释,最好是孩子最崇拜或最听话的那位家长,必须保证能够治疗的全程陪同并熟悉治疗。谈话内容应该用孩子的语言让小朋友理解到自己生了一个小问题,很容易修理好,最好能说出接受过类似治疗的孩子熟悉的小朋友甚至可以为卡通人物杜撰一个类似手术经历。2、如何向孩子解释可能面临的疼痛挑战?告诉孩子疼痛有一个适应的过程,入院后的第一次抽血,第一次留置静脉针都将面临疼痛。但这些小的疼痛如同摔跤,都将是今后正常生活还将要遇到的,是正常人生的一部分。而对于手术的疼痛,则有麻醉医生帮助下度过。手术后的疼痛都会在大家的帮助下顺利度过。3、控制自己的焦虑情绪无论自己的性格如何,与孩子在一起时一定要控制自己的焦虑情绪,尤其是当孩子疼痛哭时。一定要安慰而不是更加焦躁不安。当孩子度过疼痛后,绝不要在孩子面前谈论孩子疼痛的事,让尽早孩子忘掉疼痛过程。尤其不能取笑孩子疼痛时的样子。这些都会对孩子造成极大的心理影响,甚至可能发展成慢性疼痛伴随孩子今后的生活。4、正确的与医务人员沟通对待医生护士等所有医院工作人员都要有礼貌,特别是当着孩子的面,即使受到委屈或不公正也尽量不要当孩子面发火。这样让孩子感觉到周围的医务人员在帮助自己,而不会给自己造成损害,对治疗充满信心。不要当孩子面与医务人员交流病情和治疗方案。如果麻醉医师提供麻醉方案选择时,要正确客观评估孩子面对麻醉时可能的反应。首先要相信麻醉医师的专业技术,倾听专业医师的建议。一般麻醉医师会按照安全、痛苦最少和节约费用的顺序和自己的经验技术做出小朋友情况个体化的麻醉和术后镇痛方案,家长也只能接受专业的建议,但家属必须将孩子以往的疾病手术史和过敏史如实告诉负责麻醉的医师。专业参考来源Fischer S, Vinall J, Pavlova M , Role of anxiety in young children’s pain memory development after surgery. Pain 2019; 160(4): 965-972.Link, CJ, Fortier MA. The Relationship Between Parent Trait Anxiety and Parent-reported Pain, Solicitous Behaviors, and Quality of Life Impairment in Children With Cancer. J Pediatr Hematol Oncol 2016;38:58–62.Fortier MA, Kain ZN. Treating Perioperative Anxiety and Pain in Children: A Tailored and Innovative Approach. Paediatr Anaesth. 2015; 25(1): 27–35.
本文仅供退行性病变的腰椎病患者(椎管狭窄、腰椎间突出等退行性病变患者)参考,对于腰椎外伤、腰椎感染(包括腰椎结核)、强制性脊柱炎和腰椎肿瘤等疾病没有任何参考意义。所以阅读本文前请首先确认。退行性变腰椎病本身并不是一个特殊疾病,它是一个腰椎衰老退变的疾病,与人类直立和不良习惯密切相关。如果每天大部分时间久坐或弯腰劳作,而平卧睡眠时间较少,腰椎总是处于直立压迫和磨损状态,椎间盘逐渐失去弹性,腰椎上下小关节结合处失去弹性保护最先开始磨损,此时腰椎早期给予第一个信号:疼痛。此时检查包括核磁往往没有明显改变,疼痛也只是局限于下腰部,休息后可以缓解。但如果依然不重视这个信号的话,则腰椎继续长时间受力,椎间盘和小关节继续受压磨损,椎间盘逐渐由水肿膨出发展为突出。早期突出的椎间盘并不压迫神经和脊髓,但当椎间盘突出到椎管时却会刺激免疫反应产生炎性因子攻击椎间盘时会同时刺激附近的神经根,导致难忍的腰痛,逐渐出现神经根性症状。在此阶段以前,如果患者重视这个问题,做出改变。主要改变是重视平卧休息,重视腰背肌锻炼,适当口服消炎止痛药物,疼痛科定位明确的注射治疗和康复理疗科的正规处理,患者症状是可以缓解的,患者是有可能通过保守治疗度过急性期(图1)。今后注意保持脊柱健康的生活锻炼习惯,避免腰椎负重和急性外伤,是有机会拖延甚至避免病程进展到需要手术治疗节段的。但如果病程继续发展,不重视平卧休息和康复保守等途径,逐渐发展到疼痛-肌肉痉挛-脊柱保护性非生理姿势-椎间盘突出和椎体滑脱-疼痛和进一步椎间盘突出的恶性循环阶段,到此阶段有可能疼痛消失,但更可怕的事情是神经受到压迫运动功能丧失,下肢麻木行走障碍,则手术治疗是难以避免的(图2)。图1 一例60多岁本人门诊老年女性,a图可看到可看到箭头图示处腰椎弹性与上方健康椎间盘相比弹性明显减退,b图示椎间盘保护缓冲作用减弱,导致上下关节突(小关节)磨损开始加剧,无菌性炎症导致了腰痛,c图显示由于腰痛引起的反射性肌肉痉挛引起了下腰部轻度侧凸。但属于早期症状,患者仅表现为腰痛,无神经压迫症状,行走生活完全自理,综合评估患者还有保守机会,推荐在超声引导下精确注射到炎症部位,患者积极佩戴腰托并改善生活状态,减少久坐,症状逐渐改善。图2 腰痛症状没有得到重视,负重弯腰等不良习惯没有改变,随着年龄增长,磨损继续加重,椎间盘突出、椎管狭窄、腰椎滑脱逐渐相互恶性循环促进,神经压迫明显,患者已无法行走,目前只有实施手术挽救神经功能作为患者本人,由于和自己健康直接相关,应当适当了解一些相关医疗知识为自己和家人做出合适的抉择判断(我本人一直坚持治疗方案选择上没有正确和错误观点,每一种治疗都有其优缺点,所以只有合适或者不合适的判断)。当临床医师建议手术治疗时,作为患者本人或亲属应该认真思考以下问题(诊断是否与自己感受相对应;手术目的是什么;手术如何做;手术有哪些风险和隐患;有没有其他非手术措施)并作出决定:1诊断是否与自己的感受相对应正规临床医师手术决定应该在核磁或CT等相对精确的扫描影像支持的基础上做出的决定。核磁等影像上应该能够观察到椎间盘突出,但注意突出不一定肯定会对神经压迫,椎管内有一定容积缓冲,早期主要是炎性刺激神经根而表现为疼痛麻木,压迫则除了麻木症状外还有肢体的无力。总之应该明确突出的压迫位置的神经根应该与自己不适或功能障碍的区域位置相对应。作为患者不可能有解剖定位知识,但最起码要搞清楚压迫刺激位置的左右是否与自己的疼痛不适的左右相对应。作为慎重,可以在影像学诊断基础上由专业的疼痛科医师精确的将少量消炎镇痛药物注射到压迫炎症位置,如果患者疼痛不适能够消失的话,则诊断应该是正确无误的。2手术目的是什么当医生建议手术时首先应弄明白自己是腰椎神经根受刺激引起的疼痛还是腰椎神经根受压迫而引起神经功能障碍。简单的说开刀手术目的是什么?是要解决疼痛还是解决走路困难等神经功能障碍。手术目的是摘除病变的节段位置椎间盘等突出物、开大椎管和松解神经根以解除椎管内神经的压迫和刺激并防止复发。3手术是怎样做的如果仅仅是单纯一个节段椎间盘突出而不伴有椎管狭窄和腰椎滑脱等其他问题的话,专科外科医师考虑椎间盘摘除,可以通过直接切开摘除或者在椎间孔镜等微创技术下完成。如果患者脊柱多个节段蜕变严重而且伴随有腰椎管狭窄和滑脱等问题时外科医师会考虑实施减压内固定手术。手术实施主要是患者采取俯卧位,外科医师从脊柱后侧切除病变节段椎板打开椎管后,小心避开脊髓神经根等重要组织,切除突出的椎间盘,恢复滑脱错位的椎体,并进一步采用钢钉和钢板固定病变的脊柱节段防止今后这些节段今后复发(图3,请注意,只能保证手术固定节段今后难以复发,并不能保证临近其他健康部位今后不会发生退变)。图3患者采取俯卧位,外科医师从脊柱后侧切除病变节段椎板打开椎管后,小心避开脊髓神经根等重要组织,切除突出的椎间盘,恢复滑脱错位的椎体,并进一步采用钢钉和钢板固定病变的脊柱节段防止今后这些节段今后复发(请注意,只能保证手术固定节段今后难以复发,并不能保证临近其他健康部位今后不会发生退变)4手术风险和隐患有哪些除了常规手术所面临的麻醉意外等风险外,腰椎手术患者在围术期面临的最大专科风险就是神经损伤甚至高危截瘫。患者自身体质疾病状况、手术操作和意外情况等发生都可能导致手术部位出血迅速压迫脊髓等神经系统,严重时不可逆的造成截瘫这一最悲惨后果。但对于经常开展这些手术医院和专业的外科医师团队,管理和急救模式相对成熟,发生率极低。但腰椎手术成功后患者回归正常社会生活后依然面临一系列问题。最常见的是疼痛问题,我们疼痛门诊经常遇到一些腰椎术后腰部疼痛患者,轻度的是手术切口恢复中的疤痕疼痛,严重的是由于病变节段融合而导致力学结构改变导致临近健康腰椎节段腰椎退变加速,未手术健康的腰椎间盘开始突出,新的病变周期再次启动。前面已经提及,成功的内固定手术仅能解决病变的腰椎节段位置复发性大大降低。但如果患者不改变引起腰椎病变的不良习惯(如久坐,长时间开车,长时间弯腰负重等),健康未手术节段则面临更大的危险。专业的名词是临近节段病变(图4)。由于融合固定的脊柱节段是两个或更多,则临近固定节段上面或下面的健康椎体和椎间盘等结构承受力学结构改变可导致退变速度更进一步加快,这是目前成功手术患者今后所面临的一个重要问题。所以成功的手术必须在术后在专业人士指导下辅助以健康的颈椎保护措施(如腰背肌肉锻炼,蛙泳,瑜伽等)才能更长久的享受健康生活。图4 腰椎术后临近节段病变,门诊一位术后腰痛患者,已行腰4和腰5的腰椎减压内固定术后2年(a处发出的蓝色箭头指示为内固定钉子),再次出现腰痛与行走障碍,发现腰3和腰4椎间盘再次突出(b处发出箭头所指)。5.有没有其他非手术的措施?根据临床经验和个人体会,如果患者还没有出现神经压迫症状,行走没有障碍,仅仅是腰痛,应明确诊断病变位置,尝试下疼痛科的注射激素等药物治疗,目的是一方面诊断性治疗病变明确,另外一方面配合口服止痛消炎药物再给自己保守治疗的机会。保守中最重要的部分是分析并针对自己的退变原因如久坐,长时间开车姿势不正确以及体重过于肥胖等做出改变,尝试牵引、腰背肌锻炼等理疗康复综合措施,如果症状有改善,应该长时间坚持。如果神经压迫症状明显,下肢麻木行走障碍,甚至出现大小便失禁等症状,则应尽早接受手术治疗解除神经压迫。即使手术成功,恢复正常后也不能继续不良的习惯磨损自己的腰椎,积极的进行康复性训练,避免负重久坐等导致临近的健康节段再次发生病变。总之,退行性腰椎病患者首先应明确是由于自身先天或过度久坐或弯腰等动作导致腰椎过度磨损引起的衰老,不可能通过手术返老还童的,如果仅仅疼痛而且保守治疗有效,可以通过积极的改变不良腰椎动作习惯和康复功能锻炼延缓甚至逆转病程。如果选择手术治疗,也应该明白手术只能把眼前急性的问题如神经急性压迫导致行走障碍甚至大小便失禁等问题解决,但术后依然需要正视这个问题,针对原因做出改变。成功的手术以后依然需要面临一系列康复锻炼等问题。本文系马宇医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。