上海455医院骨科科普号

一.骨转移的症状与危害 1.疼痛 局部疼痛是大多数骨转移癌患者的首发症状。根据转移部位的不同，相应的症状也不同。如果是四肢部位的转移，通常会表现为肢体的局限性疼痛，容易与运动损伤导致的疼痛相混淆；转移到脊柱时，会导致颈肩部或腰背部的疼痛，此时容易与颈椎病、腰椎间盘突出症之类的退变性疾病相混淆；转移到肋骨时，则引起胸壁固定部位的疼痛与压痛，又容易与肋软骨炎等疾病相混淆。从以上的描述可以看出，肿瘤导致的疼痛常常因误判而延误治疗。其实，肿瘤导致的疼痛是有一些特异性的表现的。例如夜间痛，部分患者会表现为在睡梦中痛醒。还有部分脊柱转移的患者会出现躯体姿势改变时疼痛加重，例如翻身、起床过程中出现疼痛或疼痛加重。总之，有肿瘤病史，并出现相关症状的患者应高度重视，及早前往医院检查。 2.病理性骨折 恶性肿瘤骨转移所造成的骨的改变通常可以分为溶骨性改变、成骨性改变以及混合型。但是，溶骨性改变是最常见的，而且相当多的成骨性改变最终会演变为溶骨性改变。一旦出现溶骨性改变，早期表现为疼痛，而一旦肿瘤的破坏骨骼所能承受的极限，骨折也就来了，伴随的是剧烈的疼痛和相应部位的功能障碍。肿瘤导致的病理性骨折与外伤性骨折所带来的危害是完全不同的。肿瘤导致的病理性骨折通常会造成较大的骨缺损，外伤性骨折常用的手法复位、外固定等技术通常对于病理性骨折是无济于事的，手术常常难以避免。即使进行手术治疗，常规的植骨也难以让骨折断端愈合，常常要用到假体置换，不仅手术创伤大，而且会给患者造成较大的经济压力。因此，肿瘤骨破坏的早期处理对于预防病理性骨折是极为关键的。 3.高钙血症 恶性肿瘤转移到骨，造成溶骨性破坏，会将骨骼中的钙释放出来，造成血清中钙离子浓度大于2.75mmol/L。高钙血症不仅会在检查单中表现，也有可能引起厌食、恶心、乏力、肌肉疲劳等症状。 4.神经压迫 脊柱是恶性肿瘤骨转移的常见部位之一。脊柱作为人体的中轴骨，不仅有支撑躯干的功能，而且其形成的坚硬的骨性管道保护着脆弱的脊髓和脊神经。因此，肿瘤发生脊柱转移后容易引起神经压迫症状。脊神经压迫产生的症状与颈椎病、腰椎间盘突出引起的神经根压迫相似，多表现为相应肢体的放射痛、感觉麻木、肢体无力、肌肉萎缩等。脊髓作为中枢神经，一旦出现压迫，则表现为相应损伤节段下方的躯干及肢体的运动感觉障碍、大小便失禁、性功能障碍甚至瘫痪。患者一旦出现瘫痪，相关的并发症就接踵而至了，例如压疮、坠积性肺炎、膀胱炎、下肢静脉血栓等，相当多的患者最终是由于瘫痪后的并发症而走掉的。除了生理上带来的痛苦外，患者一旦出现瘫痪，就基本丧失了自理能力、连走出家门晒晒太阳、甚至控制大小便都成为奢望，同时也为患者的家庭带来了沉重的负担。所幸的是，恶性肿瘤脊柱转移带来的脊髓损伤通常是进展相对较为缓慢的过程，在这一过程中，脊髓会有调整和耐受的过程，不少患者在MRI诊断中发现有脊髓压迫时，并未出现相应的明显症状，如果能及时发现并采取合理的干预手段，可以避免部分患者最终出现瘫痪。但是，患者一旦出现双下肢无力、麻木、大小便难解，就说明脊髓压迫已经比较严重，如果近期不进行及时处理，则会出现不可逆的瘫痪。 三. 骨转移的治疗手段 随着医学技术的进步，对于骨转移的不同病理类型、不同部位、不同分期、不同症状，都有不同的治疗策略。 1.原发病灶治疗 针对原发病灶的治疗始终是恶性肿瘤骨转移治疗的基础，通过综合治疗的手段降低原发病灶活性、抑制肿瘤细胞的迁移侵袭能力、减轻肿瘤负荷才能避免头痛医头脚痛医脚、转移病灶不断出现的窘境。 2.抑制骨溶解治疗 根据目前的研究结果，无论是否有症状，一旦影像学证实存在肿瘤骨转移，那么抑制骨溶解的药物就必须抓紧时间使用了。目前抑制骨溶解的药物主要有两大类，一类是双膦酸盐类药物，包括唑来膦酸、伊班膦酸、因卡膦酸等药物，另外一类是2018年入选第一批临床急需境外新药名单的狄诺塞麦。这类药物可以抑制肿瘤对骨骼的破坏，延长骨转移病灶发生症状（骨相关事件）的时间，对于部分患者还会减轻骨转移导致的疼痛。 3.外科治疗 对于已经或即将发生病理性骨折、脊柱不稳、脊髓压迫的患者以及保守治疗无法缓解症状的患者，就必须要采取外科手术治疗了。外科治疗无疑是缓解症状、解除神经压迫、恢复骨骼稳定、减轻肿瘤负荷最为直接、有效的措施。对于肿瘤孤立性转移的患者，采取根治性的手术治疗，将转移灶完整切除甚至可以延长患者生存期。除此之外，外科手术对于进一步诊断和指导下一步治疗也有重要意义。众所周知，恶性肿瘤在人体内也会随着时间的延长而发生变化，这些变化会让肿瘤细胞对之前的化疗以及靶向治疗产生耐药和抵抗。而外科医生可以获取到足量的最新的肿瘤组织，通过进一步病理学检查以及基因检测等手段，为之后的治疗提供方向和依据。以往，大家都会担心手术本身对患者身体的打击，现在，随着手术技术的进步，微创化成为脊柱转移性肿瘤手术的发展趋势，经皮穿刺活检、经皮椎体成形、经皮内固定、射频消融、微波消融、分离手术等技术和术式都是骨肿瘤外科医生的武器。外科医生会在充分评估患者全身状况的前提下，采取最适合的手术方案。 4.外照射治疗 近些年，放疗技术取得了突飞猛进的发展，以往一些传统认识上对放疗不敏感的肿瘤类型，在SBRT、SRS等放疗技术出现后，也能够取得不错的治疗效果。尤其是对于无病理性骨折的疼痛缓解效果较好。 5.内照射治疗 对于广泛骨转移并引起多发疼痛的患者，以往除了镇痛药物，医生就束手无策了。目前，通过注射放射性核素进行内照射治疗可以取得良好的效果。例如，较为常用的锶-89，对肿瘤骨转移产生的广泛性骨痛效果良好，并且能够维持数月到半年的时间，改善患者生存质量。 6.放射性粒子植入 顾名思义，这一治疗方式就是将带有放射性的粒子植入到转移灶周围，持续的发出射线，杀伤肿瘤，也是目前经常采用的治疗方式之一。 四. 骨转移患者生活中有什么治疗手段 首先，要想战胜敌人，就要了解敌人，我们也要做到战略上藐视敌人，战术上重视敌人。对于骨转移的发生不必产生过多的心理负担，但是，仍然要重视自身平时发生的一些变化，对于一些早期的症状要及时发现，及时检查，及时处理，积极配合医生进行治疗。 骨转移患者一般处于癌症晚期，身体消耗大，要保证足够的饮食营养摄入，改善患者一般状况，提高机体抵抗力。比如肉类、蛋类、牛奶等高蛋白的食物，由于患者行动不便长期卧床，要多吃菠菜、胡萝卜等粗纤维食物以促进肠蠕动防止便秘。对于在使用双磷酸盐或狄诺塞麦的患者，适量补钙、补充维生素D、多晒太阳都有助于促进骨质的重构，补充骨钙的流失。 发生骨转移后，如果骨质破坏比较明显，即将或已经发生病理性骨折，则必须避免剧烈活动、长时间持重，必要时应用外固定支具进行制动。 正确的对待疼痛，遵医嘱服用镇痛药物，减少心理压力和负担，保持抗癌信心。积极配合医生的治疗，可以控制症状发展，提高生活质量，延长生存时间。

对于周围神经的损伤治疗来讲，大的方向无非就史修复、康复和重建三个思路，腓总神经自然也不例外。1.修复首先说说修复。腓总神经损伤后的第一方案肯定是想方设法修复。如果断了，那就先尝试去接起来，因为周围神经是可以再生的。可以再生的。如果只是卡压了（怎么知道是断了还是卡压了？神经B超、肌电图检查一下就清楚了），那就应该选择在适当的时机进行手术减压，这样可以避免神经的进一步损伤和远期不可逆的损伤。具体的修复时机怎么选呢？这个就比较讲究了。比如说如果是完全离断，创面条件比较好，可以在在伤后6-8小时之内进行清创和神经吻合，那有很大概率能恢复大部分功能（前提是缝合的要好一点）；对于伤口条件不好的，比如砍你的那个刀子刚从土堆里拿出来，而你又拖了一天才去清创，那就要先清创，暂不缝合，等到第3-7天的时候，看伤口感染风险不大了，再缝合。如果是伤口不好，比如枪弹伤、大范围挫伤、1周以后伤口还很危险，那就需要等到第3-6周的时候进行神经修复了。直白一点就是先看伤口条件，然后不要在第2-3周期间进行神经修复。因为这段时间里神经断端会正在发生着一种特殊的病理生理过程，这个过程叫做walleriance变性，在这个时候去吻合神经，接口位置长不好。如果没有断，只是卡压或者被压坏了（腓总神经由于位置比较表浅，而且靠近腓骨近端，是非常容易受压和受损的部位）那手术时机的选择就应该好好考虑一下。一般来讲，神经受损，但明确没有断的，在前1-2个月内是可以观察一下的，看看神经能不能自己恢复，如果只是临时造成了神经水肿、炎症反应的话，部分患者可以自行恢复，这也是网上部分患者提到自己通过锻炼或康复恢复的情况。如果观察了2个月，脚能抬起来了，那恭喜你，继续功能锻炼就可以了，如果都3个月了，还没有任何恢复的迹象，那就别犹豫了，赶紧手术吧。这类手术其实算是小手术，因为位置比较表浅，对组织损伤不大，也不会怎么出血，一般我们开展的腓总神经探查松解手术，在下肢不上止血带的情况下，出血量不会超过20ml。所以，不必害怕手术，大量临床研究已经表明，这个时候做探查和松解整体收益一定是大于风险的。2.康复然后再说说康复，这里说的康复只针对两类人，一类就是神经损伤没有断的前3个月，一类就是做完手术之后的。先说第一类，这类病人需要注意开展积极的功能锻炼和肌肉刺激，如果能脚踝能简单的动一动，那就多动，如果一点都动不了，那就给小腿胫骨前肌、踇长伸肌、腓骨长短肌上点刺激，首选电刺激，当然也可以用点针灸之类的，目的就是刺激肌肉和神经，让大脑能够识别，同时刺激运动终板（就是神经和肌肉的接合部位），让肌肉不会那么快的萎缩，也让运动终板退化的慢一点，这样下来，一部分人可以恢复，另一部分人没法恢复，那就去做手术。手术以后就变成了刚才说的第二类人了。不好意思，别嫌我啰嗦，这里还需要根据手术的类型还要再细分一下，一类是神经断了进行了吻合或者神经长度不够，进行了神经移植的患者，由于神经吻合口没有大家想想的那么结实，所以做完神经吻合类的手术以后，通常需要先用石膏固定2-4周，目的是减少运动带来的神经牵拉从而减轻对吻合口的损伤，同时为断端提供一个稳定的环境，让轴突的芽枝能够长过去。打石膏的这段时间当然也不能闲着，膝关节被石膏牢牢固定了，还有踝关节和脚趾头可以动啊，所以，在床上玩手机的时候别忘了下肢还有锻炼的任务。这个时候主要是做踝关节的屈伸和足趾的屈伸锻炼，注意别跟闹着玩儿是的搔两下就算了，锻炼是要用力的，要让肌肉最大程度的发力，如果脚踝背伸功能还没有恢复，那跖屈总可以吧，那就用力往下踩，可以空踩，也可以踩踩床沿等，脚趾头也是一样，用力往上、往下勾，这些肌肉的发力动作不仅可以有效的刺激肌肉，避免肌肉的退化和萎缩，还能够通过对血管的挤压，减轻下肢的水肿，预防下肢的血栓形成，所以是非常有价值的锻炼。拆除石膏以后，就可以开始活动膝关节了，做膝关节的屈伸活动，逐渐下地行走，甚至可以蹦蹦跳跳，尽快恢复下肢各个关节灵活性和力量。如果为了拯救一条腓总神经，搞的整条腿都不会走路，那就亏大了（别不信，这种病人还真见过，外院过来的，后来在我这里做了3个月的康复训练，才逐渐恢复）。然后就是第二种情况，没有做神经吻合，只做了神经探查松解的。这类患者一般不用上石膏，那就简单了，术后第二天直接下地走路，那会不会把神经弄坏掉？不会的，反而越早走越好，因为手术过后几天不动，神经很快又会和周围组织发生粘连了，疤痕组织把神经越包越紧，很快就又会形成新的卡压，然后手术就白做了。除了走路，还可以像初期的保守治疗一样，进行一些神经和肌肉的物理刺激，电刺激也好，温热刺激也罢，有总比没有强。3.重建重建这个东西吧，说多了都是泪。目前国内做神经和肌肉功能重建的医生是越来越少了，比儿科医生还紧缺，原因呢，也比较多，但其中一个重要的原因就是这种手术风险大、难度高、对患者损伤较大，有时候效果还不好，成就感低不说，还会动不动收到患者的不满。为啥？因为重建大部分都是拆东墙补西墙的事儿，补上这部分功能，患者会同时失去一部分其他的功能，总体思路是拆小建大，但对于某些效果不好的患者来说，就是拆小建小，甚至拆大建小了。所以做这种手术的医生越来越少了。啊？那是不是国外还有很多医生愿意做？是的！因为人家收入高啊，这种手术的手术费比一般手术要高很多，但国内不行，统一定价了，爱干不干吧。言归正传，对于腓总神经损伤后，神经没有挽救机会的患者来说（比如伤后3年没有恢复，小腿肌肉萎缩严重的那种），可以做的重建手术较多的是肌腱转位。通常把胫骨后肌肌腱的远端离断，接到胫骨前肌上，让它来干胫骨前肌的活儿，目的就是恢复一部分踝背伸功能。但是胫骨后肌的肌肉比较小，而且位置上有差异，所以功能发挥起来会受到一定的影响，因此部分患者效果不是很好。另外一个效果比较好的手术，就是踝关节融合，直接把踝关节固定到功能位上，不让它动了，用最简单粗暴的方法解决问题，听起来挺恐怖的，但是踝关节融合后走平地基本上看不出来问题，只是快走或跑步时会比较明显，另外就是下蹲的时候会有影响，所以，怎么搞就得自己选了。4.小节腓总神经损伤的发病率其实一点都不低，一旦发生了，还是希望大家能够正确面对，积极开展治疗，同时注意切莫延误了治疗时机，这也是我写这篇帖子的初衷。曾经见到过一个初中小男孩，晚上睡觉的时候小腿压在床沿上，结果第二天醒来脚就抬不起来了，千不该万不该的是，他一直没有当会儿事，一年半以后肌肉萎缩厉害了，才想到要治疗，结果已经错过了最佳的时机，很可惜，很遗憾，但也没有办法。所以，还是希望大家多关注，多关心，多了解，多科普。

很多人都会为骨科的内固定钢板要不要取出来，什么时候取出来而困扰，今天就系统回答一下这个问题。1.严格意义上来讲，目前不论是进口钢板还是国产钢板，绝大部分都是组织相容性比较好的钛合金材质，这种材质植入人体后排斥反应很低，可以长时间留在体内而不对人体产生负面影响。以上意思就是说，原则上骨科钢板可以终身不取，直接带到火葬场。从医生的层面来讲，能不取就不取，因为取出来一是要再接受一次麻醉和手术，还要再花掉一部分医药费，也占用一部分医疗资源，医生也要再多做一台手术，对患者自己、对社会、对医生都没什么好处，有点得不偿失。2. 终身不取有以下两个前提条件：第一，是它对你没有产生明显的不适和功能性的影响。比如，胫骨内侧板因为内侧的皮肤比较薄，如果使用的钢板比较厚，就会有皮肤的突起，有些人会产生异物感，这个时候就可以考虑取出来；股骨外侧板，大腿位置肌肉丰富，取出来切口也比较大，放在体内没有什么不舒服的感觉，那就可以一直放着。还有些靠近关节位置的钢板由于某些原因影响了关节的活动，经医生判断会对术后关节功能的恢复有明确的影响，这时候也建议骨折愈合后（一般1年左右）取出钢板，再进行针对性功能锻炼。第二，是钢板的状态是好的。如果钢板、螺钉出现了松动、断裂、位置改变，甚至有些螺钉移动到了关节腔，这时候为了避免出现更严重的问题，就建议取出内固定了。比如胫骨平台骨折的钢板，术后虽然骨折愈合了，但出现平台的进一步塌陷和螺钉的穿出，出现了钉尾进入关节腔的情况，那就要尽早取出，微创一点，也可以只取出有影响的那颗螺钉，具体情况具体分析了。3. 一直不取会有什么风险？很多病人会担心一直不取出来会出什么问题，在此大概说一下。第一，钢板周围骨折，由于植入的钢板已经改变的骨骼肌肉系统原有的力学结构，会造成局部的应力集中，比如钉孔的位置、钢板的末端位置，这和钢板螺钉的植入方案也有一定关系，某些医生对锁定螺钉的使用方法理解和掌握不当，也容易出现钢板周围骨折的情况，另外就是老年骨质疏松以后，也容易发生钢板周围的骨折。第二，断板、断钉、螺钉松动和移位等。同样，原因还是复杂的生物力学问题，也和患者自身以及医生操作有一定关系，具体不多说，但需要知道一点，如果你的骨折已经完全愈合了，那这种风险就会大大降低。第三，术后远期植入物周围感染。人体的免疫系统会对外来物进行识别和清除，钢板也是异物。但前文也说了，组织相容性的问题，可以说目前的钛合金钢板对大多数人来说组织相容性是很好的，免疫排斥反应也可以忽略。但是，每个人的免疫系统都不一样，偏偏就有些人会有例外，钢板周围区域就是免疫薄弱区，容易发生感染。如果哪天罹患了肺部感染、泌尿系统感染、肠道感染、呼吸道感染等，细菌进入血液循环，那血液会把细菌带到钢板周围，在这个免疫薄弱区，细菌就容易定植和繁殖，然后出现钢板周围的感染，出现红肿热痛，甚至流脓。当然，不用担心，这种事件的发生率也是很低的，临床上尚不能将此风险作为取出钢板的依据。第四，天气变化时的不适感。这种情况部分人会有，但不是很严重的问题，不再赘述。4. 取钢板会有什么风险？很多人会说，既然一直不取有那么多风险，那干脆取出来好了，殊不知，取钢板也是有风险的。是的，医学上没有那么多绝对的事情，很多时候都是相对的，这个时候医生的作用是帮助患者权衡利弊，协助和指导患者做出能够使其收益最大化的临床决策。取钢板的风险，第一，就是周围组织的损伤。这个主要看部位，如果是胫骨内侧板，那随便取，此类风险很低，因为这个位置没什么重要的血管和神经；但如果是肱骨外侧钢板，那就尽量不要取，因为这里有个桡神经，就在钢板附近，最初做手术的时候没有损伤到它是因为那会儿是新鲜骨折，解剖结构比较清楚，医生也容易辨别；但到了取钢板的时候，想不伤到桡神经的难度就大大提高了，因为正常的解剖结构已变成了广泛的疤痕粘连，据国外的统计，取这块钢板损伤桡神经的概率大概是30%，所以，如果你不想术后抬不起手腕，那最好就不要动它！第二个风险就是钢板螺钉取不出来或取不干净。不要以为那块钢板和螺钉很简单，拧一拧就出来了。现在的钢板都是锁定钢板，锁定钢板的意思就是钉子的尾帽和钢板是拧在一起的。如果手术时锁的太紧，或者拧锁定螺钉的时候螺纹没有和钢板的螺纹咬合好，那可能取螺丝的时候就会出现拧不出来、滑丝的情况。螺钉尾端滑丝以后就比较难取了，要用多种工具和办法，有可能最后也取不出来，这就是每个医生都很不想遇到的局面。第三，就是钢板放的时间越长，取出的难度就越大，因为骨头和周围的疤痕组织都会生长，会把钢板牢牢的包裹住，所以，如果决定要取，最好3年以内就取掉，犯不着以后费劲。第四，就是术后切口感染、麻醉相关风险、术后疤痕组织粘连等，一般常规并发症了。5. 取与不取之间的权衡和建议。这里给大家一些通俗的建议，第一，如果没什么不舒服，钢板状况还好，就先不取；如果以后出现钢板断裂、钢板周围感染等情况，再取出也不迟。第二，如果是有责任方的，双方急着做了解，比如交通事故保险理赔，可以先让医生开具钢板取出和相关医疗费用的证明，然后让保险公司先行赔付，把事情了解，以后有必要的时候再择期手术取出，没有必要就放着吧。第三，还有一部分人有很强烈的心理障碍，这和国人的传统观念有一定关系，总觉得身体里边有一块钢板心理别扭，这种情况完全取决于你自己，如果觉得心理过去不这个坎儿，那就取掉；如果能接受它，就让它和你成为深入骨髓的一辈子的好朋友吧。