山东省立医院口腔颌面外科科普号

    流行性腮腺炎简称流腮，亦称痄腮，俗称猪头疯，春季常见，普遍易感，是儿童和青少年中常见的呼吸道传染病，也可见于成年人，易感性随年龄的增加而下降，青春期后发病男多于女。    引起腮腺炎的病毒是一种副粘病毒，通过飞沫或唾液传播。病毒通常通过鼻子或嘴进入。它在唾液腺肿胀出现前7天就存在于唾液中，在腮腺炎发生前传播率最高。病毒也在血液和尿液中存在，如果中枢神经系统累及也在脑脊液中存在。感染腮腺炎通常会获得永久免疫力。    病毒在唾液中通过飞沫传播（唾液及污染的衣服亦可传染），其传染力较麻疹、水痘为弱。孕妇感染本病可通过胎盘传染胎儿，而导致胎儿畸形或死亡，流产的发生率也增加。病理变化    腮腺炎病毒从呼吸道侵入人体后，在局部黏膜上皮细胞和局部淋巴结中复制，然后进入血流，播散到腮腺和中枢神经系统，引起腮腺炎和脑膜炎。病毒在进一步繁殖复制后，再次侵入血流，形成第二次病毒血症，并侵犯第一次病毒血症时未受累的器官，比如颌下腺、舌下腺、睾丸、胰腺等，引起相应的表现。因此流行性腮腺炎实际上是一种系统性、多器官受累的疾病，临床表现形式多样。    腮腺炎的病理特征为腮腺的非化脓性炎症。腺体肿胀发红，可见渗出物，出血性病灶和白细胞浸润。腮腺导管有卡他性炎症，其壁细胞肿胀，导管周围及腺体壁有淋巴细胞浸润。周围间质组织水肿等病变可导致腮腺导管的阻塞、扩张和淀粉酶潴留。淀粉酶排出受阻，则经淋巴管进入血循环，使血和尿中淀粉酶增高。睾丸、胰腺等受累时也可出现淋巴浸润和睾丸炎、胰腺炎等病变。但本病毒容易累及成熟睾丸，幼年患者很少出现睾丸炎。临床表现    感染流行性腮腺炎后，有些人可能没有症状或症状非常轻微。流行性腮腺炎的一个常见症状是面部一侧或两侧肿涨且极为疼痛。初期症状可能与流感症状类似，例如：发热、头痛、肌肉酸痛或疼痛、食欲不振、疲倦。经过12～24天的潜伏期后，大多数患者进展为头痛、厌食、不适和低至中等程度的发热。12～24小时后唾液腺受累，伴随着体温上升至39.5～40℃，发热持续24～72小时。大约在第2天腺体的肿胀达到高峰，并且持续5～7天。在整个发热期，受累的腺体疼痛非常明显。唾液腺通常会在几天内开始肿胀，症状可能包括：面部两侧的一个或两个腺体肿胀，肿胀部位周围疼痛或压痛，在较为少见的情况下，口腔底部下方的腺体会肿胀。    腮腺肿胀最具特征性。一般以耳垂为中心，向前、后、下发展，状如梨形，边缘不清；局部皮肤紧张，发亮但不发红，触之坚韧有弹性，有轻触痛；言语、咀嚼（尤其进酸性饮食）时刺激唾液分泌，导致疼痛加剧；通常一侧腮腺肿胀后1～4天累及对侧，双侧肿胀者约占75%。颌下腺或舌下腺也可同时被累及。重症者腮腺周围组织高度水肿，使容貌变形，并可出现吞咽困难。腮腺管开口处早期可有红肿，挤压腮腺始终无脓性分泌物自开口处溢出。腮腺肿胀大多于1～3天到达高峰，持续4～5天逐渐消退而回复正常。全程约10～14天。颌下腺和舌下腺也可同时受累，或单独出现。颌下腺肿大，表现为颈前下颌肿胀并可触及肿大的腺体。舌下腺肿大可见舌及口腔底肿胀，并出现吞咽困难。并发症    1、睾丸肿胀。这种并发症也称为睾丸炎，会引起剧烈疼痛，常见于青春期之后的流行性腮腺炎感染。睾丸肿胀可能会导致睾丸尺寸减小和生育能力下降。    2、卵巢肿胀。这种并发症也称为卵巢炎，会引起疼痛、胃部不适、呕吐和发热。青春期之后更易出现这种并发症。该病症似乎不会影响生育能力。    3、脑炎。脑炎是指可能损伤组织的大脑肿胀（发炎）。这种并发症会导致意识改变、癫痫发作和肌肉失控。    4、脑膜炎。脑膜炎是脑和脊髓周围的膜肿胀或发炎。脑膜炎可能导致头痛、发热和颈部僵硬。与流行性腮腺炎有关的脑膜炎很少引起长期问题。    5、听力减退。这种并发症可能突然出现，也可能随着时间的推移发生。听力通常会在病后好转。    6、胰腺炎。流行性腮腺炎可能会因肿胀造成胰腺损伤（胰腺炎）。症状可能包括胃部附近疼痛或压痛、胃部不适、呕吐和发热。    7、流产。在妊娠期的前 12 周感染流行性腮腺炎可能增加妊娠终止（流产）的风险。实验室检查    1、血常规：白细胞计数正常或稍低，后期淋巴细胞相对增多。有并发症时白细胞计数可增高。    2、血清和尿淀粉酶测定：90%患者的血清淀粉酶有轻度和中度增高，有助诊断。淀粉酶增高程度往往与腮腺肿胀程度成正比。    3、血清学检查：中和抗体试验、补体结合与血凝抑制试验、病毒分离等。治 疗    1、一般护理：隔离患者使之卧床休息直至腮腺肿胀完全消退。注意口腔清洁，饮食以流质或软食为宜，避免酸性食物，保证液体摄入量。    2、对症治疗：宜散风解表，清热解毒。必要时内服去痛片、阿斯匹林等解热镇痛药。    3、出现并发症时，需要相关科室协助诊治。

髁突是颞下颌关节的组成部分，位于人体外耳道前方，俗称“挂钩”，是人类最为常用的关节之一，在日常的进食，语言和表情表达时不停的运动着。其解剖和运动都是人体最复杂的关节之一，同时也不断的承受着巨大的咬合力和拉伸的力量。    髁突骨折是下颌骨骨折的常见类型之一，发生率仅次于下颌骨体部骨折，约占下颌骨骨折的1／3。随着户外活动和体育运动的增加，10岁左右是儿童颌骨骨折发病的高峰，在所有类型的下颌骨骨折中，儿童下颌骨骨折的发病率不到15％，然而儿童一旦发生下颌骨骨折，其髁突骨折的发病率可高达50%左右。    髁突是下颌骨的主要生长中心之一，髁突骨折后常引起患者面部畸形、咬合关系紊乱、咀嚼功能失调等，严重影响患者的生活和工作。髁突解剖毗邻关系十分复杂，体积较小，复位和固定难度较高，且常伴有关节盘移位或破损、关节囊撕裂等问题，其处理过程十分复杂，容易发生颞下颌关节强直等并发症。    髁突骨折的治疗方法包括非手术治疗和手术治疗。由于两种治疗方法各有利弊，长期以来一直存在争议，选择何种治疗方法需要结合髁突骨折的类型和移位情况、髁突与关节窝的关系、张口度和咬合关系、合并骨折情况、下颌运动功能的适应性改建能力，以及患者的年龄、全身情况、依从性和手术风险等来确定。此外，患者的期望值、外科医师的能力、手术机构的技术和资源，以及患者的经济支付能力等也是影响髁突骨折治疗方式选择的因素。    目前公认的髁突骨折手术治疗的原则是：①准确的解剖复位。既要恢复下颌骨原有的高度、突度、弧度，又要重建骨折前的咬合关系。②稳定的固定。防止骨折再移位，抵消影响愈合的不良应力，以促进骨性愈合。③减小损伤。遵循微创原则，尽量减少患者的痛苦。④早期功能运动。早期开闭口训练促进骨折愈合及下颌运动功能恢复。       根据解剖部位，髁突骨折分为3类：1）高位髁突骨折：通过关节头的囊内骨折；2）中位髁突骨折：髁突颈部骨折；3）低位髁突骨折：髁突基底部骨折。口腔颌面外科医师应根据下颌骨髁突骨折的部位、骨折移位程度等具体情况选择不同的手术入路。手术入路主要有耳前入路、下颌后入路、除皱手术入路、颌下入路、小切口腮腺前入路、口内入路、内窥镜辅助下入路。

    腮腺肿瘤是从腮腺内开始的细胞生长物。腮腺是位于耳前的两个唾液腺。面部两侧各有一个唾液腺。唾液腺会分泌唾液，帮助咀嚼和消化食物。口唇、面颊及咽喉部有许多唾液腺。腮腺是发生唾液腺肿瘤的最常见位置。腮腺肿瘤80%左右为良性腮腺肿瘤。有时，这些肿瘤是恶性的，称为恶性腮腺肿瘤或腮腺癌症。    典型的临床表现为腮腺区无痛性肿物，生长缓慢，无明显自觉症状。肿物多呈球状，周围界限清楚，与周围组织无粘连，活动度好，无触痛，无面神经功能障碍。肿物位于腮腺的表浅部位，包括腮腺的耳前区、耳垂周围、颌后区的浅层和后下极。常见类型1、多形性腺瘤    包膜情况不定、以镜下结构的多形性而不是细胞的多形性为特征的一类良性肿瘤。最多见，肿瘤生长缓慢，无自觉症状，多位于腮腺浅叶，表现为耳垂下方或耳屏前的肿物，有恶变可能，但概率很低。2、腺淋巴瘤    腮腺淋巴瘤即Warthin瘤，以柱状嗜酸细胞、基底细胞构成的囊性腺样或乳头状腺样结构，其间质含特征性淋巴样组织的良性肿瘤。一般多见50岁以上男性，50～60岁为发病高峰。肿瘤的生长速度慢，体积小，多发生于腮腺浅叶，触诊呈圆形，质地柔软且光滑。4、黏液表皮样癌    由黏液细胞、中间细胞和表皮样细胞构成的上皮性恶性肿瘤，是儿童和成人最常见的原发性腮腺恶性肿瘤。年龄分布广，任何年龄均可发病，多伴有染色体异位而导致的基因融合。5、腺样囊性癌    由上皮细胞和肌上皮细胞构成的、具有不同的形态学结构包括管状、筛状和实性型的基底样细胞肿瘤。腮腺恶性肿瘤中发病率仅次于黏液表皮样癌，早期患者有明显的身体劳累、麻木、面瘫以及疼痛感。该肿瘤的血行转移率较高，其远期预后不佳，死亡率高。病因1、遗传因素    腮腺混合瘤中，70％的患者可检测出细胞遗传学变化，说明其发病可能与家族遗传有关。2、基因突变    某些基因的突变，会导致腮腺肿瘤的发生。3、病毒感染    不少实验证明，腮腺肿瘤可能由病毒引起，致瘤病毒包括多形瘤病毒、腺病毒、猿猴空泡病毒等。4、诱发因素    ①不良的生活习惯：主要是长期吸烟，部分学者研究发现，腮腺淋巴瘤的发生与吸烟有密切的关系，吸烟者腺淋巴瘤的发病率明显高于非吸烟者。    ②感染：腮腺感染引起细菌性腮腺炎、病毒的入侵可以导致病毒性腮腺炎。若这类患者未得到及时治疗，腮腺内会一直存在不良的刺激因素，长此以往，便有可能会导致腮腺肿瘤的发生。    ③化学物品：接触化学物品等职业者易患此病。  ④环境因素：腮腺恶性肿瘤可能与接触射线有关，而长期暴露在烟雾或灰尘中也易患肿瘤。辅助检查1、影像学检查    ①B超检查：该检查操作简便且无放射性损害，是公认的位置表浅腮腺良性肿瘤的首选影像学检查方法，可以判断有无占位性病变以及肿瘤大小、位置，并估计大致的性质。典型的腮腺均匀或不均匀的低回声病变，后方回声增强。    ②CT检查：可以清晰显示肿瘤与周围组织结构的关系，特别是对于位置深在或范围较大的腮腺肿瘤，应进行CT检查。典型的腮腺浅叶良性肿瘤的CT特征为：位于腮腺表浅部位内的软组织占位，边界清晰，呈圆形、有些可呈结节状，皮下脂肪层及腮腺咬肌筋膜等组织层面清楚，咬肌、胸锁乳突肌和二腹肌后腹等邻近结构清晰可见。    ③MR检查：相较于CT检查，MR检查无放射性损害，具有良好的软组织信号，更适合于腮腺肿瘤检查。典型的腮腺浅叶良性肿瘤的MR特征为：位于腮腺表浅部位内的圆形或类圆形占位，边缘光滑清晰，均质或不均质，T1WI上为低信号，T2WI上为高信号。2、病理检查    因有发生瘤细胞种植的风险，腮腺良性肿瘤通常禁忌术前活检。如有必要，术前可行细针抽吸活检，采用外径为0.6mm的针头，吸取少量肿瘤组织，涂片做细胞学检查，可辅助定性诊断。术中完整切除肿瘤后，也可进行冰冻活检，辅助定性诊断。上述两种活检方法准确性均有一定局限性，因此确切诊断常依赖于术后的石蜡切片病理诊断。诊断标准    1、临床检查：腮腺区无痛性肿物，生长缓慢，无明显自觉症状。肿物多呈球状，周围界限清楚，与周围组织无粘连，活动度好，无触痛，无面神经功能障碍。肿物位于腮腺的表浅部位，包括腮腺的耳前区、耳垂周围、颌后区的浅层和后下极。    2、影像学检查：位于腮腺表浅部位内的边界清晰、圆形/类圆形或分叶状的软组织实性或囊实性占位，多为单发或偶有多发。    3、病理学检查：通常不推荐术前活检进行病理学检查，必要时首选细针抽吸细胞学检查，辅助定性诊断。建议术中冰冻活检，辅助定性诊断。治疗方法    腮腺浅叶良性肿瘤的治疗原则是：行保留面神经的肿瘤完整切除术。完整切除的含义是指在肿瘤包膜外正常组织内切除，不能做沿肿瘤包膜外的剜除，更不允许分块切除或切破肿瘤，尤其是多形性腺瘤。1、肿瘤包膜外切除术    包膜外切除治疗适用于达到一定体积但一般小于4cm，活动度好，生长部位表浅、主要位于腮腺浅叶及后下部位的良性肿瘤。在肿瘤包膜外约0.5cm正常腮腺组织行肿瘤切除，一般不主动解剖面神经，可使患者的面部外形和腮腺功能保存良好。2、腮腺部分切除术    腮腺部分切除术是腮腺肿瘤切除的经典术式，当肿瘤位于腮腺下极时，于肿瘤周围正常腮腺组织1.0cm外切除。当肿瘤位于腮腺浅叶时，需切除浅叶组织，术中需要注意解剖面神经，避免其损伤。适用于良性肿瘤以及低度恶肿瘤，尤其是腺淋巴瘤以及混合瘤，此种术式保留了大部分腮腺的组织及其功能，避免了耳前区的凹陷畸形。3、腮腺全切术    腮腺全切术包括肿瘤在内的腮腺浅叶和深叶全部切除，切除范围最大、最彻底。术后腮腺功能全部丧失，面侧方会遗留比较明显的凹陷畸形，主要适用于腮腺深叶的肿瘤、恶变的混合瘤、以及恶性肿瘤。若肿瘤与面神经无粘连，应尽可能保留面神经，并尽量减少机械性损伤，若与面神经有轻度粘连，但尚可分离，也应尽量保留。4、颈淋巴结清扫术    腮腺恶性肿瘤的颈淋巴结转移率不高，约在15％左右，所以一般原则上不作选择性颈淋巴清扫。但当临床上出现肿大淋巴结，并怀疑有淋巴结转移者，可作治疗性颈淋巴清扫术。尤其对低分化黏液表皮样癌，其颈淋巴转移率超过30％，可考虑作选择性颈淋巴清扫术。5、放射治疗    放疗只作为综合治疗的内容之一，为减少术后复发，对病理类型高度恶性者或手术不够彻底。疑有肿瘤组织残留者，面神经与肿瘤粘连而保留者，病情较晚期的均可辅助放疗，可明显提高术后生存率，减少复发率。宜尽早开始，最迟不要超过术后6周。随访及预后    腮腺良性肿瘤大多数预后良好，术后通常可每半年复查一次。多形性腺瘤虽为良性肿瘤，但部分多形性腺瘤可出现包膜内瘤细胞侵入或包膜不完整，术后易复发，复发率主要与手术方式有关。完整切除肿瘤者复发率很低，剜除肿瘤者复发率较高。瘤细胞散落在组织床上后，易形成种植性

　　口腔癌是指发生于口腔的恶性肿瘤。包括唇癌、牙龈癌、舌癌、软硬腭癌、颌骨癌、口底癌、口咽癌、涎腺癌和上颌窦癌以及发生于颜面部皮肤粘膜的癌症等。口腔癌是头颈部较常见的恶性肿瘤之一。口腔癌以男性多见。口腔癌病例中，以舌活动部癌最常见，其次为颊粘膜癌。　治疗方式分为手术切除、放射线治疗及化学治疗。 　　早期的口腔癌如未见颈部淋巴转移，则单独使用手术或放射治疗均有不错的治疗成效。 　　中晚期的口腔癌，较适合使用外科手术合并术后与放射线治疗。 　　放射线治疗是利用癌细胞对幅射伤害修复能力较正常细胞慢的差异，逐渐减少癌细胞的数目，而正常细胞可藉二次照射中隔时间，把受伤的细胞予以修补，如是肿瘤周围之正常细胞组织，就在可耐受高量放射线的情形下完成治疗，癌细胞则可能在治疗结束时仍有极少量残存，这些残存的癌细胞应已无生殖或分裂的能力，最后这些残余的癌细胞将会随著细胞生命周期的结束而消逝。

现在临床上发现越来越多的家长给孩子行舌系带矫正，主要担心会影响孩子说话。那么舌系带短缩究竟是怎么回事？积极处理是否真的有必要呢？首先我们先来看看什么是舌系带？舌系带即孩子张开口翘起舌头时在舌和口底之间的一薄条状组织，它是舌下区黏膜在中线形成的连接舌下与齿槽的一条黏膜系带。正常情况下新生儿的舌系带是延伸到舌尖或接近舌尖的。在舌的发育过程中，系带会逐渐向舌根部方向退缩，所以婴幼儿并非一出生就能舌头伸转自如，而是从短小到刚能够吸吮开始，之后由于喝奶、言语需求所迫开始发音等，经过长达数年的一系列相关的漫长活动与练习，这才使得孩子的舌尖逐渐远离系带，从而走向正常。在舌系带发育过程中，如果舌系带后退出现障碍，会出现舌系带短缩畸形。舌系带短，是一种先天性发育异常，主要表现为舌底下正中处的舌系带过短，使舌的正常活动受到限制，舌头因而不能伸长到口外，或往上不能接触上唇。舌前伸时，因舌系带短拉着舌体，使舌体的背面有小的凹陷，舌尖部则呈"V"型或"W"型。严重者影响吸吮，影响语音清晰度和语言发育。人们俗称为“大舌头”就是这种情况造成的。舌系带短缩有什么影响呢？1、影响吃奶。舌系带过短的宝宝，舌头可能无法覆盖住下牙龈，影响宝宝含乳。无法正确含乳会导致吸吮效率不高，为了获取更多乳汁，宝宝只能更频繁地吃奶。如果乳汁摄取不足，宝宝体重就会增长不理想。与此同时妈妈乳头疼痛，奶量也可能下降。2、影响发音舌系带短的孩子发 l、r、t、 d、n、th、sh和z的音时，会不那么准确，说话快时就更显得含含糊糊。在大一点的孩子中，舌系带过短可能会造成吞咽异常，引起进食困难。舌系带过短的人由于舌头活动空间小咀嚼有难度，吃饭时会咀嚼得很慢，吞食比较多。3、影响发育舌头的位置对于儿童的颌骨和面部发育也非常重要，异常的舌头位置和用力方式，会导致牙齿排列不齐，增加龋齿和牙周病的发病率。使孩子出现门牙缝隙过大、地包天、牙齿紊乱等问题。如何判断舌系带是否短缩呢？如果舌系带一头附着在舌尖，另一头附着口腔底的前侧，这样就限制住舌头的运动，向外不能伸出口外，向上又舔不到上腭，这时才可以判断为舌系带过短。一般来说，最好观察到2岁以后，这时候舌尖开始逐渐远离系带，如果确因系带过短影响舌前伸，甚至妨碍语言清晰，可以进行诊断并寻求进一步的治疗。根据舌体的自由度及舌体长度对舌系带短缩进行了如下分类临床可以接受，正常的舌体长度是≥16mmI型：轻度舌系带短，12-16mmII型：中度舌系带短，8-11mmIII型：严重舌系带短，3-7mmIV型：完全性舌系带短，≤3mm是不是所有的舌系带短缩均需要积极的矫正呢？临床上，经常碰到有很多妈妈觉得舌系带短会让宝宝说话晚，所以激进的做法是趁早去剪一刀。但科学的论点是，舌系带短不影响孩子说话的早晚，但会对某些词语有影响。因此并不是所有的舌系带短均需要进行手术治疗，需要根据舌系带的严重程度来选择相应的治疗措施。目前解决舌系带短需要手术治疗，但什么时候手术最佳尚有争议。一般要考虑如下几个因素：1、婴儿出生后，如果舌系带过短无法包裹奶头影响吸吮；2、下前乳牙萌出后，舌系带与下前牙摩擦反复溃疡；3、经舌肌功能训练后，舌体仍无法抬至上腭，影响颌骨发育；4、影响发音5、影响咀嚼及吞咽6、舌系带过短引起下前牙排列异常，影响下颌骨发育等。目前，对于舌系带矫正的时间点有两种观点，早期矫正和晚期矫正，即一是影响吃奶，一般是6月龄内手术；二是影响发音，一般是2周岁以后行手术治疗。一些关于舌系带治疗的误区1.婴儿舌系带短不正常有些家长发现婴儿舌系带比较短，张口时舌尖不能上翘，舌头的活动不灵活，就认为不正常。其实，婴儿的舌系带正处在发育阶段。在新生儿期，舌系带是延伸到舌尖或接近舌尖的。在舌的发育过程中，舌系带逐渐向舌根部方向退缩，正常儿童2岁以后舌尖才逐渐远离舌系带。所以，婴儿时期舌系带多成紧张状态，可出现舌系带 “过短”的情况，这是暂时性的生理现象，不应认为不正常。随着年龄的增长和乳牙的萌出，舌系带的附着会逐渐向口底下移，逐渐变得单薄而松弛，舌的活动度也会变得更加灵活，舌系带就不短了。2.孩子发音不准就是舌系带过短所致有些家长把孩子发音不准归结为舌系带过短，只要孩子稍有说话不清的表现，就带孩子到医院要求割舌系带。发音不准、吐字不正固然与舌系带过短有关，但这不是发音不准的唯一原因。舌系带过短，一般仅影响孩子对某些字的发音不准确，对整个发音不起主要作用。造成发音不准的原因主要有两种：一是先天性生理缺陷，比如先天性唇裂和腭裂、牙齿缺失或畸形以及舌系带过短等；二是后天疾病所致，比如孩子小时候因神经系统疾病致使发声器官运动不协调、因听力受损等情况造成听不准音而无法正确模仿、大脑发育障碍等都可以引起发音不准。3.舌系带过短手术越早越好有的家长担心舌系带过短会影响孩子的发音、说话，执意要让医生早做手术，认为早做手术不需麻醉、不要缝针、出血少。但是否需要尽早的手术需要根据临床综合考虑，而不能仅凭担心而制定过于积极的治疗方案。4、舌系带短缩手术矫正后语音就可以恢复正常虽然舌系带过短确实可以引起某些音发不准，但绝大多数的发音不准与舌系带长短没有关系，是否需要割舌系带最好是由专业人士判断。发音不准、吐字不清等发音现象如果呈现固定状态，如在学术上被称作构音障碍（dysarthria），人们有时会称其为“大舌头”。研究中发现大部分构音障碍都可以归结到发音器官的器质性或功能性障碍，而“舌系带短”就是器质性原因造成的构音障碍。实际上，很多构音障碍患儿都被误认为“舌系带短”，因此有相当一部分儿童虽然做过舌系带手术，但“大舌头”现象却并没有得到改善，一般都是发音器官本身的功能问题，需要经过专业的语言矫正才能获得标准完美的语音。因此，如果怀疑孩子的“大舌头”现象是舌系带短造成的，最好由专业人士进行检查，盲目进行手术不仅可能让孩子承受手术的痛苦，还可能耽误了孩子进行语言矫正的最佳年龄，另外还有很多不明显的疾病可能被忽略，如隐性腭裂、中轻度听力障碍等，盲目做舌系带手术，不仅发音的问题得不到改善，还可能会耽误疾病的治疗和孩子的健康成长。

患者45岁，很年轻，但是上颌牙齿已经不能咀嚼东西了，我们给患者设计即刻种植即刻修复，手术时间45分钟，取模时间40分钟，下午三点戴好牙，当时可以吃东西，患者非常满意。我们一直在努力

唇腭裂，俗称“兔唇”，是口腔颌面部最常见的先天性畸形之一。大量的实验研究及流行病学调查结果表明，唇腭裂是多种因素致病，而非单一因素所致。概括说来，可分为遗传因素及环境因素两个方面，并与营养、遗传、感染、内分泌等因素有关。在怀孕早期，孕妇受到相关因素的影响，均会影响唇腭部的发育，从而导致唇腭裂的发生。一、唇腭裂发生的病因1、遗传因素：在唇腭裂患者的直系亲属或旁系亲属中有时也有类似畸形的发生，因而认为唇腭裂畸形与遗传有一定的关系。流行病学调查表明：在直系亲属中有唇腭裂畸形者，其后代的唇腭裂发生率比亲属中无辰裂畸形者要高。遗传学研究还认为唇腭裂属于多基因遗传性疾病，而非单一基因致病。2、环境因素：主要指胚胎生长发育的环境而言，母体的整个生理状态构成了胚胎发育的环境条件。唇腭部的发育在胚胎前三个月基本完成，因此，在妊娠前三个月内，当母体的生理状态受到侵袭或干扰时，就可能影响胚胎颌面部的生长发育，从而导致唇腭裂的发生。①营养缺乏：在实验动物研究中发现小鼠缺乏维生素A、B2及叶酸等食物成分时，可以产生唇腭裂等畸形，而人类是否也会因缺乏此类物质而导致先天性畸形的发生还不十分明确。所以在妊娠早期的营养缺乏可能是发病诱因之一。建议怀孕前及孕期可以适当补充叶酸及维生素类物质。②感染和损伤：母体在妊娠初期如遭受某种损伤，特别是能够引起子宫及其邻近部位的损伤，如不正当的不全人工流产或不科学的药物坠胎等，都能影响胚胎的发育而导致畸形。母体罹患病毒感染性疾病如风疹等，也能影响胚胎的发育而成为唇腭裂发生的可能诱因。③内分泌的影响：妊娠期妇女在怀孕前3个月使用激素治疗后出生的婴儿即有某种先天畸形的发生。在唇腭裂患儿家族史的调查中，也发现有的母亲在怀孕早期曾有过各种明显的精神创伤因素，推断可能由此而出现应激反应，导致体内肾上腺皮质激素分泌增加，而诱发先天性畸形。④药物因素：多数药物进入母体后都能通过胎盘进入胚胎。有些药物可能影响胚胎的发育而造成畸形，目前已知的抗肿瘤药物如环磷酰胺、氨甲喋呤等、抗惊厥药物苯妥英钠、抗组织胺药物及治疗妊娠性呕吐的敏克静和某些安眠药物如沙立度胺均可导致胎儿畸形。⑤物理损伤：在胎儿发育时期，孕妇频繁接触放射线或微波等均可能影响胎儿的生长发育，从而导致唇腭裂的发生。⑥烟酒因素：妊娠早期大量吸烟及酗酒，其子女唇腭裂的发生率比无烟酒嗜好的妇女要高，烟酒等也是导致胎儿发生唇腭裂的高危因素之一。唇腭裂的致畸因素是多种多样的，目前尚不十分明确，可以简单的认为是一种多基因遗传性疾病。而民间传说母亲在怀孕期间因剪布、钉门、搬家、移动橱柜等因素纯属封建迷信。二、应该如何预防唇腭裂？1、孕前检查：唇腭裂为多基因遗传性疾病，在怀孕之前，一定要进行全面细致的孕前检查。2、健康孕期：由于唇腭部的发育主要在妊娠前三个月，因此母亲在怀孕早期如感染病毒、服用某些药物、接触X射线、缺氧，都可能造成遗传基因突变，导致唇腭裂的发生。3、营养平衡：母亲是胎儿唯一的营养来源。在妊娠期，均衡而多元化的饮食是非常重要的。怀孕时要多吃蔬菜和新鲜的水果，少吃含糖份、盐份和经过加工的食物。4、心情舒畅：当孕妇出现忧虑、焦急、暴躁、恐惧等不良情绪时，肾上腺皮质激素可能阻碍胚胎某些组织的融汇作用，造成胎儿唇裂或腭裂。5、早期治疗系统性疾病：孕妇如有糖尿病、贫血、妇科病及甲状腺功能减退疾病，要尽早治疗，保证相应的指标在正常范围内。6、用药前咨询医生：由于很多药物可以通过胎盘屏障，从而对胎儿的发育造成影响。因此孕期应尽量不服用药物，如必须服务需咨询医生，尽量选用不能通过胎盘屏障的药物，如青霉素，头孢类药物等。7、避免感冒：研究发现很多唇腭裂患者的母亲在妊娠早期都出现过感冒症状，甚至服用治疗感冒药物，这是导致唇腭裂发生的重要因素之一。8、远离病毒：病毒的感染可以明显影响胎儿的生长发育，因此妊娠期妇女应远离或防范病毒的感染，如风疹等病毒感染。9、远离辐射：男女双方在决定怀孕前3个月，要尽量避免接触放射用品，远离电脑、手机登辐射量较大的电子产品，必要时使用防护装备。10、戒除烟酒：吸烟及饮酒是唇腭裂发生的高危因素之一。流行病学调查发现，吸烟或者饮酒可以使唇腭裂发生的危险度高出数倍。因此怀孕前及孕期应避免接触烟酒等危害因素。11、重视婚检产检：虽然目前我国不强制进行婚检，但结婚前最好通过婚检进行第一次筛查，发现唇腭裂等遗传疾病。此外，胎儿发育至20到24周时可以从超声波检查中看出胎儿是否存在肢体残缺等较明显的畸形。PS:唇腭裂，俗称“兔唇”，大部分知道的其是一种先天畸形。但在南非有一个传说，唇腭裂患儿是被上帝亲吻过的小天使，上帝留下了吻痕--它是这群小天使与众不同的标志，也就是“天使之吻”--一种鸡尾酒的名字。天使之吻大概是最特别和最富有感情色彩的一个疾病名称。本文系马利医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

种植牙是牙齿修复的非常好的方法，但是，并不是说种植牙之后我们的牙齿就完全无后顾之忧了，为了能够更好更长的使用种植牙，一定要注意到以下的事项：事项一：种植牙手术后24小时内尽快冷敷手术区对应的面部，如面部有肿胀或淤斑，建议48小时后热敷。由于患者体质及手术过程不同，可能会有不同程度的手术反应，有些患者反应较轻或无不适反应，有些则会出现局部水肿及瘀斑，一般持续3-5天左右。事项二、口腔内的口水尽量咽下，不要使劲漱口；唾液中带点血丝是正常现象；术后24小时内不要刷牙及用清水，因过频漱口可能导致牙齿渗血，但餐后可用漱口液漱口，防止口内食物残渣残留，术后2小时即可适量进食饮水，食物不要过冷过热。事项三、不要吸烟，以免影响软组织及牙槽骨的愈合；不要用舌舔、用手摸伤口，不要吸吮；遵照医嘱服用一些必要的药物，并及时复诊。事项四、种植牙手术后隔天复检伤口，2周后拆线，在此期间服用牙医开的药物及用漱口水保持口腔伤口清洁、防止感染。事项五、在拆线后的三到六个月内，切忌损伤人工牙根而致人工根晃动，不能用它用力咀嚼，从而影响种植效果，这是保证种植效果极为重要的问题。事项六、镶上烤瓷牙冠后，不宜咀嚼过硬的东西，因为人工牙根周围没有保护性的压力感受器，所以牙根组织易受损伤；另一方面，烤瓷牙较脆，损坏后也不容易修补。事项七、在镶上烤瓷牙冠后，也要注意与邻牙之间区域的卫生，以防邻牙发生龋坏。事项八、防止受外力撞击，一旦撞击有伤到牙根的可能，应该立即到医院检查和处理。事项九、认真执行医嘱，定期回医院复诊。一般装牙后的第一周、第一个月、第三个月、半年，一年到医院复诊。专家提醒，为了能够获得更好的治疗保障，在进行种植牙时一定要选择正规医院。

对于需要手术治疗的口腔颌面部恶性肿瘤，手术医生首先就要面对以下问题，对于病情做出一个科学的全面的评价，针对病人的疾病诊断、病理性质、肿瘤的生物学行为、肿瘤的发展阶段、手术治疗对患者的影响、预后等问题进行探讨，做出一个相对个性化的手术方案。一、 患者能否耐受手术，有无手术禁忌 应当意识到，随着医学的整体发展，手术的绝对禁忌症逐渐减少，大多伴发的系统性疾病属于可控制或调整的相对禁忌症，如贫血、营养不良、高血压、糖尿病、大部分心脏病、肝肾疾病等等，经过详细的术前准备，可以进行手术治疗，手术医生应当明确伴有系统性疾病患者的手术底线，对手术的耐受性、可能出现的并发症充分了解，才能确保手术的成功。 血压高于26/14kPa(200/108mmHg)，应当降压后手术。对于高血压患者，尽管全麻手术前必须禁饮食，但口服降压药的服用不会影响麻醉的实施。高血压患者应但术前三天开始每日监测血压，进行降压治疗，必要时应当请心脏内科会诊，血压持续高于200/108mmHg应暂缓手术。 近期曾患心肌梗死或目前存在明显的充血性心力衰竭症状者是最大的危险因素，稳定性心绞痛、远期心肌梗死、心电T波和S-T段改变、束枝传导阻滞等，虽然都是不可忽视的危险信号，但只要加以注意，就不构成严重威胁。表1为非心脏手术心脏疾病的评分标准，列出了手术的危险程度。表1 心脏病在非心脏手术中的危险因素预测危险因素 指数症状 >70 5 5个月内曾患心肌梗死 10体征 S3 奔马律/颈静脉怒张 11 有临床意义的主动脉狭窄 3心电 房性早博或其他房性心律 7 室性早博 >5 7 全身情况 血气 PaO2<60mmHg, Paco2>50mmHg 3 K+/HCO3-: K+<3mEq/L, HCO3-<20mEq/L 3 肾功： BUN>50mgm/dL, 肌酐>3mg/dL 3 肝病/阴腓心脏病卧床不起 3手术类别 急症手术 4 胸腔/腹腔/主动脉 3共53分，<5分为I级，6-12为II级，13-25分为III级，>26分为IV级，I-II极危险小，III级危险大，IV级危险性极大。 肺功能极差患者,最大通气量在60%以下者为手术绝对禁忌。 肝脏疾病，肝功能严重损害时不宜手术，急性肝炎一经查出即应转入传染科治疗，暂不考虑手术，因此期间病人肝脏处于广泛性损害，术中失血及术后用药加重肝脏负担，易导致术后急性肝功能衰竭；慢性肝炎，肝硬化，如肝脏损害较轻，肝功能基本正常或接近正常后再考虑手术；贫血及低蛋白血症应纠正，有出血倾向者，应做详细检查，输入血小板和新鲜血液；有腹水者，应请内科会诊，保肝治疗，限制钠、水入量，利尿，给予白蛋白输入，非急症手术转内科治疗。 糖尿病，血糖应控制在8mmol/L以下。 贫血，血红蛋白在100g/L以下，应纠正后手术，每300ml全血可提高血红蛋白10g左右，通过计算可以得出需要的输血量。 血友病为手术禁忌，必须手术应经过详细的术前准备，在内科医生的协助下进行术前准备，包括抗血友病球蛋白和输新鲜血准备。 血小板减少，血小板低于8万/mm3，应纠正后手术。 肾脏疾病，肾功能障碍非手术禁忌，只要避免造成新的损害、加重肾损伤，择期手术是可以进行的，术中术后要保持血压稳定，控制输血输液量，注意调整体液平衡，电解质平衡，酸碱平衡。 营养不良 对将要接受癌症手术的患者，当出现下列各项指标中的两项应给与营养支持：（1）体重下降超过原先体重的10%；（2）体重/身高指数低于正常值的90%；（3）血清白蛋白低于35g/L；（4）血清转铁蛋白低于1.5g/L；（5）末梢血淋巴细胞低于1.5x109/L；（6）治疗前对回忆性皮肤抗原试验，如迟发性皮肤超敏试验反应无反应性；（7）处于分解代谢状态。 营养支持应当在术前7-10天进行,调整水电解质平衡失调、纠正低蛋白血症，对降低术后刀口裂开、感染以及死亡率有很好的效果。营养补充可以通过口服、管饲、静脉三种手段完成，推荐使用全营养要素膳插鼻饲胃管，胃肠吸收功能差的患者可以使用静脉营养，保证每天热量热量在30-35卡/Kg.d以上，并避免负氮平衡，氮：热量高于1：300，蛋白质需要量为6.25X氮量。二、 肿瘤能否彻底切除口腔颌面部恶性肿瘤的外科治疗也有个效价比的问题，即医患双方付出的代价和取得的效果之间的关系，尽管目前能彻底切除的恶性肿瘤也不一定能达到治愈的效果，理论上讲不能彻底切除的恶性肿瘤依靠手术是肯定不能达到治愈的，对于几乎所有的口腔颌面部恶性肿瘤而言，部分切除既不利于肿瘤的治疗，又不可能改善功能，减瘤术没有益处。所以口腔颌面部恶性肿瘤不能彻底手术切除，原则上应当放弃手术，因此判断能否彻底手术是采用手术治疗的一项基本要求，随着外科技术的不断提高和颅颌根治手术的开展，很多以往不能切除的肿瘤目前已经不再是口腔颌面外科的禁区，但是仍有部分晚期肿瘤不能彻底手术切除。随着现代临床检查技术的发展，大多口腔颌面部恶性肿瘤能在术前判断出能否彻底切除，常用的手段包括强化CT、MRI用于判断肿瘤的精确边界；CTA和MRA用于判断肿瘤和大血管的关系；PET-CT、ECT及其他检查手段判断全身转移等等。以下是需要放弃手术治疗的几种情况。1. 肿瘤包绕颈动脉，如果包绕部位位于颈段，可以在准备颈动脉重建的基础上手术切除，但是如果包绕的部位接近颅底，手术的风险较大，成功率也较低，我们的观点是放弃手术治疗。同样,恶性肿瘤在颅底包绕、侵犯颈内静脉也应放弃手术。2．肿瘤直接破坏颅底，进入颅内，肿瘤破坏颅底中线结构，如蝶窦上壁，斜坡，颞骨岩部尖端，进入脑实质，应当放弃手术治疗。3．肿瘤侵犯颈椎，无论颈部转移灶还是原发灶，只要颈椎骨结构受到破坏，肿瘤无法彻底手术，应当放弃手术治疗。4．肿瘤发生远处转移，肿瘤发生远处转移，一般都是多发，即便临床只有孤立的转移灶，也应放弃手术治疗。目前临床上对腺样囊性癌孤立性肺转移而且原发灶相对局限的病例采取原发灶和转移灶分别手术治疗的尝试，长期效果还有待于进一步观察。三、 手术前是否需要做诱导化疗或放射治疗对于口腔颌面部恶性肿瘤的治疗，要有综合治疗的观念，单纯手术治疗有一定的局限性。综合治疗不是各种治疗手段的胡乱堆积，应当在开始治疗前制定一个个性化的治疗方案，常用的有以下几种和手术前相关的综合治疗方案：1.术前化疗，术后放疗或放化疗常用于中晚期口腔颌面部鳞癌的治疗，尤其分化差、肿瘤生长较快、范围较大的鳞癌，术前的化疗可以使肿瘤的体积缩小，为手术治疗创造条件，而且可以减少术中的转移几率，减小手术的创伤，中晚期肿瘤本来就需要术后的放疗，同期的放化疗可以提高治疗的效果，减少单一治疗的剂量和并发症。目前首选化疗可降低手术不彻底发生率的口腔颌面部恶性肿瘤有：口咽癌、舌根癌等。术前诱导化疗可作为日后选择治疗方法的参考，如原发灶呈CR者，可在手术后继续辅助化疗，淋巴结未达到CR者，颈部宜采用手术加放射治疗。应当清楚地认识到，尽管目前临床上常常采用术前诱导化疗，对于中晚期口腔颌面部鳞癌的缓解率也很高，但是对于能否提高生存率还有争议，需要大量的临床实验进行进一步证实。2.术前放疗，术后放疗外科医生大多不太接受术前放疗，因为放疗可能增加术后并发症的发生，引起切口不愈合，坏死等可能。但对于上颌窦癌，比较容易接受的观点就是术前术后各半程放疗，尤其对于后外侧壁、上壁侵犯的上颌窦癌来讲，术前术后的放疗能明显提高治愈率。3.术前化疗，术后化疗主要适用于容易发生远处转移的恶性肿瘤，如恶性黑色素瘤、骨肉瘤、软组织肉瘤等，手术前后的化疗对于防止转移，治疗微小转移，从而提高治愈率有一定作用。四、 切除后会带来怎样的外形和功能改变 口腔颌面部拥有复杂的解剖特点和功能外形要求，口腔颌面部恶性肿瘤的手术治疗具有很大的破坏性甚至损毁性，因此要求医生在进行手术治疗前对于外形和功能的破坏做出预测，以便和患者在术前进行很好的沟通。 口腔颌面部要有对称的外形和和谐的比例。肿瘤切除造成的骨组织和软组织的缺损都会引起相应的外形改变，破坏面部的和谐外观。面部有复杂的表情运动，手术后面不可能僵硬，或者表情活动受到不同程度的限制。手术后面颈部遗留的疤痕可能影响患者的社交生活和社交心理。 口腔有进食、语言、咀嚼、吞咽、味觉等功能，口腔结构的改变和组织缺损会严重影响这些功能，如颌骨缺损、牙列缺损、舌缺损、腭缺损、口腔颌面的洞穿缺损等等，这些缺损造成的影响往往不是单一的，如舌缺损，不仅影响口腔的吞咽功能，还会对发音、咀嚼时对食物的搅拌、味觉甚至消化功能都有严重的影响，全舌缺损甚至对进食有严重影响，全舌缺损后往往会厌的功能丧失，如果不对喉进行处理，进食会引起呛咳，发生吸入性肺炎，影响患者的生命。 面颈部有复杂的神经分布，如三叉神经、和颈丛神经是感觉神经，术后可能出现麻木和感觉异常；面神经的损伤或缺损引起的面瘫会引起面部外形的改变；副神经的损伤或缺损引起术后抬肩困难；迷走神经的损伤引起术后声音嘶哑、饮水呛咳等；舌下神经损伤引起术后舌瘫，严重影响语言和进食等等。五、 如何最大程度的恢复外形和功能 以往在考虑口腔颌面部肿瘤手术尤其是恶性肿瘤手术治疗时，往往考虑功能保存多一些，对于外形则强调不多，作者认为口腔颌面部在人的容貌美学方面占有很大的比重，和口腔功能一样，缺损后应当尽量给与重建，在外形和功能不能兼顾的情况下，应根据实际情况和患者的要求做出选择。 不管采取何种修复方式，都要尽量达到最佳效果，也就是说功能和外形的最大程度的恢复，以往在修复重建方面强调简单化原则，能用带蒂的不用血管化的，随着外科技术的进步，这个观念应当改变，如果血管化游离组织瓣能够使功能和外形明显优于带蒂组织瓣，应当选择血管化游离组织瓣。但是不能完全放弃简单化原则，应当在追求效果最佳的基础上尽量简单，因为我们面临的毕竟不是纯粹的整形手术，而是恶性肿瘤的治疗，口腔颌面部恶性肿瘤一旦需要整复，往往是比较复杂的工程，耗时相对较长，不能要求一期手术完全恢复正常的外型和功能，但在一期手术前应当制定合理的治疗计划，选择适当的修复手段，确保创面的愈合，而且不能影响后期的功能修复重建。 不同部位、不同患者、不同肿瘤术后造成的组织缺损都是不同的，不但是缺损的大小不同，缺损的形状、组织量也是不同的，针对每个患者的缺损设计个性化的组织瓣进行修复，才能满足口腔颌面部复杂的解剖结构需要，也才能更好的恢复口腔颌面部外形和功能。在术前对于肿瘤切除的范围应当有很明确的认识，造成口腔、面部、颈部的缺损的大小、形态、组织性质做到心中有数，并做好测量，以便术前选择好修复的方式，组织瓣的大小、形状、供区血管的长度、受区血管的选择等。复杂的颌骨重建还需要借助计算机技术进行辅助设计，以便更好的恢复颌骨的外形，同期进行种植体植入的需设计好种植体的个数和部位。快速成形( rapid prototyping, RP ) 和反求工程( reverse engineering, RE) 是电子计算机和影像学快速发展起来的一项理工医结合的新技术。上世纪90 年代在国外开始用于临床。本世纪初国内一些单位也先后开始应用。它的优点是患者通过临床CT 扫描即可在实验室得到三维立体的头模快速原型; 并在此基础上因人而异地制作各种移植物以及设计手术方案。RP及RE 技术可使修复手术后的外形获得最佳的轮廓外形。这种技术完全符合“个体化”医疗的现代理念并促进了“个体化”修复外科的发展。