来安县人民医院科普号

对于长期接受血液透析的“老肾友”来说，想必对疾病管理有不少的经验和心得。但这些经验和心得，科学性高不高呢？对患者的自我管理是否起到正确的指导性意义呢？又是否对延长患者的生存期有益处呢？ 维持性血液透 透析切忌随意改变 国外一些数据显示： 每次血液透析三个半小时，一周透三次的患者，跟每次透四个小时，一周透三次的患者相比，死亡率增加两倍之多。 虽然存在患者耐受不了长时间透析的原因，但总体来说，透析时间不足影响透析充分性，患者的预后相应会变差。 重点强调：透析治疗患者切记不能太任性。如果体重增加得少就想着减少透析时间，甚至根据自己是否觉得舒服来决定自己透析多长时间，乃至减少透析次数，依靠个人感受，并不科学。任意改变透析时长和透析次数会导致透析不充分，影响心血管稳定性，甚至危及生命。 残余肾功能不能忽视 残余肾功能是指慢性肾衰竭发展到了终末期，肾脏仍然保留的部分功能，表现为每天的尿量。尽管这些残余的肾功能不及正常功能的10%，但它仍能清除部分体内毒素和多余水分。可是透析以后，许多患者，甚至连部分医生都认为，剩余的少许尿量似乎没什么意义，所以对残余的肾功能并不重视。 有研究显示： 75%以上的患者在透析后24个月尿量减少至每天100ml左右。其实，早在1995年，意大利学者Maiorca就发现残余肾功能对透析患者的预后和生存质量都有重要影响。 若每天能有几百毫升尿，不但利于患者的液体管理，对改善营养不良和微炎症状态、维持理想的钙、磷和骨代谢等都非常有益，尤其对减少心血管并发症意义重大。因而残余肾功能直接同患者的生存率相关。 为了保护残余肾功能，应避免低血压状态，让医生评估自己的干体重，避免应用肾损害药物，选择高通量血液透析。 哪些因素影响透析效果 影响血液透析效果的因素有很多，这里强调几点重要因素：透析用水、每周透析时长、透析器类型、良好的血管通路提供的充足的血流量。 其实血液透析质控标准所要求的具体检验项目，主要是对患者接受检查时状态的描述，而一个透析中心在透析设备、透析质控管理、透析处方、血管通路技术、并发症防治等方面的水准基本上决定了透析患者的透析效果和生存率。 继发性甲状旁腺功能亢进不能懈怠 在长期血液透析的过程中，患者出现并发症的情况是常常发生的。赵主任特别提到了慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常（CKD-MBD）中的继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT），因为这个并发症在血液透析患者中出现的比例是高达90%。 有研究表明： 甲状旁腺激素（PTH）指标超过600pg/ml的话，会明显增加患者的死亡风险。 与CKD-MBD相关的所有指标，需要1~3个月复查一次。 如果检查发现患者血钙高于正常范围，应该给予低钙透析液，选择不含钙的磷结合剂，停用骨化三醇，避免发生软组织转移性钙化，尤其是血管钙化的发生。如果患者血钙不高，只有血磷高的话，可用含钙的磷结合剂，并选择帕立骨化醇或骨化三醇，抑制骨代谢并适当除磷，患者可有诸多获益。对全段甲状旁腺激素（iPTH）显著升高的患者，西那卡塞联合不含钙的磷结合剂是理想的选择。不同患者情况各异，医嘱方案各不相同。 慎重用药，谨遵医嘱 另外，还有以下两点疾病管理要点，要跟广大肾友分享： 1.慎重用药 如果患者发生普通感冒发烧，用药一定要慎重。常用的退烧药多具有明确的肾损害，可导致患者残余肾功能迅速丧失。一些成分复杂的中成药，不仅可能含肾损害药物，并可在肾功能衰竭的情况下加重肝脏损害。此外，中药汤剂含钾较多，不利于患者的血钾控制，而且高钾血症可诱发心跳骤停。 2.谨遵医嘱 有些患者会凭自我感觉来决定是否按医嘱吃药，这是绝对不正确的。我们发现一些患者血压控制不佳，贫血改善不明显，透析间期体重增长过多，血磷居高不下，常发生高钾血症等等情况，均存在患者不按医嘱接受治疗的因素。 已经进行透析的患者，除了要求严格按照医嘱接受治疗，同时还要做好自我管理，配合医生要做好质控管理，定期复查血常规及各项生化指标，才能及时根据病情调整治疗方案，创造良好的预后效果。 血液透析患者千万不要觉得自己是家庭的负担。把所有的压力都放在自己的身上，甚至丧失生活的信心，这样的心理状态不利于长期的预后。 现在透析技术已经比以前更为先进，将来还会做的更好，并且国家医保已经覆盖了血液透析项目。许多的血液透析患者都有着很高的生活质量，走在街上也不一定能看出他们是血液透析患者。 这些患者能够参与适当的运动，胜任基本社交活动，很好地融入到社会当中。如果患者保持积极、乐观的心态，养成良好的透析生活习惯，加上我们血液透析医护人员的精心管理和治疗，必将显著改善维持性血液透析患者的预后。

一、胆囊癌和胆囊炎？ 胆囊癌的发病跟胆囊炎或者胆囊息肉、胆囊结石是有一定关系的。 实际上，胆囊癌本身发病率并不高，在十万分之二、三左右。胆囊癌早期没有特异性临床表现，或只有慢性胆囊炎的症状。如果不积极治疗胆结石、胆囊炎，难以早期发现胆囊癌。许多胆囊癌患者，出现上腹部持续性疼痛、包块、黄疸等症状后，才到医院就诊，此时病变已到晚期，治疗难度非常大，甚至死亡率特别高。 二.谁是胆囊癌的高危人群？ 那么，哪些原因可以导致胆囊癌？ 老年患者。50岁以上胆囊炎病人癌变率急剧增加。 女性患者。慢性胆囊炎患者男女之比约1：3，我们自己的统计，胆石症的发病率，不论何年龄组，女性均高于男性，进入老年组后差别尤甚。 病程长、反复发作的慢性胆囊炎。 有结石，尤其是多发型或充满型结石者。 大结石。随着胆石体积的增大，胆囊癌的发生率相应升高，直径大于3厘米结石者比小于1厘米者胆囊癌的发生率高10倍。 胆囊息肉患者：胆囊息肉大于1cm，尤其是1.5cm以上。癌变几率会大幅度增加。 有胆胰管合流异常患者。 三、如何诊断胆囊癌 1．病理与临床 胆囊癌（carcinoma of the gallbladder）是胆系最多见的恶性肿瘤，多发生于50岁以上的女性。70%~90%为腺癌，其他如鳞状上皮癌、胶样癌、未分化癌等较少见。 肿瘤常发生在胆囊底部或颈部。70%以上呈浸润性生长，早期胆囊壁局限性不规则增厚，晚期广泛浸润形成肿块，使胆囊完全闭塞；20%呈乳头状从胆囊壁向腔内生长。肿瘤增大，可占据整个胆囊，形成软组织肿块，并侵犯周围肝组织。约70%合并胆囊结石。 临床表现右上腹持续性疼痛、黄疸、体重减轻、肝大和上腹部包块。 2．影像学表现 （1）X线表现：胆囊癌侵犯胆管，PTC可见胆管不规则狭窄、充盈缺损、胆道梗阻及梗阻以上胆管扩张。动脉造影，进展期胆囊癌可显示胆囊动脉增粗，受压移位，血管受侵不规则狭窄，甚至闭塞。可见肿瘤血管和肿瘤染色。 （2）CT表现：胆囊肿瘤表现三种类型；胆囊壁肥厚型，胆囊壁呈局限性或弥漫性不规则增厚；腔内型，胆囊腔单发或多发乳头状或菜花状肿块，肿块基底部胆囊壁增厚浸润；肿块型，胆囊腔大部分或全部被肿瘤所占据，形成软组织肿块。对比增强，肿瘤部分及增厚的胆囊壁可见明显强化。肿瘤侵犯肝脏时，可见周围肝实质出现低密度带，增强后不均匀强化。侵犯胆囊管及肝总管或淋巴结转移压迫肝、胆总管时，均可出现梗阻性肝内胆管扩张。可合并有胆囊结石及慢性胆囊炎征象。 （3）MRI表现：与CT表现相似，表现胆囊壁局限性或全部不规则增厚，胆囊内实质性肿块与增厚的胆囊壁相连。T2WI肿块周围的肝实质可形成不规则高信号带，提示肿瘤侵犯肝脏。同时可显示肝内转移、邻近淋巴结转移、胆结石及梗阻性胆道扩张。 3．诊断与鉴别 超声和CT为胆囊癌最常用的影像学检查方法，MRI及MRCP可从多方位显示肿块及胆管扩张。这些检查显示胆囊壁不规则增厚、胆囊腔内大小不等的肿块及其合并症，诊断大多不难。动脉造影比较少用。已经波及周围肝实质的肿块型胆囊癌，易与肝癌混淆。一般胆囊癌引起的胆道侵犯，扩张比较明显，而肝癌引起的胆管侵犯胆道扩张较轻，肝癌容易发生门静脉侵犯和癌栓。肥厚型胆囊癌还需与胆囊炎鉴别，胆囊壁明显不规则增厚，对比增强增厚的胆囊壁明显强化，明显的胆道扩张，周围肝实质侵犯和肝内转移则支持胆囊癌诊断。 三、如何预防胆囊癌？ 为了有效的鉴别胆囊炎和胆囊癌，建议做B超进行鉴别。胆囊炎患者预后好，基本不会威胁其生命。胆囊癌患者因早期症状、体征无特殊，诊断困难、恶性程度高、易转移，疗效及预后都差。 生活要有规律，注意劳逸结合，经常参加体育活动、按时吃早餐、避免发胖、减少妊娠次数等也是非常重要的预防措施。 规律饮食：每晚喝一杯牛奶或早餐进食一个煎鸡蛋，可以使胆囊定时收缩，排空，减少胆汁在胆囊中的停留时间。 情绪因素对疾病的发展和治疗效果及预后都有着重要关系。患者首先要有战胜疾病的信念和决心，对未来充满希望，不要被疾病吓倒。 对于高危人群：如胆囊息肉、慢性胆囊炎患者,我们建议您定期体检，做好相应的防御措施，密切关注病情的变化。 ●慢性胆囊炎和胆囊结石是胆囊癌的发病诱因，胆囊长期受慢性炎症和胆结石内胆酸、胆碱的刺激，使胆囊粘膜发生癌变。 ●胆囊息肉，不论是胆固醇性息肉瘤型息肉， 其恶变率可达20％左右。 在预防胆囊癌方面，在有家族病史的时候，一定要注意改掉一些不良的生活习惯，使生活方式健康有规律，每年定期体检。如感到身体异常，应及早去医院及时检查治疗。 因此，对于胆囊区不适或疼痛的病人，特别是50岁以上的中老年患者有胆囊结石、炎症、息肉者，应进行定期B超检查，以求早日明确诊断。 四、胆囊癌患者的治疗 胆囊癌的生存率很差，总的5年生存率不足5%。主要与该肿瘤的恶性程度高，转移、扩散较早，早期确诊率和手术切除率均很低有关。 手术治疗胆囊癌可选用胆囊癌的根治手术，不过是要病变已侵犯了病人的浆膜层，有无区域性的病灶转移，还可以进行手术切除者，可考虑是否进行扩大根治性胆囊切除术。一般手术的范围包括肝部分切除、胆囊切除、淋巴结清扫。 隐匿性胆囊癌的切除手术是指病人在进行指术前或者术中均未得出诊断结果，确是在“良性”疾病进行胆囊切除术的过程中进过病理切片最终确诊胆囊癌的患者。这类病人单做胆囊切除就可以了，没有必要再进行扩大根治术。 胆囊癌晚期患者可根据病情选择是否进行姑息性手术，已经无法根治的患者，进行手术只是为减轻病人的痛苦，提高病人后期的生活质量。因此，才会采用姑息性手术。如果患者发现的早，尚可进行手术，病人应立即手术，否则病人的病情会进一步发展。 如果确诊患者是患有早期胆囊癌时，可进行手术治疗胆囊癌，改善患者的生存质量，延长病人的生存期，因此，病人需要积极的配合医生的治疗。 对于无法根治的晚期病例，手术原则为减轻痛苦，提高生活质量。

很多患者一拿到胃镜活检病理报告，看到“萎缩性胃炎伴肠化”、“中度萎缩伴轻度肠化”等字眼，就忧心忡忡，夜不能寐。 肠化到底是怎么回事？是不是就要癌变了？ 1 什么是肠化？ 肠上皮化生简称肠化，是指正常的胃黏膜上皮被肠型上皮所取代了。 简单地说，正常情况下，我们的器官各司其职，胃表面生长的是具有分泌胃酸功能的胃黏膜上皮细胞，肠道表面生长的是具有分泌和吸收功能的肠黏膜上皮细胞。 但当胃黏膜细胞受到比较严重的损伤后，本是同根生的胃肠黏膜上皮结构出现了一定改变，越长越像邻居家肠黏膜的孩子了。看上去，就像肠黏膜长错了地方，本该长在肠道上长的结构却出现在了胃黏膜上，就像一片草地长出了树木，树木就显得很突出。 肠上皮化生分为四种类型： ①完全性小肠化生； ②.不完全性小肠化生； ③.完全性结肠化生； ④.不完全性结肠化生。 胃镜及活检病理 A．慢性浅表性胃炎(生理性); B，慢性浅表性胃炎(HP+)；C，慢性萎缩性胃炎；D，肠上皮化生 2 肠化只是一个病理学名称，不必惊慌 在慢性胃炎中，胃粘膜肠上皮化生十分常见。根据胃镜检查活检病理检查结果统计，胃粘膜肠上皮化生的发生率10%~23.6%，而发生癌变的概率低于3-5%。 50年前当纤维胃镜未使用之前，医学书上是没有胃粘膜腺体“萎缩”“肠化”之类的词句的，随着胃镜检查的普遍开展和病例的积累，才逐渐出现了胃粘膜的萎缩性胃炎和胃粘膜腺体的肠化（肠上皮化生）这些名词。 只是由于在胃癌的标本检查中发现萎缩与肠化的比例较高，于是就提出了“胃粘膜萎缩与肠化是癌前病变”的观点，并写进教科书中。此后几十年内接受医学教育和培训的医生也就自然而然地告诉病人，“肠化、萎缩是癌前病变”，于是，慢慢地被大众接受了。 由于科普的不够，才使许多人杯弓蛇影，胆战心惊。 然而，随着时间的推移，几十年过去了，当初发现的萎缩、肠化的人群，在“忧心忡忡”中渐渐变老中并没有发生胃癌。这才使得人们重新审视“萎缩、肠化是癌前病变”的观点，仅仅是一种“假说”而已。 人们发现，与胃癌有密切关系的不是萎缩、肠化，而是一种被称为“异型增生”（又称“不典型增生”、“高级别上皮内瘤变”），也就是一种胃粘膜腺体细胞的异常增生性病变。 所以，现在的共识是，当你做完胃镜病理检查后，如果是萎缩性胃炎或/和肠化，大可不必再“忧心忡忡”，只有当发现有异常增生时，才需要高度重视，并积极进行治疗（内科、内镜、外科等）。 也就是说，100个慢性胃炎伴有肠化生的，只有不到3-5个病人会发生不好的变化。所以要克服“恐癌”现象。但如果肠化生进一步发展为“不典型增生”时，其概率就一下子提高到25%或40%(根据病理改变严重程度)。 所以一般单纯肠化生，不必过于紧张，胃镜复查一年一次，发现进展才需要积极干预。有报道称，通过中医辩证治疗，也可以逆转。 3 肠化到底会不会癌变？ 教科书上一般认为， 肠上皮化生是在慢性萎缩性胃炎基础上发生的, 肠上皮化生的下一步便是朝恶性方向发展的异型增生（不典型增生）阶段。 而且，在慢性浅表性胃炎或萎缩性胃炎阶段根除幽门螺杆菌，胃粘膜尚可完全恢复正常或可能部分恢复，而在肠上皮化生阶段才根除幽门螺杆菌，肠上皮化生是无法或者很难逆转的。 这个理论，给胃粘膜肠上皮化生的患者带来不小的心理负担 一般地说，小肠型化生或完全性肠上皮化生，上皮分化好，见于各种良性胃病，尤其多见于慢性胃炎，且化生随炎症发展而加重，认为该型化生可能属于炎症反应性质，与胃癌关系不大。 而大肠型化生或不完全性肠上皮化生，上皮分化差，在良性胃病中检出率较低，但在肠型胃癌旁黏膜中检出率较高，说明该型化生与胃癌的发生有一定关系。仅仅是有一定关系！ 可能因为了解的不多，或者医生解释的不够，不少患者会以为肠上皮化生必然往胃癌发展，其实不然。 胃癌确实有一定可能由肠上皮化生发展而来，但肠上皮化生离胃癌还有很漫长的一段距离。不要因为检查出肠化生就背上思想包袱，焦急忧虑，增加不必要的负担。 胃黏膜上皮细胞癌变并非一朝一夕的事情，并非由正常细胞一跃成为癌细胞，而是一个慢性渐进的过程，在发展成恶性肿瘤之前，肠经历多年持续的癌前变化。若能及早识别和及早干预，也是一种防止癌变的有效途径。 实际上，胃粘膜的肠上皮化生临床很常见，原因多种、类型多样、本身也不会引起任何不适感。即便是幽门螺杆菌感染或自身免疫损伤引起者，它与萎缩仍然同属一个生物学阶段，多数停滞不前，仅极个别最终发展成胃癌。 临床只需根除幽门螺杆菌，对全胃有明显萎缩的肠上皮化生患者进行定期胃镜随访，即可防患于未然，对于急于逆转的患者，也可以选择中医药治疗，效果也 不错。 4 肠化需要治疗吗？ 医学上较少提到治疗肠上皮化生，但需要关注的是病理结果。 对于完全性肠上皮化生或小肠型化生，不必过分惊慌，但对于中、重度不完全性肠上皮化生或大肠型化生应高度重视，密切随访，建议每6~12个月随访一次胃镜检查，以监测病情变化。一旦进展为不典型增生，才建议手术或者镜下干预治疗。 一般肠上皮化生都是和萎缩性胃炎相伴相行，若萎缩性胃炎治疗后好转，肠化生的现象也会随着减少。因此治疗萎缩性胃炎就是治疗肠上皮化生。 肠上皮化生是继发于慢性炎症的基础上的，所以我们首先要把炎症治好，平时也要注意不要让你的胃长期处于慢性炎症状态。 如果有幽门螺杆菌感染，必须积极根除；要养成良好的生活习惯，比如不要吃刺激性食物和不新鲜的食物、不要饥饱无常等等。 专门针对肠上皮化生的药物基本没有，西药可以用一些保护胃粘膜的药，如施维舒、麦滋林等，有胆汁反流可以选择达喜。 不过，肠上皮化生的治疗需要较长的时间，换句话说，就是比较不容易消失。 总之，了解了以上的知识，我们不要因为胃镜报告有肠上皮化生过于紧张，注意治疗慢性胃炎，定期复查。

ER 雌激素受体，阳性提示预后比阴性患者要好，加号越多越好。 PR 孕激素受体，阳性提示预后比阴性患者要好。 为何ER、PR阳性预后好呢？这是因为正常乳腺上皮细胞内存在ER、PR，当细胞发生癌变时，ER和PR出现部分和全部缺失。如果ER和（或）PR阳性，则该乳腺癌细胞的生长和增殖仍然受内分泌的调控，称为激素依赖性乳腺癌；如果ER和（或）PR阴性，则该乳腺癌细胞的生长和增殖不再受内分泌的调控，称为非激素依赖性乳腺癌。 两者同时阳性预后最好，如一个阳性一个阴性中，雌激素阳性要好于孕激素阳性。两者都是阴性预后不好。阳性者可以术后或术前使用内分泌治疗。 Her-2（CerbB-2） HER-2与乳腺癌预后的关系是把双刃剑。具体原因如下：人类表皮生长因子受体2，是一种原癌基因，在正常乳腺组织中呈低表达，在乳腺癌组织中表达率可增高。其表达与乳腺癌分级、淋巴结转移和临床分期呈正相关，过度表达即出现加号表明患者预后不好，表达率越高，预后可能也就越差。同时也提示患者易出现腋窝淋巴结转移和上述两种激素受体缺乏。 但Fish检测两个加号以上者有进行生物靶向治疗（即使用曲妥珠单抗）的可能。 三阴性乳腺癌即ER、PR、Her-2（CerbB-2）都为阴性，预后相对较差，缺乏药物治疗。具体原因请参看1，2，3条。 E-Cadherin E-钙粘附蛋白是钙粘附蛋白分子家族中跨膜蛋白亚型的一种，集中表达在粘着连接，对维持上皮细胞的完整性、极性、形态和组织结构起重要作用。它的高表达表明预后良好。 Ki-67index 是反应细胞增殖的一种增殖抗原，它的表达与乳腺癌发生、发展有关，是一个不良预后因素。数值越高预后越不好。 P53 是一种肿瘤抑制基因，它的突变预示预后不良。P53突变率高的乳腺癌细胞增殖活力强、分化差、恶性度高、侵袭性强和淋巴结转移率高。 CK5/6 一种细胞角蛋白，组织学分级越高及肿瘤分期越高其表达率越高，总的讲阳性预后差。 EGFR 表皮生长因子受体，组织学分级越高及肿瘤分期越高其表达率越高，总的讲也是阳性提示临床预后差。 VEGF 血管内皮生长因子，高表达提示预后差。 TOP-II DNA拓扑异构酶 II，高表达提示肿瘤增殖和恶性度较高。 PCNA 增殖细胞核抗原，阳性预后不好。 P170 是一种多药耐药基因，它的过度表达不利于治疗。 nm23 是一种与恶性肿瘤转移相关的基因，基因表达水平降低为乳腺癌淋巴转移的高危因素。 Her-1 和前面的Her-2类似，阳性不好。 DNA倍体 非整倍体预示肿瘤发生。 CD44V6 是一种蛋白，高表达提示预后较差。 Ck14、Ck17和CK7 与前面的Ck5/6有类似参考标准。 Bcl-2 是一种抑凋亡基因，它的阳性表达提示肿瘤分级程度高，淋巴结转移少。 PS2 在预测内分泌治疗反应方面，PS2比ER测定可能更有用，PS2的表达是乳腺癌内分泌治疗反应的最好指标。 P63 P63基因本身是一个抑癌基因，P63在乳腺癌的发生、发展过程中起着重要的作用；检测可为乳腺癌的早期诊断、及时治疗及预后判断提供必要的理论依据。 Calponin 在乳腺正常组、增生组、不典型增生组中，几乎所有的肌上皮细胞表达P63、α-SMA和Calponin，而所有的腺上皮细胞3种抗体均为阴性；有助于判断浸润癌、原位癌及不典型增生。 SMA（smooth muscle actin） 平滑肌肌动蛋白是可靠的标记抗体。从乳腺正常组织、良性病变到原位癌，早期浸润和浸润性癌，它的消失是一逐渐发展的过程。 Cyclin D1 Cyclin D1的高表达可能在人乳腺癌的发生、发展中起重要作用。在乳腺癌中高表达的临床意义是：Cyclin D1的表达与肿瘤大小、TNM分期及腋淋巴结转移相关。 COX-2（cyclooxygenase-2） 乳腺癌组织中存在COX-2的表达。COX-2可能是临床评价病人预后、识别术后复发的高危险性病人很有实用价值的指标。 34βE12 是一种细胞角蛋白，它的表达与乳腺癌的肿瘤恶性生物学指标相关，乳腺癌组织中34βE12阴性表达提示预后不佳，可用于乳腺癌恶性程度和预后的判断。 P120膜 在乳腺癌组织中呈异常表达，并与E-cadherin表达相关，在乳腺癌发生、发展中可能起着重要作用；P120膜与浸润性小叶癌的发生和发展更为密切。

乳腺癌是女性最常见的癌症之一。如果发现乳房有肿块，很多人可能会想到乳腺癌，这样的担心很正常也完全可以理解。但是，我们要知道，乳房肿块虽然很常见，但是大多数情况下并不是癌症，特别是在年轻女性。 那么，如果发现乳房有肿块该怎么办？需要做些什么检查？如何进一步诊疗？这一期我们看看美国医生们评估和诊断乳房肿块的大致流程。 1了解自己的身体 乳房组织的致密度和触感因人而异，也跟年龄和生理周期有关。在乳房的不同部位，组织也略有不同。外侧上半部分，通常摸起来不太平整，有索状和结节感，而内侧下半部分则柔软一些。一般随着年龄增加，乳房中脂肪组织的比例也增加，乳房就不像年轻时那么紧致。 虽然通过自我检查发现乳腺癌的效果仍有争议，但是可以肯定的是，自我检查有助于熟悉自己的身体，及时发现新出现的状况。 如果发现以下状况，一定要去看医生，进一步检查。 a新出现的乳房肿块 b新的乳房肿块或疼痛在下一个生理期过后还没有消失 c 现有的乳房肿块变大或有其它变化 d乳房上的皮肤有变化，如红肿，结痂，凹陷或起皱 e乳头的变化 - 例如，内翻或变平 f乳头有自发的分泌物 2临床检查 不论是你自己发现有肿块还是在例行体检时发现，医生通常需要： 详细询问患者本人和家族乳腺病史，评估病人乳腺癌的风险 检查乳房外观： 不同体位时乳房的形状和大小等外观改变，检查乳房皮肤和乳头有无异常 触诊：乳房，腋下组织和附近区域淋巴结 如果确认有乳房肿块，根据肿块的大小，质地，边缘光滑程度，肿块的活动度以及乳房皮肤和乳头的改变，医生大致会有一个初步的良性还是恶性的评估。有研究认为，大约44%的乳腺癌可以通过细致的乳房触诊发现。这个数字远远不够好，相当于一半多的乳腺癌会漏诊，尤其是不那么明显的肿块。另外医生的经验，手感和细致程度也是一个变数。所以，还需要其它的检查。 下一步是影像学检查。 3影像学检查 为了进一步评估乳房肿块，根据病人年龄和临床检查的发现，医生可能会推荐一个或多个以下的检查。不同年龄的病人，第一个检查可能是诊断性乳房X线检查，也可能是超声检查，也可能一起做。 诊断性乳房钼靶检查 这是一种专门用于乳房的低剂量X光检查，可以帮助医生检查乳房肿块和其他体征和症状，比如组织增厚，皮肤凹陷或乳头内翻。 乳腺钼靶检查有筛查性和诊断性两种。比起筛查性的钼靶检查，诊断性乳腺钼靶检查可以多维、高清、集中检查乳房的一个区域，帮助医生精确定位肿块的位置和大小。（筛查性钼靶检查只用于没有任何症状的女性，通常只从两个方向成像）。 良性肿块通常边缘平整，形状圆滑。如果诊断性钼靶检查的结果不完全是良性或者有任何不确定的地方，医生往往会建议做超声检查并同时取活组织做病理检查。 超声检查 利用超声波在监视器上形成乳房内部的图像。 对30岁以下的年轻女性，超声检查通常是首选。因为这个年龄段的乳房组织质地致密，可能影响诊断性乳房X线检查的敏感性。超声成像有助于确定乳房肿块是实心的还是囊泡性的，后者往往含有液体。 核磁共振 MRI 通过磁场和无线电波产生乳房内部结构的详细图像。检查前需要静脉注射特殊的造影剂来增强图像中某些组织的外观，来帮助放射科医生判断哪些区域可能会癌变。核磁共振的图像有时候很难解释，会造成假阳性 （检查结果显示有肿瘤实际上没有），所以通常MRI是在超声检查或者X线有问题或者不确定的情况下才使用。 导管成像 常用于乳头有分泌物时，检查导管内是否有肿瘤。 乳腺的影像学检查报告 放射科医生如何报告乳腺的影像学检查结果呢？ 美国的放射科有一个专门的标准化的系统来为此分级，称为乳腺影像数据和报告系统(Breast Imaging Reporting and Data System)，简称BI-RADS。 这个标准化的数字代码系统为不同医院、不同医生之间的明确而清晰地交流影像诊断结果提供了平台。目前使用的第五版的BI-RADS 有6个类别，各个类别除了说明癌症的风险外还有相应的处理方法 （见下图）。 0：检查不完整，往往需要额外的检查或者重审以前的片子。 1：阴性，常规筛查 2：良性，常规筛查 3：可能良性，短期内随访，通常6个月 4：怀疑恶性， 需要组织活检。有些专家提出更详细的三个亚级来反映癌症的可能性。 5：高度提示恶性，需要组织活检 6：已证实的恶性肿瘤 4 病理活检取样 病理诊断是各种癌症诊断的金标准，乳腺癌也不例外。有些时候，临床触诊和影像学都模棱两可，只有取出一块组织，在显微镜下才可以查明真相。这个称为活体组织检查，简称活检。根据可疑肿瘤的大小和位置，医生可以通过不同的方法来做活检。 核针穿刺活检 最常见的一种活检方式。使用比较长而且粗一些的空心的针头，医生从乳房肿块切取一个小而坚实的组织核心。 这种活检可以比细针穿刺取到更多的组织。往往需要局部麻醉，在超声影像或者MRI的引导下操作。 立体定向活检 在立体定向活检过程中，乳房被固定后，X线从几个不同角度对可疑区域的生成立体图像，医生用较粗的针取出乳房组织样本。 通常用于在乳房X线照片上看到的微小的钙沉积物。 细针穿刺 用特殊的很细的针头, 医生从可疑区域抽取组织或者液体样本。因为种种局限，这种方法目前已经很少用了。 真空辅助活检 麻醉后，医生在乳房上做一个小切口，把空心针头插入可疑区域，通过链接的真空装置抽取组织样本。这种活检可以通过一个切口从多个区域取到组织。 手术活检 外科医生切开乳房，手术切除部分肿块或整个肿块和少量周围组织。这种门诊手术通常需要麻醉。 活检的局限性 活检通常只是代表性地取了肿块的很小一部分出来，并不完全代表肿块。所以，如果病理诊断为癌症，那一定是有癌症；如果病理诊断为良性，只能说明取出来的这一小部分是良性，需要综合考虑临床及影像结果来决定下一步怎么做。另外，还要确认放射科医生取活检组织时没有错过肿瘤。 活检时，放射科医生往往会放一个极小的标记物在活检部位，并在完成活检后再做一次X光检查来确保活检位置的准确性。 大部分活检包括最常见的核针活检通常是乳腺放射科医生在操作。只有手术活检需要外科医生来做。 活检引起的不适/不良反应 所有的活检可能会引起瘀伤，出血和肿胀。手术活检可能还会留下疤痕。根据去除组织的多少，还可能会改变乳房的形状。 5 病理诊断 活体组织取到后，会送到病理科，经过一系列流程，做成玻片，由病理医生在显微镜下做进一步检查和评估。医学从来不是非黑即白、非善即恶那么简单。即便是做为金标准的病理诊断也一样。 乳房肿块活检的病理报告 病理报告会给出具体的病变名称，大致可以归为三类。 良性：最常见的是纤维腺瘤，还有其它一些种类。 恶性：病理医生会给出很详细的诊断，是否癌症？原位癌还是浸润性癌症？以及癌症的类型，恶性程度等等。 不典型增生或者改变：包括所有不完全是良性又没有发展到癌症的病变，这一类的病变有很多种，各种病变发展为癌症的风险也不同，所以治疗方法也不同。通常乳腺方面的专科医生，不论是外科医生、放射科医生还是病理科医生对这些病变名词、相关风险和治疗方法都很熟悉。不在本文讨论范围。 6 乳房肿块的综合评估及治疗和随访 临床检查，影像学检查和病理检查这三方面的结果都出来以后，对乳房肿块应该有很全面细致的评估了。 如果三方面检查结果都认为乳房肿块是良性的，就可以放心了。通常跟正常人群一样，按照常规来筛查就可以了。医生也可能会建议几个月后重新评估。 在这期间，如果你注意到肿块的变化或有新的肿块，要及时咨询医生。有些良性肿瘤，虽然没有癌变风险，但是由于位置、体积偏大或者应病人要求，也可能会手术切除。 如果三方面检查结果都认为是恶性的，或者影像结果不确定但病理明确诊断为恶性肿瘤时，下一步是更全面的针对癌症的评估，你的医生会跟你一起讨论并治疗方案。 如果各方面结果不一致，就要具体病例具体分析了。通常需要再次活检或者手术切除。

1 正确认识芬太尼透皮贴 1. 芬太尼是合成的强阿片类药物，其镇痛效果可达吗啡的 100 倍。 2. 芬太尼具有低分子量和高脂溶性的特点，其皮肤渗透率是吗啡的 40 多倍，仅需少量的芬太尼就能透过皮肤止痛，且在经皮渗透过程中不会出现生物转化，因此适宜制成透皮贴应用于临床。 3. 芬太尼透皮贴是一个全身作用的药物，并非哪儿疼贴哪儿的局部作用贴。 4. 芬太尼透皮贴不适用于急性疼痛，包括术后疼痛。因为在急性疼痛情况下，没有机会短期内缓慢增加用量，而芬太尼的高脂溶性特性使其可以迅速进入中枢，所以有较高的潜在呼吸抑制风险。而且术后病人多存在发热，会导致芬太尼释放加速，会增大其呼吸抑制风险。 2 哪些患者适合用芬太尼透皮贴？ 1. 芬太尼透皮贴目前推荐用于阿片类耐受患者。 2. 根据 WHO 癌痛治疗原则，首选口服用药。而芬太尼透皮贴作为二线药物适用于不能口服的癌痛患者，包括： 不能耐受阿片类药物不良反应（如恶心、呕吐）； 有消化道疾病如消化道肿瘤、消化道溃疡； 曾接受消化道手术如胃、肠切除术等； 肿瘤术后短期禁食患者； 恶性肠梗阻的肿瘤患者； 其他情况引起的便秘较严重患者。 接受放、化疗后出现以下问题的患者： 发生口腔黏膜炎；出现吞咽困难； 出现化疗引起的恶心呕吐等消化道不良反应； 存在片剂负担如需要口服多种、大量药物。 3. 轻中度肝/肾功能不全患者。因为此类患者在药物治疗过程中需要注意减轻肝脏代谢负担，而且芬太尼的代谢产物无药理活性，不会加重肾损伤。 4. 其他：如口服依从性较差患者等。 3 芬太尼透皮贴使用注意事项 1. 骨架型的芬太尼透皮贴可以剪开使用。储库型的芬太尼透皮贴剂，是一个充填封闭型给药系统，剪开后会导致药物的瞬时释放。 近年来，随着透皮制剂技术的改进，市场上已经有了新型的骨架型芬太尼透皮贴剂，即将芬太尼分散、溶解在聚丙烯酸盐黏胶层内。此型贴剂剪开后一般不会影响芬太尼的扩散速率。 2. 建议从最低剂量开始使用，逐渐加量。可以同时使用一片以上贴剂。当给药量达到 300 μg/h 时，建议更换其他阿片类药物给药方式，此时需要在撤除芬太尼透皮贴剂后进行重新滴定。 3. 使用时需告知患者贴于皮肤平展无破损无毛发处，切忌使用剃须刀清理毛发。特殊情况如长期卧床患者应避免选择后背部位，排尿自控力下降患者应慎选下肢部位。 4. 需告知患者使用期间避免接触热源如电热毯、热水袋、热水浴等。有发热情况的患者需密切观察。 5. 每 72 小时更换贴剂时需更换部位。避免引起毛囊炎或造成药物蓄积。 6. 废贴需要请护理人员回收，因为使用完后的废贴残余药量可达 50% 以上。 4 常见的药物相互作用 1. 与 CYP3A4 酶抑制剂药物合用会减少芬太尼的药物代谢，导致血药浓度升高，加重不良反应，甚至引起呼吸抑制。如伊曲康唑、胺碘酮、克拉霉素、氟康唑、维拉帕米等。 2. 与 CYP3A4 酶诱导剂药物合用会增加芬太尼的药物代谢，导致血药浓度下降，药效减轻。如卡马西平、苯巴比妥、利福平等。 3. 与 M 胆碱受体阻断剂药物合用会加重便秘，至麻痹性肠梗阻或尿潴留。如阿托品、东莨菪碱、托吡卡胺等。 4. 与钙离子通道拮抗剂及β肾上腺素受体阻断剂药物合用会引起严重低血压。如硝苯地平、氨氯地平、尼莫地平、美托洛尔、普萘洛尔等。 5 芬太尼透皮贴的不良反应 1. 相较于口服阿片类药物，芬太尼透皮贴剂的一般不良反应较轻，且通常都可以在短时间内耐受或者通过合适的辅助用药对症解决。 2. 唯一需要警惕就是呼吸抑制风险，对于此类高危病人，临床医生在选择芬太尼透皮贴时需要多方斟酌、密切关注。

结肠癌的发病率逐年升高，最新发布的中国癌症数据表明[1]，结肠癌无论是发病率还是死亡率都占到男女性的前 10 位。结肠癌的防治形势严峻。 目前结肠癌的主要治疗手段是根治性手术切除、合理的术后辅助治疗。根治性切除术后 5 年生存率在 I 期为 90%[2]，而后随着分期的下降，5 年生存率相应降低。 做好结肠癌的全程管理，对提高所有期别的结肠癌的总生存是临床上一个很重要的课题。本文笔者结合最新的 NCCN、ESMO 指南及中国的 CSCO 指南谈谈结肠癌的全程管理。 1 I 期结肠癌 肿瘤侵犯肠管的深度和淋巴结转移的数目决定结肠癌术后的分期。各个版本的指南都指出：I 期结肠癌不需要术后辅助治疗，随访即可。 2 II 期结肠癌 II 期结肠癌则需要根据有无复发的高危因素及分子生物学特征决定是否需要术后辅助化疗。 那么，哪些是 II 期结肠癌的高危因素？从 ASCO、NCCN 到 ESMO 指南都强调： 组织学分化差，（III 级或者 IV 级）； T4； 血管淋巴管浸润； 术前肠梗阻、肠穿孔； 标本检出淋巴结不足（少于 12 枚）[3] 同时，各大指南都推荐：对所有 II 期结肠癌患者行错配修复基因（MMR）或 微卫星不稳定性（MSI）检测： MSI-H（指微卫星不稳定性高表达）的 II 期肿瘤：可能预后良好，不能从 5-FU 单药辅助化疗中获益；具有 MSI-H 肿瘤的低危 II 期结肠癌患者不应接受辅助化疗。应该注意的是，对于该类患者，3/4 级分化（低分化）不再认为是高危因素[4]。 因此，对于 II 期结肠癌是否需要给予术后的辅助化疗？小结如下： 无高危因素者，建议随访观察，或者单药氟尿嘧啶类药物化疗，时间为半年。 有高危因素者，建议辅助化疗。化疗方案推荐选用 5-FU/LV、卡培他滨、5-FU/LV/奥沙利铂或 CapeOx 方案。时间为半年。 如组织标本为 dMMR（错配修复蛋白缺失）或 MSI-H（微卫星高度不稳定），不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。 3 III 期结肠癌 对于合并淋巴结转移的 III 期结肠癌，术后的辅助治疗相对显得简单明了——推荐辅助化疗。 化疗方案推荐选用 5-FU/CF、卡培他滨、FOLFOX 或 FLOX（奥沙利铂＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸）或 CapeOx 方案。越是高危复发的患者，就越能从含奥沙利铂的化疗方案获益。当然，对于超 70 岁的老年患者，使用含奥沙利铂的辅助化疗方案是否获益尚未被证实 [4]。 4 IV 期结肠癌 晚期转移性结肠癌，特别是伴肝转移的结肠癌，积极转化治疗争取手术切除肝转移灶以求长期生存。 复发转移是恶性肿瘤的特征。结肠癌转移的一个重要的靶器官是肝脏。结肠癌肝转移是结肠癌患者最主要的死亡原因，尸检证实：死于结肠癌的患者有一半以上发现有肝转移[4]。 对于肝脏转移瘤的外科根治性切除是提高患者 5 年生存率，获得长期生存的先决条件。未经治疗的肝转移患者 mOS 仅 6.9 月，无法切除患者的 5 年生存率接近 0。 而肝转移灶能完整切除的患者 mOS 可达 35 个月，5 年生存率接近可达 30～50%[5]，由此可见对于肝转移瘤的积极外科治疗，特别是对那种初始不能切除的转移灶，通过转化治疗，转变为可根治性切除，对于改善此类病人的预后有及其重要的临床意义。 如何作好伴肝脏转移的结肠癌的全程管理呢？临床上，通常将结肠癌肝转移分为以下三种情况分别施策： 1. 初始可获得根治性切除，其策略是直接手术加上术后辅助化疗 2. 潜在可切除，其策略是积极转化治疗，可使用含靶向药物的方案实施转化，以求获得根治性切除，再加上术后的辅助化疗； 3. 始终无法切除的结肠癌，采取姑息治疗策略，减轻痛苦，延长寿命。 肿瘤的治疗既是技术，也是艺术。既要不断追求病人生命的久远，又要兼顾病人的生活质量。因此，早期分期、分层诊治减少复发，晚期追求治愈目标而作好转化治疗，这就是结肠癌的全程管理。

反流性食管炎日益多见，并且有年轻化的趋势。反流是怎么回事？为什么会发生反流？反流有什么后果？正常情况下，胃液应该过幽门下十二指肠，然而因各种原因，却冲过贲门流向食管，甚至到达口腔，走上了和正常完全相的反方向。正常下情况下，幽门与食管下括约肌、膈肌像一道强力的单向闸门，把食管下端严严把守，开放时，允许食物和液体靠食管蠕动进入胃内，关闭时，胃内容物不能反入食管，从而保护了食管，不受胃酸、胃蛋白酶的侵蚀。即使偶有少量反流，食管蠕动也很容易把这些“不速之客”推回“老家”—胃内去。因为各种原因和疾病，使“闸门”松开，食管向下推力（蠕动）减弱，甚至连胃也出现了反方向运动，不向前进向后退步，这几股“反动”势力就这样把胃酸推到了不该去的地方—食管。娇嫩的食管黏膜不耐酸，更经不起胃蛋白酶的消化，就会出现炎症、糜烂甚至出血，因为炎症和痉挛，患者会感到烧心、心窝部、肩背部疼痛、吐酸水，有时还可引起慢性咽炎、气管炎或哮喘、过敏性疾病。久治不愈的反流性食管炎也可发生癌变。药物治疗之一：抑制胃酸用药根据：胃酸是损害食管黏膜的直接因素，酸度越强，接触时间越长，造成伤害越重。另一方面，酸度愈弱，黏膜损伤的修复愈快。胃酸强弱也会影响胃蛋白酶的活力。药物种类：（1）质子泵抑制剂，可从根本上抑制胃酸生成，抑酸作用强而快，停药后，胃酸分泌仍然可以很快恢复正常。用药剂量小，服药次数少，疗效肯定，均为此类药物优点。临床常用的有（大致按抑酸强度递增排列）：*奥美拉唑，次20mg，日1～2次*兰索拉唑，次30mg，日1～2次*泮托拉唑，次40mg，日1次*雷贝拉唑，次10-20mg，日1次共同不良反应有：腹胀、腹泻、口干、头疼、头晕、失眠、白细胞减少、转氨酶升高等，但不多见，停药多可恢复。用药提示：必须确诊后用药。多作为本病首选药。孕妇与哺乳期不用。定期查血常规和肝功。（2）H-2受体抑制剂，药名常以‘替丁’结尾。用药根据：抑制部分胃酸分泌，故强度不及前者。常用药物种类，大致从弱到强排列：*西咪替丁（甲氰咪胍），次400mg,日2次，或800mg，晚1次*雷尼替丁，抑酸强度为西咪替丁的4-10倍，次150mg，日2次，或300mg晚1次*法莫替丁，抑酸作用外，还有减少胃蛋白酶分泌和增加胃黏膜血流量的作用，抑酸强度为西咪替丁的20～40倍，次20mg,日1次，或40mg，晚1次*尼扎替丁，抑酸强度和剂量、服法同雷尼替丁*罗沙替丁，次75mg,日2次，或150mg,晚1次。本组药物不良反应除甲氰咪胍稍多外，其余均少见。不良反应种类与质子泵抑制剂类似。用药提示：“替丁”族发展呈“三小”、“两强”趋势，即对药酶干扰越来越少，不良反应越来越少，用药剂量越来越小。“两强”是，抑酸强度越来越强，其他功效越来越多。部分对于质子泵疗效不佳病例，改用此类药物仍可有效。药物治疗之二：胃肠动力药用药根据：本病应用胃肠动力药可以：（1）加强食管下括约肌张力。（2）促进食管的正向蠕动，把反流到食管的胃酸‘推回’到胃去，减少胃酸与食管黏膜接触时间。（3）强化胃的正向蠕动，让胃内的胃酸走正道，进入十二指肠。这三重作用都有助于减轻反流，可谓‘一箭三雕’。常用药物和不良反应：*多潘立酮（吗丁啉），次10mg，日3～4次。兼有较好的止吐作用。偶有腹痛、口干、头疼、溢乳等。为使用最多的一种。*西沙必利（普瑞博斯），次5～10mg，日3～4次，可能有腹泻、肠鸣、腹痛，年老心脏功能不全者慎用。*莫沙必利，次5mg,日3～4次*甲氧氯普胺（胃复安），次5～10mg，日3次，不良反应较多，便秘、腹泻、剂量大可出现抽搐、斜视。*红霉素系列，包括罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等，胃肠道不良反应稍多。用药提示：本类药物都应在饭前15～30分钟服用。用药期限适当长些，不要症状一好就停药。心脏病人，尤其有心律紊乱者，禁用此类药物。药物治疗之三：黏膜保护剂用药根据：此类药物对无损伤的黏膜有屏障、保护作用，对已有损伤的黏膜有促进修复的功效，这是由于此类药物大都能与病变面上的蛋白质结合，形成一层保护膜，有如防锈漆。而促进修复作用和增加细胞内前列腺素生成有关。药物种类：*硫糖铝，次0.5～1.0g,日3～4次，粉剂或混悬剂较好，片剂则应咀嚼成糊状后用温水吞服。*胶体铋剂，有枸橼酸铋、次硝酸铋、复方制剂如胃必治、胃得乐、乐得胃等，服法见各说明书。*铝、镁制剂：氢氧化铝混悬剂，次10毫升，日3～4次，或其片剂。复合制剂有胃舒平、铝镁加、复方铝镁片等，片剂均应咀嚼成糊状后冲服。*其它有蒙脱石散（思密达），次3g,日3～4次。麦芝林等。用药提示：1.与其他药物同服时，应先服其他药物，至少15～30分钟后再服部保护剂，以免其他药物被吸附，影响疗效。2.铋剂使舌面及大便变黑，镁铝制剂大便颜色变浅。3硫糖铝、氢氧化铝可发生便秘，铋剂或可发生腹泻。4.注意不同药物的配伍禁忌。5.含金属的药物，连服都不宜超过半月，如须连用，至少间隔1～2周。药疗的注意事项对于每个具体病人，应该根据主要症状、病程长短、胃镜检查所见、过去治疗用药情况，由医生制定方案进行治疗。轻症患者单用某类药物中的一种即可，较重者合并用不同类型药物，疗效可提高。目前多数医生主张疗程应在两个月以上，并定期检查肝功和血常规，以便及早发现药物不良反应。日常保健 不可或缺注意日常保健对于本病的治疗来说不可或缺。具体包括：衣着要宽松，皮（裤）带勿勒紧。少吃甜食或产酸食物，如红苕、土豆，酸性很强的浓醋、柠檬汁，咖啡、巧克力、碳酸饮料不宜多吃。戒烟酒、浓茶。勿饱餐及大量夜餐，勿进油腻食物。重症患者可垫高床头，但不是垫高枕头。餐后不要立即卧床，最好稍作散步。肥胖者有必要减肥。体力、精神不要过度劳累。保持精神愉快乐观，生活起居规律、有序。用药要注意，可主动告诉医生自己有胃食管反流，免得其它药物加重病情。

血管瘤是儿童最常见的良性肿瘤，普萘洛尔为婴儿血管瘤的一线治疗药物。2011年12月，28名专家汇聚芝加哥举行共识会议，专家们根据现有文献，就普萘洛尔治疗血管瘤问题达成了共识。相关内容于2013年1月发表于《儿科学》（Pediatrics）杂志上。婴儿血管瘤（infantile hemangioma，IH）是常见的良性肿瘤，由增殖活跃的内皮样细胞构成。其生长速度难以预测。尽管大多数血管瘤不需处理，但患儿会出现一系列并发症，包括畸形、溃疡、出血、视力损害、呼吸道堵塞、充血性心力衰竭甚至死亡，需要积极治疗。普萘洛尔是一种β受体阻滞剂，治疗血管瘤迅速有效，患者耐受性良好，可诱导血管瘤消退，但是对于普萘洛尔治疗IH的安全性监测和剂量增加还存在不确定性和分歧。先前普萘洛尔治疗IH相关研究大多是回顾性研究并且研究存在差异性，研究的不良事件也不同,最常见的并发症为低血压、低血糖、心动过缓、高钾血症和睡眠障碍等。2011年12月，来自12个单位5个专业的28名专家举行了共识会议。与会专家治疗病例超过1000例，根据现有文献资料，就普萘洛尔治疗血管瘤的相关问题达成了共识，主要内容如下：治疗时机IH具有多样性和复杂性，治疗IH最大的困难是需要确定哪类患儿是并发症高危人群和哪类患儿需要全身疗法。内科治疗应根据患儿的具体情况而定。当患儿出现溃疡、生活功能障碍（视力损害或气道阻塞）或有发生永久性畸形风险时，需考虑口服普萘洛尔治疗。治疗前，应认真权衡应用普萘洛尔治疗产生不良事件的潜在风险与获益。禁忌证和询问病史治疗前，应对普萘洛尔治疗IH的潜在风险进行评估。相关禁忌证包括：心源性休克、窦性心动过缓、低血压、心脏传导阻滞超过Ⅰ度、心力衰竭、支气管哮喘、对盐酸普萘洛尔有超敏反应。临床医师应询问患儿近期心血管和肺部疾病史，并进行检查。询问病史应侧重于喂养情况、有无呼吸困难、呼吸急促、出汗、哮鸣、心脏杂音、心脏传导阻滞或心律失常家族史。检查应由有经验的卫生保健提供者进行，检查内容包括心率、血压、心脏和肺部情况。心电图（ECG）检查关于应用普萘洛尔治疗血管瘤患儿是否进行ECG检查尚未达成共识，但对于下列情况，可以考虑进行ECG检查：① 新生儿（1个月），心率<70次/min；婴儿（1~12个月），心率<80次/min；儿童（＞12个月），心率<70次/min；②有先天性心脏病和心律失常疾病史（例如，心脏传导阻滞、QT延长综合征、猝死）；或母亲有结缔组织疾病史；③ 有心律失常病史或听诊检查时有心律失常。由于结构性和功能性心脏病会引发复杂的IH，若无异常临床表现，治疗前无需进行常规超声心动图检查。普萘洛尔治疗PHACEPHACE综合征是一种皮肤神经血管综合征，出现在1/3的大型面部血管瘤患者中，特征是头颈部大型，节段性血管瘤，先天性脑、心、眼和（或）胸壁畸形。对于PHACE综合征患者，应用普萘洛尔治疗可降低血压，减少通过阻塞、狭窄血管的血流，从而导致卒中发生风险增加。此外，与选择性β1-阻滞剂相比，非选择性β-阻滞剂普萘洛尔更能够增加收缩压变异性，血压变异性是发生卒中的危险因素。心脏和主动脉弓畸形是PHACE综合征常见的症状，需要进行超声心动图检查评估心脏解剖结构和功能。合并上述症状的血管瘤患儿能否应用普萘洛尔治疗应咨询心脏科医师。PHACE综合征患儿有大型面部血管瘤，并且合并症和永久性面部瘢痕的发生风险较高，这类患儿的管理具有挑战性。PHACE综合征患儿为普萘洛尔治疗最佳候选者，应用普萘洛尔治疗的获益大于产生的风险。对于有发生PHACE综合征危险的大型面部血管瘤患儿，应用普萘洛尔治疗前，建议进行头颈部磁共振成像（MRI）或磁共振血管造影（MRA）检查以及心脏影像学检查。若影像学检查结果示患者发生卒中的风险较高，应咨询神经科医师。如果普萘洛尔治疗的获益大于风险，共识专家推荐应用最小剂量、逐渐加量，并密切观察，包括高危患儿住院情况和每日3次逐渐增加剂量，以最大限度地减小收缩压变化。治疗方案、目标剂量用和药频率目前市场上可获得的普萘洛尔制剂有盐酸普萘洛尔口服溶液(20 mg/5 mL和40 mg/5 mL)。推荐应用小剂量20 mg/5 mL。共识推荐的目标剂量是1~3 mg·kg-1·d-1，大部分专家推荐2 mg·kg-1·d-1。因为可以逐渐增加普萘洛尔剂量，并且应用小剂量普萘洛尔治疗IH即可获得良好疗效，临床医师可根据患者的应答来确定每例患者的最佳目标剂量。因为心脏对β阻滞剂反应灵敏，即使对于住院患者，也应该从低剂量开始逐渐增加剂量。在权衡治疗安全性、有效性和方便性后，共识专家建议，以3次/d剂量应用普萘洛尔，最小间隔6 h。开始应用普萘洛尔治疗IH一些医疗机构可对所有门诊患者进行安全监测，一些基层医师也会尽力接收所有患儿。以下建议是关于口服普萘洛尔治疗疑似IH潜在的不良反应。门诊患儿安全用药的数据不断增多但是针对该症状的数据相对有限。该共识建议根据年龄将患儿分为2组。住院患者的用药建议如下（见图1和图2）： ① 对于年龄≤8周、社会保障差的婴儿或有其他伴发疾病影响心血管系统、呼吸系统（包括呼吸道血管瘤）或需要维持血糖水平的患儿，建议住院治疗。② 对于年龄＞8周、社会保障良好、无严重伴发疾病的患儿，建议进行门诊治疗，并定期监测。心血管系统监测应用普萘洛尔后1~3 h，心率和血压的变化最明显。在治疗前、开始用药后1 h和2 h时，每次增加剂量（0.5 mg·kg-1·d-1），监测心率和血压变化，包括在达到目标剂量时，至少检测1次。如果心率和血压异常，应监测至心率和血压恢复正常为止。治疗效果在首次用药后通常最为显著；因此，在不改变剂量时，没有必要重复进行心血管系统监测，除非患者年龄太小或有伴发疾病影响到心血管系统或呼吸系统，包括有症状气道血管瘤。精确检测儿童的血压不容易，所以及早发现心动过缓很重要。而测定心率相对简单，心动过缓的标准数值已经明确，判定标准如下：①新生儿（<1个月），＜70次/min；② 1~12个月婴儿，＜80次/min；③＞12个月儿童，＜70次/min。1~6月龄时，婴儿血压变化很大，无统一标准数据。而且，大多数儿童正常血压测量基于听诊测量，用于评价高血压或低血压。示波仪器使用方便，观察误差最小，但是读数与听诊不一致，因此，获得新生儿和婴儿准确的血压值十分困难，需要有经验的专科医师协助。婴儿置于暖房中、处于静息，清醒或睡眠状态均可测量，需使用大小合适的袖带，袖带的充气部分应覆盖上肢的75％以上，长度至少应为上肢长度的2/3。以年龄为基础的婴儿收缩压标准参数很难获得；按照一般规定，收缩压低于下列指标应视为异常（通过示波仪测得收缩压低于第5百分位数，或听诊测得收缩压低于正常值以下2个标准差 ）：① 新生儿：<57 mm Hg（<第5百分位数）或64 mm Hg（低于正常值以下2个标准差）；② 6月龄婴儿：<85 mm Hg（<第5百分位数）或65 mm Hg（低于正常值以下2个标准差）；③ 1岁婴儿：<88 mm Hg（<第5百分位数）或66 mm Hg（低于正常值以下2个标准差）。在开始用药或增加药物剂量期间，心率和收缩压低于上述指标的患儿，应视为高危人群，予以密切监测。后续监测治疗前、每次增加药物剂量（0.5 mg·kg-1·d-1）后1 h和2 h，应测量心率和血压，包括在达到目标剂量后至少测量一次。应用普萘洛尔后，动态心电图监测（Holter monitoring）不作为常规监测手段。关于对应用普萘洛尔治疗血管瘤患儿进行动态心电图监测，以明确有无心动过缓或心律失常，尚无相关信息，此专家共识不建议将动态心电图监测作为常规监测手段。低血糖的预防出现低血糖的症状和体征时，需及早进行干预，也应该采取措施降低低血糖发生风险。研究中随机血糖监测未检测到无症状低血糖且发生低血糖事件的时间多变、不可预测，所以不推荐进行常规血糖检测。普萘洛尔在白天进食后即刻服用。患儿应该在监督下用药，确保其规律用药，避免长时间禁食。对于健康儿童，低血糖的发生风险与年龄有关，0~2岁儿童禁食8 h后可出现低血糖，6周的婴儿应至少4 h喂食1次，6周至4个月的婴儿应至少5 h喂食1次， 4个月的婴儿至少6~8 h喂食1次。如服药期间出现重病，尤其是限制经口进食的疾病，应停用普萘洛尔。因镇静需要禁食而进行手术操作或影像学检查时，可以补充倍得力电解质溶液（Pedialyte）或静滴含葡萄糖液体。术前用药和麻醉可能隐藏患儿的症状，然而术前血糖水平监测可改善这一现象。早产儿或同时服用影响血糖水平的其他药物者，服用普萘洛尔应特别当心。(张娟）举

王兆海 主任医师 解放军总医院第五医学中心(原302医院) 肝胆外科中心 李相成，江王杰 中国实用外科杂志,2018,38(9):985-988 摘要 腹腔镜手术的快速发展为病人减轻了痛苦，同时也增加了医源性胆管损伤的发生率。胆管损伤是普外科较为严重的术后并发症之一，一旦发生，其不良后果直接影响到病人的生活质量。明确胆管损伤的类型和原因，并做到精准分型，是预防以及正确处理胆管损伤、改善病人预后的关键所在。 作者单位：南京医科大学第一附属医院肝移植中心，江苏南京210029 通信作者：李相成，E-mail：drlixc@njmu.edu.cn 医源性胆管损伤（iatrogenic bile duct injuries，IBDI）是指在上腹部手术（如胆囊切除术、胆总管探查术、胃大部切除术等）过程中造成的胆管损伤，是普外科手术严重并发症之一［1］。近年来，随着腹腔镜技术在普通外科中的快速发展及应用，医源性胆管损伤的发生呈逐年增高的趋势。最新研究表明：医源性胆管损伤发生率为0.06%~1.09％［2-5］，但由于腹腔镜技术的引入，腔镜下胆囊切除所致的胆管损伤的发生率较之前增加了至少1倍［6］。胆管损伤所导致的诸多严重后果如胆漏、胆管狭窄甚至胆汁淤积性肝硬化、反复发作的胆管炎等，给病人的精神和身体带来了严重的创伤及痛苦［7］。胆管损伤病人的预后主要取决于胆管损伤的类型、程度、是否合并血管损伤、损伤胆管处理的时机以及实施重建手术的外科医生的经验等。据统计，在专业诊疗中心，胆管损伤修复的成功率达90％，而在非专业中心仅有17％［8］。因此，笔者认为，明确胆管损伤的类型和原因，并做到精准分型，是预防以及正确处理胆管损伤、提高病人预后的关键所在。 胆管损伤的原因较为复杂，依笔者经验，主要分为外伤性和医源性胆管损伤。胆道系统的外伤性（包括开放性或闭合性）损伤较为罕见，仅占所有外伤中的0.1%［9］。因而，医源性的损伤是胆管损伤的主要原因。医源性胆管损伤的危险因素也相对繁杂，笔者认为，应该从两个角度进行分析。术者角度：手术者临床经验不足所致的胆管损伤较为常见，腹腔镜下胆囊切除是手术者引起医源性胆管损伤的主要来源，大多数胆管损伤发生在外科医生刚开展腹腔镜手术时，且前50例发生胆管损伤的发生率高达20%。但也有研究表明：腹腔镜下胆囊切除所致胆管损伤发生于该术式的开展＞200例的手术者［10］，这也反映了腹腔镜手术熟练的医生轻视了该术式可能导致的不良后果，从而引起胆管损伤的发生。此外，术中出血、术野模糊、术者对解剖结构判断不清、胆管区域解剖的错误认识、不能识别胆道系统的变异，术中对胆道造影（IOC）的错误判断、手术过程中暴力操作，手术器械的使用不当等均可导致手术意外而造成胆管的损伤［11］。（2）病人角度：解剖变异是一方面因素。18%～39%病例会出现解剖变异，其中，3%～6%的病例出现容易诱发胆管损伤的危险变异。这里的解剖变异是指胆管异常和动脉异常。胆囊管变异是较为常见的胆道异常类型［12］，包括走向变异、汇入位置变异等。对于经验不够丰富的外科医师而言，胆管的变异难以正确识别，往往直接引起胆管的损伤。动脉变异常见于肝右动脉或副肝右动脉与胆囊管平行，这种情况下，变异血管易被误伤出血，进而手术野模糊，最终造成胆管损伤。在急诊手术情况下，这些相对少见的解剖变异更易引发胆管损伤。病人的疾病状态是另一方面因素。如急性或慢性胆囊炎、化脓性坏疽性胆囊炎、长期反复发作胆囊纤维化、瓷样胆囊、Mirizzi综合征、病人过度肥胖、既往手术史的病例等，常因胆囊周围炎性水肿、腹腔粘连、胆囊三角难以解剖清楚而损伤胆管［7］；胃肠道等腹部恶性肿瘤导致局部粘连、牵拉，胆管和（或）血管的正常解剖被迫发生改变，术中若强行分离、切除或操作不当，也会损伤胆管［11］。医源性胆管损伤的类型主要有灼伤、撕裂、牵拉或因胆囊管和胆总管混淆而错误的结扎、分离等。 明确原因能够帮助医生做出相应的预防措施，降低胆管损伤的发生率。如何才能避免腹腔镜胆囊切除引起的胆管损伤?笔者认为，术中须强调以下安全防范措施：（1）常规行术中胆管造影，如果由于炎症或异常解剖导致关键视野不能获取，行术中胆管造影优于直接分离胆囊管，且常规行术中胆管造影可将胆管损伤发生率从0.58%降至0.39%。但是否常规行术中胆道造影仍有争议。术中胆管造影不能辨别所有的变异胆管，不能辨别肝动脉解剖，也不能预防胆管损伤，但可以减轻胆管损伤严重程度。正确采用并解读术中胆管造影可以预防胆总管完全横断，减少住院费用及住院周期。（2）关键视野技术（critical view technique）可将Calot三角除胆囊管和胆囊动脉外的组织解剖分离，肝床基底暴露，当这个视野获取时，进入胆囊的两条管道只能是胆囊管和胆囊动脉，不需要解剖胆总管。（3）Rouviere沟的识别。（4）Infundibular技术。另外，术前磁共振胰胆管造影（MRCP）、多排螺旋CT(MDCT)、CT动脉血管成像（CTA）、CT静脉血管成像（CTV）识别胆管血管解剖变异，术中吲哚菁绿荧光染色、超声检查等措施都能降低胆管损伤的发生率。 在未能有效预防而发生胆管损伤的情况下，做出具体分型就很有必要。刘允怡曾提出：一个好的损伤分型，不但可以将不同程度的胆管损伤加以区分，还可以对不同损伤的类型进行个体化治疗，并能比较不同的处理疗效［13］，最终为改善病人的预后做到效果最大化。为了明确胆管损伤类型、提高治疗效果，很多外科专家根据不同的指南以及自己的见解，提出了不同的标准。目前，已经有10余种胆管损伤的分型［14］。但国际上最常用的胆管损伤分型主要有Bismuth分型、Strasberg分型、Steward-Way分型［9，13，15］。 Bismuth分型是临床上较为常用的，该分型是Bismuth于20世纪80年代提出，主要针对术后狭窄和分层治疗，其重点放在损伤部位近端正常胆管的长度。2001年，Bismuth等［15］又做出相应的补充，即：Ⅰ型指左右肝管汇合部下方肝总管或胆管残端长度≥2 cm；Ⅱ型是左右肝管汇合部下方肝总管残端长度＜2 cm；Ⅲ型指肝门部胆管已经出现狭窄，但左右肝管汇合部完整，左右肝管系统仍然相通；Ⅳ型是左右肝管汇合部损伤，左右肝管系统不相通；Ⅴ型指的是Ⅰ型、Ⅱ型或Ⅲ型合并副右肝管狭窄。尽管Bismuth分型经典，但该分型的提出是在腔镜胆囊切除广泛应用之前，它主要针对损伤引起的胆管狭窄，而没有考虑到常见腹腔镜损伤胆管而引起诸如胆囊管漏、胆囊床迷走胆管漏等并发症，有其局限性。 针对Bismuth分型的不足，Strasberg做了进一步的完善，他充分结合腹腔镜胆囊手术胆管损伤的特点和Bismuth分型的缺陷，提出了自己的观点，所以又叫Strasberg-Bismuth分型，即：A型损伤主要是源自胆囊床内的小胆管或胆囊管的胆漏，但这些管道和胆总管仍然存在连续性；B型损伤是副右肝管损伤，两断端结扎而不伴胆漏；当该胆管没有结扎而被横断时，损伤则为C型，该型损伤常因肝脏侧断端未结扎而伴胆汁漏；D型为肝外胆管外侧壁的损伤，有胆汁漏；E型则为胆道狭窄，即E1～E5型分别对应Bismuth分型的I～V型［16］。该分型相对完善，根据我国《胆管损伤的诊断和治疗指南（2013版）》，Strasberg分型可作为腹腔镜胆囊切除术所致胆管损伤评估的主要参考系统［14］。 虽然Bismuth和Strasberg分类是临床常用的分型系统，但是其并没有包含关键的临床信息，例如病人的状况，血管损伤情况，损伤的识别时机以及感染存在与否等，这些临床信息直接影响处理策略和损伤的结局［17］。 Stewart-Way分类［18］则囊括了损伤机制和解剖，据此分为4类。Ⅰ类指胆管不完全离断，连续性存在，发生率为7%，损伤主要机制是未能将胆囊管与胆总管进行区分而引起胆总管的误伤；Ⅱ类是肝总管外侧损伤导致狭窄或胆漏，是热损伤和手术钳夹管道的结果，常因解剖胆囊三角过程中为控制出血或游离位置过深时损伤肝总管，发生率为2%，由T管引起的相关损伤也囊括其中。Ⅲ类最常见，指肝总管被误认为胆囊管后离断而遭遇横断性损伤，可分为Ⅲa（肝总管残端有剩余）、Ⅲb（损伤在汇合部）、Ⅲc（汇合部缺失）和Ⅲd（损伤位于汇合部以上二级肝管），该类损伤常见于开腹胆囊切除时。Ⅳ类指右肝管或其主要分支损伤，多伴肝右动脉损伤，常因术中将右肝管误认为胆囊管、肝右动脉误认为胆囊动脉所致。该分类的不足是未曾考虑到由于烧灼或缺血性损伤引起的胆漏（来自胆囊管或肝床）情况，也没有描述晚期并发症，例如狭窄等。 阿姆斯特丹医学中心也提出了相应的分类标准［19］：A型为胆漏来自胆囊管或肝基底部周围；B型为主胆管出现胆漏伴或不伴胆道狭窄；C型为胆管狭窄无胆漏；D型为胆管完全横断，伴或不伴部分胆道树的切口。该分型过于简单。他们认为：A、B型损伤可通过内镜逆行胆管造影支架置入而修复，而大部分C、D型损伤需要手术的干预。 Csendes提出了自己的分型标准［20］：Ⅰ型为解剖Calot三角时解剖器械造成的肝管或右肝管分支微小撕裂伤；Ⅱ型系由于过度牵拉、在非常接近或胆囊管与胆总管汇合处切除胆囊管时造成两者汇合部的损伤；Ⅲ型为胆总管部分或完全切除；Ⅳ型为切除的胆总管＞10 mm。该分型详细的描述了损伤的机制，因此，对于胆管损伤的预防有指导意义，但其并未考虑可能造成的血管损伤。因此，也有一定的缺陷。 Hannover分型［21］于2007年提出，认为胆管损伤可分为5型：A型为胆囊和（或）胆囊床漏；B型指外科手术中钛夹引起的完全或不完全阻塞；C型为横切伤，可合并相应血管的损伤；D型指胆管的完全横断，合并相应血管的损伤；E型指损伤后胆管晚期狭窄。该分型考虑了损伤部位与汇合部的距离关系，同时也考虑了血管合并损伤的情况，但该分型在国际文献中鲜有报道。 刘允怡认为，国际上的这些分类虽然有各自的特点，但各有缺陷，有些分型太过简单、不全面，而有些则太详尽、太复杂，难以记忆。他认为，所有的分类都取决于胆管损伤的位置、损伤程度以及有无合并血管的损伤。因此，刘允怡提出了自己的分类标准：（1）胆囊床处的小胆管损伤或胆囊管残端胆漏。（2）胆总管或肝总管部分损伤（包括①有胆管组织损失；②无胆管组织损失）。（3）胆总管或肝总管切断（包括①有胆管组织损失；②无胆管组织损失）。（4）右或左肝管或肝区管损伤（部分损伤、或切断，包括①有胆管组织损失；②无胆管组织损失）。（5）胆管损伤合并血管损伤［13，22］。 中华医学会外科学分会胆道外科学组提出：目前国际上的这些胆管损伤分型大多是因胆囊切除术所引起的胆管损伤，仍缺乏全面而又准确概括各种胆管损伤的病理学特征、对各类胆管损伤的防治和预后评估具有指导意义的分型方法。因此，综合胆管损伤的解剖部位、致伤因素、病变特征和防治策略等多个方面，他们将胆管损伤分为3型4类。依据损伤的部位分为3型，即Ⅰ型损伤（胰十二指肠区胆管损伤）：根据胆管损伤部位以及是否合并胰腺和（或）十二指肠损伤可分为３个亚型。Ⅰ1型，远段胆管单纯损伤；Ⅰ2型，远段胆管损伤合并胰腺和（或）十二指肠损伤；Ⅰ3型，胆胰肠结合部损伤。Ⅱ型损伤（肝外胆管损伤）：指位于肝脏和胰十二指肠之间的肝外胆管损伤。依据损伤的解剖平面将Ⅱ型损伤分为４个亚型。Ⅱ1型，汇合部以下至十二指肠上缘的肝外胆管损伤；Ⅱ2型，左右肝管汇合部损伤；Ⅱ3型，一级肝管损伤［左和（或）右肝管］；Ⅱ4型，二级肝管损伤。Ⅲ型损伤（肝内胆管损伤）：指三级和三级以上肝管的损伤，包括在肝实质外异位汇入肝外胆管的副肝管和变异的三级肝管损伤以及来源于胆囊床的迷走肝管损伤。依据胆管损伤的病变特征将其分为4类，即ａ类：非破裂伤（胆道管壁保持完整的损伤，包括胆管挫伤以及因缝扎、钛夹夹闭或其他原因造成的原发性损伤性胆管狭窄）；ｂ类：裂伤；ｃ类：组织缺损；ｄ类：瘢痕性狭窄（指胆管损伤后因管壁纤维化而形成的继发性胆管狭窄）［14］。病人具体损伤类型可由以上分型分类相互组合而得以确定。 国际上其他的胆管损伤分型不多加赘述。分型虽多样，却尚无一种分型可以作为同行广泛认可的标准，这与胆管损伤的复杂性以及各分型所选取的角度不同有关。因此，在对医源性胆管损伤认识的不断深入过程中，迫切需要一个新颖、全面、实用并且能广为接受的分型标准。只有好的分型标准，才能给临床医生做出正确的指导，帮助我们及时识别、精准分型、早期干预医源性的胆管损伤。但是，早期识别并且做到正确处理胆管损伤对于大部分外科医生来说仍然是一个挑战。虽然部分的医源性胆管损伤能够术中发现，但大多数病人因各种原因未能及时识别，往往在出现胆漏、胆道梗阻等一系列胆管损伤并发症的时候才被发现，对于这类病人，常需要借助影像学辅助手段去评估，此时，做出正确的诊断并明确损伤分型对后续治疗的指导就显得更加重要。正确的分型标准是做出正确的损伤处理方式的前提，是提升病人的预后、生存质量的重要环节。虽然当前没有一个分型标准能够得到大家的公认，但是，随着技术的不断进步，临床医生对于损伤认识的不断加深，相信在不久的将来，定会有系统而全面的分型标准的诞生。 本文为转载文章，如有侵权请联系作者删除。 2016 好大夫在线