天津市人民医院放疗科科普号

规范化 个性化治疗让肿瘤不再可怕肺癌发病率和死亡率在发达国家及我国大中城市高居榜首。根据肺癌的生长、侵犯及转移速度和范围以及对化疗药物和放射治疗的敏感性，临床将肺癌分为小细胞肺癌及非小细胞肺癌，后者占肺癌发病率80%左右。天津市人民医院肿瘤科王凤玮主任在采访中强调，非小细胞肺癌治疗并不只是手术那么简单。然而，临床中很多病患误以为切了肿瘤就算好了，没有接受规范的肺癌治疗，导致病情在短时间内再次复发。事实上，只有合理应用手术、放疗、化疗、中西医结合等治疗方法，才能获得较好控制率，延长生存期。 采访中，记者了解到，目前肺癌治疗正在由以学科为中心的诊疗模式，趋向于以疾病为中心的多学科、多中心的协作，如靶向治疗和化疗的联合，化疗和免疫治疗的联合等；在治疗策略的选择上，逐渐从“单一模式”向“个体化模式”转变。人民医院肿瘤科主任王凤玮特别强调规范化、个体化综合治疗肺癌。他认为，肺癌综合治疗包含两层意思：第一，局部治疗和全身治疗相结合。局部治疗包括外科手术和放射治疗；全身治疗包括化疗、靶向治疗，还有中国所特有的中医药治疗。第二，各种治疗方法相结合。这需要多学科参与，相关科室的医生参与会诊讨论，将肺癌治疗五大手段如手术、放疗，化疗，靶向，中医药，还有现在的心理治疗“话疗”，和免疫治疗等结合起来，制定科学合理规范的治疗方案。如此看来，收治一位肿瘤病人首先该做的便是临床分期，然后再进行个性化讨论，运用科学化、规范化的肺癌治疗方案。四套治疗方案助老人战胜癌魔肿瘤治疗的过程中，一个科学、规范，又因人而异的治疗方案对患者而言就是生命的起点。已经年过七旬的刘先生就是一位在人生最不幸时巧遇幸运的小细胞肺癌患者。2005年7月，64岁的刘先生遭受了一个人生中最猛烈的打击，他被发现左肺中心型肺癌，肿瘤大小为6厘米，纵隔多发淋巴结转移，分期为T3N2M0，ⅢB，支气管镜检查结果为小细胞未分化癌。“肿瘤”两个字像是刻在了他的心里，无论如何分散精力，它们还是萦绕在刘先生和他家人的心头。治疗！一定要治疗！这是他们当时脑海中不停旋转的一个字眼。很快，刘先生就在家人的陪同下来到了我市一家三级医院进行诊治。经过4个周期的化疗后，刘先生的身体已经有些吃不消了，无奈他回到了家中，进行休养。中途中断了治疗，让刘先生和他的家人背上了沉重的思想压力：中断治疗是不是就意味着无法可循？那生命是不是也到了最后的阶段？一次晨练中，刘先生的家人听邻居讲到人民医院肿瘤科做的很不错，抱着有病乱投医的想法，刘先生来到人民医院进行接下来的诊察。王凤玮主任作为接诊医生，了解了刘先生的首诊经历，4个周期CE方案化疗（卡铂+依托泊甙），让刘先生的肿瘤病灶有了明显的缩小。这与王主任认为局部晚期小细胞肺癌对放化疗相对敏感且全身转移更常见，不应采用手术治疗，放化疗为其主要治疗手段的治疗思路不谋而合。但是，首诊存在着一个较严重的漏洞，患者为局限期小细胞肺癌，宜采用同步放化疗（放疗与化疗在早期就同时进行）或序贯放化疗（放疗与化疗交替进行）方式；如出现血行转移，则先考虑全身化疗，特定情况下应考虑加放疗治疗。而首诊单纯的多疗程单纯化疗，其治疗效果将很难达到理想的预期。为此，王主任果断制定了接下来的治疗方案，虽然首诊错过了放、化疗同步治疗的时机，此时，为患者补上放疗的治疗环节也为时不晚，因为放疗在小细胞肺癌是非常关键的。随后，便给予刘先生放化同步治疗， 60Gy/6周，同步化疗CE方案两周期，疗后评价为完全消失。问其放化同步治疗的原因，王主任解释到，局限期小细胞肺癌初始即采用同步放化疗比后期采用同步放化疗疗效好，同步放化疗又比序贯放化疗为佳，序贯放化疗又强于单独的放疗或化疗。同步放化疗后有近30%的病人可获得治愈，比20多年前疗效提高了5倍，也是目前的标准治疗方式，此位患者如初始即采用同步放化疗更为理想。针对老百姓对治疗副作用的担心，王主任说同步放化疗在国际上已使用近20年，治疗病人数以万计，经过大量长期的临床验证，反应可为绝大多数病人所耐受，且大多数副反应是可逆的，经治疗可完全缓解。 经过第一阶段的努力，刘先生的肿瘤得到了控制，但考虑到小细胞肺癌具有极高的复发转移风险，临床统计，小细胞肺癌的脑转移率高达40%以上。而脑预防性照射是小细胞肺癌治疗的重要组成部分，是减少小细胞肺癌失败的主要手段之一，是患者长期生存的保障，是一种规范化治疗。为此，王主任在刘先生同步放化疗肿瘤完全消失后，辅助CE方案化疗2周期，全面评价未见复发转移征象，行脑预防性放疗，其后进入随访复查阶段。 在与肿瘤的正面交锋中，刘先生在人民医院肿瘤科的协助下获得了阶段性的胜利，这也更坚定了他健康生活的信心。然而，生活并没有眷顾他得来不易的晚年生活。2008年9月的复查中，刘先生被发现右肺门饱满，强化CT显示局部复发，同时患者肺部临床症状又趋明显。由于熟悉刘先生的病史，人民医院肿瘤科的医生们在王凤玮主任的带领下，立即为他制定了治疗方案，即采用局部小野同步放化疗，放疗剂量为50Gy，化疗人采用CE方案。此时，刘先生要比3年前显得镇定得多，他说“我都是死过一回的人了，是人民医院给了我重生，我信任这里的大夫们。”信心十足的刘先生积极配合治疗，放疗后坚持完成了4个周期的CE化疗。此时，刘先生得到了评价为肿瘤完全消失，右上肺局部出现放射性纤维化，临床症状不明显，不需临床处理的结果。这意味着，他再一次赢得了与病魔的战争，生活的阳光依旧照耀着他的晚年。 然而，命运竟没有就此罢休，肿瘤第三次来袭，刘先生的精神防线似乎被反复的病情击垮。CT发现他的隆突下淋巴结明显增大，临床考虑为淋巴结转移。家人和医生发现了他心理微妙的变化，便开始了心理疏导与鼓励。王凤玮主任在每次问诊时，总是亲切地与他交谈，询问治疗中的细微反映；输液时，护士们守在他的病床前，寸步不离地让他感受着关怀；病友也会用自己的经历鼓励他，“刘大哥，反复是经常的，你可得顶住，这个病及时你强它弱，你弱它强”！来自周围的温暖，让刘先生再次看到了希望，积极地投入到了治疗中。此次，王凤玮主任从患者的耐药性、放化疗效果、患者经济条件等方面综合考虑，放弃了先前的CE化疗方案，转而使用COA方案化疗（环磷酰胺、长春新碱和表阿霉素）辅助化疗四周期。治疗结束后，刘先生再一次收获了健康，局部放疗辅助化疗后，淋巴结转移消失。 2010年6月，刘先生再次被查出了癌细胞转移，左上颈、颌下淋巴结转移。王凤玮主任适时调整治疗方案，给予颈部淋巴引流区放疗，疗后淋巴结消失。其后给予托泊替康化疗至今，目前尚未发现肿瘤迹象。 四次治疗、复发、治疗的环节中，王凤玮主任没有被禁锢在一个治疗方法中，他根据患者病情的发展，适时调整治疗方案，使用二次，甚至三次放疗，使刘先生一次次战胜了病魔。对此，王主任表示，再次放疗有其一定的临床意义，对肺癌而言，把握好适应症对部分病人有较好的机会，患者、家属和医生都不应该放弃。放疗在肿瘤治疗中效果显著采访中，记者了解到目前临床大约有60%—70%的肺癌病人要接受放疗，只是放疗时间可能不一样。放疗在不同的分期的肺癌病人中起到的作用不一样。放射治疗即放疗是恶性肿瘤治疗的三大手段之一，国内外统计数据表明，约有60%-70%的癌症病人需要接受放疗。三维适形调强放疗，能使放疗高剂量分布在三维立体方向与肿瘤（靶区）的形状完全一致的全新放疗技术，调强放疗产生的放射高剂量分布区与肿瘤靶区的立体形状一致，能最大限度地减少周围正常组织和器官的照射范围，故可使得放疗剂量进一步提高，使周围正常组织并发症的减少。通俗地讲，调强放疗就如那精确制导导弹，能给癌细胞以毁灭性的打击，同时身体正常组织不受太大的损伤。 有些高龄的早期肺癌患者，身体合并其他的疾病，比如糖尿病，或者心脑血管疾病，耐受不了麻醉和开胸手术，无法进行手术，就要做放疗。最近几年由于放疗技术的进步，早期非小细胞肺癌放疗的效果在不断提高，已接近外科手术的根治性治疗效果，因而国外目前已开展早期肺癌立体定向放疗与手术切除相比较的随机临床研究，来回答早期肺癌是否需要手术切除的问题，很值得我们期待，因而放疗毕竟是无创的，且治疗过程更为简单易行。 中期的非小细胞肺癌，以综合治疗为主。局部晚期的非小细胞肺癌，一般情况下，70岁以下的患者，如果不能手术切除，同步放化疗是标准治疗，目的是为了解决局部病变。化疗可以增加局部放疗的强度，并且对全身的病灶起作用，不必因为先做放疗，而推迟全身治疗，影响全身的效果，或者是先做化疗把局部的治疗推迟了。 对于出现脑转移、骨转移等远处转移的患者，包括肺癌四期病人，需做好姑息治疗。脑转移后有好多压迫症状，这种情况可能要先做放射治疗；如果脑转移是散发的或者病灶比较小，没有症状，相反全身其他地方的病灶比较明显的，可能就先做全身的化疗，完成三个周期或者四个周期的化疗之后再做放疗。骨转移单发的或者少发的骨转移在减轻疼痛方面，放疗是首选办法，在此基础上再选择双磷酸盐类的药物，可提高疗效。 为此，王凤玮主任提醒广大患者，确诊后一定要到肿瘤医院配合医生治疗，只有采取正确疗法，肿瘤局部控制率才能得到提高，从而达到延长生存期这一目的。 在介绍强调放疗这一最先进的肿瘤治疗新方法时，王凤玮主任表示，放疗几乎可以应用于所有肿瘤的治疗，并显示了放疗明显的优点。对前列腺癌，调强放疗获得了与手术相同的疗效，同时病人免除了手术的痛苦和损伤；对鼻咽癌，调强放疗提高了疗效，同时降低了腮腺的损伤，减轻了口干的痛苦，而且降低了脑和脊髓的损伤；另外，对复发的鼻咽癌，能很方便地进行第二次放疗而不增加放疗的并发症；对脑肿瘤，调强放疗在提高疗效的同时，降低了放疗对正常脑组织的损害；对乳腺癌，调强放疗能降低对心脏的损伤；对肺癌，调强放疗能降低对正常肺组织、心脏、食道等脏器的损伤，可以使放疗和化疗的联合治疗因为副作用减少而变得容易实施，明显提高疗效；对胃肠肿瘤，肝、肾等腹腔肿瘤，过去由于正常的胃肠肝肾对放射线比较敏感，放疗时易导致明显的副反应，且放疗疗效不理想，三维适形调强放疗技术的出现，使此类病人放疗成为可能。由于调强放疗能最大程度保护正常器官，扩大了放疗适应症，提高了放疗剂量和疗效，减轻了放疗损伤，提高生存率和生存质量。肿瘤治疗还需规范化、个体化如今恶性肿瘤已成为威胁人民群众健康的常见病及多发病。规范性治疗，就是遵守治疗原则把经循证医学验证的、先进的、合理的、有效的临床处理办法运用于临床，肿瘤各科医师通力协作，医师、病人及家属配合，以达到恶性肿瘤治疗的最佳效果。采访中，王主任指出，很多肿瘤在早期阶段往往缺乏足以引人警惕的症状，且不少肿瘤在早期阶段就已发生目前检查手段尚难发现的亚临床微小病灶。所以很多有了明显症状来就诊的病人已处于肿瘤晚期，面对这类癌症患者，常用的几种有效的治疗手段如单独手术、放疗或者化疗都存在一定的局限和不足。一个肿瘤病人是要先手术还是先放疗，先化疗还是先手术，需不需要手术，化疗是大剂量还是小剂量，凡此种种都游离于规范与不规范的边缘。而这些治疗的规范和不规范，其结果迥然不同，有时甚至会给患者造成无法弥补的伤害。因而从临床疗效角度来看，当前应在继续不断提高现有有效治疗手段水平的同时，指根据病人的机体状况，肿瘤的病理类型、侵犯范围（分期）和发展趋向，合理地有计划地综合应用现有的治疗手段，包括手术、放疗、化疗、生物靶向治疗、中医药等等，以最合理有效的方式、适当的费用，为患者提供最合适的治疗方法，使痛苦和并发症降到最低，以期较大幅度地改善病人的生活质量，延长生存期。 王主任进一步指出，病人一旦确诊为肿瘤后，就应到肿瘤专科就诊，由肿瘤各科医师包括手术、放疗、化疗、影像专科的专家共同商讨，制定有效的整体的诊疗计划，并与病人及家属充分沟通，从而正确有序地运用各种治疗手段，以达到最佳治疗效果。而在制订综合规范治疗方案时，不仅要重视病人的近期疗效，更要重视病人的远期疗效和生活质量。因为肿瘤治疗已进入多学科综合治疗时代，不仅强调根治治疗，也强调姑息治疗，重视临终关怀。早期肿瘤不仅能根治，又能保存功能；中期肿瘤能增加根治机会；晚期肿瘤能扩大手术切除率；复发性恶性肿瘤能争取更好的疗效。只有经过综合规范治疗，肿瘤治疗才能显示出好的疗效。 由于缺乏专科知识，很多患者及家属、包括部分医生会误将手术切除等同于治愈，导致患者术后不到肿瘤专科进行综合治疗与正规随访，等到出现局部复发和全身到处转移后，才来就诊，后悔莫及。临床发现即使是早期非侵袭性病变，也都有发生复发转移的可能，因而决不能以为早期病变就无需随访、定期复查了。胃肠道恶性肿瘤根治性切除后几乎所有复发都发生在5年内，而80％的复发则发生在术后2年内。因此，单凭手术难以出现奇迹，治疗后肿瘤专科正规随访非常重要，它是早期发现复发后及时采取合适的治疗方法从而提高疗效的重要环节。王主任说，一般认为手术后3～4周应至肿瘤专科作第一次随访，并确定术后辅助治疗方案。而术后前3年中应该每3-6个月在肿瘤专科复查1次。3年后可以每半年随访复查1次，满5年后改为每年1次。每次随访复查内容包括病史、体检、常规实验室检查、血清肿瘤标志物测定和B超检查等等，这些检查既属于无伤害性检查，而且经济上花费不大，因此整个随访复查价格是令人能接受的。术后1年时应作1次内镜检查，胃癌病人作纤维胃镜检查，肠癌病人则作纤维结肠镜检查，检查的目的对胃癌病人是了解有无局部复查，对肠癌病人则主要是了解有无同时性或异时性多原发癌及癌前病变，以便及早发现、及时处理。第一次内镜检查如无异常，则可以隔1年再作检查。

肺癌的中西医结合治疗：肺肾阴虚咳嗽患者女性，66岁，主因咳嗽、咳痰、痰中带血、胸疼伴气促3个月，当地医院口服消炎药半个月无明显缓解，行胸部X线检查发现右肺门增大，怀疑肿瘤，行胸部CT检查。结果：右肺门5cm大小肿物，伴纵膈淋巴结肿大。行支气管镜检查发现右肺中间段支气管及下肺支气管开口有新生物。活检结果：鳞状细胞癌，中等分化，临床分期ⅢB。初拟给予同步放、化疗，因患者及家属考虑毒副作用过大患者无法承担而拒绝，遂修正治疗方案为放疗加辅助化疗。放疗采用三维适形技术，给予共面四野照射，靶区包括肿瘤及纵膈内阳性淋巴结引流区，肺门及第七站淋巴引流区常规包括在射野内，锁骨上淋巴引流区不常规行预防性照射，PTV为CTV外放0.5cm，放疗剂量为大于95%PTV给予60Gy/30f/6w。放疗尚顺利，但放疗期间出现Ⅱ度骨髓抑制及胃肠道反应，经对症支持处理后缓解。放疗后1个月开始行辅助化疗，化疗方案为TP（多西他赛 75mg/m2 d1和卡铂 AUC 5 d1），共四个周期。放疗后3个月复查肿瘤接近完全消失，但右肺放疗区出现纤维样改变伴渗出，相邻胸膜轻度增厚伴少量胸腔积液，临床诊断为放射性肺炎。就诊时患者平静时呼吸尚平稳，活动后气喘明显，有咳嗽、咳痰、右胸部轻痛，无心慌、心悸，双下肢乏力明显，感觉及活动上午异常，睡眠略差，上腹胀满，饭后明显。患者舌体偏大，舌质偏红显淡色，以舌尖最为明显，舌边缘显暗红，中央略干涩，苔少色白，微黄。脉象右寸部沉细，关尺部偏沉微弦。因患者证见活动后气喘，下肢无力懒于活动，且舌像偏红带淡色，边缘有淤斑，脉象沉细微弦，当为肺肾阴虚，阴虚生内热，伴气血淤积，肝气淤积致木侮土。给予处方一：制何首乌10g，麦冬15g，丹参10g，玄参10g，玉竹10g，党参10g，白术10g，黄芪10g，白芍10g，郁金10g，木香10g，地骨皮10g，厚朴10g，炒麦芽15g，焦神曲15g，灸甘草6g。服用3服后患者咳嗽、咳痰及气喘好转，乏力及腹胀明显减轻。继续服用7服后症状及病情稳定。后患者因感冒后出现痰中带血，就诊时患者舌体偏大，舌质红，舌边缘显暗红，苔少色微黄。脉象右寸关部浮，尺部偏沉微弦。给予处方二：黄芩10g，黄连10g，丹皮10g，生地黄10g，白芷10g，桂枝10g，防风10g，知母10g，白芍10g，桔梗10g，百合10g，栀子10g，当归10g，山药15g，桑白皮15g，灸甘草6g，白术10g，茯苓10g。服用6服后患者咳嗽、咳痰及气促明显缓解，痰血停止，乏力及腹胀也缓解。门诊见患者活动已自如。舌质红，无苔，呈水滑舌样。脉象偏沉偏细，寸部力少，关尺部略弦。改处方三一直服用，收到较为满意的效果。麦冬15g，丹参10g，玄参10g，玉竹10g，丹皮10g，生地黄10g，知母10g 白芍10g，桔梗10g，百合10g，当归10g，山药15g，桑白皮15g，灸甘草6g，白术10g，茯苓10g，菟丝子10g，白花蛇舌草15g。按：本例患者证见活动后气喘、懒于活动，舌像偏红带淡，边缘有淤斑，脉象沉细微弦，当为肺肾阴虚，阴虚生内热，发为咳嗽；同时伴有气血淤积，肝气淤积致木侮土。西医CT检查为肺癌放、化疗后放射性肺炎。给予滋肺肾阴虚、平肝疏郁及调和脾胃药物后，症状明显缓解。后因感受风寒，出现痰中带血，虚热内生，脉见浮数，给以清热散表，清降肺气及调补气血药物后缓解。后继续使用滋补肺肾阴分、清降肺气及调补气血药物维持。

肿瘤的三大治疗手段：手术、放射治疗和化学治疗治疗学地位不足之处手术治疗局部治疗手段，是临床早、中期肿瘤得到根治的主要手段，但受到很多因素的限制。切除不彻底易导致局部复发；扩大切除范围不一定能提高手术治愈率；因广泛破坏器官而影响患者的生活质量；术中局部操作也可引起肿瘤细胞的播散放射治疗与手术治疗同属局部治疗手段，疗效可靠，大约能使80%以上的实体肿瘤得到不同程度的局部控制。有些肿瘤对放疗不敏感。一定比率的不良反应，主要是局部的化学治疗既有全身作用也有局部作用，以全身作用为主，作用强。毒性反应较大，对生活质量有较大影响放疗与手术治疗和化疗相比，对机体创伤较小，随着设备越来越先进，治疗技术日益成熟，很多发达国家已将放疗做为肿瘤治疗的一种首选的主要手段，充分发挥其疗效明确、治疗副作用相对较少的特点，但在中国，接受放疗的患者很多是中晚期的病例或者手术及化疗效果欠佳的患者，很遗憾很多患者错失了最佳的放疗时间，这也是进行放疗普及教育的必要性。现代放疗的新观念是实现更多的早期器官肿瘤用现代放疗技术可获得根治；提高分次剂量，缩短放疗疗程，是根治实体肿瘤的新模式，很多外科手术切除困难的与血管粘连的肿瘤采用放疗是可以获得根治的；肿瘤放疗的敏感性不是决定是否适合放疗的关键因素，只是医生给处方剂量多少的参考因素，肿瘤的大小位置才是决定是否适合放疗的的关键。因此，患肿瘤后不妨到放疗科咨询一下，以免错失良机！

“胃癌术后同步放化疗”利剑应对中晚期胃癌 胃癌这样的实体瘤，治疗的首选是手术，必须尽快切除局部病灶，再给予科学的放化疗辅助治疗。既往，遇到很多病人，医生的手术很漂亮很成功，术后也进行了化学治疗,但是病人的生存时间并没有明显延长。肿瘤放射治疗专家王凤玮博士介绍, 中晚期胃癌病人术前或术后只给单纯的化疗，病人的5年生存率并没有明显提高。王博士说,胃癌失败原因主要有两个方面，胃及周围区域性复发,另外一个就是转移。成功的手术是病人长期存活的条件，但不是长期存活的保证。由于中晚期肿瘤的局部侵润性和较高的周围淋巴结转移特点，在手术中人的肉眼很难将原发病灶周围残存癌细胞、周围转移的淋巴结、腹膜播散和种植的癌细胞全部清除掉。再有，胃、肝、胰腺等腹部脏器都是由门静脉供血，血液回流要经过肝脏，发生血行转移的可能性也较大。因此，中晚期肿瘤术后复发和转移是肿瘤治疗失败的主要原因，有效地控制癌症的复发和转移是延长病人生存时间的根本。王博士说，单纯手术治疗，中晚期胃癌的5年生存率是40％左右。胃癌的病理分型大部分是腺癌，大块的肿瘤单靠放化疗很难彻底根除；但是，原发病灶周围残存癌细胞、周围转移的淋巴结、腹膜播散和种植的癌细胞对放化疗同步综合治疗相对敏感，增加了彻底根除肿瘤的机率。在手术前后,由胃肠外科专家与放化疗专家一起研究一套科学的综合治疗方案，先手术，然后接受同步放化疗。放射治疗可以迅速杀死局部残存的癌细胞，提高肿瘤的局部控制率。化疗可以控制癌细胞的远端转移，对潜在的转移灶有杀伤作用，针对胃癌的治疗，放射治疗和化疗协同作战，可以互相提高治疗效果，达到1+1 >2的效果。比单一手术，4年生存率可以提高9％以上，达到近50％。针对人们所担心的放化疗的副作用，王博士说一方面随着科技水平的提高，放疗的技术也在提高，在胃癌的治疗中我们也采用了国际上成熟、先进的影像引导的三维适形调强放疗手段，在做到将原发病灶周围残存癌细胞、周围转移的淋巴结集中照射的同时，明显减少周围正常组织的照射，减少了治疗的反应；同时，大量辅助性药物的出现已使放化疗的大多数反应减轻或消除，绝大多数病人的放化疗完全可在门诊治疗，如人们所担心的胃肠道反应和骨髓抑制早已不是肿瘤医师所顾虑的因素，更不应该是制约病人接受正规放化疗的问题。反而，在临床中让我们痛心疾首的是病人没有接受正规的治疗措施，服用“灵丹妙草或血馒头”而致病情延误，可见鲁迅当年弃医从文的典故并非演义而已。针对胃癌这一顽疾，医学工作者愿意和同道一起共同努力，不断耕耘，争取早日站在肿瘤治疗的前列。

为何使用CT-PET行放疗定位？一 CT-PET在放疗中的价值：众所周知，放射治疗是治疗恶性肿瘤的三大基础手段之一。据WHO报道，目前45%的恶性肿瘤是可以治愈的，其中有18%依靠放疗。作为分子影像的代表PET/CT在恶性肿瘤诊断及鉴别诊断中的临床应用价值已得到了同行共识。尤其在恶性肿瘤规范化放射治疗过程中对肿瘤的准确分期，精确勾画靶区，优化放射治疗计划，评估放疗疗效等方面具有十分重要的价值。 3.1 确定肿瘤分期 准确的肿瘤临床分期是选择最佳治疗方案的前提。传统的CT、MRI进行TNM分期有一定误差和局限性，PET/CT以功能显像和解剖影像同机融合的突出优势，一次扫描即可完成全身检查，避免了病灶的遗漏;通过分析PET/CT显示的病灶浓聚程度及延迟扫描变化，排除或修正可疑诊断;对转移淋巴结进行精确定位，同时提供病灶侵犯周围正常组织的信息等，大大提高了肿瘤分期的准确性。 3.2 精确勾画生物靶区，有效提高局部病灶的控制率 PET/CT是能精确进行肿瘤显像和体内三维预测肿瘤放疗敏感性更具明显优势，对肿瘤放疗方式决策有着十分明显的临床应用优势。研究表明，通过18F-FDG PET提供有代谢活性肿瘤的大小范围，确定肿瘤边界，对于精确规划肿瘤生物靶区(BTV)，降低不当治疗比例具有重要意义：一是18F-FDG可以发现更多的肿瘤外部侵犯和远处转移，从而扩大治疗计划;二是18F-FDG PET通过鉴别肿瘤周围的良性病变(如肺不张、组织坏死等)而缩小由CT确定的GTV，从而有效提高控制肿瘤、降低正常组织损伤的可能性。 据报道应用PET/CT进行生物靶区定位较传统CT定位靶区改变率达到了33%～70%[2]。Erdi报道[3]，在对11例肿瘤患者分别以CT和PET确定计划靶区(PTV)的研究中，以PET确定的11例PTV中有7例扩大了由CT确定的PTV(平均扩大49%)，有4例缩小PTV(平均缩小18%);Schnilt等在一项回顾性研究中发现，39例非小细胞肺癌患者由CT确定的照射野，在应用18F-FDG PET指导后15例被改变;Schmucking等[4]报道，在27例肿瘤放射治疗患者用18F-FDG PET图像提供的信息确定的PTV中，25例有3%～21%不同程度的缩小，另两例则PTV扩大。3.3 测定肿瘤内标准化摄取值(SUV)，有效控制肿瘤的放射治疗剂量 放射生物学研究表明，肿瘤内癌细胞分布是不均匀的，由于血供和细胞异质性的差别，不同的癌细胞核团对放射治疗的敏感性也有较大差异。如果给予靶体均匀剂量照射，势必有部分癌细胞因剂量不足而存活，成为复发和转移的根源;如果靶剂量过高，则会导致周围敏感组织出现严重损伤。PET/CT通过测量肿瘤内各区域的SUV，反应肿瘤各区域内肿瘤细胞增殖活性，从而按需求给予不同的照射剂量，进行生物调强放射治疗，达到最佳的放疗效果。 3.4 评价肿瘤放疗后效果，判断肿瘤放疗后是残留、复发或瘢痕坏死组织 肿瘤组织经放疗后往往形成纤维化、坏死及瘢痕组织，依靠CT、MRI等很难从形态及密度上与肿瘤残留或复发鉴别。PET/CT利用肿瘤18F-FDG代谢显影，能较好地进行鉴别和评价疗效。AKhurst等报道，365例非小细胞肺癌患者经过治疗后，18F-FDG PET判断治疗后原发灶残留或复发的阳性预测值为98%，对远处转移灶诊断灵敏度达100%。实践表明，如果放疗后短期内即做PET/CT检查，由于放射性肺炎或肿瘤坏死组织中巨噬细胞糖孝解的影响，可能出现假阳性结果。即便在放疗后1个月时进行早期FDG PET/CT检查，检测到残存肿瘤的阳性预测值也接近90%，而其阴性预测值相对偏低，在治疗3～4月后则与阳性预测值接近。因此建议：首先在治疗后1个月时做一次PET/CT检查，虽然只能检测到50%的残存肿瘤，但可以对残存肿瘤及时治疗;再间隔3～4个月时进行第二次复查，如发现PET/CT阳性显像，则有针对性的放疗，以提高放疗的中远期疗效。 综上所述，PET/CT在肿瘤放射治疗中提供了具有生物活性肿瘤组织的分布情况，提高了肿瘤诊断的准确性及定位的精确性，同时优化了放疗照射剂量，提高了治疗效果，减少了病灶复发;此外，也对恶性肿瘤治疗的评估和复发起到了监测作用，成为临床现代肿瘤学诊断和治疗不可缺少的工具。二 PET/CT检查对头颈肿瘤治疗决策的影响:肿瘤治疗决策制定的关键在于准确的诊断与分期,传统的临床分期方法采用CT、MRI等解剖影像技术,存在一定的局限性。18F-FDG PET/CT与其相比有明显的优势, PET/CT不仅能对肿瘤进行准确定位,正确区分出异常摄取18F-FDG的脂肪和肌组织,还能很好地显示肿瘤与周围组织的解剖关系。据文献报道,PET/CT可以对18%的患者治疗方案产生影响。27%的放疗决策发生变化, 9%改行其它治疗, 10%改行姑息性放疗, 6%改变照射靶区, 12%调整了剂量。部分学者在放疗前对患者进行FDG PET/CT检查,发现16%患者有可疑的远处转移,由此将根治性放疗改为姑息性放疗。部分学者前瞻性评价了PET/CT对肿瘤患者进行外照射治疗的影响:PET/CT使20%患者的治疗方案从根治放疗变为姑息放疗,30%患者的照射剂量改变,40%患者的靶区体积改变。在头颈恶性肿瘤的治疗中放射治疗是重要手段,规范而精确的照射,无疑能有效地提高放射治疗效果,减少并发症。PET/CT的一站式全身扫描检查可提供肿瘤的准确分期,这对于治疗方案的选择和制定、疗效判定均有十分重要的临床意义,同时PET/CT在头颈部肿瘤放疗计划制定时,可在避开正常组织的情况下尽可能提高肿瘤靶区剂量,有效降低重要器官的毒性反应,还能根据治疗反应的情况决定是继续放疗、改变放疗计划、还是终止放疗,使患者的治疗方案更加科学合理。PET/CT检查对头颈肿瘤疗效评价及检测残留和复发的价值:18F-FDG PET/CT可用于检测治疗后残留或复发病灶,精确地评价治疗效果,对于早期评价放、化疗等疗效具有重要价值,优于CT和MRI等结构性影像检查。PET/CT具有功能影像与解剖影像同机融合的突出优势,有可能成为精确放疗模拟定位的新平台。当PET/CT的信息应用于制定放疗范围时,GTV的确定会更加精确,许多研究均证实了这一点。由于治疗中的肿瘤细胞浓聚18F-FDG的量和生长速率呈线性关系,治疗过程中代谢水平的变化先于肿瘤体积的变化,病灶部位18F-FDG摄取增加意味着治疗的失败,治疗中代谢活性的迅速下降则预示良好的治疗反应,因此可用于区分有效和无效治疗反应的病例,对于无效病例可及早改用其它的治疗方法,避免盲目治疗带来的不必要的副作用。PET/CT预测复发的阴性与阳性预测值分别为100%和80%。还有作者报道,PET/CT对是否有淋巴结残留诊断的意义高于对原发灶是否有残留的诊断。由外科手术引起的解剖结构改变和瘢痕形成以及放疗引起的水肿和纤维化,都将使临床检查和常规影像检查探测活动性头颈部肿瘤的存在变得困难。据报道,PET/CT可以对大约2/3的头颈区异常FDG摄取病灶进行精确定位,尤其对于之前经过外科手术或放射治疗的患者较未经治疗的新发肿瘤患者具有明显高的检出率。作为非侵袭性的PET/CT检查已成为临床考虑头颈部恶性肿瘤治疗后复发的首选诊断方法。三 CT-PET在肺癌放疗中的价值PET/CT将对放射治疗产生重大影响。放射肿瘤专家已将PET/CT信息直接用于他们的放射治疗计划(RTP)。 放疗的根本目的在于给肿瘤区域足够高的治愈剂量而使其周围组织和器官接受的剂量最小。三维适形调强放射治疗是目前最先进的放射治疗技术，而放疗靶区的精确定位又是这一技术的关键。CT在放射治疗肿瘤定位中起着重要的作用，但有一定的局限性。由于CT是通过组织密度的改变,识别病灶与周围组织的关系，如果病灶与周围组织密度类似时要准确勾画出肿瘤的边界则比较困难。PET/CT技术将肿瘤容积、肿瘤的代谢活跃程度、肿瘤周围组织及体表的解剖结构结合起来，同时提供肿瘤的分期和分级，用于设计放疗计划、设计照射野和计算肿瘤靶区的剂量分布，达到肿瘤靶区剂量分布最佳，而对周围正常组织的损伤最小。有资料表明18F-FDG PET检查能够改变30%–60% 非小细胞肺癌患者放射治疗的生物靶区。在我们分析的96恶性肿瘤患者中，33例患者应用PET/CT指导MM50放射治疗定位，均能比较准确勾画出病灶边界，临床随访和PET/CT复查效果满意。33例患者如用CT平扫定位，有23例（70%）存在一定的困难。如中心型肺癌伴肺不张，在单纯PET或CT上很难确定肿瘤与肺不张的界限，整个区域可能会接受放射治疗，引起肺不张的组织接受了没有必要的照射。PET/CT融合图像将肿瘤与周围组织的边界通过色阶变化显示非常清楚，因此他在三维适形调强放射治疗中将会发挥重要的作用（图6）。 MM50治疗前MM50 治疗后 图6 右肺高分化鳞癌。肿瘤组织与不张的肺组织在CT图像上很难准确勾画出肿瘤的准确边界。PET/CT融合图像显示肿瘤边界清晰，定位准确，治疗效果满意。 ET/CT在肿瘤外科中的作用。 PET/CT能够提供肿瘤局部和全身信息，确定病变解剖位置以及与正常组织之间的相互关系，外科医生可在术前明确肿瘤是否能够切除，以避免不必要的手术探查。对于适合手术的患者，利用PET/CT融合图像指导确定手术方式及病变切除范围。在我院有25例患者根据PET/CT融合图像显示肿瘤的大小、边界及与周围组织结构的关系，确定手术方式及切除范围。术后病理证实，手术切口边缘均未见癌细胞浸润，切除淋巴结除1例肺癌肺门淋巴结与PET/CT检查结果不一致外，其余均符合（图7）。 图7 融合图像显示肿瘤的大小、边界及与周围组织结构的关系，确定手术方式及切除范围 然而，随着临床实践的深入和病例积累，FDG 对肿瘤诊断的某些局限性也逐步显现出来,主要是假阳性与假阴性。国内一组54例报告中28例肺结核中9例(32%)有FDG摄取，8例结节病中5例活动期FDG显像阳性，18例肺部感染中6例(33.3%)，包括隐球菌，支原体肺炎，霉菌病，肺脓肿，细菌性肺炎，肺炎假瘤(机化)各1例阳性。 假阴性方面，已见肾透明细胞癌、支气管肺泡癌、胃粘液细胞癌、印戒细胞癌、部分肝细胞肝癌等。因此，单纯使用反映一种代谢状态的正电子放射性药物是无法反映人体真实情况。为此我们建议临床使用反映不同代谢过程的正电子放射性药物联合进行PET/CT显像，以提高对早期肿瘤诊断的灵敏度和特异性，真正发挥PET/CT设备的特性，达到对肿瘤早期诊断的真正目的。 综上所述，PET/CT在肿瘤的诊断、分期、疗效预后判断和协助制定治疗方案、确定放射治疗生物靶区定位等方面有突出的优势。但受示踪剂发展的限制，PET/CT检查仍存在一定的假阳性与假阴性。随着新的放射性药物不断出现和特异性分子探针的问世，PET/CT将会推动肿瘤的诊断和治疗迈上一个新台阶。

一 为何要选择影像引导的三维精确放疗（IGRT）？ 放疗是恶性肿瘤治疗的三大传统手段之一，在恶性肿瘤综合治疗中占有重要地位，许多癌症患者在治疗的某个阶段需要接受放疗。随着计算机技术、医学影像技术、图像处理技术的迅猛发展，以及放疗设备的不断更新，放疗技术已从二维普通放疗发展到三维适形放疗、调强适形放疗以及影像引导精确立体放疗（IGRT），使得放疗效果明显提高，而正常组织损伤大大减少，从而使患者的生活质量明显提高。尤其是影像引导放疗已被国内外专家评价为放射肿瘤学史上的一次变革，是21世纪放射治疗技术的主流，目前该技术国内仅有少数单位能开展。常规的适形及调强放疗存在以下问题：1. 分次放疗过程中病人在整个治疗流程中的位置偏移，研究发现有时这种偏移甚至大于1.5厘米以上，这样极有可能将需要治疗的肿瘤组织偏移出治疗靶区，使整个治疗失败；同时，过大的位置偏移有可能将过多的周围正常组织包括在内，可引起致命的损伤。2. 一个完整的放疗过程可能需2个月左右，随着疗程的进行，患者外形会出现变化，体表标记相对位置也会出现改变，进而引起治疗靶区的严重偏差。再次，随着放疗的持续进行，肿瘤会逐渐缩小、变形，靶区及重要正常组织器官的相对位置会发生变化，初始设计的治疗计划会与肿瘤实际情况不符，而且照射野附近的危及器官此时则有可能受到较高剂量的照射，带来不必要的损伤。3.无论肿瘤及邻近的正常组织都会受呼吸和空腔脏器蠕动的影响，在常规放疗过程中无法监测和调整这一误差。放疗中如何消除器官的生理运动的影响，如呼吸运动、膀胱充盈、小肠蠕动、肿瘤的增大和减小、以及器官的弹性形变等，是当前放疗研究的热点，这主要因为这方面的带来的误差远远大于摆位误差。影像引导的三维精确放疗（IGRT）的优点 肿瘤精确放疗中存在系统误差和随机误差，简单的说就是由于技术员在进行每一次治疗时的摆位状态和分次治疗时病人解剖位置的变化，如呼吸运动、膀胱充盈、小肠蠕动、胸腹水和肿瘤的增大或缩小等引起的位置差异。尽管采用各种辅助摆位装置，并严格按照操作规程摆位，但摆位误差仍可能有数毫米，甚至更大，在适形和调强放疗中更为明显。芜湖市第二人民医院放疗科王银华 近年来，出现将诊断用锥形束CT(CBCT)安装在直线加速器上，成为CT与直线加速器并为一体的尖端放疗设备，实现了影像学引导的精确放疗〔IGRT 〕，指在每次放射治疗前，用CBCT扫描肿瘤靶区及周围一定体积的三维图像，与治疗计划图像对比，如果发现有误差，随即调整患者位置，使肿瘤靶区回到治疗计划位置，使照射野完全“追随”治疗靶区。影像学引导的精确放疗是目前世界上最先进的肿瘤放射治疗技术，它使得病人可以在肿瘤放射治疗的实际体位状态下获得病人的体位、重要器官及肿瘤解剖位置的准确图像，并通过实时地在线校正及放射治疗计划修订，使病人每次均获得最精确的放射治疗。 影像引导的放疗，在三维适形和调强放疗基础上进一步提高了射线照射的精确性，可以在确保肿瘤得到充分照射前提下，达到最大程度地保护正常组织，从而在提高生活质量的同时显著的提高了肿瘤患者的放疗及治愈率。下面以中心常见的鼻咽癌为例介绍本中心开展的图像引导的放射治疗的全过程。 一、CT扫描：患者取仰卧位，将用于固定患者体位的头颈肩热塑模予患者佩戴上，通过治疗室内的激光灯移动治疗床，对准治疗中心的标记线，使患者外于治疗体位。然后在治疗中心贴上金属标志物铅珠，后将治疗床旋转180°，将患者送入CTVision独有的82CM大孔径的CT内进行扫描。 二、获取图像：医生根据患者的解剖结构、病灶的位置、范围及大小确定CT扫描的范围，然后再调整扫描层厚、层间距等参数便可扫描获得图像信息。将获取的图像经重建等处理后传至图像配准的工作站。 三、图像配准：物理师将重建后传至工作站的CT图像利用金属标志物及特定的软件在横断面、冠状面、矢状面三个垂直平面上，根据外轮廓、骨性标志及靶区的范围等参考信息，通过平移和旋转某些解剖结构使其与治疗计划的图像相互匹配，以实现两种图像的校对。 四、调整摆位：图像配准完成后，IGRT系统会自动计算出治疗计划内的等中心与加速治疗中心之间三维空间方向上的位移。经医生确认通过后，技师根据配准得出位移数据，重新调整治疗床，使治疗计划体位与实际治疗体位保持一致后开始该次的放射治疗。 影像引导的三维精确放疗（IGRT）代表了目前放疗的最高水平放射治疗是治疗肿瘤的三大手段之一，影像引导的调强放射治疗被公认为是放射治疗100余年历史中的一个革命性进步。 在放射治疗的过程中，人体的各个器官（包括肿瘤组织）都是一直处于不断的运动中的，例如，呼吸、心跳、胃肠蠕动都会影响肿瘤的位置和形状。此外，每一次治疗时患者的体位都存在一定的变化，这种变化也将导致肿瘤位置的变化。因此，放射治疗总是存在着一定的偏差。IGRT技术正是校正这些偏差的最佳手段，它利用CT影像检查手段，跟踪患者的体位变化、呼吸、心跳等对肿瘤位置的影响，通过校正误差，从而将放射线集中在肿瘤组织，减少正常组织接受的放射线，减少副作用、提高疗效。IGRT技术具体实现方式有在线校位、自适应放疗、屏气、呼吸门控、四维放疗技术和实时跟踪技术。实时跟踪技术可实时探测、跟踪各种原因引起的靶区运动，代表放疗的理想境界。 IGRT解决运动靶区的准确适形治疗问题，在提高了几何精确度的同时，也减少了正常组织的受量。在绝大多数病例中已证实IGRT减少了治疗的误差和正常组织的受照射体积。IGRT:一般适用于传统放疗能够治疗的各种肿瘤，但它更适合于临床上能更好从IGRT获益的情况包括：肿瘤接近敏感的正常组织、肿瘤的控制剂量远高于邻近正常组织的耐受量、位置误差引起的后果非常严重、器官移位的误差较大及复发的肿瘤等。如头颈部的鼻咽癌、喉癌、扁桃体癌、鼻腔鼻旁窦癌和腮腺癌等，颅内转移瘤、胶质瘤、垂体瘤、脑膜瘤等中枢神经系统肿瘤，肺癌、食道癌、乳腺癌及纵膈良恶性肿瘤，腹部的胰腺癌、肝癌、胃癌、宫颈癌、前列腺癌、直肠癌、肛门癌、肉瘤等恶性肿瘤，以及位于脊柱的血管瘤、骨转移癌及神经来源肿瘤。 当今，放射治疗已经进入了精确定位、精确计划、精确治疗的新时代。IGRT将为控制肿瘤、减少副作用、提高患者生活质量作出巨大贡献。254医院世界先进可行影像引导的三维精确放疗的瓦里安直线加速器灰色为初始放疗定位时CT（用于放疗计划的设计），金色为影像引导放疗于治疗体位状态下锥形束CT扫描的验证CT影像，可见部分病人治疗时偏差很大。影像引导三维精确放疗中经CT引导调整位置后二次在线CT扫描的图像，可见吻合度非常好。

患者： 我父亲诊断为肺上勾癌，肿瘤专家从增强CT影像说已经不能手术， 我问问各位权威大夫如果手术了的效果和术后情况都是怎么样的？ 是手术好还是不手术好。 天津市人民医院放疗科王凤玮：肺癌诊断以临床为主，如病变较大且已侵犯肋骨、椎体，只有肺癌才会如此，有病理最好，无病理也是肺癌。肺上沟癌单纯放疗5年存活率8%，同步放化疗20%，放化疗后手术切除5年生存率为30%。我治疗过不少肺上沟癌，多数治疗后生存1年以上，部分可生存3年，甚至5年以上。绝大多数肺上沟癌发现时已不能手术，行同步放化疗是较好的选择。

E 弥漫性恶性胸膜间皮瘤三维适形放疗的近期疗效及其与改良的半胸照射放疗技术比较的研究通讯作者：王凤玮 天津市红桥区130号 天津市人民医院放疗科 300130Email: wfengwei2004@tom.com 电话13332082021【摘要】 目的 弥漫性恶性胸膜间皮瘤治疗以手术和化疗为主，放疗常规采用半胸照射的技术，因肺损伤较大，使得放疗在弥漫性恶性胸膜间皮瘤治疗中的价值不明确。我们采用X射线三维适形放疗（3DCRT）加电子线野灵活布野的模式治疗8例弥漫性恶性胸膜间皮瘤，观察其近期疗效和放射损伤；并模拟改良的常规半胸照射放疗的方法，比较二种技术的肺损伤大小。方法 自2005.1-2007.11我院收治的8例弥漫性恶性胸膜间皮瘤，其中5例为多程化疗失败者，3例为单纯放疗。化疗方案为GP、NP、TP或/和培美曲噻+卡铂，放疗采用X射线三维适形放疗和电子线野灵活布野的治疗模式，按常规分割的方式给予总量32.2-64Gy照射。同时模拟常规半胸照射放疗的技术，采用TPS系统模拟并计算肺的V20、V30和平均肺受量（MLD），与三维适形放疗和电子线野灵活布野的治疗模式相比较。结果 8例病人放疗后1例病人达CR，其余病人均达PR。2例病人死亡，其余6人均存活，病人平均生存时间为15.4个月。采用化疗+放疗者平均生存时间为18.8个月，单纯放疗组为9.7个月。采用三维适形放疗加电子线野灵活布野的治疗模式8例病人的平均V20为20.5%，V30为15.6%，患侧肺MLD为18.8Gy，健侧肺MLD2.2Gy。模拟常规半胸照射放疗技术8例病人的平均V20为36.8%，V30为27.9%，患侧肺MLD为31.1Gy，健侧肺MLD1.2Gy。两种技术之间肺V20、V30和患侧肺MLD存在明显差异（p<0.01），健侧肺MLD无显著差异（p=0.08）。采用三维适形放疗加电子线野灵活布野的治疗模式8例病人均出现放射性纤维化，均为1-2度放射性肺炎。根据治疗前和治疗后生活质量评估显示治疗后的生活质量由治疗前的平均2.83上升为3.76，疗前后有明显差异（（p<0.01），生活质量有所改善。结论 弥漫性恶性胸膜间皮瘤对放疗有一定的敏感性，采用三维适形放疗加电子线野灵活布野的治疗模式是可行的，较改良的常规半胸照射放疗方式为佳，与相关文献相比较生存期无下降，但肺损伤明显减少，病人的生活质量有较明显的改善。【关键词】弥漫性恶性胸膜间皮瘤，3DCRT，放射损伤，放射性肺炎Results of dynamic 3D-conformal radiotherapy treatment of patients with Diffuse Malignant Pleural Mesothelioma and comparative study of dynamic 3D-conformal radiotherapy and conventional radiotherapy techniqueWANG Feng-wei, ZHU Si-wei, WANG Xin-zhuo, CAI Yu-mei, ZHANG Chao, YAO Qiang, QING Yu-kun, JIA Pei-jie, LI Wei-lianDepartment of Radiation Oncology, Tianjin People’s Hospital, Tianjin 300130, P. R. China[ABSTRACT] OBJECTIVE: Patients with Diffuse Malignant Pleural Mesothelioma (MPM) are mainly treated with surgery. Modified hemithoracic conventional radiotherapy (CRT) was mostly used for postoperative for its severe radiation pneumonitis leading to the uncertainties of radiation in MPM treatment. New technique of dynamic 3D-conformal radiotherapy (3DCRT) with combination of photon and electron is used in our study to its short-term outcome and it is compared with the CRT treatment plans to explore the possibility of radiation pneumonitis. METHODS: From Jan. 2005 to Oct. 2007, 8 patients with MMP were treated with 3DCRT. 5 patients had received cycles of chemotherapy and 2 were treated with 3DCRT alone. New technique of dynamic 3D-conformal radiotherapy( 3DCRT) with combination of photon and electron is used in our study，and DT 32.2-64Gy with conventional split were delivered. CRT technique was mimicked to compare with 3DCRT technique to explore the possibility of lung damage in two methods. RESULTS One patient reached CR and other 7 patients got PR after irradiation. Two patients died during the follow-up. The media survival time (MST) is 15.4m and it was 18.8m for sequential chemotherapy and radiotherapy group and 9.7m for radiotherapy alone. The V20, V30, ipsi-lateral MSD and contra-lateral MSD was 20.5%, 15.6%, 18.8Gy and 2.2Gy respectively when the dynamic 3DCRT technique was used, whereas it was 36.8%, 27.9%, 31.1Gy and 1.2Gy respectively when the CRT technique was used. It was statistically different for the lung V20, V30 and ipsi-lateral MLD between the two techniques ( p<0.01 ), whereas the contra-lateral MLD was not between the two techniques ( p=0.08 ). All patients received radiation was found to have lung fibrosis and were classified as stage 1-2 radiation pneumonitis. The quality of life was increased from score 2.83 to 3.76 and it was apparently different between them (p<0.01 ). CONCLUSION MPM is moderately sensitive to irradiation and the dynamic 3DCRT technique is feasible in the treatment of MPM and lung damage is reduced apparently comparing with the CRT technique. The quality of life of patients with MPM is improved after irradiation.【key words】Diffuse malignant pleural mesothelioma, 3DERT, radiation damage, radiation pneumonitis

大肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，在各个国家和地区之间发病率存在差异，美国和欧洲的发病率较高，亚洲较低。目前大肠癌占全世界癌症发病的第三位，且全球大肠癌发病率仍以2％的速度递增。我国大肠癌发病率近些年以较快的速度增加，尤以大城市为显，引起人们高度重视。在欧美大肠癌死亡率高居恶性肿瘤的第二位，我国年轻人直肠癌发病率较高，且预后较差，应引起基础和临床医师的重视。近十几年来，大肠癌研究已取得相当的进步，主要表现为以下几个方面：发病机制的研究、术前肿瘤分期的提高、治疗模式的改变、新的靶向治疗药物的出现。1 发病机制的研究大肠癌的发生原因比较复杂，但目前人们一般认为遗传物质异常的积累，诱发与细胞周期调控和凋亡相关的基因异常，导致细胞异常增生，进而形成肿瘤。在大肠癌中存在数个信号传导系统，与其发生发展密切相关。其中最重要的为WNT信号传导系统(APC-β-catenin-TCF) 和DNA错配修复系统。大肠癌遗传学研究主要分为两方面：家族性腺瘤样息肉病（FAP）和遗传性非息肉大肠癌（HNPCC）。FAP是Lockhart-Mummery于1925年提出，主要缺陷为APC基因 (1)。随后的研究发现85％散发和遗传性大肠癌中均有APC功能丧失，提示APC基因在大肠癌中的重要作用，而不仅仅局限于遗传性大肠癌中。APC参与多个细胞信号传导途径，涉及到细胞接触、细胞骨架稳定性和细胞周期的调控。其中最重要的是WNT信号传导系统，主要成分有β-catenin、APC、GSK-3β、AXIN和AXIN2，其中APC发挥抑癌基因的作用，促使β-catenin的降解，在APC突变的大肠癌细胞系中导入外源野生型APC，可使β-catenin水平下降。β-catenin水平上升可以诱导肿瘤，研究发现β-catenin、AXIN和AXIN2突变，可导致β-catenin水平的上升，并转移到核内，与TCF/LEF转录因子相结合，TCF4在肠道上皮细胞核内表达，β-catenin与之结合可激活下游基因的转录表达，如c-myc、cyclinD1和PPARδ。(2)在正常人大肠中，细胞凋亡后会从纤毛上脱落，细胞间接触和特异的细胞因子保护了具有克隆增殖能力的细胞，使其免于发生凋亡。APC基因的表达局限于隐窝纤毛，很可能APC在纤毛细胞的凋亡中起到调控作用，因为在APC突变的肿瘤细胞系中表达野生型APC基因可以诱导凋亡的发生。TCF4，属于TCF家系蛋白，在肠道上皮中表达，与肠道隐窝未分化细胞的数目有关。人们推测TCF4受WNT信号传导系统的调控，这样在肠道内建立起完整的WNT信号传导途径。(3)而HNPCC与错配修复系统缺陷有关。错配修复系统主要针对在DNA损伤修复过程中形成的碱基错误配对 (4) ，三十多年前人们首次提出错配修复系统，用以解释染色体重组修复和细菌突变的形成。目前人们认为错配修复系统不仅负责复制错误的修复过程，而且其本身的突变表型和微卫星不稳定性在肿瘤的发生中也起着极为重要的作用。1) 错配修复系统与肿瘤易感性：遗传性非息肉性大肠癌（HNPCC）：是最常见的肿瘤易感征候群之一， 表现为发病较早的自体显形遗传性疾病。结肠癌是HNPCC中最常见的恶性肿瘤，同时约35－40％的HNPCC家系会发生其它的肿瘤，如宫内膜癌和卵巢癌等。散发的结肠癌中3－15％与HNPCC有关。遗传学研究显示在2p和3p存在两个HNPCC的不稳定位点。目前已发现五个错配修复相关基因，其改变与肿瘤形成密切相关，分别为Hmsh1、Hmsh2、Hpsm1、Hpsm2和GTBP基因，在HNPCC中Hmsh1和Hmsh2生殖细胞突变较为常见。2) 细胞系和散发肿瘤的分析令人惊奇的是散发肿瘤所表现的微卫星不稳定性与HNPCC一样，散发肿瘤的阳性率在10－20%之间。较低的为乳腺、睾丸、前列腺和肝癌，较高的为胰腺、小细胞肺、皮肤癌和慢性髓样白血病。以上结果显示错配修复在多种肿瘤的发生发展中发挥作用。(5)2 肿瘤术前临床分期的考虑术前直肠癌的临床分期或直肠癌复发后的临床分期与治疗模式的选择和病人预后密切相关。影像学进展为术前精确的评估提供了必要的手段。目前在大肠癌中主要采用CT、MRI、钡灌肠、B超和PET等检查。以下列出各种检查方法的比较。CT/MRI的缺点为：只能根据淋巴结的大小确定良恶性，区分术后改变与复发较困难，难以区分小肠与腹盆腔内的转移灶。而PET既适于初治病人的诊断和分期，也适于复发肿瘤的分期和手术的评估。ＣＴ/MRI评价肝转移的灵敏性和特异性分别为38%和97％，有多达7％的肝转移病灶不能检出，33％的转移病灶数目被低估；PET为88％和100％，超声检查的敏感性为55％。但是，CT 或PET对原发病灶和淋巴转移情况敏感性均为38％，未显示出CT-PET的优越性。CT/MRI评价直肠周围脂肪层侵犯准确性为50－75％，低位肿瘤很难检测出来。CEA的灵敏性和特异性分别为59％和84％，但却不能确定病灶的位置。钡灌肠检查分别为49％和85％。经直肠超声检查总体准确性为70％，但对于是否有肛门括约肌侵犯，决定是否手术，特异性为96%；其对肿瘤侵犯深度的准确性为72－97％，直肠周围淋巴结累犯准确性为71％。直肠癌中70%病人可行根治性切除，但有近1/3的病人在术后两年内复发，其中25％的病人为局限于一处的复发。因而直肠癌术后复发和转移的临床评价非常重要。CT-PET的出现增加了人们在术前可获得的信息量，尤其在区分术后改变与复发、淋巴转移与否，CEA水平持续升高但却难以找到病灶的情况下，PET能发会更大的作用。PET区分复发和术后改变的敏感性大于90％，而且PET的检测结果对病人治疗方案的制定有价值。研究显示在临床上未发现转移的情况下，有13－36％病人CT-PET可检测出新的转移病灶；引用PET后，有42％的病人分期发生了改变，其中80％分期上升。导致相应的治疗方案的更改(6)。因而术前详尽的检查，利用不同检查手段的优缺点进行有效的检查，尤其CT-PET在大肠癌术前的应用，有一定的临床价值。3 直肠癌治疗模式的转变及新标准的产生3.1 治疗方式的改变直肠癌的治疗近年随着诊治技术的提高和大量临床试验的结果，表现出以下五个趋势(7)：A． Ι期病人减少B． I期病人采用局部切除增加C． 采用Miles手术者减少D． 多治疗手段联合治疗者明显增加，如放疗、化疗和手术之间的联合。1985年前采用联合放化者：Ⅰ期<1%，Ⅱ期6%，Ⅲ期13%，Ⅳ期8%1995年采用联合放化者：Ⅰ期11%，Ⅱ期40%，Ⅲ期52%，Ⅳ期15%E 全直肠系膜切除者明显增加。3.2 辅助性放疗的价值 关于直肠癌辅助性放疗的争议一直不断，包括病人的适应症、术前与术后放疗、单独放疗或同步放化疗等， 以下将针对每个问题予以探讨。 单独的盆腔照射可明显降低肿瘤的复发率，但没有明显提高病人的长期存活率；一味地扩大照射范围，甚至包括腹主动脉旁淋巴结和肝脏，并不比盆腔野好。但是随后大量同步放化疗临床试验显示，同步放化疗方案不仅进一步降低了手术地复发率，长期存活率也有了提高，尽管人们对此尚有争议，自1990年始NCI即推荐对T3-4和/或N1－2的直肠癌病人采用联合治疗的手段，成为目前的常规标准治疗模式。主要分为两个方面，中晚期手术可切除的直肠癌的术前/后同步放化疗，保肛为目的的术前同步放化疗。 抛开生存率不提，单就放疗可以明显降低盆腔内复发率，其意义也非常重要。因为直肠癌复发后挽救性治疗疗效较差，而复发本身对病人生活质量有很大的影响；其次，在复发的病人中，有30－50％的病人为单一位置的复发，因而提高局部的控制可能带来长期生存率的提高(8)。 放疗的适应症也有需要进一步探讨的空间。T4病变、切缘接近或阳性者复发率较高，需要放疗；而对于Ⅱ、Ⅲ期病人而言，虽然术后放疗仍然是标准的治疗模式，但全直肠系膜切除术（TME）对此提出了挑战，需要进一步找出适宜的放疗适应症以减少术后放疗带来的损伤。3.3 术前放疗和术后放疗的争议 术前放疗主要有两种方案。短程术前放疗，也即欧洲方案，在一周内病人接受25Gy照射，随后进行手术。第二种方案来源于美国，也称为美国方案，放疗总剂量为45－50.4Gy，5次/周，1.8－2Gy/次，同时给予化疗5-FU和LV，放疗与手术间隔时间为4－6周。大组的随机试验显示短程和常规术前放疗均可明显地降低术后复发率，从27－30％到11－12％；尽管其中某些亚组中长期生存率有提高，但只有瑞典直肠癌实验组获得10％绝对生存率的提高，因为其它11个术前放疗组未发现生存率明显的提高，因而该结果必须经过进一步临床试验来证实。术前的同步放化疗与常规术前放疗相比较，局部复发率进一步的下降，这已被多家随机研究所证实（EORTC， 法国和德国协作组）因而术前同步放化疗应作为标准的治疗模式。我们不能简单地将欧洲方案与美国方案作比较，二者选择的病例有明显的区别，美国方案针对T3－4病人，而欧洲方案针对T1－3的病人。 早期的放疗反应与照射野和照射剂量有关，采用多野照射技术后小肠的损伤减少了。在欧洲方案中未观察到严重的3－4级反应，美国方案中腹泻和白细胞下降较常见，有0.4％的治疗相关性死亡。不论何种方式，围手术期死亡率、术后并发症、肠瘘和住院时间和单纯手术相比，无明显差异。 术后放疗的两个随机试验GITSG和Norwegian比较了术后同步放化疗和单独手术。单独使用5－FU绝对生存率提高了10％，而使用以5－FU为主的方案，复发率更低，生存率会提高10－15％。随后NCCTG组比较了术后放疗与放化序贯治疗，二者没有差异。EORTC22921正在进行一项试验，比较放化同步、放疗、化疗和观察四组的疗效。 伴随着局部控制率和生存率提高的是术后同步放化疗的急性反应增加，在GITSG和Mayo/NCCTG79－47－51临床试验中3级反应的出现比例达到25－50％。根据回顾性资料显示术前同步放化疗较术后同步放化疗者反应较小，目前正进行这方面的随机研究以回答这一问题(9,10,12)。3.4 保肛手术治疗：对于距肛缘小于6cm的肿瘤而言， 保留肛门括约肌是术前放疗的主要目标，术前放疗，盆腔照射45－55Gy，放疗同时给予化疗：W1，5，每周连续5天输注/弹丸 间隔4-6周后手术。一般CR率15-31%， 30-86%分期降低，30-86%的病人可保留保留肛门括约肌。影响因素包括：A．放疗与手术间隔：肿瘤的消退一般情况发生在数周以后，照射后1-2周内 肿瘤分期降低4-11%，但如果6-8周后到分期下降可见于26-45%。B.放疗剂量：增加剂量无明显好处。C．化疗的给予：在术前放疗同时给予化疗可显著提高局部控制及总体生存率（87% VS 58%）和肛门括约肌保留率，而且5－Fu连续输注要好于弹丸方式。3.5 放疗加局部切除：目的在于对于直肠远端早期肿瘤，放疗加局部切除以保留肛门括约肌。其成功与否取决于以下因素：A.分期有关，随着分期的上升局部复发率也相应增加：T1：4%，T2：16%，T3：23%。B．侵犯范围：侵及20%周长局部复发率为6%，侵及直肠周长的20-40%局部复发率为20%。C．另外侵犯深度与组织学分级也有影响。低度恶性T2病变淋巴转移为12%，而高度恶性的T2病变淋巴转移率可达55%(11)。因而放疗的适应症为：A． T1临床特征及组织学分化较好的低危病人，不用放疗B． 临床特征及组织学分化差的T1（高危病人）和T2病变宜放疗。C． T3宜行根治术，因为S+RC后局部复发率仍在30%放疗技术为盆腔野DT45GY，缩野加量至54-65Gy（避开小肠）。4 分子靶向治疗的进展：目前抗肿瘤的分子靶向治疗的药物日益增多，如小分子抑制剂和特异性抗体等。大肠癌的生物靶向治疗开展的较早，也较成熟，取得了可喜的结果。一般的生物靶向治疗药物主要是干扰生长因子介导的细胞信号传导系统。生长因子作用的一般途径为配体首先结合于细胞膜上的生长因子受体，促进其磷酸化，进而启动胞内信号传导活动，最终影响效应蛋白的活性，来调控或者核外的细胞活动或细胞接触，或者核内下游基因的表达转录，或者诱导肿瘤的形成。在生长因子信号传导途径的每一个步骤都是潜在的治疗靶点。在大肠癌中研究最多的生物靶向治疗药物分为两类。一类影响肿瘤的微环境，抑制肿瘤新生血管的形成；一类为干扰或阻断表皮生长因子（EGF）及其受体。4.1 抗血管形成的靶向治疗 血管内皮生长因子（VEGF）由肿瘤细胞向周围释放，结合到VEGF受体（VEGFR）上，激活下游基因的转录和表达，促进新的血管形成。许多研究揭示VEGF表达水平及微血管密度与预后相关。抗血管形成的靶向治疗又分为两类，一类影响VEGF配体，一类影响VEGFR或酪氨酸激酶（TK）(13,14)。1） 针对VEGF配体－贝伐单抗（Bevacizumab）Hurwitz等人进行的一项三期临床试验，813例晚期转移病人分为两组，实验组为bevacizumab+IFL(irinotecan、5-FU、LV)，对照组为IFL方案。研究结果显示实验组平均存活20.3个月，对照组为15.6个月；而3－4级毒性反应实验组略高一些。Kabbinavar等人也得出相近的结果，提示bevacizumab对晚期大肠癌有效，不明显增加严重的毒副作用。2） 针对VEGF受体-PTZ/ZKVEGFR是肿瘤血管形成及转移的关键因素之一，血管生成抑制剂可以干扰VEGFR的活性，抑制新的血管生成。PTK/ZK是一种新的药物，最近的Ⅰ、Ⅱ期临床试验FOLFOX+ PTK/ZK 的肿瘤无进展生存率（PFS）未达到显著性差异，目前正进行Ⅲ期临床试验以进一步观察其疗效。4.2 抗EGFR的靶向治疗EGFR参与了多种细胞信号传导系统。可以激活Β-catenin/TCF4复合物，调控WNT型号传导途径；通过调控HIF－1α 和VEGF而与血管形成密切相关；EGF可激活泛素系统，引起细胞间间质的降解，影响细胞的迁移和转移；EGFR又与COX－2转录表达有关，与大肠癌的形成相关联。EGFR过渡表达与大肠癌的进展密切相关，与预后呈负相关。在晚期大肠癌中EGFR表达阳性率在70％以上，因而针对EGFR的分子靶向治疗是晚期大肠癌研究的热点之一(15)。1） 抗EGFR单克隆抗体：针对EGFR的单克隆抗体有西妥昔单抗（cetuximab）、panitumumab等。Cunningham等人的研究显示西妥昔单抗治疗不受EGFR表达水平的影响，单独应用有9－12％的晚期病人可达到PR的疗效；而西妥昔单抗与irinotecan联合应用PR上升为20％以上，平均存活时间由6个月上升为8个月。但是，其疗效尚有待于进一步的研究。panitumumab单独应用有10％的病人可达到PR。2） 针对EGF途径的TK受体：包括吉非替尼（gefitinib）、erlotinib、EKB569和lapatinib(GW572016)等单抗。 Brown等人发现针对EGF途径的TK受体的单抗在结肠癌细胞系中可以抑制EGFR的表达，使DNA柘扑异构酶Ⅱ水平明显下降。Cho等人将吉非替尼与FOLFOX联合应用，作为一线方案75％的转移病人达到PR，作为挽救性方案PR率达到29％。 总之，随着人们对大肠癌关注程度的增加，越来越多基础研究和临床试验结果的深入，越来越多新的化疗药物和分子靶向药物的出现和应用，会推动大肠癌治疗疗效的提高。

据肿瘤放射治疗专家王凤玮博士介绍，70岁以上的老人身体较弱，往往有其他心脑血管系统疾病，放射治疗对组织的损伤小，治疗目标明确，临床上首选作为高龄头颈部肿瘤病人的治疗方法。王博士说，肿瘤是人类死亡的主要原因之一，如何严格控制肿瘤的发生与发展是人类面临的一个较大的难题。经过不断的研究和探索，肿瘤的治疗取得了突飞猛进的进步。头颈部肿瘤作为全身肿瘤的一部分，包括自颅底到锁骨上这一解剖范围的肿瘤，以恶性肿瘤为主，包括：头面部皮肤、耳鼻咽喉、口腔、涎腺、颈部软组织等部位的肿瘤。头颈部肿瘤多为鳞癌，对放射线比较敏感。放射治疗作为一种对局部区域恶性肿瘤的治疗手段，其追求的目标是尽可能提高放疗的增益比，即最大限度地将放射线的剂量集中到病灶内，而使周围正常组织和器官少受或免受不必要的照射。特别是先进的影像引导三维适形调强放射治疗技术，被认为是放射肿瘤学史的一次变革，是本世纪放射治疗技术的主流。所谓的三维适形调强放射治疗是指，利用各种物理手段，根据肿瘤靶区的形状，通过调节和控制射线在照射野内的强度分布产生不同剂量梯度来提高对肿瘤靶区给予致死性的高剂量照射，而对肿瘤周围正常组织控制在正常耐受剂量以下的一种放射治疗技术，但是病人分次放疗过程中会有位置变动，只有通过影像引导的技术在治疗过程中适时追踪肿瘤及周围正常组织的位置，随时调整，才能保证治疗的精确，最大可能保证肿瘤靶区的三维适形的照射。80岁的陈大爷近几个月总是感觉嗓子疼，最初以为是得了感冒，吃了些药不见好转，发展到咽东西困难，耳朵疼。经过人民医院耳鼻喉科专家诊查，发现其舌根部有一个大枣大小粉红色的肿物，病理报告为鳞状细胞癌。通过肿瘤放疗科治疗一个月后，不适症状明显缓解，进食正常，瘤体完全消失。据王博士介绍，头颈部肿瘤患者在接受放疗时应自觉戒除吸烟、酗酒等不良习惯。可以减轻放疗过程中射线所致正常组织损伤，如咽喉糜烂、口腔溃疡等。若放疗范围包括口腔者，放疗前应请口腔科医师全面检查必要时治疗口腔内病灶，以控制口腔内感染灶，拔除残留牙齿断根和修补龋齿等。若行拔牙等口腔手术者，至少在术后2个星期后方可考虑作放疗。