中山大学附属肿瘤医院肝脏外科科普号

晚期肝癌的转化治疗是当前热点，到底什么时机切入转化手术，观点不一。我们的这项研究初步探索了肝动脉灌注化疗（HAIC）转化治疗后手术timing的把握问题。结论：1.初始不可切除的中晚期患者，Haic转化后切除，疗效与那些直接就可以手术的患者没有差别；2.以纯HAIC作为转化的方式，3-5次之后手术是optimaltiming，既不会明显增加手术并发症，也是获得pathologicalcompleteremission(pCR)的适合窗口。

腹腔镜微创手术又一突破，对于20cm的巨大肿瘤，我们通过微创进入腹腔，顺利切除后，吸引器缩小肿物，装入无菌袋，腹部8cm切口取出，安全、微创，术后第5天顺利出院！按照传统手段切除，该患者需要承受40cm以上的腹部大刀口，右侧腹部肌肉必须全部切断，其恢复速度可以预料，会比较漫长，患者自己的疼痛体验更明显，后期生活也会带来诸多行动问题。微创是外科的发展趋势，让患者手术安全、有效、恢复快是我们的目标！

HAIC联合信迪利单抗及靶向晚期肝癌伴肝右及下腔静脉癌栓成功转化！ 据统计，由于我国绝大多数中、晚期肝癌患者初诊时已不可手术切除，五年生存率仅不到20%。通过转化治疗使不可手术切除人群获得根治性手术机会，是改善中、晚期肝癌患者预后的关键。近几年，多项由中国专家牵头开展的临床研究显示了采用 FOLFOX 化疗方案的 HAIC 治疗中晚期“大肝癌”可带来相比 TACE 更高的 ORR 和转化切除率，因此，HAIC与免疫及靶向治疗的联合也已成为临床探索热点。 本期，由中山大学肿瘤防治中心 周仲国教授带来《灌注化疗联合免疫治疗成功转化晚期肝癌病例分享》，通过对一例CNLC ⅢB期原发性肝癌伴肝右静脉及下腔静脉癌栓病例的讲解和点评，展现了HAIC联合信迪利单抗及靶向在晚期肝癌转化治疗中不可估量的地位，极大提高了初治不可切除肝癌患者的转化切除率。 HAIC联合信迪利单抗及靶向治疗成功转化晚期肝癌 病史介绍 患者，男，40岁。 2021-01因“腰痛2周”就诊于当地医院，行腹部彩超示：肝内低回声占位，考虑“肝癌”。 2021-01-22就诊于我院，行上腹部MR平扫+增强提示：肝右叶巨大肿块，最大层面范围约123mm×161mm×148mm，考虑肝细胞肝癌，肝右静脉受侵。肝右静脉及下腔静脉癌栓形成。 既往史：既往肝炎病史20年余，至今未行抗病毒治疗。 个人史、婚育史、家族史：无特殊。 实验室检查：AFP：＞121000 ng/ml；PIVKA-II：31674 mAU/mL；HBV-DNA：2.07×10^2 IU/mL；HBsAg(+)，HBsAb(-)，HBeAg(-)，HBeAb(+)，HBcAb(+)。ECOG-PS评分1分。 诊断结果 1、原发性肝癌 CNLC ⅢB期 2、慢性乙型病毒性肝炎 第一次诊疗过程 分别于2021-01-28、2021-02-18行肝动脉灌注化疗（HAIC）术第1、2程：予以FOLFOX（奥沙利铂166mg + 5-FU 3.13g）方案动脉灌注化疗。 2021-02开始恩替卡韦（0.50mg po QD）治疗。 疗效评估 2021-03-12上腹部MR平扫+增强示：病灶较前缩小(123×161×148mm → 125×131×97mm)。肝右静脉、下腔静脉癌栓范围较前明显退缩。可疑门静脉右后支癌栓形成。 实验室检查：AFP由＞121000 ng/ml降至38444 ng/ml; PIVKA-II由31674 mAU/mL降至168.76 mAU/mL。HBV-DNA降至正常水平。 第二次诊疗过程 2021-03-24开始信迪利单抗（200mg ivdrip）+仑伐替尼（8mg po qd）治疗。 分别于2021-03-25、2021-04-22行HAIC术第3、4程（奥沙利铂163mg+5-FU 0.57g+CF 190mg+5-FU 3.40g）。 疗效评估 2021-05-20上腹部MR平扫+增强示：肝癌较前缩小，实性成分较前减少（125×131×97mm → 87×73×84mm）。肝右静脉、下腔静脉癌栓形成，范围较前缩小。门静脉右后支可疑癌栓，较前变化不大。 实验室检查：AFP由38444 ng/ml降至622.9 ng/ml; PIVKA-II降至正常范围。 在术前候床入院期间，继续使用信迪利单抗，暂停仑伐替尼2周。 外科手术 2021-06-02气管内吸入全麻下开放行肝癌切除+胆囊切除术+肝静脉切开取栓术。 标本大体解剖：肿瘤大小9.5×6×8cm，边界清楚，肿瘤边缘可见坏死，无卫星结节，可见机化的癌栓与血管壁紧密黏连。 术后病理提示：（肝脏肿物）肝组织中可见大片坏死，符合治疗后改变，未见癌残留。（肝静脉癌栓）未见癌。 术后辅助治疗 2021-06-28术后复查上腹部MR平扫+增强示：肝癌切除术后，肝右前叶部分缺失。术缘肝实质内斑片状强化灶，考虑异常灌注可能性大。 术后1个月继续使用信迪利单抗（200mg ivdrip）+恩替卡韦（500mg qd）治疗。定期复查，不适随诊。 整个治疗过程 实验室检查：在整个治疗过程中，肿瘤标志物（AFP、PIVKA-II等）呈持续下降趋势，目前已降至正常范围内。 专家点评 该患者被诊断为CNLC ⅢB期原发性肝癌，由于同时伴有肝右静脉及下腔静脉癌栓，使用肝动脉灌注化疗（HAIC）术能获得更好的ORR和肿瘤控制率。经信迪利单抗联合仑伐替尼及4程HAIC术后，肝内病灶明显缩小，肝右静脉及下腔静脉癌栓明显退缩，转化成功后行肝癌切除+胆囊切除术，手术顺利。术后病理结果提示肝内及肝静脉癌栓均未见癌组织及其残留。在整个治疗过程中，AFP、PIVKA-II等肿瘤标志物均持续下降，降至正常范围内，同时未出现不可耐受的副作用，安全性良好。 TACE作为传统的肝癌转化治疗方法，在“大肝癌”患者中的疗效欠佳，疾病控制率＜50%，手术转化成功率约为10%。HAIC具有微创、安全、高效、可重复性高等特点，因其不用任何栓塞剂，也杜绝了栓塞综合征、异位栓塞等不良事件的发生，具有更好的安全性和有效性。对于这类肝癌初始体积较大且伴静脉癌栓的患者，进行HAIC治疗，可带来相比TACE更高的ORR和转化切除率。 随着Ⅲ期ORIENT-32研究结果的公布，信迪利单抗联合抗血管生成靶向药物可使死亡风险降低43%，使疾病进展风险降低44%，革新了肝癌的系统治疗。而多项研究发现，当系统治疗与局部治疗联合时，ORR可以进一步提高，同时降低术后复发率。HAIC联合信迪利单抗与靶向药物，有助于进一步提高疗效，控制肝内病灶及癌栓，有效提高患者生存获益，这三者的联合具有相互促进和叠加的作用。 至于HAIC联合信迪利单抗和靶向药物的治疗顺序，需要考虑到患者的耐受性以及毒副作用。一般情况下，可以先进行局部治疗，然后联合靶向和信迪利单抗的序贯治疗模式。但若出现肝脏损伤，则需要灵活应用多学科综合治疗，使患者获益最大化。 本文转载自公众号 医者纵横，原文地址：https://mp.weixin.qq.com/s/p_uXqM9VJBLjXGf6_IlwsA

作者：科技部传染病防治重大专项课题“病毒性肝炎相关肝癌外科综合治疗的个体化和新策略研究”专家组文章来源：中华消化外科杂志,2021,20 (01)转载于“普外空间”公众号摘 要肝内胆管癌是一种原发性肝癌。近年来,该病发病率在国内外呈明显上升趋势。因发病隐匿,侵袭性强,且缺乏有效治疗方法,肝内胆管癌预后极差。国家科技部传染病防治重大专项课题专家组基于国内外本领域研究获得的循证医学证据,并结合符合我国国情的临床实践,特制订《肝内胆管癌外科治疗中国专家共识(2020版)》。该共识针对肝内胆管癌的危险因素、发病机制、病理特征、临床表现、诊断方法、疾病分期、外科治疗、辅助治疗,以及其他局部、区域性和系统性治疗进行系统阐述,旨在规范、普及和提高对肝内胆管癌的诊断和多学科治疗水平,改善该病总体预后。肝内胆管癌起源于肝内胆管上皮细胞，其发病率仅次于肝细胞癌，占原发性肝癌的10%～15%。近30年肝内胆管癌的发病率在全世界范围内呈明显上升趋势。肝内胆管癌发病隐匿，极易侵犯肝脏周围器官、组织和神经，发生淋巴结和肝外远处转移，大部分病人确诊时通常已处于晚期，缺乏有效治疗方法。对于部分早期肝内胆管癌病人，肝切除治疗已获得广泛肯定。然而，即使行根治性切除术，肝内胆管癌术后仍然极易复发和转移，病人术后5年总体生存率为25%～40%，预后远差于肝细胞癌。近年来肝内胆管癌的基础和临床研究有较大进展。为进一步规范和普及肝内胆管癌的临床诊断与治疗，提高该病治疗水平，由国家科技部传染病防治重大专项课题“病毒性肝炎相关肝癌外科综合治疗的个体化和新策略研究”专家组发起，基于国内外本领域研究获得的循证医学证据，以及本课题资助下取得的研究进展，并结合符合我国国情的临床实践，制订《肝内胆管癌外科治疗中国专家共识（2020版）》。参考评估、制订与评价（grading of recom-mendations assessment，development and evaluation，GRADE）系统。本共识将循证医学证据的等级分为高、中、低和极低4级；将治疗建议分为强烈建议和一般建议2级。一、肝内胆管癌的危险因素和筛查目前对肝内胆管癌的危险因素尚不完全清楚。根据流行病学和临床研究报道，以下因素可能与肝内胆管癌发病相关，但也有部分病人的病因不明。1.肝内胆管结石：肝内胆管结石与胆管恶性肿瘤的相关性已被普遍接受。肝内胆管结石高发于东南亚许多国家和地区。尽管既往在西方国家较为少见，但近年来肝内胆管结石的发病率有上升趋势。肝内胆管结石的病因尚不完全清楚，可能与饮食、先天性胆道异常、细菌或寄生虫引起的慢性炎症、胆汁滞留或胆汁成分改变等相关。2.病毒性肝炎：HBV和 HCV感染，及其所导致的肝硬化已被证实是肝内胆管癌的重要危险因素。一项中国的研究结果显示：肝内胆管癌病人中HBV感染率为27.9%，HBV感染是影响肝内胆管癌发病的独立危险因素。近年的研究结果也表明：HCV感染与肝内胆管癌发病风险升高相关。3.原发性硬化性胆管炎：原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitits，PSC）是一种慢性胆汁淤积性肝病，其特征是肝内和（或）肝外胆管损伤，通过不明原因的纤维组织增生阻塞大小胆管导致进行性肝硬化。已有的研究结果证实：PSC与胆管癌的发病风险呈正相关，有PSC背景的肝内胆管癌病人具有年龄偏年轻的特点。4.先天性胆道异常：先天性胆道异常包括Carolis氏病、胆总管囊状扩张症和先天性肝纤维化等。其中Carolis氏病的癌变率为2.5%～16%，而约18%的胆总管囊状扩张症病人存在恶变风险。5.肝吸虫病：由于肝吸虫病的高度流行，东南亚国家尤其是泰国的肝内胆管癌发病率高居全世界首位，泰国东北部地区的发病率高达85/10万。6.其他危险因素：肥胖症、糖尿病、非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）、毒性物质和职业暴露也是肝内胆管癌的危险因素。一项美国和丹麦的荟萃分析结果显示：肝内胆管癌与糖尿病相关。日本一项针对印刷厂工人的流行病学调查结果显示：长期暴露于1，2-二氯丙烷和（或）二氯甲烷环境可使肝内胆管癌的发病率显著升高。因此，对具有上述危险因素的人群进行筛查有助于肝内胆管癌的早期诊断。超声检查结合血清学标志物如CA19-9、CEA和CA125检测可能有助于疾病筛查。但目前对肝内胆管癌的筛查尚缺乏更多研究结果佐证。建议：（1）肝内胆管结石、病毒性肝炎、PSC、先天性胆道异常、肝吸虫病、代谢性疾病、毒性物质和职业暴露等可能是肝内胆管癌的危险因素（证据等级：中；建议等级：强烈建议）。（2）对于存在危险因素的人群，超声检查、血清CA19-9、CEA和CA125水平可作为目前的早期筛查手段（证据等级：中；建议等级：一般建议）。（3）鼓励开展更深入的肝内胆管癌流行病学和血清学标志物研究，为高危人群的确定和筛查提供基础。二、肝内胆管癌的病理学诊断和分型1.大体分型：肝内胆管癌大体分型包括肿块形成型、管周浸润型、管内生长型和混合生长型4种类型。肿块形成型肝内胆管癌最为常见，占比>85%。该型肝内胆管癌通常有明确的肿瘤边界，但通常缺乏完整包膜，手术切面呈灰色或灰白色，质地较硬，可有肝内转移；管周浸润型常沿胆管侵袭性生长和扩散，可导致胆管狭窄；管内生长型的特征是扩张的胆管内存在乳头状或结节状病变；混合生长型的特征是肿瘤内存在多种大体分型表现和生长模式。2.组织病理学诊断和分型：肝内胆管癌的组织病理学表现包括高分化、中分化或低分化腺癌，以及罕见的变异型。由于缺乏与其他肝脏转移性腺癌相鉴别的可靠生物学标志物，因此，肝内胆管癌的病理学诊断尚需结合临床特征和血清学检查结果。肝内胆管癌的生物学标志物包括CK7、CK19和Muc-1，免疫组织化学染色均表现为胞质阳性染色，此外，还可辅以pCEA和AQP-1的免疫组织化学染色，也表现为胞质阳性染色。近年来有研究者根据组织病理学特征将肝内胆管癌分为胆管型或细胆管型，前者的细胞形态类似于胆管细胞，表现为含有黏蛋白的高柱状细胞，在开放的管腔内形成较大腺体，而后者的细胞形态类似于毛细胆管细胞，表现为立方形细胞，胞质稀少，嗜酸性或双嗜性，常形成小而单一或网状腺体，不产生黏蛋白。胆管型或细胆管型肝内胆管癌在病因学、基因突变和预后等方面均有较大差异。肝内胆管癌的病理学诊断需与混合型肝癌相鉴别，主要根据WHO的2000版和2010版分类标准。其中，2010版分类标准的内容更为全面。混合型肝癌的组织病理学诊断要点为单个肿瘤结节内同时表现肝细胞癌和胆管癌组织结构，并同时表达两种恶性肿瘤的生物学标志物。按照2010版分类标准，本共识所指肝内胆管癌不包括混合型肝癌。此外，肝内胆管癌与低分化肝细胞癌的鉴别有时存在困难，如能在肿瘤组织内多处取材 ［推荐中华医学会病理学分会建议的“7点”基线取材法，即分别在12点、3点、6点和9点位置的癌组织与癌旁肝组织交界处取材；在肿瘤组织内至少取材1块；在距离肿瘤边缘≤1 cm（近癌旁）和>1 cm（远癌旁）范围内肝组织区域分别取材1块］，并应用肝细胞癌和胆管癌标志物对同一病理组织切片分别进行免疫组织化学染色，通常可以做出鉴别诊断。3.病理学分型与预后的相关性：已有的研究结果显示：肿块形成型肝内胆管癌的预后显著优于其他3种大体分型，细胆管型肝内胆管癌的预后显著优于胆管型肝内胆管癌，病毒性肝炎相关肝内胆管癌的预后优于肝内胆管结石相关肝内胆管癌，周边型肝内胆管癌预后优于围肝门型肝内胆管癌。病毒性肝炎相关或周边型肝内胆管癌多数为细胆管型，部分可能起源于毛细胆管（胆管直径<15 μm），与细胆管癌相似。而近肝门区的肝内胆管癌多数起源于较大分支胆管，符合胆管型肝内胆管癌的组织病理学特征，其胆管浸润、淋巴结转移和神经侵犯的发生率远高于细胆管型肝内胆管癌，从而导致更差预后。4.发病的分子机制：早期的研究结果显示慢性胆道炎症刺激，及胆汁淤积胆汁酸刺激引起炎症因子释放、生长因子激活，可导致IL-6/MAPK/STAT、HGF/MET、EGF、p53等信号通路调控失衡，从而引起肿瘤性增殖及促血管生成，以及侵袭转移增强和失凋亡等病理学改变。近年来，研究者综合应用表观遗传学和基因、蛋白组学等技术对肝内胆管癌进行分子分型，具有十分重要的临床意义。一项大样本基因组测序分析结果显示：通过基因表达谱及信号通路差异可将肝内胆管癌分为增殖型和炎症型两类。其中，增殖型主要以RAS/MAPK、MET、EGFR、ERBB2、NOTCH等细胞增殖相关信号通路过度激活为特征，临床表现为肿瘤侵袭性更强；而炎症型则以白介素、趋化因子等信号分子的富集和STAT3持续表达为特征，病人预后优于增殖型。上述异常激活的通路可能是潜在治疗靶点。其他如成纤维细胞生长因子受体2、异柠檬酸脱氢酶1等异常表达基因目前已成为治疗靶点。建议：（1）按照WHO 2010版分类标准进行肝内胆管癌的组织病理学诊断和分类（证据等级：高；建议等级：强烈建议）。（2）采用中华医学会病理学分会 “7点”基线取材法进行组织病理样本取材（证据等级：中；建议等级：强烈建议）。（3）鼓励开展根据大体分型和组织病理学分型的肝内胆管癌机制研究。三、肝内胆管癌的临床诊断1.临床表现：早期肝内胆管癌病人通常无症状。与肝外胆管癌不同，肝内胆管癌病人较少出现梗阻性黄疸。肿瘤进展时病人可出现右季肋区或背部疼痛、不明原因低热、体质量减轻等，部分晚期病人可触及腹部肿块或出现梗阻性黄疸等。极少数病人可能出现副癌综合征，Sweet综合征或黑棘皮病等皮肤病表现。目前，大多数病人是通过健康体检或其他疾病检查时依据影像学检查偶然发现肝内胆管癌。2.肿瘤标志物：CA19-9、CEA和CA125是肝内胆管癌最常用的血清学标志物，部分病人可有AFP升高。虽然上述血清学标志物的特异性尚不理想，但仍具有辅助诊断价值。其中，仅AFP升高提示肝细胞癌的可能性>肝内胆管癌；对于有PSC背景的病人，CA19-9>100 U/mL对诊断肝内胆管癌的灵敏度和特异度分别为75%和80%，而对于无PSC背景病人其灵敏度为53%。有研究结果显示：术前CA19-9≥35 U/mL或CEA≥5 ng/mL的肝内胆管癌病人预后较差。术后动态监测CA19-9对是否有肿瘤残留、复发，以及病人预后具有参考价值。3.影像学检查：影像学检查是肝内胆管癌临床诊断的主要手段，同时有助于肿瘤分期评估和可切除性判断。肝内胆管癌在各种影像学检查上的表现为：（1）超声检查时表现为低回声肿块，可伴有肝内胆管扩张，增强超声造影检查可表现为密度较高的肿瘤。（2）CT平扫检查时表现为边缘不规则低密度肿块，增强扫描后动脉期常见肿瘤边缘强化，静脉期和延迟期可见进行性信号减弱。肝内胆管癌常见从动脉期、静脉期到延迟期肿瘤中心信号逐渐增强，可能与肝内胆管癌内部纤维化、静脉逐渐摄取造影剂相关。此外，增强CT检查对肝门部淋巴结转移具有较好的提示作用。（3）MRI检查时，肝内胆管癌在T1加权像表现为低信号，T2加权像表现为高信号，T2加权像也可表现为与纤维化区域相对应的中心低强度。MRI检查增强扫描可表现为动脉期肿瘤周围增强，随后表现为增强信号同心向填充；延迟期信号中心性缓慢增强，提示肝内胆管癌及其纤维化表现。MRCP检查可显示肝内胆管癌肿瘤位置，既可与肝外胆管肿瘤相鉴别，也可通过分析肿瘤与胆管系统的解剖关系进行手术方案设计。（4）PET-CT检查对肝内胆管癌诊断的灵敏度可达80%～90%，尤其对于肿块型肝内胆管癌有较高检出率。对于已接受CT或MRI检查的病人，PET-CT检查在诊断价值上尚值得深入研究。一项小样本研究结果显示：20%～30%病人可通过PET-CT检查发现其他影像学检查未发现的淋巴结和肝外远处转移。部分病人因PET-CT检查显示远处转移而可能失去手术机会，但由于缺乏组织病理学证据，尚无法对该检查的特异度作出准确评价。4.肝穿刺活组织病理学检查：肝穿刺活组织病理学检查可确诊腺癌组织，结合其他临床资料通常有利于诊断肝内胆管癌。但对于已计划行肝切除术的病人，因考虑肿瘤有通过穿刺针道扩散风险，近年来国内外较少建议作术前肝穿刺活组织病理学检查。对于不适合手术治疗，拟行其他治疗如化疗、放疗或靶向药物治疗的病人，肝穿刺活组织病理学检查具有指导价值。建议：（1）超声检查、血清CA19-9、CEA和CA125水平可作为早期筛查手段（证据等级：中；建议等级：一般建议）。（2）增强CT和MRI检查是肝内胆管癌的主要临床诊断手段；PET-CT或PET-MRI检查对淋巴结和肝外远处转移具有诊断作用；上述影像学检查结合MRCP检查有助于判断肝内胆管癌的可切除性（证据等级：中；建议等级：强烈建议）。（3）对可切除肝内胆管癌不建议术前行肝穿刺活组织病理学检查（证据等级：中；建议等级：一般建议）。四、肝内胆管癌的临床分期1.较早的临床分期：以美国癌症联合会（AJCC）第7版AJCC/TNM分期系统提出的时间作为界线，在此之前国际上先后提出多种肝内胆管癌分期方法。这些分期方法主要遵循TNM分期原则，但均对第6版AJCC/TNM分期系统（肝内胆管癌与肝细胞癌共用）进行了有益修改和补充。2.第7版和第8版AJCC/TNM分期系统：由于认识到肝内胆管癌不同于肝细胞癌的起源、临床病理特征和预后，第7版AJCC/TNM分期系统首次提出肝内胆管癌独立分期，其中T分期主要基于肿瘤数目、血管侵犯、肝内转移和邻近器官侵犯，而没有纳入肿瘤长径作为分期因素。第8版AJCC/TNM分期系统肝内胆管癌分期进一步侧重于客观指标的应用，旨在更能体现其对预后判断的价值。在第7版的基础上，第8版AJCC/TNM分期系统对分期因素的更新主要包括：（1）将T1期肿瘤按体积大小分为T1a期（肿瘤长径≤5 cm）和T1b期（肿瘤长径>5 cm）。（2）由于肝内血管侵犯和多发病灶的预后判断价值相似，将T2a期和T2b期合并为T2期。（3）因肿瘤生长方式对肝内胆管癌的预后判断价值仍存在争议，T4期更新为肿瘤直接侵及肝外组织结构。第7版AJCC/TNM分期系统中沿胆管周围浸润生长的肿瘤生长方式不再作为分期因素，但仍推荐在资料收集时予以记录。第8版AJCC/TNM分期系统对肿瘤分期方法的更新主要为：（1）Ⅰ期肿瘤根据T1a期和T1b期划分为ⅠA期和ⅠB期，T4期或N1期由ⅣA期更新为ⅢB期，Ⅳ期仅包含发生远处转移（M1期）的病人。第8版与第7版AJCC/TNM分期系统肝内胆管癌比较见表1。3.列线图分期：由海军军医大学东方肝胆外科医院提出的首个列线图分期包含肿瘤体积、数目、淋巴结转移、邻近器官侵犯、CA19-9和CEA等因素。而约翰霍普金斯医院报道的列线图分期纳入年龄、肿瘤长径、数目、血管侵犯、淋巴结状态和肝硬化。前一个列线图分期的准确性已在国际多项单中心或多中心研究中得到证实。与第8版AJCC/TNM分期系统比较，列线图分期具有个体化预后评估作用，可作为个体化治疗的决策工具。建议：（1）肝内胆管癌肿瘤体积是预后重要因素，建议术前和术后详细记录以利于临床分期（证据等级：高；建议等级：强烈建议）。（2）鼓励针对第8版AJCC/TNM分期和列线图分期的准确性开展更多验证研究，进一步探索和改进肝内胆管癌临床分期工作。五、肝内胆管癌的肝切除术1.肿瘤可切除性评估：肝切除术是较早期肝内胆管癌的有效治疗方法。术前需准确评估肝切除术的有效性和安全性。有效性评估以达到肿瘤R0切除和保留足够功能性剩余肝脏体积为原则。术前已存在肝内散在、多发乃至弥漫性病灶或肝外远处转移的病人均不适合行肝切除术。目前，针对肝内多发肿瘤，或肿瘤体积较大病人行肝切除术的评估标准尚缺乏证据。一项国际多中心研究结果显示：肿瘤长径≥7 cm或肿瘤数目≥2 个的肝内胆管癌病人可安全耐受手术，术后5年总体生存率为18.7%。另一项研究结果显示：尽管大范围肝切除术可能增加术后发生并发症的风险，但仍有部分病人可从肝切除术中获益。

大家生活条件越来越好，吃得越好，脂肪肝也越来越常见。中山大学附属肿瘤医院肝胆胰科何伟全球 100 个成年人中，就有 20～30 个脂肪肝患者。肥胖症患者的脂肪肝患病率，高达 60%～90% 。导致脂肪肝的原因有三个方面：肝内脂肪输入增多：高糖高脂饮食 ，往肝脏输送脂肪增多肝内脂肪排除减少：蛋白质能够帮助脂肪代谢消耗。过度节食减肥，造成营养不良，身体没有足够的蛋白质，肝内脂肪无法排出，导致积蓄在肝脏里。肝功能损伤代谢功能下降：日常有损伤肝脏的坏习惯，导致肝脏代谢能力不足，例如长期饮酒，服用某些药物引起肝损伤等。肝细胞中50% 以上有脂肪变性的话，就成了脂肪肝，脂肪在肝脏堆积，肝细胞就会招来免疫系统的攻击，转氨酶升高，肝脏纤维化和肝硬化。到底如何逆转脂肪肝呢？1. 外卖外食要切记饭局只吃五分饱外卖不点油炸、油煎、香酥、干锅、水煮多点蒸、煮、炖、凉拌凉菜多点清爽生蔬，主食多点五谷杂粮坚决不喝酒2. 家常便饭一荤三素一份低脂鱼或肉或蛋，一份绿叶菜一份煮或炖的其它蔬菜，一份凉拌菜主食多吃粗粮豆类，少吃精白细软晚餐用豆制品代替肉食，会更好3. 不久坐！多运动！减腰围！周末加强运动，重视日常活动

常见的皮肤反应包括瘙痒、手足综合征、皮肤干燥、多形红斑、剥脱性皮炎、痤疮、毛囊炎、皮疹、湿疹、荨麻疹、脱屑等;皮肤脱色或毛发褪色、脱发。也有学者注意到有时皮肤毒副作用与疗效有相关性，提示皮肤反应可能会作为药物疗效的标志。 　　1、手足综合征 　　用药2～4周后掌跖部位出现对称性红斑，疼痛、肿胀，常伴有感觉异常(针刺感或热敏感)， 在温暖环境中加剧。足部皮损严重时患者可出现跛行。有时红斑也会出现在指端、甲周。皮损还常伴有角化过度和脱屑。 　　对策：针对手足综合征的治疗现主要是维持病变部位皮肤完整性，预防皮肤感染发生。皮疹常呈剂量依赖性，停药后迅速消退，有些患者减药后再次用药不再出现皮疹。治疗以对症治疗为主：如应用润肤霜保护病变皮肤，穿柔软的衣服和鞋以减少对皮损 的摩擦、挤压，避免手足接触化学类物品等。如患者不能耐受，可先停药1～2周后再用药或减少用 药剂量，严重患者需终止用药。 　　2、面部红斑疹 　　用药1～2周后患者颜面T形区及头皮部位可出现红色斑疹，常伴有头皮感觉麻木。皮疹随温度增高而加重，一般在用药几周后会消退或消失。其发生机制不清。 　　对策：绝大多数面部红斑疹患者不需要任何治疗，对部分发生2～3级毒副反应的患者可局部应用2％的酮康唑霜剂或洗剂。 　　3、皮疹、瘙痒 　　常发生在患者的面部、颈部、上部肢体等。其发生机制不清。 　　对策：推荐应用不致敏的药物清洗患处皮肤，应用润肤霜保护病变皮肤，病变局部不要应用激素类药品，避免应用导致皮肤干燥的物品，避免日晒，穿宽松合体的衣服以减少摩擦病灶。可口服抗组胺药，也可局部应用。若局部皮疹感染可应用抗生素治疗。瘙痒可应用甘石洗剂、氧化锌等药物治疗。 　　4、脱发、皮肤干燥脱色或毛发褪色等 　　抗血管治疗可能引起脱发、皮肤脱色或毛发褪色等，一般在治疗5～6周时出现，停止治疗2～3周后恢复。其机制可能与阻断毛囊黑色素干细胞或c―KIT 信号传导通路，影响了与黑色素生成有密切关系的 酪氨酸酶(TYR)及其蛋白的活性。 　　对策：开始治疗前，剪短头发，梳理时要顺其自然，避免用力梳理;洗头时动作要轻柔，要使用含蛋白质的软性洗 发剂，洗后头发宜自然风干;避免烫发，尤其是化学烫发和染发;治疗过程中可戴冰帽，以降低头皮 温度，使头皮血流减少，毛囊生发细胞代谢下降可减少脱发;可口服维生素E等自由基清除剂;试用毛发营养剂均匀地涂在头部，到达头皮，可以降低脱发的发生率。患者避免日晒，必要时戴假发。 血压升高 　　血压升高是索拉非尼治疗过程中最常见的毒副反应之一，发生率为12％～75％，一般在治疗开始后3～4周时出现，与药物相关的高血压多 为轻到中度。引起血压升高的确切机制尚不清楚，接受索拉非尼治疗的患者应该密切监测血压变化，特别是在治疗的最初6周内。 　　对策： 　　治疗期间血压升高的患者停药后血压会下降，一般不需处理，但对血压升高明显(患者血压≥160/100mmHg)和/或出现相应症状的患者需要进行降压治疗。应避免应用抑制CYP3A4代谢通路的钙离子拮抗剂(如地尔硫革、维拉帕米、尼群地平等)治疗索拉非尼引起的 高血压，以防止索拉非尼体内蓄积增加不良反应发生率。索拉非尼治疗后可能最终激活肾素一血管紧张素一醛固酮系统，因此，降压治疗最好选用血管紧张素转换酶抑制剂(如卡托普利、依那普利、贝那普利及西拉普利等)治疗;部 分对血管紧张素转换酶抑制剂过敏或不能耐受的患者可应用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂治疗(如氯沙坦 钾、缬沙坦、伊贝沙坦及替米沙坦等)。对应用降压药物后仍严重或持续的高血压或出现高血压危象的患者需请心内科医师指导治疗并考虑永久停用索拉非尼治疗 。 甲下线状出血 　　应用索拉非尼治疗后，部分患者指端可出现无痛性甲下线状出血，较少出现在足趾。此症状常出现在伴有感染性心肌炎、风湿性关节炎的患者，常 被视为血栓形成、栓塞的先兆。健康人指端受创伤时也可出现类似症状。 　　对策： 　　甲下线状出血可随指甲生长逐渐消失，无需特殊处理。 心脑血管意外、血栓性疾病等 　　抑制血管生成是索拉非尼主要作用，因此有可能引起心脑血管意外、血栓性疾病等。有研究发现和索拉非尼组治疗相关的心肌缺血/心肌梗死的发生率(2.9％)高于安慰剂组(0.4％)。理论上可引起血栓性疾病，但目前的临床试验尚未发现引起血栓性疾病的证据。 　　对策： 　　发生此类不良反应时应暂时或长期中止索拉非尼的治疗。 胃肠道反应 　　应用索拉非尼治疗过程中会出现胃肠道毒副反应，各家报道发生率不完全一致，胃肠道反应(95％)：腹泻(58％)、恶心(30％)、呕吐 (24％)、胃炎及口腔粘膜炎(35％，包括口干和舌痛、吞咽困难)、消化不良、食欲减退(47％)、便秘(32％)、胃食管反流、胰腺炎等。 　　1、腹泻 　　一般为轻中度腹泻。胃肠道毒副反应发生的确切机制尚不清楚，可能与索拉非尼进入胃肠道后吸收时间较长，药物在代谢过程中其酸碱度随着变化，此变化可直接刺激胃肠道粘膜引起腹泻等症状。 　　对策：一般可通过食用少渣、低纤维、易消化饮食来缓解，不需要调整治疗药物的剂量。腹泻次数多时可考虑应用阿片类制剂治疗，如口服盐酸洛哌丁 胺，首次口服4mg，每日剂量不超过16mg，分次给予。常规治疗无效者可考虑使用可乐定、利达脒或一些吸附剂等药物治疗。止泻的同时可使用粘膜保护剂如思密达等。腹泻次数多，脱水严重的患者要及时补充水和电解质，维持水和电解质平衡，并补足营养。 　　2、恶心、呕吐、食欲减退 　　其发生情况及机制与腹泻的发生类似。 　　对策：通过饮食调节可减轻症状，如药物不与食物同服(宜在进食1小时前或进食2小时后服药);建议吃高蛋白高热量清淡的食物，少量多次吃。轻中 度症状可考虑甲氧氯普胺(胃复安)、地塞米松苯海拉明联合应用提高止吐效果;必要时每天一次氯丙嗪治疗也能有效控制恶心呕吐症状;症状严重时 需应用5一HT3受体拮抗剂(恩丹西酮、凯特瑞、欧必停等)治疗，脱水严重时要适当补充液体及电解质。 　　3、口腔粘膜炎、口腔溃疡及胃炎 　　发生的机制不明确，可能与治疗后正常的血管形成异常，进而导致口腔粘膜生理性修复障碍有关。 　　对策：每日饭前及睡前刷牙漱口，保持口腔卫生;尽量吃软食，少量多餐，忌吃过硬过冷过热及辛辣食物。可用无刺激性口腔清洁剂如过氧化氢与生理盐水1：1混合液等进行口腔消毒。口腔溃疡较轻时， 可用洗必泰口腔溃疡贴膜治疗;对中度或重度口腔 疼痛者，可局部用药如2％利多卡因、硫糖铝、苯 海拉明等。出现霉菌感染可用制霉菌素1O万U/ml 润漱口腔，并用3％的苏打盐水漱口。 　　4、造血系统不良反应 　　造血系统的常见毒副作用主要包括：贫血、中性粒细胞减少、淋巴细胞减少、血小板减少、增加出血风险等。曾经有报道索拉非尼可能引起骨髓抑制(如中 性粒细胞减少和血小板减少)及贫血，但其确切的机制尚不清楚。 　　对策：既往进行过骨髓抑制治疗(包括放疗和化疗)的患者在应用此类药物时应谨 慎，要密切监测血象变化，白细胞小于1×10/L，中性粒细胞小于0.5×1O/L时可考虑应用抗生素预防感染，并需保护隔离并停药。若出现发热症状及合并感染时应给予广谱抗生素治疗，可考虑应用集落刺激因子如粒/单细胞集落刺激因子(GM―CSF) 及粒细胞集落刺激因子(G―CSF)等;一过性血小板减少时(血小板小于50×10/L)可考虑应用小剂量糖皮质激素或止血敏等预防出血。血小板低于20×10/L或有出血时应考虑输注血小板、大剂量止血敏及激素(泼尼松等)。必要时应用集落刺激因子或白细胞介素一11，刺激巨核细胞的生长和分化。由于索拉非尼可增加患者出 血风险，因此，同时合用抗凝血药物(如华法林)治疗的患者应定期进行相关检查;有活动性出血 (如胃肠道出血)倾向的患者应慎用。一旦出血需积极治疗，严重出血时应永久停用索拉非尼治疗。 肝胆系统异常 　　转氨酶短暂性增高(22％)、脂酶增加、淀粉 酶增加、碱性磷酸酶短暂性增加、胆红素增加等。因其能加重对肝肾功能的损害，引起转氨酶短暂性增高、脂酶增加、淀粉酶增加、胆红素增加 等，因此，肝功能Child-pugh分级C级病人，尚无安全用药经验，需谨慎对待。 全身反应 　　索拉非尼在治疗的过程中可能出现如疲劳乏力 (73％)，虚弱、疼痛(78％)：包括头痛(19％)、腹痛(19％)、口痛、骨痛、关节(12％)和肌肉 疼痛(11％)，体重减轻(33％)、发热、声音嘶 哑等流感样症状，向患者交代这是常见的反应，不 代表治疗无效，鼓励患者适当休息，必要时给予对症及支持治疗。内分泌异常(甲状腺功能减退) 要密切监测甲状腺功能，严重患者需适当补充甲状腺激素。

为什么肝癌切除手术有时需要切除胆囊？我们首先需要了解肝脏和胆囊的位置关系，如下图所示，胆囊位于肝脏第5段的下缘，靠近肝脏第4段。所谓肝胆相照，肝脏类似屋顶一样盖在胆囊上方，也可以理解为胆囊悬挂在肝脏下缘，两者紧密相贴。肝癌切除时，需要切除肿瘤和周围的部分肝脏，为了保证切除范围与肿瘤有一定的距离，通常需要保证足够的切缘。如果肝癌的位置刚好在肝脏第4段或第5段下缘附近，切除肿瘤时包括了第5段或者第4段靠近胆囊的位置，就必须先将胆囊切除，才能切除肝脏肿瘤。如果肿瘤较大，且不在肝脏的第4段或第5段，而位于第6，7，8段是，但医生需要行右半肝切除（5，6，7，8段），切除范围涉及到了第5段，就需要切除胆囊。此外，即便胆囊不影响肝癌的切除，但如果胆囊自身有需要手术治疗的病变，则肝切除手术时可以一并切除胆囊，减少以后胆囊病变引起的问题。一下情况建议同时切除胆囊：胆囊结石慢性胆囊炎，或肝癌介入术后胆囊萎缩坏死胆囊多发息肉，息肉样病变等胆囊有什么功能？肝脏是分泌胆汁的器官，胆汁通过胆管流到十二指肠，而胆囊是胆管路径上一个囊袋样的结构，最重要的功能是浓缩胆汁和储存胆汁，浓缩的胆汁可以充分乳化脂肪，更有利于小肠的吸收。当我们吃东西后，食物进入胃肠道，会刺激胆囊收缩，将储存的胆汁挤出至肠道与食物混合，肠道帮助消化吸收食物。胆囊没了会怎样？如果我们没有了胆囊，就没有了一个储存胆汁和浓缩胆汁的袋子。当食物进入胃肠道后需要胆汁时，肝脏没有办法立刻分泌足够的胆汁，只有胆管内的少量胆汁参与食物消化，油脂类食物没有了足够胆汁的帮忙，明显的影响是脂肪消化吸收功能下降，部分油脂无法被吸收，多余的没有被消化的油脂只能被排出，出现脂肪泻，就是拉肚子的情况，类似于正常人吃了牛油重庆火锅后第二天拉肚子的表现。大部分的患者在胆囊切除术后不会出现腹泻等不良反应，但有少部分患者在胆囊切除术后刚开始一段时间内，吃东西后容易出现轻度腹泻。通过饮食指导，绝大多数人术后2周内腹泻症状会消失。虽然胆囊切除后没有了储存胆汁的袋子，但是人的身体会逐渐代偿适应，肝内外的胆管会代偿性的增粗，肝脏分泌的胆汁就自然地储存在胆管内，当有食物需要胆汁帮忙消化时，这些增加的可以在一定程度上满足身体的需要，胆囊切除后，饮食如何调整？既然胆囊切除后，胆汁量不够消化吸收油脂类食物，那么在身体还没有代偿适宜这个变化前，就需要减少油脂类食物的摄入。通常来说，术后1个月内应适当减少脂肪类食物。少用动物油，使用植物油替代。烹饪方式可以多清蒸、炖煮、凉拌，少炒菜，烧烤，火锅等油腻食物。逐渐加强营养，适当增加富含蛋白质的食物，例如瘦肉、鱼，豆类。少吃多餐，减轻胃肠道的负担，身体逐步适应，恢复正常的消化功能。这些食物宜少吃：肥肉，蛋黄，奶油，脂肪含量高的海鲜等。

首先，肝癌不会传染，肝癌也不会遗传，虽然肝癌不传染不遗传，但肝癌的发生有家族聚集倾向。除了关心肝癌患者，家属也要注意自我的保护。家族聚集性是指一个家族中的各级亲属都呈现某种共同的特性。肝癌的发生有家族聚集倾向，表现在肝癌患者的亲属患肝癌的比例较高，而且发病率和亲缘关系密切程度不同而不同，亲缘关系越近，患肝癌的风险越高。对于有肝癌患者的家庭，其他家属自己也应该警惕肝癌。家族性肝癌有个特点，就是发病年龄比较早，且很多发现的时候就已经是晚期。肝癌家族史是增加患肝癌风险的危险因素。有肝癌家族史并有乙肝病毒或丙肝病毒感染的者，其患肝癌的风险比无肝癌家族史者增加70倍。家族性聚集发病的肝癌人群的具有易患肝癌的基因改变特点。为什么肝癌有家族聚集性？我们要了解，导致肝癌的主要病因是乙型肝炎病毒 或丙型肝炎病毒感染，过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎；长期食用被黄曲霉毒素污染的食物。只要一个家族中的人群生活在一起，那么就有类似的饮食习惯和生活方式。1、乙肝和丙肝的体液传染，导致肝癌乙肝和丙肝患者的体液具有传染性，体液的具体包括精液，阴道的液体，唾液，乳汁，血液，淋巴液，羊水等等。体液含有乙肝和丙肝病毒，就具有传染性。母婴传播是最重要的传播途径，母亲是家庭聚集的主体，我国约有30%～50%的乙肝患者是母婴传播所致，成人肝硬化、肝癌90%以上是婴幼儿时期感染上乙肝病毒的。夫妻间如有一人是乙肝患者或乙肝病毒携带者，另一方一定要接种乙肝疫苗，获得抗体;在日常生活中还要做好各项预防措施。日常生活中，肝炎病人的家庭成员接触极为密切，密切生活导致接触传播，如果皮肤黏膜有破损，肝炎患者的体液再落到你破损的皮肤和粘膜有可能就被感染上；常生活中共用剃须刀、牙刷等引起传播，都是密切生活感染。如有一个感染乙肝病毒，很容易在不知不觉中传染给其他人。2、生活环境和食物中黄曲霉毒素污染肝癌一家人之间饮食习惯、生活方式等也基本相同，大家接触致癌因素的机会也基本相等。与肝癌发病有关的生活原因主要有污染的饮用水，长期接触到发霉的食物，例如食物霉变导致的黄曲霉素污染。同一家族居住在同一地方的人，可能同样接触到黄曲霉毒素的污染。3、长期大量饮酒习惯家族中有长期大量饮酒习惯是，容易出现酒精性肝硬化，最终肝硬化恶变为肝癌。肝癌患者的家属，应该如何保护自己？虽然肝癌具有家族聚集性，但是预防起来并不困难，只要针对肝癌的病因做好对应的措施即可保护自己。1、防止乙肝和丙肝感染自九十年代开始，我国已经实行新生儿乙肝疫苗接种的政策，这就可以有效阻断乙肝在母婴之间的垂直传播。对于其他非母婴关系的家属，首先要去医院检查乙肝两对半，这项检查可以判断自己是否有肝炎，或者自己是否有乙肝的抗体。如果以前接种过乙肝疫苗，通常都不会感染乙肝，能够有预防的效果。如果家属自己不幸已经感染乙肝，需要及时开始抗病毒治疗，保护肝功能，降低肝硬化和肝癌的风险。夫妻之间性生活做好安全保护措施。目前丙肝暂无疫苗，因此需要更加小心防护。如果不幸患丙肝，应及时治疗，目前丙肝已经有药物可以有效治疗。2、避免黄曲霉毒素污染长江及长江以南地区黄曲霉毒素污染严重，北方各省污染较轻。黄曲霉毒素藏在发霉的食物里，尤其是淀粉含量高的花生、玉米、豆类等食物。淀粉在高温和潮湿的环境下，会滋生导致肝癌的黄曲霉毒素。平时要减少霉变粮油、坚果、调味剂的摄入。在购买食品时要尽量选择小包装，尽量不要放太久，存放粮油等食品时应保持低温、通风、干燥的存放环境。3、避免大量饮酒，注意肝功能的保护除了关心肝癌患者，家属也要注意自我的保护，如果自己有乙肝，更要特别强调定期体检。40岁以上的乙肝患者，以及家族中有人患过肝癌的家族成员均需要定期体检。肝癌的早期筛查可以通过两种检查来进行：肝脏超声检查血清甲胎蛋白检查建议高危人群至少每隔6个月进行一次检查。对肝癌高危人群的筛查，有助于肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。

PD-1免疫疗法使用检查点抑制剂“间接地”利用患者自身的免疫系统进行治疗。然而，由于免疫疗法会阻碍人体防止免疫过度激活的自然保护，免疫疗法也会影响正常组织并产生副作用。免疫治疗的患者需要定期监测：·肝和肾功能检查（生化常规），·甲状腺功能（甲功）；·检查心功能（心功酶，心电图）·监测血糖；·监测骨髓抑制情况（血常规）；·监测肾上腺功能不全、垂体炎、甲状腺疾病、免疫介导的结肠炎、肺炎、皮疹/皮肤病毒性、脑炎（神经功能改变）的症状/体征；·监测输液反应。出现哪些副作用的时候，我需要马上就医？如果你出现下列症状或体征时，可能和很严重的副作用有关，请立即就医。肺或呼吸问题（肺炎），需要注意的事项包括：·新出现的咳嗽或咳嗽恶化·胸痛·呼吸急促或呼吸困难·发烧肠道问题（结肠炎）：可能导致肠道撕裂或穿孔，需要注意的事项包括：·腹泻（粪便变稀）或排便比平时多·粪便带血或发黑，柏油状大便，粪便粘稠·严重的胃部（腹部）疼痛或压痛肝脏问题（肝炎），需要注意的事项包括：·皮肤发黄或眼睛发黄·严重的恶心或呕吐·胃（肚子）右侧疼痛·疲倦、嗜睡·尿液颜色变深（茶色）·大便颜色变浅·容易出现出血或瘀伤·体力和精力降低分泌激素的腺体问题（尤其是甲状腺、垂体、肾上腺和胰腺），注意事项包括：·持续的头痛或非常严重的头痛·极度疲劳·体重无故增加或体重减轻·情绪或行为的改变，如性欲减退、易怒或健忘·脱发·感到寒冷·便秘·声音变得深沉·过度口渴或尿量过多·头晕或昏厥肾脏问题，包括肾炎和肾衰竭，值得注意的事情可能包括：·尿量减少或无法排尿·尿中带血·脚踝肿胀·食欲不振皮肤问题，需要注意的事项可能包括：·皮疹，荨麻疹·瘙痒、发红、肿胀、起疱或脱皮，伴随或不伴随发烧·口腔或其他粘膜溃疡过敏反应的迹象，需要注意的事项可能包括：·喘息；觉得胸部发紧或咽喉发紧；呼吸困难、吞咽困难或说话困难；·异常的声音嘶哑；·口腔、面部、嘴唇、舌头或喉咙的肿胀脑部炎症（脑炎），需要注意的事项可能包括：·头痛·发热·疲倦或虚弱·混乱·记忆力问题·嗜睡·看到或听到不存在的东西（出现幻觉）·癫痫发作·颈部僵硬其他器官问题，需要注意的问题可能包括：·视力变化，这种药物会引起眼部问题。有些类型的眼部问题可能需要立即治疗，以降低长期视力丧失的风险。如果你的视力发生变化、眼睛疼痛或非常严重的眼睛刺激，立刻就医。·严重或持续的肌肉或关节疼痛·严重的肌肉无力·胸痛·任何不明原因的瘀伤或出血。·手臂或腿部肿胀。·心跳不正常。·不正常的灼痛、麻木或刺痛的感觉。严重的输液反应，需要注意的事项可能包括：·寒战或发抖·瘙痒或皮疹·脸红·呼吸困难·头晕·发热·像是昏过去的感觉请记住，如果及早发现，大多数副作用是轻微的和可逆的，所以最重要的是告诉医生任何有关的症状！免疫治疗副作用什么时候出现？免疫相关副作用主要出现在治疗开始后的几周到三个月内；但时间跨度很大，从治疗开始后的几天到治疗结束后几年内都有可能出现。免疫治疗相关的副作用将如何处理？一般来说，轻度的不良反应可以通过口服类固醇治疗及时解决。只有当症状恶化时，患者需要入院接受静脉注射类固醇或其他免疫抑制治疗。每一类免疫治疗副作用按严重程度的增加，可以分为1-4级。1级副作用被认为是轻微的，2级中等，3级严重，4级非常严重。·治疗严重或持续性副作用需要口服或静脉注射皮质类固醇，或其他免疫抑制药物；·严重情况下，必须永久停止使用免疫治疗药物。1级或2级不良反应需要用药物对症处理，不需要中断免疫治疗。有持续2级症状的患者可能需要多次对症用药治疗并发症症状，直到症状消退或消失。3级或4级症状的患者，需要暂停免疫治疗或永久停用。常见免疫相关副作用的处理皮肤相关副作用处理：1级：症状：皮疹覆盖小于10%的体表面积，伴随或不伴随症状处理：·局部涂抹保湿霜/软膏，如出现瘙痒则口服或局部涂抹抗组胺药和/或局部涂抹皮质类固醇霜（中等强度）；·可以继续检查点抑制剂治疗。2级：症状：皮疹覆盖10%-30%的体表面积，伴随或不伴随症状处理：·局部涂抹保湿霜/软膏，如出现瘙痒则口服或局部涂抹抗组胺药和/或局部涂抹皮质类固醇霜（中等强度）；·可以继续检查点抑制剂治疗。1级和2级（轻度到中度）症状的自助措施：避免接触皮肤刺激物，避免暴露在阳光下。3级：症状：皮疹覆盖小于30%的体表面积，伴随或不伴随症状处理：·局部涂抹保湿霜/软膏，如出现瘙痒则口服或局部涂抹抗组胺药和/或局部皮质类固醇霜（高强度）；加上静脉注射皮质类固醇；·检查点抑制剂治疗将被中止，但如果症状降至1级或2级，可重新开始治疗。4级：症状：皮疹覆盖大于30%的体表面积，伴随感染或其他并发症处理：·静脉注射皮质类固醇，并进行紧急专家会诊；·检查点抑制剂治疗必须永久中止。胃肠道相关副作用1级：症状：每天水样大便次数比治疗开始前多，增加次数不多于3次，患者感觉良好处理：·抗腹泻药物（如洛哌丁胺）和口服电解质补充剂（如需要）；·检查点抑制剂治疗可以继续。2级：症状：每天水样大便次数比治疗开始前多，增加次数在4-6次之间，或腹痛、或大便出血、或恶心或夜间症状处理：·口服皮质类固醇和进一步检查（如乙状结肠镜检查/结肠镜检查）；·检查点抑制剂治疗必须中止，直到症状消失1级和2级（轻度到中度）腹泻/结肠炎的自助措施包括：饮用大量液体，避免高纤维/乳糖饮食。3级和4级：症状：每天水样大便次数比治疗开始前多，增加次数在6次以上，或在进食后1小时内出现症状；也适用于排便频率为1级或2级且有其他症状（如脱水、发烧或心率加快）的患者。处理：·入院、静脉注射皮质类固醇和进一步检查（如尚未进行乙状结肠镜/结肠镜检查）；如果对皮质类固醇没有反应，可使用强力免疫抑制药物（如英夫利昔单抗）·必须永久停止检查点抑制剂治疗。肺部相关副作用1级：症状：无；根据胸部X光检查结果处理：·每两到三天监测一次症状，通过检查排除其他原因；·检查点抑制剂治疗可能需要延迟。2级：症状：呼吸困难、咳嗽、胸痛处理：·抗生素（如果怀疑感染），口服皮质类固醇，如果抗生素没有改善症状或没有发现感染，则进一步检查（包括CT扫描和支气管镜检查）；·检查点抑制剂治疗将被中止。3级和4级：症状：症状恶化，呼吸困难。处理：·住院，静脉注射皮质类固醇，如果没有改善使用其他免疫抑制药物·检查点抑制剂治疗必须永久停止。肝脏相关副作用1级：症状：无；根据血检中肝酶水平的检测值处理：·无需立即治疗，一周内多次进行血液检查；·检查点抑制剂治疗可以继续。2级：症状：无；根据血检中肝酶水平的检测值处理：·每三天进行一次血液检查，进一步进行肝功能检查（如果肝酶水平升高，将给予口服皮质类固醇治疗）；·检查点抑制剂治疗将被中止，但如果症状改善（皮质类固醇逐渐减少后），可能会重新开始治疗。3级和4级：症状：3级和4级，疲劳，感觉不适，轻微关节或肌肉疼痛，食欲/体重下降，恶心，瘙痒，皮疹，腹泻，腹胀；可能很少甚至没有症状。3级处理：·取决于肝酶水平，口服或静脉注射皮质类固醇；·检查点抑制剂治疗将停止。4级处理：·住院、静脉注射皮质类固醇和专家会诊；·检查点抑制剂治疗必须永久中止。甲状腺相关症状：·对于甲状腺机能亢进症（通常是暂时性的和1级或2级），如果症状较轻，可能没有症状；严重程度增加的症状包括紧张、焦虑和易怒、情绪波动、难以入睡、持续的疲倦和虚弱、对热敏感、甲状腺肿大引起的颈部肿胀、心率不规则和/或异常快（心悸），抽搐或颤抖，体重减轻。·对于甲状腺功能减退（通常为1级或2级），如果症状较轻，则可能没有症状；严重程度增加的症状包括疲劳、对寒冷的敏感性、体重增加、便秘、抑郁、运动和思维缓慢、肌肉酸痛和无力、肌肉痉挛、皮肤干燥和鳞屑、头发和指甲脆弱甲状腺相关副作用处理：·对于症状性甲状腺机能亢进症，使用β受体阻滞剂进行治疗；检查点抑制剂治疗将中断，直到症状消失。·对于甲状腺功能减退症，治疗方法是长期激素替代疗法（根据严重程度，使用甲状腺激素）和口服皮质类固醇（如果甲状腺发炎）；检查点抑制剂治疗可能中断，直到症状消失。·这两种情况都将定期进行血液测试，以监测甲状腺激素水平垂体相关症状：对于垂体炎（通常为1级或2级），如果症状较轻，可能没有症状，或任何/所有的各种症状，包括头痛、复视、过度口渴、大量稀尿、各种激素失衡（及相关症状）。垂体相关副作用处理：口服或静脉注射皮质类固醇和适当的激素替代治疗（取决于严重程度和受影响的激素）；对大多数较轻的症状，检查点抑制剂治疗可继续，但在出现较严重症状时停止。

肝癌手术都是大型手术，手术的创伤很大，需要全身麻醉。术后发生并发症的可能性、严重程度和并发症的类型取决于很多因素：· 患者的年龄和总体健康状况· 患者的肝功能：肝硬化严重的患者并发症风险高· 手术切除范围：大范围的肝切除风险高于局部肝切除· 医院和外科医生团队的手术技巧和医疗水平肝切除术后常见的并发症：胆漏肝脏里面有胆管，胆管里面有胆汁，手术切除肝脏时需要切掉一部分肝脏，自然会有一部分胆管被切断。胆管的断端可能会有胆汁流出来，手术医生都会将胆管断端缝起来，但是术后仍然可能有胆汁从断端那里流出来。称之为胆漏。肝切除术后，胆漏的发生率不到10%。术后第3日或之后，复查引流液中的胆红素浓度如果为血清胆红素浓度的3倍以上，颜色深黄，即可诊断胆漏。肝切除术后的胆漏程度可进一步分为A、B或C级。A级胆漏不会影响患者的临床治疗，只需要密切观察即可，出现B级胆漏时需要进行积极的治疗干预，例如穿刺引流，直到引流液减少到每天50ml，颜色清亮，才可拔管。而出现C级胆漏时则需要再次行剖腹手术修补胆管。肺部并发症 术后常见肺部并发症。据统计分别有40%和22%的患者会发生胸腔积液和肺炎。胸腔积液的危险因素包括手术时间过长、右肝切除术。肺炎的危险因素包括术中输血、糖尿病和心房颤动。出现胸腔积液一般也不用紧张，少量的胸腔积液会慢慢吸收，不会影响患者的活动，但是中到大量的胸腔积液可能会引起呼吸困难，活动后气促等症状，这时需要做胸腔穿刺，将积液引出来缓解症状。腹水肝病患者常见腹水，重度腹水或腹水增多时，应警惕有门静脉血栓形成的可能或随后可能发生肝衰竭。血栓性并发症门静脉血栓形成及肝动脉血栓形成是肝切除术的潜在并发症。门静脉血栓形成的症状通常不明确，且可能被术后疼痛掩盖，但肝功指标急剧升高时应怀疑门静脉血栓形成。只要怀疑存在血栓性并发症，建议进行腹部超声或CT以评估门静脉和/或肝动脉血流。如果出现门静脉或肝动脉血栓形成，则可能需要再次手术。肝衰竭肝切除术最严重的并发症为肝切除术后肝衰竭。肝功能衰竭说明肝脏合成、排泄及解毒功能的能力受损，其表现为术后第5日或之后出现INR升高和高胆红素血症。轻度的肝功能衰竭需要用护肝药物，补充白蛋白，改善凝血功能等对症处理。按照术后并发症出现的时间，我们可以将其分为急性期、早期和晚期并发症。术后1-3天是并发症发生率最高的时间。术后立即出现· 出血：发生在术后48小时内。4-6小时常见，因血管打结脱落或血管凝血块移位等原因造成肝断面止血的部位再次出血。这可能需要用止血药，输血控制，严重时，需要返回手术室重新探查止血。· 休克：失血、急性心肌梗死、肺栓塞或败血症。· 尿量少：术中和术后液体补充不足。术后早期出现· 疼痛· 恶心和呕吐：阵痛泵或止痛药物有可能会引起术后的恶心呕吐。· 发热：正常术后因为组织炎症反应正常也会引起低热。感染可能会引起发热。· 肺炎· 伤口或吻合口裂开· 深静脉血栓形成DVT· 急性尿潴留· 尿路感染（UTI）· 压疮（褥疮）· 麻痹性肠梗阻术后晚期出现· 纤维粘连引起的肠梗阻。· 切口疝· 瘢痕疙瘩形成· 手术部位疼痛