北大人民医院肾内科科普号

随着我国人民生活水平的不断提高，高尿酸血症的患病率呈逐年上升趋势，特别是在经济发达的城市和沿海地区，高尿酸血症患病率达 5％～23.5％，接近西方发达国家水平。对于慢性肾脏病的患者，当肾功能下降，肾脏排泄尿酸能力也降低，更是容易出现高尿酸血症，且痛风的风险明显增加。一、什么是高尿酸血症和痛风？高尿酸血症定义为：正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸水平：男性>420μmol／L，女性>360μmol／L。痛风：单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与高尿酸血症直接相关，特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病。

很多病友到门诊就诊，坐下会说“大夫，我没劲儿、腰膝酸软、手脚发凉”。其时这是大家混淆了中医、西医中的肾及肾病。1、西医肾脏的命名因为中医讲究“肾主水”所以当西医传入中国时才将泌尿系统中负责尿液生成、滤过的器官命名为“肾脏”。2、中医肾脏起源及功能中医的肾起源于《素问》：“腰者，肾之府”。肾藏先天之精，为脏腑阴阳之本，生命之源，故称肾为“先天之本”。主生长发育、生殖；水液、纳气（呼吸）；肾主骨、生髓、通于脑，齿为骨之余；其华在发，开窍于耳及二阴，在志为恐，在液为唾；与膀胱具有表里关系。因此中医肾所包范围非常广，包含了西医的泌尿生殖等系统。3、西医中“肾脏”位置肾脏位于脊柱的两侧，左右各一，形似蚕豆，相当于本人握起的拳头大小 ，每分钟可将全身血液过滤一遍。

一般使用CKD分期来评价慢性肾脏病的严重程度。如下表所示：KDIGO分期在KDOQI指南的基础上，又将CKD3期分为3a(GFR 45-59)与3b(30-44)2个亚分期，并且根据尿微量白蛋白的水平将慢性肾脏病分为A1(正常期)，A2(微量白蛋白尿期)，A3(显性白蛋白尿期)

随着医疗条件的提高，尤其是体检的普及，因为尿潜血阳性来就诊的患者不断增多。尿潜血阳性是怎么回事？和血尿究竟是什么关系？今天来谈谈这个话题。1、尿潜血阳性并不特异尿潜血试验是通过化学反应显色原理检测尿中

之前我们介绍了“狼疮性肾炎究竟是怎么回事？为什么会得狼疮性肾炎？”等问题。今天，我们给大家详细介绍一下狼疮性肾炎会有哪些表现，如何能够及时发现狼疮性肾炎。首先，狼疮性肾炎最常发生于育龄期的女性，少年儿童、男性和绝经期的女性中也有发病，但比例明显减少。相当一部分狼疮性肾炎的患者是以肾脏病变为首发表现的。这些患者的表现与原发性肾小球肾炎有许多类似之处。最常见的表现是出现泡沫尿，有时可有尿色发红。有些病人可以出现尿量减少，眼睑、颜面、下肢等部位的水肿，严重水肿时还可能出现胸闷、憋气，活动后气短，腹胀、食欲减退等症状。有任何上述症状，均应及时到医院就诊进行相关检查。与其它肾炎相似，有些狼疮性肾炎的患者可以没有任何自觉症状，仅在体检时发现尿检异常或肾功能异常，表现为尿常规显示尿蛋白阳性，尿中有红细胞等，甚至出现血清白蛋白的减少和血肌酐升高。因此，定期的全面体检对及时发现这类隐匿病变是十分重要的。此外，高血压也是狼疮性肾炎非常常见的表现之一。高血压可能是某些狼疮性肾炎患者最早发现的症状。但多数患者没有自觉症状，严重时可有头晕、头痛、视物模糊等现象。狼疮性肾炎患者的高血压是否能够很好的控制对肾脏的长期预后具有重要作用。另一方面，狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮的最常见表现之一。而系统性红斑狼疮是一个可以影响全身各个器官系统的疾病，其临床表现非常多样，可同时出现多个器官和系统的异常。因此绝大多数狼疮性肾炎的患者，在发生肾病的同时，或多或少会同时存在其它器官或系统病变的表现。常见表现包括：1）发热、疲倦、乏力、体重下降等。很多患者因发热反复应用各种抗生素均无明显效果。2）皮肤黏膜病变：80%患者会出现各种类型皮疹，最典型的是分布在双侧面颊及鼻梁的向蝴蝶形状的红斑，称为蝶形红斑。还可以出现其它红斑、皮肤出血点（紫癜）。40%患者在日晒后会出现光过敏。30%患者可以出现反复发作的口腔溃疡伴轻微疼痛。40%患者有脱发现象。3）关节痛也是狼疮患者常见的表现之一。通常这种关节痛发生在多个关节，而且双侧对称，但无关节红肿。4）很多患者在确诊系统性红斑狼疮前多年就已经出现血液系统的异常。最常见表现为血小板减少，其次为贫血。化验检查还可以发现血白细胞的减少。5）30%患者有心血管症状。可表现为左侧前胸部位的疼痛，也可有气短、心慌、心律失常等症状。6）一部分患者病变可以累积肺，引起发热、干咳、气短甚至呼吸困难，胸片或肺CT可见异常表现，但不易与普通肺部感染进行区别。7）约1/4患者中，狼疮可以影响脑，出现头痛、呕吐、偏瘫、癫痫发作、意识障碍等情况，有些患者还可以表现为性格、脾气改变，易猜疑，幻觉、妄想等精神异常。这些表现都是狼疮的危重症状，应及时就诊积极治疗。8）有些患者还可以出现消化道症状，无食欲减退、腹痛、呕吐、腹泻等症状。这些症状绝大部分都是在疾病活动时出现或加重，在治疗后疾病缓解或减轻时消失或减轻。它们是医生判断疾病变化的重要依据。对于系统性红斑狼疮及狼疮性肾炎，除以上症状外，还存在很多化验检查的异常。对于怀疑患有狼疮的患者，都需要做抗核抗体、抗双链DNA抗体（抗dsDNA抗体）、抗Sm抗体、血清免疫球蛋白及补体等检测。这些抗体阳性是诊断系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎的重要依据。可见，定期全面的健康体检对及早发现一些症状隐匿的肾炎十分重要。育龄期的女性患者发生血尿、蛋白尿时应注意有无其它系统性红斑狼疮相关症状，并及时就诊完善狼疮相关检查，以便及时正确诊断。已诊断系统性红斑狼疮及狼疮性肾炎患者也应注意观察这些症状的变化，及时告知医生，以便医生对疾病的进展、缓解、复发等作出及时判断。后续，我们会继续就狼疮性肾炎患者常见的疑问进行相关解答，欢迎继续关注。 本文系燕宇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

在肾内科门诊，经常能够见到很多因为血尿就诊的患者。其中很多人对于血尿的出现忧心忡忡，甚至辗转各大医院，服用各类药物治疗。但是，这样做是否有必要，我们应该如何看待血尿？今天就向大家介绍一下血尿相关的知识。首先，红色尿并不等于血尿，很多红色的食物和药物也可导致尿液发红。临床上，将离心后的尿沉渣镜检红细胞超过每高倍视野3个或流式法计数的尿红细胞数超过实验室检查正常值定义为血尿。而尿潜血阳性并不一定是血尿。血尿总体来讲分为2大类，一种是各种肾炎引起的血尿，称之为内科性血尿；另一种是各种原因导致泌尿系统（包括肾、输尿管、膀胱或尿路）出血引起的血尿，称之为外科性血尿。内科性血尿的出现提示存在某种原发性或继发性肾小球肾炎，而引起外科性血尿的疾病种类较多，常见原因包括泌尿系统的感染、结石、肿瘤等。血尿是否需要都治疗？首先要确定血尿的来源和病因。如果尿中有血块、血丝或者血尿仅出现在排尿过程的某一阶段时，提示血尿是由外科性疾病引起的，建议您及时到泌尿外科就诊，进行相应的诊治。尤其是老年人，更应警惕泌尿系统肿瘤的发生。如果血尿同时伴有尿频、尿急、尿痛症状，通常提示血尿与尿路感染相关，建议您及时到医院就诊，接受规范的抗感染治疗。如果是无自觉症状的血尿，无论是肉眼可见的血尿还是尿检发现的血尿，都建议您到肾内科就诊进一步检查明确原因。在肾内科，对于血尿，我们会建议您做尿红细胞位相及泌尿系B超以鉴别内科性血尿和外科性血尿，同时医生会详细了解您的病史及症状，并协助完善相关病因的检查已鉴别导致血尿的疾病。对需要积极治疗的血尿患者，医生会给您相应的治疗建议。对于儿童、青少年血尿患者，还会建议行肾静脉彩超检查以排除左肾静脉受压受压综合征（“胡桃夹”现象）。通常来讲，绝大多数无症状的内科性血尿，在没有继发性疾病的情况下，被认为是一种良性的原发性肾小球肾炎所致，绝大多数患者不会因此发生进一步的肾脏损害，因此您不必担忧，也无需治疗，只需适当多饮水，并在医生的指导下进行定期监测即可。同时，建议您在生活中尽量避免各种可能导致或加重肾脏损伤的因素，包括尽量预防感染，避免过度劳累，尤其是避免应用有肾损害的药物。但是一旦发生感染，也应及时积极治疗治疗时避免肾毒性药物的应用。

于媛主治医师 北大人民医院肾内科造影剂（又称对比剂）是为增强影像观察效果而注入（或服用）到人体组织或器官的化学制品。这些制品的密度高于或低于周围组织，形成的对比可以显示出血管、体腔的图像，广泛应用于增强CT、冠脉造影、介入手术等。造影剂种类多样，目前最常用的造影剂多为含碘制剂。造影剂一般为高渗性，在体内通过肾脏排泄，具有肾脏毒性，可致肾损害而发生急性肾衰。造影剂肾损伤的定义是指由碘造影剂引起的急性肾功能减退。血清肌酐于造影后48-72小时内较造影前升高≥25%，以及绝对值升高≥0.5mg/dl(44.2umol/L)可以诊断造影剂肾损伤。发生造影剂肾损伤的危险因素有：①存在肾功能不全；②糖尿病；③充血性心力衰竭；④年龄≥75岁；⑤贫血；⑥血容量减少或脱水；⑦低血压；⑧同时应用其他肾毒性药物；⑨短期内接受多种放射性造影剂者；⑩高血钙等。对于这部分患者临床上应权衡利弊，积极防治造影剂肾损伤。常用的防治措施有：1、术前综合评估利弊，避免不必要的造影剂应用，避免肾毒性药物应用，如氨基糖苷类、糖肽类抗生素等。2、水化及碱化被普遍认为是造影剂肾损伤的防治措施,一般为造影前12小时开始，持续到造影后6-24小时，补液可选用生理盐水，补液速度一般为1ml/kg.h，也可鼓励患者适当多饮水。3、选择等渗型、非离子造影剂，减少造影剂用量。4、抗氧化剂的应用，如口服N乙酰半胱氨酸。5、他汀类药物的应用，通过抑制NF-KB的活性而起到保护作用。6、血液透析和血液滤过，预防性透析并不能降低造影剂肾损伤的发生率，当出现严重的造影剂肾损伤时可以行肾替代治疗同时观察肾功能恢复情况。

2015-03-26 赵慧萍副教授 北大人民医院肾内科 近些年，随着人们对高血压的重视，低钠盐占据了超市食盐货架的大半，出现在越来越多人的餐桌上。可大家不知道的是，低钠盐并非适合所有人，肾脏病患者就需要慎用低钠盐。 低钠盐，是以氯化钠、碘酸钾为原料，再添加了一定量的氯化钾和硫酸镁，从而改善人体内钠、钾、镁的平衡状态。低钠盐可以降低高血压、心血管疾病的风险，因此低钠盐适合中老年人和患有高血压心脏病的患者长期吃。而肾脏病患者如果有高血压和水肿时，的确应该低钠饮食，但不建议吃低钠盐。 这是因为低钠盐中含有较多的钾，当肾脏病人的肾功能受损时，无法将较多的钾有效排出体外，堆积在身体内会造成高血钾，容易引发心律失常、四肢麻木疲乏等症状，严重的高钾血症甚至危及生命，可能导致心跳骤停。 随着肾功能逐渐减退，高钾血症的风险也会随之增加。在肾功能衰竭的患者中，无论是尚未透析的患者，还是已经采用血液透析、腹膜透析的患者，高钾血症都并不少见。而医生在门诊时追问其高钾血症的原因时，低钠盐又是一个极易被大家忽略的潜伏的危险因素。患者往往知道香蕉、橙子、绿叶菜等是高钾食物，却没有注意到餐桌上的低钠盐也是高钾食物之一。 只有在少数持续低血钾、进食情况差的患者，需要口服补钾治疗、多吃高钾的食物时，可以考虑吃低钠盐，但是要定期检测血钾水平，避免补成高钾血症。 因此，肾脏病患者不要认为低钠饮食有益，就想当然地吃低钠盐，而是需要咨询医生，在医生的指导下结合自己的血钾水平、肾功能情况，决定能否服用低钠盐。

2015-02-10 左力教授 北大人民医院肾内科 健康人有两颗肾脏，每个肾脏中有100万个肾单位。肾单位的作用是产生尿液，代谢废物溶解在尿液中排出体外。当任何原因导致肾单位不断丢失时，肾功能就逐渐下降。 慢性肾病不断进展的原因可归结为两种，一种可以总结为导致慢性肾病的原因还没有去除，还在持续作用于肾脏；另一种是肾脏本身的工作单位在自发的丢失。 当有损害因素作用于肾脏时，会导致肾单位不断丢失。举几个经常遇到的例子：（1）高血压：动脉血流入肾脏，肾脏才能发挥滤过和排泄代谢废物的作用。血压太低时，流入肾脏的血液不够多，称为肾脏灌注不足，肾脏滤过和排泄代谢废物的作用就不能充分发挥，会导致代谢废物在体内堆积；而血压太高时，肾脏灌注压力太高，称为肾脏高灌注，导致肾单位损伤，久之肾单位会不断丢失。高血压可以引起肾脏病，肾脏病也可以引起高血压，高血压和肾脏病两者互为因果，形成恶性循环。因此，慢性肾病患者控制血压十分重要。（2）高血糖：肾脏病合并糖尿病，不论这个肾脏病是糖尿病引起来的还是其他原因引起的，如果控制不良和血糖升高，会增加肾脏的滤过负担，久之导致肾单位逐渐丢失。所以控制血糖在合适范围十分重要。（3）蛋白尿：蛋白尿本身即是肾脏损伤的标志，也是导致肾脏损伤的物质。要尽量采取办法，使尿蛋白尽量降低。但是，受当前医疗技术的限制，慢性肾病患者尿蛋白很难消退，那种寻求治愈慢性肾病的努力是徒劳无功的。慢性肾病患者也不应相信一些不科学的宣传。（4）药物：大多数药物是经肾脏排泄的，因此，只要吃药或者输液，就会加重肾脏负担。经常有人宣称他们正在服用保肾的保健药物，这实际上是不可取的。有的保健药甚至可直接损伤肾脏，导致急性肾衰竭，或在数年后才出现肾衰竭表现。例如前些年使用很多的含有马兜铃酸成份的龙胆泻肝丸，服用后并不马上出现肾功能下降，很多患者是在停药数年甚至十几年后才逐渐出现肾衰竭。另一个引起慢性肾病的药物是止痛药，因疼痛症状而长期使用止痛药可出现慢性肾病。所以，肾病患者要尽量减少使用的药物的种类和数量，只使用必要的药物。（5）感染：当发生任何感染时，包括上呼吸道感染、肺炎，虽然这些感染并没有发生在肾脏，但这些感染会导致系统性的炎症状况，炎症因子可作用于肾脏加重本来已经损伤的肾脏，导致肾单位丢失；也可能因为感染时用的药物导致肾脏损伤；或者感染导致免疫机制紊乱，加重原有的自身免疫性疾病而损伤肾脏。（6）剧烈运动：剧烈运动产生大量代谢废物，加重肾脏负担。所以，慢性肾病患者要避免剧烈运动。这并不是说慢性肾病患者不需要运动，而是要适度。 正常情况下，并不是全部肾单位都已经充分发挥了其排泄代谢废物的作用，只要保证代谢废物能充分排泄就行了。健康青年的肾脏大小跟其拳头大小相当，随着年龄增长，受多种因素影响，肾单位会不断减少，肾脏体积也会逐渐变小。 慢性肾病患者肾单位减少和肾脏萎缩速度比普通人快。这一方面是因为导致肾脏病的因素没有控制住，还在损伤肾脏；另一方面，即使慢性肾病患者已经充分控制了上面提到的导致肾脏肾单位丢失的因素，其肾单位丢失的速度也要比普通人快。这是因为慢性肾病患者的肾单位变少了，每一个肾单位都得努力工作才能保证代谢废物的充分排泄，久之肾单位就“累坏了”；随着肾单位的不断丢失，总有一天即使全部肾单位都满负荷工作也不能充分排出代谢废物，血里面的代谢废物就超出了正常范围，称为氮质血症；如果肾单位进一步丢失，氮质血症就变得越来越严重，最后到达尿毒症，不得不开始透析治疗。 所以，要延缓肾病进展速度，根本是要减慢肾单位丢失的速度。要减慢肾单位丢失速度，就要治疗前面提到的导致肾单位丢失的因素。慢性肾病患者还要配合饮食治疗，目的是降低因为不合理饮食带来的肾脏负担，原则是在保证营养全面且够用的基础上限制蛋白摄入量。关于如何通过饮食控制来延缓肾病进展，患者需要与医师交流。

IgA肾病(IgANephropathy，IgAN)是最常见的原发性肾小球肾炎之一，在我国约占原发性肾小球疾病的25%-50%，其中25%-30%在20年内会发展成终末期肾病(ESRD)。根据弗若斯特沙利文的资料，预计全球IgA肾病患者总数将于2030年达到1020万人，我国240万人。狼疮性性肾炎(lupusnephritis，LN)是系统性红斑狼疮(SLE)的常见肾脏损害，也是SLE最重要的致残和致命因素。IgA和LN临床表现IgA肾病最常见的临床表现是尿血，下面具体进行分析。IgA肾病是肾小球肾炎的1种，发病机理是以IgA为主要的免疫复合物，沉着到肾脏系膜区产生的炎症，临床表现是以尿液发红为主要特点，伴有浮肿、乏力、纳差、血压升高等症状。狼疮性肾炎：女性发生狼疮性肾炎的概率较高，特别是育龄期女性，除血尿、蛋白尿、浮肿或者肾功能异常等改变外，狼疮性肾炎患者常有全身狼疮改变，如关节疼痛、面部蝶形红斑、光过敏，即见到阳光后面部发红，另外常有脱发、反复发作的口腔黏膜溃疡等改变。关于泰它西普泰爱是全球首个双靶点生物制剂，通过间接靶向B细胞，同时阻断APRIL和BlyS两条通路，这样的双重机制，可以在阻止异常B细胞发育成熟的同时，清除一些疾病进程中已经累积的，分泌自身抗体异常的浆细胞，通过靶向BLyS和APRIL融合蛋白降低igA患者患者血清Gd—igA1水平降低患者尿蛋白，继而降低疾病进展风险。文章图片1泰它西普治疗igA肾病和狼疮性肾炎有哪些临床显著效果泰它西普同时靶向APRIL和BLyS，多阶段抑制B细胞发育成熟，影响自身反应性浆细胞自身抗体的分泌，更好的控制疾病。泰它西普llb期临床研究结果显示48周系统性红斑狼疮指标改善率达到了70%，严重复发风险降低了56%。显著改善igA患者尿蛋白水平，用药24周后，泰爱240mg受试者平均24小时尿蛋白水平较基线下降了49%;180mg受试者24小时尿蛋白下降了25%。显著改善了患者血清igA/igG/IgM水平;。器官受累情况显著改善，治疗期间，患者肌肉骨骼症状，皮肤症状，肾脏受累均有显著改善。为什么泰它西普或将成为igA肾病治疗的新方向IgA肾病(IgAN)是世界范围内最常见的肾小球疾病，也是目前国内最常见的原发性肾小球疾病。目前常用的治疗方案包括沙坦或者普利类降压药，硫酸羟氯喹，激素，免疫抑制剂，很多患者在接受治疗后仍有大量蛋白尿，肾功能恶化的情况。泰它西普对于IgA肾病和狼疮肾常规治疗不佳的患者有较好的治疗成效，且在初步研究中取得了较好的结果，这种药物有望在不远的将来成为IgA肾病治疗的新选择。泰它西普在激素减量上是否有一定作用泰爱在激素减量上是有一定作用的，II期临床研究显示，160mg剂量组48周累积激素用量较安慰剂组减少了333.49mg，激素用量减少的患者比例占22.2%;指南指出，经常规治疗效果不佳的lgA和狼疮肾患者，使用生物制剂能较为明显的减少激素用量，基于此，如果有对激素使用存在顾虑，导致依从性差，疾病控制不佳的患者，可以尝试使用泰它西普。泰爱的起效速度怎么样，起效快吗?泰爱的起效速度还是比较快的，可以在治疗第四周起效1.在II期临床数据上看，泰爱所有剂量组在第四周开始，疗效高于安慰剂。2.从作用机制上看，泰爱APRIL和BLyS双靶点机制，不仅阻止异常B细胞的发育成熟，也能够清除已经累积的分泌自身抗体的异常浆细胞，从而实现更快的疾病控制。泰它西普给药方式本品采用皮下注射给药。本品为冻干粉，将本品每支(80mg)用1ml灭菌注射用水复溶，复溶溶液浓度为每ml含80mg泰它西普。复溶时应将灭菌注射用水的水流朝向药瓶的一侧，沿瓶壁缓慢加入，以尽量减少泡沫形成。复溶期间，将药瓶置于室温条件下，缓慢旋转约60秒，静置至泡沫消退。切勿摇晃。待药物溶解后，再次轻轻旋转，药液将会完全混匀。通常在加入灭菌注射用水后15分钟内完成复溶，但也可能长达30分钟。复溶后药液为无色至淡黄色、澄明液体。如观察到可见颗粒，应弃用。药物溶解后溶液如有小空气泡，不影响使用，但在抽取至无菌注射器后应排除气泡。本品从复溶到完成皮下注射的总时间不应超过4小时。剂量本品推荐使用剂量为160mg/次，每周给药一次。本品给药期间，经临床医生充分评估患者使用本品的安全耐受性后决定，是否需要下调剂量。如需下调剂量可将每次给药剂量下调为80mg/次。泰它西普还可以用于哪些疾病治疗除了系统性红斑狼疮，该药还有潜力用于其他多种拥有巨大未满足临床需求的自身免疫适应症，其治疗IgA肾病适应症已获得美国药监局批准、在美国免于I期临床试验而直接开展II期临床试验，且II临床试验结果显著。其他适应症如：干燥综合征、视神经脊髓炎、多发性硬化症和重症肌无力等适应症的国内Ⅱ/Ⅲ期临床试验已全面展开，其中多个适应症即将启动全球多中心临床研究。