据WHO及《2012年中国肿瘤登记年报》统计,2009年胃癌居我国恶性肿瘤发病率第2位,死亡率第3位。且我国胃癌有发病率和死亡率高、早期胃癌比例低(仅约10%)、进展期病例为主等特点。近年来,其发病呈年轻化趋势,30岁以下者比例由上世纪70年代至今翻了一番,达3.3%。因此,提高胃癌综合防治水平是关乎公众健康和国计民生的大事,也是我国胃癌领域工作者多年来集中精力研究的主要课题之一。本文将对改革开放30年来我国胃癌防治工作的发展和成就作一简要回顾和讨论。1976年,在徐光炜、张文范、张天泽、张荫昌、林言箴、陈峻青等老一代专家的努力下,我国成立了中国胃癌研究协作组。该协作组由徐光炜教授任组长,并于1978年4月在北京召开了首届全国胃癌学术会议。会议对解放后由曾宪九、汪忠镐、顾恺时、付培彬、冯友贤、孟宪民、郑生麟、韩积义、钱礼等老一辈专家所开拓的我国胃癌防治事业进行了重要的总结和回顾,并在此基础上作出了重要的展望和规划。1985年,中国抗癌协会成立时,胃癌协作组被重组为隶属于该协会的胃癌专题研究委员会,后被正式更名为中国抗癌协会胃癌专业委员会,成为我国唯一的胃癌专业代表性学术机构。1985-1999年间,学会分别在济南、沈阳、上海、南京召开了6届全国胃癌学术会议。期间,徐光炜、张文范、张天泽、张荫昌、林言箴、陈峻青、金懋林、朱正纲等教授先后承担了学会领导工作。徐光炜、张荫昌教授还被选为WHO胃癌协作中心的中国代表,徐光炜教授还当选为国际胃癌学会(IGCA)理事。同时,在胃癌专业委员会的组织下,国内胃癌领域工作者开展了活跃的全国性协作和地区性学术交流,主要包括胃癌病因学和预防研究及与胃癌诊治相关的临床研究。胃癌病因学与预防研究我国胃癌发病及死亡的地区差异上世纪70年代初,在全国范围内进行的全死因调查显示,胃癌等部分起源于上皮的恶性肿瘤的死亡率呈非随机分布,具有一定的地理聚集性,如山东省临朐县、栖霞县及辽宁省庄河县的胃癌死亡率显著高于其他地区。尽管患者自身因素在胃癌发病中起一定作用,但大多数研究表明,环境因素是胃癌发生的主要危险因素。我国胃癌高发区多处于地域相对封闭、经济相对落后的农村地区,当地居民可能长期暴露在一组较强的致病因素下,这造成胃癌发病、死亡的聚集。此外,多数胃癌高发区还有人口流动少、遗传相对稳定的特点。若当地政府组织机构健全、利于管理,则能为研究胃癌发病率的地区差异提供资源优势,从而构成有独特价值的胃癌“高发现场”。我国学者开展的研究自1983年起,北京肿瘤防治研究所在山东省临朐县逐步建立了涵盖20万人群的胃癌“高发现场”,系统进行了胃癌流行因素、癌变病史和干预研究,并通过大样本前瞻性研究证实胃癌发生是一个多阶段渐变过程,幽门螺杆菌(Hp)感染是重要危险因素。同时,针对胃癌癌前病变开展了随机、双盲、安慰剂对照的根除Hp感染、补充营养素和大蒜素的干预研究。其中,针对3400例成人进行的根除Hp感染的干预研究是迄今为止世界上样本量最大的胃癌发病干预研究,其结果证实根除Hp感染能使重度癌前病变或胃癌发病危险降低40%。该研究引起了国际肿瘤界的高度关注,获美国国立癌症研究所(NCI)的连续资助及国立卫生研究院(NIH)特别荣誉奖,为胃癌综合防治研究奠定了重要基础。同期,中国医科大学在辽宁省庄河市进行的现场研究,也相继承担了国家“八五”、“九五”公关课题,并证实了咸猪肉及Hp感染为当地胃癌高发的危险因素。胃癌的诊断研究上世纪80年代初,在当时的中国胃癌研究协作组的框架内,各专业协作组开展了一系列的全国性协作胃癌研究与地区性学术交流。这些研究成果的发表,为此后30年来我国胃癌的基础和临床工作提供了至关重要的理论和研究基础。胃镜的价值全国胃癌内窥镜协作组收集了19个省市、52家单位共188044份胃镜资料,发现胃癌14124例(占7.51%),其中早期胃癌613例(4.35%)。除了少数单位的早期胃癌发现率在10%以上,绝大多数都低于10%。发病人群年龄以41~60岁为主(占73.7%)。胃镜肉眼诊断阳性率为80.7%,误诊率为19.3%,镜下活检阳性率为88.6%。该研究提示,胃镜可通过肉眼观察初步检出80%的早期胃癌,联合活检阳性率可达88.6%;我国早期胃癌检出率低主要是由于普通人群胃镜检查率低及当时基层医疗机构胃镜普及率低。因此,要提高我国胃癌的早诊率,需要我们进一步普及胃镜并不断提高胃镜的检查水平。当时提出的胃黏膜染色法,有些至今仍在我国的临床实践中发挥着重要的作用。病理研究的进展全国胃癌病理协作组对8800余例各期胃癌的病理形态进行了分析,研究了胃癌病理变化规律、分型和分类问题。尽管当时辅助检查条件非常有限,但广大的胃癌病理医师仍在大量临床数据的基础上结合我国胃癌患者的发病特点提出了更为实用的病理分型。此后,随着显微分光光度计、自动图像分析仪、流式细胞分析仪和根据体视学原理应用测试网格片等形态定量研究在我国临床工作中的广泛开展,我国胃癌及其癌前病变的病理研究也逐步从传统的常规染色和光镜观察,逐步走向应用物理、化学新技术,使形态的改变与功能相结合,从回顾性研究转向前瞻性研究,从组织学、细胞学水平的研究进一步向分子生物学水平过渡。胃癌的治疗研究在外科治疗方面,北京肿瘤防治研究所曾牵头汇总并回顾分析了全国28家单位11734例胃癌住院患者的数据,发现总手术率为83.4%,手术切除率为54.9%,而根治性切除率仅为23.6%;手术相关死亡率为3.9%,根治性切除后5年生存率为31.2%;姑息性切除占27.3%,术后5年生存率为11.7%。在986例接受联合脏器切除的病例中,合并切除胰体尾及脾脏者的5年生存率可达24.8%,合并脾切除者为19.6%,合并切除食管下段者为15.7%,而胰十二指肠联合切除者则无1例生存5年以上。该研究还提出,根治性切除辅以化疗的疗效优于单纯手术。Ⅲ、Ⅳ期胃癌患者在接受姑息性切除后联合化疗的5年生存率可达13.5%和7.6%。这是我国首项多中心大样本胃癌回顾性调查研究,客观真实地反映了上世纪七八十年代我国胃癌诊治的综合水平,其研究结论的先进性也使我国的胃癌相关研究与国外学术界保持了相对的同步性。在辅助治疗方面,全国胃癌化疗协作组的研究确立了5-氟尿嘧啶为基础化疗方案在我国胃癌化学治疗中的主导地位。而全国胃癌放射治疗协作组则率先开展了胃癌的术前放疗研究。1982年,通过总结16家单位的161例患者资料,研究者提出了当时胃癌术前放疗的适应证为浆膜受累、淋巴结转移在第2站之内的Ⅱ/Ⅲ期患者;照射野应包括肿瘤及引流的第2站淋巴结,以未分化癌及低分化癌效果最佳,有效率约为60%。对于Ⅲ期胃癌,术前放疗可提高根治性切除率。这一观点即便在今天看来,依然有重要的临床意义。
无论男女老少都喜欢在周末休闲的时候,慢慢地泡一壶茶,享受假日的休闲。不过,不是每个人都适合喝茶养生的。我们来看一下,哪些状况下的我们需要和茶叶隔离起来。【生病了小心喝茶】1、发烧忌喝茶茶叶中咖啡碱不但能使人体体温升高,而且还会降低药效。2、肝脏病人忌饮茶茶叶中的咖啡碱等物质绝大部分经肝脏代谢,若肝脏有病,饮茶过多超过肝脏代谢能力,就会有损于肝脏组织。3、神经衰弱慎饮茶茶叶中的咖啡碱有兴奋神经中枢的作用,神经衰弱饮浓茶,尤其是下午和晚上,就会引起失眠,加重病情,可以在白天的上午及午后各饮一次茶,在上午不妨饮花茶,午后饮绿茶,晚上不饮茶。这样,患者会白天精神振奋,夜间静气舒心,可以早点入睡。4、溃疡病患者慎饮茶茶是一种胃酸分泌刺激剂,饮茶可引起胃酸分泌量加大,增加对溃疡面的刺激,常饮浓茶会促使病情恶化。但对轻微患者,可以在服药2小时后饮些淡茶,加糖红茶、加奶红茶有助于消炎和胃粘膜的保护,对溃疡也有一定的作用。饮茶也可以阻断体内的亚硝基化合物的合成,防止癌前突变。
概述食管癌作为世界常见的恶性肿瘤之一,全球每年大约有40余万新发病例,约30余万人死于食管癌,而中国是世界上食管癌发病率最高的地区,每年新发病例占全球的50%左右。自1985年卫生部公布的调查数据至2012年最新发布的《中国肿瘤登记年报》显示,在过去的30年间食管癌一直稳居国内肿瘤死因第4位。虽然我们在食管癌的诊治方面取得了显著进步,但食管癌仍然是严重威胁我国人民健康、经济发展和社会进步的重大疾病。食管癌外科的历史沿革食管癌外科治疗始于20世纪初外科学家尝试不同手术入路切除食管的探索,如:1913年Denk报道的经纵隔入路食管切除术,1915年Torek报道的经胸入路食管切除以及1933年Turner报道的经膈入路食管切除等。随后,外科学家开始关注食管切除术后的不同重建路径,如:1933年Ohsawa率先完成的“食管-胃左胸腔内吻合术”,1946年Ivor Lewis首次报道的“食管-胃右胸腔内吻合术”以及1976年Mckeown改良自Ivor Lewis术式而采用的“食管-胃左颈吻合术”。至此,逐步奠定了现代食管癌外科的基本术式。1940年,吴英恺教授在北平协和医学院首次成功切除胸下段食管癌并行食管胃弓下吻合术,开创了中国食管癌外科治疗的先河。此后,随着手术技巧、麻醉技术的提高以及围手术期管理的不断完善,我国食管癌外科治疗在近30年来取得长足进步。目前,我国食管癌的手术切除率自60年代的75%上升至如今的95%以上,而围手术期死亡率从30%下降至1%以下。然而,食管癌的治疗获益仅仅依靠手术技术的日臻至善是远远不足的。自20世纪80年代以来,食管癌术后5年生存率一直徘徊于30%左右。因此,我们需要不断改进临床分期治疗策略,探索出疗效好、创伤小的综合治疗方法,使更多食管癌患者获得长期生存的机会。分期诊断的进展根据肿瘤的分期诊断制定相应的系统治疗方案是现代肿瘤学临床策略的基本观念。因此,发展分期诊断手段是按分期系统治疗食管癌的基石,也是制定个体化治疗、提高疗效的前提。20世纪50年代由沈琼教授发明的食管细胞采集器,为食管癌的早诊早治揭开帷幕。80年代起,内镜技术逐渐应用于食管癌临床诊断中,并替代食管细胞采集器在我国部分食管癌高发现场进行早期筛查工作。同时,CT检查也开始应用于食管癌的分期诊断。CT对食管癌治疗前分期的重要临床价值是排除T4期肿瘤(准确率为75%-90.7%)以及有无远处脏器转移(≥1cm肝内转移瘤的检出率为94%-100%)。然而,CT对早期T分期以及淋巴结转移的诊断准确率较低,多不超过50%。90年代末,超声内镜为弥补CT检查的不足开始在食管癌的分期诊断中推广。超声内镜结合内镜形态学与实时超声扫描两者优势,成为目前食管癌术前T/N分期最准确、应用最广泛的临床检查手段。本中心研究资料显示,超声内镜对T分期诊断准确率为79.5%;N分期准确率为88.5%。近年来,PET/CT逐步应用于部分食管癌患者的分期筛查。PET/CT在鉴别转移淋巴结及远处转移病灶上具有卓越优势,能够弥补超声内镜在颈部、上胸部以及腹部淋巴结的诊断盲区。文献报道,PET/CT对上述区域淋巴结转移情况的诊断准确率可超过90%。总之,通过上述各项检查手段的合理应用,如今可以较为准确评估患者的治疗前分期,从而提供相应科学、规范、合理的个体化方案。淋巴结清扫范围的变迁食管癌在早期即可发生淋巴结转移的问题一直影响着外科治疗效果。既往数据显示,在治疗前分期评估中至少40%患者被诊断伴有淋巴结转移。最常见的转移部位是双侧喉返神经链(气管旁)以及贲门-胃左动脉旁淋巴结。因此,现代食管癌外科治疗的重点逐渐由强调原发肿瘤切除转变为探讨淋巴结的清扫范围。多年来,我国多数单位坚持以经左胸入路为主要术式,而欧美国家早已摈弃。原因是:担忧膈肌破坏导致肺功能难以恢复;一旦出现胸内吻合口瘘足以致命。事实上,经左胸入路行食管癌切除不仅术后肺部并发症较少出现,吻合口瘘的发生率甚至在1%以下。然而,由于左胸入路受限于主动脉弓及其分支等解剖结构的阻挡,无法满意清扫双侧喉返神经链(气管旁)淋巴结。相反,右胸入路加上腹正中切口可取得纵隔及腹野淋巴结的满意暴露、清扫。因此,在上世纪90年代以来右胸入路以及二野清扫受到国内多数专家重视及推荐。本中心曾对两种手术入路进行回顾性比较:右胸组3年无病生存率优于左胸组(P=0.039)。当然,上述结论需要更高级别的循证医学证据证实。单纯的胸腹二野清扫并不能较好获得食管癌的局控率。在上世纪80年代初日本Akiyama教授提出三野淋巴结清扫的概念。这种术式可以完整清扫下颈部、纵隔以及上腹部多达100枚以上淋巴结,明显降低局部复发率,显著提高手术疗效(5年生存率可达50%)。我国福建省肿瘤医院的佘志廉教授最早开展此项工作,所完成的手术量居国内领先。上海胸科医院方文涛教授比较二野以及三野清扫认为,三野清扫的确减少术后复发,但无可避免增加并发症。因此,不应单一化食管癌外科术式,根据患者的具体病情,选择合理的根治手术方式减少盲目扩大手术范围引起的损失,将是今后食管外科理念的发展方向之一。微创外科治疗的突破除了更新外科理念,改进手术设备也是提高食管癌外科疗效的必要途径。自2000年以来,随着内镜及腔镜设备的推陈出新,微创外科技术随之不断成熟并广泛应用于食管癌的治疗中。目前,无淋巴结转移的早期食管癌,应用食管内镜下的粘膜切除术(EMR)或粘膜下切除术(ESD)已成为标准治疗;可切除的进展期食管癌,联合应用胸腔镜及腹腔镜减少手术并发症,近年来得到我国各大著名肿瘤治疗中心的推崇。EMR技术是由内镜息肉切除术与内镜下粘膜注射术结合发展而来。1984年,Tada首次将该技术用于消化道早期癌的诊治。由于EMR只能无法整块剥离切除大块病灶,容易导致切除不全。20世纪90年代,Gotoda在EMR的基础上开创了ESD技术,使用IT刀进行病变的完整切除,防止残留,而切除范围更广更深。这是内镜手术治疗消化道早期癌的里程碑。我国较早在早期食管癌治疗中引进EMR与ESD技术。2002年,王国清等报道EMR治疗食管癌前病变与早期癌共154例,3年生存率100%,1年复发率10%,再次治疗效果满意。而国外报道,ESD治疗早期食管癌5年生存率均超过85%。食管癌EMR与ESD治疗避免了食管切除重建导致的解剖结构的破坏,保留了正常消化道生理功能并保证病灶切除的彻底性,其治疗效果可达到传统外科切除相似的长期生存,是最具价值的微创治疗。腔镜下食管癌根治术统称为微创食管癌切除术(Minimally Invasive Esophagectomy,MIE),包括仅采用胸腔镜或腹腔镜的混合手术(Hybrid surgery)及同时应用胸腹腔镜的全腔镜手术。与传统开胸手术相比较,MIE的优势主要表现为:1)保持胸廓以及腹壁结构的完整性,减轻术后疼痛,较少呼吸道并发症,缩短住院时间;2)由于腔镜的放大效应以及清晰的手术视野,对于开胸手术不易保全的血管神经结构如:迷走神经肺丛、支气管血管等,腔镜下能够更容易实现保护;3)由于更容易对微细血管进行辨认,术中出血更少,有助于减少术中并发症。而近期高级别的循证医学证据表明,MIE相对开胸手术能够减少术后并发症,提高患者生存质量,而长期生存获益没有统计学差异。目前,我国上海中山医院、四川华西医院、浙江台州医院、福建协和医院以及本中心等国内著名医疗机构均将MIE作为常规的食管癌外科治疗术式。随着腔镜设备的普及,外科医生腔镜技巧的不断成熟,MIE的开展将越来越广泛,从而进一步提高食管患者术后的生活质量,取得与传统手术后相似的生存预后。综合治疗的开展虽然食管癌在外科治疗方面有许多进展,但由于外科治疗的局限性,单纯手术的治疗模式并不能很好改善进展期食管癌的远期生存。目前,多数外科同道均达成共识,应该发展多学科综合治疗模式。在过去20年间,国内外许多食管癌专家均尝试多种综合治疗模式,均未能取得令人满意的治疗效果。直至CALGB9781以及CROSS研究结果的面世,术前同步放化疗序贯手术的治疗模式逐步奠定为进展期食管癌的标准治疗方案。然而,欧美国家食管癌病理类型以腺癌为主,中国地区绝大多数为鳞癌,因而国际研究经验不完全适合中国食管癌的临床实践。本中心于2000年1月~2004年12月开展了术前放化疗并手术治疗局部晚期食管癌的II期临床试验。结果表明,术前放化疗并手术可取得较高的临床有效率和完全病理缓解率,提高局部中晚期食管癌的生存率。目前,本中心发起的多中心Ⅲ期临床试验仍在进行中。从中期报告来看,相比单纯手术术前放化疗有望给局部晚期的可切除食管癌患者带来生存获益。相信在不远的将来,随着综合治疗模式的重视及开展,会给更多局部晚期患者带来福音。30年过去,弹指挥间,中国的食管癌诊治领域取得巨大的成就。基于治疗前分期为基础的系统治疗理念已经深入到临床工作中的方方面面,淋巴结清扫、微创手术与综合治疗的重视与发展揭开了食管癌外科治疗的新篇章。我们欣喜的发现,近年来我国部分医疗机构公布的食管癌术后5年生存率已接近50%,达到国际先进水平。然而,相比肺癌、结肠癌的研究和治疗已进入基因组时代,食管癌仍处探索阶段,我们的工作仍然任重道远!希望在国内同行的共同努力下,未来中国食管癌患者能够得到更多高效、低危、合理的个体化治疗!(《中国医师论坛报》)
4月15日—21日是全国肿瘤防治宣传周,年报显示,癌症发病持续上升专家表示,与环境因素、生活方式有关,也与人均寿命的普遍延长、发现癌症能力提升有关 数据来源:《2012中国肿瘤登记年报》 制图:蔡华伟4月15日—21日是第十九个全国肿瘤防治宣传周,主题是“保护环境,远离癌症”。数据显示,我国每年新发癌症病例约350万,因癌症死亡约250万。 环境因素是不是肿瘤多发的祸首?癌症到底可控吗? 10年之内发病率难降 根据今年年初对外发布的《2012中国肿瘤登记年报》,全国每六分钟就有一人被确诊为癌症,每天有8550人成为癌症患者,每七到八人中就有一人死于癌症。全国癌症发病形势严峻,发病率与死亡率呈持续上升趋势,每年新发癌症病例约350万,因癌症死亡约250万。 朱军是北京大学肿瘤医院党委书记、淋巴肿瘤科主任。他说,北京市居民的淋巴肿瘤发病率由2000年的5.03/10万上升到2008年的8.01/10万,年均增长率约为6%。55岁以后明显上升,70—85岁达到发病高峰。 中国医科院肿瘤医院副院长蔡建强是位肝癌专家。他说,肝癌、胃癌、食管癌等恶性肿瘤发病率都在上升,肺癌、结肠癌等的发病率也可以说是在大踏步地上升。 肺癌已经成为国人健康的“第一杀手”。40年前,中国肺癌的死亡率为5.46/10万,而最新的全国登记地区的报告发病率中,肺癌居恶性肿瘤死因的第一位,发病率为53.57/10万。 北京市肿瘤防治研究办公室副主任王宁说,“10年之内,癌症的发病率肯定下不来;10年之后能进入平台期就不错了。”预计到2033年,中国人肺癌的发病会出现“井喷”。 4月15日,中国疾病负担与健康政策研讨会在京召开。研讨会指出,中国慢性病导致的死亡已占总死亡的84.5%。心脑血管疾病、癌症已成为中国人群主要死因。心血管疾病,肺癌、肝癌等主要肿瘤,是影响中国人群健康的主要疾病负担。 北京协和医科大学杨功焕教授指出,在我国,四种肿瘤(肺癌、肝癌、胃癌与结肠癌)都排列在致死原因的前15位,且肝癌与肺癌的疾病负担上升快速。如未能有效应对,必然引发系列社会问题。 肿瘤与环境因素有关 环境因素在癌症的发病诱因中究竟占多大比例?蔡建强说,一个人是否患癌症,就像是土壤和种子的关系。在受外界的诱因或刺激下,身体的间变细胞才会诱变为恶性肿瘤细胞。这两个因素缺一不可。 有研究表明,80%的肿瘤与环境因素有关。北京大学肿瘤医院杨跃教授指出,长期暴露在紫外线下,可能会导致皮肤癌。苯也是一种强致癌物,室内装修使用了不合格的装修材料,长期吸入苯,可能造成血癌。 朱军认为,尽管癌症的发病率高与环境因素相关。但肿瘤发病率的降低,不能单一地寄希望于环境的改善。因为肿瘤发病率的增高,还有一个原因不应该被忽视,就是人均寿命的普遍延长,肿瘤就可能会自动找上门来。另外肿瘤诊断技术的不断提高,一些原先检查不出的肿瘤得以发现。 吸烟酗酒、高热高脂的饮食结构、长期熬夜等不良的生活方式会在一定程度上破坏自己身体内的“小环境”,极易诱发癌症。 朱军强调,癌症其实是“作”出来的病。好多人和自己较劲,折腾自己,心态心理有问题。防范癌症,最好是保持良好的心态、健康生活方式,调理好自己的内环境。 现代社会工作节奏快,工作压力大,急躁、焦躁、暴躁,现在“三躁”性格的人特别多。和自己较劲,和别人较劲,动不动发脾气,这样的性格被称为“癌症性格”。 王宁说,一旦受到“癌症性格”的干扰,就会导致神经内分泌活动紊乱,器官功能活动失调,并使机体免疫能力降低,进而影响免疫系统识别和消灭癌细胞的监视作用,导致癌细胞转化和突变。 癌症是可控慢性病 专家介绍,癌症并非不可治愈。 治愈,一般是指患者生存期超过5年,肿瘤未在原位复发。朱军对17年来北京大学肿瘤医院淋巴瘤科治疗的非霍奇金淋巴癌2140例病例进行分析,发现1995—2000年,治愈率为34.5%;2001—2006年,治愈率为50.4%,2007—2012年,这一阶段治疗的患者1153例,治愈率为73.2%。 癌症容易复发和转移,能够逃避人体的免疫系统。尽管在人体中监测不到,但可能3—5年或者5—10年在身体内其他部位出现转移。蔡建强说,有一种转移是癌细胞随着淋巴系统转移到人体的淋巴系统,随着血液系统转移到胃、肝、肺、骨骼、大脑等各个器官。还有一种是种植转移,通过腹腔、胸腔种植到其他器官。 2006年,癌症被世界卫生组织定义为可控的慢性病。王宁说,以前一直说,癌症有1/3是可以预防的,有1/3是可以通过早发现、早诊断、早治疗进行治愈,有1/3通过适当治疗可以延长生命时间和提高生活质量。2011年,世卫组织提出,40%癌症可预防,40%的癌症可治愈,20%长期带癌生存。 蔡建强说,以前确诊为癌症,就像是被判了死刑。如今,从局部治疗到全身治疗,从化疗到靶向治疗,从重创式手术到微创式手术,肿瘤治疗技术日新月异。从拍X光片到CT、PCT,以前肿瘤要长到1—2厘米才能发现,如今3毫米以上的肿瘤都能及时发现。 癌症患者治愈后,定期查体必不可少。蔡建强曾为一位外地肝癌患者做手术,患者术后恢复得也不错。最近,这位患者来找蔡建强复诊。大约3年没来复诊,患者一直感觉不错,把复查的事就抛在脑后。经诊断,癌细胞已经转移了,失去了最后的治疗机会,再治愈的可能性就不大。蔡建强叹息地说,“不知少活多少年!” 蔡建强告诫,患者不要感觉没事就忽视定期复查。愈后的第一年,每三个月检查一次。第二年,每半年检查一次;三年以后,一年检查一次。癌症既然是一种慢性病,就要像高血压、糖尿病一样定期检查各项指标,早防早治,延长存活时间,提高生命质量。( 人民日报)
垂体瘤发生于鞍区,约占脑肿瘤的10-15%。患者主要为成年人,15岁以下少见。早期肿瘤常局限于鞍内,当肿瘤增大时可侵及鞍上及邻近结构,给手术造成困难。根据临床表现可分为:非功能性腺瘤和功能性腺瘤。功能性腺瘤包括泌乳素腺瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤、生长激素腺瘤、甲状腺激素腺瘤等。外放射治疗垂体腺瘤的历史已超过100年,早期手术死亡率高,多以放疗为主,手术仅用于保留视力。随着外科技术的发展,经蝶骨的显微外科手术已成为垂体瘤的首选治疗方法,由于单纯手术的复发率较高,部分切除的复发率达50%,肉眼全切的复发率达21%,而术后放射治疗能显著降低复发率,将局部控制率提高到85%以上,因此,术后放疗已成为常规治疗手段。对不能耐受手术或不愿手术的患者,也可单纯放疗。【治疗原则】在尽可能不导致垂体功能不足和不损伤周围正常结构的前提下,①去除和破坏肿瘤;②控制分泌功能;③恢复失去的功能。1、内分泌功能活跃的垂体瘤治疗⑴显微外科手术切除,一般经蝶入路和经颅入路。⑵术后放疗成为常规,常规分割,1.8Gy/次,靶区剂量DT45Gy~50Gy。2、内分泌功能不活跃的垂体瘤治疗⑴手术为首选,减轻占位效应。⑵术后尽快放疗,DT=45-50Gy/5-6w.【放疗适应症】1、术后放疗:侵袭性非功能性垂体腺瘤或术后有肿瘤残存;内分泌功能活跃的垂体腺瘤,术后内分泌水平持续增高均需做术后放疗。2、术后复发。3、复发再次手术的病例。4、单纯放疗:患者不能耐受手术或拒绝手术者。【禁忌证】有下列情况之一者,原则上不做放射治疗∶1.严重心、肝、肾功能不全。2.患者一般情况差、恶病质。3.手术切口未愈或伴有颅内感染。4.骨髓抑制,药物治疗无法改善。5.视力、视野严重受损,未实施减瘤视神经减压术。6.未育年轻女性,有生育要求;垂体腺瘤卒中;瘤体大部分囊性变,不首选放疗。【操作方法及程序】1.了解病史,认真进行临床检查,如视力、视野,相关内分泌检测。记录患者生命体征,评价其全身状况等。2.结合术前或放疗前近期颅脑CT和MRI影像资料了解肿瘤部位、大小及其与周围重要组织结构的关系并确定靶区。3.头颅固定可靠,保证摆位治疗有良好的重复性及准确性。4.选用高能X线或60Coγ线。常规外照射的靶区应在CT和MRI影像所显示肿瘤边缘外放1cm~1.5cm处。最好采用双侧野及前一野的三野照射技术或适形放疗照射技术。【注意事项】1.注意视路及脑干的放射防护,避免放射损伤,有时很难完全避免。2.非功能性垂体腺瘤放疗后50%出现垂体功能不足,注意相关内分泌水平的随访,外放疗对激素水平的影响程度依次为,促甲状腺素>生长激素>促肾上腺皮质激素等。3.功能性垂体腺瘤经放疗后局部控制率80-90%,生长激素型约3/4在疗后数月至一年显效;泌乳素瘤约1/3在疗后数年显效。4.垂体瘤放疗后需终身随访。国外报道,随访半年后,约1.5%-2.3%出现继发性失明。5.监测血常规。
室管膜瘤好发于脊髓及脑室系统的任何部位,以儿童和青少年多见。根据WHO2007年分级标准,室管膜下巨细胞室管膜瘤、粘液乳头状室管膜瘤为I级;室管膜瘤为II级;间变室管膜瘤为III级。肿瘤多呈浸润性生长,位置深,手术不易切干净,术后放疗可明显提高生存率。新技术的开展,术后放疗5年生存率可达60-70%,对内分泌、认知、神经功能的不良反应显著下降。【放疗适应症】术后放疗:室管膜瘤术后有肿瘤残存,间变性室管膜瘤、室管母细胞瘤即使完整切除,也有潜在复发的危险,故除婴幼儿外都需作术后放疗。【禁忌证】有下列情况之一者,原则上不做放射治疗∶1.严重心、肝、肾功能不全。2.患者一般情况差、恶病质。3.手术切口未愈或伴有颅内感染。4.骨髓抑制,药物治疗无法改善。5.严重颅压增高未得到控制。6.术后颅内活动出血。7.≤3岁的婴幼儿不做全脑、全脊髓放疗。【操作方法及程序】一、放疗前准备:1.病史采集:记录患者生命体征,评价患者全身状况,监测血常规检验结果等。2.详细了解手术情况,如术中所见肿瘤部位、大小、血运情况、肿瘤切除范围、肿瘤残存部位及其与邻近重要组织结构的关系等。3.明确病理诊断,了解其性质。4.影像学检查:有条件者最好于术后行MRS扫描或于术后72小时内做脑CT或MRI增强扫描,明确肿瘤残存情况,以备缩小照射野时确定靶区。条件不允许者,也可按术前CT或MRI所显示的肿瘤范围缩野。5.为保证放疗的准确和安全,患者接受放疗时的体位尽量要舒适,并要固定好,保证有良好的体位重复性。有条件者最好采用头颅固定辅助装置,婴幼儿要在熟睡状态下进行治疗。二、放射治疗原则1.室管膜瘤颅内病变一般采用高能X线或60Coγ线,脊髓放疗可选择能量适宜的高能电子线或高能X线(6MV)或60Coγ线与高能电子线的混合线束。2.有条件者最好用CT定位,适形野(可采用适形铅模或多叶准直器),二维或三维计划,尽量令靶区剂量分布适宜,尽量保护健康脑组织及其功能。3.有条件开展适形调强及立体定向放疗技术追加肿瘤局部剂量者,应严格按照相关质量保证和质量控制实施放疗。4.照射范围 室管膜瘤的术后照射范围一直有争议。一般情况,幕上室管膜瘤仅行肿瘤区外2cm范围内的局部放疗。幕下室管膜瘤采用全脑+颈段脊髓+瘤床追加剂量。幕上室管膜母细胞瘤给予全脑放疗,瘤床追加剂量。幕下室管膜母细胞瘤行全脑,全脊髓放疗及瘤床追加剂量。也有主张位于幕下的室管膜瘤,因瘤体大未能完全切除,应于术后2~3周行脊髓MRI检查及脑脊液细胞学检查,如果为阳性结果,必须做全脑全脊髓放疗。5.照射剂量:肿瘤剂量全脑30~40Gy,脊髓30Gy,瘤床总剂量50~54Gy左右。剂量分割1.8~2Gy/次。如采用三维适形或立体定向分次放疗技术追加剂量,肿瘤残存区可至54~60Gy。三、常规外照射技术1.肿瘤局部照射,尽量采用多野,有条件者采用三维适形照射技术,最大限度地提高肿瘤剂量,尽可能保护正常脑组织及相邻重要器官,如脑干、视交叉、垂体和晶体等。2.全脑、全脊髓照射技术(1) 采用俯卧位,全脑及上颈段脊髓水平照射,余脊髓采用垂直照射。尽量保护甲状腺和喉。(2) 全脑照射野的前、上、后界均应扩至骨板外1~2㎝。前下界应包含筛板,这是肿瘤易于复发部位。下界应置于颅底线下0.5~1cm。(3) 脊髓野下界达腰2-腰4水平,宽度要含整个椎体并包括脊神经孔,女性患者要注意尽量减少卵巢受量。(4) 每两个相邻野可采用机架成角、留间距或移动野(每周1-2次)等方法,避免两野交界处剂量重叠或剂量不足。【注意事项】1.儿童正常脑组织的放射耐受量有限,尤其是婴幼儿,部分脑组织的耐受量与一些颅内肿瘤致死剂量相近。2.预防与治疗急性脑放射反应。放疗之始可用利尿脱水剂或糖皮质激素类药物,但要严格掌握相关药物放疗适应症、禁忌证。应密切观察病情变化,注意药物减量及预防电解质失衡的发生。3.注意监测白细胞与血小板的变化,特别是全脑、全脊髓放疗的患者。
少突胶质细胞瘤为低度恶性肿瘤,占神经胶质细胞瘤的6%左右,近年来发现少突胶质细胞瘤常被误诊为星形细胞瘤,其在胶质细胞瘤中实际比例约25%。肿瘤组织在大脑白质内向各方向呈浸润性生长。肿瘤生长缓慢,常有钙化和囊性变。常见的生长部位是额叶、颞叶、胼胝体;生长在第三脑室后壁者,可延及四叠体和松果体区;发生在丘脑者,可延及中脑等脑干结构。根据WHO2007年病理分级标准,把少突胶质细胞瘤和少突星形胶质细胞瘤(混合瘤)分为II级,间变性少突胶质细胞瘤和间变性少突星形胶质细胞瘤(混合瘤)分为III三级。病理分级是预后的主要相关因素,而肿瘤中是否混有星形细胞瘤成分并不重要。【放疗适应症】术后是否行放疗,应根据患者的病理分级、年龄、手术切除程度等情况进行个体化治疗:1、完全切除的低度恶性少突胶质细胞瘤(II级)不作术后放疗;2、肿瘤次全切或仅行活检者,应行放疗;3、也有学者认为放疗可推迟到肿瘤复发或有临床进展时实施。【禁忌证】有下列情况之一者,原则上不做放射治疗:1.严重心、肝、肾功能不全。2.病人一般情况差、恶病质。3.手术切口未愈或伴有颅内感染。4.骨髓抑制,药物治疗无法改善。5.严重颅压增高未得到控制。6.术后颅内活动性出血。【操作方法及程序】1.放疗前准备:了解病史,记录患者生命体征,评价患者全身状况,监测血常规等。了解手术情况,如术中所见肿瘤部位、大小、血运情况、肿瘤切除范围、特别是肿瘤残存部位及其与邻近重要组织结构的关系等。2.明确病理诊断:了解肿瘤性质及其生物学行为,以便确定放疗方案。对于病变深在,或位于脑功能区的肿瘤,不适宜手术或活检,无法取得组织学或细胞学诊断者,在神经外科、影像诊断科和肿瘤放射治疗科三科医生取得基本一致的临床诊断的情况下方可采用单纯放疗。3.影像学检查:放疗前应行增强CT或增强MRI扫描(后者优于前者)有条件时,术后患者最好在放疗前行颅脑MRS(核磁共振频谱扫描),或于术后72小时内做颅脑CT或MRI增强扫描,明确肿瘤残存部位及大小,以确定靶区。条件不允许者,也可按术前CT或MRI所显示的肿瘤范围,缩小照射野。未做手术者,要依放疗前近期脑CT或MRI所显示的肿瘤范围确定靶区。有条件的单位采用CT摸拟定位系统定位更为准确。4.为确保放疗的准确性,病人接受放疗时的体位要尽量舒适,便于头颅固定和良好的治疗重复性。儿童要在熟睡或安静合作的情况下进行治疗。5.放射治疗原则:放射源可采用高能X线或60Coγ线。靶区确定:低度恶性的肿瘤以术前近期颅脑CT或MRI所显示的肿瘤边缘外放1~1.5cm,DT50~60Gy左右,剂量分割为1.8~2Gy/次。高度恶性的肿瘤靶区范围应以术前近期脑CT或MRI所显示肿瘤边缘外放2.5~3cm,DT50Gy后缩小照射野至肿瘤残存部位,加至总剂量DT56~60Gy左右,剂量分割同上。也可采用立体定向分次放疗的技术追加剂量。多发病灶需做全脑放疗者,照射野要扩至骨板外1~2cm,颅底线下0.5~1cm,DT40~45Gy后缩野,后肿瘤区加至DT60~64Gy,剂量分割同上。如病变广泛,无条件局灶加量,也可仅行全脑照射DT45~50Gy。【个体化治疗】化疗对少突胶质细胞瘤的效果与同级别的星形细胞瘤相比更好。PCV方案(丙卡巴肼、司莫司汀、长春新碱)为主要化疗方案,总的有效率在65%左右;而在染色体1p/19q杂合性缺失的患者,对PCV方案更为敏感。替莫唑胺,口服方便,不像PCV方案具有累积的骨髓抑制效应,患者耐受性较好,其与放疗的同步进行,对初治或复发的少突胶质细胞瘤和少突星形胶质细胞瘤,均是一个较佳的选择。【预后】少突胶质细胞瘤病程长,总的预后好于星形细胞瘤,据报道,5年、10年生存率分别为73%、49%。
星形胶质细胞瘤是最常见的神经上皮性肿瘤,占47%,占颅内肿瘤13-26%,常发生于大脑半球。根据WHO分级,可分四级:I-II级相当于低级别星形细胞瘤(低度恶性);III级相当于间变性星形细胞瘤,又称恶性星形细胞瘤;IV级即为胶质母细胞瘤,恶性程度更高,老年人以胶质母细胞瘤多见。临床上常将间变性星性细胞瘤和胶质母细胞瘤统称为恶性胶质瘤,亦即高级别星形细胞瘤。一、低级别星形细胞瘤低级别星形细胞瘤在青少年儿童多见,很少发生在50岁以后,以后颅窝常见。低级别星形细胞瘤是一种分化好的肿瘤,多数呈浸润性生长。毛细胞型星形细胞瘤属于I级,很少向恶性转变;纤维型最常见,其与原浆型被归类为“标准的”星形细胞瘤,预后相似,其中至少50%转变为间变性星形细胞瘤;肥胖细胞型通常转变成间变性星形细胞瘤,生长活跃。也即是说,低级别星形细胞瘤通常在病理形态极为相似的情况下,他们的生物学行为和预后相差较大。所以,目前低级别星形细胞瘤的治疗仍是一个挑战。这种疾病的自然病程变化很大,受到治疗相关因素很大影响,如年龄、疗前评分、肿瘤体积、CT或MRI增强显影情况、肿瘤病理类型等。手术是其首选,术后是否进行放射治疗应根据患者情况区别对待。【遵循原则】1、完全切除和近全切除的毛细胞型星形细胞瘤或I级星形细胞瘤不做术后放疗。II级星形细胞瘤有向高级别转变的可能,多数学者主张术后放疗。2、WHO相当于Ⅰ级的,如毛细胞型星形细胞瘤,术后有肿瘤残存可放疗。3、儿童毛细胞型星形细胞瘤完全切除可不放疗。4、成人低级别星形细胞瘤全切术后,多数学者主张放疗。5、次全切除术后或活检术后就立即开始放疗;也有学者认为,次全切除术后可密切随诊,若肿瘤进展再接受术后放疗。【禁忌及方法见高级别】【化疗】对于年轻患者,考虑到放疗所致的认知缺陷及各种潜在的晚期放射性神经反应,治疗的选择非常困难。有报道,辅助化疗有效,如EP方案、PV方案及替莫唑胺等,这样对于年轻患者可以推迟放疗的进行。【预后】毛细胞型星形细胞瘤全切的治愈率高于90%;次全切的10年生存率达70-80%;WHOII级星形细胞瘤5年生存率50-79%,10年生存率30-67%。二、高级别星形细胞瘤【放疗适应症】1.术后放疗:无论有无残留,均是目前公认的需要放疗的肿瘤。2.全脑放疗:多发病灶的胶质母细胞瘤、多发病灶的多形性胶质母细胞瘤、脑胶质瘤病等。3.有手术禁忌证或病人拒绝手术,为取得姑息疗效,可给予单纯放疗。但原则上要经立体定向活检取得组织学或细胞学诊断后方可进行。4.作为复发的挽救性治疗。5.全身状况评分(KPS)>70分,无严重术后并发症,如感染、出血、颅神经或脑功能损伤。有严重糖尿病、高血压、动脉粥样硬化症的患者会有加重该病和增加放疗风险。【禁忌证】有下列情况之一者,原则上不做放射治疗:1.严重心、肝、肾功能不全。2.病人一般情况差、恶病质。3.手术切口未愈或伴有颅内感染。4.骨髓抑制,药物治疗无法改善。5.严重颅压增高未得到控制。6.术后颅内活动性出血。【操作方法及程序】1.放疗前准备:了解病史,记录患者生命体征,评价患者全身状况,监测血常规等。了解手术情况,如术中所见肿瘤部位、大小、血运情况、肿瘤切除范围、特别是肿瘤残存部位及其与邻近重要组织结构的关系等。2.明确病理诊断:了解肿瘤性质及其生物学行为,以便确定放疗方案。对于病变深在,或位于脑功能区的肿瘤,不适宜手术或活检,无法取得组织学或细胞学诊断者,在神经外科、影像诊断科和肿瘤放射治疗科三科医生取得基本一致的临床诊断的情况下方可采用单纯放疗。3.影像学检查:放疗前应行增强CT或增强MRI扫描(后者优于前者)有条件时,术后患者最好在放疗前行颅脑MRS(核磁共振频谱扫描),或于术后72小时内做颅脑CT或MRI增强扫描,明确肿瘤残存部位及大小,以确定靶区。条件不允许者,也可按术前CT或MRI所显示的肿瘤范围,缩小照射野。未做手术者,要依放疗前近期脑CT或MRI所显示的肿瘤范围确定靶区。有条件的单位采用CT摸拟定位系统定位更为准确。4.为确保放疗的准确性,病人接受放疗时的体位要尽量舒适,便于头颅固定和良好的治疗重复性。儿童要在熟睡或安静合作的情况下进行治疗。5.放射治疗原则:放射源可采用高能X线或60Coγ线。靶区确定:低度恶性的肿瘤以术前近期颅脑CT或MRI所显示的肿瘤边缘外放1~1.5cm,DT50~60Gy左右,剂量分割为1.8~2Gy/次。高度恶性的肿瘤靶区范围应以术前近期脑CT或MRI所显示肿瘤边缘外放2.5~3cm,DT50Gy后缩小照射野至肿瘤残存部位,加至总剂量DT56~60Gy左右,剂量分割同上。也可采用立体定向分次放疗的技术追加剂量。多发病灶需做全脑放疗者,照射野要扩至骨板外1~2cm,颅底线下0.5~1cm,DT40~45Gy后缩野,后肿瘤区加至DT60~64Gy,剂量分割同上。如病变广泛,无条件局灶加量,也可仅行全脑照射DT45~50Gy。【个体化治疗】Mirimanoff等的胶质母细胞瘤临床三期试验证实,放疗同步联合替莫唑胺化疗,疗效优于单纯放疗。疗效与MGMT的表达有关,MGMT基因启动子甲基化的患者,疗效明显优于未甲基化者。【预后】大多数患者术后或放疗后会在原位或播散性复发,表现出对放疗的抗拒性。由于现代放疗技术和个体化治疗水平的提高,2年生存率从11%提高至32%,但如何使大多数患者长期生存甚至治愈,仍面临挑战。【注意事项】1.正常脑组织的耐受剂量往往低于脑胶质细胞瘤的致死量。2.每周检测血常规1~2次,注意监测白细胞与血小板的变化,如有下降趋势应及时采取治疗措施。3.因脑水肿导致明显颅内压增高,需用糖皮质激素类药物和脱水利尿剂的患者,要注意掌握相关药物应用原则及禁忌证。如激素类药物不能长期应用,并要逐渐减量。使用利尿剂时要监测电解质,及时纠正电解质失衡。
继美国临床肿瘤学会(ASCO)年会后,美国纪念斯隆-凯特林癌症中心的克里斯(Kris)教授代表肺癌突变协作组(LCMC)再次报道了该项目的进展。 LCMC项目自2009年立项以来在全美14家中心开展起来,这些中心具备检测10个驱动基因变异的能力,依据患者基因变异状态进行靶向治疗并将其分配到临床药物试验中。1007例患者提供了肿瘤组织标本,其中733例样本获得10个基因的检测结果,包括600例女性,341例非吸烟者。63%(465例)患者仅有1个驱动基因突变。主要突变类型包括KRAS突变占25%(182例),EGFR活化突变占15%(107例), ALK基因融合占8%(56例),EGFR其他突变占6%(43例),双基因共变异占3%(24例),BRAF突变占2%(16例),HER2突变占2%(15例),PIK3CA突变占1%(6例),MET扩增占1%(5例),NRAS突变占1%(5例),MEK1突变占0.1%(1例),未检测到AKT1突变。在生存分析方面,研究者根据分子变异对279例患者选择靶向治疗,264例含有1个基因突变的患者接受靶向治疗后的中位生存期为3.5年;而 313例未接受靶向治疗患者的中位生存期仅为2.4年;361例未发现变异靶点患者的中位生存期为2.1年。各组间有显著差异(P=0.0001)。 总体上,有对应药物的分子靶点变异在62%的肺腺癌中被发现,靶向治疗率达28%。若根据特定的基因分型进行分析,则ALK阳性肺癌患者的中位生存期为4.3年,EGFR活化突变患者为4.0年,EGFR其他突变患者为3.3年,KRAS突变患者为2.4年。而同时有两个基因共存变异者仅为2.0年,因此对这部分患者的治疗可能需要联合靶向治疗或采取更有效的靶向药物治疗。 点评上述研究提示,接受靶向治疗者的预后明显优于未接受靶向治疗者。依据基因分型的分类靶向治疗能够给患者带来显著的生存期延长。鉴于针对检查点(checkpoint)免疫制剂药物的研发进展,LCMC项目组拟启动LCMC 2.0项目,在该升级项目中将新增4个分子变异指标检测,包括ROS1融合、RET融合、PTEN变异和MET免疫组化(IHC)蛋白水平检测,并将研究中心数目增加至16家。检测技术也将逐步引入二代测序技术(NGS)。LCMC 2.0项目已入组393例患者,将逐步开展更多分子靶点检测,并向靶向治疗耐药后患者及其他肺癌组织学类型扩展。LCMC项目是在现实世界中开展的基于分子分型的靶向分类治疗研究,并取得了延长生存期这个金标准评价指标的成果,成为肺癌多分子同步分析和分类治疗的范例。我们期待LCMC 2.0项目更多的进展。
当一个人走出家门,他可能就身处致癌物的包围中。这可不是危言耸听——10月17日,世界卫生组织(WHO)下属的国际癌症研究机构(IARC)对外宣布,确定室外空气污染为新的致癌物,致癌级别与吸烟、吃发霉的食物、遭受紫外线辐射、呼吸甲醛等归为一类。“我们所呼吸的空气已经被致癌的混合物污染,它不仅对环境卫生产生威胁,也是主要的癌症致死原因之一。”国际癌症研究机构的一位负责人这样告诉媒体。这家权威机构的主要职责是进行和促进对癌症病因的研究,在世界范围内对癌症的流行病学进行调查和研究。一直以来,空气污染对健康的影响是全世界科学家关心的话题,可它的致癌性并不是在每一次实验中都能清晰体现。为此,甚至引起过一些争论。但这次国际癌症研究机构的报告宣告了一个一锤定音的结果。“室外空气污染作为人类致癌物的结论,是由24位世界顶尖学者组成的工作团队,回顾检视了超过1000篇科学论文,然后在这个基础上作出。”研究的主持者之一、美国内布拉斯加州立大学医学中心教授达纳·卢米斯告诉中国青年报记者。10月24日,顶级医学杂志《柳叶刀》专门就此问题发表了一篇详细的报告。其中显示,这超过1000篇论文的主要研究对象,是居住于欧美的人群,那里每立方米空气中PM2.5的含量,大约在20~30微克左右。室外污染空气与黄曲霉素、砒霜、石棉、甲醛等戴上了同一顶“帽子”“一个人每天都要进行几千次呼吸,吸入约1万升空气。因此,人的肺部会吸入剂量可观的空气污染物,即使那些成分含量甚微。”在国际癌症研究机构发布的名为《空气污染与癌症》的专题报告中,项目组成员乔纳森·萨米特写道。这一次,被加入一级致癌物名单的除了大气污染,还有颗粒物。用中国环境科学研究院张金良教授的话说,这些困扰科学家们已久的小小颗粒物,终于被“戴上了一顶帽子”。“这里的空气污染并不指特别的某种污染物”,张金良说,“就是每个人都呼吸的空气。没有例外。”这顶名为“一类致癌物”的“帽子”,意味着被污染的室外空气是一种对人类有明确致癌性的混合物。“所谓人类肯定的致癌物,就是说流行病学的证据以及动物实验的证据都很充分,都能证明这一物质对人类有致癌作用。”张金良告诉中国青年报记者。如今,与空气污染同戴这顶致癌“帽子”的,还有黄曲霉素、砒霜、石棉、甲醛、烟草以及槟榔等物质。这些物质都是国际癌症研究机构一一确定的。从1971年起,这一机构就开始组织专家“织帽子”——收集并回顾全球各地各类物质对人类致癌危险性的资料,并进行关于癌症的流行病学调查和研究工作。这家机构将致癌物分为五大类别:致癌物、很可能致癌、可能致癌、未知和很可能不致癌。“可能致癌”的二类致癌物中包括了不少日常生活中的事物:咖啡、泡菜,等等。“作为一个科研机构,我们的角色是给世界卫生组织或各国政府提供健康信息,使他们根据结果来采取恰当措施应对当下处境。”卢米斯博士在一封邮件中向记者解释。事实上,他们所撰写的专题论文,权威得被媒体称为“致癌物百科全书”。多年来,这家机构一共宣布了110多种致癌物。这样一个机构,当然无法忽视日益严峻的室外空气污染问题。“机动车辆尾气、工业生产、发电、家庭中固体燃料的燃烧,以及其他种种来源,已经污染了全球的空气。”但此前,即便是在最新最权威的医学教科书上,空气污染也没有被列为致癌的原因,虽然柴油尾气早已被列为致癌物。“‘戴帽子’的过程是比较谨慎的”,作为研究院里环境污染与健康研究室的主任,张金良曾经应世卫组织室内空气污染专家组的邀请,参与世卫组织的国际研究项目。在她印象中,国际癌症研究机构在今年1月就已经征召在相关领域感兴趣的研究者。最终这一特别工作小组选入了24名专家,专门评估空气污染的致癌性。他们来自11个不同的国家,“都是对这一领域比较熟悉的”。与此同时,癌症研究机构还面向全球的学者征求“你认为与此有关的任何研究资料”,这些资料可能与大气科学、流行病学、毒理学、癌症生物学等多方面有关。“如果那位专家研究的领域是室外大气与癌症的关系,那么全球与大气污染和癌症相关的资料他都要搜集到”。这些论文依据其质量经过筛选之后,就挑出了最终呈递到工作团队手上的1000多份材料。“事实上,这是一个非常科学、非常复杂的过程。”张金良总结说。“这些科学数据考虑了以下几个方面:首先是人类暴露于被污染空气中的流行病学研究,其次是那些暴露于空气中的动物患癌实验,还有就是癌症与空气污染之间机理的研究。”卢米斯博士这样告诉记者。世界各地多有差异的资料却指向了一个共同的结果。卢米斯显然对结论信心十足:“基于这些广泛的科学信息,我们工作小组断定,有充足的证据显示污染的空气是一种致癌物,不论对人类或是对动物都是如此。此外,也有强有力的证据表明,暴露在污染的空气中,会引发细胞损害以及其他能导致癌症的变化。”他还指出,室外空气污染程度加重后,风险增加的不仅仅是肺癌,甚至膀胱癌也可能增多,这一结果适用于全球所有地区。以往科学家们只简单地认定空气中某一项污染源为致癌物,这一次他们把整个“室外污染空气”都给塞到帽子里国际癌症研究机构最近交出的这份报告,特别提及了PM2.5颗粒。这种来源广泛、成分复杂的细颗粒物,如今已经被越来越多国家当做一项指标性的污染物。而在学者们从忽视到重视的这一过程中,它在全球范围内的平均浓度也从每立方米小于10微克发展到了每立方米约100微克。比起粒径在10微米以下的可吸入颗粒物(PM10),这种细颗粒物在大气中停留时间长,输送距离远、携带大量有毒、有害物质并可以进入支气管和肺泡,而且“请神容易送神难”。不同于大颗粒PM10仅仅在上呼吸道的“小打小闹”,当人体吸入的细颗粒物数量庞大,呼吸器官过滤不过来时,细颗粒们就会不客气地在人类身体里“安营扎寨”——它们能够直接进入细支气管与肺泡,带着随身附着的污染物(包括重金属、多环芳烃等)参与到血液循环系统与人体的新陈代谢中去,甚至到大脑的嗅觉神经轴突旅行一趟。报告中所提到的“室外污染空气”,便是这样一种掺着细颗粒与各种污染物质的复杂混合物。最近一篇发表于《环境与健康展望》杂志上的论文显示,粒径在0.25~0.5微米之间的细颗粒物浓度数与居民健康、尤其是心血管疾病的风险关系尤为显著。以往,科学家们只简单地认定空气中某一项污染源为致癌物,譬如柴油内燃机排出的废气。然而这一次,他们把整个“室外污染空气”都给塞到帽子里。但对于环境科学教授张金良而言,空气污染的危害远不止这一顶帽子:它们在人体内的沉积带来的可能是更大风险的哮喘、心血管疾病、出生缺陷和过早死亡,当然,当下这串列表上也可以妥妥地加上肺癌与膀胱癌。2012年,美国心理学会的一份报告称,污浊的空气对大脑没有好处——它会损害儿童的认知能力,使得成人的认知能力面临下降的风险,甚至可能导致抑郁。如果母亲怀孕期间遭遇了空气污染,生出来的孩子长大后更容易遭遇注意力集中的问题,或是焦虑、抑郁等症状。国际癌症研究机构的报告向国际社会发出一个强烈信号:采取行动,别再拖延了“国内的研究比较零散,我们没有条件像欧美那样做大型的、很多年的追踪调查,而这种队列研究的结果往往很可信。”提起国际癌症研究机构这次的结论,张金良注意到他们的主要材料来自欧美科研机构,“所以你看到报告中提及的主要论据,都是基于欧美的环境做出的研究,是在PM2.5数值在20~30之间的情况。”国际癌症研究机构这次将室外污染空气归为致癌物的主要证据之一,是今年7月间刊登于顶级医学杂志《柳叶刀》的一篇论文。它综合了在欧洲9个国家内进行的17项队列研究的数据,得出的结论是:即便是在空气污染水平低于欧盟标准(每立方米25微克)的环境中,暴露在室外污染空气中的人也会有更大的风险罹患癌症。这些研究追踪了居住在欧洲的近32万居民,在平均12.8年的追访中,有2095名参与者最终患上了肺癌。研究人员们发现,哪怕PM2.5是维持在非常低的水平,每立方米空气中每增加5微克细小颗粒,患肺癌的风险就增加了18%。而空气中的氮氧化物含量、或是附近交通情况,与癌症都没有出现明显联系。此前,欧盟曾通过《环境空气质量指令》,希望各成员国能在2015年时将城区PM2.5的年平均指数控制在20以内,而主持这项研究的丹麦癌症协会中心研究员则非常简洁地对媒体讲述他们的新发现:“PM2.5越少越好,越多越糟”。动物实验方面的主要证据来自巴西圣保罗。研究人员将颗粒污染物注射到小白鼠的皮下,与其他研究的结果类似,颗粒物带来了更大的风险:注射部位的肿瘤发病率也增长了。国际癌症研究机构的主任希望,当将整个“室外空气污染”都归类为一种致癌物以后,世界上的大多数人口也许能够有所醒悟:“这份报告应该向着国际社会发出一个强烈信号:采取行动,别再拖延了。”话虽如此,不过,各地的空气污染情况,实际大为不同。卢米斯博士就对记者表示,要减少空气污染,有许多行之有效的方法,但是各国面临的局面是不同的:“对比东亚与欧洲,空气污染的水平、来源与成分都有所不同,因此不同的国家需要以不同的方式去应对它。”他也对位于法国的欧洲新闻网解释这种不同:污染最集中的地方,是在非洲、东亚与南亚。但很大的不同在于,在非洲,污染的空气随风而来,大部分是扬沙带出的可吸入颗粒物;而在亚洲,污染空气则主要来自煤炭的燃烧,这是工业不断发展带来的结果。所以,也可以这样理解国际癌症研究机构给出的这项数据——在2010年,全世界有320万人因为暴露在大气污染中而过早死亡,另有22.3万人因为空气污染死于肺癌——其中半数以上的人生活在东亚地区。