山东省耳鼻喉医院(山东省立医...科普号

哮喘以慢性气道炎症为特点，对多种过敏原等刺激因素产生气道高反应性，导致可逆性的气流受限。哮喘是儿童期最常见的慢性疾病，可导致患儿不能正常上学，经常急诊就医，甚至住院治疗。儿童哮喘的控制目标是达到哮喘良好控制，维持正常肺功能，并且尽量不要影响患儿的生长发育。因为儿童处于生长发育期，对药物治疗反应、使用吸入装置的配合程度不同，故儿童哮喘治疗较成人有所不同。 在规范化治疗中，哮喘的治疗药物分为控制药物和缓解药物，因为哮喘是与接触过敏原相关的气道慢性炎症，因此在控制药物中吸入糖皮质激素(ICS)是最有效的。对于所有年龄的儿童哮喘患者，吸入糖皮质激素是一线治疗药物。不同年龄的吸入装置和计量 为患儿选择合适的吸入装置对治疗非常重要，因为不同年龄儿童的协调能力有差异，所以应选择不同的装置进行吸入治疗，见表1。 定量吸入器(MDI)配合储雾罐(Spacer)是最方便、易学的方式，既利于药物在肺内沉积，又减少了吸入糖皮质激素沉积在口咽部导致的不良反应，并且价格便宜。在急性发作期，可以使用定量吸入器配合储雾罐，或者是通过雾化装置吸入缓解药物。雾化装置的吸入效率等同于定量吸入器配合储雾罐，缺点是雾化吸入药物的剂量欠准确，并且价格较贵，装置需要定期保养。吸乳激素的剂量和方案 与成人相比，儿童哮喘患者宜使用较低剂量的吸入糖皮质激素，具体剂量见表2、3。≤5岁患儿的吸入糖皮质激素治疗 对于≤5岁的患儿，虽然在剂量-疗效关系上尚缺乏充分的临床研究，但是仍认为吸入糖皮质激素可以有效治疗哮喘，减少其他药物和全身糖皮质激素(CS)的应用，并减少急性发作的次数。其有效性取决于吸入装置的选择，以及患儿能否正确使用装置。对于间歇性病毒诱发的喘息，间断全身使用或是吸入糖皮质激素的作用尚存在争议。持续使用低剂量吸入糖皮质激素不能预防早期一过性喘息的出现。 初始治疗应选择低剂量吸入糖皮质激素治疗3个月。如果采用正确的吸入技术治疗3个月后，哮喘仍未控制，最佳的选择是把吸入糖皮质激素的剂量加倍，或者在低剂量吸入糖皮质激素基础上加用白三烯调节剂。如果吸入糖皮质激素剂量加倍仍不能完全控制哮喘症状，应和患儿家属讨论治疗目标和可行性，并再次仔细评价患儿的药物吸入方式和依从性，加强环境变应原的控制，且要再次评价患儿哮喘的诊断是否正确。治疗上可以进一步增加吸入糖皮质激素剂量，或加用白三烯调节剂、茶碱或口服糖皮质激素(OCS)数周直至哮喘症状改善。 提示：对于＜5岁患儿的诊断应慎重哮喘典型的症状表现为阵发性喘息、胸闷和咳嗽，但是对于＜5岁的儿童，哮喘的临床表现多变，并不特异。此外，儿童期感染时咳嗽和喘息很常见，故尤其对＜3岁的患儿做出哮喘诊断要慎重。对于反复出现喘息的儿童，如果父母有哮喘或湿疹病史，并自身有特异性体质，例如对食物过敏史、变应性鼻炎和变应性皮炎，要考虑支气管哮喘，可行试验性治疗或肺功能检查。 对于＜5岁的患儿，需要定期评价是否需要继续治疗(每3~6个月评价1次)。季节性哮喘患儿，停用吸入糖皮质激素治疗后应该规律复诊，每3~6周复诊1次，如果再次出现症状，应该恢复吸入糖皮质激素治疗。＞5岁患儿的吸入糖皮质激素治疗 对于＞5岁的患儿，使用吸入糖皮质激素控制哮喘症状，可以减少哮喘急性加重和住院的次数，能够改善肺功能和气道高反应性，从而保护肺功能，提高生活质量。在吸入糖皮质激素使用1~2周后，多数患者的症状和肺功能很快得到改善，若要更好地改善气道高反应性，需要使用吸入糖皮质激素数月之久。但是停用吸入糖皮质激素数周到数月后还会出现哮喘急性发作。 临床研究显示，小剂量吸入糖皮质激素(例如布地奈德100~200 μg/d)可以快速达到症状控制，改善肺功能。多数轻度哮喘患儿，早期使用小剂量吸入糖皮质激素可以改善症状，避免加用其他药物。部分患者需要每日使用400μg布地奈德，只有少数患儿需要大剂量吸入糖皮质激素。长期吸入激素的不良反应 多数长期使用吸入糖皮质激素患儿家长常担心糖皮质激素的安全性。实际上，小剂量吸入糖皮质激素不会引起严重的不良反应。当患儿使用适合的吸入装置吸入糖皮质激素后，需要监测患儿的治疗反应。哮喘达到临床控制后，吸入糖皮质激素应该减量到维持哮喘控制的最低剂量，以减少其相关的不良反应。对生长发育的影响 长期使用大剂量吸入糖皮质激素，到10岁左右可能出现生长缓慢和青春期延迟，但是不影响最终成年后的身高，4~10岁的患儿比青春期的患者更敏感。尚未发现小剂量吸入糖皮质激素能影响儿童生长发育。实际上，哮喘未控制和反复急性发作也会影响患儿发育和成年后的身高。对骨骼的影响 吸入糖皮质激素可能减少青春期时男性患儿的骨质沉积，但是目前没有证据表明吸入糖皮质激素会增加骨折的危险性。骨质疏松和骨折可见于大量全身使用糖皮质激素的患儿。如全身使用糖皮质激素4个疗程，出现骨折的危险性提高32%。合理使用吸入糖皮质激素能减少全身使用糖皮质激素，使激素治疗对骨骼的影响更小。对下丘脑-垂体-肾上腺轴的影响 使用大量吸入糖皮质激素时，采用敏感方法可以发现下丘脑-垂体-肾上腺轴的变化，但是，在临床试验中没有发现吸入糖皮质激素相关的肾上腺危象。临床上有哮喘患儿因过度使用大量吸入糖皮质激素后出现肾上腺危象，因此应合理选择吸入糖皮质激素剂量。吸入布地奈德＜200μg/d及同等剂量的其他吸入糖皮质激素，未发现对下丘脑-垂体-肾上腺轴的明显影响。对中枢神经系统的影响 使用吸入糖皮质激素后可能会出现失眠、过度兴奋等表现，但是在有对照的2个大规模临床研究中，没有发现吸入布地奈德引起中枢神经系统的变化。其他局部不良反应 儿童长期使用吸入糖皮质激素和全身应用糖皮质激素时，局部不良反应(鹅口疮和声音嘶哑)不是主要问题。鹅口疮的出现可能与同时使用抗生素，大量、频繁吸入糖皮质激素和不正确使用吸入装置有关。使用储雾罐吸入糖皮质激素后漱口可以减少口腔念珠菌感染。此外，吸入糖皮质激素并不增加青光眼、龋齿及包括肺结核在内的下呼吸道感染的发生率。哮喘急性加重时激素的应用急性加重 儿童哮喘急性加重主要表现为急性、亚急性出现喘息、呼吸困难、咳嗽(尤其是夜间)加重，活动耐力下降，嗜睡或进食减少，对缓解药物反应不佳。哮喘急性加重时，除了尽快给予速效β2受体激动剂扩张支气管、吸氧及密切监护外，还要合理应用糖皮质激素治疗。 对于加重前未使用吸入糖皮质激素的患儿，初始吸入糖皮质激素剂量是推荐的低剂量吸入糖皮质激素的2倍量，并维持治疗数周到数月。对于已经使用吸入糖皮质激素的患儿，剂量加倍并不肯定有效。 急性加重早期使用口服糖皮质激素更有效，可以减轻发作的严重程度。 推荐剂量：口服泼尼松1~2 mg/(kg·d)，＜2岁儿童最大剂量20 mg/d，2~5岁患儿每日最大剂量为30 mg，给药后3~4小时即可出现明显的疗效。一般应短期使用，3~5天后可停药。重症患儿可静脉注射琥珀酸氢化可的松，每次5~10 mg/kg，或甲泼尼龙每次1~2 mg/kg，可间隔4~8小时重复使用。结语结语 对于确诊哮喘的患儿，医生应该与患儿家属共同制定治疗方案，合理使用糖皮质激素。吸入糖皮质激素是哮喘控制的一线药物，能够改善患儿肺功能，控制症状，减少急性加重的发生次数。低剂量吸入糖皮质激素不会引起明显的全身不良反应。只有哮喘急性加重时，才能考虑使用口服糖皮质激素。在哮喘维持吸入糖皮质激素治疗期间，医生应该定期评价治疗方案和相关不良反应，才能保证治疗的有效性和安全性。

有很多支气管哮喘患者同时伴有过敏性鼻炎，临床中“同一个气道，同一种疾病”也已经是共识。但仍有相当多的哮喘病人并不知道自己同时患有鼻炎，虽然自己平时的确有打喷嚏、流鼻涕、鼻塞等症状，但如果医生不提，病人自己可能会忽略。所以，呼吸科医生在处理支气管哮喘患者时，应该主动询问患者平时是否有过敏性鼻炎的症状，如果有，则应该同时治疗，这对于病人来说意义重大。要同时治疗 过敏性鼻炎和支气管哮喘同根共生，而非各自独立的疾病，是“同一个气道，同一种疾病（全气道变态反应）”,是一个综合征在呼吸道的两个部位表现。哮喘严重时可以致命，而且电视剧、广告经常有播放，加上医生的宣传，所以病人对哮喘的印象较深刻，也就更加重视哮喘的治疗。相反，在病人看来，过敏性鼻炎顶多就是鼻子不顺畅，并无大碍，所以并没有将之放在心上。这是严重的错误认识。 研究已经证明：过敏性鼻炎的有效治疗（鼻用激素或抗组胺药物）能明显降低支气管哮喘的严重程度和减少急性加重频率。 还有一部分患者可能仅有过敏性鼻炎，并无哮喘，这部分患者比正常人群发生哮喘的概率要大，需要引起注意。必要时可以完善肺通气功能检查，评估是否伴有支气管哮喘。如何同时治疗？ 我们要把过敏性鼻炎--支气管哮喘患者看作一个整体来对待，同时治疗鼻炎和哮喘。哮喘治疗的最重要药物是吸入激素，需要按照哮喘治疗阶梯方法来处理，病情较重的首选吸入激素联合长效β2受体激动剂；而过敏性鼻炎的治疗也要按照阶梯式治疗方法，按照病情由轻到重，循序渐进依次采用抗组胺药物、糖皮质激素等进行治疗，轻度鼻炎首选抗组胺药物（口服或鼻用），中重度则首选鼻用激素等。 目前治疗支气管哮喘和过敏性鼻炎均有明确疗效的药物包括糖皮质激素和白三烯受体拮抗剂。 常用的糖皮质激素包括：布地奈德、氟替卡松、曲安奈德、莫米松等，以吸入制剂为首选。 治疗支气管哮喘常用的吸入激素（或含有激素成分）有：沙美特罗替卡松粉吸入剂、布地奈德福莫特罗粉吸入剂、布地奈德气雾剂、丙酸氟替卡松吸入气雾剂等。 治疗过敏性鼻炎常用的鼻内激素有：布地奈德鼻喷雾剂、丙酸氟替卡松鼻喷雾剂、糠酸莫米松鼻喷雾剂、曲安奈德鼻喷雾剂等。此外，治疗过敏性鼻炎的还有抗组胺药物，这类药物主要用于病情较轻的患者，比如氯雷他定、西替利嗪、酮替芬、扑尔敏等，但这些药物对哮喘的治疗帮助不大，需要注意。而且酮替芬、扑尔敏等第一代抗组胺药物有明显嗜睡的不良反应。 以上大部分药物都有国产的和进口的，一般认为进口药（原研药）疗效较好、价格高；而国产药（仿制药）疗效相对较差、价格低；但很多时候并非一定要选用进口药，比如鼻炎症状并不是很严重的话，可以尝试国产的，如果疗效不佳再考虑进口药。但用于哮喘治疗的沙美特罗替卡松粉吸入剂、布地奈德福莫特罗粉吸入剂只有进口药（商品名分别为舒利迭、信必可），目前国内尚未有仿制药。 白三烯拮抗剂主要有孟鲁司特、扎鲁司特等。这类药物是中重度过敏性鼻炎治疗的重要药物，特别适用于伴有气道高反应性、支气管哮喘的患者，常与鼻喷或吸入糖皮质激素联合使用。 合并鼻炎的哮喘患者，可以在使用哮喘控制治疗（比如使用舒利迭或信必可等）的同时，使用鼻内激素（如布地奈德或氟替卡松等）或抗组胺药物治疗，或者口服孟鲁司特片，当同时使用鼻喷和吸入糖皮质激素时，初始治疗应使用针对各自疾病的常规推荐量，注意联合用药可能带来不良反应，对于儿童患者而言更是如此。 有的患者同时使用了气道吸入激素和鼻腔激素，觉得这样很麻烦，依从性不好，这时候我们要充分跟病人解释病情，言明这样处理的必要性，或者根据病情可以改用口服白三烯受体拮抗剂或抗组胺药物来替代鼻腔激素。如何对患者进行教育？ 关于哮喘和鼻炎的治疗疗程问题，我们需要给病人解释清楚，因为目前来说这两个病（其实是一个病）都是不可彻底治愈的。支气管哮喘的治疗疗程不确定，一般认为应长期坚持用药，根据病情可以逐步减量乃至停药，具体可以参考支气管哮喘防治指南；而过敏性鼻炎的治疗，指南也没言明疗程，在2010年《儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南》里面只提及：口服抗组胺药物疗程一般不少于2周……鼻腔用激素疗程至少4周。有的患者用药是“三天打鱼两天晒网”,必须予以纠正，尤其是患有哮喘时必须正规坚持用药。具体疗程如何，临床医生应该根据实际情况酌情调整。

发热是指体温升高超过1天中正常体温波动的上限，通常以肛门测温法为标准。发热分为低热（37.3—38℃）、中等度热（38.1—39℃）、高热（39.1—41℃）和超高热（41℃以上）。 发热是指体温升高超过1天中正常体温波动的上限，通常以肛门测温法为标准。发热分为低热（37.3—38 ℃）、中等度热（38.1—39 ℃）、高热（39.1—41 ℃）和超高热（41 ℃以上）。发热的利和弊 发热在增强免疫功能，加强对病原杀灭作用的同时，过高的体温还会使机体出现寒颤、抑制消化酶的产生等。退热的目的 退热不仅仅是降低患儿的体温，最主要的应是缓解患儿因发热引起的不适。 对于不太高的发热又不伴有严重疾病，可不急于退热，可以补充水分和营养物质、维生素等。但如果出现高热或者超高热、伴有心脏病及其他危重症时，这个时候就必须要退热。退热的方法有物理降温和药物降温 物理降温推荐意见 物理降温方法有温湿敷和冷盐水法，但退热效果有限，可作为药物降温的辅助手段。需要注意的是儿童汗腺不发达，中枢神经系统发育也不完善，通过“捂热”不易达到“发汗”，反而会造成“捂热综合征”。 指南对物理降温的推荐意见英国指南2≤5岁不推荐使用温水擦浴不推荐减少衣物反对过度包裹意大利指南3≤5岁不推荐使用物理降温仅对高热患儿推荐物理降温澳大利亚3月~5岁不推荐任何形式的物理降温，包括温水擦浴NSW指南4过度包裹的患儿应减少衣物南非指南5所有儿童不推荐使用温水擦浴和减少衣物的方式降温 如何选择退热药物？ 布洛芬的使用和不良反应 布洛芬具有抗炎、镇痛、解热作用。退热持久，对于39 ℃以上的高热退烧效果比对乙酰氨基酚要好，也是公认的儿童首选抗炎药。布洛芬推荐剂量5-10 mg/kg/次，6 h一次，一天最多4次。美国允许≥6个月儿童使用。 布洛芬不良反应： 1、布洛芬与阿司匹林有交叉过敏，故对阿司匹林过敏的儿童禁用，但可发生Reye's综合症。 2、轻度的胃肠道不适偶有皮疹和耳鸣、头痛、影响凝血功能及转移酶升高等也有引起胃肠道出血而加重溃疡。 3、长期服用会造成肾功能衰竭。 对乙酰氨基酚的使用和不良反应 对乙酰氨基酚（扑热息痛）是非甾体抗炎解热镇痛药，用于偏头痛 、头痛 、发热。WHO推荐3个月以上婴儿和儿童高热时首选退热药。对乙酰氨基酚吸收快速而完全口服30 min内就能产生退热作用。需要注意的是大部分常用儿童复方感冒药中也含对乙酰氨基酚。对乙酰氨基酚的剂量是10-15 mg/kg/次（总量<600 mg），4-6 h间隔，一天最多4次。 对乙酰氨基酚有哪些不良反应？ 1、具有肝毒性 ； 过量服用或长时间大剂量服用 ； 饮酒或饮用含酒精的饮料 ； 肝脏疾病患者 ； 2、与其他含有乙酰氨基酚的头痛、感冒药等混合服用：常规剂量下不良反应很少，肾毒性小安全性比较高。 3、明显剂量依赖性-即随剂量上升而疗效上升。新生儿因排泄缓慢其毒性相对增强。 反对使用糖皮质激素作为儿童退热剂 目前缺乏糖皮质激素作为退热剂的任何国内外研究证据和文献报道，反对激素用于儿童退热 。激素会抑制机体免疫系统，诱发加重感染。并可能掩盖病情，延误诊治。也会导致体温大幅度下降，造成虚脱、水电解质紊乱、脱水热 。 退热的交替用药 在严重持续高热情况下可以考虑交替用药。交替方法有两种，一种是先用布洛芬10 mg/kg，4-6 h后对乙酰氨基酚15 mg/kg；另一种是先使用对乙酰氨基酚12.5 mg/kg，4-6 h后布洛芬5 mg/kg。两种药物每4-6 h交替使用，疗程都不能超过3 d。 退热处理有哪些注意事项？ 1、物理降温与退热剂联合使用，体温下降速度快于单用退热剂。 2、退热药剂量不宜过大，以防患儿出汗过多导致虚脱，鼓励多喝水 。 3、退热药起效时间，30-45 min。 4、小婴儿的发热或其他患者体温超过39-40 ℃时（尤其伴有明显不适），应及时对症处理。 5、病因不明时，不要滥用抗菌素，儿童91%以上病毒感染。 6、不主张使用冰块/酒精进行物理降温。 7、退热药物不能预防热性惊厥也不可进行预防性使用 。 8、只有当患儿表现不适时才继续使用，不适并未减轻时可考虑更换其他药物。 9、只有不适持续或者在下一剂药物到使用时间之前就再出现不适才可考虑更换药物（退热剂通常间隔6-8小时重复用）

健康科普】小儿胃肠炎，宝宝“中招”了怎么办小儿胃肠炎是儿童疾病的常见病之一，据相关调查显示，婴幼儿腹泻80％是由病毒感染引起，主要病原体有轮状病毒、诺如病毒、腺病毒、星状病毒，全年均可发病，具有极强的传染性。很多家长在发现宝宝出现胃肠道症状时都会误以为是吃了不洁食物引起的，但殊不知可能是小儿胃肠炎在“作祟”。如果宝宝只是偶有呕吐，可通过4-6小时禁食，让胃得到充分休息，确定宝宝不吐后可口服补液盐，密切观察呕吐情况及排便次数、排便量及性状，护理得当3-8天后可自愈。01什么情况下需就医？1.出现发热症状，一般为中度发热，也可出现高热不退；2.大便次数增多、带血、每天约10余次，水样便或蛋花样便；3.频繁呕吐，无法进食，吃什么吐什么；4.精神萎靡、嗜睡，伴有头晕头痛；5.出现脱水症状，如：尿量明显减少、哭时无泪、口唇干燥。注意！小儿胃肠炎还可引起电解质紊乱和酸中毒、心肌炎、惊厥、肺炎等并发症，因此宝宝出现以上情况时应及时到医院就诊。02得了小儿肠炎怎么办？1.母乳喂养，尽量避免在夏季断奶，按时添加辅食，防止过食、偏食及饮食结构突然变动；2.卧床休息，减少肠蠕动，同时注意腹部保暖；3.膳食调理，鼓励患儿多饮水，酌情给予清淡的流质或半流质饮食，避免油腻、辛辣、高纤维食物，严重腹泻时可暂禁食；4.防止电解质紊乱，按医嘱给予止泻剂，口服补液盐等；5.每次便后用软纸轻擦肛门，温水清洗，并在周围涂油膏保护局部皮肤，女宝宝应注意会阴部清洁，预防上行尿路感染；6.患儿若是有轻微胀气，可给予腹部热敷或是腹部按摩。03如何预防小儿胃肠炎？1.日常生活中注意个人卫生，不吃手，饭前便后洗手；2.不吃生冷食物，不饮生水，不吃放置过久的食物；3.加强锻炼，增强免疫力；4.高发季节尽量不去人群聚集的地方；5.接种疫苗，建议2个月到3周岁患儿接种。

有些家长认为哮喘就一定会有喘，没有听到喘就不能算作是哮喘，其实并不完全是这样，哮喘也可以没有喘。简单的说就是某些哮喘患儿只表现为咳嗽，而没有喘息发作。仔细的家长可以发现，这类患儿的咳嗽常常是以刺激性干咳为主，咳嗽比较剧烈，而痰很少，咳嗽以晨起和夜间为主，感冒、冷空气、灰尘、油烟等可加重咳嗽情况。其实，这种咳嗽本质上是一种不典型的哮喘发作，是一种特殊类型的哮喘。通常，这种咳嗽往往会被误诊为“感冒”或“气管炎”，但应用抗生素和止咳药却无法改善症状，而使用支气管扩张剂或吸入性皮质激素后，则咳嗽症状显著改善甚至消失。这种咳嗽变异性哮喘的治疗和哮喘治疗相同，疗程不少于６－８周。咳嗽变异型哮喘就是一种比较特殊的哮喘，它主要表现为以下几方面：（1）持续咳嗽≥4周，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，以干咳为主；运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后咳嗽加重，临床无感染征象或经较长时间抗生素治疗无效；（2）支气管舒张剂和皮质激素诊断性治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）；（3）有个人或家族过敏史、家族哮喘病史、过敏原检测阳性可作辅助诊断；（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽。咳嗽变异性哮喘应当注意与其他以咳嗽为主的疾病相鉴别，这也主要成为家长们并不认为孩子长期咳嗽是哮喘的普遍原因之一。那么比较常见的疾病主要有（1）支气管炎：是儿童咳嗽的主要原因，多发生于冬季，以学龄期前后的儿童为主，多由于病毒感染、细菌感染等引起，一般在10天左右可痊愈。与CVA的主要区别在于抗感染治疗有效。（2）肺炎支原体肺炎：一般全年均有发病，秋冬季最为多见，易感人群大多为儿童和青少年，以学龄期儿童发病最高。咳嗽为本病突出的症状，一般于病后2-3天开始，初为干咳，后转为顽固性剧咳。与CVA主要区别在于X线呈特征性云雾状阴影，并且支原体抗体检测阳性，抗支原体治疗效果明显。(3)上气道咳嗽综合症（UACS）：是指引起咳嗽的各种鼻、咽、喉部疾病的总称。患儿可表现为频繁清喉，检查可见咽后壁粘液附着、鹅卵石样征等。UACS的基础疾病以各种类型的鼻炎、鼻窦炎最为常见。所以，在家长们遇到孩子咳嗽长期反复，迁延不愈的情况下，可有针对性的带孩子前往哮喘专科门诊咨询就诊，以免延误病情。

查一下肺功能和呼气一氧化氮”…… 当你带着孩子看慢性咳嗽、喘息、哮喘时，呼吸专科医生可能会这样建议。肺功能帮助评估哮喘的诊断和病情，相信大家都有所认识。那么，查呼气一氧化氮又有什么作用呢？ 1.什么是一氧化氮（Nitricoxide，NO） 我们都知道汽车尾气排放NO，污染环境。事实上我们人体的血管与气道细胞也产生NO。体内的NO不是废气，它对心血管与呼吸道等多个系统具有重要的生物调节与指示作用。这一发现荣获了1998年诺贝尔生理医学奖。 我们人体呼出的NO，是气道细胞内精氨酸在一氧化氮合成酶（NOS）作用下，氧化脱氨基产生的。一氧化氮的产生主要取决于NOS。分子与生物细胞学研究表明，炎症因子、尤其是过敏原会促进NOS的活性，导致NO浓度上升；在药物消炎后，NO浓度下降，因此呼出气一氧化氮（FeNO）目前是国际公认的气道炎症生物标志物。 2.FeNO检查在儿童哮喘诊治中的作用 典型的哮喘是过敏引起的慢性气道嗜酸性细胞性炎症。诊断哮喘需要综合考虑病人的症状体征、肺功能测试、对激素治疗的反应、以及气道高反应测定等。而对于儿童来说，症状描述的可信度有限，且对肺功能测试及气道高反应测定的配合度差。研究表明，FeNO与嗜酸性粒细胞性气道炎症水平相关，并且与激素治疗反应间存在相关性。因此，FeNO不仅可以作为嗜酸性粒细胞性炎症的间接指标（鉴别诊断哮喘），更可以作为反应激素治疗效果的指标（评价哮喘吸入激素的疗效）。 美国胸科协会（ATS）指南推荐，在哮喘患者中使用FeNO监测患者的气道炎症，指导哮喘的诊断和治疗。目前FeNO的临床应用主要包括：1）哮喘诊断及鉴别诊断；2）判断吸入激素治疗的反应性及依从性；3）评估哮喘控制水平和预测哮喘急性发作；4）指导哮喘治疗方案调整。需要指出，目前证据并不支持FeNO单独作为哮喘诊断的工具，而需要医生结合临床综合判断；动态监测比单次结果更有指导意义。 3.检测方法 目前FeNO检测多采用化学发光原理，也有仪器使用电量传感器原理的检测方法。 FeNO测定要求受试者一般采取坐位，安静休息5 min后，尽量呼气排空肺部气体，然后用嘴紧含一氧化氮测定仪的口器，用力吸气达肺总量，以恒定的流速50 m/s(±5%)平稳、缓慢呼气10s(为清空气道腔并达到平台期，12岁以下儿童至少需要呼气4s，12岁以上儿童及成人至少6s)，仪器自动检测最后至少3秒平台期的NO浓度。检测结果以ppb（partsper billion十亿分之一）表示。 联机检测方法是目前临床通用的检测方法，对于小年龄儿童不易配合，尚有脱机和潮气检测方法。总之，专业人员和仪器会确保采集到合格气体才会开始检测。 4.注意事项 测量时，要求室内环境空气中NO浓度

一、哮喘的定义：由多种细胞，包括炎性细胞(嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等)、气道结构细胞(气道平滑肌细胞和上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性，当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变的可逆性气流受限从而引起反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状.常在夜间和(或)清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。 二、哮喘的发病原因 世界各地哮喘的发病率在0.01%～32%之间，差异接近300倍，可能与遗传基因，年龄，地理位置，气候，环境，种族，工业化，城市化，室内装修，生活水平，饮食习惯等有关。诱发支气管哮喘的因素是多方面的，常见因素大概可分为两类： （一）外因 分为三类：过敏原、气候变化及环境污染、运动。 1、过敏物质大致分为三类： ①引起感染的病原体及其毒素，小儿哮喘发作常和呼吸道感染密切相关，主要病原体是呼吸道病毒，如合胞病毒(RSV)，腺病毒，流感，副流感病毒等，现已证明合胞病毒感染可因发生特异性IgE介导Ⅰ型变态反应而发生喘息，其它如鼻窦炎，扁桃体炎，龋齿等局部感染也可能是诱发因素， ②吸入物：通常自呼吸道吸入，国内应用皮肤试验显示，引起哮喘最主要过敏原为尘螨，屋尘，霉菌，多价花粉(蒿属，豚草)，羽毛等，亦有报告接触蚕发哮喘，特别是螨作为吸入性变应原，在呼吸道变态反应性疾病中占有一定重要地位，儿童期对螨的过敏比成人为多，春秋季是螨生存最适宜季节，因此尘螨性哮喘好发于春秋季，且夜间发病者多见，此外，吸入变应原所致哮喘发作往往与季节，地区和居住环境有关，一旦停止接触，症状即可减轻或消失， ③食物：主要为异性蛋白质，如牛奶，鸡蛋，鱼虾，肉，花生，芝麻，面粉，玉米，及各种蔬菜，还有草莓、套、芒果、菠萝等水果、香料等，食物过敏以婴儿期为常见，4～5岁以后逐渐减少。 ④非特异性刺激：如冷空气，油漆，DDV等农药杀虫剂，油、煤和香烟的烟雾，化妆品，二氧化硫，汽车尾气，含镍、铬等的首饰，咸、甜等食物的防腐剂、着色剂、调味剂等。 ⑤药物：阿司匹林等解热镇痛药、心得安等β受体阻滞剂、青霉素、磺胺药等。 2、气候变化及环境污染 如雷雨前大气压低、湿度大的情况，季节交替变换，温差变化大，台风到来前均是哮喘病的好发时间，空气中有机浮尘、微粒等，如雾霾天气也可引发哮喘。 3、运动 国外报道约90%哮喘患儿，运动常可激发哮喘，又称运动性哮喘(exerciseinduced asthma,EIA)，多见于较大儿童，剧烈持续(5-10分钟以上)的奔跑以后最易诱发哮喘。有的孩子大小、大哭后也可诱发哮喘。 （二）内因 有以下几个方面： 1、遗传 这已经是公认的主要的原因，遗传方式复杂，为多基因遗传，个别为常染色体遗传。哮喘病人大多有特应质，如湿疹、过敏性鼻炎、药物、食物过敏等。 2、免疫失调 哮喘病人Th2类细胞功能亢进，Th1类细胞处于相对抑制状态，IL-4、IL-5等Th2细胞因子和IFN-γ、IL-2等Th-1类细胞因子间平衡紊乱，是哮喘病人最突出和最基本的免疫学变化。我们经多年研究发现，哮喘病人CD8+功能降低和数量减少，CD4+相对亢进，CD4+/CD8+比值增高，红细胞B3b受体（RBC-C3bR）百分比下降，红细胞免疫复合物（RBC-IC）百分率高，IgE、IgD、IgG、亚类及补体成分失衡，使机体过敏反应增强，抗感染功能下降，从而易发生过敏性疾病和呼吸道感染，致哮喘反复发作。 3、内分泌功能失衡 这方面了解比较少，我们发现哮喘患者雌二醇升高，皮质醇及睾酮、孕酮等降低，且其变化与细胞免疫有关系。雌二醇越高细胞免疫越低。总之，内分泌因素，尤其是性激素的变化，是与青春期前后哮喘转归密切相关因素。月经期、妊娠期、哺乳期及更年期哮喘病人的部分缓解或加重也是内分泌激素参与哮喘发病的一个有力的佐证。 4、精神、神经因素 情绪剧烈变化、强烈精神刺激、惊恐、忧郁、悲伤、过度紧张和疲劳等都可诱发哮喘病，甚至条件反射等高级神经活动都与哮喘有关。 5、植物神经功能紊乱 哮喘患者有交感神经功能相对低下，付交感神经功能相对亢进的表现。 6、其他：锌等微量元素缺乏或失衡，维生素A、D、C等缺乏也都直接与哮喘发病有关。 未完待续

脱敏疗法desensitization又称为特异性免疫治疗（specific immunotherapy）或减敏疗法（hyposensitization）。1997年WHO根据多年来对特异性免疫治疗机制的了解和临床疗效，提出了新的术语即特异性变态反应疫苗治疗（specific allergy vaccination ,SAV）。SAV是在临床上确定过敏性疾病患者的变应原后，将该变应原制成变应原提取液并配制成各种不同浓度的制剂，经反复注射或通过其它给药途径与患者反复接触，剂量由小到大，浓度由低到高，从而提高患者对该种变应原的耐受性，当再次接触此种变应原时，不再产生过敏现象或过敏现象得以减轻。是否纳目录1简介2词语解释3治疗原理4【概述】5【脱敏治疗的适应证和禁忌证】6如何进行脱敏治疗折叠【概述】脱敏疗法（desensitization）又称为特异性免疫治疗（specific immunotherapy）或减敏疗法（hyposensitization）。1997年WHO根据多年来对特异性免疫治疗机制的了解和临床疗效，提出了新的术语即特异性变态反应疫苗治疗（specific allergy vaccination ,SAV）。SAV是在临床上确定过敏性疾病患者的变应原后，将该变应原制成变应原提取液并配制成各种不同浓度的制剂，经反复注射或通过其它给药途径与患者反复接触，剂量由小到大，浓度由低到高，从而提高患者对该种变应原的耐受性，当再次接触此种变应原时，不再产生过敏现象或过敏现象得以减轻。1911年Noon & Freeman开始试用SAV（当时称为脱敏疗法）来治疗花粉症，至今已有90余年的历史，此后逐渐改进治疗方法，并用于治疗其它变应原引起的各种过敏性疾病。70年代后期John's Hopkins大学著名变态反应学家P.S.Norman曾倡议不再使用脱敏或减敏等名词，推荐用变应原免疫治疗（allergen immunotherapy）的名词。在过去的几十年里，由于该疗法可能激发严重的过敏反应以及吸入糖皮质激素治疗哮喘有了较好的疗效后，SAV一度曾受到冷落。近年来随着对吸入糖皮质激素疗效局限性的认识，SAV的疗效得到重新评价，其在治疗过敏性疾病的地位重新得到WHO的肯定。研究表明，包括哮喘病在内的过敏性疾病是由于免疫应答中Th1/Th2的比例失衡和其它一些因素综合引起的。免疫治疗可以通过调节过敏性疾病的细胞免疫应答和体液免疫应答，干扰Ⅰ型变态反应的自然发展进程，同时也可预防发生新变应原的变态反应发生以及防止由过敏性鼻炎发展到哮喘。SAV是迄今为止对过敏性疾病进行病因治疗的最直接方法，主要用于过敏性哮喘、过敏性鼻炎、花粉症、过敏性皮肤病和蜂毒过敏症等Ⅰ型变态反应性疾病的防治。欧洲变态反应和临床免疫学学会（EAACI）分别在1988年和1992年较为全面地总结了近年来SAV的研究进展，肯定了SAV对过敏性哮喘、过敏性鼻炎等过敏性疾病具有预防发作和病因治疗的双重意义，且疗效持久，副作用少。我国上海用粉尘螨治疗过敏性哮喘、异位性皮炎和过敏性鼻炎已有20余年历史，共治疗了200万人次，成人的有效率达70％，儿童可达80％。1997年日内瓦WHO变应原免疫治疗工作组会议，公布了WHO立场文件(Allergen immunotherapy :Therapeutic vaccines for allergic diseases),成为全球变态反应疾病的治疗指南。由于变应原的标准化有了很大进展，会议决定把变应原浸液（allergen extract）改称为变应原疫苗（allergen vaccine），纳入药品管理和注册范围。1997年柏林国际变态反应研讨会明确指出了SAV的适应症、开始治疗的最好时机和疗程。全球哮喘防治创议（GINA）也把SAV归入治疗规范之中。由于采用高纯度、高免疫原性和低变应原性的标准化变应原制剂，加上治疗方法的改进以及非注射途径的应用，使SAV的疗效逐渐提高和更为安全，成为目前哮喘病缓解期治疗中的重要措施之一，在目前以吸入糖皮质激素等抗炎药物和支气管解痉剂为主的哮喘治疗方案中占有一席之地。瞻望21世纪的SAV，将围绕以下四方面进行研究：①变应原基因免疫治疗：通过DNA疫苗将微量变应原基因导入体内，使机体产生持久的免疫反应；②重组变应原治疗：利用基因工程技术重组变应原的抗原蛋白进行免疫治疗，可为变应原疫苗的商品化提供物质保障；③突击免疫治疗、口服或舌下免疫治疗的研究；④对SAV在哮喘患儿的特应症早期运用干预性治疗的可行性进行研究。【治疗目的】（一）改变过敏性哮喘、过敏性鼻炎等过敏性疾病的疗程过敏性哮喘、过敏性鼻炎等过敏性疾病的规范化治疗应该联合使用药物治疗和SAV。通过药物治疗控制哮喘患者的症状，而SAV能改变哮喘病演变过程和改善预后，如通过降低对变应原的敏感性，减轻气道炎症反应，预防哮喘不可逆性的气道炎性损伤出现，通过抑制或消除气道炎症来减轻哮喘症状，减少哮喘患者的用药量，提高患者生命质量，从而改善过敏性哮喘、过敏性鼻炎等过敏性疾病的预后，并有可能使一些哮喘患者得到治愈。（二）预防过敏性哮喘、过敏性鼻炎等过敏性疾病发生1．对于过敏性鼻炎患者早期进行SAV，可以防止疾病进一步发展到过敏性哮喘。据统计，过敏性鼻炎患者进行常规SAV后，只有5％出现过敏性哮喘，而不进行SAV者则有23-68％发展成为过敏性哮喘。2．SAV可以防止哮喘患者对新的变应原出现变态反应，提高机体对各种变应原的耐受性。以上几点对哮喘患儿尤其重要。长年的临床实践已经证实，SAV对儿童哮喘的疗效比成人显著，通过适当的SAV可以大大提高哮喘患儿的长期缓解率，并可防止患过敏性鼻炎的儿童发展成过敏性哮喘。通过SAV还可使特应性素质的患儿对相应变应原的耐受性大大提高，甚至受益终身。折叠【脱敏治疗的适应证和禁忌证】大多数变态反应学家认为SAV的适应证应该和长期预防性用药的适应证是相同的，即缓解期的抗炎治疗（包括吸入糖皮质激素或色甘酸钠等）与SAV可同步进行。辅助SAV可以改变包括哮喘病在内的Ⅰ变态反应疾病的自然病程。由于过敏性哮喘、过敏性鼻炎等过敏性疾病诱因多，特别是许多吸入性变应原很难避免，在目前我国居住条件还不完善时，完全避免吸入变应原对大多数患者来说还难以做到，因此，SAV在我国具有更广泛的适应证。过敏性哮喘、过敏性鼻炎等过敏性疾病患者进行SAV前应考虑以下几方面问题：（一）确定病因证实为IgE介导并已明确变应原的支气管哮喘患者，特别是一些难以避免的变应原所诱发的哮喘患者，应早期进行SAV。治疗前通过仔细询问病史、皮肤变应原试验、支气管激发试验，变应原-特异性IgE和变应原-特异性T细胞的测定，以明确变应原。超过三种完全不相关的变应原或变应原难以查清，或变应原可以避免的哮喘患者，则不主张进行SAV。（二）病程主张在哮喘的早期阶段进行，因为此时尚未发生气道不可逆性损伤。SAV可以改变其自然病程，减轻气道慢性炎症，避免气道不可逆损伤。晚期患者经适当药物治疗后，其FEV1值仍低于预计值的70％，提示此时已存在气道不可逆损伤，不主张SAV。在病程晚期进行SAV疗效较差，且易激发严重副作用。（三）病情制定治疗方案前应判断哮喘患者病情的严重程度，结合其他因素分析是否适合SAV，并充分考虑SAV可能带来的好处以及风险和并发症。以下情况应考虑SAV：（1）通过采用避免变应原措施或应用适当药物治疗后病情仍有进展或从过敏性鼻炎发展到哮喘的患者。（2）过敏性鼻炎、过敏性鼻炎哮喘综合症和过敏性哮喘需每日用药物控制症状者。（3）过敏性鼻炎、过敏性鼻炎哮喘综合症和过敏性哮喘需常年使用预防用药者。（4）通过吸入糖皮质激素和支气管解痉剂仍不能控制病情的哮喘患者。以下情况不主张使用SAV：（1）重度哮喘。哮喘越严重，疗效越差。（2）合并慢性支气管炎、阻塞性肺气肿者。（3）病情不稳定者。因为SAV有可能激发病情加重。（四）年龄对儿童哮喘和过敏性鼻炎哮喘综合症的疗效优于成人哮喘和成人过敏性鼻炎哮喘综合症。因为哮喘患儿病程短，未发生不可逆性的气道损伤，加上儿童的免疫系统发育尚不完善，可塑性较强，因此在儿童早期进行SAV有可能达到治愈的目的。一般主张年龄＞5岁，但随着安全性的提高及使用非注射途径后，＜5岁患儿亦不作禁忌，但应在有经验医师指导下进行，并密切观察，现场应有抢救措施，能迅速建立静脉通路等。老年性哮喘患者疗效较差。由于老年性哮喘患者大多已发生气道不可逆性的炎性损伤或已经出现了不可逆性肺功能障碍，并且IgE介导的变态反应在老年性哮喘的发病机制中的重要性下降。加上老年患者往往合并心脏病或高血压等，SAV一旦发生意外反应，肾上腺素的使用受到限制。故老年性哮喘患者接受SAV的疗效/安全性比例较差，不主张使用。（五）全身状况有以下身体状况时，不宜使用SAV：（1）孕妇。没有证据显示SAV有致畸作用，但合并妊娠的患者一般不主张开始SAV，但怀孕前如已进行SAV，也不必停药。（2）合并严重自身免疫性疾病或恶性肿瘤的患者。如患者伴有胶原性疾病、自身免疫性疾病、淋巴组织增生性疾病等较为严重的免疫性疾病时禁忌使用，以免加重病情；合并严重异位性皮炎者慎用。（3）合并高血压、冠心病等不宜使用肾上腺素治疗的患者，禁忌使用。因为SAV可能引起全身过敏反应甚至过敏性休克，此类患者不能用肾上腺素进行急救，使危险性大大提高。用β受体阻滞剂治疗者亦不宜接受SAV。（4）缺乏依从性患者不宜使用。成功的免疫治疗要求患者与医师配合，长期和定期接受治疗，完成疗程，如患者缺乏合作或有严重心理障碍不宜进行SAV。综上所述，进行SAV应严格掌握适应证和禁忌证，综合评价疗效与副作用之比，选择合适的患者达到最佳治疗效果，并避免严重副作用的出现。有关脱敏治疗的各种治疗方案可以参考扩展阅读。（六）治疗方案1.快速减敏注射该方法是在短时间内就达到维持量，开始治疗后，每天注射抗原2~4次，并且抗原的剂量倍增，也就是0.1，0.2，0.4，0.8ml，大约两天就更换一个浓度，然后在抗原的浓度已经达到了维持量后改为每一两周注射一次。选择这种方法患者需要住院治疗。使用快速减敏注射疗效显著，方便患者，但是经常会发生一定的局部以及全身反应。像出现鼻炎症状、胸闷、哮喘等。这里提到了一个维持量，实际上还有一个维持浓度，这两者都是指患者所能够耐受的程度，也就是患者不会产生局部以及全身反应的最大剂量以及浓度。2.常年性减敏注射选择常年性减敏注射治疗过敏性鼻炎，安全性有保证，一般是不会出现全身反应的，疗效持久稳定，但是需要的时间会很长，患者需要坚持治疗。使用该方法，刚开始在确定了起始浓度后，从0.1ml起开始注射，初始两三天注射一次，一次递增，以十天为一个疗程，一个疗程使用一个浓度。一般来说第一疗程的浓度为1∶106～1∶108，然后根据疗程递增，最终达到维持浓度和维持量。注射的次数是逐渐减少，由刚开始的两三天一次到一周一次再到两周或一个月一次等等，根据患者情况一次类推。往往需要坚持两三年之久。3.季节前减敏注射这种方法主要是针对季节性过敏性鼻炎的，在花粉期前的三个月就开始注射，以在花粉期到来时能够达到足够浓度，有效防治过敏性鼻炎。在花粉期过后就可以停止注射了。折叠如何进行脱敏治疗?舌下脱敏舌下脱敏疗法目前只针对于粉尘螨和屋尘螨过敏的患者。该法使用较安全，患者依从性该。使用方法为：根据年龄不同使用不同的维持剂量。每天相对固定时间滴在舌下含服1-3分钟，使用方便。递增阶段的剂量分为1，2，3号。维持剂量分为4号和5号。一般14岁以下的用4号维持，14岁以上的用5号维持。对尘螨引起的过敏性鼻炎、过敏性哮喘、过敏性结膜炎、过敏性皮疹、过敏性荨麻疹、过敏性结膜炎等。患者经过舌下尘螨免疫治疗前后体内免疫学指标也有改变，由于舌下粘膜组织较薄，这些位于粘膜表面的朗格罕细胞会在接触抗原的时候，捕足到变应原存在的信号，变应原疫苗能迅速吸收，从而启动脱敏反应。包括血清IgG4水平上升，Th2/Th1细胞比值改善等。由于是通过舌下给药，通常不会产生过敏性休克等严重不良反应，极少数患者偶有轻度皮疹或轻度腹泻，停止治疗或减量即可恢复。舌下脱敏治疗的机制是因为舌下粘膜有极多的朗格罕细胞，通过吸收微量尘螨变应原后将其加工转变成螨多肽信息，通过提呈给Th0细胞，使Th0细胞向Th1细胞转化，阻止变态反应的发生。穴位脱敏贴脱敏贴是一种治疗过敏性鼻炎等变态反应性疾病的专用贴剂。该产品融合传统经络学和现代免疫理论，同时运用了先进的纳米脂质体含药包载技术，从穴位透皮吸收途径的技术角度另辟蹊径为过敏性鼻炎等变态反应性疾病的脱敏治疗提供了一个更科学、更有效、更方便而且无痛苦的选择。“纳米脱敏疗法”是在“注射脱敏”的原理上，改变给药途径，通过经皮渗透进入体内。在包载的多种过敏原干粉中，加入Tio2（二氧化钛）纳米微晶并配以远红外垫圈。Tio2（二氧化钛）纳米微晶在光和远红外线的催化下，能有效分解过敏原干粉中的有机物，产生游离小分子抗原；同时，Tio2（二氧化钛）纳米微晶在光催化下又能分解发皮肤角质层蛋白，使上皮组织间隙增大，有利于促进小分子抗原连续不断并最大程度渗透皮肤进入人体。机体在这些抗原的长期连续刺激下逐渐产生免疫耐受，对再接触过敏原不产生反应。皮下注射脱敏治疗的总疗程需要2~3年时间。脱敏治疗分两个部分：起始治疗和维持治疗。【起始治疗】为15~17周。方式：每周需来医院进行一次皮下注射，注射剂量每周逐步升高，促使身体建立起对螨虫的耐受机制。【维持治疗】为每6~8周注射一次，巩固之前治疗的疗效。方式：深圳远东妇儿科医院儿科专家指出，每次注射完需要在脱敏中心休息30分钟，每次治疗前后都要由医护人员检查肺功能、心跳呼吸等，以确保身体状况能接受治疗，并调整用药。脱敏脱敏治疗规范治疗安全可靠全球发展最快的脱敏治疗(即特异性免疫治疗或免疫治疗)方法，符合世界卫生组织推荐的对症+对因的理性化治疗方案。标本兼治：根本性治疗过敏性疾病，起效显著，脱敏彻底;克服传统的激素类化学药物只在疾病发作时对症治疗，治标不治本的局限性，且随着服用时间的延长，具有不同程度的不良反应可能产生一定的耐药。安全性高：全球范围内，使用30年未发生严重副作用，最大程度保障了脱敏治疗的长期用药安全性;避免注射型脱敏疗法可能引起的全身性的严重不良反应(包括过敏性休克，甚至死亡)，从而减轻了医护人员和患者的心理负担。