长沙市中医医院儿童保健中心科普号

McCune-Albright Syndrome（MAS）又称为多发性骨纤维发育不良伴性早熟综合征，以皮肤咖啡斑、性早熟、多发性骨纤维发育不良为特点。临床上较为少见，该病呈散发性, 女性发病率是男性的两倍。1937年美国医生mccune和al-bright分别报告了一种具多发性骨纤维发育不良、非隆起性皮肤褐色素沉着和性早熟三大特点的疾病，后来被命名为mccune-albright syndrome，为一种罕见的临床疾病。主要表现为内分泌功能障碍、骨纤维发育不良和皮肤牛奶咖啡样色素斑三类症状。其内分泌功能障碍可以表现为性早熟、甲状腺功能亢进、库欣综合征、催乳素瘤、生长激素分泌过多、皮质醇增多症等，其中以性早熟最为常见。疾病呈散发，各种族人群均有患者，女性发病率高于男性。因其临床表现多样，易与多种疾病混淆。临床表现多发性骨纤维异常增殖 mas骨骼损害的病理基础是骨纤维发育不良，骨祖细胞不能成熟为前成骨细胞，受损骨内薄层小梁被广泛吸收，出现蜘蛛网样的征象，蜘蛛网样的骨内部可以存在软骨岛，骨皮质变薄，受重的长骨在压力下容易折断。内分泌异常 内分泌异常最突出的症状为假性性早熟，表现为第二性征早发育，月经早来潮、性征变化和阴道出血时发时止，无排卵。mas性早熟与其他疾病性早熟的不同点是女性患儿婴幼儿期不规则阴道出血为首发症状，常由于单侧存在的卵巢囊肿分泌雌激素所致，与促性腺激素无关。雌激素促使乳房增大，生长加速，而血清中促性腺激素并不高，GnRH刺激试验lh反应低下。卵巢囊肿和不规则阴道出血可以持续到青春期。男性患者早熟少见，如果发生性早熟，外生殖器发育，血清睾酮可达青春期水平。McCune-Albright综合征的临床表现主要为下列三联征: ①一个或多个内分泌腺增生或腺瘤引起的自主性功能亢进。最常见的是卵巢出现自主性的功能性滤泡囊肿, 从而出现性激素活动, 但无促性腺活动,无排卵,导致非GnRH依赖性性早熟症, 表现为第二性征早发育、月经早来潮、性征变化和阴道出血时发时止,无排卵。骨骺提早成熟。血雌激素水平增高而促性腺激素水平低下, 雌激素水平的波动常与卵泡功能的自主性变化一致, GnRH刺激试验LH反应低下。但长期的高性激素状态则可诱发真性性早熟。其他内分泌腺的病变还可引起甲状腺功能亢进、皮质醇增多症、巨人症、肢端肥大症或高泌乳素血症等。②多发性骨纤维异样增殖。多累及颅面骨和长骨,呈偏侧性不对称分布,伴有面部不对称,常表现为局部疼痛和骨骼畸形,年幼时易发生病理性骨折,成年后减少。有时骨骼增殖可造成局部压迫症状,如颅骨病灶压迫附近神经造成失明、失聪,压迫垂体造成内分泌功能障碍。③边缘不规则的皮肤咖啡色素斑。不一定在出生时就出现,且多发于骨病灶的同侧,很少超越中线。临床症状的轻重与胚胎期突变发生时间的早晚有关。突变发生早则病变范围广,可出现典型的三联征。突变发生晚则病变范围小,甚至是孤立的病变。病因本病的遗传学基础是在胚胎形成过程中的鸟嘌呤核苷酸结合蛋白( G蛋白) α亚基( Gsα)基因的突变。常见的突变是位于20 号染色体长臂的编码Gsα亚基基因8号外显子的Arg 201 His或Arg 201Cys错义点突变,变异使病灶部位细胞内基质中环化的3, 522磷酸腺苷水平明显增加,导致cAMP依赖性受体(如ACTH, TSH, FSH, LH 受体等)被自发激活,在内分泌腺组织中发生自律性激素过多分泌或激素抵抗过程。只有部分体细胞发生突变者才能存活,否则将发生流产。病理改变与细胞膜受体偶联的G蛋白由α,β,γ 3 个亚单位多肽链组成。按其生物作用可分为激动型(Gs) 、抑制型(Gi) 两种。在基础状态下, Gs蛋白与二磷酸鸟苷结合。当激素与膜受体结合后, Gs蛋白被激活,β,γ亚单位被解离下来, 形成Gsα2三磷酸鸟苷(GTP) , Gsα2GTP再激活质膜中的腺苷酸环酶(AC) ,进而催化三磷酸腺苷(ATP) 生成环磷酸腺苷( cAMP) , cAMP 作为第二信使,通过激活蛋白激酶A ,直接或间接使多种蛋白质磷酸化,产生受体激活后激素生物活性作用。卵巢细胞的Gsα亚基基因突变时,卵巢在状态下持续活化,发生自律性雌激素分泌过多以及形成有功能的黄素化卵泡膜细胞而出现非促性腺激素释放激素(GnRH)依赖性早熟表现。在受累骨骼中活化的Gs可促进前成骨细胞增殖,但骨组织分化不良,成骨细胞成熟障碍, 骨表面成骨细胞减少, 骨钙素水平低下, 骨矿化异常, 而骨基质中不成熟的纤维性间质细胞无序地增殖及沉积,从而产生过多的结构不良的纤维骨质。皮肤Gsα亚基基因突变使黑色素细胞分泌黑色素增多,故出现皮肤咖啡斑。治疗此病有自限倾向，以下的措施可改善一些临床症状，包括：1.骨损害的内科治疗(1)降钙素：降钙素50～100U或益钙宁40U隔天或1周2次，肌注，有人认为该药对骨畸形造成的局限肿胀和骨折刺激神经末梢引起的疼痛有明显止痛作用，无明显副作用，因价格昂贵影响长期用药。(2)二磷酸盐制剂：疗效各家报道不一，常用的有：①EHDP(disodiumedetate)：每天20mg/kg，口服疗程6个月～1年。②帕米磷酸盐(pamidronate)：60mg/d，静脉滴注连用3天，每6个月重复1次。病人在治疗期间无自发性骨折发生，在治疗2～3疗程后骨痛及步态异常消失，肢体长度无变化，血ALP、尿羟辅氨酸下降，但尚未得到骨受损治愈的放射学及闪烁照相的证实。以上两种药使用也未见明显副作用(可能与病例观察太少有关)，作用机制尚未明了。2.骨畸形的外科治疗对于MAS的肢体畸形严重者可行截骨矫形术。刮除病灶骨，采用植骨与内固定，术后有可能复发。若病变迅速增长，要警惕恶变为骨纤维肉瘤，其次是骨肉瘤，此时不宜放射治疗，以免诱发恶变。3.性早熟的治疗(1)羟孕酮(MPV)：5～10mg/d，可抑制FSH、LH分泌，使乳房回缩，月经停止，或使阴jing和睾丸缩小，阴毛减少，疗效肯定。少数病人有恶心、呕吐、乏力、嗜睡等副作用，有肝、肾功能不全者慎用。(2)醋酸甲地孕酮(danazol，danacrin，达那唑)：能抑制促性腺激素的分泌高潮，不抑制正常体内FSH、LH的基础水平，疗效同上，常用量50mg/次，1～2次/d或酌情调整剂量。副作用为肝脏转氨酶升高，长期应用需定期检查肝功能，肝功能不全者禁用大剂量。(3)甲羟孕酮(depoprovera)：每次100～200mg，肌注，每2～3周1次，作用、疗效与MPA类似。(4)酮康唑：具有抑制肾上腺和性腺类固醇合成的作用。最近来自美国马里兰医疗中心的Syed和chalew的报道显示，他们使用酮康唑200mg,3次/d治疗2例MAS的女性性早熟的病人1年后，性早熟得到遏止。副作用是皮肤瘙痒、皮疹，但并不影响使用，肝功能异常停药后可恢复。(5)睾酮内酯：能抑制雌激素分泌，促进女孩乳腺成熟。也促进骨的线性生长和骨骼的成熟。对非促性腺激素依赖性性早熟疗效肯定。用量为20～40mg/(kg?d)。(6)他莫昔芬(tamoxifen)：是目前认为最优秀的抗非促性腺激素依赖性性早熟的药物，该药能与雌二醇竞争雌激素受体，使雌激素耗竭。用此治疗后，青春发育减慢，线性生长下降，当中枢性青春期发育时，给予GnRH类似物治疗，生长速度及骨骼成熟维持稳定。用量为10～20mg，2次/d。预后McCune-Albright综合征的治疗主要是对症治疗, 尚无有效根治方法。性早熟可引起患儿及家长的心理负担, 同时可能导致骨骺提前闭合影响最终身高。其他内分泌腺体功能亢进控制的好坏,直接影响着患儿的生存状态。骨纤维异常增殖可以导致骨骼畸形、功能异常或骨折。治疗主要包括: ①内分泌腺体功能亢进的治疗:以往主要应用芳香化酶抑制剂睾丸酮、高效孕激素(即安宫黄体酮)等治疗,其能反馈抑制垂体产生促性腺激素, 使性激素降低, 性征消退; 但其不能控制骨骼生长过速, 不能防止身材矮小, 且长期使用可抑制垂体分泌ACTH,这些药物应用1～3 年后还会发生逸脱。另外, 达那唑、醋酸赛喜龙、大剂量酮康唑等均有用于临床,但副作用太大, 目前使用较少。Eugster等研究发现抗肿瘤药他莫昔芬治疗效果良好,国内陈瑞敏等也用该药治疗5例患儿取得一定效果,该药与雌二醇竞争结合雌激素受体,从而使雌激素水平下降。值得进一步探索。GnRH 激动剂治疗效果不好,但外周性激素诱发中枢激活时GnRH 激动剂有效,且能有效延续骨骺成熟, 有利于改善最终身高,副作用也少 。②骨异常:可试用双磷酸盐抑制骨吸收;骨病可采用刮除术、处理骨折、预防畸形。骨病引起的特殊并发症如颅底或眼眶骨纤维化引起视神经孔狭窄导致视力障碍, 甚至失明, 可以试用手术矫治。疾病鉴别McCune-Albright综合征具有典型的上述三联征者，容易确诊。但若病变不典型时，尚需与中枢性性早熟、甲状旁腺功能亢进症、甲状腺机能亢进、卵巢肿瘤、神经皮肤综合征及Paget病鉴别。 内容仅供参考

中国实用儿科杂志2011 年9 月第26 卷第9 期甲状腺疾病好发于女性，尤其是育龄期妇女。妊娠合并甲状腺疾病种类很多，有妊娠合并免疫性甲状腺疾病、甲状腺结节、甲状腺肿瘤、单纯性甲状腺肿等，以妊娠合并免疫性甲状腺疾病最为常见。妊娠合并免疫性甲状腺疾病可引起妊娠期母亲甲状腺功能亢进症（以下简称甲亢）或甲状腺功能减低症（以下简称甲低）。而妊娠期甲亢或甲低如处理不当，对母体本身和胎儿发育均有影响，同时对新生儿甲状腺功能及其以后的智能发育也有影响。1 妊娠期母亲甲亢对新生儿的影响妊娠期甲亢95%以上是由于Graves 病引起，而Graves病在妊娠妇女的发病率为0.2%。少见的原因为妊娠期一过性甲亢［胎盘绒毛分泌促性腺激素（HCG）相关性甲亢］、碘甲亢、毒性高功能甲状腺腺瘤等。正常妊娠期时，甲状腺本身会发生一些生理改变：（1）肾脏对碘的清除率增加，以及胎儿生长发育迅速对碘的需要增加，在碘缺乏的地区，可引发甲状腺肿。（2）血中甲状腺结合球蛋白（TBG）增加，使血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、总甲状腺素（TT4）增加而游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）正常。（3）妊娠早期HCG 水平显著增加，对妊娠妇女的甲状腺有刺激作用，从而反馈抑制促甲状腺素（TSH）分泌，使血清中TSH 浓度下降。（4）妊娠期机体免疫状态改变，自身抗甲状腺抗体产生增加，使少数已缓解或减轻的甲亢患者再度出现甲亢症状。同时，少量的甲状腺素、碘、甲状腺刺激抗体（TSAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、抗甲状腺药物均能通过胎盘；而胎儿甲状腺12 周开始摄碘并合成少量的T4，18～26 周胎儿下丘脑-垂体-甲状腺轴建立，这些因素对新生儿均有影响。1. 1 对新生儿甲状腺功能的影响 Graves 病孕母如妊娠期不进行正规的药物治疗或治疗方法不妥，若选择药物不恰当，或手术治疗、同位素治疗不久即妊娠均会引起新生儿甲状腺功能异常，可表现为新生儿甲亢、甲低、暂时性高TSH血症。1. 1. 1 新生儿甲亢 约1% Graves 病孕母分娩的新生儿会发生甲亢。有2 种类型：（1）免疫性先天性甲亢：与母亲体内高浓度的TSAb 有关。未经药物治疗的Graves 病孕母，其体内TSAb 阳性率高达90%以上，而经同位素治疗或手术治疗的孕母，其体内的TSAb 也会有一过性增高，最长5 年才消失。因此这些母亲如妊娠期不进行正规的药物治疗，或手术治疗、同位素治疗后不久即妊娠，这些高浓度的TSAb 就能通过胎盘进入胎儿体内，与胎儿的TSH 受体结合刺激胎儿甲状腺，使新生儿生后不久发病，表现为激动、心动过速、食欲亢进、体重增加困难，随着体内TSAb 逐渐消失，多数在生后20 周逐渐缓解。但若生后母乳喂养，乳汁中的TSAb 会使新生儿甲亢病程延长。（2）非免疫性先天性甲亢：与抗甲状腺特异性抗体无关，而与TSH 受体基因激活性突变有关。表现为宫内生长迟缓，胎儿非免疫性水肿、宫内死胎、早产，新生儿高钾血症、呕吐、腹泻、气急、心力衰竭、心律失常、肝脾大、血小板减少、病情危重，如不及时治疗，病死率为16%。该类患者体内往往抗甲状腺特异性抗体阴性。免疫性先天性甲亢可应用药物治疗加以控制。有报告应用抗甲状腺药物、β受体阻滞剂、碘化物治疗，必要时可加用糖皮质激素及地高辛治疗。非免疫性先天性甲亢，抗甲状腺药物治疗无效，需要手术切除大部分甲状腺之后再给予放射性碘治疗。1. 1. 2 新生儿甲低 妊娠合并甲亢可引起新生儿永久性原发性甲低、暂时性甲低和垂体性甲低。新生儿甲低的发病率为1/4000，其中永久性甲低的发病率为1/4500。新生儿永久性甲低主要与甲状腺发育不良及甲状腺素合成障碍有关。而Graves 病孕母引起新生儿永久性甲低主要与这些因素有关，其发生机制目前不清。Graves 病孕母所产新生儿，其暂时性甲低的发病率约为1/310 000，多数学者认为与胎盘转运甲状腺阻断抗体（TSBAb）或与妊娠期母亲应用抗甲状腺药物剂量过大有关。TSBAb 通过胎盘转运到胎儿体内，抑制TSH 对胎儿甲状腺的刺激效应或直接阻断CMP 的释放，从而抑制甲状腺的生长和功能，出现暂时性甲低，随着新生儿体内TSBAb 逐渐消失（t1/2 = 14～20 d），甲低症状多数于生后1～4 个月缓解，该类患者甲状腺B 超或同位素99mTc 扫描往往能发现正常甲状腺组织。而垂体性甲低在Graves 病孕母所生的新生儿中发病率为1/35 000，发生机制可能为Graves 病孕母妊娠晚期应用抗甲状腺药物剂量不足，过多的甲状腺素经胎盘转运入胎儿，使胎儿下丘脑-垂体-甲状腺轴抑制，至胎儿出生时来自母体内的甲状腺素中断，而新生儿下丘脑-垂体-甲状腺轴仍处于抑制状态或由于妊娠后期孕母高甲状腺素水平使胎儿下丘脑-垂体-甲状腺轴成熟障碍，故出现垂体性甲低。1. 1. 3 新生儿暂时性高TSH血症 新生儿暂时性高TSH血症是比较少见的异常。通常是短暂的轻微甲状腺激素分泌受损，与母体内高浓度的TSBAb 有关。多数在生后1～3 个月恢复正常，不需要治疗。少数发展成为婴幼儿期和儿童早期的甲低。因此要加强这部分人群的随访。1. 2 对出生体重的影响 母亲妊娠期甲亢对新生儿出生体重有影响。多数研究报告Graves 病孕母其新生儿出生体重低下，且与Graves 病母亲的病程和妊娠期甲状腺毒症有关。其发生原因可能是由于妊娠期甲亢，母亲体内热卡不足，血清胆固醇、甘油三酯、游离脂肪酸下降，使从母体转运到胎儿的营养物质减少所致。也有研究认为，由于Graves 病母亲体内的免疫球蛋白直接拮抗胎儿甲状腺的TSH 受体，使新生儿甲状腺功能障碍。1. 3 先天性畸形 妊娠合并甲亢对新生儿致畸作用尚有争论。多数研究认为抗甲状腺药物对胎儿有影响。据文献报告，Graves 病孕母妊娠期应用他巴唑可引起新生儿真皮发育不良、食管闭锁、气管-食管瘘。孕母应用心得安可引起胎儿宫内生长迟缓和新生儿中枢神经系统损害。也有报告认为，孕母妊娠期甲亢未控制会引起新生儿先天性畸形率增加，尤其是先天性心脏病发病率增加。因此，对妊娠合并甲亢的孕母，选择合理的药物和剂量来控制病情十分重要。2 妊娠期甲低对新生儿的影响妊娠期甲低的发病率为2%～5%，其中亚临床甲低占多数，我国报告亚临床甲低为5.27%。孕母甲低90%以上是由于自身免疫性甲状腺炎、甲状腺手术后以及甲亢131I治疗后所致，可有临床甲低、亚临床甲低、低甲状腺素血症。其中亚临床甲低、低甲状腺素血症因无症状不易被诊断，对新生儿的影响更大。2. 1 对新生儿甲状腺功能的影响 妊娠期母亲甲低可引起新生儿甲低及高TSH 血症。据文献报告，55%的亚临床甲低妇女和80%临床甲低妇女的甲状腺自身抗体阳性，这些甲状腺自身抗体如TPOAb、TSBAb 通过胎盘或乳汁引起新生儿甲低及暂时性高TSH 血症。新生儿暂时性先天性甲低在北美发病率为1/180 000。而高TSH 血症的新生儿98%左右在生后1～3 个月恢复正常，不需要治疗。约2.2%的患者有进行性TSH 增高，需要左旋甲状腺素替代治疗。另外，需要临床医生注意的是，有些新生儿在生后3 d进行筛查时甲状腺功能正常，但15 d 后复查时出现TSH 增高。因此，对自身抗甲状腺抗体阳性孕母所产的新生儿，最好于生后2、4 周复查甲状腺功能，以免漏诊。2. 2 对出生体重的影响 妊娠期母亲甲低对新生儿出生体重的影响尚有争议。多数研究认为，母亲妊娠期甲低即使应用左旋甲状腺素替代治疗，其新生儿出生体重均低于正常母亲所产的新生儿。但有研究认为，母亲妊娠期甲低，其新生儿出生体重与正常母亲所产新生儿比较差异无统计学意义，而低出生体重（出生体重< 2500 g）新生儿比例明显增高。其发生机制可能由于母亲甲低容易发生妊娠高血压而使这些胎儿发生早产所致；也可能与母亲甲低使转运到胎儿的甲状腺素减少有关，尤其是妊娠早期，胎儿的低甲状腺素水平使下丘脑-甲状腺轴的发育受到影响，同时影响了胎儿生长激素的分泌。2. 3 对智能发育的影响 胎儿脑发育的第一个时期是妊娠4～6 个月，主要形态学表现为神经元的倍增、迁移和器官化。而胎儿自身甲状腺功能在妊娠6 个月以后才能形成，因此第1 个快速发育期的甲状腺激素仅来源于母体。而神经元的倍增、变迁、树突和轴突生长、髓鞘的形成、突触的形成与甲状腺素有关。这个时期如孕母体内甲状腺素水平低下将引起后代神经系统发育异常。研究发现，妊娠12 周时血FT4在第10 百分位以下的孕母，其婴儿1 岁时智能发育比健康孕母所产的婴儿落后10 个指数点（采用Bayley 发育量表），2 岁时落后8 个指数点；其运动功能在1 岁时落后8 个指数点，2 岁时落后10 个指数点；同时还发现，妊娠12 周时低甲状腺素血症如果在妊娠24 周和32 周时得到改善，其所产婴儿智能发育及运动发育与健康孕母所产婴幼儿相似。儿童智商与母亲妊娠期甲低的程度呈负相关。有关孕母体内高浓度的抗甲状腺抗体对婴儿智能发育的影响的研究发现，妊娠晚期甲状腺功能正常而TPOAb 阳性的母亲，其所产婴幼儿智能发育较TPOAb 阴性的孕母所产婴幼儿差。2. 4 对新生儿视力的影响 动物实验证明，啮齿目动物妊娠期甲状腺素缺乏会引起子代视力发育异常。Rovet 等［研究报告，早产儿暂时性的低甲状腺素血症可引起视注意力及眼肌运动下降。Mirabella 等也进行了有关母亲妊娠期甲低对其后代视力的影响研究，发现母亲甲低，尤其是妊娠早期甲低，其所产婴儿在3、4、5、6 个月时对色差的区别能力下降。但该研究样本量较少，尚需要大样本的研究。综上，孕母患甲状腺疾病对下一代的健康成长有较大影响。为保证我国人口的出生素质，内分泌科医生、产科医生、儿科医生需要大力合作，加强妊娠期母亲甲状腺功能及甲状腺自身抗体的筛查，并对其所产新生儿进行随访观察，这一点具有十分重要的意义。

一、防治工作现状 乙型病毒性肝炎（以下简称乙肝）在我国广泛流行，严重危害人民的健康。我国于1979年和1992年开展了两次全国病毒性肝炎血清流行病学调查，基本摸清了病毒性肝炎在人群中的流行情况。针对乙肝持续高流行态势，各地不断加强防治工作力度，开展科学研究，制订防治策略，采取综合措施，积极控制乙肝的流行与传播，特别是自20世纪90年代起，大力推行新生儿接种乙肝疫苗策略，使乙肝的预防控制进入了一个新的阶段。1992年卫生部将乙肝疫苗纳入儿童计划免疫管理，并颁布了《全国乙肝疫苗免疫接种实施方案》；2002年经国务院批准将乙肝疫苗纳入儿童计划免疫。这些策略的实施有力地推动了乙肝防治工作的深入开展，取得了一定效果。 但是全国乙肝防治任务仍十分艰巨。1992-1995年全国病毒性肝炎血清流行病学调查显示，我国人群乙肝病毒感染率为57.6%，乙肝病毒携带率为9.75%，据此推算全国有6.9亿人曾感染过乙肝病毒，其中1.2亿人长期携带乙肝病毒，据专家估计，目前全国有现患慢性乙肝病人2，000万人。在我国法定报告的传染病中，多年来乙肝的发病数和发病率一直高居前列。乙肝给病人、家庭、社会造成沉重的经济负担，给社会经济发展带来不容忽视的影响，是许多家庭因病致贫、因病返贫的重要原因，同时也引发一系列社会问题，是我国现阶段最为突出的公共卫生问题之一。目前我国乙肝防治工作状况和投入力度，与实际工作需要，与社会和公众日益增长的健康需求仍有很大差距。主要表现是近年来一些地方政府和相关部门的领导对预防控制乙肝工作的重要性、迫切性、长期性和艰巨性认识不足，没有给予应有的重视和政策保障；乙肝防治工作经费投入严重不足，影响了各项措施的落实；部分地区乙肝疫苗纳入免疫规划实施进程缓慢，影响了新生儿的及时接种；社会宣传引导不力，虚假的医疗宣传和广告泛滥，使乙肝病人得不到有效治疗；乙肝诊断的不规范，降低了乙肝疫情报告的质量；医疗性活动中的不规范操作增加了医源性传播的隐患等，这些问题的存在严重影响着乙肝的控制工作。 乙肝的预防控制是关系亿万民众的健康大事，对于实现经济社会协调发展，保障全面建设小康社会具有战略意义。为加速乙肝控制进程，特制定此规划。 二、目标和工作指标 （一）总体目标 采取免疫预防为主、防治兼顾的综合措施，优先保护新生儿和重点人群，有效遏制乙肝的高流行状态，至2010年使我国人群乙肝发病率和乙肝表面抗原携带率有显著下降，并降低由乙肝引发的肝硬化和肝癌的死亡。 （二）具体目标 1、5岁以下儿童乙肝表面抗原携带率降至1%以下； 2、全人群乙肝表面抗原携带率降至7%以下； 3、全人群乙肝表面抗原携带率已低于7%的省份，在原乙肝表面抗原携带率基础上降低1个以上百分点。 （三）工作指标 到2010年： 1、新生儿全程接种率以乡为单位达到90%以上； 2、新生儿首针及时接种率以县为单位东部省区、中部省区、西部省区分别达到90%、80%、75%； 3、2002年后出生未接种乙肝疫苗的儿童95%以上得到补种； 4、人群乙肝防治知识知晓率达到80%以上； 5、建立健全对从事乙肝防治工作的医疗机构和人员的资质认证和考核制度，并对从事乙肝防治工作的医务人员进行全员培训； 6、建立完善的乙肝流行病学监测和实验室检测网络； 7、实行安全注射。预防接种及医疗注射全部使用一次性注射器材，实施国家免疫规划预防接种使用一次性自毁式注射器材。三、防治策略与主要措施 （一）强化乙肝疫苗预防接种 1、认真落实儿童乙肝疫苗免疫规划。 对儿童进行乙肝疫苗免疫是国家控制重大传染病乙肝的主要策略。各级卫生行政部门必须把这项工作作为重点精心组织实施。各地要根据当地的实际情况，以有利于提高乙肝疫苗接种率为目的，确定合理的预防接种服务形式和接种周期。要加强对流动人口、计划外生育儿童的管理力度，制定行之有效的对策，保证所有儿童拥有充足的和均等的机会及时获得乙肝疫苗接种。卫生行政部门要加强对承担乙肝疫苗接种的医疗卫生单位的管理，明确乙肝疫苗接种医疗卫生单位责任。各相关医疗卫生单位要加强合作，密切配合，严格按照“谁接生谁负责接种第一针”的原则和乙肝疫苗免疫程序要求，确保新生儿及时接种乙肝疫苗。各地要制定相应措施，提高农村地区孕产妇住院分娩率，以提高乙肝疫苗首针及时接种率。县级疾病预防控制机构和妇幼保健机构要加强对乡村医生的培训和对孕产妇的宣传，提高他们对首针及时接种的正确认识和参与意识。各地对乡村医生为在家出生新生儿及时实施接种的，应给予适当的奖励。 认真落实儿童预防接种证制度。预防接种证是记录和查验儿童接种疫苗情况的凭证。疾病预防控制机构和基层接种单位，要认真做好出生儿童的建证工作，主动与教育部门协作，落实儿童入学、入托时查验预防接种证制度，对未接种或未全程接种乙肝疫苗的儿童，要及时补种。 各级卫生行政部门每年要对乙肝疫苗免疫接种实施情况开展规范化的督导检查，及时发现、解决工作中存在的问题和困难，保证各项工作任务的落实。 2、在实施好国家免疫规划的基础上，结合本地实际情况，有计划分步骤开展新生儿以外人群乙肝疫苗预防接种工作。重点做好2002年以后出生的儿童乙肝疫苗查漏补种工作。在自愿的前提下，提倡免疫规划儿童以外人群，尤其是重点人群、高危人群接种乙肝疫苗。各地应结合当地的实际情况制定具体实施方案。 （二）控制乙肝病毒传播 所有医疗卫生机构和单位要采取严格措施，杜绝乙肝病毒经血途径的传播。 1、各级卫生行政部门要严格执行《传染病防治法》和《献血法》等有关法律法规的要求，加强对采供血机构和血液制品生产单位的监督和治理；对因未执行国家有关规定导致由采集、供应血液引起经血液传播疾病发生的，依法进行惩处。 2、各级医疗卫生机构和单位必须重视和加强经血液传播疾病在诊疗过程中的预防和控制工作，严格执行医院感染管理的各项规定，保障医疗安全。 3、各级医疗卫生机构和单位必须加强对介入性医疗器械的管理。禁止重复使用一次性医疗器具。使用后的一次性医疗器具要严格按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》及有关消毒工作技术规范的规定和要求，严格做好消毒和回收处理工作。 4、医疗和预防性注射必须使用一次性注射器具，有条件的地区可逐步推广使用具有安全、自毁性能的注射器具。 5、各级医疗卫生机构和单位要加强对医疗卫生人员的职业安全防护工作，采取有效措施，预防医疗卫生人员因职业暴露而可能发生的感染。有条件的地区应开展对医疗卫生等职业暴露高危人群的免疫接种工作。 6、加强对理发、美容、修脚等有可能发生经血传播乙肝的公共场所的消毒管理。 7、加强对重点人群的乙肝防治干预工作。鼓励群众婚前进行乙肝表面抗原检查，对乙肝表面抗原阳性者的配偶接种乙肝疫苗，避免夫妻间传播；鼓励孕产妇产前进行乙肝表面抗原检查，对乙肝表面抗原阳性的孕产妇要求其新生儿在出生24小时内及时接种乙肝疫苗，并避免母乳喂养，阻断母婴传播；在有乙肝表面抗原阳性患者的家庭中，提倡对家庭其他成员接种乙肝疫苗，避免家庭内传播；结合艾滋病等经血传播疾病的防治干预活动，对乙肝表面抗原阳性者的性伴积极推广安全套的使用，避免性传播。（三）依法加强准入和监管，规范诊疗服务行为 1、加强对从事病毒性肝炎诊断和治疗的医疗机构及其从业人员的准入和监督管理，严格执行医师执业考核制度。各级卫生行政部门加强对病毒性肝炎防治机构和人员的卫生监督检查，对非法行医要及时取缔并依据相关法规予以处罚。 2、各级医疗卫生机构要按照《执业医师法》的规定，高标准、严要求，认真对每个医师的业务水平、职业道德状况、工作成绩进行考核。 3、各级医疗机构和卫生人员要严格按照有关法律、法规和各项服务规章制度提供和开展服务，规范医疗服务行为。 4、各级卫生行政部门要加强对各级医疗机构和医务人员规范诊疗服务行为的督导检查。由中华医学会制订乙肝诊疗指南，指导从事乙肝临床治疗工作的医务人员进行规范化的治疗，提高我国乙肝患者抗病毒治疗的比例和水平，提高疗效。 5、加强对乙肝治疗药物临床应用的管理，未经国家批准的任何药物和疗法均不得应用于临床，亦不得进行任何形式的宣传和推广。 （四）建立健全乙肝监测系统 1、开展血清流行病学调查。 制定统一的全国血清流行病学调查方案，在规划实施的前期及后期开展全国血清流行病学调查，了解我国乙肝的感染状况和流行趋势，为制定具体的控制措施、调整防治策略和评价规划的实施效果提供依据。 2、建立完善全国乙肝常规疫情监测系统。 （1）修订完善乙肝监测诊断标准，制定全国乙肝疫情监测方案。各级医疗机构要按照乙肝的诊断标准和监测方案的具体报告内容和要求，开展监测病例的基本信息报告。 （2）逐步建立全国乙肝实验室检测网络。制定《全国乙肝实验室检测工作技术规范》，加强实验室网络人员培训，提高乙型肝炎的实验室诊断水平。 （3）定期对监测病例的诊断质量和全国乙肝实验室检测工作质量进行评估。中国疾病预防控制中心组织对各种乙肝检测试剂使用情况进行评估和筛选，以指导和规范监测工作。 3、重点人群乙肝感染状况监测。 中国疾病预防控制中心制定全国重点人群乙肝感染状况监测方案，?测，同时逐步开 （五）加强宣传教育，增强全民乙肝防治意识 要把乙肝防治知识的宣传和普及作为科普知识宣传的重要内容，纳入当地健康教育规划。坚持全民健康教育与重点人群教育相结合，有计划、有针对性地通过多种形式开展经常性的宣传工作。向群众宣传乙肝的危害和防治方法，让群众了解乙肝传播的途径与正确的预防方法，增强自我防护意识。各部门、社会团体和大众宣传媒体要充分发挥各自的优势，积极宣传乙肝防治知识和防治工作，形成全社会防治乙肝的氛围。 （六）加强卫生监督执法 依照《传染病防治法》、《献血法》、《医疗废物管理条例》和《医疗机构管理条例》等法律、法规，加强对采供血和采浆活动的监督检查，认真查处违法违规和损害群众利益的问题，严厉打击非法采供血行为；加强对医疗机构的监督管理，杜绝超范围行医、杜绝医源性感染；坚决杜绝重复使用一次性医疗用品。对于可能造成乙肝传播的公共场所要严格监督检查，落实器械消毒工作。 四、保障措施 （一）提高政府重视程度，加强领导 各级政府要高度重视乙肝的防治工作，加强对乙肝防治工作的领导，把乙肝防治工作纳入本地区国民经济和社会发展规划。将基本的抗乙型肝炎病毒药物纳入基本医疗保险范围。对预防接种工作所需经费予以保障，确保疫苗、注射器材的充足供应和冷链的正常运转以及监督、宣教、培训、督导评价等工作有序进行。提高各级免疫规划工作人员报酬，保证基层接种人员的补助，稳定免疫规划专业队伍。保证达到本规划所要求的目标和指标，确保规划的实施。（二）建立乙肝防治队伍，提高乙肝防治专业人员素质 各级疾病预防控制机构应组建乙肝专业防制队伍，并有计划地进行业务培训。对疾病控制工作人员、医务人员进行乙肝防治知识和技能的培训和考核，突出重点、保证效果，建立技术过硬的乙肝防治队伍，提高乙肝防治综合能力。 （三）加强部门合作，开展健康教育，动员全社会参与 要加强与各有关部门的密切协作和配合，共同做好乙肝的防治工作。 要会同财政部门，尽快落实好本行政区域内所有适龄儿童（包括流动人口中新生儿）乙肝疫苗、器材和实施的经费，并列入财政经常性预算，同时协调乙肝防治工作中各部门应承担的工作。会同宣传、广播影视、新闻、出版等部门，广泛深入宣传党和国家关心群众健康的政策，开展多种形式的健康教育与科普宣传，动员全社会支持和参与，消除歧视。配合教育部门做好幼儿园、学校儿童入学时查验接种证，和对未接种乙肝疫苗的儿童补种乙肝疫苗的工作。会同工商、宣传部门，加强对乙肝治疗药物广告的管理，对病毒性肝炎治疗药物的药品说明书和相关医疗广告内容严格审查，不得虚构和夸大疗效。动员、指导行业协会和专科学会共同参与对乙肝的防治。 （四）加强国际交流、合作 吸收、借鉴和推广国际上乙肝控制的先进科学技术及成功经验。积极争取国际组织、外国政府在资金、技术等方面的交流、合作和援助，促进我国乙肝控制工作进程。 （五）开展乙肝防治的应用性研究 国家和地方都应积极开展乙肝防治研究，解决防治工作中的关键技术问题。当前防治研究的重点包括全国乙肝流行病学调查、急慢性乙肝鉴别诊断方法的研究、乙肝诊断试剂临床应用效果的持续性评估和质量控制、乙肝疫苗免疫效果和免疫持久性的评估以及新型乙肝疫苗的研制、成人乙肝免疫策略、乙肝病毒携带者自然转归及其治疗的研究以及乙肝抗病毒治疗药物的开发等。 五、考核评价 各地每年都要组织对规划实施情况的检查，及时发现问题，认真予以解决。对实施效果要定期进行考核评估。卫生部将对各地规划执行情况进行督导检查。

中华人民共和国卫生部 卫办医政发〔2010〕195号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为科学、规范地做好性早熟诊疗工作，促进儿童健康成长，我部制定了《性早熟诊疗指南（试行）》。现印发给你们，供医疗机构在临床诊疗工作中参考使用。二〇一〇年十二月七日性早熟诊疗指南（试行）一、定义性早熟（precocious puberty）是指男童在9岁前，女童在8岁前呈现第二性征。按发病机理和临床表现分为中枢性（促性腺激素释放激素依赖性）性早熟和外周性（非促性腺激素释放激素依赖性）性早熟，以往分别称真性性早熟和假性性早熟。中枢性性早熟（central precocious puberty, CPP）具有与正常青春发育类同的下丘脑-垂体-性腺轴（HPGA）发动、成熟的程序性过程，直至生殖系统成熟；即由下丘脑提前分泌和释放促性腺激素释放激素（GnRH），激活垂体分泌促性腺激素使性腺发育并分泌性激素，从而使内、外生殖器发育和第二性征呈现。外周性性早熟是缘于各种原因引起的体内性甾体激素升高至青春期水平，故只有第二性征的早现，不具有完整的性发育程序性过程。二、病因（一）中枢性性早熟。1.中枢神经系统器质性病变，如下丘脑、垂体肿瘤或其他中枢神经系统病变。2.由外周性性早熟转化而来。3.未能发现器质性病变的，称为特发性中枢性性早熟（idiopathic CPP, ICPP）。4.不完全性中枢性性早熟，是CPP的特殊类型，指患儿有第二性征的早现，其控制机制也在于下丘脑-垂体-性腺轴的发动，但它的性征发育呈自限性；最常见的类型为单纯性乳房早发育，若发生于2岁内女孩，可能是由于下丘脑-性腺轴处于生理性活跃状态，又称为“小青春期”。女孩以ICPP为多，占CPP的80%-90%以上；而男孩则相反，80%以上是器质性的。（二）外周性性早熟。1.按第二性征特征分类：早现的第二性征与患儿原性别相同时称为同性性早熟，与原性别相反时称为异性性早熟。2.常见病因分类2.1女孩（1）同性性早熟（女孩的第二性征）：见于遗传性卵巢功能异常如McCune-Albright综合征、卵巢良性占位病变如自律性卵巢囊肿、分泌雌激素的肾上腺皮质肿瘤或卵巢肿瘤、异位分泌人绒毛膜促性腺激素（HCG）的肿瘤以及外源性雌激素摄入等。（2）异性性早熟（男性的第二性征）：见于先天性肾上腺皮质增生症、分泌雄激素的肾上腺皮质肿瘤或卵巢肿瘤，以及外源性雄激素摄入等。2.2男孩（1）同性性早熟（男性第二性征）：见于先天性肾上腺皮质增生症（较常见）、肾上腺皮质肿瘤或睾丸间质细胞瘤、异位分泌HCG的肿瘤，以及外源性雄激素摄入等。（2）异性性早熟（女性第二性征）：见于产生雌激素的肾上腺皮质肿瘤或睾丸肿瘤、异位分泌HCG的肿瘤以及外源性雌激素摄入等。三、临床表现和诊断依据（一）中枢性性早熟。1.第二性征提前出现（符合定义的年龄），并按照正常发育程序进展，女孩：乳房发育，身高增长速度突增，阴毛发育，一般在乳房开始发育2年后初潮呈现。男孩：睾丸和阴茎增大，身高增长速度突增，阴毛发育，一般在睾丸开始增大后2年出现变声和遗精。2.有性腺发育依据，女孩按B超影像判断，男孩睾丸容积≥4 ml。3.发育过程中呈现身高增长突增。4.促性腺激素升高至青春期水平。5.可有骨龄提前，但无诊断特异性。不完全性中枢性性早熟中最常见的类型为单纯性乳房早发育，表现为只有乳房早发育而不呈现其他第二性征，乳晕无着色，呈非进行性自限性病程，乳房多在数月后自然消退。（二）外周性性早熟。1.第二性征提前出现（符合定义的年龄）。2.性征发育不按正常发育程序进展。3.性腺大小在青春前期水平。4.促性腺激素在青春前期水平。四、诊断流程和辅助检查（一）确定中枢性或外周性性早熟，除按临床特征初步判断外，需作以下辅助检查：1.基础性激素测定。基础促黄体生成激素（LH）有筛查意义，如LH＜0.1 IU/L提示未有中枢性青春发动，LH＞3.0-5.0IU/L可肯定已有中枢性发动。凭基础值不能确诊时需进行激发试验。β-HCG和甲胎蛋白（AFP）应当纳入基本筛查，是诊断分泌HCG生殖细胞瘤的重要线索。雌激素和睾酮水平升高有辅助诊断意义。2.促性腺激素释放激素（GnRH）激发试验。（1）方法：以GnRH 2.5-3.0μg/kg （最大剂量100μg）皮下或静脉注射，于注射的0、30、60和90min测定血清LH和卵泡刺激素（FSH）水平。（2）判断：如用化学发光法测定，激发峰值LH＞3.3-5.0 IU/L是判断真性发育界点，同时LH/FSH比值＞0.6时可诊断为中枢性性早熟。目前认为以激发后30-60min单次的激发值，达到以上标准也可诊断。如激发峰值以FSH升高为主，LH/FSH比值低下，结合临床可能是单纯性乳房早发育或中枢性性早熟的早期，后者需定期随访，必要时重复检查。3.子宫卵巢B超。单侧卵巢容积≥1-3ml，并可见多个直径≥4 mm的卵泡，可认为卵巢已进入青春发育状态；子宫长度＞3.4-4cm可认为已进入青春发育状态，可见子宫内膜影提示雌激素呈有意义的升高。但单凭B超检查结果不能作为CPP诊断依据。4.骨龄。是预测成年身高的重要依据，但对鉴别中枢和外周性无特异性。（二）病因学诊断。1.中枢性性早熟病因诊断：确诊为中枢性性早熟后需做脑CT或MRI检查（重点检查鞍区），尤其是以下情况：（1）确诊为CPP的所有男孩。（2）6岁以下发病的女孩。（3）性成熟过程迅速或有其他中枢病变表现者。2.外周性性早熟病因诊断：按照具体临床特征和内分泌激素初筛后进行进一步的内分泌检查，并按需做性腺、肾上腺或其他相关器官的影像学检查。如有明确的外源性性甾体激素摄入史者可酌情免除复杂的检查。五、治疗（一）中枢性性早熟。治疗目标为抑制过早或过快的性发育，防止或缓释患儿或家长因性早熟所致的相关的社会或心理问题（如早初潮）；改善因骨龄提前而减损的成年身高也是重要的目标。但并非所有的ICPP都需要治疗。GnRH类似物（GnRHa）是当前主要的治疗选择，目前常用制剂有曲普瑞林和亮丙瑞林的缓释剂。1.以改善成年身高为目的的应用指征：（1）骨龄大于年龄2岁或以上，但需女孩骨龄≤11.5岁，男孩骨龄≤12.5岁者。（2）预测成年身高：女孩＜150cm，男孩＜160cm。（3）或以骨龄判断的身高SDS＜-2SD（按正常人群参照值或遗传靶身高判断）。（4）发育进程迅速，骨龄增长/年龄增长＞1。2.不需治疗的指征：（1）性成熟进程缓慢（骨龄进展不超越年龄进展）而对成年身高影响不显者。（2）骨龄虽提前，但身高生长速度亦快，预测成年身高不受损者。因为青春发育是一个动态的过程，故对每个个体的以上指标需动态观察。对于暂不需治疗者均需进行定期复查和评估，调整治疗方案。3.GnRHa剂量：首剂80-100μg/kg，最大量3.75mg；其后每4周注射1次，体重≥30kg者，曲普瑞林每4周肌注3-3.75mg。已有初潮者首剂后2周宜强化1次。但需强调的是，维持剂量应当个体化，根据性腺轴功能抑制情况而定（包括性征、性激素水平和骨龄进展），男孩剂量可偏大。对按照以上处理性腺轴功能抑制仍差者可酌情缩短注射间歇时间或增量。不同的GnRHa缓释剂都有效，产品选择决定于医生用药习惯和患者接受程度（如更接受肌肉或皮下注射）或当地产品供应情况。4.治疗监测和停药决定：治疗过程中每3-6个月测量身高以及性征发育状况（阴毛进展不代表性腺受抑状况）；首剂3-6个月末复查GnRH激发试验，LH峰值在青春前期水平提示剂量合适。其后对女孩需定期复查基础血清雌二醇（E2）和子宫、卵巢B超；男孩需复查基础血清睾酮浓度以判断性腺轴功能抑制状况。每半年复查骨龄1次，结合身高增长，预测成年身高改善情况。对疗效不佳者需仔细评估原因，调整治疗方案。首次注射后可能发生阴道出血，或已有初潮者又见出血，但如继后注射仍有出血时应当认真评估。为改善成年身高的目的疗程至少2年，具体疗程需个体化。一般建议在年龄11.0岁，或骨龄12.0岁时停药，可望达最大成年身高，开始治疗较早者（<6岁）成年身高改善较为显著。但骨龄并非绝对的单个最佳依据参数，仍有个体差异。单纯性乳房早发育多呈自限病程，一般不需药物治疗，但需强调定期随访，小部分患儿可能转化为中枢性性早熟，尤其在4岁以后起病者。5.GnRHa治疗中部分患者生长减速明显，小样本资料显示联合应用重组人生长激素（rhGH）可改善生长速率或成年身高，但目前仍缺乏大样本、随机对照研究资料，故不推荐常规联合应用，尤其女孩骨龄＞12岁，男孩骨龄＞14岁者。有中枢器质性病变的CPP患者应当按照病变性质行相应病因治疗。错构瘤是发育异常，如无颅压增高或其他中枢神经系统表现者，不需手术，仍按ICPP药物治疗方案治疗。蛛网膜下腔囊肿亦然。（二）外周性性早熟。 按不同病因分别处理，如各类肿瘤的手术治疗，先天性肾上腺皮质增生症予以皮质醇替代治疗等。

中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组在1998年曾提出临床应用基因重组人生长激素的建议（中华儿科杂志，1997.37：234），在此基础上，2006年10月再次对矮身材儿童的诊断治疗进行了广泛深入的讨论，取得了一致意见，现综合如下，俾便临床工作者参考。【矮身材的定义】矮身材是指在相似生活环境下，同种族、同性别和年龄的个体身高低于正常人群平均身高2个标准差者（-2SD），或低于第3百分位数（-1.88SD）者，其中部分属正常生理变异，为正确诊断，对生长滞后的小儿必须进行相应的临床观察和实验室检查。【病因】导致矮身材的因素甚多，其中不乏交互作用者，亦有不少疾病导致矮身材的机理迄今未阐清（见表1）【诊断】对矮身材儿童必须进行全面检查，明确原因，以利治疗。 一、病史应仔细询问：患儿母亲的妊娠情况；患儿出生史；出生身长和体重；生长发育史；父母亲的青春发育和家庭中矮身材情况等。 二、体格检查除常规体格检查外，应正确测量和记录以下各项：①当前身高和体重的测定值和百分位数；②身高年增长速率（至少观察3个月以上）；③根据其父母身高测算的靶身高；④BMI值；⑤性发育分期。 三、实验室检查 1．常规检查 应常规进行血、尿检查和肝、肾功能检测；疑诊肾小管中毒者宜作血气及电解质分析；女孩均需进行核型分析；为排除亚临床甲状腺功能低下，应常规检测甲状腺激素水平。 2．骨龄（Bone Age,BA）判定 骨骼的发育贯穿整个生长发育过程，是评估生物体发育情况的良好指标，骨龄即是各年龄时的骨成熟度，是对左手腕、掌、指骨正位X线片观察其各个骨化中心的生长发育情况进行测定的。目前国内外使用最多的方法是G-P法（Greulich & Pyle）和TW3法(Tanner-Whitehouse)，我国临床上多数采用G-P法。正常情况下，骨龄与实际年龄的差别应在±1岁之间，落后或超前过多即为异常。3．特殊检查（1）进行特殊检查的指征 ①身高低于正常参考值减2SD（或低于第3百分位数）者；②骨龄低于实际年龄2岁以上者；③身高增长率在第25百分位数（按骨龄计）以下者，即：＜2岁儿童为＜7CM/y，4-5岁至青春期<5cm/y，青春期儿童<6cm/y；④临床有内分泌紊乱症状或畸形综合征表现者；⑤其他原因需进行垂体功能检查者。（2）生长激素-胰岛素样生长因子-1轴（GH-IGF-1）功能测定 以往曾应用的运动、睡眠等生理性筛查试验目前已很少应用，多数都直接采用药物刺激试验（见表2）。GH峰值在药物刺激过程中<5ug/L即为生长激素完全缺乏(GHD)，介于5-10ug/L之间为部分缺乏，>10ug/L属正常。由于任何一种刺激试验都有15%的假阳性率，因此，必须在两项刺激试验结果都不正常时，方能确诊GHD。目前多数主张选择作用方式不同的两种药物试验：一种抑制生长抑素的药物（胰岛素 精氨酸 ）与一种兴奋生长激素释放激素的药物组合；可以分2d进行，也可一次同时给予（复合试验）。胰岛素试验不仅可靠，而且可以同时测定下丘脑-垂体-肾上腺轴功能，按0.075U/kg剂量进行胰岛素试验时甚少发生有症状的低血糖，但仍需密切观察，对少数出现低血糖正常者可立即静注25%-50%葡萄糖，仍可继续按时取样检测GH。由于下丘脑病变所致GHD患儿的垂体功能是正常的，生长激素释放激素(GHRH)可以促进垂体正常分泌GH，因此，GHRH试验一般不用于诊断，而常用于区别病变部位位于下丘脑或垂体。可乐定试验中可能出现疲乏、嗜睡等症状。少数有恶心，呕吐；（3）胰岛素样生长因子-1（IGF-1）和胰岛素样生长因子结合蛋白-3（IGFBP-3）测定 两者的血清浓度随年龄增长和发育进程而增高，且与营养等因素相关，各实验室应建立自己的参比数据。（4）IGF-1生成试验 对疑为GH抵抗（Laron综合征）的患儿，可用本试验检测GH受体功能。①方法一：按0.075-0.15U/（kg·d）每晚皮下注射rhGH 1周，于注射前、注射后第5和第8天各采血样一次，测定IGF-1；②方法二：按0.3 U/（kg·d）每晚皮下rhGH，共4d,于注射前和末次注射后各采血样1次，测定IGF-1，正常者的血清IGF-1在注射后会较其基值增高3倍以上，或达到与其年龄相当的正常值。（5）其他内分泌激素的检测 依据患儿的临床表现，可视需要对患儿的其他激素选择进行检测（6）下丘脑、垂体的影像学检查 矮身材儿童均应进行颅部的MRI检查，以排除先天发育异常或肿瘤的可能性。（7）核型分析 对疑有染色体畸变的患儿都应进行核型分析。【鉴别诊断】 根据病史，体检等资料分析，对营养不良、精神心理性家庭性特发性矮身材、小于胎龄儿、慢性系统性疾病等因素造成的非生长激素缺乏的矮身材比较容易识别 对常见的导致矮身材的病因应予以鉴别，如：软骨发育不良、甲状腺功能低下症、体质性青春发育延迟；临床还需注意某些综合征的可能，如：Prader-Willi综合征，Silver-Russeli综合征，Noonan综合征等。【治疗】1.矮身材儿童的治疗措施取决于其病因 精神心理性、肾小管酸中毒等患儿在相关因素被消除后，其身高增长率即见增高，日常营养和睡眠的保障与正常的生长发育关系密切。2.生长激素 随着基因重组人生长激素（rhGH临床应用经验的大量累积，目前获准采用rhGH治疗的病种逐渐增多，自1985年美国FDA批准rhGH治疗生长激素缺乏症以来，陆续核准的病病有慢性肾功能衰竭（1993）、先天性卵巢发育不全（1996-1997）、Prader-Willi综合征（2000）、小于胎龄儿（2001）和特发性矮身材（2003）。由于大部分小于胎龄儿在生后2-3年内都会呈现追赶生长，身高可以达到与其靶身高相称的生长曲线范畴，故对小于胎龄儿都应定期随访观察。一般在3周岁时，如其生长仍然滞后，应考虑GH治疗。2003年FDA批准GH用于特发性矮身材，即：①非GH缺乏的原因不明者；②身高低于同性别、同年龄儿正常参比值2.25SD以上；③预计其成人期终身高在-2SDS以下。（1）剂型 国内可供选择的有rhGH粉剂和水剂两种，后者的增长效应稍好。（2）剂量 生长激素的剂量范围较大，应根据需要和观察到的疗效进行个体化调整。目前国内常用剂量是0.1-0.15IU/kg·d，每周0.23-0.35mg/kg；对青春发育期患儿、Turner患儿、小于胎龄儿、特发性矮身材和某些部份性生长激素缺乏症患儿的应用剂量为0.15-0.20IU／（㎏.d）每周0.35-0.46（㎎.㎏）（注：WHO标注生长激素1㎎=30U）（3）用法：每晚睡前皮下注射1次，常用注射部位为大腿中部1/2的外、前侧面，每次注射应更换注射点，避免短期内重复而引致皮下组织变性。（4）疗程：生长激素治疗矮身材的疗程视需要而定，通常不宜短于1-2年，过短时患儿的获益对其终身高的作用不大。（5）副作用：常见的副作用为：①甲状腺功能减低：常在开始注射2-3月后发生，可按需给予L-甲状腺素片纠正；②糖代谢改变：长期较大量使用生长激素可能使患儿发生胰岛素抵抗。空腹血糖和胰岛素水平上升，但很少超过正常高限，停用生长激素数月后即可恢复，在疗程中应注意监测，对有糖尿病家族史者和肥胖儿尤须注意；③特发性良性颅内压升高：生长激素可引起纳、水潴留，个别患者会出现特发性颅内压升高、外周水肿和血压升高，多发生于慢性肾功能衰竭、Turner综合症和GH缺乏症所致生长障碍患儿，可暂停GH治疗，并加用小剂量（如：氢氯噻嗪）降低颅内压；④抗体产生：由于制剂纯度的不断提高，目前抗体产生率已减少，水溶液制剂更少；⑤股骨头滑脱、坏死：因为骨骼在治疗后生长加速、肌力增强，运动增多时可能引起股骨头滑脱、无菌性坏死、致跛行，亦可出现膝关节、髋关节疼痛，呈外旋性病理状态，可暂时停用GH并补充维生素D和钙片治疗⑥注射局部红肿或皮疹：通常在数日内消失，可继续使用，目前已甚少见⑦诱发肿瘤的可能性：国际上有关组织曾进行过相关调查研究，根据国家合作生长组和药物治疗研究中心等学术机构的大量流行病学资料，包括对肿瘤患者年龄、性别和种族等人群信息进行综合分析，结果显示无潜在肿瘤危险因素存在的儿童，GH治疗不增加白血病发生和肿瘤复发的危险，但对曾有肿瘤、有家族肿瘤发生遗传倾向、畸形综合征，长期超生理剂量GH应用时需谨慎，治疗过程中应密切监测血清IGF-1水平，超过正常参照值+2SD者宜暂时停用。3.其他药物：①疗程中应注意钙、微量元素等的补充，以供骨生长所需；②蛋白同化激素：常与生长激素并用治疗Turner综合征，国内大多使用司坦唑醇stanozolol,康力龙），常用剂量为0.025-0.05㎎/(㎏.d)需注意骨龄增长情况；③IGF-1性腺轴抑制（GnRHa），芳香酶抑制剂（Letrozole，来曲唑）等亦曾被用于治疗矮身材，国内目前无足够资料分析，故不建议常规应用。【随访】所有确诊矮身材患儿都应进行长期随访 使用生长激素治疗者每3个月应随访1次：测量身高（最好测算⊿SDS），评估生长速率，与治疗前比较，此处还要进行IGF-1、IGFBP-3、T4、TSH、血糖和胰岛素等检测，以便及时调整GH剂量和补充甲状腺素。每年检查骨龄1次。疗程中应观察性发育情况，按需处理。疑有颅内病变者应注意定期重复颅部MRI扫描。（沈永年 王慕逖 整理）

男童矮小标准女童矮小标准年龄矮小偏矮均值年龄矮小偏矮均值出生47.148.150.4出生46.647.549.71岁71.573.176.51岁70.0 71.675.0 2岁82.184.188.52岁80.982.987.23岁89.791.996.83岁88.690.895.64岁96.799.1104.14岁95.898.1103.15岁103.3105.8111.35岁102.3104.8110.26岁109.1111.8117.76岁108.1110.8116.67岁114.6117.6124.0 7岁113.3116.2122.58岁119.9123.1130.0 8岁118.5121.6128.59岁124.6128.0 135.49岁123.3126.7134.110岁128.7132.3140.210岁128.3132.1140.111岁132.9136.8145.311岁134.2138.2146.612岁138.1142.5151.912岁140.2144.1152.413岁145.0 149.6159.513岁145.0 148.6156.314岁152.3156.7165.914岁147.9151.3158.615岁157.5161.4169.815岁149.5152.8159.816岁159.9163.6171.616岁149.8153.1160.117岁160.9164.5172.317岁150.1153.4160.318岁161.3164.9172.718岁150.4153.7160.6根据2005年九省/市儿童体格发育调查数据制定 参考文献：中华儿科杂志，2009年第7期根据2005年九省/市儿童体格发育调查数据制定 参考文献：中华儿科杂志，2009年第7

0-18岁儿童青少年年龄别体重百分位数值（KG）（2005年中国9市0-7岁儿童体格发育调查，2005年中国学生体质与健康调查）年龄男女3rd 10th 25th 50th 75th 90th 95th 3rd 10th 25th 50th 75th 90th 95th 02.622.833.063.323.593.854.122.572.762.963.213.493.754.0418.168.729.3310.0510.8311.5812.377.708.208.749.4010.1210.8211.57210.2210.9011.6512.5413.5114.4615.469.7610.3911.0811.9212.8413.7414.71311.9412.7413.6114.6515.8016.9218.1211.5012.2713.1114.1315.2516.3617.55413.5214.4315.4316.6417.9819.2920.7113.1013.9914.9716.1717.5018.8120.24515.2616.3317.5218.9820.6122.2324.0014.6415.6816.8418.2619.8321.4123.14616.8018.0619.4921.2623.2625.2927.5516.1017.3218.6820.3722.2724.1926.30718.4820.0421.8124.0626.6629.3532.4117.5819.0120.6222.6424.9427.2829.89820.3222.2424.4627.3330.7134.3138.4919.2020.8922.8125.2528.0530.9534.23922.0424.3026.9830.4634.6139.0844.3520.9322.9325.2328.1931.6335.2639.411023.8926.5529.6633.7438.6143.8550.0122.9825.3628.1531.7636.0540.6345.971126.2129.3332.9737.6943.2749.2056.0725.7428.5331.8136.1041.2446.7853.331229.0932.7737.0342.4948.8655.5063.0429.3332.4236.0440.7746.4252.4959.641332.8237.0441.9048.0855.2162.5770.8333.0936.2940.0044.7950.4556.4663.451437.3641.8046.9053.3760.8368.5377.2036.3839.5543.1947.8353.2358.8865.361541.4345.7750.7557.0864.4072.0080.6038.7341.5345.3649.8254.9660.2866.301644.2848.4753.2659.3566.4073.7382.0539.9643.0146.4750.8155.7960.9166.691746.0450.1154.7760.6867.5174.6282.7040.4443.4746.9051.2056.1161.1566.821847.0151.0255.6061.4068.1175.0883.0040.7143.7347.1451.4156.2861.2866.89

年龄(岁)男女体重(kg)身高(cm)体重(kg)身高(cm)P3P50P97P3P50P97P3P50P97P3P50P970.02.623.324.1247.150.453.82.573.214.0446.649.753.00.56.808.4110.3764.068.473.06.347.779.5962.566.871.21.08.1610.0512.3771.576.581.87.709.4011.5770.075.080.21.59.1911.2913.9076.982.788.78.7310.6513.1176.081.587.42.010.2212.5415.4682.188.595.39.7611.9214.7180.987.293.92.511.1113.6416.8386.493.3100.510.6513.0516.1685.292.199.33.011.9414.6518.1289.796.8104.111.5014.1317.5588.695.6102.93.512.7315.6319.3893.4100.6108.112.3215.1618.8992.499.4106.84.013.5216.6420.7196.7104.1111.813.1016.1720.2495.8103.1110.64.514.3717.7522.24100.0107.7115.713.8917.2221.6799.2106.7114.75.015.2618.9824.00103.3111.3119.614.6418.2623.14102.3110.2118.45.516.0920.1825.81106.4114.7123.315.3919.3324.72105.4113.5122.06.016.8021.2627.55109.1117.7126.616.1020.3726.30108.1116.6125.46.517.5322.4529.57111.7120.7129.916.8021.4427.96110.6119.4128.67.018.4824.0632.41114.6124.0133.717.5822.6429.89113.3122.5132.17.519.4325.7235.45117.7127.1137.218.3923.9332.01116.0125.6135.58.020.3227.3338.49119.9130.0140.419.2025.2534.23118.5128.5138.78.521.1828.9141.49122.3132.7143.620.0526.6736.69121.0131.3141.99.022.0430.4644.35124.6135.4146.520.9328.1939.41123.3134.1145.19.522.9532.0947.24126.7137.9149.421.8929.8742.51125.7137.0148.510.023.8933.7450.01128.7140.2152.022.9831.7645.97128.3140.1152.010.524.9635.5852.93130.7142.6154.924.2233.8049.59131.1143.3155.611.026.2137.6956.07132.9145.3158.125.7436.1053.33134.2146.6159.211.527.5939.9859.40135.3148.4161.727.4338.4056.67137.2149.7162.112.029.0942.4963.04138.1151.9166.029.3340.7759.64140.2152.4164.512.530.7445.1366.81141.1155.6170.231.2242.8961.86142.9154.6166.313.032.8248.0870.83145.3159.5174.233.0944.7963.45145.0156.3167.613.535.0350.8574.33148.4163.0177.234.8246.4264.55146.7157.6168.614.037.3653.3777.20152.3165.9179.436.3847.8365.36147.9158.6169.314.539.5355.4379.24155.3168.2181.037.7148.9765.93148.9159.4169.815.041.4357.0880.60157.5169.8182.038.7349.8266.30149.5159.8170.115.543.0558.3981.49159.1171.0182.839.5150.4566.55149.9160.1170.316.044.2859.3582.05159.9171.6183.239.9650.8166.69149.8160.1170.316.545.3060.1282.44160.5172.1183.540.2951.0766.78149.9160.2170.417.046.0460.6882.70160.9172.3183.740.4451.2066.82150.1160.3170.517.546.6161.1082.88161.1172.5183.940.5851.3166.86150.3160.5170.618.047.0161.4083.00161.3172.7183.940.7151.4166.89150.4160.6170.7注:3岁之前测卧位身长,3岁之后(包含3岁)测立位身高;表中年龄为整岁龄,如0.5指半岁：即6月龄。

男女年龄(岁)超重肥胖年龄(岁)超重肥胖年龄(岁)超重肥胖年龄(岁)超重肥胖2.017.518.92.017.518.92.517.118.410.519.722.72.517.118.510.519.122.13.016.818.111.020.123.23.016.918.311.019.622.73.516.617.911.520.423.73.516.818.211.520.123.34.016.517.812.020.824.24.016.718.112.020.523.94.516.417.812.521.224.64.516.618.112.521.024.45.016.517.913.021.525.15.016.618.213.021.425.05.516.618.113.521.825.55.516.718.313.521.825.56.016.818.414.022.125.86.016.718.414.022.225.96.517.018.814.522.426.26.516.818.614.522.526.37.017.219.215.022.726.57.016.918.815.022.826.77.517.519.615.522.926.87.517.119.115.523.127.08.017.820.116.023.227.08.017.319.516.023.327.28.518.220.616.523.427.38.517.619.916.523.527.49.018.521.117.023.627.59.017.920.417.023.727.69.518.921.717.523.827.89.518.320.917.523.827.810.019.322.218.024.028.010.018.721.518.024.028.0成人28 超重24

0-18岁女童BMI的百分数值表(kg/m2)年龄(岁)LMS 百分位P3P5P15P50P85P95P970.0-0.435513.00270.087811.111.311.913.014.315.115.40.5-0.453617.40820.083515.015.216.017.419.020.120.51.0-0.572116.74270.079014.514.815.516.718.219.219.61.5-0.658916.03060.077513.914.214.816.017.418.318.72.0-0.835015.94590.077013.914.114.815.917.318.218.62.5-0.899115.63710.077113.613.914.515.617.017.918.33.0-0.948015.41670.077313.513.714.315.416.817.718.03.5-0.984815.26860.078213.313.514.115.316.617.517.94.0-1.012115.15440.080113.213.414.015.216.517.517.84.5-1.032115.06320.082613.013.313.915.116.517.417.85.0-1.046314.99360.085412.913.213.815.016.517.517.9.5.5-1.055914.96240.088412.813.113.715.016.517.518.06.0-1.062114.96020.091512.813.013.715.016.517.618.16.5-1.065714.97120.094912.713.013.615.016.617.818.27.0-1.067315.01540.098412.712.913.615.016.717.918.57.5-1.067415.09630.102212.712.913.715.116.918.218.78.0-1.066515.21420.106212.713.013.715.217.118.519.08.5-1.064915.37300.110312.713.013.815.417.418.819.49.0-1.062915.57480.114212.813.113.915.617.719.219.99.5-1.060615.81670.118013.013.314.115.818.019.720.410.0-1.058216.09460.121513.113.414.316.118.420.120.910.5-1.055916.40340.124513.313.614.516.418.820.721.511.0-1.053716.73770.127013.513.914.816.719.321.222.011.5-1.051717.08850.129013.814.115.117.119.721.722.612.0-1.050117.44710.130514.014.415.417.420.222.323.212.5-1.048817.80380.131714.314.615.717.820.622.823.713.0-1.047818.15000.132514.514.916.018.121.123.224.213.5-1.047018.47840.133114.815.216.218.521.423.724.714.0-1.046518.78310.133415.015.416.518.821.824.125.114.5-1.046219.06050.133615.215.616.719.122.124.525.515.0-1.046019.30830.133715.415.817.019.322.424.825.915.5-1.045819.52730.133715.616.017.219.522.725.126.116.0-1.045719.71970.133715.816.217.319.722.925.326.416.5-1.045619.88980.133615.916.317.519.923.125.526.617.0-1.045520.04270.133516.016.417.620.023.325.726.817.5-1.045420.18340.133416.216.617.720.223.425.927.018.0-1.045320.31650.133316.316.717.920.323.626.127.2注:2岁之前BMI按身长计算,2岁之后(包含2岁)按身高计算;表中年龄为整岁龄.