安阳市人民医院妇产科科普号

新年伊始，做为我，新手（2020.1.1号刚开始带领治疗小组），没想到却被一个异位妊娠患者给了下马威。患者既往宫外孕史，切除了一侧输卵管，这次是另一侧，至今未生育是摆在我面前的一个问题，保管是患者的强烈要求。那么情况允许，尽量保吧，也不是我的第一次手术，清宫除道是本分。做呗！术中发现右侧卵巢一囊实性肿物，本想着妊娠合并卵巢增大很正常，肿瘤标记物也不高。给与行囊肿剥离吧。剥着剥着心里犯嘀咕了，坏了，看见囊肿里有乳头样肿物出来，完整剥离赶快送冰冻：交界性肿瘤。（在冰冻期间把输卵管妊娠给清除了，保留了输卵管的完整性。白折腾！）可是交界性肿瘤，无生育要求患者要行全面分期手术，该患者肯定不行，切一侧卵巢保留对侧，如何？仔细探查决定行对侧卵巢活检，打开一看也有囊肿，剥吧，情况同右侧。再送冰冻：交界性。傻眼! 不到30岁，无生育，双侧卵巢交界性肿瘤。脑子差点蒙圈，幸亏定力好，与家属充分沟通利弊，决定行双侧卵巢肿物剥离术，保留生育希望。决定如何，和大家一起学习一下文献：卵巢交界性肿瘤（borderline ovarian tumor, BOT），BOT病人年龄较轻，发病年龄约为35~45岁，所以保留生育功能及维持女性激素水平对多数病人意义重大。美国国立综合癌症网络(NCCN)卵巢癌诊疗指南（2015年）指出，BOT病人的治疗方案应综合考虑年龄、临床特点、组织学类型以及疾病分期而定，并且强调个体化治疗方案[1]。对于BOT病人来说，最主要的治疗方式仍然是手术。保留生育功能手术是指保留子宫及卵巢的手术，也称保守性手术。BOT临床病理特征与复发及预后存在相关性，在一定程度上影响手术方式的选择。浸润性种植是BOT的十分明确的不良预后因素，对此类病人不建议行保留生育功能手术治疗[2]。1、单侧卵巢交界性肿瘤病人的保留生育功能术式选择大多数学者推荐行保守性手术方式为单侧附件切除术，有单侧附件切除史的病人建议行肿瘤剥除术。与附件切除术相比，卵巢肿瘤剥除术可以保留更多地有功能的卵巢组织，对于保留生育功能方面更为理想，但术后复发率较高、无复发期较短[3-4]。尽管与单侧附件切除术相比，肿瘤剥除术后局部复发率高[5]，但是可通过再次手术治疗，且对于病人生存预后并无明显影响[6,7]。另外，肿瘤剥除术后病人的妊娠结局要好于附件切除[8]。2双侧卵巢交界性肿瘤病人保留生育功能的术式选择对于肿瘤累及双侧卵巢要求保留生育功能的病人，主要手术方式为一侧的单侧附件切除+对侧肿瘤剥除术。但研究发现，虽然双侧肿瘤剥除术后复发率较高，首次复发时间较早，但行双侧肿瘤剥除术的术后妊娠结局更佳。故对于有生育需求的双侧BOT病人，如果在技术上可行，可首选双侧肿瘤剥除术，能够获得更佳的妊娠结局，但应注意长期密切随访[9,10]。3腹腔镜下保留生育功能的手术与开腹手术腹腔镜手术又称微创手术，同时具有防止腹腔粘连的发生、创伤小、恢复快等优点，对于早期 BOT 病人，行腹腔镜保留生育功能手术治疗已被证实是安全可行的[9-11]。4保留生育功能手术后化疗及随访卵巢交界性肿瘤病人病变组织分化程度高，对化疗药物也不敏感，故不推荐行常规化疗。2015 年 NCCN 指南[12]认为对浸润性种植 BOT 病人术后可选择辅助化疗，对于不同的卵巢交界性肿瘤患者，不同的化疗药物对卵巢功能的影响不同，影响较轻者可能导致月经失调、怀孕后易流产等，影响较严重者可能导致卵巢早衰、提前进入绝经过渡期，甚至可能导致不育不孕等。对于既要求保留生育功能，又需要化疗的卵巢交界性肿瘤患者，建议尽量使用对于卵巢功能影响小且毒性低的药物。对于术后行化疗的卵巢交界性肿瘤患者，促性腺激素释放激素激动剂具有保护卵巢功能的作用，因此可在化疗前及化疗过程中采用促性腺激素释放激素激动剂治疗，可保护化疗病人卵巢功能，这一措施的有效性尚存在争议。5、保留生育功能手术后助孕方式及妊娠结局对于接受保留生育功能手术治疗的卵巢交界性肿瘤患者，选择合适的妊娠时机非常关键。既可以选择术后尽早妊娠，也可以选择复发高峰期后再妊娠，但理论上要尽量避开复发高峰期。建议应尽早或在术后6月至1年内开始尝试妊娠。化疗药物的毒性随着患者年龄增加而增大，因此，对于需要化疗的卵巢交界性肿瘤患者，应停用化疗药物6～12个月后方可妊娠，以避免致畸形的风险[13]。综上所述,对不满 40 岁有生育要求的单侧BOT病人，建议行单侧附件切除术，如术前超声提示对侧卵巢无明显病变、术中探查对侧卵巢正常，可不行对侧卵巢活检。有生育要求双侧BOT病人可首选双侧肿瘤剥除术，能够获得更佳的妊娠结局。对于早期BOT病人，可推荐行腹腔镜手术，但如术中肿瘤破裂播散可能性大、在肿瘤较大（肿瘤直径>5 cm）的情况下不主张腹腔镜手术。目前对于早期BOT病人不推荐化疗。保留生育功能的BOT病人术后可通过辅助生殖技术满足生育愿望，为了减少促排卵药物对卵巢的过度刺激，提倡对BOT病人行保守治疗术后采用微刺激方案促排卵，但具体方案选择尚需大量研究证实。总之，对不满 40 岁有生育要求的 BOT 病人临床治疗方案应由妇科肿瘤专家、生殖医学专家共同制定，在治疗肿瘤同时，完成生育计划。参考文献：[1]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidclines in oncology (NCCN Guidelines⑧):ovarian cancer including fallopian tube cancer and primary peritoneal cancer.version2.2015[EB/OL].[2015-06-22][2] UZAN C, KANE A, REY A, et al. Outcomes after conservative treatment of advanced- stage serous borderline tumors of the Ovary[J]. Ann Onco1,2010,21(1):55.[3] YINON Y, BEINER ME, GODIEB WH, et al. Clinical outcome of cystectomy compared with unilateral salpingo- oophorectomy as fertility-sparinb treatment of borderline ovarian tumors [J].Fertil Steri1,2007,88(2):479.[4] PONCELET C, FAUVET R, BOCCARA J, et al. Recurrence after cystectome for borderline ovarian tumors: results of a French multicenter study[J]. Ann Surg Onco1,2006,13(4):565.[5] UZAN C, MULLER E, DANE A, et al. Prognostic factors for recurrence after conservative treatment in a series of 119 patients with state I serous borderline tumors of the ovary [J]. Ann Onco1,2014,25(1):166.[6] HELPMAN L, BEINER ME, AVIEL-RONEN S, etal. Safety of ovarian conservation and fertility preservation in advanced borderline ovarian tumors[J].FertilSteri1,2015,104(1):138.[7] SONB T, HUN CHOI C, LEE YY, et al. Oncologic and reproductive outcomes of cystectomy compared with oophorectomy as a treatment for borderline ovarian tumours [J]. Hum Reprod,2011,26(8):2008.[8]温灏，吴小华.卵巢交界性肿瘤保留生育功能决策及术式选择[J].中国实用妇科与产科杂志，2015,11:995.[9] PALOMBA S, FALBO A, DEL NEGRO S, etal. Ultra-conservative fertility-sparing strategy for bilateral borderline ovarian tumours: a yearfollow-up[J]. HumReprod,2010,25(8):1966.[10] PALOMBA S, ZUPI E, RUSSO T, et al. Comparison of two fertility-sparing, approaches for bilateral borderline ovarian tumours: a randomized controlled study[J]. Hum Reprod,2007,22(2):578.[11] LEBLANC E, SONODA Y, NARDUCCI F, et al. Laparoscopic staging of early ovarian carcinoma[J]. Curr Opin Obstet Gyneco1,2006,18(4):407.[12] National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidclines in oncology (NCCN Guidelines⑧):ovarian cancer including fallopian tube cancer and primary peritoneal cancer.version2.2015[EB/OL].[2015-06-22][13]李艺，崔恒．卵巢交界性肿瘤术后生育时机妊娠率及分娩后处理［J］．中国实用妇科与产科杂志，2015，31 ( 11) : 999-1001．

定义 子宫腔和腹壁之间形成异常通道，是一种罕见生殖器官瘘，是剖官产术后严重并发症之一。多次子宫或其他腹部手术、术后粘连、放置引流管、剖官产术后切口感染裂开或浸润性子宫内膜异位症等均可导致子宫腹壁瘘。 病因 可能与其感染、切口选择或缝合不当等致其术后切口愈合不良相关。另外，患者全身状况也不容忽视，如贫血、低蛋白血症等。 临床表现 发热，腹部切开红、肿、热、痛、破溃、流脓，阴道流脓。 诊断 病史、体格检查及超声、美蓝试验和瘘道造影、盆腔MR。 鉴别诊断 肠道腹壁瘘、腹壁切口子宫内膜异位症瘘、盆腔结核腹壁瘘。 治疗 清创缝合沿腹部切口渗血部位进行清创(清创过程中，应注意有无肠管或大网膜等脏器脱出)、局部冲洗、引流、换药、积极控制局部炎症，血培养、切口渗出物培养以便选择敏感抗生素。 警惕再次手术风险，充分评估病情，选择子宫切口、腹部切口的Ⅱ期缝合最佳时期，尽最大努力促进其早日治愈。 参考文献： [1]. 32卷10期疑难病案讨论选登[J]. 实用妇产科杂志,2017,(02):159-160.

流感，全称为流行性感冒，是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，具有传染性强、传播速度快等特点。虽然流感与普通感冒的某些症状相似，但它的危害性却远高于普通感冒。孕产妇是罹患重症流感的高危人群，病死率显著高于非妊娠期育龄期妇女，加之老百姓认为孕期不可轻易用药的观念深入人心，许多孕妇出现感冒、发热的情况后不愿就医，在家硬抗；其实，这是很大的误解，流感所带来的后果远比我们想象的要严重。1.如果出现感冒、发热的症状后，怎么办？孕期如有出现感冒、发热等情况，请及时就诊，排查是否患有流行性感冒；在高热的情况下，可以选用对乙酰氨基酚进行对症治疗，一次0.5g，可间隔4-6小时用药一次，但24小时内不得超过4次。具体用药需在医师指导下用药。2.如果确诊是流感，可以用药吗？根据2019年孕产妇流感防治专家共识，推荐口服抗病毒药物奥司他韦。治疗用药：于流感症状开始的第1日或第2日（理想状态为36小时内）开始用药，推荐剂量为一次75mg，一日2次，连用5日。预防用药：妊娠期妇女与疑似或确诊甲型流感感染者密切接触后，建议预防性应用抗病毒药物。与流感患者密切接触后2日内开始用药，一次75mg，一日1次，连用10日。流感高危人群与流感季节时预防用药，推荐一次75mg，一日1次，连用5日。3.如果用药，是否对胎儿有影响？奥司他韦是治疗孕妇流感的首选药物，研究证实其疗效和安全性较好。美国疾控中心指出：目前的研究资料显示，奥司他韦对胎儿有没有影响还是未知，但截至目前，还没有孕妇使用奥司他韦造成胎儿畸形和伤害的报道，推荐孕妇使用奥司他韦治疗流感。如果孕妇患流感而不治疗，可能会对孕妇和胎儿带来更大的危害。许多循证医学数据证明，单一成分的对乙酰氨基酚在治疗剂量下是妊娠各个阶段安全使用退热药物，不会增加出生缺陷的风险。孕期一旦确诊流感，要在医师和/或药师指导下使用药物，不可擅自用药。越早服用，效果越好。