上海中山医院放射科科普号

   2019年1月3日，我对2013年发表的《肺小结节-我们怎么面对？》一文更新了。又过去了3年多，现结合文章发表后近9年来的门诊工作与线上咨询的体会，把文章做第三次更新。 近5年来，在我的高级专家门诊和线上接待的朋友中，因肺小结节接触到我的占95%以上，结合我的普通专家门诊（一直专注于肺结节），坚持了21年（2001到2022-8），精力集中在肺小结节的一个重要的原因就是从1990年读研究生开始，就在研究生导师的指导下，潜心研究肺部孤立结节到今天，特别是1990-1995年间，将患者肺小结节术前的CT薄层表现与术后病理标本一对一反反复复对照观察，积累了一定的基础与临床影像结合的经验，这个经验太重要，实际上就是当前智能诊断，就是AI诊断肺结节还不能替代人脑的片段，也就是建立健康爱好者对我业务能力信任度的根本所在。2001年的时候，开设影像诊断专家门诊的医院还不多，所以到今天来回顾，案例已经不少，大多数来我诊室或线上咨询的朋友们一个共同的问题是，我们怎么面对这些肺小结节呢？当然，每一位朋友自身的情况都不完全相同，所以需要有一定深度的交流，无论是面对面还是在好大夫等APP上开完成望闻问切中的“问”，对于肺结节性质的判断都是十分重要的。有些朋友会说，影像科不是看图像就可以了吗？是的，那是影像科或智能机器人，不是影像科医生！作为接诊的影像科医生，首先就要有情感表征，要理解来诊室或进到手机APP咨询的每一个朋友的心情；然后，我觉得至少有3方面的任务需要完成，首先是要研究朋友们的CT图像对疾病显示是不是满意？这是为什么呢？因为图像显示不充分会误导我们的诊断思维，就会误诊，这点要摆在我们影像诊断工作的首位，目前的电脑智能诊断，或者叫AI诊断还不能完全分辨，只要是图像，AI就可以诊断！？这是非医科的思维，也就是目前不能替代影像科医生的关键之一。第二步是分析结节的形态学表现，同时与朋友们交流，这就是将图像上的包络的信息收集到的病史挂钩，就是把病史（现在的与过去的生病经历）和临床体征结合起来，在我们医生的脑海中组建疾病谱，在结合其他的化验等资料思考（就是在脑海里形成最佳匹配），最后结合几十年的临床经验做出可能的诊断。第三，给朋友们一些合理也应该可行的还有效的建议。所以在我的诊室和线上的咨询中就围绕这三个方面与大家交流，每一个朋友平均要用我6-10分钟的时间，复杂的情况到15分钟以上。围绕上述3个重点任务，我也一直在思考，怎么来让非医学专业的朋友来听明白影像诊断的专业内容，在某种意义讲，就是科普，因为影像诊断的专业性太强，很多情况下要涉及到图像的产生原理，这个原理包含了物理学，电磁学，计算机信息技术学和基础医学知识，就是一个学医的朋友，非影像诊断专业的医生，也是看不透我们的医学图像所包涵的全部生物学信息，或者看不全图像上的关键信息。在我做研究生的时候，有一位现在名气很大的外科大夫，拿着一本CT诊断的专业书，挑好他专业领域的图像要和我们专业医生PK诊断符合率，结果测试下来，临床医生还是比不过我们的专业眼睛！何况根本没有医学基础（解剖学，病理学等）的朋友们要理解影像诊断报告书上的内容是多么不容易，但是，我还是只能尽力的回答朋友们的一些影像诊断常识性问题，其实，医院影像科出来的影像诊断报告是给所在医院的临床医生做业务指导或医疗业务参考的，不是给患者本人或家属看的！所以报告上会有很多专业术语，这个请朋友们务必明白。经过多年的努力，我现在回答大家的问题也有了一定的模式，形成了自己的处理流程，这些回复都是我亲自完成的。20多年来通过随访患友发现，大部分还是听了我的劝告，建议1年复查一次，和常规体检并行的朋友们已经越来越多，占到70%；建议3个月随访的朋友真的来随访的占到90%（包括在外院复查然后通过好大夫要我会诊）；只有9%的情况建议马上手术；还有些朋友失去了联系，所以信息收集不全。这些百分比不一定特别可靠，样本量还不够，还有待进一步积累和总结。专家门诊的工作与在放射科发报告的工作的最大的差别就是直接将临床症状体征与影像所见关联起来，也就是在就诊的过程中，我会一边收集影像表现，一边不断与患者进行相关交流，有时候还会指导我的助手体格检查，这些实际上就是研究影像表现的病理学背景（基础），这个过程也是为我最后诊断梳理有益的信息。当然在问的过程中，随之也感受到，影像诊断报告书上的“肺小结节”，“毛玻璃”，“混合密度”，“不典型增生”，“原位”等字眼，着实让患者们感到痛苦不安，急躁，焦虑等。这些痛苦就是一连串的问号，例如，“医生，这个结节到底是良性还是恶性的？”，“医生，我的结节是不好的东西？是恶性的？“，“我应该怎么办？继续随访？隔多久复查？到你这里来复查？还是在当地做CT？MRI检查会不会更好？是不是需要做PETCT？肺部小结节的诊断为什么如此复杂？我应该注意什么？有什么特效药？”等等。大多数60后，70后，尤其是80后的朋友，体检发现了肺结节，就上网找度娘查相关网络信息，因为心情急躁，大多数在网上越看越怕，怕的同时也知道了一些专业名词，例如，密度，毛玻璃（纯，混），CT值等，但都是一字半解！于是就在好大夫或其他APP上找医生咨询。还看到用手机对着天空、墙壁等，将CT片子上的图像拍几张照片传给医生，就与医生就拍下来的图像开始了问话！还有的50后朋友们就带着一堆资料到处寻找医生诊断，当然寻找医生的方法中80后最多的是到网上找，年纪大些的朋友是通过子女上网找，列出来一堆专家，然后就一个个跑，到了医院就挂号，排队，咨询，再检查，再化验，几乎就没完没了的开始折腾；有的医院还挂不了号，有的号被黄牛买了造成挂号紧张，真的是人也折腾得疲劳，忧心忡忡，夜间失眠，饮食不下。这真是一场痛苦的煎熬。我自己做过病人，非常理解！为什么今天的肺小结节会如此之多？有两个最主要的原因，其一是中国社会经济的发展了，有条件定期体检的人多了，所以肺小结节好像比原来多了。其二是当今的检测技术高了，即便是胸片，都是数字化的胸片，分辨率比普普通通的平片高多了，而且还有图像后处理技术，就是图像数据采集好后，在电脑里通过软件优化图像质量，或改变显示角度。更多的是CT扫描机的普及，特别是螺旋CT，尤其是多排螺旋CT的使用和普及，使得肺小结节，特别是5mm一下的肺小结节的检出率大大提高。当然还有其他原因，那就是肺小结节的“生产”增多了，人，接近自然，与某些动物等亲密接触，感染的机会增加了；环境污染，经常有毒有害气体或不卫生的媒介等；加上抗菌药物、激素的滥用；还有免疫力低下或免疫抑制性疾病增多等原因，肺部小结节形成多起来。这就是为什么近些年找我的几乎都是这种最大径小于1cm，近来发现3mm左右的肺小结节多起来了！还有一种情况就是AI诊断软件的使用，帮助影像诊断医生对肺小结节的检出水平提高了。面对这些肺小结节到底如何是好？就是患上肺小结节，我们怎么面对？根据几十年的影像诊断经验，给大家提供一些参考意见。体检偶然发现肺结节后，要重视肺结节，这是对的，首先应该带着体检报告到呼吸科门诊，有的医院是肺科门诊或影像科门诊就诊；如果医生认为是良性情况，就会非常肯定的建议复查随访，或者不要任何处理。如果这些门诊的医生难以明确，会建议看专家门诊，由专家给你处理意见，少数情况普通专家门诊定不下来，会建议高级专家门诊，这是一般的处理思路。当然现实情况是，大家都很忙，不愿意按照常规路线，直接在网上咨询或直接就挂高级专家门诊，这当然可以理解。到我的诊室来，我一般的处理是这样的，如果影像资料上恶性表现多，例如，肺结节6-8mm以上，纯毛玻璃结节边缘清楚，有毛刺或分叶趋势，临近胸膜有牵拉而增厚不明显；或混合毛玻璃结节，就是密度不均匀的毛玻璃结节，有实性成份，没有钙化表现，毛刺和分叶趋势，胸膜没有增厚，结节临近血管不规则，这些就是帮助我判断有恶性趋势的CT表现，用时髦的说法就是以微浸润可能性大，这就有了手术指征，我就会建议抓紧外科治疗。如果是良恶性模棱两可的建议3-6个月第一次在本院随访或外地按照我们的要求随访，然后根据随访的情况决定第二次随访时间；如果是良性表现，3cm以下1年随访一次（常规体检）。如果3cm~5cm，哪怕就是良性表现，有手术条件也建议手术治疗。因随访过程中，患者的心理压力重，对于定性模拟两可的肺结节，我也会建议外科会诊。问题的关键是怎么判断肺小结节的生物学行为？也就是说凭什么判断它的良恶性？我在有关文章中已经强调过，不在此赘述。在我介绍的或要求的扫描技术下出来的图像资料，再做必要的扫描后数据处理，处理的目的就是以最好的角度把对定性诊断有价值的征象显示出来，这样做了之后，对图像分析起来心中的把握才大些，这就是为什么外地的资料我在（病历本）报告书写时会注明外地资料所作的结论供本院医生参考。原因就是资料的可靠性是低的！我总是有一种不放心感觉。不少的单位对CT的扫描技术不够重视，所有的病人都是差不多的扫描方法，读片分析的时候就会觉得检查技术不到位，不放心！扫描技术中要紧的是扫描的层厚，就是X线束在Z轴上的宽度，这个厚度一般原则是要小于肺小结节最小径的一半！当然现在的CT扫描机，在扫描结束后，可以通过电脑来调整图像的层厚，作为病人你要清楚的是，所谓检查到位和图像后处理都是要占用有限的资源的，特别是医生的时间，图像后的处理都是下班后电脑才能空出来，硬盘才能够使用，所以我的研究生一般利用中午和晚上做这些处理。上海现在片子都没有了，原来有片子，但是仅一张片子要装载那么多图像，所以片子上的图像都很小，我建议应该在拍片的时候要把重点部位放大处理，尽管如此，我们还是难以就5mm以下的结节进行有效的分析，这是非常遗憾的事情，因此，有时候不得不建议在本院再复查一次，以便能够比较放心的把图像看清楚。有很多病人CT扫描之后总是希望有一张片子，就不知道现在这张片子已经没有了诊断价值！实际上如果手机有好的照相功能可以直接拍在手机里，随时可以给会诊的医生看。满足了基本的技术条件扫描出来的CT图像，才好仔细分辨一些征象，分析良恶性才会心里感觉踏实。对于肺微小结节（最大径在5mm以下）MRI因为成像原理的关系，常规的扫描系列无能为力，近期研发的新的扫描系列，能够更好的显示肺部的病灶；PETCT扫描对于8mm以下的肺结节也不会比CT多出更有价值的诊断信息，当然有条件的朋友PETCT可以做，因为它是全身的扫描，也许有肺外其他部位额外的发现，可以帮助全面思考。（2022-8-28上午更新，还将继续完善）

在新冠肺炎疫情刚刚开始的时候不久，就是2020年3月9号，我写过《在疫情防控战役中的一点思考》，匆匆忙忙写的，当时还留下伏笔说要补充的。两年过去了，这个新冠在全球兜了好几圈后，专家说这是第五波了，本月开始又来袭击上海，两个礼拜的时间，使得上海学校停课改为线上教学，卫健委昨晚新闻发布会要求2+12上午防控措施落地，我工作了11年的上海新冠主战场，腾挪所有空间接受感染者，好像近十年前所未有，微博上还传出市级某三甲医院新冠防控乱象。一时间害苦了我还在防控一线工作的兄弟们。他们真的辛苦了！这场公共卫生遭遇战，起始于2020年新春佳节、万家团圆之际，来势汹汹的新型冠状病毒感染的肺炎疫情，显得格外的壮烈，武汉“封城”，医护人员“请战出征”，全民“戒备”，不断攀升的确诊数字，时时刻刻都牵动着亿万华夏儿女的心。作为曾经在上海市公共卫生临床中心工作过多年的老同志，因不能亲自参战，或是在战争的后方做些后勤的工作，感觉有些沮丧，有隔山观战的感觉！当然疫情起始阶段我还在大学工作，大学里的疫情防控工作的大部分的工作落实在总务处，当然，我分管，记得我在2020年春节前，也就是武汉封城前，我就给大后勤的同志们写了一封邮件，就是2020年的1月20日这天，根据网上的消息和来自老同事的医疗业务交流，我就觉得不该重复的公共卫生故事即将要来临，这封邮件告诉我的后勤人，要科学对待疫情，要做好系列疫情控制预案和必要的物质准备，包括体温测量设备，口罩，隔离衣服等。那时候疫情不明朗，有的朋友问我，这个邮件可不可以群发，我说限于我分管的范围，不惹事。3天后武汉封城。封城前3天，就是21号，我高铁回长沙，路过武汉车站，我特别留意了车站站台，只有下车的，已经没有上车的了！说明当时的武汉已经对人流开始管控了！实际上从给大后勤同志们写那封信开始，我个人已经进入了紧急状态，这是过去职业敏感性造成的，医科生，有SARS的经历，最重要的是在2003年上海新建的上海市公共卫生临床中心做了11年的法人代表，在金山山阳镇白手起家，经历过5次大型的疫情防控工作，所以有了很多的工作体会。这次疫情初期有关媒体朋友要采访我，我拒绝了。我想好汉就不提当年勇吧，不在其位，不谋其职！新形势下，我离开了这条线，再讲公共卫生管理工作，一定跟不上新时期的新要求。不过，在全民隔离的日子，给了人类充足的时间思考公共卫生安全问题，尤其在这个领域摸爬滚打多年，自然要参与思考，无所谓谁听还是不听，一吐为快，非常高兴的是，疫情一开始，党中央习主席就做了深入思考，要加强我国的公共卫生体系建设！相应法律法规也出来了，这真是大快人心事！实际上，上海在2003年SARS疫情还未结束就已经开始了公共卫生的体系建设，也就是改革开放40多年来SARS疫情是给全国人民上了第一堂公共卫生的小学课程，实际上课后大家都应该有相应的“作业”，全国很多地方，像上海一样，启动了公共卫生体系建设，但是有些城市就没有上海，北京等城市的作业做得优秀，才免掉了那些城区的主要领导或分管领导！上海还是不一样，当年的市委市政府高度重视，从公共卫生突发事件应对的全链条的各个环节着手建设，包括了社区公共卫生防疫，哨点单位建设，CDC设施设备更新，软件升级（从处级调整到副局级），信息网络的强化，120设施设备更新，例如负压救护车，专用车辆消洗，定点医院建设，就是上海市公共卫生临床中心的建设，所有这些链接起来就是一个完整的公共卫生突发事件的反应链！这就是2003年SARS袭击上海的时候，上海人的觉悟，不得不佩服当年上海市市委市政府的决策英明。通过近20年的不断完善，上海市的公共卫生突发事件的防控能力在不断提升，所以在遇到新冠第一二波的时候，上海做到了从容应对，人力财力和空间设备都是一流！2004年我受市委市政府和复旦大学的委托，亲自带领原上海市传染病医院的同志们，在上海防控公共卫生突发事件的反应链中的最后一站，就是复旦大学附属上海市公共卫生临床中心不断夯实基础，从未知病原体的检出到临床综合业务的开展。医教研，按照大学附属医院的要求建设发展，曾一度攀升到专科全国第二。2015年前，那里的一草一木都刻下我和我的团队的印记，这是用我们自己血汗书写的记忆。那种打鸡血的精神源自当年分管卫生的杨市长语重心长的谈话，那是我就任公卫中心主任前的谈话，分管市长亲自谈话，杨市长说，“这不多见，说明做这个医院的院长不一般”，因此，建设中遇到困难，就会想起首长的教导，也就是公共卫生临床中心的使命，那就是为上海这座国际化大都市的公共卫生安全保驾护航！记得，我在好大夫的其他文章中表述过，11年的心路历程，这里不赘述了。但是我们在公卫中心的建设过程中，政府的有些职能部门，认识水平跟不上分管卫生工作的市领导，在项目审批过程中扭扭捏捏！动不动就是问投入回报！动不动就拿过时多年的指标来软压，记得最清楚的是2009年，运行了5年后的公卫中心，需要有外科的支持，就需要有外科空间，分管市长都支持，审批的部门说，公卫中心的空间，根据1000床的要求已经满标准了，不批，我每年都报，最后落地的时候，我离开公卫中心。还有2006年我们需要空间作为医务人员隔离区，一砍再砍，现在使用起来就知道太小，施展不开！第五波疫情，坐在电脑前，反反复复温习党中央有关疫情防控的指示发现，党中央习主席做出了很多重要指示，各级地方政府应该要落实到位。要未雨绸缪，要居安思危，养兵千日用在一时！你看看这次疫情持续2年多，给全球带来多少损失，那些搞形式主义，不接地气，吹牛拍马的不负责任的官员，应该尽快清除。我常常想，如果说，2003年的SARS给我们上的只是幼儿园公共卫生课程，那么今天的新冠肺炎疫情就是中学课程。政府部门再不重视公共卫生建设，医院主要领导没有应对公共卫生突发事件的可操作的预案，或者有了预案不经常演练，不重视人才培养，队伍不稳定，设施设备不及时更新的话，等待人类的是有关公共卫生的大学课程，抑或研究生课程！作为公共卫生工作的老同志，真的不愿意看到当下某些医院的乱象再在上海出现。（未完待续）

2022年春节今天是第三天上班了！领导岗位回到医院上班就快1个月了，根据组织安排，我依旧落户在放射科，上班主要在上海市影像医学研究所，目前等待院领导的现场协调。每周五上午的高级专家门诊继续开展，大量时间还是在所里工作，这个所是上海市设立在中山医院的一个民非机构，就是一个专业研究平台。真的就老了！以前总是觉得没有到时候，不知不觉就成为了老去的60后队伍中的一员！日子过的真快，2015年7月组织上调我到复旦时，找我谈话的细节都还历历在目，到今天已经6年多（2015-7到2021-12）。今天回到了，培育我成为复旦大学副校长的基地，中山医院。非常亲切的大家庭，严格说，我是2004年离开中山医院到上海市公共卫生临床中心做院长，在公卫中心11年，因此，离开中山医院已经17年，从2021年12月13日开始就在中山医院食堂吃饭了，一切都变回到自己的专业世界！我以前熟悉的老同事都已经白发苍苍，50岁以下的同事我都叫不上名字了，好在后勤的多位60多的工人师傅们还记得我。实际上，2021年4月，我就书面报告组织，我即将到了荣退的日子，请组织尽快启动遴选接班人。7个月过去，真的回来了，回到了我专业研究基地，中午，见到了很多老同事，特别是遇到放射科主任，主任希望我回到科室签报告，带学生。我想，我不要回去干扰主任的工作。今后到底要干点什么？其实此前有过很多想法，今天看来可能那些想法，例如，接受一些企业集团的邀请，再去做医院院长等，不结合实际，所以这段时间我要好好深度思考一下，退职位的日子做点什么。2021年11月26日，星期五，本来应该在诊室里工作，哪知道中山医院有个密接，根据疫情防控的要求，门急诊封闭，全员核酸检测，所以我有时间来考虑一些工作，当然如果没有疫情我现在应该在湖南的专业年会上发言！后来发言也改成了录播的方式。所以新冠疫情持续时间长，范围累及全球，各国防控措施不统一，所以反反复复，全球全方位受到各种各样的挑战，影响到人类社会的方方面面！我从事公共卫生管控工作11年，那时候为了上海市公共卫生临床中心的建设发展，与官员们讨资源，就是把近2年人类受疫情影响的假设场景，不断重复的向领导们述说（和祥林嫂一样），我相信当年那些掌握资源的官员今天良心发现，我17年前说的不是假话，真的是影响国民经济的方方面面。一不小心又扯远了。未来初步的计划是发挥好自己专业特长，组织好这些年培养起来的团队力量，继续为社会做点事情，把互联网加影像诊断工作进一步做实，以身作则带领我的研究生为健康爱好者，就是网上咨询，线上诊断工作做好服务，以前在岗，时间不够用，现在要厚补这块工作，以前多次建议好大夫要把DICOM格式的浏览器要普及起来，现在好像有了，但是流畅情况不佳，分辨率还不够，还没有达到理想境界，鉴于此，我想要打造一个理想工作平台，要更方便的发挥团队优势为广大的基层医院和个人服务好，目前与校友企业等多方合作已经有了雏形，就是有了试水的工作基础，但是还得深入创新。继续做好研究生的带教工作，要尽快开展研究生学术活动，紧跟学科发展趋势，做中国特色的学科队伍建设。抓紧时间把分布在云南等地的工作站的工作开展起来，工作形式可以多种多样（远程多学科会诊，研究生学术活动的网上辐射，基地技术人员的业务培训），这些工作必须落地。中山医院对我非常重视，现在我调阅医院放射科的图像也非常方便，如果你在中山医院做影像检查，告诉我ZS开头的号码，我会方便的看到原始的图像！回到医院的这些时间，我很充实，春节已经过好，全身心投入未来工作。

这篇文章是2020年7月发表的，11月修改了，今天2021年11月24日，再来看这篇文章，感觉到，业务转型，就是从大学的行政管理岗位转到为人民服务的医生岗位，这个准备了一年多，昨天，学校宣布了中组部的文件，我正好在无锡体检，随后书记发现我不在会议室，特别给我了微信留言，于是，体检结束，直接回到211办公室，把生活用品带上我自己的比亚迪，就是昨天下午近6点与复旦大学211办公室说再见了，6年的艰苦岁月句号了！60岁了！从今天起转进影像诊断工作室。 正当我的专业业务蓬勃发展的最佳时期，就是1998年年代，组织上安排我参加医院的行政管理，那时候38岁左右，领导说，张医生，你从小到大都是班长，而且还有修理电器方面的特长，如果组织上安排你设备科的工作，你愿意吗？是的，那时候我的业余时间基本上就是三个地方，邮局，因为有很多电子方面的杂志，报纸好看；图书馆和买无线电修理工具和电子元器件的地方，例如陕西北路澳门路，四川北路等当年都是我经常要去的地方。我一直訂有《无线电》，《数字电路》，《家电维修》三本杂志的，这就是领导在医院收发室发现的情况，据说领导注意到，其他人都是自己的专业杂志，所以把我找出来，进入医院的后勤管理，开始的3年，做影像诊断专业的时间少了三分之一，到2003年就少了二分之一，到金山工作后就只有我的专家门诊保留了下来，就是每周一个上午的门诊时间，2008年以前还是综合门诊，就是胸部腹部等其他专业我都会接诊。自从2008年后，感觉精力不够，所以重点在胸部的影像诊断，特别是我的研究方向，即早期肺癌影像诊断及其延伸到肺部感染性疾病，到今天已经被医院收到了特需门诊，而且每次限10个号，照顾外地朋友经常会加到15位。时间过得很快，眼看管理的任务即将完成，去年，放射科的负责人找我谈话，希望把我的精力多放点在放射科，因此，就准备了几个月，原计划把我的研究生也要调回中山医院，聚焦胸部影像诊断工作，当然其他部位也会要逐步恢复起来，好在这么多年我一直就没有完全扔，这要感谢老领导，当年的叮嘱，“专业不能放”。这个只是口号，放掉了不少，但是我的专业得益于互联网的发展，现在随时随地可以接触到我的专业，特别是下班回家，无论多少晚，无论多么累，我都会开电脑，下载全国各地发来的会诊资料开始读片，家里配置了读片的高清晰电脑系统，同时以ipad和折叠手机来配合，就可以在家里回答全国各地患者的问题。最近有朋友还以为我在幕后，以为问题回答是我们团队在操作！我全部是亲自回答的，年纪大了打字慢了，有的喝酒了的朋友急啊，就觉得回答不及时，给我点不满意，后来我问他，哪里不满意？他说：“资料在办公室没有传，又喝酒了，所以就点不满意”。原来是对自己不满意，算给了我。 转型前还应该做点什么？今后要把把一些文献资料收集整理，要在网站上做些科普。同时会安排多一点时间来维护好这个网站。这个准备工作还没有落实，今后会多些时间来科普。

上周五的门诊，有不少外地朋友，其中有朋友为了能够看我的门诊，花费800元从黄牛手里买到挂号的机会，我觉得不可思议！一方面医院在打击黄牛；另一方面我的号没有那么紧张，只要我的工作量不是大到我睁不开眼睛，只要时间允许，你只要说明从外地来上海的，我一般都会加号的，请各位千万别上当，高价买号，没有意义。

各位朋友，各位健康爱好者：刚刚用windows电脑打开好大夫上我的网页，才发现网站信息维护不及时，第一版还是在2015年1月27日发布的消息，现在应该是第四版，看到朋友们对我的鼓励，很欣慰，医者应该是仁心！应该为大家做点我自己力所能及的事情。小结这些年的咨询工作，有点多余的时间，就想更新一些想法，网页维护不及时，很对不起大家。最近和大家在中山医院高级专家诊室见面的时候，我听到最多的是：“张医生，我是通过百度搜索，在网上找到你的！”“我是通过好大夫网，点上海，点中山医院，点放射科，点到你的名字找来的。”“我是看到网上对你的评价，抱着试试看来的”；还有的说，“我是我的朋友介绍来的”；“我是通过QQ和微信群的推荐来的”，还有的说”我们一家人都在你这里看的“；让我最感动的一位朋友说，“我早晨4点排队挂你的号！”；“挂了几次号了，因为你出差，不见你！但是我还是要来！”，5年前（2012年）有一位外地来的朋友说“我通过黄牛花了300元才买到一个号，然后再用20元才挂到你的号”，等等。感谢大家多年来对我的信任！祝愿大身体健康！真的对不起大家！本人的行政工作越来越忙，很多时候要被临时派到外地处理一些紧急的事情，就没有办法保证周五上午能够在医院诊室，或者是上级突然通知开会等，都是不得已。可是，领导批准，只要没有紧急任务，一周就是周五尽可能保证，但是就没有周六和周日，我很高兴。所以2014年停诊了5次，2015年停了10次，2016年停12次，2017年停14次，2018年停了12次。根据网友的评论，医院对老教授等的要求（老教授的门诊希望就诊环境得到改善）我每周五的上午，一般在8：30到11点的门诊，从2018年的2月开始升级到中山医院的特需门诊部（挂号费增加了，就诊环境好些了，告诉你是稍微好点），在中山医院东院区，我想尽可能基本保证在诊室等候朋友们。有的网友从祖国四面八方赶过来，凌晨3-4点就去排队；我觉得没有必要那么早，在上午11点前挂号没有问题。如果限号了（医院为了保证会诊质量一般不超过10位）你只要证明你是外地来沪会诊的，我会想办法为你读片的。请大家轻轻松松来我的诊室，我和我的研究生等团队极力为大家服务好，由于本人水平有限和外院CT等检查技术不到位，特别是我们上海本地的CT片受到多种因素的限制，图像太小，我没有办法看清楚，（希望大家尽可能带电子资料来），故我回答的问题不一定让朋友们非常满意，多多包涵！祝愿大家身体健健康康！万一我因突发情况不在，您可以按照我介绍的拍照的方法（以前我的文章里介绍过，但是大家是拍不到位的）把图像拍清楚，注意一般手机都拍不好啊！拍好了是有基本标准的，就是你自己能否看清楚你拍的图像的旁边，一个个文字看得清楚吗？，如果觉得看得清，说明达到了最低要求，你就可以通过好大夫网站传给我看。目前由于网络速度提高了，我都是要求大家到你当地做CT检查的放射科把图像拷贝出来（拷贝出来的图像格式一定是dicom，不是JPG或其他格式），通过网站传到我的邮箱（xinxzhang@163.com)，当然你还必须在好大夫上与我交流，因为我收你们的邮件的电脑就是我的读片屏幕，我一边在电脑上处理图像，解读图像，一边就通过手机进入好大夫上记录下来，随后回答你们的提问。所以好大夫网站总是一个我与朋友们交流的桥梁！也可以把放射科的刻盘或拷出的U盘快递过来（地址是上海市邯郸路220号，复旦大学校长办公室转交），然后我读好之后也会通过好大夫以上述同样的方法发给你，或者带到中山医院的诊室面诊。你如果是在中山医院放射科做的CT检查需要我看看，请你在好大夫网站上告诉我你的检查号码，就是在你的CT报告或预约单上有一组以“ZS”开头的数字（我要这个号码从电脑里调阅你的CT资料）。会把ZS*******的号码记录在我的手机中，星期五上班的时候，我会抽时间把你在中山医院扫描的CT资料调出来看的。然后下班后如果脑子还可以用（通常一个上午看下来眼睛和脑子都是迷迷糊糊的）或下班回家后我会把记录在手机里的意见从好大夫网站回答你。如果还有不清楚的请随时提问，由于工作忙，目前没有开通手机通话业务，如果要求迫切我会试一试的。（2019-3-16更新）

今天有点空，再来漫谈一下复旦大学附属中山医院放射科医生的培养，原来计划献给上海医科大学90年的礼物，后来工作忙没有按时完成，今天想在原来《放射科医生的培训》的基础上更新。在复旦大学附属中山医院放射科受训，可以说是一个非常“痛苦”的培训历程，上次我在假期里简述了什么医生是好医生？好医生是怎么成长的等问题，实际上已经有了一些回忆，所以这次我把题目改成了《漫谈之二》。今天是2018年的元宵节，在单位开会结束，有点时间让我把漫谈之一文中的一些没有提到的再进一步完善。（时间关系，今后接着完善放射科医生，是影像科医生当中的主要力量，因为我自己在复旦大学附属中山医院放射科受训5年，所以我这里只漫谈放射诊断医生传统的培养历程，主要是回忆过去，不涉及到当下中山医院放射科医生的培养模式！放射诊断医生的工作实际上是非常不容易的！因为首先是要在X线辐射下来完成检查，其次是要从影像中判断有无异常，发现的异常表现之后，还要判断异常阴影的良恶性，如果是恶性还要继续回答临床的各类问题，例如病灶的侵害范围，远处是否转移，TMN的分期，外科手术能否完整切除等等，从某种意义上说是一类医疗诊断“判官”。从中国近30年放射科医生的培养现状来看，影像科医生成长的基点还是有很大的不同，总体来看是有必要强调高中后的第一次学历的重要性，虽然很多好的放射科诊断医生第一次学历是中专或大专，但是如果是本科的话，他的成长会更加的顺利。近5年不少大学都有了相应的规定，即只有本科生才可以报考影像诊断专业的研究生。当然我本人主要是看学生的本身能力，尤其是一种特别的悟性（天资），学历低的同志不少是高考的偶尔失利落入中专或大专的系列，其实这些人心中就是不服输，有一种永远不甘心落后的毅力，终身不放松学习，这是高考带给这些有事业的人一种永恒学习力，非常可贵！他们就会比本科毕业或研究生毕业的医生，那些自我感觉好的医生的学习力要强的多！这点我已经有数不清的案例。因此，实际上喜欢永远不放松自己学习的医生，哪怕中专毕业，有能力的导师一定会指导他们成为一名好的影像科医生。不管你是什么学历毕业进入医院放射科之后，是需要按照放射科住院医生要求严格轮训的，住院医生5年培养的各个环节都必须考核过关。2010年下半年开始，新医改下的上海开始了与海外同步的住院医师培训工作，这个培训计划有别与上述的传统的住院医师培养计划。这是上海在全国率先启动的医院人才培养计划。参加计划的住院医师绝大多数是研究生毕业，应届本科生就很少。也就是说从今以后大学本科毕业在上海已经没有工作岗位提供，极少数专业例外。绝大多数是研究生学历进入上海的住院医师规范化培训。现在上海正在实行的影像科住院医师规范化培训与10年前中山医院放射科研究生培养类似，据说通过3年的规范化培训将获得硕士学位。按照中山医院传统的住院医师培养计划，也就是本科毕业进入放射科，2009年以前部分住院医师5年培养和研究生一样，要在放射科中的各个亚专业轮转到位，并要承担起急诊值班的考验。在10年前中山医院放射科，一般住院医生和刚刚进入科室的研究生都是要经过严格的临床技能培训的。一般进入科室后，在主任的安排下，总住院医生带着新来的面孔要跑遍科室的所有部门，让你对科室有一个大致的了解，接下来是1-2周时间对科室的熟悉。随后分管教学的副主任针对新来的住院医师和新的研究生出台培训计划，研究生还有一本研究生院的培养方案，其核心就是研究生的3-5年各岗位轮转时间的分配、基础课程的选取、临床研究的方向等，重点是临床技能的训练。随后就会将新面孔分配到不同的岗位。下到各岗位后的1-2个月基本是跟班，不能单独处理业务问题，一方面是要有执业医师证书，现在一般的研究生都有，本科毕业生还来不及考这个上岗证书；一方面业务能力和风格与中山医院还不同步，需要1-2个月时间调整。中山医院放射科的岗位还是不少的，例如有常规X检查，造影检查，消化道钡餐或灌肠检查，CT检查中又分急诊CT，门诊CT，住院部CT，冠脉CT等；MR检查；乳腺检查；骨密度检查；还有与上述检查对应的报告工作。举例来说岗位的工作的培训。20年前，一个合格的放射科住院医生首先要在x线透视室学会怎么样检查病人，这是放射科医生的基本功之一，由于透视的X剂量问题，目前基本不作为常规X线检查了。第二个基本的技能岗位就是“特查”岗位训练！什么是“特查”岗位？在常规X线摄影岗位，一天中或一个班的时段要学会把关每一位接受常规X线（现在是DR或CR）检查的病患的X线检查是否到位，这个到位的含义是，病人的影像资料采集是否符合高质量的要求，每一个部位的影像资料都有一定要求的。也就是常规的X线检查什么到位了？特查医生首先判断出来的照片条件是否最佳？位置是否符合检查要求？应该有的标志是否正确？还需要病人加照什么位置？要求没有达到的病人是不好离开检查单元的，现在的DR或CR节省了一些时间，电脑图像后处理可以弥补检查中某些技术条件的不足。特查医生的另一个重要的任务就是相应临床资料是否完整，是否完整的意思就是，临床会诊单上的，由临床医生填写的对诊断有用的资料是否都有了？如果你认为不足，要用本科时候所学到的临床基本功补充完整，自己要检查病人，实验室资料不全的要收集全；一句话特查医生的任务就是今天这个病人在中山医院放射科留下的资料能够做出基本诊断吗？这就是“特查”岗位的医生要接受考验的！因为第二天一定是特查岗位的医生主读片，每天早晨的主读片是最佳的住院医生训练环节。当然CT和MRI同样有特查岗位。每天早晨放射科的大读片是放射科工作人员，特别是医生受训的最佳时刻，全科室都非常重视，这个传统是中山医院放射科最重要的特色。10年前是全科集中读片，现在因为业务量大增，相对集中读片了。诊断思维水平的提高，大多数是在早晨大读片中启迪后觉悟的。一般是由特查医生首先报告病史和特查时候的补充资料，随后全面分析照片上或者是PACS上影像资料的信息；提出诊断与鉴别诊断依据；最后得出你自己的诊断！随后是当天签报告的上级医生再对每一个读片者描述的征象验证，就是看看你认识的偏差，同时还会点其他的医生发表意见。在中山医院放射科签报告的医生通常副教授以上，点评过程会纠正你分析照片中的一些不足的地方，同时会解释成像原理，对某些征象会问些启发思维的问题，这些问题多半是将医学基础知识和影像诊断有机联系，这个时候你必须认认真真思考再做出回答。这些基础的问题答不上来，在几十人的读片会上要接受上级医生的严厉批评。这个过程就是对影像科医生诊断思维能力的培养。我们每一位年轻医生不能错过这种机会。要告诉大家的是，这个阶段的训练太重要的，要多花时间，这是看家本领。这个岗位锻炼的最关键就是要认认真真对待每一个患者，对诊断你有疑问的一定要记下来，下班之后尽快泡在图书馆查阅有关资料，而且要背下来，因为你要知道，第二天早晨读片一定要问的。最好是查原版图书，这是我的经验，因为不但原版书籍照片清晰，而且查资料的同时复习了原文的正确表达，你要知道在中山医院放射科读片很多教授最快出口的是英文，如果老师想不起中文，要你翻译的，翻译不出要挨批啊！在特查岗位训练，我的体会是非常值得。要注意的是，例如在“特检”岗位，一些特殊检查，你必须要知道检查的目的？就是临床到底为什么要求病人检查？随后就是用什么方法显示？即检查的方法？检查要注意的关键问题？不懂的时候一定要咨询清楚！我觉得最能够体现一个影像科医生的特检就是GI、CT检查方案的制定、MRI检查序列的选择，造影剂注射速率，延迟扫描的时间，代谢性药物半衰期的计算等等，这些都是过去放射科医生的看家本领，从医用硫酸钡的调制开始，到胃肠检查的每一个环节的关键技术、各种体位，必要的药物的使用，药物不良反应的抢救等都必须过关。CT，MR岗位，5年的轮训中要搞清楚CT和MRI的基本原理，各种技术的优缺点，怎么样把病灶显示清楚？与常规X线特查的要求同样要严格要求，这必须自己动手操作CT和MRI，要学会根据病人的病情和临床会诊单的要求调整获取图像的系列参数，并且要解释这些参数对于某一具体病人情况的意义。这样才会清楚每一项影像检查方法的优缺点，才会有的放矢。才会接到一份影像学资料，不是马上看一幅幅图像，而是先研究检查技术是不是在这样一个具体病人身上用得合适。所以说要成为一个好的影像科医生，你就得比一般医生辛苦多少倍。在副高晋升前这些基本的东西必须要过关。要紧跟时代发展的要求，因为影像诊断的技术随着电脑技术的快速发展而突飞猛进；新的技术和诊断方法更新很快；因此就要求每周必须通过网络查阅文献，有几本杂志是必须要当着继续教育的教材来紧跟的，例如国内的《中华放射学杂志》/《临床放射学杂志》、《实用放射学杂志》、《放射学实践》；国外的《Radiographics》《Radiology》《AJR》《JCAT》<北美放射学杂志》等，这是每期都要去研究的。我更加主张多看原版书和杂志，阅读原版的资料不是崇洋媚外，而是阅读过程就把专业外文过关的识字！同时得到一些写作方面的想法和火花。这个时候一般处在住院医生轮训的第四年或第五年，相当于研究生培养的第二年！（有待下次值班再完善，这个网站更新以后文章发表时间应该标出最新更新时间，但是网站标出的还是早期的时间，所以我不得不把本应该是更新的文章，换个标题新发，这样表示我的网站是在不断更新的。）影像科住院医生的工作服口袋里一定要有一个小本本和一个数码相机，随时要记录每天所看到的一些你认为或带教老师指出的有教学和研究价值资料；如影像资料的查询号码，姓名，性别，联系方式等，要方便获取到研究的资料。在对某一个病变有兴趣研究的时候，就特别要重点收集其影像学资料，特别是临床病例，外科手术记录等都要搜集起来，稀少的问题搜集5例就可以围绕这个兴趣点查阅文献。每周要有半天的时间下临床和病案室随访手术病理的结论。读文献的时候不能就看摘要，首先要评价这篇文章的科学性怎么样？也就是可不可信？这就要用《临床流行病学》或循证医学知识去评价；随后要认真分析文章给你什么样的收获。要把你有兴趣的资料摘在你的笔记中；常常要碰到的是同样的问题会有不同的说法。怎么办？这个时候就要研究作者和杂志的档次，即权威性研究。对你的兴趣问题阅读了20篇以上的文献，就可以把你搜集到的影像资料结合起来确定你自己的一个研究课题。针对这个题目学会开始写综述。综述的写作中你要找出哪些是成熟的东西，哪些是还在探究中的，哪些有明显的不足或认识上分歧很大等。这对于一个住院医师是有难度的，这个时候就得和你的导师探讨你不清楚的问题。按理说综述是要有一定的学术权威的人才可以完成的，但是，你在写科研论文的时候，必须在导师的指点下去完成综述，这样子你才不会重复别人的研究思路。综述写好要反反复复多次修改，特别是外文文献翻译要遵循“信、达、雅”，不得有理解上的问题，这就是多数综述一定要导师级专家审校！完成综述后，随后根据综述给你该在哪些方面补充探讨的思路，开始你搜集到的病例研究，看看会有何新的发现，即综述中没有被其他作者注意到的东西，哪怕只是对以往学者们研究的东西有一点点新的发现和补充，或者有不同的看法，这篇文章就可以送杂志社发表了。千万不要期待要一个伟大发现才想起动笔总结你的兴趣研究，那在当代是不现实的。我的研究生经常会为了申报课题的题目犯愁，或者回顾性总结的时候总是希望有伟大的发现，哎，只能说明他们单纯！其实影像科要成长出一位好医生真的是会特别辛苦的！这个辛苦就是多动手和脑。一定要要耐的住寂寞，要潜心探索。我在做行政管理前那些日子，就是这么过来的，文章就这样一篇篇出来了，你的临床经验就快速丰富起来了，自然就成了某领域同行信得过的专家了。一般通过扎扎实实的5年之后会有明显收获的。是不是就只有寂寞，呵呵，书中自有黄金屋！当在杂志上看到有自己名字的文章发表的时候，那是多么欣慰啊！发表后出版社会给你一本杂志的，这个要保存好，是你研究成果的表现形式之一；此外还要把你最初写这篇文章的原始草稿，开始搜集影像资料和查阅文献的原始资料，笔记本等所有与你发表文章的资料以一个文件袋全部集中起来，直到你退出“江湖”！这就是你自己的科研资料的保存！必须要重视，道理我就不说了。第一篇文章发表了，自己记得鼓励一下！主治医生前一定要发表1-2篇文章，主治医师每年应该有2篇回顾性的文章；进入主治就要开始申报研究课题了！好了，我说了这么多不知道是不是对大家有参考，我是一天写一点点。其实我那20年就这么过的，当时朋友们称我“傻博士”。我觉得还是蛮有用的，我的智商不够高，很多好医生有好多捷径走。希望和我智商差不多的同行提出更正意见。

由于年纪变大，手脚不利索，眼镜总是觉得模糊，实际上眼睛使用过度，不是电脑就是手机屏幕，生理老化加速，心理还是希望年轻点，因此，在打开好大夫网站的时候，经常会点错，刚刚就是，本来要点接单的，结果点了不接此单，见鬼了，这个完全不是有意的，请朋友们原谅。有些不接任务是因为你资料不全，例如，手机拍的照片，我一般都不会接，看不清楚毫无意义。所以写上这段文字，对我误操作的，没有得到我咨询的朋友们，说声抱歉！

这篇科普文章发表于2013年，5年过去了，现在是2018年的春节了，我想借假期的时间，结合文章发表后5年来的门诊体验，把文章再做些更新。 近些年来，在我的专家门诊室里，找我会诊的朋友，肺小结节占80%以上，以至于我的普通专家门诊一直专业于肺结节，坚持了17年（2001-2018-2），当然这其中一个重要的原因是从1990年开始，我在研究生导师的指导下，潜心研究到今天，特别是1990-1995年间，将患者术前的CT薄层表现与术后病理标本一对一反反复复对照研究，积累了不少的健康爱好者的信任度。2001年的时候，开设影像诊断专家门诊的医院还不多，所以到今天来总结，案例已经不少，大多数来我诊室的朋友们一个共同的问题是，我们怎么面对这些肺小结节呢？ 作为接诊影像科的医生，首先要理解这些朋友来会诊的心情；然后，我觉得有3方面的任务需要完成，首先是研究朋友们的CT图像的检查方法到位了吗？接着是分析结节的形态学表现并与朋友们的病史，临床症状体征结合思考做出可能的诊断；最后给朋友们一些合理也可行的还有效的建议。在我的诊室就围绕这三个方面与朋友们交流，每一个朋友平均要占用我5-8分钟的时间，最短的2分钟，复杂的情况到15分钟。 围绕上述3个重点的任务，我也一直尽力抓住碎片时间在思考，怎么来让非医学专业的朋友来听明白影像诊断的专业内容，因为就是学医的朋友非影像诊断专业的也是看不懂我们的图像包涵的信息，或者看不全图像上的东西。10多年前，有一位现在名气很大的大夫，拿着一本CT诊断的专业书，挑好图像说，他可以和我比比读片的准确率！结果测试下来，临床医生还是比不过我们的专业眼睛！何况根本没有医学常识的朋友们要了解影像诊断报告书上的内容是多么不容易，但是，我还是尽力的回答朋友们的一些影像诊断常识的问题，其实，医院出来的影像诊断报告是给放射科所在医院的临床医生做业务指导的，不是给患者本人读的！这个请朋友们务必明白。经过了10多年的努力，我现在知道回答了患者们的这些问题以后，大部分还是听了我的劝告，建议1年复查一次，和常规体检并行的朋友们已经越来越多，占到28%；建议3个月随访的朋友真的来随访的占到40%，少数在外院复查然后通过好大夫要我会诊；还有21%的建议3个月，6个月复查的；只有9%的情况建议马上手术；还有些朋友失去了联系，因为我经常停诊，所以信息收集不全。这些百分比不一定真实，是我的抽样调查获得，再有5年的经验后，这些数据才会可靠，因为每次门诊会记录在我的手机中，然后下班了再总结。 专家门诊的工作与在放射科住院部发报告的工作的最大的差别就是直接将临床症状体征与影像所见关联起来，也就是在就诊的过程中，我会一边收集影像表现，一边不断与患者进行相关交流，有时候还会指导我的助手体格检查，这些就是我们的医学术语中的病史采集，了解病史的过程，实际上就是研究影像表现的病理学背景，这个过程也是为我最后诊断梳理有益的信息。当然在问的过程中，随之也感受到，影像诊断报告书上的“肺小结节”，“毛玻璃”，“混合密度”，“不典型增生”，“原位”等字眼，着实让患者们感到痛苦不安，急躁，焦虑等。这些痛苦就是一连串的问号，例如，“医生，到底这个结节是否良性的？还是不好的东西，是恶性的？“，医生：“我应该怎么处理？继续随访？隔多久复查？到你这里来复查？还是在当地做CT？MRI检查会不会更好？是不是需要做PETCT？肺部小结节的诊断为什么如此复杂？我应该注意什么？有什么特效药？”等等。于是60后，70后，尤其是80后就上网找度娘查相关网络信息，大多数越看越怕，在怕的同时也知道了不全的常识，例如，密度，毛玻璃，CT值等，但是都是一字半解！于是又在好大夫上找医生咨询，又用手机不负责任拍几张照片，与医生开始了对话！还有的与50后的朋友们一样带着一堆资料到处寻找医生诊断，当然寻找医生的方法中80后最多的是到网上找，年纪大些的朋友是通过子女上网找，列出来一堆专家，然后就一个个跑，到了医院就挂号，排队，咨询，再检查，再化验，几乎就没完没了的开始折腾；有的医院还挂不了号，有的号被黄牛买了造成挂号紧张，真的是人也折腾得疲劳，忧心忡忡，夜间失眠，饮食不下。我统计了一下，到我诊室之前，朋友们把我们上海的同行都咨询过了，一般都不会告诉我看过谁，一旦我的意见和前面的医生不一致，马上会告诉我看过谁了。对患者来说真是一种痛苦的煎熬。为什么今天的肺小结节会如此之多？有两个最主要的原因，其一是中国社会经济的发展了，有条件定期体检的人多了，所以肺小结节好像比原来多了。其二是当今的检测技术高了，即便是胸片，都是数字化的胸片，分辨率比普普通通的平片高多了，而且还有图像后处理技术。更多的是CT扫描机的普及，特别是螺旋CT，尤其是多排螺旋CT的使用和普及，使得肺小结节，特别是5mm一下的肺小结节的检出率大大提高。当然还有其他原因，那就是肺小结节的“生产”增多了，人，接近自然，与某些动物等亲密接触，感染的机会增加了；环境污染，有毒有害气体等；加上抗菌药物的滥用；还有免疫力低下或免疫抑制疾病增多等原因，肺部小结节形成多起来。这就是为什么近些年找我的几乎都是这种最大径小于3cm，近来发现3mm左右的肺小结节多起来了！还有一种情况就是就医环境变化了，影像诊断医生对肺小结节的检出水平提高了。面对这些肺小结节到底如何是好？个人觉得应该是这样，如果影像资料上恶性表现多，有手术指征的应该抓紧外科治疗。如果是良恶性模棱两可的建议定期随访；如果是良性表现，3cm以下1年随访一次。如果3cm~5cm可以6~9个月随访，也可以手术治疗，因为随访过程中，患者的心理负担还是重，实际上还是一种综合性折磨。5cm以上的应该抓紧治疗（这个就不属于本文研究的范围）。这是我的意见供大家参考，但是关键是怎么判断肺小结节的生物学行为？也就是说凭什么判断它的良恶性？首先要重视CT检查方法和扫描后的工作站的处理，我在有关文章中已经强调过，不在此赘述。在我介绍的或要求的扫描技术下出来的图像资料，再做必要的扫描后数据处理，处理的目的就是以最好的角度把对定性诊断有价值的征象显示出来，这样做了之后，对图像分析起来心中的把握才大些，这就是为什么外地的资料我在（病历本）报告书写时会注明外地资料所作的结论供本院医生参考。原因就是资料的可靠性是低的！我总是有一种不放心感觉。不少的单位对CT的扫描技术不够重视，所有的病人都是差不多的扫描方法，读片分析的时候就会觉得检查技术不到位，不放心！扫描技术中要紧的是扫描的层厚，就是X线束在Z轴上的宽度，这个厚度一般原则是要小于肺小结节最小径的一半！当然现在的CT扫描机，在扫描结束后，可以通过电脑来调整图像的层厚，作为病人你要清楚的是，所谓检查到位和图像后处理都是要占用有限的资源的，特别是医生的时间，图像后的处理都是下班后电脑才能空出来，硬盘才能够使用，所以我的研究生一般利用中午和晚上做这些处理。上海现在片子都没有了，原来有片子，但是仅一张片子要装载那么多图像，所以片子上的图像都很小，我建议应该在拍片的时候要把重点部位放大处理，尽管如此，我们还是难以就5mm一下的结节进行有效的分析，这是非常遗憾的事情，因此，有时候不得不建议在本院再复查一次，以便能够比较放心的把图像看清楚。有很多病人CT扫描之后总是希望有一张片子，就不知道现在这张片子已经没有了诊断价值！实际上如果手机有好的照相功能可以直接拍在手机里，随时可以给会诊的医生看。满足了基本的技术条件扫描出来的CT图像，才好仔细分辨一些征象，分析良恶性才会心里感觉踏实。对于肺微小结节（最大径在5mm以下）MRI因为成像原理的关系，常规的扫描系列无能为力，但是上海市公共卫生临床中心（复旦大学中山医院南院）放射科与复旦大学大数据学院的科学家正在合作研究新一代MRI扫描机，有望研究出新的扫描系列，能够更好的显示肺部的病灶；PETCT扫描也不会比CT多出更有价值的诊断信息，当然有条件的朋友 PETCT 可以做，因为它是全身的扫描，也许有肺外其他部位额外的发现，可以帮助全面思考。（2019-1-3上午更新，还将继续）