Lisfranc 损伤在1815年拿破仑战争期间,Jacques Lisfranc de St. Martin遇到了一名士兵,从一匹马摔倒后造成了足部的血管损伤和继发性的坏死,因此,Lisfranc医生就给他行了截肢术,该截肢平面位于跖跗关节处,由此该关节处被称为Lisfran 关节。尽管Lisfranc当时没有描述损伤机制或其分类,但Lisfranc损伤已经意味着跖跗关节处的骨折和脱位损伤。lisfranc损伤在多发伤病人中常常容易漏诊大约为 20-30%的漏诊率Lisfran损伤机制 垂直或间接暴力作用于中足导致.lisfranc关节是中足中的重要组成部分中足有五块骨构成一个拱门形态而老二位于拱门的最高点,作为Key stone 则显得更为重要中足的拱门结构与Key stone趾骨骨之间1和2之间 没有韧带相连,而2345均有韧带相连所以M1和M2之间的稳定主要都靠Lisfranc韧带来稳定临床表现:疼痛、淤青、肿胀、水泡等,部分患者存在琴键征表现有些还可能并发筋膜间室综合征损伤分级:共分为三级1级:韧带损伤但无脱位2级:存在脱位但没有中足拱形高度的丢失3级:脱位并伴随中足拱形高度丢失Myerson分类A级 整体脱位,分为外侧和背趾侧B级 部分的脱位,分为内侧和外侧C级 两边分离,分为部分位移和整体位移治疗目标:早期发现早期治疗是最重要的因素解剖复位及固定才能带来较好的治疗效果移位大于1mm,跖跗、楔间、楔舟关节不稳,都不可接受!立即固定,也有25-50%发展为慢性的中足疼痛和创伤性关节炎没有移位的可采取保守治疗,短腿石膏4-6周无负重,定期复查到3个月移位的均要进行手术治疗手术切口沿1-2之间进行切开显露固定方式:最重要的Lisfranc螺钉即跟lisfranc韧带同样的方向固定技巧1对于中足的微动关节,最好采用螺钉固定2距离固定的地方1-1.5cm处,先磨一个小坑,然后再行角度的螺钉进行固定以避免背侧的骨块骨折无法固定3注意螺钉的长度,不要太长进入别的关节,也不要太短4lisfranc螺钉固定不稳定的时候,可添加老二的垂直固定螺钉5 如果楔骨之间不稳定,也要添加横向的螺钉增加稳定总共的固定顺序如下图最近流行的弹性固定,也可以采用anchor-button 固定
在新生儿期给予治疗的患儿预后最好,将来髋关节可以完全恢复正常。发育性髋关节发育不良治疗中最常见的问题之一是股骨头缺血坏死,一旦发生股骨头缺血坏死,轻者可以自行恢复,重者将会产生程度不同的股骨头畸形,手术后也有部分患儿有程度不同的残留畸形,这些都会影响到发育性髋关节发育不良治疗的预后。因此,对发育性髋关节发育不良患儿要长期随访到青少年期骨骼发育停止,对随访过程中发现的问题及时给予处理,以提高发育性髋关节发育不良治疗的预后。
谁都不希望手术,如果保守治疗能治好的话。同样的,每一个「股骨头坏死」的患者也都是这样的心理。即便是同一种疾病,也有轻重、早晚之分,股骨头坏死也是这样。如果能在疾病刚开始特别轻、特别早的时候就发现,自然可以保守治疗。只是,并不是所有人都那么幸运。现实生活中,多数股骨头坏死的患者,在出现疼痛不适症状到医院就诊时,已经到了需要手术的阶段。但是,不幸中的万幸是,很多人其实只需要接受一些“较小”的手术就可以较好的控制病情,尚不用大动干戈的“换关节”。然而,在周围骗子“神医”们的忽悠下,加之害怕手术的心理,让这部分朋友错过了“保髋”手术时机,最后不得不做全髋置换。那么,股骨头坏死,到底什么程度可以保守治疗,什么时候可以做“小”手术保髋,什么时候必须做“大”手术换髋呢?实际上,在全球医疗界都有着较为一致的标准,今天我就给大家详细介绍下这个标准。懂了这个,患者朋友或许就能更坦然的面对病情及时治疗,也不容易再被社会或网上的骗子们欺骗了。之前,还是有必要先说一下:1、「股骨头」,为什么会坏死?当进出股骨头的血液循环,因为各种原因中断或受损时,就会引起股骨头细胞成分死亡,这就是股骨头坏死。可是,好端端的给股骨头的血液循环,为什么会中断呢?原因主要有两类:创伤性原因和非创伤性原因。前者好理解,主要是由股骨颈骨折和髋关节脱位等髋部外伤引起;而后者在我国的主要病因为皮质类固醇“激素”的应用、酗酒、以及“镰状细胞贫血”等。不幸的是,股骨头,是连接躯干和下肢的“轴”,整个上半身所有的重力都要压在两个股骨头上。所以,一旦股骨头的血供发生中断或受损出现了股骨头坏死,就很容易进入一个恶性循环:如果没有及时发现治疗,股骨头内部的坏死范围会逐渐增大。当坏死范围增大到不足以支撑上半身压力的时候,股骨头的外观结构就会随之改变,本来圆圆的股骨头表面就会在坏死的区域发生「塌陷」。而一旦股骨头的表面发生了塌陷,本来光滑圆润的关节面从此就不再平整,而这不平整的关节面之间就会反复的磨损,直到把整个髋关节都磨坏。这时,患者连动一下腿都疼,最后不得不用手术把整个关节换成人工的。2、保守or手术,“小”or“大”手术?取决于:「分期」不用说,很多人都能猜到:股骨头坏死的,“早期”可以保守治疗,“中期”可以小手术,“晚期”就得大手术了。但是,股骨头坏死的这“早”、“中”、“晚”期具体是怎么界定的,可能知道的人就不多了。在骨科专业里,对于股骨头坏死的分期其实有很多,目前应用最广泛的就是股骨头坏死的「ARCO分期系统」[1,2]。是的,股骨头坏死究竟能不能保守治疗,选择什么样的手术治疗效果最好,主要就取决于病情究竟处于ARCO分期系统的哪一期。下图表1,就是对ARCO分期的概括描述。简单描述下:0期:是指各种检查均正常的最早期,仅根据组织学检查结果做出诊断。1期:X线平片和CT正常,但磁共振(MRI)可以发现异常。这一期根据严重程度又分为a、b、c三度,即:磁共振下股骨头坏死范围<15%、15%-30%及>30%。2期:虽然X光、CT、MRI检查都有异常,但是股骨头没有塌陷。同样的,这一期根据严重程度又分为a、b、c三度。3期:X光片等或者CT发现“股骨头表面塌陷”,但髋关节间隙没有明显变窄。这一期根据严重程度又分为a、b、c三度,即:a:股骨头塌陷<2mm,新月征的长度占关节面长度<15%;b:股骨头塌陷为2-4ram左右,新月征的长度占关节面长度为15%-30%;c:股骨头塌陷>4mm,新月征的长度占关节面长度>30%。4期:髋关节正侧位的平片显示,股骨头出现塌陷变扁、髋关节间隙出现狭窄、髋臼周围出现坏死变化、囊性改变、甚至出现骨刺和骨赘。了解了上面的ARCO分期,对应的我们就知道了股骨头坏死的“早”、“中”、“晚”期如何划分了:ARCO分期中的0-1期,就是股骨头坏死的“早期”;2-3b期,就是股骨头坏死的“中期”;而3c-4期就是股骨头坏死的“晚期”。3、如何选择治疗方法其实,最终治疗方案的选择,并不仅仅是基于股骨头坏死局部的ARCO分期,还要考虑患者年龄和全身情况[3]。(1)考虑ARCO分期1)早期(ARCO0-1期):保守治疗+密切随访观察对无症状、非负重区、坏死体积<15%者,严密观察,定期随访。有症状或坏死体积>15%者,一般应积极进行拄拐减少负重、下肢牵引及药物(非甾体抗炎药、低分子肝素、双膦酸盐等)等保守治疗。也可采用保留关节的“小手术”治疗,比如髓芯减压术。2)中期(ARCO2-3b期):保髋手术一般对于2期的股骨头坏死,这时股骨头表面还没有塌陷,是保髋手术的最佳时候。一般选择髓芯减压术,酌情结合植骨手术。而对于3a和3b期的坏死,由于股骨头表面出现一定程度的塌陷,这是往往需要进行各种带血运自体骨移植术或者截骨术,但尚可不必换髋。3)晚期(3c-4期):除非症状轻、年龄小尚可选择保留关节手术,否则需采用人工关节置换(2)考虑年龄因素1)青壮年:由于活动量较大,应选择既能保留股骨头,又不会对将来关节置换造成不利影响的治疗方案。一般选择髓芯减压术(干细胞移植)、带血运自体骨移植术及不带血运的骨移植术。2)中年:早期阶段(无塌陷)应尽量保留股骨头,如髓芯减压术、带或不带血运的骨移植术。而到了中晚期,一般会结合患者主观愿望及技术条件选择保留股骨头治疗或人工关节置换术。当决定采用人工关节置换术时,假体选择应充分考虑二次翻修的可能。3)老年:建议采用人工关节置换。对高龄病例,会根据患者日常活动状况、髋部骨质情况、寿命长短的预期等因素,酌情选择采用双极(三极)人工股骨头置换术或人工全髋关节置换术。
腱鞘囊肿(thecal cyst)是发生于关节部腱鞘内的囊性肿物,是由于关节囊、韧带、腱鞘中的结缔组织退变所致的病症。囊内含有无色透明或橙色、淡黄色的浓稠黏液,囊壁为致密硬韧的纤维结缔组织,囊肿以单房性为多见。多发于腕背和足背部。患者多为青壮年,女性多见。起病缓慢,发病部位可见一圆形肿块,有轻微酸痛感,严重时会给患者造成一定的功能障碍。病因病因尚不清楚,可能与慢性外伤有一定关系。可以是受伤、过分劳损(尤其见于手及手指)、骨关节炎、一些系统免疫疾病、甚至是感染也有可能引起。一些需要长期重复关节活动的职业如打字员、货物搬运或需要长时间电脑操作的行业等都会引发或加重此病。常见患处有手腕、手指、肩部等位置,女性及糖尿病患者较易患上此病。临床表现1.一般症状腱鞘囊肿可发生于任何年龄,多见于青年和中年,女性多于男性。囊肿生长缓慢,圆形,直径一般不超过2厘米。也有突然发现者。少数可自行消退,也可再长出。部分病例除局部肿物外,无自觉不适,有时有轻度压痛。多数病例有局部酸胀或不适,影响活动。囊肿大小与症状轻重无直接关系,而与囊肿张力有关,张力越大,肿物越硬,疼痛越明显。2.局部症状检查时可摸到一外形光滑、边界清楚的圆形肿块,表面皮肤可推动,无粘连,压之有酸胀或痛感。囊肿多数张力较大,肿块坚韧,少数柔软,但都有囊性感。囊肿的根基固定,几乎没有活动。(1)手腕部腱鞘囊肿多发生于腕背侧,少数在掌侧。最好发的部位是指总伸肌腱桡侧的腕关节背侧关节囊处,其次是桡侧腕屈肌腱和拇长展肌腱之间。腕管内的屈指肌腱鞘亦可发生囊肿,压迫正中神经,诱发腕管综合征。少数腱鞘囊肿可发生在掌指关节以远的手指屈肌腱鞘上,米粒大小,硬如软骨。(2)足踝部腱鞘囊肿以足背腱鞘囊肿较多见,多起源于足背动脉外侧的趾长伸肌腱腱鞘。跗管内的腱鞘囊肿可压迫胫神经,是跗管综合征的原因之一。检查B超检查可确定肿块的性质。X线摄片可判断周围骨关节有无改变。诊断根据临床表现及体检、B超检查,一般即可诊断。治疗少数腱鞘囊肿可自行消退,但也有部分患者经多种方法治疗,仍反复发作。1.非手术疗法虽然腱鞘囊肿保守治疗复发率较高,,但此类方法创伤最小,易于被患者接受,临床上可作为首选方法。可通过挤压使腱鞘囊肿破裂,逐渐自行吸收,但是治疗后可能复发。与关节腔相通的不容易破裂,可采用穿刺方法抽出囊液,然后加压按揉,或将囊液抽出后注入肾上腺皮质激素或透明质酸酶,局部加压包扎2天,有一定疗效。2.手术治疗其他方法治疗无效时,可手术切除腱鞘囊肿。术后应避免患病的关节剧烈活动,以防复发。预防1.手握鼠标时间过长,或是姿势不正确,易导致手关节滑膜腔的损伤,从而引发腱鞘囊肿。因此,需要长时间使用电脑和鼠标的办公人员,应每隔一小时休息5至10分钟,做柔软操或局部按摩。2.可以做些温和的手部运动以缓解疼痛。旋转手腕是简单的运动之一。转动手腕约2分钟。可以运动所有的腕肌肉,恢复血液循环,并消除手腕的弯曲姿势。3.在劳累后应用热水对患处进行冲洗,使局部血流通畅。局部按摩也有利于促进血液循环。
一般表现为拇趾在第一跖趾关节处向外侧偏斜,关节内侧出现明显的骨赘,一些患者骨赘处软组织因长期受鞋子摩擦挤压而出现红肿、积液,称为拇囊炎。严重拇外翻患者可出现其他足趾的偏斜、骑跨。具有拇外翻的患者不一定都有疼痛,而且畸形也与疼痛不成正比。疼痛产生的主要原因是拇跖骨头内侧隆起后压迫和摩擦而引起急性拇囊炎。拇跖趾关节长期不正常,发生骨关节炎引起疼痛和第2~3跖骨头下的胼胝引起疼痛。
拇外翻畸形是指拇趾在第一跖趾关节处向外侧偏斜移位。拇外翻是一种复杂的解剖畸形,并且在治疗上极具挑战性。拇囊是指在拇外翻畸形中出现的明显的内侧突起,但一般情况下这两个名词可互换使用。拇外翻是累及拇趾的最常见的病变,多见于中老年妇女,最常发生在有遗传倾向加上长时间穿不合适的鞋子的人,不合适的鞋子会对拇趾施加异常压力。
1.分类按受伤机制:旋后伤,旋前伤,外旋伤;内翻伤,外翻伤按解剖特点:单纯伤,联合伤按损伤的病理特点:部分断裂,完全断裂按病程:新鲜断裂,陈旧断裂2.踝外侧副韧带损伤A.单纯韧带损伤踝外侧副韧带的牵扯及部分断裂特点:没有明显关节不稳踝外侧副韧带完全断裂特点:有明显关节不稳常有一时性脱位或半脱位多合并关节囊的撕裂B.联合损伤合并内侧三角韧带损伤合并跟距前韧带损伤合并副舟骨损伤合并距后三角骨损伤合并距骨关节面的骨软骨切线骨折C.陈旧损伤踝关节前外侧不稳踝关节外侧副韧带钙化韧带残端或新生瘢痕组织嵌入关节(软组织撞击综合症)韧带残端瘢痕挛缩引起腓骨肌腱狭窄性腱鞘炎症状受伤史—内翻伤,旋后伤疼痛、肿胀皮下淤血跛行活动受限体征肿胀,压痛(注意压痛最明显的部位!)被动内翻后旋后时疼痛明显加重注意检查踝关节有无不稳(抽屉试验、内翻应力试验、距骨侧方移动试验)抗阻检查(内外旋,内外翻) 抽 屉 试 验 内 翻 应 力 试 验辅助检查X线 踝关节正侧位(必要时应加照踝穴位)B超MRI鉴别诊断腓骨长短肌腱脱位胫后肌腱脱位内外踝骨折跗骨窦韧带损伤软组织撞击综合征关节软骨和骨软骨损伤治疗A.现场急救处理:加压包扎棉垫或海绵垫压迫止血;冰敷;关节穿刺抽积血;固定(粘膏支持带,石膏支具)B.踝外侧副韧带损伤合并其他伤的治疗合并副舟骨和距后三角骨损伤的以后者为主合并骨软骨切线骨折:青少年可石膏靴固定4周,成年则手术治疗,切除切线骨折块。C.踝外侧副韧带断裂合并暂时性脱位或半脱位的治疗(有争议)与部分撕裂治疗相同前后石膏夹板固定4周先前后石膏夹板固定,若有后遗症或踝关节不稳定,再手术急诊手术:修复断裂韧带和关节囊D.踝关节不稳或再发性脱位的治疗非手术治疗:训练时护踝或支持带保护;加强踝关节周围肌肉力量的训练手术治疗:韧带止点重建(解剖修复)或缝合修补关节囊;腓骨骨膜连同关节囊上提、拉紧、肌腱移植(韧带重建)3.踝的旋前损伤损伤病理:内侧三角韧带断裂损伤机理:基本作用力是足的旋前力诊断:仔细检查,防止漏诊治疗三角韧带单纯伤:较少三角韧带断裂有脱位时:无论是否合并骨折,都需石膏固定3-5周闭合复位困难者:往往为胫后肌腱或韧带残端嵌入关节隙—手术治疗关节不稳:手术治疗(韧带上提紧缩或止点重建术)4.踝的外旋损伤(下胫腓骨间韧带损伤)损伤机制:踝的外旋扭转引起胫腓骨之间韧带撕裂(滑雪损伤)损伤病理:胫腓骨之间韧带撕裂诊断:体检—疼痛肿胀压痛的部位在踝的前上方;X线—踝内旋20°正位治疗早期复位非常重要!!!u形石膏固定踝关节0°位固定时间:8周复位不满意时应手术治疗!踝关节骨折
(一)内侧结构内侧副韧带(三角韧带)分深浅两层浅层—跟胫韧带深层—距胫前韧带,距胫后韧带,舟胫韧带(二)外侧结构外侧副韧带距腓前韧带距腓后韧带跟腓韧带跟距外侧韧带(三)其他结构跟距间韧带(跗骨窦韧带)跟骰韧带分歧韧带下胫腓联合韧带踝穴—由内外踝和距骨体组成,正常时内外等宽≤4mm足踝肌腱与重要的支持带内侧支持带腓骨肌腱上下支持带小腿横韧带和十字韧带足的跗骨与小骨内侧:第二距骨,副舟骨外侧:距后三角骨,第二跟骨,副腓骨
先天性髋关节脱位检查一、先天性髋关节脱位的典型体征1、髋关节外展持续受限制(小于75°)。2、受累腿部缩短和双腿不对称(弯曲髋关节,比较相对侧膝部水平)。3、在仰卧和俯卧位检查时发现不对称的皮肤皱褶。4、俯卧位时,在受累侧壁部扁平。5、腿部姿势:受累腿部倾向保持外转、弯曲和外展的体位(注意双侧脱位的情况下,则无法比较)6、异常步态(15-21月龄时观察)7、在18月龄仍未能步行。8、跛行步态或跌向受累一侧。9、鸭步(步行双下肢分开,基底很宽—见于双侧脱位)10、两岁后,患侧单腿站立,不能保持平行。二、 Ortolani- Barlow手法(4-5月龄前用此法查)1、 Ortolani试验一弹尽弹出试验是早期发现先天性髖关节脱位的有效而又简单的检查方法。具体做法:患者仰卧并展髖屈膝90°,检查者将拇指放在患儿大腿内側,食指、中指放在大转子处,将大腿逐淅外展、外旋。如有脱位,可感到弹响或跳动声,髋部才能外旋至90°,如将大腿内收、内旋,拇指向外推,髖骨头可再脱位,再次有弹响或跳动声,称之为 Ortolani试验阳性。2、 Barlow试验,又称“稳定”试验,是 tolani试验的改良这两种方法都不宜做年龄较大的患儿。3、外展试验超声检查
先天性髋关节发育不良(DDH)治疗的目标是获得髋关节的同心圆复位,只有这样才能为股骨头和髋臼发育提供好的条件,同时要防止股骨头缺血坏死。根据患儿的年龄和病变的严重程度不同,治疗方法也不相同。越早治疗,效果越好,反之,随着年龄和治疗复杂性增加,发生股骨头缺血坏死等并发症的风险就越大,患儿将来可能发展为髋关节退行性改变和骨性关节炎。按不同年龄,治疗方法如下:1.新生儿和小于6个月患儿诊断最好在新生儿期做出,一经发现立即治疗。最常用Pavlik连衣挽具治疗,对于Ortolani征阳性的髋关节恢复率达95%。Pavlik连衣挽具适合6个月内的DDH患儿,超过6个月者Pavlik连衣挽具的失败率大于50%。治疗前3周要每周复查检查Pavlik连衣挽具穿戴后的情况,并做超声检查,如果髋关节复位且稳定则延长复查时间,直至超声检查正常。如果Pavlik连衣挽具治疗3周仍然没有复位则治疗失败,需要改用其他治疗方法。Pavlik连衣挽具治疗的并发症有:髋关节向下脱位,股神经、臂丛神经麻痹,股骨头缺血坏死等。2.6月龄到18月龄患儿对该年龄段患儿,髋关节的半脱位或脱位应当通过闭合复位或切开复位进行治疗,并将其作为首选治疗方式,对于髋臼发育不良者可以采用支具治疗。闭合复位必须在基础麻醉下进行,术中关节造影显示复位满意且稳定,则给予人类位石膏固定,要求髋关节屈曲在100~110°,外展不能超过60°,过度外展的石膏和支具固定容易造成股骨头缺血坏死;如果闭合复位不满意或不稳定,则需要做髋关节切开复位,一般做单纯髋关节切开复位加人类位石膏固定;石膏固定后在手术室透视了解髋关节复位情况。出院前复查髋关节正位片,必要时做CT或MRI检查了解复位情况。出院后的部分复查可采用超声检查,以减少X线检查次数。通常石膏固定3个月左右后再更换支具固定3个月左右。闭合或切开复位后髋臼发育的潜力很大,可以持续到复位后的4~8年,多数DDH患儿不需要二次做髋臼或股骨手术。3.18月龄到8岁患儿大于18月龄的DDH患儿髋臼发育潜力很差,在做髋关节切开复位的同时多数需要做骨盆截骨术。4岁内的DDH患儿可以选择Salter、Pemberton、Dega等骨盆截骨,对于脱位高、复位后关节压力大、前倾角和颈干角大的患儿需要同时做股骨近端的短缩、去旋转和内翻截骨。对于大于4岁的患儿在做上述手术同时,如出现手术后再次脱位等复杂情况,也可以进行骨盆三联截骨手术。具体手术方式的选择,医生需要根据髋关节的病理改变、患儿年龄等因素来决定。4.8岁以上患儿对于8以上的患儿如果是双侧脱位则不进行治疗,单侧在Y型软骨闭合前可以做Pemberton、Dega、三联骨盆截骨,如果Y型软骨闭合可以行Ganz骨盆截骨。Chiari骨盆截骨做为一种姑息性手术,对一些患儿也可以取得很好的治疗效果。