刘丽丽医生的科普号

I期：仅有视网膜毛细血管扩张2期：毛细血管扩张和渗出并存 A：渗出未累及黄斑中心凹 B：渗出累及黄斑中心凹3期：渗出性视网膜脱离 A：次全脱离 （1）未累及黄斑区 （2）累及黄斑区 B：全视网膜脱离 4期：全视网膜脱离并发青光眼5期：严重的终末期疾病可用绿光，光斑直径200-300um，曝光时间0.2-0.3秒，功率200-300mv，对于1期和2a期的患者可以用激光治疗。

为指导医务人员规范开展早产儿、低体重新生儿抢救及相关诊疗工作，降低早产儿视网膜病变的发生，提高早产儿、低体重新生儿生存质量，卫生部委托中华医学会组织儿科学、围产医学、新生儿重症监护、眼科等专业的专家，就早产儿治疗用氧和视网膜病变防治问题进行了专门研究，总结国内外的经验，拟定了《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》，供医务人员在执业过程中遵照执行。 随着医学科学的发展和医疗技术的进步，早产儿、低体重新生儿的抢救存活率不断提高，许多在原有医疗条件下难以成活的早产儿、低体重新生儿得以存活。但是，一些由于早产儿器官发育不全和医疗救治措施干预引发的早产儿视网膜病变、支气管—肺发育不良等问题也逐渐暴露出来。据世界卫生组织统计，早产儿视网膜病变已成为高收入国家儿童致盲的首位原因。这一问题引起国内外医疗学术界的高度重视。 卫生部要求，在《指南》执行过程中，卫生行政部门和医疗机构要有针对性地组织对医务人员进行早产儿抢救治疗用氧和视网膜病变的预防、诊断、治疗方面的培训，重点加强对产科、儿科和眼科专业医务人员的培训，使其能够按照《指南》要求，正确应用早产儿抢救措施，早期识别早产儿视网膜病变，降低致盲率。医疗机构之间要建立转诊制度。医疗机构尤其是基层医疗机构医务人员要提高对早产儿视网膜病变的认识，加强对早产儿的随诊，要及时指引早产儿到具备诊治条件的医疗机构进行检查、诊断或治疗。卫生行政部门要加强对医疗机构执行《指南》有关情况的指导和监督，重点加强对产科、儿科和眼科医务人员掌握《指南》情况及医疗机构落实转诊制度等情况的监督检查。二○○四年四月二十七日附件早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南 近10余年来，随着我国围产医学和新生儿学突飞猛进的发展，新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit, NICU）的普遍建立，早产儿、低出生体重儿经抢救存活率明显提高，一些曾在发达国家出现的问题如早产儿视网膜病变（retinopathy of prematurity，ROP）、支气管肺发育不良(broncho-pulmonary dysplasia, BPD)等在我国的发病有上升趋势。早产儿视网膜病变（以下称ROP）是发生在早产儿的眼部疾病，严重时可导致失明，其发生原因是多方面的，与早产、视网膜血管发育不成熟有密切关系，用氧是抢救的重要措施，又是致病的常见原因。胎龄、体重愈小，发生率愈高。随着我国新生儿抢救水平的提高，使原来不能成活的早产儿存活下来，ROP的发生率也相应增加。 在发达国家，ROP是小儿致盲的主要眼疾，最早出现在矫正胎龄（孕周+出生后周数）32周,阈值病变大约出现在矫正胎龄37周,早期筛查和治疗可以阻止病变的发展。为解决这一严重影响早产儿生存质量的问题，做好ROP的防治工作，尽量减少ROP的发生，中华医学会特制定《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》，供临床应用。早产儿治疗用氧 一、 给氧指征 临床上有呼吸窘迫的表现，在吸入空气时，动脉氧分压（PaO2）<50 mmHg或经皮氧饱和度（TcSO2） <85%者。治疗的目标是维持PaO2 50～80mmHg，或TcSO2 90％～95％。 二、氧疗及呼吸支持方式 1. 头罩吸氧或改良鼻导管吸氧：用于有轻度呼吸窘迫的患儿。给氧浓度视病情需要而定，开始时可试用40%左右的氧，10～20分钟后根据PaO2或TcSO2调整。如需长时间吸入高浓度氧（>40%）才能维持PaO2稳定时，应考虑采用辅助呼吸。 2. 鼻塞持续气道正压给氧（nCPAP）：早期应用可减少机械通气的需求。压力2～150pxH2O，流量3～5L/min。要应用装有空气、氧气混合器的CPAP装置，以便调整氧浓度，避免纯氧吸入。 3. 机械通气：当临床上表现重度呼吸窘迫，吸入氧浓度（FiO2） >0.5时，PaO2<50mmhg、PCO2 >60mmHg或有其他机械通气指征时需给予气管插管机械通气。 三、注意事项 1. 严格掌握氧疗指征，对临床上无紫绀、无呼吸窘迫、PaO2或TcSO2正常者不必吸氧。对早产儿呼吸暂停主要针对病因治疗，必要时间断吸氧。 2. 在氧疗过程中，应密切监测FiO2、PaO2或TcSO2 。在不同的呼吸支持水平，都应以最低的氧浓度维持PaO2 50～80 mmHg，TcSO2 90～95％。在机械通气时，当患儿病情好转、血气改善后，及时降低FiO2。调整氧浓度应逐步进行，以免波动过大。 3. 如患儿对氧浓度需求高，长时间吸氧仍无改善，应积极查找病因，重新调整治疗方案，给以相应治疗。 4. 对早产儿尤其是极低体重儿用氧时，一定要告知家长早产儿血管不成熟的特点、早产儿用氧的必要性和可能的危害性。 5. 凡是经过氧疗，符合眼科筛查标准的早产儿，应在出生后4～6周或矫正胎龄32～34周时进行眼科ROP筛查，以早期发现，早期治疗。 6. 进行早产儿氧疗必须具备相应的监测条件，如氧浓度测定仪，血气分析仪或经皮氧饱和度测定仪等，如不具备氧疗监测条件，应转到具备条件的医院治疗。早产儿视网膜病变诊断和现阶段筛查标准 一、临床体征 1. ROP的发生部位分为3个区：1区是以视盘为中心，视盘中心到黄斑中心凹距离的2倍为半径画圆；2区以视盘为中心，视盘中心到鼻侧锯齿缘为半径画圆；2区以外剩余的部位为3区。早期病变越靠后，进展的危险性越大。 2. 病变严重程度分为5期：1期约发生在矫正胎龄34周，在眼底视网膜颞侧周边有血管区与无血管区之间出现分界线；2期平均发生在35周（32～40周），眼底分界线隆起呈脊样改变；3期发生在平均36周（32～43周），眼底分界线的脊上发生视网膜血管扩张增殖，伴随纤维组织增殖；阈值前病变发生在平均36周，阈值病变发生在平均37周；4期由于纤维血管增殖发生牵引性视网膜脱离，先起于周边，逐渐向后极部发展；此期据黄斑有无脱离又分为A和B ，A无黄斑脱离；B黄斑脱离。5期视网膜发生全脱离（大约在出生后10周）。“Plus”病指后极部视网膜血管扩张、迂曲，存在“Plus”病时病变分期的期数旁写“＋”，如3期＋。“阈值前ROP”，表示病变将迅速进展，需缩短复查间隔，密切观察病情，包括：1区的任何病变，2区的2期＋，3期，3期＋。阈值病变包括：1区和2区的3期＋相邻病变连续达5个钟点，或累积达8个钟点，是必须治疗的病变。 3. 病变晚期前房变浅或消失，可继发青光眼、角膜变性。 二、诊断要点 病史：早产儿和低体重儿； 临床表现：病变早期在视网膜的有血管区和无血管区之间出现分界线是 ROP 临床特有体征。分界处增生性病变，视网膜血管走行异常，以及不同程度的牵拉性视网膜脱离，和晚期改变，应考虑ROP诊断。 三、筛查标准 1. 对出生体重<2000g的早产儿和低体重儿，开始进行眼底病变筛查，随诊直至周边视网膜血管化； 2. 对于患有严重疾病的早产儿筛查范围可适当扩大； 3. 首次检查应在生后4～6周或矫正胎龄32周开始。 检查时由有足够经验和相关知识的眼科医生进行。 四、治疗原则 1. 对3区的1期、2期病变定期随诊； 2. 对阈值前病变（1区的任何病变，2区的2期＋，3期，3期＋）密切观察病情； 3. 对阈值病变（1区和2区的3期＋病变连续达5个钟点，或累积达8个钟点）行间接眼底镜下光凝或冷凝治疗；4. 对4期和5期病变可以进行手术治疗。S>5期病变可以进行手术治疗。

1）1度：出血范围小，量少，呈散在的小点状或线状出血。2）2度：出血量较大，呈斑片状或火焰状，面积不超过1个视乳头直径，范围色调较浓。3）3度：出血范围大，超过一个视乳头直径范围，有时可见圆形深层出血或黄斑出血。

传统的眼底检查视野小，费力、费时，对新生儿有一定的风险，检查结果为手绘记录图像，不可重复，难以监测病情变化。目前针对新生儿眼病筛查，北京儿童医院引进目前国际上现代的、最新的、最为先进的新生儿眼底检查方法-----广域数字化小儿视网膜成像系统—RetcamIII，它是一种客观无损伤的检查方法，操作简单，检测快捷、有极大的视野和高品质的图像，检查结果以图片形式报告，便于永久保存及随访观察，便于早期发现新生儿眼底病变，该方法不仅能用于早产儿视网膜病变的筛查，还能发现和诊断儿童其他眼底疾病，如眼底出血、眼内肿瘤等先天性眼底病变。 RetCam检查流程扩瞳—眼睛表面麻醉—透明眼膏—手持镜头接触角膜—照相或录像。

新生儿眼病的评估是儿童眼病视力筛查的第一步，2003年，美国儿科学会明确强调“眼部检查应该从新生儿开始”2009年，中国爱眼日的主题是“早期干预，减少可避免的儿童盲症”对于儿童眼病早期发现，早期治疗，50%的盲是可以避免的。《儿童眼及视力保健技术规范》的要求，1．健康儿童应当在生后28～30天进行首次眼病筛查，分别在3、6、12月龄和2、3、4、5、6岁健康检查的同时进行阶段性眼病筛查和视力检查。2．具有眼病高危因素的新生儿，应当在出生后尽早由眼科医师进行检查。让视力有损伤的儿童在半岁以前尤其是新生儿期得到及时的发现，干预和治疗，减少因为视力损伤导致残疾的发生率，提高人口素质。目前国内已经有很多医院对于出生后24小时的新生儿进行眼病的筛查。

新生儿容易发生眼内出血，1、新生儿出生一周内，凝血功能尚未健全，血浆中的凝血酶原以及凝血因子功能较低，并有生理性的凝血因子下降，加之血管壁弹性纤维发育不全，血管壁脆弱，各种出血情况较为多见。2、眼部：眼睑/眼眶/结膜下出血、视网膜出血……. 视网膜出血多为渗血或点状出血，出血量常不大而出血范围较广和分散，重者可造成大片出血3、颅内压和胸腔压力增高致使视网膜静脉压增高，血液回流受阻以及新生儿凝血功能不全，血管壁发育不全有关。

1、屈光矫正：戴远视眼镜个月如果斜视完全消失，应当根据视功能进行其他治疗，如果双眼视功能正常则应当定期来医院复查。没半年左右重新检查屈光，在斜视不出现的情况下，减少远视眼镜的处方。辅助其他训练以希望生理性远视逐渐减少的情况下，最终摘掉眼镜也不再出现斜位。戴镜仍然有斜位的，需要再充分散瞳做一次仔细的检影，适当加大远视矫正度以观察是否有效。远视处方一般应当将检出的全远视减去+1.00D为维持肌肉的紧张力，其余度数可以全部予以矫正。这样的眼镜对远视力增进不多，甚至比不戴眼镜还模糊。所谓过渡矫正就是处方比上述略多的远视。全矫正或过多的矫正，都应当人做是为了松弛其调节力减少调节性辐辏的权宜措施。不能长期使用。因为日久将引起调节失用续发辐辏不足。所以无论戴镜后是否有效，过一段时间后都要重新考虑处方。2、脱抑制和纠正弱视

调节性内斜视患者按照戴镜矫正状态下的眼位的标准状态加以分类。但有的类型也可能并无明显的屈光不正，辐辏过强型和分开不足型都可能有此类的情况。一般患者充分的睫状肌麻痹后，处方足量的远视矫正眼镜，戴用3-4星期后复查，大多数可能归入下列当中的一个类型：1、完全调节型：此型在戴用远视屈光矫正眼镜后，双眼正位，两眼同用的视力正常，有正常的双眼视，但摘镜后斜视又出现。在斜位完全因戴眼镜而获得矫正的早期，双眼视力可能是减退的，因为患者不能立即迟缓调节力。2、辐辏过强型：远距离有双眼单视，近距离则呈现内斜位，有时戴镜也无效。也有的患者平时正位，企图注视近距离物体时显内斜视。如果为了近距离不出现斜位，（配大度数的镜片）远距离就会看不清楚，必须配双光眼镜。此型内斜视虽然有时与远视有关，也有的完全无屈光不正。3、分开不足型：看远为内斜视，看近为内隐斜视。多与先天性近视，只能看清近距离物体有联系。也见于使用缩瞳剂治疗辐辏过强型内斜视时，由于调节痉挛使看远的视线不容易分开，引起少量的内斜位。4、部分调节型：双眼看近看远均呈现内斜位，矫正屈光后只使得斜视有所减少，常为麻痹性斜视具有调节因素。也有的本来是完全调节性内斜视，由于未得到充分的治疗，最后形成虽然矫正屈光也不能恢复正位的状态。此性患者双眼视功能有各种不同的情况。有的基础较好，有的很差。有的甚至完全失去双眼视。

有关调节内斜视的国内书籍的观点胡聪临床斜视诊断科学出版社2001年13页调节性内斜视1、屈光调节性内斜视：充分睫状肌麻痹或完全矫正远视性屈光不正后，内斜视变为正位或轻度内隐斜者称为屈光调节性内斜视。发生的主要原因是远视引起过多的集合，其次还与分开融合或外展肌储备力不足及双眼视功能不良有关。约占共同性内斜视的1/4，占儿童共同性内斜视的1/3。主要特点：（1）发病年龄从4个月至成人，最常见发生在2-3岁左右，斜视角变化大，早期间歇出现，视近时内斜视角增大，视远时减小。（2）充分睫状肌麻痹或完全矫正远视屈光不正后，内斜视变为正位或内隐斜。(3)斜视角大小与患者的精神状态以及视近时使用的调节量有关。（4）多为中度远视（+2D--+6D）之间。AC/A正常。（5）随着远视性屈光不正的正视化，远视度数以及内斜视角度均会减少甚至消失，有些患者会发展成为部分调节性内斜视或微小斜视角斜视。（6）多数患者能获得双眼视觉，只要及时使用矫正眼镜，就较少发生弱视。2、非屈光调节性内斜视临床上较为少见，视近内斜视角大于视远内斜视角，基本机理是为调节和调节性集合之间关系不正常，即与高AC/A有关。主要特征：（1）多在1-4岁发病，也有人认为年龄在6个月—3岁。（2）视远时双眼正位，视近时，尤其是集中精力看精细物体或图案时出现内斜视。一般认为此类的视标刺激调节，称为调节性视标。睫状肌充分麻痹或戴充分矫正的眼镜后，视近内斜视无改善。（3）AC/A比值过高，可达到10棱镜/D左右（4）戴+3D眼镜后，视近处的内斜视减轻或消失。（5）斜视与屈光状态无关，患者可以是近视、远视、或正视，以中度远视多见。多有双眼视觉，一般不引起斜视性弱视。（6）无统一有效的治疗方法，虽然戴双焦点眼镜，也有一定不便。可以应用缩瞳剂，也有一定副作用。认为：采用睫状肌麻痹以及配镜方法观察半年，如果斜视度小于等于10棱镜度诊断为完全调节性内斜视，如果斜视度大于10棱镜度诊断为部分调节性内斜视。

MSN名医讲堂第240期：儿童近视斜视弱视的治疗建议 主持人：各位网友，大家好，这里是MSN中文网的《名医讲堂》。我们今天聊一个和孩子的眼睛有关的话题，其实每到假期，不管是暑假、寒假，儿童医院儿童的眼科都会人满为患，家长会在这个时间让孩子的眼睛休息休息，或者治疗一些和学习、和用眼过度有关的疾病。那么，孩子眼睛的疾病怎么治疗，平时应该怎么防护？这就是我们今天的话题。为这个话题我们请到的是北京儿童医院眼科的副主任医师刘丽丽医生，让她给我们讲讲最常见的近视、斜视、弱视，还有一些和眼睛疾病相关的知识。刘医生，下午好！ 刘丽丽：主持人好，大家好！ 1、高度近视或导致视网膜脱落及白内障的发生 主持人：我知道儿童医院永远人多，假期各科就更多，眼科到假期是不是就更不得了？ 刘丽丽：对，眼科更明显一些，而且一到假期来配眼镜的，斜视是为了做手术，近视的孩子一个是配眼镜，更换眼镜，做进一步的治疗。 主持人：既然近视的最多，虽然关于近视的话题你在其他媒体也讲过，但是我相信这个信息永远是不够的，大家永远觉得了解不完善。今天我还是想问问，大家知道现在近视眼也不是什么绝症了，20岁、18岁成熟之后切一刀，角膜上划一下就可以摘下眼镜。但是很多家长就会觉得孩子很小，7岁上学，到18岁之间，度数会不断地加深，这个过程中又不能手术。原来跟你聊天以前认为就是干等，其实这个过程中还是有很多干涉或者可以纠正的办法，是吧？ 刘丽丽：对，是这样的。 主持人：如果这个时候孩子发现孩子近视，能有什么办法？ 刘丽丽：随着青少年近视患病率的逐渐增加，近视的治疗也越来越成为家长和医生共同关注的话题，近视在学生的患病率非常大。 主持人：我知道高中好像是70%。 刘丽丽：不止，现在这个数字可能更多了。为什么我们要控制近视？不只是说到了成年做了手术就可以治愈近视，实际上不是这样的，我们要在角膜上做手术的话，近视可能会引起一些并发症。 主持人：就是角膜后面的结构也会有问题。 刘丽丽：对，这个近视尤其是高度近视可能会造成眼睛后半部分视网膜的一些变性，如果出现了变性，尤其是变薄，变性，甚至有些人出现了网膜的裂孔，就会造成视网膜的脱离。 主持人：你再给角膜做多少手术也没有用。 刘丽丽：：对，后半部分的病变已经存在了，戴眼镜视力就会下降，另外可能还会出现一些白内障，其他并发症，高度近视会非常容易出现这些问题。 主持人：高度近视会并发白内障？ 刘丽丽：：对，有些是这样的。 主持人：等于是一个薄弱环节了。 刘丽丽：对，它有并发症的，一个是眼底的问题，一个是白内障的问题，还有其他若干问题。为什么我们要控制近视啊？并不单单是控制度数，而是我们要控制它的增长，因为眼轴在长，鼓膜在延长，它的网膜跟不上鼓膜，视网膜就像眼睛里照相机的一个衬一样，外面的鼓膜就像外面的外壳，鼓膜在变长，那个衬是跟不上的，无形中会变薄，越来越薄，越来越薄就会出现变性，甚至出现列裂孔，网膜也脱离，视力就会出现丧失或者下降。 主持人：所以对于孩子的近视就特别重视，不仅仅是担心高考的时候800度没有学校收的问题。 2、遗传、用眼过度及不科学配镜均可造成近视 刘丽丽：不单单是那么简单的问题，近视要早期地预防，早期地干预，早期地治疗。当然，目前对于近视来讲，国际上也正在研究，正在说一些治疗近视的方法。但是目前没有一个能够完全治愈近视，虽然没有，但是我们也正在探讨。 说到这儿我们要说一下近视发生的机理，大家可能都知道近视的发生，第一个可能和长期的近距离地用眼有关系，这是大家都知道的原因。还有一些原因是我们目前国际上正在研究的理论，比如说形觉剥夺性近视，一些先天性白内障的孩子，没有接收到正常的光线刺激，时间长了会形成形觉剥夺性近视。做了一个试验，把一只小鸡的眼睛蒙上，一段时间以后它就变成近视了，这叫形觉剥夺性近视。另外一个机理是调节之后形成的近视，调节能力特别差，这也是一个机理。另外还有一个远视性离焦性近视，给一个正常猴子的眼睛上戴一个近视镜，时间长了以后它就发生近视了。 主持人：能弄假成真，是吗？ 刘丽丽：对，一个正常人的眼睛戴了一个近视镜以后，造成了他原始性地离焦，视网膜上的成像不清楚了，要跟着调节，这样造成最后真的近视了，这是一个试验，说白了，比如不正当的配镜。 主持人：对，比如我假近视的时候，我戴了，然后就成真的，我觉得我小时候就是这样的。 刘丽丽：对，不正常地配镜或者不科学地配镜，有可能造成近视越来越重，我们近视的配镜要到正规的地方做睫状体麻痹。 主持人：我们老百姓说就是“散瞳”。 刘丽丽：对，因为人的眼睛像照相机一样，其实它有调节焦距的一个功能，别小看调焦这个装置，它和近视的发生和发展是非常相关的。假如说这个零件非常灵敏，我们想看远就看远，想看近就看近，调节非常灵敏，这种情况的眼睛不是很容易发生近视。如果调节能力下降了，跟不上节奏了这个零件假如说不好用了，这种机理也可能会造成近视的发生。现在近视的治疗有很多种原理，有针对远视离焦的，有针对调节滞后的，比如我们远眺就是为了要减轻，我们看近的时候无形中要增加调节，时间长了假性近视容易变成真性的。 主持人：但是你说的这些机理是从医学上分，老百姓听了以后觉得更多的是用眼，孩子更多地发生是不是因为用眼疲劳导致的？ 刘丽丽：近视的发生，一个是基因的问题，遗传的问题，比如父母一方近视，孩子的患病率在30%左右。 主持人：父母方多少度以上的？ 刘丽丽：先不说多少度。 主持人：只要说近视。 刘丽丽：对，一般是这样的，这是一个大致的统计。当然了，也有特别典型的遗传性基因，病理性大部分还是跟基因有关系的。还有双方父母都近视，孩子患近视的机率是在70%以上的，这种情况不仅是基因的问题，还有环境的问题，为什么现在的小学生越来越多地戴近视镜，之前没有呢？可能跟孩子近距离的用眼太多有关系，不能远眺，不能放松，时间长了调节紧张，就变成了真性近视了。