来源:丁香园随着人口老龄化日趋严重,接受膝关节置换的患者也在逐年增多。与此同时,随着患者平均年龄的增加和对术后功能恢复期望的不断升高,假体周围骨折的发生率也在逐年增多。假体周围骨折因其骨折类型特殊,临床中治疗也较为棘手,其疗效直接影响患者的生活质量。股骨侧膝关节假体周围骨折的治疗选择取决于假体的固定方式、骨折部位的不同以及股骨假体髁间是否开放等因素。锁定钢板因其可以微创置入,能尽可能减少局部血运的破坏并可达到成角稳定的效果,因此多数学者认为锁定钢板较其它固定方式有更好的临床疗效。但是,考虑到患者自身健康水平和再次手术后对身体的打击等影响,一些学者认为虽然理论上应用锁定钢板固定更为可靠,但其临床效果并没有想象中那么好。近期托莱多大学的Nabil A. Ebraheim博士发表于Journal of Arthroplasty的一篇研究也印证了这一观点。作者对27例股骨侧膝关节假体周围骨折进行内固定治疗,内固定物选用对侧股骨远端外侧锁定板(smith&nephew,Priloc钢板)。患者平均年龄75.07岁,入院至手术时间平均2.6天(2-3天)。直视下复位满意并透视后克氏针临时固定,安装内固定,骨干部位给予双皮质固定,骨质较差或骨折严重粉碎者给予适当异体骨植骨。手术前后均给予头孢唑啉及伊诺肝素预防感染和血栓(头孢唑啉共应用3天,伊诺肝素应用6周)。于术后2、6、12、24、48周,进行影像学及临床随访。所有患者至少随访至骨折愈合后以及肢体完全负重。平均随访7.6个月(3-36周)。所有患者术后都获得了良好的复位和对线。骨折愈合及完全负重的时间为4.5 ± 2.7个月,6个月时的愈合率为89%。共有37%的患者出现并发症,2例发生骨不连或骨折延迟愈合(7.4%,考虑与围术期感染有关),7例因固定不确切导致螺钉或钢板拔出(26%)。所有固定失效的患者均接受了再次内固定治疗,若术中发现固定不充分则给予钢丝捆扎。正常情况下,股骨的血运从股骨近端向远端供应。膝关节置换后,股骨侧血液供应常遭到不同程度的破坏。假体植入后造成股骨远端的应力遮挡,使得骨折更易发生于股骨假体结合处,医生可选择的固定区域也较为有限。此外坚强的固定强度也不利于骨痂的生长。另外患者骨量水平和股骨远端皮质骨缺失也影响着骨折固定的稳定性。综合以上原因,股骨远端假体周围骨折的治疗极为棘手,其并发症发生率较其也较高。通过本研究作者认为应用对侧股骨远端外侧锁定板治疗上述较困难的股骨远端假体周围骨折的疗效并没有想象中的好,应对此类骨折给予更多重视,减少并发症的发生。【编者按】膝关节置换后股骨假体周围骨折因其局部血供的破坏、骨质疏松、皮质缺失和固定区域局限等共同造成了其并发症较高,临床中应给予更多重视,尽量做到固定切实可靠,减少并发症。图1.69岁女性患者,术前正侧位显示股骨远端假体周围骨折。图2.应用对侧股骨远端外侧锁定板固定后正侧位片。
2011-10-22 15:41 来源:丁香园 作者:hotstone2011年9月24日,美国骨科医师学会基于现有循证医学证据发布了新版的髋膝关节置换术后VTE预防的临床指南,建议对这些患者进行常规预防,但不主张术后常规进行超声筛查。“髋膝关节置换是一类非常成功的手术方式,可以很好地重建功能缓解疼痛”,指南工作组主席,Rush大学医学中心(芝加哥,伊利诺伊州)骨科医生Joshua Jacobs博士在新闻发布会上说道,“然而,静脉血栓栓塞性疾病作为一种潜在的并发症则是骨科医生们都十分关切的问题。”在美国,每年实施大约800000例髋膝关节置换手术,如果不采取预防措施,大约37%的患者术后会出现影像学手段可以检测出的深静脉血栓形成(deep-vein thrombosis, DVT)。大多数患者没有症状也无须进一步的治疗。术后3个月内由于DVT而必须住院治疗的患者很少,进行髋关节置换者约为0.7%,膝关节置换者为0.9%;在此期间,初次膝关节或髋关节置换的患者中约有0.3%由于肺栓塞而再次住院。PE通常也没有任何症状,但极少数情况下可以致命。PE的症状包括呼吸急促、胸痛或肺淤血等。Jacobs博士称,“综合现有所有的研究证据,采用严格的手段最大限度地控制偏倚,在此基础上我们提出了一些建议,以指导临床医生应用最安全且最有效的方法预防这一严重的并发症。”对髋膝关节置换的患者主要有以下具体的建议:术后无须常规进行双功能超声扫描(推荐等级:强烈);对于VTE的高风险患者,术前应该明确是否已有VTE,因为这会进一步增加VTE的风险(推荐等级:弱);对患者进行评估,确定其是否患有出血性疾病如血友病及活动性肝脏疾病等,这些都会进一步增加出血及出血相关并发症的风险(推荐等级:意见一致);术前停用抗血小板药物(推荐等级:中等);对于VTE或出血风险并不特别高(除手术以外没有其他特殊的风险)的患者,应用药物和/或机械加压装置进行预防(推荐等级:中等)。然而,具体的预防策略以及这些措施需要持续的时间等问题,由于现有的证据尚不充分,无法提供明确的建议。因此,一致推荐临床医生和患者共同商讨确定预防措施的应用期限;对于以往有VTE病史的患者应该同时应用药物和机械加压装置进行预防(推荐等级:意见一致);对于患有出血性疾病和/或活动性肝脏疾病的患者应用机械加压装置预防VTE(推荐等级:意见一致);术后患者应尽早开始活动(推荐等级:意见一致):虽然并没有充分的证据表明早期活动可以减少DVT的发生率,但这一措施成本低,风险小,与临床相关的要求一致;虽有有证据显示轴索麻醉(即椎管内麻醉、硬膜外麻醉、或蛛网膜下腔阻滞麻醉)并不影响VTE事件的发生,但我们仍建议采用轴索麻醉以减少出血(推荐等级:中等);对于药物预防存在禁忌证的患者和/或患有静脉血栓栓塞性疾病的患者常规放置下腔静脉过滤器以预防PE(推荐等级:不确定)。“通过现有的证据还无法判断预防与不预防以及各种预防性药物之间对关键性的结果(由于出血而进行再次手术、出血导致的死亡、有症状的PE、PE导致的死亡、关节假体周围感染、各种原因导致的死亡、术后90天内由于任何原因导致的再次手术)是否存在差别,并且对替代性结果(如DVT的发生率)的评价也不确定,因此,针对血栓预防药物进行临床试验的方法需要重新考量。”,该指南的作者总结道,“这些研究必须具备足够的能力发现相对罕见的不良事件,应用登记注册系统应该有助于解决这一问题。此外,相关的临床试验必须关注并报道关键性结果的情况。”
2012-02-06 23:56 来源:丁香园 作者:第五十七回全膝关节置换(TKA)是治疗终末期膝关节骨关节炎(OA)病变的有效手段。在美国,2008年一年之中进行了超过60万例的TKA手术,与1999年相比增加了134%。人们通常认为,随着人口总数以及与此相应的老龄化带来的高龄人口比例的增加,同时人群中肥胖者数量的增加(大量研究显示膝关节OA病变的发生与肥胖呈正相关),会导致膝关节OA病例的相应增加,从而会有更多的患者接受TKA手术治疗。最近,美国学者Losina E等综合分析了1999年至2008年间美国人口总数、不同年龄段人口的组成、肥胖人口的比例等方面变化的情况,并与同一时期内接受TKA治疗病例的变化情况进行了比较。结果发现,在该研究期间内,TKA例数的增加远远高于肥胖人群及老龄患者数量的增加。他们对此现象进行了进一步分析,相关研究结果发表于2012年第3期JBJS(Am)上。该研究基于美国全国住院患者样本信息库(NIS)所登记的资料确定接受TKA手术的病例数量,并按年龄划分为18-44岁、45-64岁、以及65岁以上三组。人口数量依据美国疾病预防和控制中心(CDC)所登记的资料确定,同样按上述年龄段标准划分为三组。肥胖人群数量通过(美国)国家健康和营养情况调查(NHANES)数据库,以体重指数(BMI)≥30 kg/m2为标准筛选获得,按每两年一次统计相应数据。基于上述资料,Losina E等分别比较了选定的10年研究期内肥胖人群数量、非肥胖人群数量、以及不同年龄段人口数量的增加等三种情况与同时期内TKA手术数量增加之间的关系。研究结果显示:1、10年间美国成年(≥18岁)人口增加了11%。其中,18-44岁年龄段人口增加了1%;45-64岁增加了29%;65岁以上者增加了12%;2、1999-2000年度至2007-2008年度,肥胖人群比例由29.6%增加至33.0%。其中,18-44岁增加了15%;45-64岁增加了5%;65岁以上者增加了3%。研究期间,肥胖人群增加了23%,而非肥胖人群仅增加了4%,其中45-64岁年龄段人群增加比例最高,肥胖与非肥胖者均增加了23%;3、2008年,18岁以上人口中,共进行了615,050例TKA手术,而1999年全年则为262,601例。2008年TKA数量较1999年增加了134%。其中,18-44岁年龄段增加了119%;45-64岁增加了218%;65岁以上者增加了97%;TKA病例中,1999年时18-44岁组所占比例为30%,而2008年时为41%;相应地,65岁以上病例所占比例分别为68%和57%;图1 1999年至2008年间美国成年人口组成比例的变化情况图2 1999年至2008年间美国成年人口肥胖状态与不同年龄组间的分布情况4、假定按人口增长比例为标准计算预测,2008年时的TKA数量应为291,796例,而这还不到实际数量的一半。如果以肥胖人口和非肥胖人口增长比例进行预测,则2008年时最多有321,708例TKA手术,这仍然远低于2008年实际进行的TKA数量。表I 2008年度TKA数量按不同标准计算的预测值及实际值图3 1999年至2008年间TKA病例中不同年龄段患者的分布情况图4 1999年至2008年间不同年龄段患者接受TKA手术的分布情况上述结果提示,美国1999年至2008年的十年期间,TKA数量的增长与人口总数以及肥胖人口数量的增长均不成正比。因此,TKA数量的急剧增加不能简单地以人口数量及肥胖人口数量的增加来解释。Losina E等认为其它可能的原因包括:1、由于手术技术以及假体设计生产的进步,近年的研究结果显示TKA术后假体生存时间明显增加,术后感染等严重并发症显著减少,同时考虑到相对年轻的患者术前身体状况更好从而有利于术后获得更好的关节功能,由此扩大了手术指征,逐渐对更年轻的膝关节OA病例也采用TKA治疗;2、美国人群日常运动量及参与体育活动的强度增加,由此导致运动损伤相关的膝关节病变增多,从而相对年轻(40-和50-岁年龄段)的病例相应增多;3、假体设计生产者以及关节外科医师有意无意的引导,让膝关节OA患者期待能在接受TKA术后保持或恢复伤病之前的活动水平。
AAOS壁报精选:陶瓷对陶瓷全髋关节假体碎裂后的翻修2012-02-14 23:06 来源:丁香园 作者:第五十七回尽管陶瓷型全髋关节假体碎裂的发生率极低——文献报道陶瓷股骨头碎裂的发生率介于0.004-0.05%之间,而陶瓷内衬碎裂的发生率则为0.013-1.1%——但随着陶瓷假体在全髋关节置换中的使用越来越多,相应地,临床上假体碎裂的绝对数量也在逐步增加。陶瓷假体碎裂后进行翻修手术难度较高,且据报道其术后失败率最高达31%。主要原因在于陶瓷硬度远较金属为高,陶瓷假体碎裂后其碎屑散布于关节内难以彻底清除,遗留的坚硬碎屑可能成为三体磨损颗粒,从而造成金属股骨头以及聚乙烯内衬的严重磨损。意大利博洛尼亚大学的Traina F等自1990年至2009年间共进行了8022例陶瓷型THA手术。以假体碎裂作为终点,术后18年时假体生存率为98.8%。共有40例(0.5%)因为术后陶瓷假体碎裂而失败,其中16例为股骨头假体碎裂,另24例为髋臼陶瓷内衬碎裂。该40例失败病例中,30例以陶瓷-陶瓷、2例陶瓷-聚乙烯、8例金属-聚乙烯假体配对进行了翻修。翻修术后至终末随访时总体疗效满意。图1 1例陶瓷头碎裂翻修后再次早期失败的病例(Take-home message [重要信息]:陶瓷假体碎裂后以金属-聚乙烯界面翻修可能因三体磨损而使金属头严重破损)表I 本组病例的一般资料表II 本组病例中不同陶瓷头碎裂的情况表III 本组病例中不同髋臼内衬碎裂的情况表IV 股骨颈长度与陶瓷头碎裂之间的关系表V 关节滑液分析显示陶瓷组分碎裂的情况图2 翻修术中检查股骨柄假体固定锥损伤情况并作出相应决定:如果固定锥部损伤清晰(Fig. 2-A)或者有划痕但固定锥外形未改变(Fig. 2-B)则可更换一带固定锥套的组合式陶瓷头;如果固定锥外形改变或者其表面有明显的磨损(Fig. 2-C),则必须更换整个股骨柄图3 诊断和处理陶瓷内衬损伤的流程图图4 翻修术中检查金属臼杯固定锥损伤情况并作出相应决定:如果固定锥部损伤清晰(Fig. 4-A)则最好更换一新的BIOLOX delta陶瓷内衬,但也可更换一高交链性聚乙烯内衬;如果臼杯内壁有划痕但整体无严重损伤,则最好选用一高交链性聚乙烯内衬(Fig. 4-B);如果金属臼杯内壁表面有明显的磨损(Fig. 4-C),则必须更换整个金属臼杯图5 A:骨盆平片示该病例原臼杯外展角过大,陶瓷内衬碎裂;B:左髋前后位X片。该病例予以髋臼假体翻修,选用新的陶瓷-陶瓷界面。术后3年终末随访时假体稳定(图片中S为意大利语Sinistra,即“左”的首字母缩写)图6 A:骨盆前后位X片显示该病例陶瓷内衬碎裂。红框内假体颈附近可见陶瓷碎块;B:以金属-聚乙烯界面翻修后髋关节前后位X片。绿线标示股骨头位于臼杯中心;C:翻修术后29个月,骨盆前后位X片结果,红线示聚乙烯内衬上方区域磨损严重,红色箭头提示大转子部有明显骨溶解现象(图片中D为意大利语Destra,即“右”的首字母缩写)造成陶瓷股骨头假体碎裂的原因主要包括外伤、脱位、或操作失误如:股骨头与假体颈锥度不匹配、安放股骨头时强力锤击假体、以硬物锤击股骨头假体、股骨头与金属颈之间嵌入血迹或脂肪碎屑、以及术中损伤金属股骨颈。陶瓷股骨头碎裂后通常会产生一些大块碎片以及大量的细小碎屑,这些细小的碎屑会散布于关节周围软组织中,在翻修手术时即使通过彻底冲洗和彻底的关节滑膜切除,一般也会遗留部分细小的碎屑,并导致新的金属股骨头出现三体磨损。导致髋臼陶瓷内衬碎裂的可能原因包括:操作失误、假体安放位置不良、创伤、或假体不稳等。操作失误包括:安放时陶瓷内衬与金属臼杯呈偏心状态、置入后为达到牢固固定而强力敲击陶瓷内衬、在金属臼杯与陶瓷内衬之间夹入血液或脂肪碎屑、以及术中损伤金属臼杯的固定锥等。基于他们的经验,Traina F等对因为陶瓷假体组分碎裂而需要进行的翻修作出以下九条建议:1、一旦诊断陶瓷假体组分碎裂,必须立即作出相应处理,包括患肢制动卧床休息,防止陶瓷碎屑对金属固定锥造成进一步的损伤;2、彻底冲洗关节间隙,彻底切除关节滑膜以尽可能去除陶瓷碎屑;即使只有一个组分碎裂,也需要同时更换陶瓷股骨头和内衬;3、最好使用最新型的(BIOLOX delta)陶瓷-陶瓷界面组合进行翻修;如果金属臼杯有明显划痕,则选择高交链性聚乙烯内衬重新置入;如果是陶瓷头碎裂,则最安全的方式是选用包含一新的股骨颈套的组合新陶瓷头(BIOLOX OPTION)重新置入,这样可以重新形成一个表面光整的股骨颈固定锥;但如果原股骨颈固定锥已经严重损伤,则应更换整个股骨柄;4、翻修时必须注意双侧假体位置安放恰当。如果此前的失败可能是由于假体间碰撞和/或不稳定造成的,则翻修时需要解决相关问题;如果需要行臼杯翻修,最佳选择应该是陶瓷-陶瓷界面配对,从而可以选择更大直径的股骨头假体,其次是选择带防脱位高边的高交链性聚乙烯内衬;5、移除碎裂的假体时要格外小心:移除陶瓷头时最好以带塑料头的冲击器沿假体颈的方向进行有力的击打;在移除陶瓷内衬时则应垂直于金属臼杯进行有力的击打,敲击时产生的震动就可能造成其固定锥的松动;6、仔细检查金属锥表面的损伤情况:如果金属锥损伤严重需要更换整个股骨柄或金属臼杯;如果臼杯内表面损伤较轻,而且如更换金属臼杯会造成更大的损伤则可以选择高交链性聚乙烯置入;检查股骨颈固定锥时需要避免使用金属器械进行探查,而应该轻柔地测试股骨头假体置入股骨柄固定锥时是否平滑顺利;7、安放好股骨头假体之前,应保持股骨颈固定锥的清洁,避免沾附骨碎屑、骨水泥、血迹、脂肪、以及纱布纤维等杂质。我们的经验是使用一具10ml注射器经修整后套于股骨颈固定锥部予以保护(图7);而安放内衬之前应仔细清除金属臼杯内表面血迹和脂肪组织,并清除臼杯附近所有软组织以避免其嵌入陶瓷内衬与金属臼杯之间;图7 翻修术中可用塑料帽(白箭头)保护股骨假体颈部固定锥8、以合适的器械辅助安放假体组分,防止损伤;陶瓷假体于安放时均应以带塑料头的冲击器沿正确的轴线轻柔地锤击;陶瓷头应沿股骨颈轴线轻柔地旋入直至卡紧;9、髋关节最终复位前,再次仔细检查陶瓷组分的完整性及其位置是否正确。