世纪坛医院肿瘤外科科普号

患者是一位58岁男性，20多天前无明显诱因出现腹胀不适，并且伴有恶心呕吐及纳差，就诊于当地医院，腹部超声检查提示：腹腔内大量积液。并行腹水穿刺治疗，腹水细胞学检查提示可见间皮细胞。后患者就诊于我处。患者于2024-8-4入院，入院后完善各项检查，评估病情，考虑“腹膜恶性间皮瘤”诊断，各项检查未见明确手术禁忌症，2024-8-8行手术治疗，术中先行腹腔镜探查，可见腹腔内大量草绿色腹水，大概6500ml，缓慢洗净腹腔积液，可见大网膜轻度挛缩，满布肿瘤结节，盆腔腹膜亦可见肿瘤结节，切除部分大网膜组织送冰冻病理检查，回报：恶性间皮瘤可能。遂决定中转开腹，行彻底的肿瘤细胞减灭术联合腹腔热灌注化疗。术中切除大网膜、盆底腹膜，并行右半结肠切除术，术毕行术中腹腔热灌注化疗。热灌注化疗完毕后进行消化道重建。手术历时7个小时。患者术后恢复良好，逐步恢复经口进食。术后病理：上皮样恶性间皮瘤，高级别，伴有膈肌腹膜、结肠、大网膜小网膜等脏器的转移。

2024年8月1日，北京世纪坛医院腹膜肿瘤外科病房里传来了一阵爽朗的笑声——“恢复的真不错，祝你节日快乐！手术非常成功，现在也恢复的很好，这是我们团队送给你的节日礼物！”“太谢谢您了张主任，衷心的感谢您和您的团队，给了我第二次生命！”“确实很不容易，经过我们团队的共同努力，终于为你做了点事情，后面我们还要继续加油”！这是北京世纪坛医院腹膜肿瘤外科张彦斌医生团队查房出现的温馨一幕。9床患者为解放军新疆某部青年军官。今年4月因在工作中出现腰腿疼痛，经进一步检查发现了腹部巨大腹膜后肿瘤，其直径达20多公分之巨。随后他在单位的支持和家人的照料下辗转多家医院，终于确认为腹膜后脂肪肉瘤，但因为肿瘤巨大，侵袭范围广泛，手术难度极高，虽就诊于多家知名三甲医院，但迟迟得不到有效手术治疗。图1 患者CT图像红圈内为巨大腹膜后肿物2024年6月一个偶然的机会，江某家属在一个腹膜后肿瘤患友群里，看到了一丝希望。有患友向他推荐了北京世纪坛医院腹膜肿瘤外科张彦斌医生团队，并以自身疾病的成功治疗经历给了他不远千里进京求医的勇气。于是在那一刻，一个青年才俊的人生就此改写。经过门诊详细的评估，张彦斌副主任医师做出了判断：患者年轻，腹盆腔肿瘤巨大，并且产生了神经卡压、肠梗阻和尿路梗阻症状，除了手术，已无路可走。这个手术非常有挑战性，但是有希望成功。这也是患者唯一的治疗希望。于是在与患者和家属进行了充分沟通并达成一致意见后，张主任为患者安排了绿色通道迅速入院，并完善了相关术前检查。与此同时，考虑患者疾病的特殊性，立即进行了重大手术上报和全院重大疑难病例术前会诊讨论。经麻醉科、介入科、血管外科、泌尿外科、骨肿瘤科、肿瘤内科、病理科、输血科、重症医学科各科室专家经过详细的讨论，团队围绕患者制定了个性化的手术治疗方案和围术期康复计划。图2 院内多学科讨论2024年7月17日，江某的手术历时近9小时，终于切除了腹盆腔内巨大肿瘤，手术取得了圆满成功，转入重症医学科进行术后恢复治疗。术后患者神经卡压症状消失，尿路梗阻解除，肠梗阻解除。术后5天患者开始下地活动，术后7天恢复自主进食，21天拔除尿管，恢复自主排尿。在疾病祛除的喜悦心情中，江某迎来了自己新生的第一个八一节。这一天，江某和家属也给张主任团队送来了感恩的锦旗。张彦斌副主任医师表示，脂肪肉瘤是腹膜后肿瘤中很常见的病理类型，因其起病位置隐匿，早期往往难以发现。而肿瘤持续进展，可侵袭、挤压腹盆腔内多个脏器，从而产生肠梗阻、尿路梗阻、神经性疼痛、下肢水肿等多项并发症。例如江某的巨大肿物充满了盆腔并经右侧坐骨大孔侵入臀部肌群，其对直肠、输尿管、双侧髂血管产生了严重的压迫而出现了肠梗阻、尿路梗阻、下肢水肿的症状，尤其是对右侧坐骨神经产生了严重挤压，引发了患者的剧烈神经性疼痛。对于这类疾病的治疗，手术切除是最佳方式，但是因其涉及多器官、多系统，术中风险高，手术难度巨大，要求术者团队具备高超的手术技巧和丰富的手术经验，同时也要求医院有高水平的多学科协作团队保驾护航。北京世纪坛医院是首都医科大学肿瘤医学院，多年来在“强专科，大综合”、以“肿瘤”为特色，以急诊急救为支撑，各学科协同发展的理念引导下，持续深耕肿瘤治疗领域，形成了高水平的肿瘤治疗学科团队，为各种类型疑难肿瘤患者的治疗提供了有力保障。腹膜肿瘤外科作为医院的重点学科，是国内知名腹膜癌及腹膜后诊疗中心，常年致力于腹膜癌及腹膜后肿瘤的手术治疗，持续为患者解决病痛，延长生存。

腹膜癌诊前须知——什么是腹膜癌？手术怎么做？首都医科大学附属北京世纪坛医院腹膜肿瘤外科张凯上周我去参加医管局组织的市属医院的培训会，小组讨论环节安贞医院的一位主任向我提问：虽然都是同行，但是确实也一直不是很清楚，张大夫你给我们讲讲什么叫腹膜癌？确实是这样，不是腹膜癌专科医师的大夫都搞不清楚，就更别提广大患友和家属了。所以今天我们详细来解释一下，腹膜癌的基本概念。首先，表面意思来理解，腹膜癌——就是发生在腹膜表面上的恶性肿瘤。从来源上分为两大类，原发性腹膜癌和继发性腹膜癌。我们都知道腹盆腔是一个整体的空间，在腹盆腔区域内有着许多脏器。腹盆腔整个空间的内表面上有一层膜结构，即壁腹膜。腹盆腔内各个脏器的表面有一层腹膜，即脏层腹膜。在胃的两个边缘，还有腹膜的两个重要组成部分——大网膜和小网膜。大网膜如门上的帘子，上端连接胃大弯，覆盖在大小肠之上，下端与横结肠相连。小网膜一端连接胃小弯，一端连接肝脏。另外，所有的肠管内侧缘都有肠系膜相连，内有血管和淋巴管，将肠管固定在后腹壁上。小结一下，腹膜包括了上述壁腹膜、脏层腹膜、大网膜、小网膜、肠系膜等结构。腹盆腔内的脏器有消化系统的胃-十二指肠-小肠（空肠-回肠）-大肠（盲肠-结肠-直肠）、肝脏-胆囊-胰腺，生殖系统的卵巢-输卵管-子宫-阴道，泌尿系统的膀胱，造血系统的脾脏等等。发生在这些系统、脏器的原发肿瘤，发生了腹膜种植，转移到了腹膜表面上，就形成了继发性腹膜癌，常见的有卵巢癌腹膜癌、胃肠癌腹膜癌、阑尾源性腹膜假黏液瘤等。所以继发性腹膜癌包含很多种类，其生物学行为也和原发肿瘤部位密切相关。除了上述各类继发性腹膜癌，也在腹膜表面上形成了肿瘤，发展成为了腹膜癌的表现，就是原发性腹膜癌。譬如腹膜原发的原发性腹膜癌，腹膜恶性间皮瘤等等。虽然来源不同，但是形成腹膜癌后，都会发生类似的过程，引发类似的症状——顽固性腹水、腹胀、肠梗阻等等。如果不进行积极干预，疾病持续进展1-3个月患者将无法生存。腹膜癌一旦形成，其肿瘤侵袭范围相对广泛，同时肿瘤产生腹水，不断脱落的肿瘤细胞会随着腹水浸泡整个腹盆腔，继而形成新的腹膜种植病灶。对于病变范围如此广泛的区域性疾病，传统的器官手术譬如单纯切除部分脏器手术（胃部分切除术、右半结肠切除、直肠切除、全子宫+双附件切除等）无法达到根治切除肿瘤的目标，自然治疗效果也不尽人意。对于这类区域性疾病，需要进行区域性手术——肿瘤细胞减灭术联合腹腔热灌注化疗（CRS+HIPEC）。所谓肿瘤细胞减灭术，即以整个腹盆腔区域为手术目标，将整个区域内的肿瘤，以及被肿瘤侵袭的器官，进行彻底的切除，所以具体手术内容因病情而定，包括全腹膜剥除术、胃病损切除术、结肠癌扩大根治性切除术、直肠癌扩大根治性切除术、肝癌肝部分切除术、脾切除术、肠系膜病损切除术、全子宫+双侧附件切除术、大网膜切除术、小网膜切除术、膈肌病损切除术、胰十二指肠切除术、盆腔淋巴结清扫术、腹主动脉旁淋巴结清扫术等多个术式。简而言之，在保证安全的前提下，我们需要对腹盆腔区域内的所有肉眼可见肿瘤进行彻底的减灭切除。到这里，手术完成了一半。下面马上进行腹腔热灌注化疗。如此广泛的肿瘤浸润，只通过上面的手术还不够。因为还有肉眼不可见的肿瘤残余，这也是普通器官手术术后肿瘤快速复发、腹水控制不理想的根本原因。所以，在进行完最大程度的肿瘤细胞减灭术后，马上将对肿瘤组织敏感的化疗药加热后充盈腹盆腔整个区域，使用专用的机器维持循环，对区域内肉眼不可见的肿瘤进行巩固性杀伤治疗。这样，可以达到对肿瘤细胞的最大化减灭和杀伤。再说条件。相信读到这里，您对于腹膜癌的标准治疗——肿瘤细胞减灭术联合腹腔热灌注化疗已经有了基本的认识。那么随之而来的就是，什么样的腹膜癌患者能耐受这样的治疗呢？首先，年龄小于75岁。年龄越大，身体的各项机能也随之下降，手术风险也会大大增加。在腹膜癌诊治的专家共识中，推荐接受治疗的最大年龄为75岁。其次，没有腹盆腔区域以外的转移病灶。腹膜癌在传统的癌症分期中，是妥妥的晚期肿瘤，这类疾病治疗的主要目的是达到最大程度的减瘤，在减轻肿瘤负荷以后，继续通过化疗、靶向、免疫等综合手段控制肿瘤生长，达到具有一定生活质量的相对较长的生存期。如果存在腹盆腔以外转移病灶（比如肺转移），手术无法清除肺部转移灶。那在术后身体相对虚弱的这段时间，外部的肿瘤会疯狂生长，使得腹盆腔的治疗失去意义。最后，还需要能够保留基本的肠道功能。我们治疗的目的，一是要延长患者的生存期，二是改善患者的生存质量。对于肿瘤患者，能自主进食，能自主排便，能进行轻度的体力活动，就达到了我们具有一定生存质量的基本要求。这就要求我们必须保留一定长度的功能良好的小肠，这才能满足营养吸收、自主排便的功能。否则，手术也就失去了意义。所以，对于这样一项复杂的治疗手段，需要选择到专业的治疗中心进行充分的术前评估，评估患者肿瘤情况，评估患者一般状态，评估围术期风险和获益情况。所以在此也建议确诊腹膜癌的患者到我们治疗中心完善详细评估，这样才能利于医生团队更加详细的了解患者的情况，也能够更好的保障患者接受最佳的治疗选择。

众所周知，腹膜癌人称“癌中之王”，是肿瘤外科的“老大难”问题。腹膜癌疾病的推荐治疗——肿瘤细胞减灭术联合腹腔热灌注化疗，一方面为广大腹膜癌患者带来了信心和希望，一方面也是对患者身心素质和精神意志的巨大磨练。彻底的肿瘤细胞减灭术必然伴随着手术“巨创”。术中大面积的腹膜剥离，常常伴随的联合脏器切除，以及热灌注化疗给机体带来的影响，使得腹膜癌术后患者康复节奏较常规手术变缓，也给家属带来了一定的困扰。下面，我结合科室治疗经验，讲术后康复要点做详细阐述。一个中心，两个基本点腹膜癌术后康复指导的核心，便是“一个中心，两个基本点”。一个中心，是指出院后患者所有的行为都是以患者为主导实施的。从早晨起床时的刷牙、洗脸，到吃饭、锻炼，再到做饭、扫地、插花等日常活动，都是让患者自行发起，自行主导，家属准备好材料，扫除必要的障碍即可。千万不要代替患者做任何事情，给患者擦身子、擦脸、喂饭、接小便等等。腹部手术术后最主要的是胃肠道功能恢复，而促进胃肠道蠕动的最常用办法就是物理活动。患者通过日常主动的物理活动和功能锻炼，能够恰到好处的刺激胃肠道蠕动，最大程度的降低肠粘连发生率，进而增加有效的排便排气。如此下来，患者会有空腹和饥饿感，也能够更好更多的进食，进而吸收更多的能量后，更积极的进行物理功能锻炼，如此就形成了良性循环。两个基本点，即饮食和运动。饮食上，一是少食多餐，即每1-2小时进食一次，每次以勺为单位，15-20勺起步，酌情增加，每天总计进食6-10次；二是半流质饮食，即所有能够流动的食物，包括但不限于米汤、米粥、菜粥、黑芝麻糊、藕粉、舒化奶、酸奶、土豆泥、蛋羹、豆腐、软面条、细挂面、各种炖汤（去油层）、各种水果汁（榨汁）等；三要以基础营养素为主，即米面肉蛋奶，进食常规食物，保证糖类、蛋白质类、维生素类营养物质充足供应，暂时不要尝试海参、鲍鱼等等名贵补品；四要少油多盐。整体上，腹膜癌术后患者整体进食量偏少，电解质常常摄入不足，容易引起低氯低钠血症，导致乏力等不适。所以整体上多补充食盐，可增加豆腐乳、咸菜汁等咸口食物摄入。运动上，主要强调饮食、运动相结合。一定在进食前后有一定的活动内容，持之以恒，保持每日活动总量，促进胃肠道蠕动正向循环。关于运动项目，这里也简单展开一下。对于术后患者，此运动非彼运动。对于刚刚接受了大手术的患者来说，简单的扩胸运动、吹气球、原地站立都是运动。简单的列举一些患者力所能及的项目：同步进行深呼吸的慢速扩胸运动、双足踝泵运动、吹气球、床旁端坐、床旁站立、原地抬腿/原地踏步、室内散步、扫地、拖地、擦桌子等等。总而言之，运动贵在坚持，在总量积累，再微小的活动也值得提倡。患友们如果能严格执行上述“一个中心，两个基本点”的基本要求，就能避免绝大多数术后早期并发症，为术后的持续抗癌之路开个好头。

对于已经确诊腹膜后肉瘤或者疑似确诊的患者，应该如何评估病情并做出正确的治疗抉择呢？首先，我们应把自己的疾病诊治资料保存好，包括腹部超声、腹部CT、腹部核磁共振、穿刺活检病理报告等等。检查报告和影像胶片分类存放并按时间、检查医院排序，以便进一步就诊。第二，记录自身一般状态，为医生治疗提供评估参考。包括每日进食量、大便次数、小便总量，定期测量体重、腹围。记录自身运动状态，同时保持一定的活动量，为未来可能的手术储备心肺功能。第三，慎重选择手术医院和医生。腹膜后肿瘤切除手术，对于术者手术经验和技巧有着较高的要求，而且尤为重要的是，首次手术效果直接决定了患者后续的预后情况。所以患者一定要选择具有大量手术例数经验的医院和专家进行手术评估和治疗。再次强调，腹膜后肿瘤具有难以完整切除，术后快速复发的特性，许多病友求医路上都会经历不止一次的手术。而第一次手术十分重要，直接决定了患者余生生存时间和生活质量。第四。抗癌之路不要在术后即刻终止。现代医学对于肿瘤治疗有着多种选择，包括手术、化疗、靶向治疗、免疫治疗等。在手术结束后，综合分析术后病理结果、基因检测结果，寻找有效的后续综合治疗手段继续维持治疗，也是延迟肿瘤复发的常用手段。肿瘤并不善良，广大患友一定要做好持久奋斗的准备。

    原发性腹膜后平滑肌肉瘤（primaryretroperitonealleiomyosarcoma，PRLS），是一种罕见的软组织肿瘤，多起源于子宫、胃肠道和腹膜后软组织等，其中50%-67%发生于腹膜后，大约占所有软组织肉瘤的10%，目前治疗仍以手术为主。由于腹膜后特殊解剖学特性，PRLS起病隐匿，难以早期发现和治疗。由于平滑肌肉瘤生物学特性，PRLS呈侵袭性生长，易侵袭周围组织器官，导致治疗难度大，患者生存率在腹膜后软组织肉瘤中相对较差。本治疗中心具有肿瘤细胞减灭术（cytoreductivesurgery,CRS）加腹腔热灌注化疗（hyperthermicintraperitonealchemotherapy,HIPEC）治疗多种恶性肿瘤的临床经验，对于腹膜后软组织肿瘤的治疗也有一定的探索。1. 临床资料1.1 患者资料患者女，34岁，主因“发现腹部包块2年，腹胀8月，加重伴左下肢肿胀5月”于2018年5月11日收入院。患者于2016年5月体检时发现右侧腹部包块，当地CT检查提示：腹膜后多发软组织肿块，考虑恶性肿瘤，建议上级医院手术治疗。后患者辗转于当地多家医院，均考虑手术难度大，未能完成手术。2018年5月，患者就诊于我科，由门诊收入院。专科查体：腹围102cm，腹膨隆，可见腹壁静脉曲张，下腹部可见一长约10cm纵行手术瘢痕，愈合良好，全腹可触及巨大囊实性肿物，大小约30cm×20cm，质硬，无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音偏弱，约2次/分，未闻及气过水声，左下肢水肿。1.2 术前检查1.2.1 血液检查结果血常规示中度贫血（Hb76g/L），凝血检查示凝血功能轻度异常，生化检查示低蛋白血症（Alb：29.3g/L），余无明显异常；肿瘤标志物检查：CA-125：212.1U/ml （正常值范围：0-35U/ml）；NSE：>370ng/ml（正常值范围：0-17U/ml），余无明显异常。腹盆腔CT检查示：腹盆腔巨大占位；右侧输尿管中段受累变窄，伴右侧肾盂及上段输尿管扩张积水；右膈上抬；腹腔积液；盆腔积液（图1）。图1 患者术前腹盆腔CT，腹盆腔内可见巨大肿物，红色圈内示腹盆腔肿物；红色箭头示肾积水；黄色箭头示腹腔积液。1.3 治疗方法1.3.1 术前新辅助化疗患者入院时一般状况差，无法耐受手术及麻醉，同时考虑患者肿瘤负荷巨大，术中有较高出血风险，直接手术难度巨大，在给予营养支持治疗后，于2018年6月4日、2018年6月25日给予患者2周期新辅助化疗，方案：多柔比星30mg+ 异环磷酰胺2g，d1-3。两周期化疗后，查体可触及患者腹盆腔巨大肿物较前变软。复查血液检查指标较前明显改善，具有手术适应症，无手术绝对禁忌，遂决定行CRS+HIPEC术。1.3.2CRS+HIPEC2018年7月20日在全麻下行CRS+HIPEC。术中探查见：腹腔内中等量黄色、浑浊积液，量约1000ml，巨大肿瘤占据腹盆腔，表面可见数条粗大的肿瘤供应血管，肿物质脆易出血，呈囊实性、分叶状，与大网膜、部分腹膜形成致密粘连。右半结肠、右肾及输尿管受肿瘤侵犯压迫明显，大网膜、横结肠、左半结肠、胃及全部小肠被肿瘤推挤到左上腹，大网膜及小肠系膜血管均受压变粗。按照CRS原则，切除：腹膜后巨大肿物及右半结肠，右侧附件，左侧卵巢及盆腔病损，右侧髂血管旁肿瘤，肝圆韧带等（图2），肿瘤细胞减灭术程度评分（completenessofcytoreductionscore,CC）评分0分，完成CRS后立即行术中开放式HIPEC，药物方案：多西他赛120mg+ 生理盐水3000ml，表柔比星40mg+生理盐水3000ml；治疗温度：43±0.5℃，治疗时间：60分钟。HIPEC后，行胃肠道吻合重建，预防性回肠造口；安返病房，按照腹膜癌治疗临床路径治疗[5]。术后病理诊断：梭形细胞肿瘤，瘤细胞排列密集，呈束状、交织排列，胞浆红染；核呈纺锤形，核异型可见，核分裂易见，符合平滑肌肉瘤，FNCLCC分级3级；免疫组化：SMA（+），Desmin（+），Caldesmon（+），S-100（-），BCL-2（-），CD34（血管+），CD117（-），Ki-67（70%+）（图3）。图2 术中图像。A：患者呈“大字位”，可见腹部膨隆，腹壁血管怒张；B：可见腹盆腔巨大肿物，表面血管极度扩张，肿瘤极易出血；C-D：示肿瘤细胞减灭术后腹盆腔；E-F：手术标本，完整切除腹盆腔巨大肿瘤。图3 术后病理图像A-B：可见瘤细胞排列密集，呈束状、交织排列，胞浆红染，可见部分坏死；C：梭形细胞肿瘤，核呈纺锤形，核异型可见，核分裂易见，符合平滑肌肉瘤，FNCLCC分级3级；D：Caldesmin（+）；E：Desmin（+）；F：Ki67%（70%+）1.3.3 术后常规化疗患者术后恢复顺利，2018年8月至2019年2月接受6周期静脉化疗，方案：多柔比星50mgd1+ 异环磷酰胺2gd1-3，q3w。2. 结果患者定期复查腹盆腔CT，截至2021年5月19日，未见任何复发证据，生活状态良好。患者总生存期大于60个月。3. 讨论腹膜后平滑肌肉瘤是腹膜后软组织肉瘤的一种罕见类型，约占10%，女性患者发病率偏高，具有侵袭性强，恶性程度高，术后复发率高等特点。该病往往起病隐匿，患者多因发现腹部巨大肿块就诊。与其他类型的腹膜后软组织肉瘤相似，目前平滑肌肉瘤治疗方法仍以手术切除为主，但是同样具有完整切除手术难度巨大、术后快速复发等特点。平滑肌肉瘤术后5年局部复发率为40%，远处转移率是44%。为解决这一难题，腹膜后肿瘤外科医师进行了诸多探索。对于腹膜后平滑肌肉瘤的治疗，存在解剖学因素、肿瘤学因素和医源性因素三大治疗困境。为解决上述困境，我治疗中心结合多年对于腹膜表面肿瘤治疗的探索和实践经验，总结出了以广泛的肿瘤细胞减灭手术联合腹腔热灌注化疗为核心的综合治疗策略。首先，以整个腹盆腔区域为整体，打破原有的器官、系统等理念，对腹盆腔及腹膜后肿瘤进行彻底的肿瘤细胞减灭术，最大程度切除肿瘤及受累器官、组织，保证达到解剖学根治效果；同时，切除肿瘤后立即行术中腹腔热灌注化疗，根据相关研究结果，选取对于腹膜后平滑肌肉瘤敏感的化疗药物，对整个手术区域进行持续冲洗及热疗。通过大容量灌洗作用和化疗药物与热疗的协同杀伤作用，彻底清除散落在腹盆腔内的游离肿瘤细胞，达到细胞学根治，同时大大降低了医源性种植的风险。最后，在患者手术后，及时通过静脉化疗和靶向药物治疗，进一步巩固疗效，延缓复发，以期让患者达到最好的治疗效果。当然，对于本例患者，由于其就诊时病情已延误两年余，患者肿瘤负荷巨大，一般状况极差，经过我中心第一次治疗后，患者无复发生存达到9个月。在二次手术探查中，我们仅在腹壁发现了一个单发肿瘤结节，余腹盆腔未见复发转移灶，也印证了在腹膜后平滑肌肉瘤的手术治疗中存在高度医源性种植的风险，而CRS+HIPEC治疗方案，能够达到大大降低此风险的效果。于是在手术中，我们为该患者进行了腹腔热灌注化疗，患者至今无复发生存，其总生存期已达到60个月之久，且一般状态良好，生活质量佳。综上所述，本病例通过CRS+HIPEC治疗取得了较好的预后，提示以CRS＋HIPEC为核心的综合治疗策略对于腹膜后平滑肌肉瘤的治疗具有良好的效果。

腹膜癌是一类发生在腹膜上的恶性肿瘤疾病，患者腹腔内脏器及腹膜多广泛受累，包括胃、脾、肠管及其系膜以及大小网膜、脏层、壁层腹膜等。在其标准治疗——肿瘤细胞减灭术（cytoreductivesurgery，CRS）联合腹腔热灌注化疗（hyperthermicintraperitonealchemotherapy，HIPEC）中，涉及到多区域腹膜剥离及多脏器联合切除，手术创伤巨大堪称外科手术之最。因此，相对于常规外科手术，腹膜癌患者术后有着更为复杂的病理生理变化，导致了其复杂多变的临床表现，当然也存在更高的术后并发症风险。患者术后治疗尤为重要。本文对腹膜癌术后发热常见原因予以分析讲解，以增加大家对该疾病的进一步认识和了解。1腹膜癌患者术后常见发热原因及处理1.1非感染性发热1）手术应激：巨大的手术创伤等使得患者机体处于创伤应激反应状态，存在全身炎症反应，常伴有发热，一般不高于38℃，常规给予物理降温等对症支持治疗，如体温高于38.5℃，可使用非甾体类药物退热治疗。2）输血反应：腹膜癌患者需常规输血治疗，部分患者发生输血反应出现发热症状。一旦发生输血反应，应立即停止输血或减慢输血速度，给予抗过敏治疗，观察病情好转后，根据具体情况减慢输注速度或终止输注。3）脾热：腹膜癌患者常需要行脾切除术，脾脏为最大的免疫器官，脾切除后因多种病生理机制导致免疫功能下降，可增加各类感染发生几率。此外相关研究表明，脾切除后发热患者中仍有一定比例患者无法寻明病因，无明确感染灶，我们将这类发热归为“脾热”。由于脾切除后血小板水平偏高，术中结扎的静脉断端形成盲端，易形成血栓性静脉炎引起发热。对此类患者，需对患者进行心理疏导和宣教，在治疗上以对症退热为主。1.2感染性发热1）导管相关性感染：腹膜癌患者术前需留置中心静脉导管。导管相关性感染多为术后1周以后出现，少数可在术后2-3天出现高热，伴或不伴寒颤，多为金黄色葡萄球菌等革兰氏阳性球菌感染。此类发热患者，处理上首先需拔除导管，同时送检血常规、血培养，并根据病情升级抗生素治疗。2）切口感染：腹膜癌手术切口为上至剑突下，下至耻骨联合的腹正中长切口。手术时间长，且术中常常联合切除部分肠管，切口感染风险较高。此类患者一般存在切口红肿，或切口皮下积脓等切口愈合不良表现。治疗上以充分引流、规律换药为主，必要时持续冲洗感染窦道，同时根据全身感染状态及切口脓液药敏试验结果决定是否联合使用抗生素治疗。3）腹腔感染：多出现于术后1周左右，多因肠瘘、腹腔积液引流不畅等继发脓肿引起，追踪病史多已出现腹腔引流液性状异常，及时进行相关检查（消化道造影、腹部超声、CT等）明确病变位置后给与充分冲洗、穿刺引流等，同时升级抗生素，加强营养支持治疗。4）肺部感染：术后出现高热、寒颤，同时伴有咳嗽、咳痰等呼吸道感染症状，严重可伴血氧饱和度下降，查体可闻及肺部干湿啰音、或较健侧呼吸音减弱或消失等体征。胸片/肺CT提示肺部炎症影像学表现，伴或不伴肺不张、胸腔积液等。需多次送检痰培养明确病原体，根据药敏结果调整抗生素治疗，穿刺置管引流胸腔积液，功能锻炼促进排痰及肺复张，定期复查感染相关指标及胸片监测病情变化等。此外，腹膜癌患者需警惕真菌感染及病毒性感染。可行真菌G试验、GM试验检验，送检患者体液标本真菌培养，必要时应用抗真菌药物治疗。怀疑流行性病毒感染患者，送检特定病毒抗体阳性，根据感染科意见，给予抗病毒治疗。5）泌尿系感染：腹膜癌患者需常规留置导尿管，部分患者术中损伤输尿管需留置输尿管支架，使得围术期导尿管留置时间延长，存在一定的泌尿系感染风险。此类患者多存在尿液性状改变，并伴随尿路刺激症状（尿频、尿急、尿痛等）。治疗上可给予膀胱冲洗、调整抗生素等处理。最后，由于腹膜癌患者常规接受术中化疗，需警惕化疗后骨髓抑制状态。送检血常规提示白细胞减少、粒细胞缺乏后应格外留意。此时，发热原因为免疫功能低下引起相关部位感染，治疗仍以抗感染、升白等治疗为主。2临床处理要点首先需初步明确病情：回顾患者病历资料，到床旁问诊查体，根据初步诊断送检相应检查检验，包括血常规、血培养、PCT、CRP、尿常规等检验项目和胸片、腹部超声、腹部CT等必要的检查项目。随后制定初步治疗方案：退热（物理降温、药物降温）、补液、调整抗生素，拔除静脉置管并送检培养，并在必要时及时向上级医师汇报指导治疗。4总结发热是围术期常见的并发症，由于患者疾病及治疗术式的特殊性，腹膜癌患者术后发热存在着多种情境。充分的了解疾病发生发展的病理生理机制，能够更好的处理临床问题，给患者带来最佳治疗效果。

  患者中年女性，主因“腹膜后脂肪肉瘤术后4年复发”入院。患者2018年6月无明显诱因出现腹胀，无恶心呕吐，无便秘，无腹痛及恶心呕吐等不适，于当地医院性超声检查提示腹膜后实性包块，大小约26×20.3×8.1cm，边界清楚，形态规则，伴周围脏器受压（肿瘤巨大，也是腹膜后肿瘤的一个特点，早期缺乏特异性正在，发现时已经往往是非常巨大的肿瘤）。患者2018年10月就诊于北京某三甲医院，完善检查后行剖腹探查+腹膜后肿瘤切除，术后病理提示为黏液样脂肪肉瘤。后患者定期于当地医院复查。2018年11月复查腹部CT发现肿瘤复发。（初次手术至复发仅有1个月，宣告初次治疗的失败。）  患者后就诊于北京另外一家三甲医院，辗转多次，就诊于我处，及时完善各项检查，评估病情，于2019年1月迅速完成了挽救性手术，行腹膜后肿瘤广泛切除术+左肾切除术+左侧肾上腺切除术+脾切除术+腹腔热灌注化疗。术后病理为高分化脂肪肉瘤（脂肪样脂肪肉瘤+梭形细胞脂肪肉瘤）。患者术后恢复过程顺利并出院。（挽救性手术进行了最大范围的切除，以及综合治疗的应用，所以，对于腹膜后肿瘤来说，初始治疗的重要性不言而喻，凸显出具有丰富腹膜后肿瘤诊治经验的肿瘤中心的重要性，务必得到早期合理的治疗）。  患者于术后2019年2月至2019年7月行6周期辅助化疗，方案为：多柔比星+异环磷酰胺。  患者2021年05复查膜盆腔CT提示：左则膜膜后脂肪(肉瘤术后，脾脏及左肾切除术后状态，术区片絮影范围较前增大，胰体部新发低密度灶。右心膈角区、瞑腔多发小淋巴结较前无明显变化，考虑肿瘤复发。并再次行手术治疗，行腹膜后肿瘤切除术+结肠部分切除术+大网膜切除术+膈肌部分切除术+膜腔热灌注化疗术，术后病理示：高分化脂肪瘤样脂肪肉瘤，黏液样脂肪肉瘤，术后定期复查。（患者经过挽救性手术后，1年余再次复发，挽救性手术及术后综合治疗起了非常大的作用）。  患者2022年5月复查腹部CT提示左肾区新发囊性液体密度影，并且累及胰腺。考虑肿瘤复发。建议患者手术治疗。患者经过思想斗争后，再次于2022年8月接受手术治疗。手术切除腹膜后肿瘤+胰体尾+腹腔热灌注化疗，由于患者数次手术，腹腔粘连较重，手术难度较大，经过我们认真细致的操作，完整切除肿瘤。患者术后恢复过程顺利，病理提示为腹膜后脂肪肉瘤。患者自诊断至今，虽然经过数次复发及手术，但至今已经4年，这也是作为一名医生最大的成就感，也为患者感到庆幸，及时合理的治疗为患者赢得了进一步的美好生活。  在此也是提醒大家，不管任何肿瘤，早期合理处理都是非常必要的，疫情延缓了很多看病过程，导致很多患者未能及时得到合理的治疗，也希望大家及时于大的肿瘤中心进行体检及就诊，必要时做一些预防性的措施！！！。图为其中一次手术的标本照片，巨大腹膜后肿瘤并行联合脏器切除。

总有患友问如何进行拉伸，在网上找了两张拉伸练习的图片供大家参考。当然，吊单杠也是很好的办法。次数时间随意，有 时间就拉拉，没有每天几次每次多少时间的要求。但不管怎样，拉伸要拉到疼痛才会起到效果，只是抬抬手骗自己是没有啥用处的哈。，

首先感谢大家对我的信任，现将一些和腋臭及手术有关的问题总结如下，每一个字都是辛辛苦苦写的，希望能仔细阅读，从而明了我希望通过这篇文章所传递给你的信息，这对你对我都很重要。在这篇文章里已经有的信息，如果您再咨询，我将不会回答，而是让您再看文章，尽管有时候说的话会比直接回答更多。再看文章的目的，是希望在重复阅读的时候，能看到以前没有注意到的信息，而每一个信息，都将和您最终的手术效果密切相关。一、与手术密切相关的非手术问题：1、腋臭不是疾病，而是正常个体间的一种差异，是否需要手术由自己定，这点我帮不上您的忙。2、来就诊手术的每一位患者，都有自身的特殊情况，我就经常遇到家太远、要上班不能请假、要出差、要接送孩子、要给家人做中饭......等等的各种理由。的确，大家的工作和生活都不容易，我很理解，但我希望既然来手术，就先把别的事情放一放，把手术放在第一位。自个的身体健康如果您自个都不放在第一位，别人就更不会在乎了。3、既然相信我，到我这里就诊，就请遵守我说的注意事项，这些注意事项都是我三十年临床上从既往几千位患者的治疗中总结出来，很多是有着血淋淋的教训。无数先例证明：你在说出我以为、我觉得、我想、网上说......这句话的时候，都是在付出自己的健康为代价，还请相信专业。4、预约好的手术和拆线时间请遵守，如果有什么变动，请提前一天沟通，我好安排别的患者。手术当天请充分考虑闹钟没响、距离远、堵车等各种可能，还请不要迟到。5、手术需要团队的协作，您和我面对面，但我后面有您看不见的器械准备，消毒，手术室安排等等，所以您所希望的就加一个手术真的不是我一个人就能决定，还盼你能理解。6、很希望在术后得到您的反馈意见，好的坏的都需要，特别是出现问题的，这能为今后别的患者提供宝贵的经验，感谢对我工作的支持。7、因本人目前在肿瘤外科，所以在世纪坛医院不做整形美容手术，这个手术目前是安排在我多点执业的其他正归医院进行，都是能进行全麻手术的手术室条件，当然更能满足我们局麻手术的要求了。8、限于个人水平，我只对自己的技术负责，对其他同行的手术方式好坏及有关外用药的情况不清楚，恕不能进行评判和推荐，还望理解见谅。9、如果以前没有做过手术，我们可以直接通过网站在这里预约手术时间，时间现在一般是在周一和周五。但如果做过手术，最好面诊一次。10、除特殊情况我会提前告知外，我每周一上午、周三下午在世纪坛医院门诊五楼二诊室皮肤软组织肿瘤外科出诊。就诊时，如果有这篇文章里没有提到的问题请尽管问，我会尽量解答。如果在这篇文章里已经有的问题，还请自己回头仔细阅读。11、对网上如何挂号的流程我不太清楚。就诊后扫描好大夫二维码，按照提示，进行报到，然后我们通过网站相互联系沟通，决定手术时间和进行术后注意事项的交待。12、手术只能解决您自己个体的问题，不能解决孩子的遗传问题，您的孩子还是有可能中彩的。孩子建议14岁后做手术，这个时候发育相对完全一些，范围好确定，术后复发几率低。13、对于一些腋臭面积较大的患者，可能需要进行二次手术，这点我会在面诊时向你详细说明，二次手术的费用是成本价3000元。14、术前需要检查乙肝澳抗，梅毒、爱滋、丙肝抗体三项，这是所有有创手术都需要进行检查的项目。您可以在当地三级以上医院查好了带过来，也可以当天稍早到达后急查。15、手术费用目前是双侧10000元，如果以前做过手术的是12000元，如果是澳抗阳性，手术费用加收30％。费用包含了术中的药品和绷带棉垫等所有费用，但不包括术后拆线当天的20多元拆线费（极少数需要进一步处理的，可以约好时间后直接找我处理，不用缴费）。这个手术是完全自费手术，医保、新农合、公费医疗等都不报销。费用不是交给我，是交收费处，正规医院，也不能讨价还价。16、网上的问题我都会进行回答，但我不能整天抱着手机电脑，所以你可能不会在第一时间得到反馈，还请见谅。17、一些术后的图片，请参看https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/xiayang81_940360934.htm ，这样对手术效果的理解可能会更直观一些。18、强烈建议看看别的病友的留言，他们是以自己的亲身体会在提供宝贵的术后经验，虽然做了很多这个手术，但这些经验是我本人也没有体会过的，对这些朋友的介绍和分享深表感谢，送人玫瑰，手有余香，也希望您今后也能帮助其他患者。https://www.haodf.com/jingyan/all-xiayang-3.htm二、和手术相关的问题：1、无特殊情况，预约手术后，手术当日洗澡，不剃腋毛，带好化验单到医院，请穿宽松开衫的衣服。女性请一定避开生理期，服用抗凝药物的请停药一周，这很重要。2、我这里治疗腋臭近30年来用过了各种方法，目前手术患者不敢说上万，但几千例是有的。你所了解的方法我应该用过，你所不知道的方法我也应该用过，但最后就是只有这一个方法。为啥只留下了这一个，请自己思考。3、二次手术的患者，我的方法只能解决异味的问题，不能解决既往的手术瘢痕，经验告诉我，目前希望解决腋臭手术瘢痕的治疗，结果没有最坏，只有更坏。4、整个手术过程，从消毒到包扎都是由我自己亲自操作，手术时间大概40分钟左右。局麻的时候有痛感，手术过程全程无痛。手术切口大概0.5厘米左右。但为了保证手术效果，皮肤下面的手术范围要超过整个汗腺分泌区，我的手术范围应该是超出很多别的手术方法的范围，只看切口，是完全符合微创手术的定义，但要以手术范围来定，应该就不在其中了，不知道这是否符合大家心目中微创的标准。5、术后不需要住院，可以直接回家。术后需要制动一周，期间不需要换药，也不需要口服或注射用药。能做到这样，是多年经验的总结和反复改良的结果，但这并不代表是一个小手术。6、生活基本可以自理，但不能自如活动。制动越好，愈合越佳！制动越好，愈合越佳！制动越好，愈合越佳！重要的事情重复三遍。7、手术后到拆线的一周多时间内的确不舒服，还请坚持一下，术后良好的包扎是良好愈合的保障，包扎是用缝线固定在皮肤上的，请不要试图自己去解开。术后9天，周一的上午和周三的下午，提前网上挂号在世纪坛医院门诊五楼皮肤软组织肿瘤外科二诊室拆线。8、正常愈合的伤口拆线后一周内可以自由活动，但不是剧烈运动，这期间的差距请自行把握。9、手术口子小并不代表手术范围小，皮下也是会形成瘢痕的，所以拆线一周后要进行拉伸练习，防止皮下的瘢痕挛缩。牵拉练习的简单介绍在这里 https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/xiayang81_7973056215.html10、不能正常愈合最常见的原因是皮下积血，主要就是由于制动不好造成的。一旦发生，需要换药处理一段时间。虽然我这里很少发生，但很遗憾，还是会偶尔出现，以男性多见。这种情况是大家都不愿意见到的，所以需要双方共同努力相互配合。11、术后有的患者局部的表皮会脱落，形成一个小的创面，这是正常的现象，不要紧张。用香皂好好清洗，去除坏死的表皮和分泌物，创面很快就会愈合。做的多了，遇到过过几例术后皮脂腺囊肿产生的病例，这个和脸上长痘痘的机理一样，都是皮脂腺导管堵塞皮脂不能排除所致，做个很小的手术就能解决，不用紧张。12、术后不再有腋毛，就是有也是稀稀拉拉几根，这属于买一送一的福利，不再另行收费。13、任何手术都会有瘢痕，术后瘢痕成熟后的切口穿吊带你不说别人注意不到，你要指着让别人看肯定是能看到的。14、术后不注意个人卫生，自己有意凑到去腋下闻还是能闻到异味的，但你不说，你身边的人不会觉察到。15、常见问题应该就这些了，如果还有不明白的，还请在就诊时当面沟通。再次感谢你耐心阅读了这近3000字的文章好了，希望你现在已经得到了你想得到的所有答案。2022年4月1日