清华大学玉泉医院普外科科普号

肿瘤外观形态是有特征的，一眼看上去就很狰狞可怖的样子。看它表面血管丛生，这是肿瘤分泌促血管生成物质导致。

甲状腺癌一般分为分化型甲状腺癌包括甲状腺乳头状(微小)癌和甲状腺滤泡状癌，低分化型甲状腺癌如髓样癌和未分化型甲状腺癌，还有一些少见的恶性肿瘤，如甲状腺淋巴瘤，甲状腺转移癌及甲状腺鳞癌等。其中，甲状腺乳头状癌的比例约为90%，甲状腺滤泡状癌的比例约为5%，甲状腺髓样癌的比例约为4%，其余为甲状腺未分化癌等其他恶性肿瘤。清华大学玉泉医院普外科田学军一、症状：通常分化型甲状腺癌以女性多见，女：男比例约为3:1，且分化型甲状腺癌的发病率随着年龄的增加而上升，常见年龄30-60岁。症状：分化型甲状腺癌发展缓慢，病人可发现颈部有逐渐增大的无痛性肿块，被自己或体检无意中发现，或在B超等检查时发现。在病变晚期，可出现不同程度的声音嘶哑、发音困难、吞咽困难、呼吸困难、咳嗽和咳血。体检癌肿多质硬，表面或可光滑，边界或可清楚。如果癌肿局限在甲状腺体内，则可随吞咽上下活动；若已侵犯气管或邻近组织，则较为固定。二、诊断：作针吸细胞学检查。此法为甲状腺癌最可靠的诊断方法之一，其正确率达到80％以上；术中快速冰冻切片检查是甲状腺癌的关键性诊断手段，其正确串近90％；石腊切片病理检查为甲状腺癌的最理想的诊断措施，正确率可以达到100％。根据最新的指南，将分化型甲状腺癌病人分为高危和低位两组。高危组包括：1.年龄<15< span="">岁或>45岁，2.男性，3..结节直径>100px，4.甲状腺外侵犯，5.有放射性暴露史，6.有甲状腺癌相关疾病，7.切缘阳性，8.有远处转移，9.颈部淋巴结广泛转移淋巴结包膜侵犯。低危组包括：1.15岁<< span="">年龄<45< span="">岁，2.结节直径<100px< span="">，3.无放射性暴露史，4.无甲状腺癌相关疾病，5.切缘阴性，6.无远处转移，7.无颈部淋巴结转移，8.无其他侵润性变异。三、鉴别诊断：1、甲状腺瘤：甲状腺良性肿瘤除功能自主性甲状腺瘤以外多数见甲状腺孤立性结节，少数为多发性结节。病程缓慢，临床上可以无任何自觉症状，多数在数月到数年甚至更长时间，因稍有不适或肿块达到25px以上甚至更大而发现或无任何症状在常规体检时做B超而被发现颈部肿块。多数为单发，圆形或椭圆形，表面光滑，边界清楚，质地坚实，与周围组织无粘连，无压痛，可随吞咽上下移动。肿瘤一般在数厘米，巨大者少见。巨大瘤体可产生邻近器官受压现象，但不侵犯这些器官，如压迫气管，使器官移位。有少数因瘤内出血瘤体会突然增大伴局部胀痛。甲状腺腺瘤有引起甲亢(发生率约20%)和恶变(发生率约10%)的可能，原则上应早期切除。以下几点可做为与甲状腺癌鉴别时参考：①儿童或60岁以上的男性患者应考虑甲状腺癌的可能，而甲状腺腺瘤多发生在40岁以下的女性患者。②甲状腺癌结节表面不平，质地较硬，吞咽时活动度小，且在短期内生长较快。有时虽然甲状腺内结节较小，但可扪及同侧颈部有肿大淋巴结。甲状腺腺瘤表面光滑，质地较软，吞咽时上下活动度大，生长缓慢，多无颈部淋巴结肿大。③131碘扫描或核素照像甲状腺癌多表现为冷结节，而甲状腺腺瘤可表现为温结节、凉结节或冷结节。且冷结节B超检查多为囊性表现。④手术中可见甲状腺癌没有包膜与周围组织粘连或浸润表现，而甲状腺腺瘤多有完整包膜，周围甲状腺组织正常。2、结节性甲状腺肿：结节性甲状腺肿(nodulargoiter,NG)的原因可能是由饮食中缺碘或甲状腺激素合成的酶缺乏所致，病史一般较长，往往在不知不觉中渐渐长大，而于体检时偶然被发现。大多数呈多结节性，少数为单个结节。大部分结节为胶性，其中有因发生出血、坏死而形成囊肿；久病者部分区域内可有较多纤维化或钙化，甚至骨化。甲状腺出血往往有骤发疼痛史，腺内有囊肿样肿块；有胶性结节者，质地较硬；有钙化或骨化者，质地坚硬。一般可保守治疗，但结节因较大而产生压迫症状(呼吸困难、吞咽困难或声音嘶哑)、有恶变倾向或合并甲亢症状时应手术治疗。3、甲状腺炎：亚急性甲状腺炎：结节的大小视病变范围而定，质地常常较坚硬。有典型病史，包括起病急、发热、咽痛及显著甲状腺区疼痛和压痛等表现。急性期，甲状腺摄I率降低，显像多呈“冷结节”，血清T3和T4升高，呈“分离”现象，有助于诊断。轻者用阿司匹林等非甾体类抗炎药即可，较重者常用泼尼松及甲状腺干制剂治疗。慢性淋巴细胞性甲状腺炎：为对称弥漫性甲状腺肿，无结节；有时由于肿大不对称和表面有分叶，可状似结节，硬如橡皮，无压痛。此病起病缓慢，呈慢性发展过程，但是与甲状腺癌可同时发生，临床上不易鉴别，须引起注意。抗甲状腺球蛋白抗体及抗甲状腺过氧化物酶抗体滴度常升高。侵袭性纤维性甲状腺炎：结节坚硬，且与腺体外邻近组织粘连固定。发病和发展过程缓慢，可有局部隐痛和压痛，伴以明显压迫症状，其临床表现似甲状腺癌，但是局部淋巴结不大，摄I率正常或偏低。 4、甲状腺囊肿：囊肿内含血液或清澈液体、与周围甲状腺组织分界清楚，可相当坚硬，B超常有助于诊断，临床上除甲状腺肿大和结节外，大多无功能方面改变。四、辅助检查：1、甲状腺功能化验：主要是促甲状腺激素(TSH)的测定。TSH降低的高功能性热结节，较少为恶性，故对其甲亢进行治疗更为重要。TSH正常或升高的甲状腺结节，以及TSH降低情况下的冷结节或温结节，应对其进行进一步的评估（如穿刺活检等）。2、核素扫描：放射性碘或锝的同位素扫描检查（ECT）是判断甲状腺结节的功能大小的重要手段。美国甲状腺学会指出：“ECT检查的结果包括高功能性（比周围正常甲状腺组织的摄取率高）、等功能性或温结节（与周围组织摄取率相同）或无功能性结节（比周围甲状腺组织摄取率低）。高功能结节恶变率很低，如果患者有明显或亚临床甲亢，则需对结节进行评估。如果血清TSH水平较高，即使是仅在参考值的最高限也应对结节进行评估，因为这时结节的恶变率较高”。但是ECT对于小于25px的结节或微小癌常不能显示，故对此类结节不宜使用ECT检查。3、B超检查：超声是发现甲状腺结节、并初步判断其良恶性的重要手段，是细针穿刺活检（FNA）实施可能性的判断标准，也是效益比最高的检查手段。欧美指南中均提及超声下可疑恶变指征，包括：低回声结节、微钙化灶、丰富的血流信号、边界不清晰、结节高度大于宽度、实性结节、以及晕圈缺如。甲状腺癌大多数为实质性肿块，甲状腺乳头状癌呈低或极低回声，甲状腺滤泡状癌为非常均质的高回声肿块。4、CT/磁共振：检查了解淋巴结转移情况和肿瘤侵犯周围器官和组织情况，来判断是否能手术。五、治疗分化型甲状腺癌：甲状腺全切除术是标准治疗，有淋巴结转移者，建议术后行碘131治疗以巩固疗效，预防复发。但对于甲状腺残留较多者，由于碘131无法直接杀灭转移灶，同时碘治疗过程中要停用甲状腺素制剂，增加了肿瘤复发和去分化的危险。甲状腺癌的手术治疗包括甲状腺本身的手术，以及颈淋巴结的清扫。甲状腺的切除范围目前仍有分歧，但是完全切除肿瘤十分重要，有证据显示甲状腺近全切或全切除术后复发率较低。主要缺点是手术后近期或长期并发症增加，而腺叶切除很少导致喉返神经损伤，且几乎不发生严重甲状旁腺功能减退。颈淋巴结清扫范围同样有争论，是常规行中央区颈淋巴结清扫或改良淋巴结清扫，或只切除能触及的肿大淋巴结，尚无定论。分化型甲状腺癌术后建议应用甲状腺素制剂(优甲乐)抑制治疗以预防复发。分化型高危人群：服用甲状腺素制剂使TSH<0.1mU/L；分化型低危人群：服用甲状腺素制剂使0.1mU/L<TSH<0.5mU/L；分化型多年低危人群：服用甲状腺素制剂使0.3mU/L<TSH<2.0mU/L。由于抑制TSH可对机体造成一定毒性作用，如快速性心率失常(特别在老年人)、骨质脱钙(特别是在绝经后的女性)、以及甲状腺毒症相关表现。因此，对于每例病人，都需考虑抑制TSH治疗的利弊。对于TSH长期抑制的病人，需保证每日摄取一定量的钙(1.2mg/d)和维生素D(1.0U/d)。放射性核素治疗(131碘治疗)：对于乳头状癌、滤泡癌，术后应用碘适合于45岁以上病人、多发性癌灶、局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者。主要是破坏甲状腺切除术后残留的甲状腺组织，对高危病例有利于减少复发和死亡率。应用碘治疗目的是：①破坏残留甲状腺内隐匿微小癌；?易于使用核素检测复发或转移病灶；③术后随访过程中，增加用状腺球蛋白作为肿瘤标记物的价值。髓样甲状腺癌：由于对甲状腺素制剂抑制和碘131治疗都无效果，因此，手术是治疗髓样癌首选且唯一可能治愈病人的方法。未分化甲状腺癌：由于恶性程度高，病情发展非常迅速，易侵犯周围的器官组织如气管、食管、颈部的神经和血管，因此，往往就诊时已是晚期，无法手术切除，只能行外放射治疗和化疗。规范化治疗 1、良性甲状腺结节，提倡局部切除或剜除，力求保留正常腺体，避免全甲状腺切除，尤其是青少年患者。 2、甲状腺癌不应当做部分切除或剜除，因其残留肿瘤比例较高，至少应行腺叶及峡部切除，另有不少学者主张行甲状腺全切术，认为这一术式会降低局部复发率，但喉返神经及甲状旁腺功能损伤的概率增加，有资料表明腺叶及峡部切除术的10年生存率与之相似。 3、提倡术中常规解剖喉返神经，可以减少喉返神经损伤，减少医疗纠纷。提倡术中冰冻切片诊断，以指导手术方式的确定，如果诊断为肿瘤，应常规探查或清除中央区(气管食管旁)淋巴结。 4、化疗、放疗及放射粒子植入对分化型癌及髓样癌无效，仅适用于重要器官、血管处微量残余肿瘤。 5、颈清扫一般提倡功能性清扫，对低危患者，若临床检查及术中未能触及肿大淋巴结者，仅作中央区清扫，高危患者，若临床检查及术中触及肿大淋巴结，可切取活检，阳性者可作功能性清扫。 6、局部外侵的分化性甲状腺癌，仍要力争保留重要器官，如喉、气管等，不强求手术彻底而牺牲器官功能。 7、超声检查在甲状腺结节性质判断及治疗后随访中有重要价值，有经验的超声诊断已可以较为准确地鉴别甲状腺结节及颈淋巴结的良恶性，应大力提倡以取代触诊为主的传统方法，减少不必要的超范围手术。 8、恶性甲状腺肿瘤，术后激素替代是必要的，目的在于抑制促甲状腺素的水平，防止复发，建议甲状腺癌术后服用甲状腺素使TSH控制在正常低界以下、零值以上，终身监测TSH水平。 9、对高危年龄组，如果局部病变较晚，颈部转移广泛，或肿瘤分化较差，应采取积极的手术(包括甲状腺全切除)及术后同位素治疗。预后 分化型甲状腺癌总体10年存活率可达85%。根据前述的高、低危分期，其20年生存率：低危约为90%，高危约为61%。即使有身体其他部位的转移，分化型甲状腺癌的10年生存率也可达25%~40%。 饮食及注意事项：分化型甲状腺癌术后应当忌碘饮食，即包括食用无碘盐和忌食海鲜。此外，甲状腺癌术后的病人应当避免疲劳和重体力工作，可以适当进行中药调理。甲状腺髓样癌可早期发生淋巴转移，且可通过血行发生远处转移，因此预后较分化型甲状腺癌差。不同髓样癌病例的恶性程度差异大，有些可多年稳定，甚至呈隐匿状态，有些侵袭性强，病死率高。总体而言，甲状腺髓样癌相关的10年存活率为75%。主要的预后因素包括诊断时年龄、原发病灶大小、有无淋巴结转移和远处转移。根据TMN分期，I、II、III、IV期的存活率分别为100%、93%、71%和21%。甲状腺未分化癌的病死率约50%，仅极少数病人能长期生存，很多病人在短时间内死亡。一般从诊断到死亡中位生存期仅4~8个月。七、复查和复发分化型甲状腺癌：行全甲状腺切除者，TG（甲状腺球蛋白）明显升高提示肿瘤复发可能；髓样甲状腺癌：血清降钙素水平如大幅度升高，也提示肿瘤复发或转移。如果检查发现肿瘤出现局部复发或颈部、上纵隔淋巴结转移，多数患者仍可通过再次手术达到根治。对分化型甲状腺癌，如果出现肺转移，可以将残留甲状腺腺体全部切除，清除所有的转移淋巴结后，行131碘同位素治疗，同样可以获得较好的疗效。对骨、脑等部位的远处转移者，有时可以先切除转移灶，再行同位素治疗。如不能手术切除，治疗同肺转移。特别提醒：手术能切净的甲状腺分化型癌及髓样癌，术后不建议行放疗和化疗。因为放疗化疗不能带来更高的治愈率和控制率，相反会带来更多的副作用和并发症。只有对手术大部切除仅残留少量肿瘤的患者，术后辅以放疗能提高控制率，改善预后。

甲状腺囊肿临床发病率较高，约占甲状腺结节的5％～20％。其实甲状腺囊肿并非是一个单一疾病，而是来源于多种甲状腺疾病的一种临床表现。清华大学玉泉医院普外科副主任医师田学军告诉我们什么是甲状腺囊。一、病因甲状腺囊肿的来源较复杂，绝大多数系甲状腺结节和腺瘤退化而成。甲状腺结节和腺瘤的膨胀性生长，压迫周围静脉。造成局部血液循环障碍，组织缺血，发生变性坏死，间质内瘀血水肿，液体积聚而形成囊肿。压迫周围动脉，造成组织缺血坏死，则形成坏死性囊肿。血管周围组织变性坏死，血管失去组织支持而破裂，则形成出血性囊肿。有些甲状腺腺瘤，滤泡腔较大，可互相融合，形成胶性囊肿。少数囊肿来源于甲状腺舌导管或鳃后体的残余。极少数由甲状腺癌出血坏死而成。二、病理根据囊内容物性质，可分为胶性囊肿、浆液性囊肿、坏死性囊肿、出血性囊肿和混合性囊肿。①胶性囊肿是由甲状腺滤泡相互融合而成，囊液粘稠，淡黄色，为未碘化的甲状腺球蛋白。囊内有较多的分隔，呈多房性，囊壁系扁平的滤泡上皮细胞。②浆液性囊肿，多为甲状腺结节或腺瘤退化而成，囊液稀薄，无色，囊壁为纤维结缔组织。少数来源于甲状腺舌导管或鳃后体的残余，囊壁则为磷状上皮细胞。③出血性囊肿，囊液为陈旧性血液，呈咖啡色。④坏死性和混合性囊肿，囊液多由坏死组织和陈旧性血液组成，较粘稠，囊壁为纤维结缔组织构成。甲状腺囊肿又可分为部分性囊肿和完全性囊肿，分别称为厚壁囊肿和薄壁囊肿。厚壁囊肿是由于结节部分发生囊性变，在囊肿周围或一侧遗留部分实质性肿块。薄壁囊肿是指结节全部发生囊性变，囊壁较薄。三、临床表现患者无任何不适，偶然发现颈部肿物，多数为单发，偶见多发，直径多在2～125px之间。肿块表面光滑，边界清楚，无触痛，可随吞咽而上下移动。囊内压不高时，质地柔软，触之有囊性感，内压较高时质地坚实。只靠触诊难于作出诊断，此时超声波检查，可准确判定肿块为囊性还是实质性结节、并可区分薄壁和厚壁囊肿，放射性核素显像为“冷结节”，甲状腺功能检查正常。四、治疗方法甲状腺囊肿多为良性。甲状腺癌伴囊肿者少见，约1％～2％，且癌性囊肿，囊液细胞学检查通常能发现癌细胞。过去甲状腺囊肿多采用手术治疗，将囊肿切除。由于手术操作遗瘤疤痕，影响美观，并有一定的并发症。目前多主张穿刺抽液并注射硬化剂治疗。常用的硬化剂有四环素、链霉素、氢化考的松和2％～3％碘酊等。这些硬化剂可使囊肿壁发生无菌性坏死，阻止囊液生成，并使囊壁粘连，纤维化、囊腔闭塞、达到治疗囊肿的目的。这种治疗对薄壁囊肿效果最佳，有效率达94％。厚壁囊肿疗效差。对于厚壁囊肿实质性肿块与周围组织无明显分界，囊内容物为血性，反复抽吸后又迅速积聚者，应警惕癌变的可能，最好采用手术治疗。术中病理活检为恶性肿瘤，按甲状腺癌处理。甲状腺囊肿穿刺抽液刺激性治疗后，给予口服甲状腺激素制剂，可减少囊肿复发，促进残留硬结的吸收。

一、概述 肝血管瘤是一种较为常见的肝脏良性肿瘤，临床上以海绵状血管瘤最多见，自然人群尸检发现率为0.35-7.3%，占肝良性肿瘤的5-20%，文献报道人群发病率约5-7％。近年来，随着人们健康体检的意识提高及各种影像诊断技术的进步，无症状的小血管瘤发现率明显升高。多数病例临床无症状，病程长、生长缓慢，症状轻微，预后良好。目前对该病的基础和临床研究不多，缺乏成熟而严格的诊治标准，治疗方案、适应征的界定存在诸多模糊甚至是错误的认识，传统外科手术治疗与射频消融术、肝动脉栓塞、放射治疗、术中微波固化术、冷冻和硬化剂注射治疗等多种治疗手段共存，治疗方案尚未形成较为统一的临床路径供医患抉择。清华大学玉泉医院普外科副主任医师田学军二、病因及分类 目前对肝血管瘤的确切确切发病原因尚不明确，主要有以下几种学说：（1）先天性发育异常学说：目前多数学者认为血管瘤的发生为是先天性肝脏末梢血管畸形引起，一般认为在胚胎发育过程中由于肝血管发育异常，引起血管内皮细胞异常增生而形成肝血管瘤；（2）激素刺激学说：有学者观察到在女性青春期、怀孕、口服避孕药等可使血管瘤的生长速度加快，认为女性激素可能也是血管瘤的致病机制之一；（3）其它：如毛细血管组织感染后变形，导致毛细血管扩张，肝组织局部坏死后血管扩张形成空泡状，其周围血管充血扩张；肝内区域性血循环停滞，致使血管形成海绵状扩张。 肝血管瘤依据其纤维组织多少，病理上可分为4型：（1）海绵状血管瘤，是最为常见的类型；（2）硬化性血管瘤；（3）血管内皮细胞瘤；（4）毛细血管瘤，此种少见。目前多采用按直径大小分类：<5cm（小血管瘤）；5-10cm（血管瘤）；10cm-15cm（巨大血管瘤）；>15cm（特大血管瘤），可能具有一定的指导肝血管瘤患者治疗方案的意义，为肝血管瘤的诊治提供有效参考。三、症状及危害 肝血管瘤在任何年龄段均可发病，以30-50岁多见，文献报道女性多于男性，男女比例约1：3-6。但我们的53859例健康人群体检资料分析显示，肝血管瘤的发生率为3.11%，男性和女性的发病率相当（3.36% VS. 2.88%，P>0.05），这一现象可能与以往的文献报告分析的均是门诊或住院暴露病例而非大样本的人群普查，多数小血管瘤未被统计纳入有关。深入分析我们普查病例的男性和女性血管瘤的大小构成比，我们可以看到在>5cm的肝血管瘤病例占所有病例的比例中，女性是男性的2.56倍（2.90% VS. 1.26%, P>0.05），这一结果支持了我们的设想。 进一步分析年龄与发病率关系时可见随着年龄的增大，发病率有所增加，到40-60岁时达高峰，随后有所下降。这一现象可能的解释是随着年龄的增加，初始较难查出的隐匿血管瘤因逐渐生长而被检查到，使发病率增加；在40-60岁后，部分血管瘤停止生长甚至部分血管瘤有所消退致发病率有所下降。这一现象在我们随访超过5年的131例病例的分析中得到验证，随着年龄的增加，血管瘤增大的病例比例明显下降，血管瘤最大径增大的程度也明显缩小。在性别、年龄与血管瘤大小的关系分析中发现女性血管瘤在各年龄段均较男性血管瘤为大，且血管瘤的大小随年龄的增大而明显增大，到40-60岁达高峰，此后略有缩小。从以上资料我们不难得出血管瘤发展可能受到激素水平的变化的影响，雌激素的影响可能更为明显，这可能也能解释为何在直径>5cm的肝血管瘤中，女性发病率远高于男性的原因。 多数肝血管瘤无明显不适症状，多在健康体检常规行B超检查或行腹部手术时被发现，尚无证据说明它们有恶变可能，但偶可与肝脏的其他恶性肿瘤相混淆导致误诊。当血管瘤增大至5cm以上时，可能出现非特异性的腹部症状，包括： （1）腹部包块：包块有囊性感，无压痛，表面光滑或不光滑，在包块部听诊有时可听到传导的血管杂音； （2）胃肠道症状：可出现右上腹隐痛和不适，以及食欲不振、恶心、呕吐、嗳气、食后胀饱和消化不良等； （3）压迫症状：血管瘤压迫食管下端，可出现吞咽困难；压迫肝外胆道，可出现阻塞性黄疸和胆囊积液；压迫门静脉系统，可出现脾大和腹水；压迫肺脏可出现呼吸困难和肺不张；压迫胃和十二指肠，可出现消化道症状等； （4）肝血管瘤破裂出血，可出现上腹部剧痛，以及出血和休克症状，是最严重的并发症之一，多为生长于肋弓以下较大的肝血管瘤因外力导致破裂出血者，极为罕见的； （5）Kasabach-Merritt综合征，为血管瘤同时伴有血小板减少。其发病机制为巨大血管瘤内血液滞留，大量消耗红细胞、血小板、凝血因子Ⅱ、V、Ⅵ和纤维蛋白原，引起凝血机制异常，可进一步发展成DIC； （6）其它：游离在肝外生长的带蒂血管瘤扭转时，可发生坏死，出现腹部剧痛、发热和虚脱。也有个别病人因血管瘤巨大有动静脉瘘形成，导致回心血量增多和加重心脏负担，导致心力衰竭而死亡。另也有罕见的胆道出血者。辅助检查 肝血管瘤缺乏特异性临床表现，影像学检查（如B超、CT、MRI）是目前诊断肝血管瘤的主要方法。综合文献报道提示肝血管瘤B超确诊率为57.0%-90.5%，CT为73.0%-92.2%，MRI为84.0-92.7%，肝动脉造影为62.5%。1、B超 超声检查价格便宜，简便易行，普遍率高，无创伤痛苦，安全可靠，可短期反复动态观察病灶变化，获得更多的信息，它是CT、MRI所不及的。肝血管瘤的B超表现多为高回声，呈低回声者多有网状结构，密度均匀，形态规则，界限清晰。较大的血管瘤切面可呈分叶状，内部回声仍以增强为主，可呈管网状，或出现不规则的结节状或条块状的低回声区，有时还可出现钙化高回声及后方声影，系血管腔内血栓形成、机化或钙化所致。2、CT CT平扫检查表现为肝实质内境界清楚的圆形或类圆形低密度病灶，少数可为不规则形，CT值约30HU左右。动态CT或螺旋CT多期对比增强扫描多数具体典型表现：在快速注射对比剂后20-30s内，动脉早期病灶边缘出现结节状强化，增强密度高于正常肝脏的增强密度；随着时间的延长，在注射对比剂后50-60s，即进入门静脉期增强，对比增强灶相互融合，逐渐向病灶中心推进，强度逐渐降低；数分钟后延迟扫描，整个肿瘤均匀增强，增强密度也继续下降，可高于或等于周围正常肝实质的增强密度，整个对比增强过程出现“早出晚归”的特征。部分海绵状血管瘤，延迟扫描时肿瘤中心可有无强化的不规则低密度区，然而肿瘤周围部仍显示这种“早出晚归”的特征。这些典型的增强特征足以与其他肝内良性肿瘤及肝癌鉴别，从而具有较准确的诊断价值。3、MRI MRI检查T1加权呈低信号，T2加权呈高信号，且强度均匀，边缘清晰，与周围肝脏反差明显，被形容为“灯泡征”，这是血管瘤在MRI 的特异性表现。MRI 动态扫描的增强模式同CT。当CT和MRI的特征性征象已明确诊断时，则不必再行其他价格昂贵或有创检查，更要避免肝穿刺活检。4、造影超声 近年来，造影超声在肝脏占位的鉴别诊断中的作用逐渐被广大医生所认识。对影像学表现不典型的肝血管瘤病例，可考虑选择性采用肝脏造影超声检查。典型的血管瘤超声造影表现为动脉期于周边出现结节状或环状强化，随时间延长增范围逐渐向中心扩展，此扩展过程缓慢，门脉期及延迟期病灶仍处于增强状态，回声等于或高于周围肝组织，这种“慢进慢出”的增强特点与增强CT类似。在肝血管瘤与其他肝内局灶性病变的鉴别诊断中，动脉期的增强形式、门脉期与延迟期病灶回声与周围肝实质回声的对比都很重要，超声医生应仔细观察回放的动态图像，综合分析造影过程各时相的特点，遇到超声造影表现不典型的病例，须详细询问病史，综合各种检查结果。5、其它 肝穿活检准确率低且可导致出血，肝动脉造影为有创检查，多无必要。近年来出现的全身正电子发射计算机断层扫描（PET/CT），对于排除代谢活跃的恶性肿瘤有一定价值。四、诊断及鉴别诊断 绝大多数肝血管瘤患者无症状、无肝炎史、甲胎蛋白（AFP）阴性，通过典型影像学表现可以确诊。但当血管瘤发生坏死、液化和纤维化，而且不均质改变时，影像学表现可多种多样，使诊疗决策陷于窘境：(1)血管瘤体内血栓形成和纤维化可使邻近肿瘤处的肝包膜收缩，瘤体动静脉瘘形成的发生率也高达25.7%，这些改变以往被认为是肝癌特征性的影像学表现；(2)有肝炎、肝硬化和胃肠道肿瘤病史的患者肝内出现疑似肝血管瘤的占位病灶，鉴别诊断变得更为棘手，诊断需要更为慎重；(3)极少数典型肝血管瘤影像学改变的病例却有类似肝癌的临床特点，如AFP升高等。故临床医师应多与影像学科医师沟通与交流，注意检查手段的互补应用。 肝血管瘤主要的鉴别诊断有： （1)原发性或转移性肝癌：原发性肝癌常有慢性乙型肝炎、肝硬化的病史，有肝功能异常和AFP升高；转移性肝癌，多为多发，常有消化系统原发病灶； (2)肝棘球蚴病：患者有牧区生活史，有羊、犬接触史，肝包虫皮内试验（Casoni试验）阳性，嗜酸性细胞计数增高。 (3)肝非寄生虫囊肿：孤立单发肝囊肿易与肝血管瘤鉴别，只有少数多囊肝有时可能与肝血管瘤混淆。多囊肝50％以上合并多囊肾，病变自开始即为多发性，大多满布肝脏，超声、CT检查示病变为大小不等、边界光滑完整的囊腔，可能有家族遗传因素； (4)其他：肝腺瘤、肝血管内皮细胞肉瘤均少见。前者发展缓慢，但肿块坚硬似橡皮；后者发展较快，具恶性肿瘤特征，多见于青少年。五、治疗方式及适应症 目前对肝血管瘤的治疗方法存在较大争议，主要有血管瘤切除术、血管瘤缝扎术、肝动脉结扎术、微波固化术、射频治疗、肝动脉栓塞术等。对于弥漫性的肝血管瘤，或者无法切除的巨大血管瘤，如肝功能失代偿或合并Kasabach?Merritt综合征，也可行肝移植治疗。对于需要治疗的肝血管瘤，应综合多种因素考虑，以病人获益、安全、有效为原则，依据医生的技术水平和经验，多种因素间权衡，选择不同的治疗方式。下面仅对不同的治疗方式做一阐述： 1、 手术 肝血管瘤切除术手术切除效果可靠、安全，完整切除是惟一能够根治的方法。随着外科技术的发展，目前手术相关并发症发生率及病死率已很低。尽管如此，手术仍需严格掌握适应证。常见的手术方式包括肝段切除术、血管瘤剥除术、腹腔镜肝切除术、血管瘤缝扎术、肝移植等。 1.1 肝段切除术 随着外科技术的发展和肝脏外科手术技巧的提高，肝切除术的死亡率和并发症大大减少，应用范围已经扩大到肝脏的良性病变，其中肝血管瘤是最常应用肝切除术的肝脏良性病变。肝血管瘤病人多无肝硬化病史，有较好的肝脏代偿功能，能耐受较大范围的肝切除手术。对于巨大肝血管瘤或多发血管瘤，通常可行规则性肝段、肝叶切除术，甚至半肝切除术，但肝切除量不可超过全肝的70%-75%。肝段切除治疗肝血管瘤的主要问题是控制出血，由于血管瘤血供丰富，瘤体本身易出血，从而增加手术难度，甚至有时术中操作不当可导致难以控制的大出血，如何控制出血是手术成功与否的关键。 1.2 肝血管瘤剥除术 肝血管瘤多呈膨胀性生长，可压迫正常肝组织和胆管、血管形成一层薄的纤维包膜，该界面血管少，可沿该界面进行钝行分离，剥脱出血管瘤，即为“血管瘤包膜外剥除术”，可达到出血少、彻底切除病灶的目的。1988年Alper等首先报告了这种术式，多个大样本的临床研究对肝切除术和血管瘤剥离术进行比较发现：剥离术的手术时间、出血量和输血量均明显少于肝切除术；对肝脏损伤轻，最大限度地保留了正常肝组织，患者术后肝功能恢复快；减少对重要肝内血管和胆管的损伤，减少出血，胆瘘发生率降低。目前为国内外许多学者所推崇，已成为治疗肝血管瘤的主要术式。规则肝切除术仅用于疑有恶变、或者肝脏某叶完全被肿瘤占据时。但亦有学者认为有的病例术中确认血管瘤与肝实质之间的间隙比较困难，剥除可能会出血较多，特别是靠近肝静脉主干、肝后下腔静脉等重要结构的血管瘤，钝性剥离易撕裂大血管或损伤瘤体，导致难以控制的大出血。 我们的体会是：(1) 瘤体位于肝左外叶,由于操作较简便也应选择肝切除术。另外,多发性血管瘤局限于某一肝叶时亦行肝切除术,此种情况若逐个摘除肿瘤,损伤大、出血多且费时；(2)由于右肝切除术技术相对复杂,创伤较大,肝右叶血管瘤剥除术比肝切除术具有优势；(3) 肝中叶的血管瘤靠近肝门不仅与出入肝的大血管关系密切,还可能侵及左右两侧肝叶,肝切除术对于这样的肿瘤就更难处理,剥除术不仅可以有效避免肝门处管道的损伤,还不必切除过多的正常的肝组织并明显减少术中出血；(4)体积巨大的血管瘤宜采用肝切除术。因为巨大血管瘤占据肝左叶或右叶或某个肝段,压迫肝组织,使病灶所在的肝叶或肝段的正常肝组织所剩无几,规则性肝叶或肝段切除不至于损失很多正常肝组织,而且避免了因摘除术可能导致的肿瘤包膜或较大血管撕裂大出血；(5)术前不能排除原发性肝癌或有其他部位恶性肿瘤病史怀疑肝转移者,宜行规则性肝切除或有一定“安全切缘”的局部切除术；(6) 分布于不同肝叶或肝段的多发性血管瘤,可结合运用两种手术方式。 1.3 腹腔镜肝切除术 腹腔镜肝切除技术已日趋成熟，其创伤小、并发症少、恢复快等微创优势十分明显，其应用率逐年增加。其术后并发症与开腹手术相似，且术后恢复快，住院时间短。腹腔镜下左外叶和左半肝切除有望成为治疗肝血管瘤的标准术式。而右肝后叶、中肝叶和尾状叶等部位的肝血管瘤，因位置特殊，易发生大出血，行全腹腔镜肝切除术目前尚存在一定难度。尽管目前腹腔镜下肝切除治疗肝血管瘤的适用范围有限，然而随着腹腔镜技术的发展和突破，腹腔镜肝切除治疗肝血管瘤这种手术方式将具有广阔的应用前景。 1.4 肝移植术 肝血管瘤为良性病变，肝移植术仅用于不可切除的巨大肝血管瘤及出现严重的并发症如Kasabach—Merritt综合征，目前尚未广泛开展。 1.5 缝扎术 肝血管瘤缝扎术肝血管瘤缝扎术是通过对血管瘤进行缝扎使瘤体萎缩、机化，甚至消失，以达到治疗血管瘤的目的。由于既往对肝脏解剖认识的不足，采用血管瘤捆扎术，瘤体愈小，拥扎时间愈长，效果愈好，而瘤体愈大，捆扎时间愈短，则效果愈差。近年来随着对肝脏解剖的更深刻的认识及医疗技术的进步，血管瘤缝扎术术后复发率及血管瘤再次增大的比例加大，运用逐渐减少。 1.6 肝动脉结扎术 肝血管瘤主要由肝动脉供血，结扎肝动脉后可暂时使瘤体缩小变软。结合术后放疗可使肿瘤机化变硬，对改善症状、控制肿瘤生长有一定作用。但由于侧支循环的存在，疗效多难以维持，长期效果有限。肝动脉结扎术主要用于无法切除的巨大血管瘤。由于近年来新技术的采用，以往认为不能切除的血管瘤现已能在技术条件较优越的肝胆外科中心安全切除，故单纯肝动脉结扎术治疗肝血管瘤已很少采用。 1.7 手术并发症的防治 1、术后腹腔内出血，多数发生在24h以内，是术后常见且严重的并发症，需要格外重视。肝血管瘤病人多无肝硬化基础且术前肝功能良好，术后因凝血功能障碍导致出血较少，大多数是由于术中止血不彻底或血管结扎线脱落所引起的。对于血管瘤术后出血应积极剖腹探查，用血管缝线严密缝合可疑出血点，术后密切关注出血情况。 2、术后胆漏，肝血管瘤剥除术后创面较大，术中未能发现和缝扎某支细小胆管是导致术后胆漏的主要原因。肝血管瘤术后胆漏需要保持引流通畅，一般能自行愈合，必要时需要经皮穿刺置管引流。 3、术后肝功能不全或衰竭，往往与术前未能充分评估残余肝体积、伴有肝脏的其他基础性疾病，术中大出血、长时间的低血压休克，术中损伤了保留肝叶的入肝或出肝血管，术后发生门静脉主干血栓、残余肝的扭转影响肝脏血流有关。肝血管瘤病人术中使用肝门阻断的方法控制入肝血流，大多数病人术后出现转氨酶升高，术后2-3天达到高峰，一般在1周左右降至正常范围，部分病人还可出现胆红素轻度增高，多能经护肝支持治疗逐渐好转。如果发生难以扭转的肝功能衰竭，惟一的办法就是行急诊肝脏移植。2、 肝动脉栓塞术（TAE） TAE治疗肝血管瘤是借鉴于TAE治疗肝癌的经验，理论是基于肝血管瘤主要由肝动脉供血，栓塞动脉后瘤体内可形成血栓，血栓机化、纤维化使瘤体形成纤维瘤样结构而达到缩小、硬化血管瘤的目的。但对TAE治疗肝血管瘤仍有争议，其原因是大血管瘤的长期效果差，难以使瘤体缩小机化。且栓塞剂术中在对血管瘤起栓塞作用的同时，也常常累及到肝门部血管及正常肝内血管，可造成一些严重的并发症。常见的有肝细胞坏死、胆汁性肝脓肿、胆汁性肝硬化、胆道缺血性狭窄及胆管动脉瘘等。同时，血管硬化剂平阳霉素副作用虽少，但引起肺纤维化和大剂量动脉内使用时损伤动脉内膜的副作用也不可低估。3、 肝血管瘤微波固化术及射频治疗 肝血管瘤微波固化术及射频治疗微波可转化为热能而使周围组织凝结，使瘤体局部萎缩、变硬，达到固化肿瘤的目的。采用此法必须阻断第一肝门，以减少瘤体内血液流动。较大的肝血管瘤，微波治疗难以将瘤体完全固化，术后复发率较高。射频原理与微波相似，对小血管瘤治疗效果尚可，对>8cm治疗效果不佳，甚至会引发大出血。特别是瘤壁组织菲薄，纤维组织少的瘤体穿刺时易发生不可控制的出血，是微波固化或射频治疗的禁忌。故B超引导下穿刺微波固化或射频治疗血管瘤应非常慎重。对瘤体位于肝脏中心靠近大血管及临近胆囊胃肠等脏器以及临近膈肌的易引起临近脏器的损伤引发严重并发症，不适宜射频消融治疗。专家观点 随着对肝血管瘤自然病程的深入了解，其手术的恰当时机和指征有着新的不同认识。血管瘤治疗的重点在于如何解除症状及预防性控制巨大的、多发性的瘤体破裂出血可能，同时还应充分考虑到可能不同治疗方案带来的相应的并发症，对有争议尤其无临床症状体征患者，切勿过度手术治疗，带来不必要的并发症。 肝血管瘤的治疗目前的指证较为混乱，有以直径大小来确定的，认为>4-5cm就应手术治疗，有以症状及并发症来确定的。从我们的资料来看，大多数血管瘤的症状是不特异的，较难与胃肠道及胆道症状相鉴别，在血管瘤直径小于5cm时较少引起症状，左肝及尾叶在直径大于6cm时才开始出现明确的血管瘤症状，而右肝血管瘤要到8cm以上才出现。因此我们的手术指征目前认为：(1)右肝>8cm、左肝及尾状叶> 6cm，有明确症状或外生性或生长速度>1-2cm/年的；(2)血管瘤直径大于10cm；(3)有并发症，如感染发热、出血及有明显的血液学异常；(4)对于年龄大于60岁病人，因血管瘤可能不再生长或生长较慢，故指征应更为严格。(5)鉴于肝血管瘤可能在妊娠期瘤体增大加快，分娩时可致破裂大出血，故对青年女性的巨大肝血管瘤应积极手术切除。(6)对于从事剧烈运动者，如拳击手、足球运动员等可考虑手术切除。(7) 随访中发现瘤体生长速度较快，不能除外其它病变可能者。明确临床症状、外生性、生长速度快及伴发血液学异常应是这类病人的手术指征。 在肝血管瘤的治疗方法中，剥除术在安全性、彻底性、出血量、输血量以及住院时间上均明显优于切除术，仅在胆漏的发生上略高于切除术，但无统计学差异。一些无法用切除术切除的血管瘤，可用剥除术完整剥除。在一些位于边缘、外生性以及左肝外叶的血管瘤，可应用腹腔镜切除，以达到创伤小、恢复快的目的。TAE对小血管瘤治疗有一定疗效和微创的优势，但<5cm的血管瘤往往不必治疗，而大血管瘤的tae治疗长期效果差，难以达到瘤体缩小机化的目的，通常还需要手术治疗，并且tae会导致血管瘤与周围组织的粘连等，增加二次手术治疗的难度。坚决反对体检发现肝血管瘤即动员患者治疗的纯趋利性医疗行为，介入治疗仅可选择性在特殊病例中应用，如高龄、全身并发症手术禁忌、巨大血管瘤无法手术以及患者的强烈要求。< p="">总之，肝血管瘤的诊断和治疗在不断进步，作为肝脏的常见病及多发病，临床上要引起重视，治疗的态度应该谨慎和严格，要注意和肝脏其他病变，特别是恶性疾病相鉴别。

44岁中年女性卵巢癌三次手术后再次癌复发导致癌性肠梗阻，堵了四十多天带了四十多天胃管真痛苦，最终花了十来个小时拼尽全力做了复发癌切除肠粘连松解小肠末端造瘘手术（这是我职业生涯中最难做的一次肠粘连松解术，我说好做的肠粘连松解和难做的肠粘连松解难度能差100倍你们相信嘛），造影看肠道基本通了，但肠蠕动速度还是比较慢呐，希望肠运动功能尽快恢复起来。

胃癌在我国已经逐渐普遍化，其中占比最大的当属中年人士，这一现象，不仅在我国是如此，就连韩国与日本也出现了类似状况，出现这一状况和大家的饮食习惯离不开，抽烟、酗酒、吃烧烤、腌制食物，都会带来不小的影响，

一、甲状腺结节都要手术么？目前甲状腺结节越来越高的发病率引起了大家的高度重视，很多人甚至到了“谈甲色变”的地步。很多单位体检后发现周围好多同事患有甲状腺结节，部分接受手术后发现竟然是甲状腺癌，这导致很多人都想把甲状腺结节开掉，这其实是个大大地误解。其实绝大多数甲状腺结节都是良性的，虽然医学教科书上说对于大于25px的结节均需手术切除，因为其有一定可能发生癌变以及进行性增大的可能。但我们长期的临床工作发现，其实很多甲状腺结节发展都很慢，恶变的概率也并不高。因此，除非结节巨大产生压迫症状或者已有恶变，才需手术切除。对于甲状腺结节的手术治疗应慎重再慎重，切除甲状腺后可能需要终生服药，手术也需承担很多相关并发症风险，有些患者会出现声音嘶哑、手足麻木等并发症，大多数患者在手术后还会在颈前区裸露部位遗留明显手术疤痕，对患者的生活、工作造成诸多影响。面对甲状腺结节，我们既要在战略上重视它，做到定期随访，动态观察，又要在战役上藐视它，不要让它成为你的一块“心病”，与狼共舞不失为一个好的选择。清华大学玉泉医院普外科田学军二、甲状腺结节会引起脖颈部不适么？许多患者因为脖颈部不适去医院就诊，查个超声发现甲状腺有结节，这个时候很多患者会误以为脖颈部不适是甲状腺结节引起的，手术愿望极其强烈，误以为手术后就能解决问题，这其实是个大大的误解。一般而言，甲状腺结节很少会引起脖颈部不适，它只会在肿瘤巨大的情况下引起吞咽呼吸困难等压迫症状，或者肿瘤压迫或侵犯颈部神经引起不适，但这些情况都很少见，特别是对于很小的甲状腺结节。其实绝大多数患者的脖颈部不适是由于颈椎病或者颈部肌肉劳损所致，患者更应该去骨科或者中医推拿科就诊。三、甲状腺结节是小手术么？甲状腺是一个很小的器官，所以很多人误以为甲状腺就是个小手术，开这种小刀也就无所谓了。其实，这是个大大的误解。美国有一位外科泰斗曾说，甲状腺手术是最考验外科医生手术操作的手术。为什么这么说呢？首先，甲状腺是全身血供最丰富的器官之一，手术中极易引起大出血，从而“污染”手术视野，干扰手术操作，增加手术难度，虽然目前有超声刀等“利器”辅助手术，但并不能完全杜绝术中大出血的发生。其次，甲状腺这个器官虽然小，但其所“居住”的地方也很狭小，脖子的后面三分之二是肌肉和脊椎，前面三分之一不到的空间内聚集了甲状腺、甲状旁腺、气管、食管、颈动脉、颈静脉、喉返神经、喉上神经、颈交感神经、乳糜管等众多重要结构，它们之间关系非常密切，在手术中一不小心就会损伤，造成不良后果。 再次，甲状腺手术中常会遇到很多解剖变异，包括喉返神经走行的变异，称喉不返神经，损伤后导致术后声音嘶哑；甲状旁腺个数和位置的变异，使甲状旁腺在手术中被误切或血供遭严重破坏，导致术后手足麻木抽搐等情况发生；特别是在甲状腺癌的手术中，不仅要全切甲状腺，而且要清扫患侧肿瘤周围淋巴结，所有这些操作都是在1mm不到粗细的喉返神经旁，以及和淋巴结外观酷似的甲状旁腺周围完成，手术中任何一个小疏忽就会出现严重的并发症。所以这个手术其实是“刀尖上的舞步”，对外科医生的手术基本功及局部解剖认识的要求都非常高。

典型病例 张女士是一位肝血管瘤患者，左肝和右肝各有一个。她虽没有明显的不适，但近两年来，三次行超声检查，发现这两个肝血管瘤有明显增大的趋势，分别长到了直径6.6厘米和8.3厘米。正当她为接受左右肝血管

在门诊经常有病人拿着B超报告，上写着“肝囊肿”或“肝血管瘤”来就诊，许多病友不了解肝上长的囊肿和血管瘤为何物，有的甚至将其视为癌症，非常担心。为此介绍一些这方面的知识，以帮助患者正确认识疾病。天津中医药大学第一附属医院肝胆科崔丽安 “肝囊肿”是一种较为常见的肝脏良性疾病。肝囊肿可分为多种，临床以先天性肝囊肿最为多见。至目前为止，肝囊肿的发生原因尚不完全清楚，一般认为是由于肝内胆管发育异常引起，可出现于任何年龄，但以20-50岁者多见，女性大于男性，右肝多于左肝，大小为0.5cm-20cm不等，可分为单发和多发两种，多发肝囊肿（又叫多囊肝）较常见，据临床观察，多囊肝病人中有50%伴有多囊肾。肝囊肿生长缓慢，临床多无症状，仅在B超或手术时无意发现，大的肝囊肿可出现右胁腹部胀满不适，极少数可因囊肿破裂、囊内出血或囊内并发感染而出现急腹症，表现为畏寒、发热、腹痛等症状。B超检查是诊断“肝囊肿”简便、可靠的方法。典型“肝囊肿”的B超影像呈圆形或椭圆形，壁薄而光滑，内部为无回声区，后方回声明显增强，容易识别，但应与肝脓肿、肝癌、皮样囊肿相鉴别。“肝囊肿”与肝癌并无关系，一般不会转化为肝癌。 “肝血管瘤”也是一种较为常见的肝脏良性疾病。以海绵状血管瘤最为多见，极少数为毛细血管瘤及血管内皮瘤，病变可单发，也可多发。可发生于任何年龄，常在成年人发现，女性为多。确切发病原因尚不清楚，认为与先天性肝脏末梢血管畸形，肝内毛细血管组织感染后变形，静脉瘀滞，致使血管形成海绵样扩张有关，另外女性激素水平可能也是致病因素。多数肝血管瘤生长缓慢，甚至数年内无明显增长，临床无自觉症状，一般无恶变倾向。极少数血管瘤生长则相对较快，数年内体积可以成倍增长，随着瘤体增大可对周围组织产生压迫，或瘤体内发生梗塞，导致上腹部胀痛等症状，此外还有自发性破裂、出血的可能。B超检查可以初筛肝血管瘤，最终诊断需要增强CT明确。 对于“肝囊肿”和“肝血管瘤”，目前没有特效的治疗办法。小的肝囊肿和肝血管瘤无需治疗，只需要定期观察，复查B超就可。大的肝囊肿，如果出现明显的症状，可在B超引导下介入抽囊液或进行手术治疗；大的肝血管瘤根据近年来文献资料可首选射频消融，初步显示了安全性高，创伤性小，复发率低等优势。放射治疗和肝动脉介入肝血管瘤栓塞术也是以往治疗的手段之一。中医认为：“肝囊肿” 和“肝血管瘤”，与情志不畅，肝气郁结，肝失疏泄，气机阻滞，血行不畅有关，可以应用疏肝行气，活血通络的方法，改善症状，控制生长。