27岁的刘先生时隔一个月又再次来复查胃镜。原来,一个月前,刘先生因喝酒后胃部不适在医院做了胃镜检查,医生诊断慢性萎缩性胃炎伴有糜烂。刘先生从网上了解到慢性萎缩性胃炎会癌变,从此他像变了一个人,整日闷闷不乐,处于恐慌状态,总担心自己会得上胃癌,这不治疗一个月就坚决要求复查胃镜。在医院里,遇到这样情况的不止刘先生一个。慢性萎缩性胃炎在我国是一种消化系统常见病、多发病,在慢性胃炎中约占10%~30%。目前,由于网络的影响以及部分医生不正确的引导,使得很多患者谈“萎缩性胃炎”色变,害怕最后步入胃癌阶段而整日忧心忡忡,背负了巨大的精神压力。那么,要正确的对待萎缩性胃炎,首先需要对萎缩性胃炎、肠上皮化生、不典型增生有正确的认识。慢性萎缩性胃炎是指以胃固有腺体减少或消失为主要改变,胃黏膜变薄,可伴有肠上皮化生、不典型增生。在医学上,将慢性萎缩性胃炎和肠上皮化生、不典型增生视为癌前期病变。那么发生癌变的概率是多少呢?大多数研究表明,慢性萎缩性胃炎病人随访10年以上,发展到胃癌的危险性大约是1/150;随访至少15年之后,胃癌的发生率大约是10%;轻度异型增生10年癌变率2.5%-11%,中度异型增生10年癌变率4%-35%;并不是所有的肠上皮化生都是癌前病变,只有组织类型为结肠型肠化的某些亚型才与胃癌有着密切联系,而且,有时肠上皮化生也可见于正常人或浅表性胃炎的病人中。患了慢性萎缩性胃炎,需要在医生的指导下进行治疗,幽门螺杆菌是引起胃炎,促发胃癌的罪魁祸首,幽门螺杆菌感染的患者胃癌发病率是非感染的3-6倍,杀灭幽门螺杆菌可预防癌变;叶酸能促进核酸和氨基酸的合成,对修复被损伤或病变的细胞有一定作用,除了适当补充叶酸外,可吃动物肝脏、肾脏、绿叶蔬菜(如西红柿、菠菜、卷心菜、胡萝卜)等;另外最重要的是要保持精神上的乐观,不要恐慌。如果负担过重,会引起体内神经、内分泌混乱,降低胃黏膜的抗病能力,加速胃炎的发展。其次,生活要规律,应避免饮用浓茶、烈酒、咖啡等刺激性食物,注意细嚼慢咽,不暴饮暴食,戒烟忌酒,避免使用损伤胃黏膜的药物如阿司匹林、消炎痛、红霉素、可的松等。值得欣慰的是随着科学的发展,很多医学技术使我们能对疾病进行很好的监测观察,一旦发现病变进展,即可在胃镜下切除病变黏膜,阻止其继续发展下去。所以萎缩性胃炎病人应定期复查胃镜。一般性萎缩性胃炎病人(病理上无肠上皮化生和不典型增生者)应每3年检查1次;不完全性结肠型肠上皮化生或轻度不典型增生者应每年检查1次;伴中度不典型增生者应每3个月检查1次;伴重度不典型增生者可在胃镜下切除病变黏膜。
2008肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008,杭州)中华医学会消化病学分会中华医学会肝病学分会中华医学会内镜学分会一、概述门静脉高压症是指
十二指肠溃疡、胃溃疡、胃出血 十二指肠溃疡、胃溃疡、胃出血等,这三种疾病虽然发病的部位和严重程度不一样,但是从疾病和保健的观点来看,三者是同样的疾病。多数人都会认为这个疾病是肠胃的疾病,是情绪引起的疾病,从中医的观点则认为是肝脏的疾病,是生闷气引起的。 治标: 简易的保健方法是每周按摩肝经的太冲穴(如图)至少两次,每次按摩五至十分钟。如果对经络及穴位有些了解,最好能沿着肝经按摩所有的穴位,每个穴位2-3分钟,同时也按摩肾经,提高肾的能力,可以有助于使肝气平抑。当生气或感觉不舒服时,应立即加强按摩太冲穴。 由于抑制性的生气也就是生闷气是这个疾病的主要成因,因此必需调整身心或工作环境,并建立 “生气是用别人过错惩罚自己” 的观念,尽量避免生气。避免生气并不是有气不发,而是根本就没有气,也就是必需能够心胸开阔,对于别人的过错均能不计较更不放在心上。 工作上的焦虑也会造成生闷气相同的疾病,因此,也必需避免,真不能避免,则只有在工作和健康之间做一个抉择了。 治本: 和其它的慢性病一样,这一类疾病的根治,还是得从加强养血气的一式三招做起,使身体的血气能量逐渐增加。身体有了足够的血气,不再透支“火”,肝脏的问题自然会慢慢去除,再修复肠胃的损伤。 由于这些疾病都是属于情绪引起的疾病,生气是最主要的原因。因此除了生理上的保养之外,还需要配合修身养性,开扩心胸,使自己不再生气才是最彻底的根治这个疾病。另外工作压力使生活紧张,也会使肝发生疾病,这种情形只有改变工作环境才能使疾病根治。 说明: 有一次在餐桌上认识了一个新朋友,看他头发前方有点秃,显然是肝气上升得很厉害的症状,因此尝试的问他是不是脾气不好,做事急噪。他还没来得及答话,边上两个同事迫不及待的说 “他脾气才好呢!”。这种情形显现他必定有溃疡性的疾病。道理很简单,前面发秃,肝必定有问题,脾气一定不好。可是其它人都觉得他脾气好,显然他的修养很好,脾气发不出来,只能往肚子里吞,自然就有胃的毛病了。 这类疾病就像这个例子,通常犯病的人外表看起来都很温和,但内心却很急躁。在家庭或工作的环境中,他没有发脾气的空间,用一句通俗的话,就是经常受窝囊气的人。例如,和丈母娘同住的女婿;或老板身边的出气筒;每天都必需和善面对客户的销售员等,都是很容易得这个病的人。 这个病的发作时,很容易从脸上看出来,就是在鼻翼的两侧会出现发红的症状。如果红色程度愈来愈明显也愈鲜红,就表示病情正在恶化中,很可能胃出血很快就会发作。 要使这个疾病不再发作,短期只有设法消除生气所造成的肝火;长期就必需从提升血气做起,再加强心性的修养,放开心胸。必要时改换工作,或住家环境,或从宗教信仰中找到精神寄脱,用更超脱的眼光看待俗世间的纷争,把去除这个疾病做为人生修练的目标。 生气和肝火的问题,就像鸡和蛋的问题一样,可能由于肝有问题,使人容易生气,也可能由于生气造成肝的问题。可怕的是生气会使肝的问题恶化,肝的问题愈大,就愈容易生气,形成恶性循环使问题愈来愈严重。这种情绪造成的疾病,药物或经络治疗只有一半不到的功效,最根本的方法只有从情绪的修练做起。
随着人们生活水平的提高,饮食结构的改变,生活节凑的加快,胆囊结石患者呈逐年增多的趋势,严重影响人们的生活、工作、学习。那么如何知道自己是否患有胆囊结石呢?大量流行病学研究表明,胆囊结石常认为有5F特性
Cronkhite-Canada综合征:又称息肉-色素沉着-脱发-爪甲营养不良综合征(polyposispig-mentation-alopecia-onycholrophiasyndrome),临床极为罕见。病因尚不清楚,临床以胃肠道多发息肉伴皮肤色素沉着、脱发、指(趾)甲萎缩等为主要特征,目前缺乏特异性治疗方法,主要是对症治疗、营养支持和激素治疗。Cronkhite-Canada综合征早先认为属腺瘤息肉,现认为是错构瘤性的。本病主要有四个特点:①整个胃肠道都有息肉;②外胚层变化,如脱发、指甲营养不良和色素沉着等;③无息肉病家族史;④成年发病。此病症状以腹泻最为常见,见于80%以上病例,排便量大,并可含脂肪或肉眼血液,大多数患者有明显体重减轻;其次为腹痛、厌食、乏力、呕吐、性欲和味觉减退;几乎总有指(趾)甲的改变、脱发及色素沉着。实验室检查有贫血、低白蛋白血症、吸收不良和电解质紊乱本病治疗主要是对症处理、补液、补充营养物质、保持水电解质平衡,少数患者应用皮质激素、同化激素、抗生素和外科大量切除肠段使病情得到缓解。但一般说来,外科手术仅适用于严重的并发症,如大量出血、脱垂、肠套叠、肠梗阻和明显恶变者或病变肠段较短者。本病有恶变可能,虽有经治疗存活10年以上的病例报告,但一般说来本病病情重,预后差。Cronkhite-Canada综合征(CCS)患者2例,现结合文献报道如下。 例1 女,24岁。因腹痛、间断血便4个月,脱发、指甲增厚易折1个月,于1992年6月入院。家族史无殊。体检:皮肤粘膜无色素沉着。指趾甲增厚、色黄。头发稀疏。实验室检查:Hb130g/L。大便OB(+),2次找到蛔虫卵。血清K、Na、Cl、Cr、BUN和血糖均正常,血Ca?1.92mmol/L,P0.94mmol/L,Tp58g/L,Alb39g/L。大便厌氧培养:难辨芽孢杆菌2次阳性。小肠气钡造影未见异常。胃镜:胃窦散在分布十几个无蒂息肉,直径3~4mm,质软充血。十二指肠降部粘膜皱襞增粗。结肠镜:全结肠布满大小不等的息肉,直径5~30mm,无蒂或亚蒂,触之易出血。组织学:(胃、结肠)增生性息肉。治疗:柳氮磺胺吡啶(SASP)1g,3次/日。服甲硝唑6周后大便厌氧菌培养转阴。服肠虫清3天,驱出蛔虫1条。食欲、大便基本恢复正常。血Tp65g/L,Alb40g/L,但指甲脱落和脱发有所加重。同年8月25日出院。 例2 男,62岁,因半年来体重下降14kg,双下肢浮肿1个半月,纳差、腹泻半个月于1992年8月入院。家族史无殊。体检:消瘦,体重55kg。皮肤粘膜无色素沉着,头发稀疏,指趾甲粗糙有裂纹。实验室检查:Hb109~137g/L。大便:OB(-)~(++),蛔虫卵(+),找到少量类霉菌、微小内涎阿米巴包囊。血清K、Na、Cl、Cr和BUN均正常,Tp36~49g/L,Alb25~32g/L。小肠气钡造影:小肠末端多发息肉,小肠蛔虫。胃镜:全胃粘膜皱襞增粗,充血水肿。胃和十二指肠球部散在多个大小不等的息肉。肠镜:回肠末端至直肠多发大小不等的紫红色息肉,无蒂或亚蒂,息肉之间粘膜充血水肿。活检病理:(结肠)增生性息肉,腺管状腺瘤。治疗:肠虫清,SASP栓0.5置肛,3日/次。泼尼松30mg/d。入院后6周复查胃镜见充血糜烂减轻。入院8周后肠镜见息肉数目减少,形态缩小。同时电切结肠息肉14个,电灼无蒂息肉10个。治疗后纳差腹泻好转,头发和新生指甲出现光泽。住院12周,带泼尼松和SASP栓出院。1993年3月复查胃镜:胃内有数个小结节样隆起,直径2~5mm。肠镜未见异常。9月时体重65kg,胃镜未见异常。年底始仅用SASP0.25g/d维持。1996年8月出现咳痰、发热、腹泻粘液稀便。9月出现暗红色血便,体重降至60kg,伴指趾甲萎缩脱落、脱发和双下肢压凹性水肿。胃镜及肠镜均见形态大小各异的无蒂息肉,表面充血。11月电切结肠息肉13个。病理:(胃)增生性息肉、潴留性息肉,(横结肠)绒毛状腺管状腺瘤。治疗:SASP1g,4次/日、泼尼松30?mg/d以及甲哨唑、安美汀等抗生素和对症治疗。治疗后症状消失,头发、指甲再生。随诊至1997年1月病情无复发。 讨论 1955~1985年间全世界共有CCS154例报告,其中日本110例[1]。至今我国已有9例报道。CCS患者无息肉病家族史。发病年龄24~86岁,平均60岁。我院首例CCS患者发病时年仅24岁,是目前报告中发病年龄最小的。CCS的病因和发病机制不明,精神刺激、劳累是常见的诱发因素[1]。本文报告的2例都合并有2种以上病原的感染,但这些病原与腹泻及CCS的关系难以确定。 CCS起病相对较急,多数患者从起病到确诊为3个月至1年[2]。最常见的临床表现是腹泻、味觉减退、体重减轻以及脱发、指甲萎缩、色素沉着、水肿、贫血和舌炎等[2,3]。 实验室检查以贫血、低钾、低钙、低镁血症以及低蛋白血症、胃肠道丢失蛋白增多为主,部分患者免疫功能受损[3-5]。 息肉在全消化道均有分布,食管息肉仅有3例,多数患者同时有胃和结肠息肉。个别患者的息肉仅侵犯胃或结肠[2]。小肠中十二指肠息肉最多,其次为空肠和近端回肠,末端回肠息肉数又有回升。一般是无蒂息肉,直径2~30mm,呈结节状或不规则状,息肉粘膜充血水肿,表面可有糜烂、溃破和出血。息肉之间的粘膜正常或充血水肿。从食管到结肠粘膜皱襞增厚。巨大的粘膜皱襞在胃大弯处最显著。胃皱襞的粗大程度与低蛋白血症的严重性相关。 息肉以幼稚型(潴留型)错构瘤为主,腺瘤相对少见,二者亦可混合存在[2]。幼稚型息肉上可发生腺瘤样变(多为腺管样腺瘤)[5,6],甚至可以转化为腺癌[5]。到目前为止CCS合并肿瘤共报道29例。由此说明CCS息肉系癌前病变。直径大于10mm的息肉应行活检,明确的恶变应争取手术切除。 积极的对症处理和营养支持十分重要。仅靠对症处理和营养支持,迄今已有7例症状缓解且外胚层病变消失[3,4,7],2例随诊5年以上无复发[3,4]。抗生素对部分症状缓解有效。肠道细菌过度生长、结核或寄生虫的感染是应用抗生素或驱虫治疗的指征。小剂量皮质类固醇(≤0.5mg/kg)可使部分患者获得长期缓解。如合并免疫功能异常,应用激素的指征就更明确[8]。手术仅适用于CCS合并症。内镜下息肉摘除术已广泛用于活检明确诊断,对减少息肉数量、改善临床症状也有一定的效果。 经过40多年的观察,40%~50%的CCS患者长期存活,相当一部分患者症状缓解、外胚层病变消失,胃肠道息肉减少甚至消失[2,4,8]。病程中可有复发与缓解相交替。50%~60%的患者无论采取何种治疗方法在确诊CCS2年内死亡,女性的预后似乎更差[7]。
有人说自己有痔疮,有时会大便带血,时好时坏,我认为如果反复出现还是建议引起注意,至少做个结肠镜检查排除其它病变,像结肠癌,结肠息肉等。这二天连续碰到肠道出血的病人,其中2例都是年轻人,急诊行结肠镜检查,最终发现是结肠息肉的事。大多数结肠息肉不会引起出血,但是对于一些绒毛状的腺瘤,形态呈分叶状的,多会引起出血,部分血供比较丰富的甚至是血管的喷射状出血,昨天的那个病人就是那种情况,肠镜下发现活动性出血,遂行内镜下治疗,先以去甲肾上腺素生理盐水混合液局部冲洗,以充分暴露病变部位,待视野清晰后,经评估发现可以直接将息肉给切除并止血,行粘膜下注射,抬举征良好,行圈套器圈套息肉基底全部切除,送验以确定病变性质,基底给予钛铗封闭,预防再次出血。治疗后病人送到病房密切观察。
男,25岁,3天前喝了三两酒,今早上呕吐咖啡色胃内容物及血块。胃镜进至贲门就发现三条纵行撕裂口,形象的比喻像壕沟,其中一裂口表面附有血痂,遂行镜下钛铗夹闭,暂时没有新鲜出血。由于患者不遵守医嘱,1天后再次出血,再次行急诊胃镜治疗,发现又有新的撕裂口,再次行镜下治疗,各种方法齐上阵,大战6个多小时才暂时缓解,不必行外科手术止血! 中国人酒文化历史悠久,而且小酒可以助兴,但千万不可过量!身体健康更重要。
消化内镜的发明和临床应用是近代胃肠病学发展史上的重大突破。经过一个多世纪的发展,消化内镜经历了硬式内镜、半可屈式内镜、纤维内镜(软质镜)及电子内镜和超声内镜的四代变革,已从单纯诊断的初期阶段进入融诊断、治疗于一体的微创介入技术的高级阶段,各种新型的功能各异的上消化道、下消化道、胆道、放大、超声等电子内镜以及胶囊内镜,显著提高了消化系疾病的诊治水平。现分别介绍几种新型消化内镜诊断技术:一.染色内镜技术染色内镜又称色素内镜,它应用染料对胃肠道黏膜进行染色,使病变与周围正常黏膜对比增强,可以发现肉眼观察难以发现的病变,有助于病变的发现、诊断及指导活检。该技术经过多年的发展和完善已日趋成熟,被广泛应用于诊断胃肠道粘膜病变,特别是在诊断早期胃、食管癌和癌前病变方面显示出很高的价值。我国王国清等在食管癌高发区对3022例40-69岁的人群通过碘染色进行内镜普查,发现中度和重度异型增生及浅表食管癌827例,其中有559例是碘染色后发现的。(见图1)二.电子染色技术(代表:NBI)电子染色技术有代表性的是窄带滤波成像技术,即NBI。是在色素染色的基础上应用光学成像技术如特殊的滤光片,使构成白光各组份的光谱变窄,同时使短波长的蓝光成为相对主要的构成组份,主要通过观察粘膜表面的表浅血管以及腺管细微形状来进行诊断,同时无需进行染色剂的选择以及染色剂的不良反应,降低了患者的痛苦,提高了工作的效率,可以在一定程度上替代染色内镜。随着放大内镜在临床上的广泛应用,NBI合并使用放大内镜可以更加清晰地观察黏膜腺管开口的形态和微小血管形态如微血管的直径、走向、有无分支及螺旋状改变等,可以为内镜医生提供更为可靠的诊断信息。(见图2)三.放大内镜又称显微内镜,可将内镜下的物象放大80倍-150倍,可观察到8m左右的胃粘膜表面及微血管的细微结构,通过放大内镜结合染色技术能明显提高对微小病变、微小结构的观察和判断,从而鉴别正常上皮、增生上皮、异型上皮和上皮性肿瘤,对于良恶性息肉、早期癌、萎缩性病变等可得到及时诊断,并判断肿瘤的浸润深度和范围,为正确选择进行内镜下黏膜切除或外科手术治疗提供客观依据。(见图2)四.超声内镜为了弥补体表探测时出现盲区及内镜检查的某些局限性,内镜、超声探测仪联合装置超声内镜(EUS)于1980年开始登上历史舞台,20余年的发展已使之成为一种较为成熟的内镜诊断技术。到目前为止超声胃镜、超声肠镜、超声十二指肠镜及腹腔镜下超声系统已成功地应用于临床,成为消化道恶性肿瘤的诊断和术前TNM分期、粘膜下肿瘤的诊断和鉴别诊断以及胆胰疾病进一步诊断的重要影像学检查。(见图3)五.共聚焦内镜是一种将微型共聚焦显微镜整合于传统内镜前端的新技术,其本身具有的放大1000倍的特性使在内镜检查同时能够对消化道粘膜病变进行实时组织学检查,可观察到的范围包括上皮细胞、细胞外基质和基底膜、结肠隐窝结构、血管和红细胞等,可在许多方面代替活检及体外染色的传统病理学检查,能指导活检,避免盲目活检和可疑病灶的漏检,具有广阔的发展前景。(见图4)六.气囊小肠镜目前有双气囊小肠镜、单气囊小肠镜两种,能对全小肠直视观察,同时还可以进行活检、粘膜染色、标记病变部位、黏膜下注射、息肉切除等处理,这是目前小肠疾病诊疗最有前途的技术,对不明原因消化道出血的病因确诊率达80%。此外,随着腹腔镜检查技术近年来不断提高和普及,硬镜和软镜的结合,有可能成为今后小肠疾病诊断和治疗的重要发展方向。(见图5)七.胶囊内镜2000年以色列开发出第一台胶囊内镜,为内镜检查开辟了一个新思路。对不明原因消化道出血的诊断率为81%,使得小肠疾病的诊断有了明显进步,但对出血量比较大或伴有肠梗阻者不宜使用。目前的胶囊内镜还仅能用于检查,随着科学的进步,类似机器人的“内镜”,不但能诊断,还能对肠道病变进行“修复与治疗”。(见图5)总之,提升诊断的准确性和治疗的有效性是消化内镜的最终发展方向。由于胃肠肿瘤的发病率逐年增加,“早诊早治”的诊疗理念使得消化内镜肩负起胃肠肿瘤早期发现及治疗的重任。上述新型内镜技术的共同特点是能够显示普通内镜无法显示的特殊微小结构,允许在内镜检查中进行虚拟组织学检查,甚至还可在细胞分子水平进行功能诊断,揭示疾病的病理生理机制,体现了内镜诊断向微观化方向发展的趋势。这些新型的先进的内镜技术运用于临床将显著提高胃肠道早期癌肿和癌前病变(尤其是微小非息肉样病变)的检出率,更有助于对这些病变进行内镜下准确分型和治疗方案的选择。而小肠镜和胶囊内镜的运用消灭了消化道检查的最后一个盲区。科技的发展和治疗理念的创新必然推动消化内镜治疗平台,内镜器械及技术的提升和学科理论的完善,消化内镜的诊疗范围也将会越来越广,作用越来越大。