上海市杨浦区中心医院胃肠外科科普号

肠镜是诊断肠道疾病最准确、可靠的方法。肠镜检查是将一条长约1.3米、可弯曲、末端装有自带光源电子摄像装置的软管，由肛门慢慢插入大肠进行检查。若有需要，可获取活体组织进行病理学检验。在肠道疾病的诊断方面，无论传统的X线造影、B超检查，还是先进的CT、磁共振、PET等手段，均不如肠镜来得直观和准确。肠镜报告如未见异常，则不需要做活检病理，一旦发现可疑病变，比如息肉、溃疡、癌等，医生往往会取活检进行病理分析。所以，大部分肠镜报告会有两部分内容：肠镜医生的描述，病理医生分析的结果。在平日的临床工作中，常常会遇到患者做了肠镜后拿着病理报告前来询问，我把一些最常提出的问题做了如下的总结：1、什么是结肠腺癌（或直肠腺癌）？腺癌是一种癌症类型，开始于形成粘液的腺细胞，粘液会润滑结肠和直肠内部。这是最常见的结肠癌和直肠癌类型。腺癌占结直肠癌的95%以上。这些癌症起源于分泌粘液以润滑结肠和直肠内部的细胞。当医生谈到结直肠癌时，基本上谈论的都是这种类型。某些亚型的腺癌，如印戒细胞和粘液型腺癌，预后较差。确定肠癌种类也就确定了肿瘤的生物活性，对肠癌术后治疗有一定的指导意义。举例来说，鳞癌对放疗比较敏感，腺癌对放疗就相对不敏感。 2、浸润性是什么意思？当肠癌生长并扩散超过了肠内壁（粘膜）时，称为浸润性腺癌。浸润性的癌症被称为真正的癌症，因为它们可以扩散到身体的其他地方。3、深度浸润的肿瘤预后不良吗？不一定。所有这一切只意味着它确实是癌症。活检只是从结肠内部取出的肿瘤的一小部分，所以它并不是总能显示肿瘤浸润到结肠壁的深度。如要知道癌症浸润了多远，病理医生需要观察整个肿瘤（手术切除后的标本）。4、分化是什么意思？分化是癌症的等级，它基于在显微镜下观察到的细胞的异常程度。高级别或低分化的癌症往往生长和扩散更快。结肠癌通常分为3个等级：· 分化良好（低级别）· 中度分化（中级别）· 低分化（高级别）但有时结肠癌只分成2个等级：分化良好（低级别）和低分化（高级别）。分化指的是癌细胞会多快地生长。如果肿瘤细胞和病变组织看起来比较接近正常细胞和组织的状态，那么这个肿瘤可以称为高分化。分化水平相对好的癌细胞，一般预后（对病情结果的猜测）会比较乐观。比如，有的癌细胞分化程度低，生长速度快，在显微镜下看起来和正常细胞和组织的状态差异很大，那么这个肿瘤可以成为低分化。需要提高警惕，预后相对不那么乐观。5、什么是息肉？息肉是从结肠内壁到结肠的内腔（中部空腔）的组织突起（生长）。不同类型的息肉在显微镜下看起来不同。息肉是良性的（非癌性的）生长，但癌症可以从某些类型的息肉开始。6、腺瘤性息肉（腺瘤）和增生性息肉结肠息肉是很常见的。增生性息肉通常是良性的（不是癌症或癌前病变），不必担心。切除与否可根据医生的意见以及你自己的意愿。但需要切除腺瘤性息肉（腺瘤）。如果息肉存在于结肠癌之外的其他结肠部位，这些息肉通常不会影响癌症的治疗或随访。腺瘤是一种息肉，由看起来很像结肠正常内壁的组织形成，虽然在显微镜下观察时，在好几个重要的方面这些组织都和结肠正常内壁不同。在某些情况下，腺瘤会导致癌症。7、腺瘤的分类描述大肠腺瘤是发生于结直肠的一种局限性良性病变，按照WHO分类为四型：管状腺瘤、绒毛状腺瘤、管状绒毛状腺瘤、锯齿状腺瘤。· 管状腺瘤是一种固有层间质围绕分支导管形成的腺瘤。癌变率约为13.9%。· 绒毛状腺瘤由固有层间质被覆异型增生的上皮形成叶状或者指状突起。癌变率约为30%-42%。· 管状绒毛状腺瘤同时具有管状腺瘤和绒毛状腺瘤的特点，每种成分应超过肿瘤的20%。癌变率介于绒毛状腺瘤和管状腺瘤之间，约22%。· 锯齿状腺瘤有锯齿状腺体组成的肿瘤。8、什么是重度不典型增生，粘膜内癌、原位癌或癌浸润固有层？这些是对早期肠癌的描述。看起来像癌细胞的细胞只存在于息肉或结肠内壁的外层（称为粘膜）。当它开始向肠癌发展，它可能会发生在腺瘤中。因为这种早期的癌症还没有扩散到身体其他部位的能力，所以它可能被称为癌前病变，是很可能被及时发现的。虽然有这些条件之一的腺瘤需要完全切除，但它与肠癌不是一回事，因为它不会扩散。不过，那些腺瘤中的重度不典型增生，粘膜内癌，原位癌或癌浸润固有层，要定期复查或择机切除。9、不典型增生不典型增生是一个描述息肉在显微镜下看起来有多像癌症的术语： 只有轻微异常（看起来不像癌症）的息肉被称为低级别（轻度或中度）不典型增生。更加不正常，看起来更像癌症的息肉，被称为有高级别（重度）不典型增生。如果报告为高级别的不典型增生，要切除并定期复查。10、腺瘤切除后怎么办？一旦有腺瘤，之后需要做更多的结肠镜检查，以确保没有长出更多的腺瘤。下一个结肠镜检查什么时候做取决于以下情况：如有多少腺瘤被发现，是否有绒毛，是否有重度不典型增生。

生物反馈治疗主要是针对出口梗阻型便秘或盆底肌失迟緩疾病。生物反馈治疗也是我院便秘中心的基本治疗手段之一。方法是主要借用专门的设备，将不易为病人注意的一些生理活动信息放大并显示出来转换成易于识别的屏幕信号，并通过训练建立大脑和靶器官之间的外部条件反馈通路，部分代偿或训练已经受损的内部反馈通路。便秘的生物反馈治疗目的是通过设备、医生和病人之间的理解和配合，使病人通过屏幕上变化的图案信号感知并能控制盆底肌，完成正常排便动作，学会协调肛门肌群及腹部肌群的运动，纠正异常的肌电活动，调整生理反应，重新建立正确的排便反馈通路，达到治疗便秘及盆底肌群功能紊乱的目的。 排便障碍型便秘是首选适应症，混合型也是其适应症，结肠慢传输型不是治疗的反指征。做为便秘第二级诊疗当中的重要措施，是手术治疗之前必须尝试的保守治疗方法之一。 目前我院便秘中心的胃肠动力室累积完成生物反馈治疗近万人次，总有效率达78%。尤其是对于出口梗阻型便秘的患者进行生物反馈及熏蒸治疗，取得良好的临床疗效。

由于部分患者反映无法在“好大夫在线”平台上进行预约挂号，可以通过好大夫在线跟我联系沟通加号，也可以通过我们医院的官方平台进行预约门诊。详细流程如下：1、首先关注我们医院的官方微信公众号：搜索“上海市杨浦区中心医院”2、进入公众号→点击左下角“预约挂号”进入挂号界面3、就诊院区选择“总院”（具体地址：上海市杨浦区腾越路450号）4、左侧栏找到“普外科”后，选择“专家门诊”5、就诊日期选择“周一”并且点击进入预约门诊即可

根据2018年最新的全球肿瘤统计结果，大肠癌发生率已升至第三位，占癌症总发病人数的10.2%。大肠癌根据部位可以分为结肠癌和直肠癌，中国的大肠癌有其自身的发病特点：直肠癌发生率高，且多为低位直肠癌。所谓低位直肠癌是指肿瘤位于腹膜返折以下的直肠，大概距肛门8cm以内，传统上治疗低位直肠癌因需切除肛门而要在下腹部造一个人工肛门，无论在精神还是身体上都给患者带来巨大的创伤。这就牵涉到一个重要的话题如何在肿瘤根治的基础上保住肛门。首先，对于直肠息肉或者早期直肠癌可以采用经肛门内镜显微手术（TEM），TEM是一种经肛门的局部切除微创技术，不需要经腹手术，术后无痛，活动不受限，恢复快，一般只需住院2-3天。TEM手术系统可以提供放大6倍的3D图像，可以做到精细的肿瘤切除，同时其手术范围可以达到距肛门18cm的肿瘤，实际上通过技术调整，可以达到20-25cm，覆盖了整个直肠甚至达到乙状结肠。在临床上TEM还有另外一个重要的应用范围，就是对于合并有严重心脏病、慢性阻塞性肺病等常规根治手术风险较大，不能耐受根治手术，TEM也是一种选择，术后再辅以行化疗。这个技术我们团队于2006年率先在上海开展，目前已完成300余例。对肿瘤下缘距肛缘< 5 cm的直肠癌，可采取内括约肌切除术, 也称经括约肌间直肠切除术(ISR)，ISR 是目前超低位直肠癌保肛手术的极端形式,手术要求切除部分或全部内括约肌以达到根治性要求, 无论是根治性还是肛门的功能都是令人满意的。这个技术是基于对解剖的深刻认识，我们团队在经过尸体解剖和影像研究基础上于2004年在国内就已开展ISR，并发表过中英文论著报道过手术的疗效。随着人民生活水平的提高，对医学提出了更高的要求，现在的低位直肠癌手术不仅是根治、保肛还要微创。在这个方面我们进行了积极的探索。腹腔镜微创技术治疗直肠癌在临床上已有较广泛的应用，但目前手术过程中仍需做一8cm左右的腹部切口来取出标本，尽管创伤小，但腹部仍留有明显的疤痕。如果能从自然孔道取出标本，则可以真正达到微创无疤痕的美容效果。2010年我们团队完成上海首例腹部无切口的微创直肠癌手术：经腹腔镜切除直肠癌、经TEM直肠镜取出标本，并在腹腔镜下完成消化道重建。此手术特点在于：标本通过肛门这一自然孔道取出，是真正意义上的微创无切口的直肠癌根治术。这一手术既根治了肿瘤，又做到美观腹部无切口。将会使越来越多的病人受益于真正的微创无疤痕的肿瘤根治术。该研究成果发表于 Surg Endosc杂志上。能不能更加微创，不添加腹部小切口？团队经过努力开展了完全经自然腔道内镜手术( NOTES)：经肛门而不经腹部行直肠癌根治术。所有的手术操作经肛门进行，肚子上不留刀疤。此项技术是当前国际上直肠癌外科治疗的前沿和热点，代表了直肠癌手术治疗的方向和直肠癌根治手术的最高水平。这个技术将经自然孔道技术(经肛门)、单孔腹腔镜技术和TME原则这些核心理念的完美结合。

2023年2月18日，上海市中西医结合学会第三届肿瘤微创专业委员会成立大会暨学术研讨会在同济大学附属杨浦医院（杨浦区中心医院）召开。上海市中西医结合学会凌昌全会长、顾璇副会长、于芸秘书长，华山医院蔡端教授、同济大学附属杨浦医院郑鹏翔院长和林谋斌副院长、华东医院赵洪教授出席会议。大会选举产生了上海市中西医结合学会第三届肿瘤微创专业委员会，同济大学附属杨浦医院林谋斌教授当选为主任委员，第二届专委会主任委员赵洪教授受聘为名誉主委。新任主委林谋斌教授在讲话中，首先对名誉主委赵洪主委带领的第二届专委会做出的突出贡献表示敬意，并提出本届专委会的工作目标是推广肿瘤微创治疗规范化。林主委强调要充分发挥专委会的核心作用，紧紧围绕本届工作目标，广泛开展学术交流和继续教育，保持专委会的学术活力，增加专委会的学术影响力。

或许是太过常见，绝大多数人对便秘不以为然。确实，便秘在人群中的发生率高，可达15%-20%，其中40%以上的患者年龄超过60岁。便秘事关“出口”，一般情况下，患者悄悄地自行买点泻药服下，好转后也不再深究。但是，有些“顽固”便秘会因为服药不当而加重病情，最终陷入不吃不行，越吃越重的恶性循环，不得不求助于外科手术。谈及便秘的手术治疗，其中的门道颇多讲究。首先要明确哪些便秘患者适宜手术。一般认为，手术治疗对象是顽固性便秘患者，规范的非手术治疗至少持续1年仍然无效，同时便秘严重影响日常生活工作，并且患者无精神障碍才考虑手术。已明确原因的继发便秘先按原发病治疗，譬如肠道肿瘤引起的便秘要先治肿瘤，又如服用药物继发的便秘则要换药或停药。如何界定便秘，同样关键，便秘包括一大类症状，即便每天都有排便，但是排便费力、排便不尽感和粪便干硬等，也属于便秘的表现，排便次数减少（一般每周少于3次）只是其中一项症状。决定便秘手术效果的核心在于术前完善的检查。我们主张“精准的诊断，规范的治疗”，才能安全有效地治疗便秘。研究发现，在没有经过详细检查的情况下贸然手术，只有不到50%的患者症状得到了改善。我们现在采取MDT多学科协作模式进行术前综合性评估，包括外科、消化内科、中医科、全科医学、麻醉科、心理科、放射科、超声科等。针对功能性便秘患者的不同病因，通过结肠传输试验、肛门直肠测压、排粪造影、钡剂灌肠和盆底超声检查加以分型，又分为慢传输型、出口梗阻型和混合型。一项关于接受外科手术治疗的顽固性便秘病人的研究资料表明，混合型便秘的发生率高达90.2%。我们采用的3D腹腔镜下结肠次全切除+改良Duhamel微创、腹部无切口手术，是一种改善功能的手术治疗顽固性便秘的方法。3D腹腔镜可以最大限度地减少脏器、血管和神经的损伤，在改善排便功能的同时并不影响泌尿、生殖等其他功能。尤其是对于老年患者而言，减免了传统手术带来的康复困境。便秘是脑血管意外、心肌梗死的重要诱因，长期毒素的吸收会引起肝功能损伤、失眠、健忘、精神忧郁甚至早老性痴呆。近期美国科学家的研究表明便秘患者的结肠癌发病率是正常人的4倍多。对于女性患者，便秘可引起内分泌失调，出现皮肤色素沉着、瘙痒、黄褐斑、青春痘及痤疮等；对于老年人和有心脑血管疾病的患者，便秘是引起猝死的重要诱因。便秘的潜在危害很大，万一遭遇便秘，应及时咨询正规医院的胃肠科，采取合适的方法尽快恢复健康。

妇科肿瘤与结直肠肿瘤的治疗还是有很大区别的。比如减瘤手术在结直肠癌中几乎很少采用，而妇科肿瘤的效果却特别好。前段时间有个8年前治疗过的腹腔广泛转移的妇科肿瘤患者，与我联系表示感谢，让我对妇科晚期肿瘤的治疗坚定了积极的态度。昨日手术了一个已行两次手术的妇科肿瘤患者，历时7小时，切除了十几个病灶，得益于对膜解剖十余年的研究，对输尿管隧道进行了仔细解剖分离，完整切除阴道残端的病灶。第三次手术和两次热灌注后还能做到精细解剖，这要归功于我们团队膜解剖研究的成果。

直肠阴道瘘（rectovaginal fistula，RVF）在临床上比较少见，但严重影响病人的生活质量。 目前认为，直肠阴道瘘不能自愈，均需手术治疗，但手术方式的选择取决于形成直肠阴道瘘形成的原因、时间、瘘口和大小及医师手术经验等。我中心在治疗直肠阴道瘘方面具有丰富经验，治疗方法主要包括：1、 局部修补2、 经腹修补，包括改良Bacon手术3、 组织转移，包括直肠推进瓣修补、带血管蒂全层肠片修补术经过十年临床实践，治疗效果满意，术后复发率低，并在国内多次报道成功治疗经验。

近期收治了1例来自嘉兴的77岁女性患者，因为直肠脱垂3年余来就诊。曾在外院做过一次手术，效果不好。患者高龄，有高血压、冠心病等疾病史，手术条件不好，但坚决要求手术。经团队讨论，决定采取经会阴入路Altemeier术治疗直肠脱垂，该手术不进腹，只在肛门处进行手术操作，对老年患者特别是有心肺疾病的患者，可以减少手术风险。经过手术，术后恢复好，顺利出院。

完全经自然腔道内镜手术( NOTES)：经肛门而不经腹部行直肠癌根治术所有的手术操作经肛门进行，肚子上不留刀疤。此项技术是当前国际上直肠癌外科治疗的前沿和热点，代表了直肠癌手术治疗的方向和直肠癌根治手术的最高水平。TaTME是将经自然孔道技术(经肛门)、单孔腹腔镜技术和TME原则这些核心理念的完美结合，是具有革命性的创新。