湘雅医院小儿神经专科科普号

在上一篇提到我们为什么要使用激素治疗，使用糖皮质激素对DMD患儿的好处，那么家长们问题就来了，那我孩子什么时候开始用激素？该怎么用？既然激素可以延缓肌肉功能减退，还有保护心肌、肺功能的作用，那么是不是一诊断这个病要马上开始激素治疗呢？本文我们就这个问题和大家一起讨论研究一番。中南大学湘雅医院小儿神经专科彭镜激素时机选择的临床试验虽然DMD的家长非医务人员，但在长期管理孩子的过程中已经具有一定的知识背景，因此我们的公众号虽然是科普推文，但会尽量提供一些专业数据供大家参考。首先数据说话，我们来看一组关于激素开始使用时机的临床研究：2012年，Merlini et al 在Muscle&Nerve杂志上将他们对5名2-4岁就开始使用激素治疗的DMD患儿长达14年随访研究结果发表。其中一名患儿10岁时便丧失了行动能力，而其余4名患儿，在16～18岁时行动能力均存在，其中3名患儿还可以爬楼梯。两名患儿肺功能明显下降。从Merlini的研究看来，早期使用激素似乎是可取。到了2017年时，Kim et al 对MD STARnet数据库内的726例DMD患儿研究结果发现，激素用得越早，其临床效益并不见得越好。其结果发现早期接受皮质类固醇治疗的DMD患者（接受激素治疗时间5岁）与晚期接受皮质类固醇治疗（接受激素治疗时间>5岁）或不接受治疗的患者相比，发生早发性心肌病、骨折风险的更高（见图1）。而从丧失行动能力及发生脊柱侧弯的发生率来看，早期治疗组和晚期治疗组之间并没有统计学意义上的差异。由此可见，激素选用时机并不是越早越好。图1 Kaplan-Meier图 激素使用时机和患儿行动能力(ambulation)、心功能(cardiac function)、脊柱侧弯(scoliosis)、骨折(fracture)之间的关系。Nave:未接受激素治疗组；Early:早期接受激素治疗组；Late:晚期接受激素治疗组。实际临床工作中激素时机的选择根据美国2010年DMD Care Considerations Working Group，2016年美国神经病学会DMD皮质类固醇激素治疗指南及2018年DMD家庭指南-激素的管理中对DMD诊断与管理提出的建议。首先，开始使用糖皮质激素治疗的时间一定基于每个患者个体情况来考虑，要综合评估其疫苗接种情况、运动功能情况、年龄、已存在的不良反应等风险因素，建议首次使用激素在面诊评估后再开始。不建议在患儿其运动功能发育仍处于进步期，尤其是年龄小于2岁时开始激素治疗。而当其运动发育处于平台期时，若年龄小于2岁时，这种情况并不常见，可以暂时不启用激素治疗，但是一定要密切进行临床监控。若年龄超过两岁，处于平台期时我们就应该及时启用激素治疗。对于运动发育处于减退期的患儿，一经诊断我们就要立刻开始激素治疗（见下图）。而对于已经丧失运动能力的患儿而言，正如我们之前关于“为什么使用激素”文章里面讨论的，此时使用激素治疗对其心肌、肺功能等方面仍然有一定的保护作用，所以也是可以考虑使用激素治疗的。激素治疗方案选择目前来说，每日疗法的应用最为普遍，同时其效果较其他替代方案好。常见的泼尼松治疗方案见表1。但是DMD的激素治疗方案还是需要个体化制定，建议定期随访，由专科医生评估后调整。若患儿体重或行为问题持续存在，可考虑改为间歇疗法；若患儿依从性差可考虑改为周末疗法。如果患儿出现无法耐受的不良反应，如肥胖、严重感染时需减量，原则为1月内减少每日剂量25～33%，若仍无法耐受可继续减量，最低有效剂量为0.3mg/kg/d。对于病情恶化出现不能行走等情况，则建议可以按照0.3～0.6mg/kg/d继续服用泼尼松治疗。此外，地夫考特0.9mg/kg/d等效于泼尼松0.75mg/kg/d，而地夫考特具有不易引起患儿体重增加，但在改善心脏功能方面优势不明显。小结关于激素开始使用时机选择，是临床医生与家长们共同关注的问题。在实际生活中，要密切观察患儿运动功能的变化情况，把握好进步期、平台期与恶化期的精准判断，定期随访，充分解释患儿肌酸激酶和肌肉核磁改变，制定合理的激素治疗方案。但是总的来说，对于DMD患儿，激素治疗是必要的。在后期我们会推出激素治疗中常见的副作用及防治指导，大家关注的温和激素等，敬请关注。参考文献[1] Merlini, L., Gennari, M., Malaspina, E., Cecconi, I., Armaroli, A., Gnudi, S., Franzoni, E. (2012).Early corticosteroid treatment in 4 duchenne muscular dystrophy patients: 14-year follow-up. Muscle & Nerve, 45(6), 796802.[2] Kim S, Zhu Y, Romitti PA, Fox DJ, Sheehan DW, Valdez R, Matthews D, Barber BJ; MD STARnet. (2017). Associations between timing of corticosteroid treatment initiation and clinical outcomes in Duchenne muscular dystrophy. Neuromuscul Disord. 27(8):730-737. [3] Bushby, K., Finkel, R., Birnkrant, D. J., Case, L. E., Clemens, P. R., Cripe, L., Constantin, C. (2010).Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 1: diagnosis, and pharmacological and psychosocial management. The Lancet Neurology, 9(1), 7793.[4] Gloss, D., Moxley, R. T., 3rd, Ashwal, S., & Oskoui, M. (2016). Practice guideline update summary: Corticosteroid treatment of Duchenne muscular dystrophy: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology, 86(5), 465472. [5] Birnkrant DJ, Bushby K, Bann CM, et al. (2018). Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 1: diagnosis, and neuromuscular, rehabilitation, endocrine, and gastrointestinal and nutritional management. Lancet Neurol.17(3):251-267.

治疗药物的陆续出现给 DMD社区带来了希望。DMD病友群中关于治疗进展的咨询逐渐增多。国内相关DMD关爱中心、罕见病和基因治疗的公众号如：“湘雅儿科DMD关爱中心”、“健点子ihealth”、“北京至爱杜氏肌营养不良关爱中心”、“集爱肌病关爱中心”、“肌营养不良诊治交流”、“赛基论道”和“DMD最新消息”等均有系列介绍，大家可以关注一下。但由于治疗方法众多，尤其是各种基因治疗让DMD家长既激动也茫然。因此，小编就目前针对DMD的治疗药物做一个简单概述，后期将按照DMD不同类型的治疗方法逐一推文介绍，希望能帮助DMD患者及家属快速理顺，并对每种治疗方法有正确的预期。中南大学湘雅医院小儿神经专科彭镜中南大学湘雅医院小儿神经专科彭镜目前在研的，针对DMD的治疗药物大致分为五大类：一是外显子跳跃治疗；二是迷你蛋白基因治疗；三是抑制肌肉炎症反应的对症治疗，包括激素疗法和激素替代疗法；第四是减轻肌肉纤维化和细胞治疗；第五是针对无义突变和基因编辑的治疗方法。一、外显子跳跃治疗外显子（exon）是基因中编码蛋白质的DNA片段，相邻的外显子由内含子（intron）分隔开来。在基因转录为信使RNA的过程中，内含子被剪切掉，只留下外显子拼接在一起成为信使RNA。DMD是人类基因组最大的基因之一，共79个外显子，指导机体合成抗肌营养不良蛋白，以保护肌肉纤维膜在肌肉收缩过程中免受损害。DMD最常见的突变类型为一个或多个外显子缺失（约占60-70%），导致信使RNA产生无义突变，生成蛋白质的终止信号——终止密码子（stop codon），提前出现，机体只能产生无功能的截短蛋白，极易被降解，导致机体缺乏抗肌营养不良蛋白，产生严重的临床症状。外显子跳跃治疗是通过反义寡核苷酸（antisense oligonucleotides, AON）结合信使RNA，遮盖提前产生的终止信号，鼓励细胞在蛋白质生成过程中忽略这个终止信号，继续对其它外显子序列进行读取。尽管此时的蛋白质产物比正常产物稍短，但仍有功能，使疾病变得不那么严重。虽然这种治疗方法并不能治愈本病，但可以显著改善症状，可能适用于60-80%的DMD患者。外显子跳跃治疗的局限性在于一种药物只能针对特定突变的DMD患者，所以获批的Exondys 51能治疗大约14%的DMD患者，而Vyondys 53 和casimersen（外显子45）能分别治疗8%的DMD患者。且这些药物都是静脉给药，需要反复输注。二、迷你蛋白基因疗法基因疗法是将正常的DMD基因装载在腺相关病毒（AAV）载体中注入患者体内。病毒可以被用作向我们细胞传递“修正作用”的基因工具，而不是导致疾病。AAV能够将DMD基因导入患者的肌肉细胞中，生成正常的抗肌萎缩蛋白。从某种意义上来讲，基因治疗的竞争就是病毒载体的竞争。AAV是一种非常小的、非致病性的病毒，剂量较低，影响不大。但对于高剂量的基因疗法，要进行毒理研究，需要严密关注肝脏、肾脏、造血系统和横纹肌溶解等毒副作用。迷你蛋白基因疗法对突变类型没有严格要求，治疗适用于绝大部分DMD患者。由于编码抗肌萎缩蛋白的DMD基因是人类基因组中最大的基因之一，而递送基因疗法的AAV病毒载体能够容纳的基因长度有限，因此，目前装载进入AAV载体的DMD转基因表达的为“迷你抗肌萎缩蛋白”。辉瑞公司利用迷你肌营养不良蛋白作为治疗手段的PF-06939926将在春季或夏初进入临床三期。Seprapta公司的SRP-9001是一款使用从非人灵长类动物中分离的AAVrh74载体的基因疗法，2019年公布的早期临床试验数据表明具有良好的安全性，而且在所有患者中都能够驱动微抗肌萎缩蛋白的表达，其平均值达到正常水平的74.3%。静脉途径给药，一次输注。三、抑制肌肉炎症的药物，包括激素疗法和激素替代疗法 肌肉损伤后肌肉炎症、水肿和坏死，导致肌肉反复纤维化和功能进行性下降。激素治疗可以减轻炎症反应，因此适用于整个DMD人群。PTC公司的Emflaza（Deflazacort地夫考特）是2017年2月获得FDA批准，成为第二个获批的DMD新药。VAMOROLONE（温和激素）是一种治疗DMD的新型化合物，药物的设计理念是达到目前传统激素的疗效，而没有那么多副作用。这种新研制的药物在对DMD实验鼠的研究中显示了积极的效果，用温和激素后，这些实验鼠肌肉细胞中的炎症显著被清除，同时没有看到使用传统激素时产生的严重的副作用。EB002，口服合成黄烷醇，具有抗氧化和抗炎特性，2020年获得美国FDA孤儿药资格。Becker MD患者仍能够产生肌营养不良蛋白，但蛋白功能失调或水平不足，可导致肌肉无力和心脏问题。BeckerMD患者不建议常规使用激素治疗，而EB002可能促进新的线粒体形成，并可能刺激肌肉健康所需的蛋白质产生，适用于DMD和BMD。Catabasis公司的edasalonxenet（CAT-1004），Edasalonexent是一种核因子NF-kB抑制剂，其在DMD患者骨骼肌和心肌病理中扮演了基础的角色，持续72周的二期临床试验的结果显示Edasalonexent药物保护了患者的肌肉功能，实质性的减缓了疾病的进程，而该药的三期临床试验目前正在开展中。TAS-205：该药物的二期临床结果表明，服用TAS-205使PGD2（前列腺素D2本身参与调节DMD患者的炎症反应和肌肉组织的坏死）产物被抑制、DMD患者小腿肌肉退化程度减少、6MWD（6分钟步行距离）下降得以减缓。四、抗肌肉纤维化和细胞治疗肌营养不良的主要症状，就是反复的肌肉纤维化，导致肌肉炎症和功能下降。Italfamaco公司正在临床试验的新药，是专有的组蛋白脱乙酰酶（HDAC）抑制剂Givinostat（吉诺维司它）。和外显子跳跃的治疗不同的是，Givinostat不分突变类型，针对所有DMD患者，包括那些适合DMD基因靶向治疗的患者。有研究发现，使用Givinostat治疗后，可显著提高了肌肉活检中肌肉组织的分数，并减少了纤维化组织的数量。此外，Gininostat还大大减少了组织坏死和脂肪替代。此外，这个药物的安全性良好，患者依从性高。至今为止，FDA已经授予吉维诺司它治疗DMD和BMD的孤儿药物资格，该药目前已经进入三期临床试验阶段。其它药物包括FibroGen的Pamrevlumab，Santhera公司的艾地苯醌；安斯泰来公司的ASP0367；Caprico公司的CAP-1002心肌衍生细胞疗法；Cumberland公司的心肌细胞保护药物Ifetroban。五、针对无义突变和基因编辑的治疗方法携带DMD基因无义突变的患者约占DMD患者总数的13%，无义突变导致信使RNA提前产生终止密码子（premature stop codon），使蛋白生成提前结束，机体只能生成截短的抗肌萎缩蛋白，易被降解。Translarna能使细胞忽略提前终止密码子，继续表达完整蛋白质。该药目前在欧洲部分上市，日前，Ataluren在中国临床实验正在进行中。2020年最新公布结果显示，与国际神经肌肉合作研究小组的DMD自然病史研究数据相比，Translarna的中位行走能力下降年龄为14.5岁，相比自然病史队列的12年，能够延长独立行走3.5年。其他受益还包括肺功能和日常活动能力的提升。口服，长期给药。CRISPR/Cas9基因编辑：Exonics公司正在使用AAV将基因编辑CRISPR/Cas9的质粒送入DMD患者体内。只需一次注射，就能得到长期改善肌肉功能的效果。目前没有出现脱靶等不良反应，还在临床前研究阶段。

确诊为CDKL5综合征对孩子而言是成长道路上的一重大挫折，对整个家庭来说也是相当艰难的时刻。在中南大学湘雅医院小儿神经专科，我们诊治和随访了大量此类患者，深深感受到了患者家庭的焦虑和诊治需求。因此，我们将致力于建立这个平台来传递CDKL5的基础知识和前沿进展，并为患者家庭交流沟通提供平台。在这里，您可以获得知识、结交朋友；在这里，您可以分享您和孩子成长奋斗的故事；在这里，我们会定期更新知识和解答问题；在这里，我们将为每一名患儿有针对性地制定治疗方案，并持续跟进不断优化诊疗过程；我们会专注于临床研究，服务于家庭，在这条荆棘的道路上与您携手前行。为了孩子健康，为了让他们拥有美好的未来，欢迎您加入CDKL5综合征大家庭。1.什么是CDKL5？CDKL5为类细胞周期蛋白依赖性蛋白激酶5基因的简称，定位于Xp22.13，基因组坐标为ChrX：18,425,604-18,653,628，包含21个外显子，编码1030个氨基酸，编码的蛋白广泛分布在所有组织中，脑，胸腺和睾丸中表达水平最高，在神经元细胞内CDKL5主要位于细胞核中，参与树突极化、轴突生长、脊柱形成，是大脑发育的必须蛋白。CDKL5模式图2.什么是CDKL5综合征？CDKL5综合征是2004年首次被提出，是由于CDKL5基因突变导致的一系列神经系统症状，包括癫痫发作、发育迟滞、自闭症、肌张力低下、厌食症、脊柱侧凸畸形、喂养困难、手失用、语言落后等临床表现。近十年来CDKL5常被人们同Rett综合征、癫痫脑病联系在一起。目前CDKL5基因突变所致神经系统疾病均被统称为CDKL5综合征。其遗传学方式为X染色体显性遗传（XD），发病人群主要为女性患儿，但男性患儿不能排除该病。3.CDKL5综合征具体临床表型有哪些？2003年Kalscheuer等人在2例女性婴儿痉挛患儿中分别发现t(X;7)(p22.3;p15)、t(X;6)(p22.3;q14)，上述易位导致CDKL5异常表达，2004年Weaving等人在一对诊断为婴儿痉挛的双胞胎姐妹中发现CDKL5c.183delT，导致CDKL5编码在第75位氨基酸提前终止，2006年Bienvenu and Chelly首次在不典型RETT综合征中发现CDKL5突变。下面对CDKL5综合征具体表型进行阐述：1）早发型癫痫脑病2型（EIEE2）：早发性癫痫脑病（EIEE）是指于新生儿或婴儿早期发病的一类癫痫，其频繁的癫痫发作与痫样放电对大脑发育和成熟极为有害，严重影响婴幼儿的认知功能及感觉和运动发育。随二代测序技术的快速发展，越来越多单基因被发现与癫痫脑病发病相关，OMIM数据库上目前与EIEE相关的单基因已有56种，如CDKL5、KCNQ2、STXBP1、SCN1A等，目前将CDKL5所致EIEE定义为早发型癫痫脑病2型（EIEE2）。EIEE2是CDKL5综合征的核心临床表型，CDKL5基因突变率在癫痫脑病女性患者中可达8%-16%,在男性患者中可达5.4%，同时CDKL5突变可以解释10%婴儿痉挛（早发型癫痫脑病的常见类型）患者的病因。Bahi-Buisson等人研究表明CDKL5致癫痫脑病的癫痫发作可大致分为3个阶段：（1）生后数周出现、反复发作的强直发作，间期脑电图正常；（2）逐渐发展至婴儿痉挛，发作间期脑电图示高度失律；（3）最后发展为难治性强直、肌阵挛发作。同时可合并有严重精神运动发育迟滞如竖头不稳、不会说话等，常有肌张力低下的表现。2）早发癫痫变异型Rett综合征：2006年Bienvenu and Chelly首次在不典型RETT综合征中发现CDKL5突变，除了有典型Rett综合征的临床表现如精神运动发育倒退、手刻板动作、手失用、自发微笑、进展性小头畸形等，该类患儿多在出现精神运动发育倒退前已有癫痫发作，被归为早发癫痫变异型Rett综合征。3）其他表型：除上述两种常见表型外，目前在Lennox-Gastaut综合征（LGS）、类Angelman综合征（类AS）、自闭症等患儿中也可见CDKL5突变。LGS是药物难治性癫痫脑病，好发于3-5岁儿童，目前已知致病基因有18个，如CDKL5、ALG13、CACNA1A、CHD2等。Angelman综合征（快乐木偶综合征）是指由于大脑中UBE3A表达缺乏引起精神运动发育迟滞，癫痫，共济失调，过度运动，语言缺乏为主要临床表现的一类综合征，但在临床上有接近10%的患者有AS的临床表现，却不伴UBE3A突变，被称为类AS，在这类患者中发现有CDKL5基因突变，同时伴随早发癫痫变异型Rett综合征临床表现。类似的报道在自闭症患者也存在，近年来在青春期早熟的患儿中也有CDKL5基因突变的报道。4.是否还有其他病人？随着基因诊断的进步，越来越多的CDKL5综合征被诊断，至今国内外确诊患者已经超过两百例，目前国内已知的相关网站有湘雅医院儿童遗传性癫痫病友会，除了此网站外我们还组建了微信群、论坛，为大家咨询及交流经验提供平台，你们可以注册账号或加入微信群，分享你们的故事；国外也有相关网站（http://curecdkl5.org/news/category/cdkl5-research-ID-4、http://www.supporting-cdkl5.co.uk/）可供浏览。5.如何诊断CDKL5综合征？目前CDKL5综合征的诊断依赖于临床特点及分子遗传学检测。临床特点：1）癫痫起病年龄早，多在生后数小时或数天内，发作形式多为部分性发作、强直发作、肌阵挛发作，大多数患者有痉挛发作，首次脑电图检查常正常，出现痉挛发作后脑电图可表现为高度失律；2）有类似Rett综合征表现如自闭症、手失用、语言发育落后；3）有严重发育落后，如3月不能竖头，不会追光追物，6月不能独坐，7月不能抓物，对外界反应差；4）部分患儿有睡眠障碍、喂养困难、消化功能障碍；5）患儿常有肌张力低下、足小、小头畸形表现；分子遗传学检测：取患儿外周血提取DNA，通过分子遗传学诊断（二代测序或全基因组CNV检测）二代测序的方法检测是否存在CDKL5突变或CDKL5缺失，若存在变异，需进一步行父母基因验证，根据结果判断该变异来自父母还是新生突变，有些机构可通过提取唾液中的DNA进行检查；基因检测是该病诊断的金标准，但基因检测结果正常不能排除该诊断，异常结果需经具备遗传学知识的专业人士解读后方可诊断。6.预后：CDKL5综合征患儿临床表现严重程度与突变位点、突变形式等密切相关，如大多数位于2-12号外显子的突变更为严重，19-21号外显子的变异被认为非致病性或轻度致病性突变。预后与临床表现严重程度密切相关，同时该类患儿需积极抗癫痫治疗同时需细心护理，未规律用药及积极治疗患儿常因癫痫持续状态、肺部感染等疾病早夭，癫痫症状控制后患儿智力发育可出现进步。7.我可以做什么？1）学习知识孩子一旦患病，家长肯定是着急又心疼。正所谓关心则乱，癫痫不同于其他普通疾病，为了更好的帮助孩子，我们要学习癫痫相关知识，在诊疗过程中积极配合医生，才能更好地让孩子早日康复。2）理性就诊在临床上，癫痫的病因表现往往是多样化的，治疗过程复杂又困难。因此，癫痫的治疗不仅仅要求医生采用先进的治疗方法，同时也对病患家属提出了更高的要求。如果家属对癫痫知识了解很少，那么就很容易相信偏方，或者失去信心，甚至造成误解产生医患矛盾。幸运的是，我们有一群具有奉献精神的专业的医生和研究人员，只要我们相信科学、相信医生，理性就诊一定可以战胜病魔。3）加入我们癫痫虽然是小儿神经科最常见的疾病之一，但是特殊致病基因导致的癫痫脑病报道数目少如CDKL5综合征、KCNQ2-EOEE、PCDH19-相关癫痫等，其发病率低，属于罕见病，需要大家一起努力，贡献自己的宝贵经验，帮助自己的同时也帮助他人。8.常见问题解答1）我的孩子诊断为CDKL5综合征，这会给我们的生活带来怎样的影响？CDKL5综合征多数患儿在生后数月内即出现抽搐，常常合并严重精神运动发育迟滞，同时可出现类似Rett综合征的表现如语言能力丧失，手部功能失用，重复刻板动作，也可出现睡眠障碍、过度通气、脊柱侧弯等现象。大多数CDKL5综合征患者在日常生活的各个方面都需要家人最大化的帮助，如喂养，洗浴，穿衣，如厕以及喂药。患儿不能自主活动，需要家人抱、背、扶，休息时调整姿势，更换口水巾。家人需要知道如何设置语音设备如手机或MP3，全天播放音频用以培养孩子的语言能力。家长也需要了解如何找到适合的专家，合适的疗法，寻找合适的学校或者活动，并且为孩子提供特殊设备。家长需要用心去处理疾病，以及它给家庭带来的影响。尽管目前我们无法根治CDKL5综合征，但是我们可以一起面对。诚然，我们要尽一切努力去做到最好，同时也要意识到目前医疗水平的不足。湘雅医院收集了上千位家长、护师、专家的意见，全力改进现有治疗及护理，与您一块共创孩子的明天。2）宝宝的基因突变意味着什么？血样基因检测出CDKL5突变可以为诊断提供依据，但确诊CDKL5综合征仍然要考虑患儿是否有相应临床表现和病史。同时因为CDKL5综合征具体表型复杂，与RETT综合征等疾病的临床表现之间存在交叉重叠部分，因此在部分高度怀疑CDKL5综合征患儿但未检测到该基因突变者需进行MECP等基因检测。3）孩子的突变类型会决定他/她的临床特征（症状）吗？任何疾病的病情都有轻重。就目前医疗水平来说预知个人的病情症状轻重程度有一定难度。目前研究表明，孩子的突变类型、突变位点会影响疾病的严重程度，如位于C端的突变常比N端突变临床表现严重，但是即使是同一突变在不同患者中临床表现会存在差异。4）如果这是遗传性的，是否意味着我的下一个孩子也会有CDKL5综合征？CDKL5综合征的遗传方式为X连锁显性遗传，大多数患者均为新生突变，再生育出现CDKL5综合征患者的几率很小，如果患者基因突变来自父母，请向有经验的遗传学家咨询。5）其他家庭成员需要接受基因测试吗？在孕育下一个孩子之前，父母双方应当接受胚系突变的基因测试。如果母亲携带有突变基因，其表型正常的女儿可能为无症状携带者，应在其生育年龄时接受相关基因检测。对于家族中其他成员来说，相关的产前检查可以考虑。这些检查的必要性请咨询有经验的遗传学家。

孩子被诊断为Rett综合征，对孩子和家庭来说可能是人生道路上一个重大的转折，和其他Rett综合征-相关癫痫患儿的家长一样，初次听到这个诊断会带来许多的疑惑，甚至是恐惧。在湘雅医院儿科，我们诊治和随访了这类患者，感受到了家庭深深的焦虑和强烈需求。因此，希望通过建立这个平台来传递基本的知识、前沿的进展，并将Rett综合征家庭紧紧联系在一起。在这里，您可以获得知识、结交朋友；在这里，您可以分享您和孩子成长奋斗的故事；在这里，您可以回答问题帮助其他患儿及家庭。在这里，我们会定期更新知识、解答问题；我们会专注于临床研究，服务于家庭，在这条荆棘的道路上与您携手前行。帮助孩子、帮助自己，欢迎您加入Rett综合征大家庭。什么是Rett综合征？Rett综合征为罕见的婴幼儿期起病的神经发育障碍疾病，多见于女性，男性少见。发病无人种和种族差别。什么是男性Rett综合征？因为MECP2为X染色体相关基因，Rett综合征被认为通常只影响女性。现在，我们对于男性的Rett综合征有了更多的了解：①男性通常只携带1个X染色体和1个Y染色体。对于携带了2条X染色体的男性（Klinefelter综合征患者）来说，如果一条X染色体上携带了MECP2突变基因，他们将会表现出类似于女性的Rett综合征。②受精后部分胚胎细胞发生了MECP2基因突变。但并不是所有的X染色体都携带了此突变。在胚胎的生长发育过程中，一部分细胞携带了此突变，这种散发的突变基因导致了与女性典型Rett综合征（X染色体随机灭活型）相似的临床症状。③携带典型XY染色体及MECP2突变的男性患儿，由于缺乏正常X染色体的补偿作用，病情通常比女性患儿更严重。此类型的男性常在出生前或出生后不久夭折，但也有少数此类型的男性存活，且病情轻微，其原因未知。其他MECP2相关疾病还有哪些？①MECP2重复综合征（MECP2 Duplication Syndrome）：导致轻度到中度的智能障碍，男性多于女性。患儿在婴儿期表现出低肌张力，喂养困难，语言障碍，肌强直及难治性癫痫。后出现生长运动发育迟缓，坐立行走延迟。有些出现发育倒退。大约有1/3的患儿不能独立行走。大部分易患呼吸道感染，且大部分死于呼吸道感染。约1/2的患者寿命不超过25岁。②MECP2相关严重新生儿脑病：神经性脑病，多发于男性。患儿通常表现为小头畸形，婴儿期低肌张力，运动障碍，僵硬及癫痫。出生后一周出现严重脑病。患儿喂养困难，体重增长缓慢，智力发育严重障碍，呼吸紊乱，常有呼吸暂停，且随年龄加重。严重时需要呼吸机维持。多数患儿2岁时因呼吸衰竭死亡。我的孩子诊断为Rett综合征，这会给我们的生活带来怎样的影响？Rett综合征患者多在第6到18个月大时发病，发病前生长发育情况基本正常。最初表现为智能的停滞或下降，语言能力丧失，手部功能失用。出现重复洗手样动作，异常步态，头部生长明显迟缓。其他还可能出现的症状包括癫痫，清醒时紊乱呼吸，脊柱侧弯及失眠等。早期可出现激惹，自闭，自泣等现象，后期激惹现象改善，眼神交流有提高，运动障碍加重。大多数Rett综合征患者在日常生活的各个方面都需要家人最大化的帮助，如喂养，洗浴，穿衣，如厕以及喂药。患儿不能自主活动，需要家人抱、背、扶，休息时调整姿势，更换口水巾。家人需要知道如何设置语音设备如手机或MP3，全天播放音频用以培养孩子的语言能力。家长也需要了解如何找到适合的专家，合适的疗法，寻找合适的学校或者活动，并且为孩子提供特殊设备。家长需要用心去处理疾病，以及它给家庭带来的影响。尽管目前我们无法根治Rett综合征，但是我们可以一起面对。诚然，我们要尽一切努力去做到最好，同时也要意识到目前医疗水平的不足。湘雅医院收集了上千位家长、护师、专家的意见，全力改进现有治疗及护理，与您共创孩子的明天。孩子目前看起来很正常，是不是误诊了？MECP2基因突变导致相关蛋白（MECP2）的缩短或缺失，导致负责调节婴儿大脑的感觉，情感，运动和植物神经功能发育的基因失调，无法确保孩子的发育如期进行，部分大脑区域的发育受到影响，进而表现出智力障碍。此进程需要一定时间。这解释了为什么在发病前，孩子看起来与正常人差不多。宝宝的基因突变意味着什么？血样基因检测出MECP2可以为诊断提供依据，但确诊MECP2仍然要考虑患儿是否有相应临床表现和病史。目前，有85%已诊断的Rett综合征患者检测出了MECP2突变，但这不意味着另15%未检测出该突变的患者没有Rett综合征。基因突变能帮助确诊，但并非诊断必须。患儿可能存在MECP2未知区域的突变，或者还有其他基因突变可导致Rett综合征。因此，95%以上满足临床诊断标准的女性被证实有MECP2区域的基因突变。此外，我们已开始检测男性的MECP2变异，有些男性符合Rett综合征的临床特征。如果Rett综合征孩子过去没有检测出MECP2突变，请考虑其他的相关检测。CDKL5等其他基因突变也可以造成非典型Rett综合征。此类患者常检测不出MECP2突变。此突变还可导致婴儿痉挛，早发型癫痫和自闭症等。如果你认为孩子需要进行该项测试，请向当地医院的儿童神经科医生或遗传专家咨询。孩子的突变类型会决定他/她的临床特征（症状）吗？任何疾病的病情都有轻重。就目前医疗水平来说预知个人的病情症状轻重程度有一定难度。比如到了可以独立行走的年纪，有些患儿会表现出明显的发育迟缓，或者无法独立行走。而有些能独立行走的患儿随着疾病的进展会失去了行走能力，但是也有小孩终生保留了行走能力。还有患者直到青春期或者成年才能独立行走。此规律不适用于手部及其他部位的功能。疾病的临床特点组成了个体的表现型。特定的基因组决定了个人的基因型。通过比较这两者，我们将临床表型与某种特定的突变联系了起来。患其病程和病情取决于突变基因的位点，类型和严重程度及X染色体失用。因此，即使是两个有同样基因突变的同龄女孩，也可以有不同的疾病表现。对于Rett综合征来说，此联系确保我们能根据某些特定的突变位点，预测患者是否会发生脊柱侧弯以及癫痫。为完善此类预后推测，还有更多的数据有待收集。如果这是遗传性的，是否意味着我的下一个孩子也会有Rett综合征？如果您家族中无患其他人Rett综合征，此种情况发生的概率将小于1%。如果家庭中还有其他人患Rett综合征，请向有经验的遗传学家咨询。其他家庭成员需要接受基因测试吗？在孕育下一个孩子之前，父母双方应当接受胚系突变的基因测试。如果母亲携带有突变基因，其表型正常的女儿可能为无症状携带者，应在其生育年龄时接受相关基因检测。对于家族中其他成员来说，相关的产前检查可以考虑。这些检查的必要性请咨询有经验的遗传学家。我的孩子会有哪方面的不足？运动失协调，即不能完成特定活动，是Rett综合征最常见也是最严重的影响。孩子的肢体动作不受支配，不能完成诸如凝视和说话等动作。大多数传统的智力测试方法要求手部动作配合，以及语言评估。由于缺乏适宜的方法，我们暂时不能对Rett综合征患儿进行准确的智力评估。他们的运动能力有所延迟，并且发现有爬行和行走障碍。Rett综合征是退行性疾病吗？不是。Rett综合征既往一直被描述为神经退行性疾病，预后不良。然而近期的科学研究重新定义Rett综合征是一种神经发育迟滞，发生于出生前后，大脑和神经突触发育的关键时期。研究也提出，初级传导异常可能源于神经营养因子异常，同时也影响了心脏和自主神经系统的成熟。这些神经营养因子可能也影响了小肠神经传导。这些研究为Rett综合征患者提供了更好的治疗角度，照亮了未来的道路；也为将来的教育和治疗规划的制定提供了理论依据。Rett综合征的发病率？目前，全世界女性Rett综合征的发病率为1:10,000-1:23,000，为苯丙酮尿症的2-3倍。Rett综合征容易被误诊为自闭症，脑瘫或非特异性发育迟缓。Rett综合是造成女性发育迟缓/智力障碍的常见因素。哪些疾病需要被排除？与Rett综合征相似的疾病，如天使综合征（Angelman Syndrome），神经元蜡样质脂褐质沉积症。女性Rett综合征患者经常被误诊为自闭症，脑瘫或非特异性发育迟缓。临床对患者进行仔细检查有助于排除这些疾病。Rett综合征与自闭症的区别？MECP2突变最常发生于Rett综合征。有些MECP2突变的孩子表现出来的症状更接近自闭症。然而Rett综合征多发生于女孩，自闭症常见于男孩。在这两种情况中，都有说话和情感交流损害的表现。然而，符合Rett综合征诊断标准的孩子往往不符合自闭症的诊断标准。Rett综合征的临床表现，包括头部发育停滞，手部技能受损，运动障碍，不规律呼吸模式等不与自闭症重叠。扑翼样手在自闭症儿童中常见；无意识手部刻板运动则多见于Rett综合征。大多数Rett综合征的孩子喜爱外界事物，并且享受被喜爱的感觉，自闭症孩子则反之。但是Rett综合征的孩子早期常常表现出自闭症类似症状，后期消失。如何确诊Rett综合征？Rett综合征诊断标准量表是全世界通用的诊断工具。医生将仔细评估孩子的早期生长发育情况，与当前的体格发育和神经系统发育情况相结合，再给出Rett综合征诊断。发现MECP2突变并不是诊断的必备条件。只要小孩符合以下某种类型。Rett综合征诊断九项必须标准：（出生前及围产期正常；出生6个月（可以到18个月）精神运动发育正常；出生时头围正常；5个月到4岁头围增长减慢；6个月至2岁半丧失已获得的有目的的手的技能，社会交往能力下降；语言的表达与理解能力严重受损，出现严重的精神运动发育迟滞；手的刻板动作，如书写、洗手、拍手、拍打、咬手，绞手，搓手等，在有目的手的运动消失后出现；1-4岁出现共济失调步态及躯体的失用；直至2-5岁，才能作出尝试性的诊断）。Rett综合征诊断八条支持标准：（呼吸异常：清醒时，间断地呼吸暂停，间断地过度换气，屏气，凝视，强迫性地吐唾液、空气；脑电图异常：慢波背景或阵发的慢节律；痫样放电，惊厥发作可有可无；挛缩：与肌肉的废用和肌张力不全有关；惊厥；周围血管运动异常；脊柱侧弯；生长迟缓；萎缩性小足，肢端发凉）。经典Rett综合征：患者符合通用的诊断标准；非典型Rett综合征：并不满足经典型Rett综合征的所有诊断标准。满足至少2项主要诊断标准，5项支持性标准。 非典型Rett综合征在所有Rett综合征诊断中占15-20%。非典型Rett综合征包括：*先天发病型Rett综合征：发育迟滞出现于生后不久，无早期正常发育史；或婴儿期早发严重癫痫，导致发育受阻；*迟发型Rett综合征：症状于18月后出现，在有些报道中甚至10岁或更晚才出现；*言语功能保留型Rett综合征：症状轻微；*男性Rett综合征：多见于Klinefelter综合征（XXY）或体细胞镶嵌型患者。Rett综合征的阶段？I 期（发病早期停滞期）：6－18个月发病，持续数月。表现为发育停滞，头部生长迟缓，对玩耍及周围的环境无兴趣，肌张力低下。Ⅱ期（发育快速倒退期）：1－3岁，持续数周至数月。表现为发育迅速倒退伴激惹，手部功能失用，出现刻板动作，惊厥，孤独症表现，语言丧失，失眠，自虐。Ⅲ期（假性稳定期）：2－10岁，持续数月至数年，表现为严重的智力倒退或智力低下，孤独症表现改善。可有惊厥，典型的手部刻板动作，运动失调，反射亢进，肢体僵硬，醒觉时呼吸暂停，食欲好但体重下降，早期的脊柱侧弯，咬牙。Ⅳ期（晚期运动恶化期）：10岁以上，持续数年，表现为上、下运动神经元受累的体征，进行性脊柱侧弯，肌肉废用，肌体僵硬，双足萎缩，失去独立行走的能力，生长迟缓，不能理解和运用语言，眼对眼的交流恢复，惊厥频率下降。所有的孩子都会经过上述阶段吗？不一定。发病阶段仅仅为理解疾病的自然进程提供参考。病程只能根据突变位点，X染色体的灭活情况，以及个体情况（发病年龄，病情进展和症状的严重程度）来判断。因此，即使是两个同时发病的孩子，他们的表现也可有明显差别。我的孩子将来能做些什么？尽管Rett综合征患儿在日常生活的许多地方都需要照料，但他们也可以学习使用扶助式马桶，用手进食或者使用辅助餐具。有的孩子可以学习使用扩音设备进行交流。尽管有不便，患儿们随着年龄的增长，也会学习享受家庭和交友。不论是在家庭还是社区中，他们可以表达充沛的情感，也可在社交，教育和娱乐活动中展示自己独特的人格魅力。哪些药物可以提供帮助？介绍常用药物的作用机制，但临床具体使用请咨询专业医生。① 左旋多巴，多巴胺的合成药物，晚期运动恶化期可用于改善肢体僵硬。长期使用效果不佳；② 环丙甲羟二羟吗啡酮（纳曲酮），鸦片类拮抗剂。独立研究表明，纳曲酮在较低或较高剂量使用时，对于改善患儿的不规则呼吸，癫痫及尖叫症状有帮助。然而由于其存在较多副作用，此药的使用并不常见。③ 溴麦角环肽（溴隐亭）对于症状轻微的女性患儿效果显著。有手部重复刻板动作，易激惹的患儿易收到良好效果，但停药后易反弹，且易产生耐受。④ 酪氨酸（多巴胺及去甲肾上腺素）和色氨酸（5-羟色胺）用于提高神经递质水平。⑤ 左旋肉毒碱，赖氨酸衍生物。抗惊厥药物可导致机体缺乏左旋肉毒碱。有病例报道称左旋肉毒碱有助于非典型Rett综合征患者的语言和意识水平改善。然而并未得到重复。某35个女性患儿参与的实验表明左旋肉碱100 mg/kg/day并未显示出任何神经系统方面的重大改善。但是，75%的家庭表示服药期间生活质量有提高，包括患儿的能动性，活动能力增高，日间睡眠减少，活力提高，便秘改善。有些患儿开始牙牙学语。大部分使用左旋肉碱的患儿出现了肌肉增长。并且，其副作用还包括大便松软（对于便秘儿童来说是个好作用）。预期寿命是多久？如果缺乏精细的护理和高水平的医疗照护，大多数患者的预期寿命低于18岁。但目前研究表明，如果合理的长程管理，患有Rett综合征的女孩有95%的机会活到20-25岁。在25-40岁之间的生存率为69%。诊断为Rett综合征的女性患儿平均预期寿命超过47岁。常见的死亡原因？国际Rett综合征基金会资料显示，只有不到5%的病例被报道有明确死因。这意味着其余的95%已登记病例均存活。最常报道的死亡原因（约占1/4）为无明显诱因，无法解释的猝死。我们推测为癫痫，吞咽困难或运动能力低下导致。理疗，专业治疗，营养状态和生活安排并不影响死亡事件的发生。脊柱侧弯和吞咽困难导致的肺炎，营养不良，肠穿孔或肠扭转，事故和其他疾病也可导致死亡。活在这个世界上，人人都要面对层出不穷的事故和难以预料的疾病。人人都会走向生命的终点。我们愿意倾听您的故事，学习您的经验，感恩您的分享。您可以参加Rett综合征相关研究，帮助人们更好地理解疾病。Rett综合征研究告诉了我们什么？Rett综合征患儿的大脑比正常人小30%，但无明显畸形，无感染迹象。大脑神经元也小于正常人，神经分支减少。用于思考，行动和感受的神经元突触只有正常人的一半。这些异常造成了如下的临床症状：额叶：额叶脑血流明显减少，常见于7周大患儿。此区域负责情感和情绪。尾叶：明显小于常人。此区域负责认知，意识及行为功能。壳核：无解剖学变化。此区域负责运动。颞叶（边缘系统）：无解剖学变化。此区域负责记忆，学习，情感及行为。小脑：部分细胞数量减少。此区域负责平衡与共济。海马：无解剖学变化。此区域负责信息加工处理。黒质体：色素及黑色素显著减少，细胞显著退化。此区域负责活动和思考。髓质（脑干）：发育不成熟，导致自主神经系统损伤，影响诸如睡眠，唾液分泌，呼吸，心率，吞咽，肠蠕动，肢端血液循环，以及痛觉迟钝。神经递质：降低。包括多巴胺，乙酰胆碱，谷氨酸等。Rett综合征研究有何发现？①自主神经系统：呼吸紊乱；血管舒缩障碍（蓝手蓝脚）；便秘（90%患者）；腹胀（50%患者）；②生化：脑脊液中β-内啡肽升高；脑脊液中多巴胺和去甲肾上腺素代谢物降低；③ 心血管方面：长QT综合征；不成熟的房室传导系统；④营养学方面：生长发育阻滞，大部分源于营养缺乏；在积极的营养补充治疗下仍有进行性的体重和身高停滞；重复无意识运动与能量消耗无关；睡眠时代谢率低，可通过营养支持改善；喂食增加，但身体消瘦；高氨基酸氧化和尿素循环障碍；肠道对于钙和维生素D摄入正常，但骨矿物质密度低；口咽功能失调（100%），胃食管功能障碍（69%）；口咽功能失调导致舌运动下降，食物清除率降低，食物吞咽受影响；食管运动受损，出现异常蠕动，排空延迟，胃食管反流，胃动力不足，胆囊功能不协调。⑤神经生理学：癫痫是常见现象；抽搐、偏头、凝视、自笑、瞳孔放大、屏息和高通气等常常容易被误认为癫痫发作，但实际上脑电图显示无明显变化；目前无Rett综合征特定的癫痫发作形式。必须做视频脑电图检查确定有无使用抗惊厥药物指征。⑥神经病理学：特征性的大脑重量减轻，其余器官重量与身高相符；无一致性证据表明有退行性，炎症或者缺血性病变；大脑形态无变化，MRI和脑电图也支持这一发现；目前最贴切的假说是Rett综合征导致了大脑的发育停滞，Golgi研究表明该停滞主要影响了额部，运动系统和边缘系统的树突大小；观察到神经递质改变，但无证据表明这是原发缺陷；线粒体疾病是否为Rett综合征的继发表现有待观察。孩子过度通气时会发生什么？孩子持续深呼吸状态会导致过度通气，导致体内二氧化碳含量降低，酸碱失衡，细胞功能受损，最终导致孩子感觉昏沉，出现手指刺痛的感觉。孩子屏息时会发生什么？血氧浓度降低。易致头晕，昏倒。不规律呼吸或震颤与癫痫发作有关吗？不规律呼吸也许与癫痫发作很像，但并不是。不规律呼吸会一直持续吗？面对不规律呼吸，我该怎么做？对于大部分Rett综合征患者来说，随着年龄的增长，不规律呼吸会变得越来越不明显。观察到孩子的不规律呼吸常常引起家长的焦虑，但是孩子可以自行转化成正常呼吸。专家推荐家长不必过度关注孩子的不规律呼吸，事实上他们最终会习惯这种不规律/规律呼吸的切换模式。家长只需保持冷静。为什么孩子清醒时的呼吸那么不规律，但是睡眠时的呼吸是规律的？Rett综合征患者的不规律呼吸只发生在清醒时，睡眠时极少发生。清醒时的不规律呼吸可能由不成熟的神经元对呼吸机制自主调控引起。在睡眠时，自主神经系统其主要作用，维持规律呼吸。当Rett综合征女孩出现睡眠时不规律呼吸时，大多数由腺体或是舌头肥大引起。张口呼吸，打鼾及频繁耳部感染提示可能需要耳鼻喉专家干预治疗。呼吸问题会影响孩子的健康吗？当孩子出现不规律呼吸时，家长可能会感觉揪心，孩子也可能看起来不太舒服，但是这不会造成永久性的危害。但如果孩子出现睡眠时呼吸暂停，则要引起重视，可能会有气道阻塞方面的问题。我如何辨别孩子是否在吞咽空气？空气吞咽动作比较隐蔽，有些与屏息同时出现。孩子可能在进食中无意吞下大量气体，有时可以听到吞咽声。如果进食后腹部出现暂时性鼓胀，则说明孩子有吞咽空气。如果胃部有大量气体停留，会导致上腹部突发的鼓胀。胃部过度扩张会导致胃壁张力增高。如果孩子不能打嗝或是排气，长此以往会导致肠壁变薄，从而导致营养不良。家长做如下的事情：缩短用餐时间。减少压力和不适。饭后让孩子们保持在右侧半卧位，帮助他们打嗝，减少胃内积气。避免便秘，减少肠道内气体滞留。严重腹胀的情况下，可以酌情使用灌肠（平常不推荐）。当腹胀严重且不能缓解时，家长需要及时与医生取得联系，申请消化内科医生介入，避免腹胀进一步发展造成严重并发症。我应该让孩子做心电图吗？孩子心率失常如何处理？每个患儿从5岁起应当每两年做一次心电图。如有异常，应及时联系医生。非特异性的心电图改变不一定需要药物治疗，但是长QT综合征需要引起足够关注。我该去哪儿获得更多信息？北京大学包新华教授科普文章 http://blog.sina.com.cn/s/blog_6c1c30670100zbij.html中南大学湘雅医院彭镜教授学术文章http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/pengjing4346_5556059537.htm湘雅医院遗传性癫痫病友会科普文章及Rett综合征互助会入口http://www.xygea.com/?p=910

假肥大型肌营养不良症(pseudohypertrophy muscular dystrophy)包括杜兴型肌营养不良症(Duchenne muscular dystrophy, DMD)和贝克型肌营养不良症(Becker muscular dystrophy, BMD)，二者均是由于抗肌萎缩蛋白(dystrophin, dys)基因突变所致的X－连锁隐性遗传病。DMD的发病率约为30/10万男婴。DMD/BMD患者dys缺乏主要导致了骨骼肌细胞膜缺陷，细胞内的肌酸激酶(creatine kinase)等外漏，肌细胞坏死、脂肪组织和纤维结缔组织增生。DMD早期的主要表现为下肢近端和骨盆带肌萎缩和无力、小腿腓肠肌假性肥大、鸭步和Gowers征，晚期可出现全身骨骼肌萎缩，通常在20多岁死于呼吸衰竭或心力衰竭。规范的多学科综合治疗可以减缓病情的进展，延长患者的生命和提高其生活质量。BMD患者的临床过程与DMD相似，但病情进展缓慢，预后良好。DMD和BMD的诊断大致相同，本指南只涉及DMD的诊断、治疗和预防等方面内容。诊断一、DMD的临床特征DMD患儿在不同的年龄具有不同的临床特征[1,2]：(1)新生儿时期至3岁前，主要表现为运动发育延迟，多数患儿在18个月后开始走路，行走能力比同龄儿差。出生后患儿的血清肌酸激酶水平就显著升高，可为正常值的10～20倍。(2)在学龄前期(3～5岁)主要表现为双小腿腓肠肌肥大、足尖走路、易跌跤，上楼梯、跳跃等运动能力较同龄儿明显落后。患儿有翼状肩胛，双膝反射减弱，双踝反射正常。5岁左右血清肌酸激酶达最高峰，可为正常值的50～100倍。(3)学龄早期(6～9岁)除上述症状外，还可表现出四肢近端肌萎缩、Gowers征、腰前凸、鸭步逐渐加重，下蹲不能起立，上楼更加困难，常有踝关节挛缩。(4)学龄晚期(10～12岁)上述症状进行性加重，马蹄内翻足明显，行走很困难或不能行走。虽无明显心脏症状，但超声心动图常显示左心房和左心室扩大。X线检查可有脊柱侧弯。(5)青少年期(13～17岁)患者表现为起居等生活不能自理，需用轮椅外出活动，常有双膝关节、髋关节、肘关节挛缩，脊柱侧弯，摸头困难，曾经肥大的腓肠肌逐渐萎缩。(6)成年期(18岁以上)表现为全身肌肉萎缩、脊柱侧弯、关节挛缩进行性加重，生活完全不能自理，呼吸困难，二氧化碳潴留，常因肺部感染诱发呼吸衰竭和心力衰竭[1,2]。大约1/3的患者智力轻度下降。患儿因运动能力不如同龄儿经常陷入自暴自弃的心理环境中，情绪不稳定，不愿与人交往或有破坏性举动。二、辅助检查1．血清学检测：(1)血清酶学检测：主要检测血清肌酸激酶、乳酸脱氢酶(LDH)和肌酸激酶同工酶(CK－MB)。DMD患者的血清肌酸激酶水平显著升高(正常值的20～100倍)，具有诊断意义。在DMD晚期，因患者肌肉严重萎缩，可出现血清肌酸激酶明显下降[2,3]。LDH和CK－MB水平轻中度升高。(2)其他：DMD患儿血清肌酐(creatinine)水平明显降低[4]，血清脑钠肽(brain natriuretic peptide)水平轻中度升高[5]。2．基因检查：多重连接探针扩增(multiplex ligation dependent probe amplification, MLPA)方法可检测DMD基因79个外显子的缺失或重复；DNA测序可明确DMD基因的点突变和微小突变。当明确先证者的突变类型后，可应用PCR对家系其他成员进行已知突变位点的检测。我国DMD患者基因缺失突变占60%，重复突变占10%，点突变占20%，微小突变占10%[6,7,8]。3．肌肉活体组织检查(简称活检)：显微镜下可见肌纤维大小不等，萎缩肌纤维呈小圆形，可伴有肌纤维变性、坏死和吞噬现象；有明显的肌纤维肥大、增生和分裂，可有核内移纤维；肌纤维间隙明显增宽，并有大量脂肪组织和纤维结缔组织增生。应用dys抗体免疫组织化学染色显示肌纤维膜不着色。4．肌电图：呈肌源性损害。5．肌肉MRI：受累肌肉出现不同程度的水肿、脂肪浸润和间质增生，呈"蚕食现象"。DMD患者近端骨骼肌受累的规律为：臀大肌最早受累，然后依次为大收肌、股二头肌、股直肌、股外侧肌、半腱肌、半膜肌；股薄肌和缝匠肌相对不受累。6．其他检查：X线、心电图和超声心动图可了解DMD患者的心脏受累程度。肺功能检测可了解肺活量情况。心肺功能减弱随年龄增长而逐渐加重，10岁以后应每年做1次心肺功能检测。三、诊断要点1．X连锁隐性遗传，3～5岁隐袭起病，进行性发展，12岁后不能行走。2．早期表现为双下肢无力、鸭步、Gowers征、起蹲困难和腓肠肌肥大；随年龄增长，出现双上肢无力及翼状肩胛；晚期可出现关节挛缩及脊柱畸形。3．血清肌酸激酶显著升高至正常值的数十倍，甚至上百倍。4．肌电图提示肌源性受损。5．肌肉活检呈典型肌源性受损，且dys抗体染色呈阴性。6．超声心动图可提示左心室扩大，MRI提示肌肉出现水肿和脂肪浸润。7．DMD基因检测为外显子缺失、重复、微小突变或点突变。对于典型的DMD患儿，若基因检测已确诊，则不需要做肌肉活检和肌电图检查[9]；但若要了解患儿肌肉dys表达的程度并判断病情的轻重，则需要做肌肉活检免疫组织化学检测。因其他原因(入幼儿园体检)偶然检测到血清肌酸激酶显著升高者应进一步做DMD基因检测[1]。四、鉴别诊断1．BMD：临床表现与DMD相似，伴有血清肌酸激酶水平显著升高、腓肠肌假性肥大。但发病年龄较晚，病情进展缓慢，通常16岁以后尚可行走；肌肉活检行dys染色可见部分肌肉染色阳性[2,3]。2．肢带型肌营养不良症2C、2D、2E、2F型：因在儿童期有四肢近端肌萎缩无力和血清肌酸激酶明显升高表现，需与DMD进行鉴别。但该病为常染色体隐性遗传，肌肉活检dys检测正常，各亚型的基因检测存在致病性突变。3．脊肌萎缩症2型(SMAⅡ，即慢性Werdnig－Hoffmann病):因有对称分布的四肢近端肌萎缩表现，需与DMD相鉴别。但该病起病较DMD早(1岁半前起病)，有肌束震颤；血清肌酸激酶水平基本正常；肌电图表现为神经源性损害；肌肉活检结果为神经性肌萎缩。4．皮肌炎：儿童皮肌炎因四肢近端无力和肌酶水平升高需与DMD进行鉴别。但皮肌炎主要表现为眼睑、眼周和关节伸面有红色斑疹、四肢近端无力，肌酶升高，肌肉活检存在束周萎缩，皮肤和肌肉存在免疫反应所致的微血管损害，应用免疫抑制剂治疗有效。5．多发性肌炎：因对称性肢体近端无力而需与DMD相鉴别。但本病无遗传史，病情进展较快，常有肌痛，血清酶水平增高，肌肉病理符合肌炎改变，用皮质类固醇治疗有效，不难鉴别。治疗DMD迄今为止尚无治愈的方法。提倡多学科综合治疗，以神经科医生为主，联合呼吸科、心内科、康复科、心理科的医生、DMD专职护理人员和社会工作者，在病情的不同阶段进行相应的处理和指导。每半年检查DMD患者的身体状况，并对治疗进行评估。一、药物治疗1．糖皮质激素：泼尼松0.75 mg·kg－1·d－1，可以延长患者独立行走的时间。长期应用的不良反应主要有肥胖、骨质疏松、椎骨骨折、血压升高、血糖升高等。若无禁忌证，4～6岁患儿的运动功能进入平台期时，应开始使用泼尼松治疗，同时补充钾、钙和维生素D。不能行走的患者，泼尼松的剂量应减为0.3～0.6 mg·kg－1·d－1。若患者对泼尼松的不良反应无法耐受，则应减少1/3的用量，并在1个月后再行不良反应评估[9]。国内的经验是对12岁以内的患儿，泼尼松的用量每天为10～20 mg，并根据患儿对药物是否耐受来调整剂量，同时注意补充钙片、维生素D和氯化钾，并嘱其控制饮食和适量运动。如需停用泼尼松，应逐渐减量至停止[3]。2．其他药物：口服维生素E、辅酶Q10，可能会有一定作用。二、康复治疗患者需要终身接受不同类别的康复治疗，以维持肌肉的伸展性和预防关节挛缩，改善肌肉的组织微循环，促进代偿性肥大，延缓肌纤维的变性和坏死，最大限度地维持残留的肌肉功能，维持心肺功能并延长生命。康复训练包括：(1)学龄前期可进行适当的肌肉阻力训练，可以使DMD患者的肌力增强，但不宜进行离心性耐力训练，如下楼梯、反复下蹲起立等。穿矫形鞋，可使踝关节挛缩减轻。(2)保持日常活动，做小运动量的游戏等。当患者行走困难时，可用站立床控制关节挛缩和脊柱前凸，用呼吸训练器锻炼肺功能。(3)注重手指功能的训练，鼓励患者操纵电动轮椅电钮、计算机键盘。(4)职能训练，DMD患者可学习手工制作、雕刻、绘画等运动量小的技艺[3,9,10]。三、呼吸系统并发症的治疗大多数DMD患者死于呼吸肌无力的并发症，如肺部感染、呼吸衰竭。(1)如果出现肺部感染，要及时使用抗生素，有效控制感染。(2)肺活量低于50%的患者应及时使用无创呼吸机。(3)当患者咳嗽无力和不能排痰时，应气管切开吸痰，保持呼吸道通畅。(4)2岁以上的DMD患儿可接种肺炎疫苗、每年接种流感疫苗[3,9]。四、心脏病的治疗患者心脏病主要是扩张型心肌病和心律失常。根据不同的症状可选用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体Ⅱ阻滞剂；心动过速可用β受体阻滞剂；若DMD患者的扩张性心肌损害明显影响其射血功能，可使用洋地黄制剂[2]。五、外科矫形治疗丧失行走能力后，DMD患者常出现脊柱侧凸、后凸，对呼吸功能、进食、坐位等有较大的影响，可进行脊柱侧凸手术治疗。若患者在可步行期间发生骨折，应进行内固定手术稳定骨折，尽快恢复行走。若患者失去行走能力后发生骨折，可用夹板或石膏固定骨折部位。严重的马蹄内翻足畸形患者可以进行手术矫正治疗[2,5]。六、其他治疗[1,9]1．营养：要保持良好的营养进食，预防营养不良和肥胖。2．骨质疏松：患儿在学龄期后会逐渐出现骨质疏松，应每年检查1次骨密度，及时补充维生素D3和钙。3．心理治疗：患儿经常自暴自弃，情绪波动，不愿与人交往或有破坏性举动，需在早期行心理辅导。在成年期，需要良好的护理、独立人格发挥及平等的教育等。大约30%的DMD患者需进行抗抑郁治疗。对每个患者要进行具体分析从而制定个体化的治疗方案。4．教育：大部分患儿可完成小学4年级前阶段的学习，以后由于行动困难常辍学。应鼓励患儿通过电视、广播学习知识。5．家庭护理：早期进行关节的屈伸运动，改善关节畸形和肌腱挛缩；坚持进行热水浴、按摩，改善肌肉的血液循环。晚期应帮助患者翻身、排痰、改变体位，顺应患者的心愿。6．基因治疗和干细胞治疗：DMD的基因治疗[11]和干细胞治疗[12]至今仍处于基础和临床研究阶段，因此，还不能作为DMD患者的临床治疗手段。预防由于目前尚无有效的治疗方法，因此，检出携带者、进行产前诊断、人工流产患病胎儿就显得格外重要。首先，应确定先证者(患儿)的基因型，然后确定其母亲是否是携带者。当携带者怀孕以后应进行产前基因诊断，若是病胎则终止妊娠，防止患儿出生[3]。一、携带者的检出MLPA等方法可准确检测DMD携带者的基因杂合缺失/重复的范围，点突变家系可进行基因测序，明确其杂合突变位点。已生育过1个DMD患儿的母亲，即使其外周血检测并非携带者，在未来怀孕也存在生育DMD患儿的风险，因其可能是生殖细胞嵌合体，基因突变可能发生在其卵细胞内。因此，已生育过1个DMD患儿的母亲，虽然不是携带者，当再次怀孕后也应做产前基因诊断。二、产前诊断1．孕期产前基因诊断：在有资质的医院，DMD携带者可在妊娠9～12周取胎盘绒毛或17～23周取羊水进行产前基因检测，携带有与先证者相同突变基因的男胎应采取人工流产措施；携带有与其母亲相同突变基因的女胎，也应告知受检夫妇，因8%左右的女性携带者表现为轻重不同的症状，而且其下一代男孩仍将有发病风险。2．胚胎种植前遗传学诊断：在有资质的医院，对于基因诊断明确的DMD携带者，可经体外人工受精后检测囊胚中的1个细胞，以确定该囊胚的DMD基因是否正常。对正常囊胚进行移植，可以生育健康后代[13]。

Andrea Rett首次于1966年报道了一例青年女性在1-1.5岁正常发育后出现认知、运动倒退，手的刻板动作，因此提出一类以 “认知倒退、脑萎缩伴有高氨血症”为特征的疾病[1]。不幸的是由于血氨升高是实验室检验误差导致，因此临床上仅有高氨血症的类似病人才被关注。直到1983年，Hagberg B等在Annals of Neurology报道了同样类似有明显倒退但没有高氨血症的病人，这类疾病才得到大家的关注[2]。为了纪念最先报道此类疾病的Andrea Rett，这类疾病取名叫做Rett综合征。随着报道病例的增加，Rett综合征的临床特点逐渐明朗。本病1987年在国内由赵东红、吴希如教授等首次报道[3]。1999年，Amir RE在Rett综合征的病人中发现了甲基化CpG结合蛋白-2（methyl-CpG-binding protein 2, MECP2）基因功能缺失型突变，定位于Xq28。不到6年，科学家发现MECP2过表达（duplication /triplication）同样可以导致男孩严重的孤独症样表现、智力障碍、反复感染和过早夭折，称为MECP2重复综合征（MECP2 duplication syndrome, MDS）[4]。神经科学家逐渐认识到MECP2基因在中枢神经系统正常发育和神经功能维持中的重要作用是依赖精确调控MeCP2表达实现的。在近20年的时间里，众多的基础和临床研究团队致力于MECP2基因和相关疾病的研究，并取得了显著的进展。MECP2基因的发现、实验研究再回到临床的曲折过程实际上也是人类解密大脑神秘网络的复杂过程，MECP2基因及相关疾病为更深入研究神经发育提供了重要的研究对象、素材，是不可多得的宝贵的财富。同时，这些单基因突变导致的疾病也为临床转换医学提供了服务对象。近5年，随着二代测序技术的迅猛发展及在智力障碍、癫痫、脑发育畸形等儿童神经发育性疾病的广泛应用，将有越来越多新的致病基因被发现。然而致病基因的发现只是阐明发病机制、提供新治疗方案和改善预后的开始。本文希望通过这个探索神经发育性疾病的的经典教材，为我们今后的临床、科研及临床转化工作指引方向。一、MECP2基因和MeCP2蛋白结构MECP2基因长约76kb，位于染色体Xq28，包含4个外显子和3个内含子，高度保守的3‘非翻译区（3‘UTR）长约8.5kb，可根据多聚酰苷酸位点产生3种长短不一的mRNA，分别为1.8kb、7.5kb和10kb。MECP2转录后形成MECP2-e1和MECP2-e2两种剪切体[5]。MeCP2有3个主要的功能域：CpG结合域（Methyl-CpG-bingding domain, MBD）、转录抑制域（Transcription repression domain, TRD）和C-末端域（C-termianl domain, CTD）。MECP2基因是一个转录调节子，能够调控基因的表达，具有转录激活子和抑制子的双重作用，在表观层面对中枢神经系统神经发育和正常功能的维持发挥着重要的作用。细胞内的MeCP2通过MBD识别甲基化DNA并特异性地与之结合；TRD募集多种转录因子，MeCP2表达量的改变可以导致其不能与甲基化DNA正确结合，阻碍他对下游靶基因表达的精确调控，导致神经发育性疾病Rett综合征和MECP2重复综合征[6]。二、MECP2相关疾病的遗传方式MECP2是Rett综合征的致病基因。Rett综合征有非常独特的遗传方式，X连锁但女孩发病为主。Hagberg曾经提出男性胚胎致死的假设，认为男性只有一条X染色体，MECP2基因发生突变时男性胚胎不能存活[2]，并用他的理论解释罕见的Klinefelter（XXY）是导致男性发病的原因，事实上，这样的病人在1999年被发现[7]。但随后的调查研究证实，患儿母亲的自然流产率、患儿同胞围产期死亡率与整体人群比较没有显著差异，因此不支持男性胚胎致死假说[8，9]。Thomas等认为，Rett综合征在女性发生且再现率低，大部分患儿以新生突变为主，可能是由于卵母细胞中的X染色体处于低甲基化状态，而精子的X染色体高度甲基化，提示大多数MECP2突变遗传来自高度甲基化的父源性生殖细胞系，通过自发性5甲基胞嘧啶去氨基至胸腺嘧啶（C＞T），产生新生突变[10]。这一假设很快得到了证实，由于父亲的X染色体只传给女儿，是导致女性发病的原因，而男性很少从父亲方接受突变。随着报道病例的增多，临床医生和研究人员发现Rett综合征临床表型具有高度异质性，即便同一家系成员携带同样的突变，其临床可以是无症状、症状轻微或者非常严重，因此研究人员认为X染色体失活（X chromosome inactivation，XCL）可能在Rett的表型异质性中发挥了重要作用[11,12]。尽管Rett综合征是X连锁显性遗传，但由于X染色体非随机失活的原因，即含有突变基因的X染色体倾向于高度失活，使携带突变的女性无症状或症状轻微。而其孩子如果获得含有致病基因的X染色体但是出现随机失活就会发病。另外，有15%的X连锁基因可以“逃逸”失活，或在失活X染色体上不同形式和不同程度的表达，使得X连锁疾病女性患者的表型具有高度异质性。在罕见的情况下，男性获得母亲遗传的MECP2突变，可以是选择性X染色体失活，或生殖细胞嵌合。因为男性只有一条X染色体，很多这样的表型更加重，导致早期夭折。然而男孩表型轻微的也有，包括不同程度的智力障碍、神经精神疾病如双相情感障碍、精神分裂症、注意力缺陷多动综合征、孤独症谱系疾病等。这些病人不仅扩大了MECP2突变的临床表型谱，而且证实了男性患儿可以出生并存活。这些遗传现象的发现令人兴奋，因为如果能够精确调控XCL，将有望找到攻克包括MECP2相关疾病及类似疾病的新方法。但由于其遗传机制未完全阐明，尽管众多针对性治疗取得了一定的进展，目前仅限于动物研究。2005年，Meins的团队对严重智力障碍（Intellectual disability, ID）患儿进行了MECP2的检测，发现了MECP2微重复[13]，最小的重复片段仅包含MECP2和IRAK1基因。IRAK1编码ILRK1蛋白，研究表明MeCP2过表达可以影响T细胞功能，所以40%的MDS男性在25岁前死亡。然而健康女性更倾向于非随机性XCL，女性含有85%或更多细胞表达野生型X染色体的，临床上可以表现为焦虑和抑郁，但不出现ID。但携带随机XCL的可以出现轻度的ID和Rett-样综合征的表型[14]。MECP2重复综合征也可见于女孩，但是非常罕见[15]。三、MECP2对神经解剖和神经环路的影响近20年，围绕MECP2基因及相关疾病开展了一系列的实验研究。这些研究逐渐阐明了MECP2在脑发育中的重要作用及调控机制，也为临床治疗提供了新的干预靶点。2001年[16] MECP2功能缺失型转基因鼠建立，首先基因敲除小鼠和Rett综合征患者的脑组织病理学证据表明：MeCP2减少不会导致神经死亡、轴突变性或其他不可逆转的缺陷[17]。这是个非常鼓舞人心的发现，理论上只要恢复MeCP2蛋白到正常水平就有可能完全逆转疾病。因此，MECP2基因调控成为研究的热点，主要有2个方向：内源性基因再激活和外源性基因转入。外源性基因转入用得最多的是AAV9载体，其可以通过血脑屏障并在整个中枢神经系统内分布，既往在脊肌萎缩症小鼠模型中获得成功。研究通过尾静脉给4-5周大的MECP2基因缺失型转基因动物利用AAV9输送 MeCP2，可以延长小鼠寿命[18]。但是如何保证MECP2的剂量不多不少，达到个体化是一个很重要的问题。目前多项内源性基因再激活的研究都表明，当再次激活沉默的MECP2后，可以逆转神经系统功能紊乱，包括小鼠共济失调、刻板动作、异常呼吸明显改善，寿命延长[19]。运用反义核苷酸(antisense oligos, ASOs)可以逆转MECP2重复综合征的临床表型[20]。值得注意的是，如果MeCP2蛋白表达减少达到50%，临床可见的运动和行为异常就会出现。因此MDS病人的基因治疗一定要个体化，既要减少MeCP2蛋白表达又要不会导致Rett样综合征。以往认为MECP2对转录起抑制作用，但是体内实验发现过表达MECP2不能提高那些在MECP2缺失时失调控的转录基因。同时，MeCP2作用的靶基因也不完全清楚，多个研究团队试图从Rett患者或转基因小鼠模型的基因表达谱找到MeCP2作用的靶基因，但可重复的结果很少。其中脑源性神经营养因子（brain-derived neurotrophic factor, BDNF）是认可度最高的接受MeCP2调控的靶基因之一。MECP2功能缺失型基因敲除小鼠，BDNF mRNA和蛋白表达均有显著下降[21]，同时考虑到BDNF具有促进神经元成熟、维持Ca2+稳态和改善突触可塑性的功能，与学习记忆相关，一系列BDNF治疗的动物实验研究和临床研究已经开展。MeCP2对维持突触兴奋性（E）和抑制（I）发挥着重要作用，这个平衡是维持脑神经环路的基础，在Rett综合征中被破坏[22]。Blue等1999年对9例Rett综合征患儿尸解脑组织病理学研究发现前脑皮层N-methyl-D-aspartate（NMDA）8岁前密度增加，但8岁后显著下降并且低于正常对照儿童。同样的年龄依赖的谷氨酸受体的改变在基底节区也可以看到[23,24]。Johnstone等利用在体同步脑电图和谷氨酸浓度检测的方法发现MECP2基因敲除鼠可以出现明显异常的睡眠节律，表现为长时间的觉醒且和高浓度的脑谷氨酸浓度呈正相关。提示女性Rett综合征患儿睡眠障碍和谷氨酸浓度增高导致的神经毒性相关[25]。同时发现突触前GABA释放减少，部位和年龄相关的GABA能通路功能减低。近期引人关注的发现是GABA在视觉皮层可塑性中的作用，MECP2基因敲除小鼠出生时视觉正常，但是生后35-40天开始减退，55-60天视力严重受累。而NMDA受体亚基NR2A基因敲除可以防止视觉皮层受累[26]。因此，麻醉药物氯胺酮（ketamine），一种非选择性NMDA通道阻滞剂，开始在动物和临床前期人体进行实验，然而过度阻滞活化的NMDA受体也可以导致发育中的神经损伤。但在Rett中应用主要是想减少过度活化的NMDA受体[27]。总而言之，过多或者过少NMDA受体活化都可以导致发育中的大脑受损[28]。四、MECP2相关疾病的临床实验现状在过去30余年，共有40项在美国国立卫生研究院（National Institutes of Health， NIH）注册MECP2相关疾病的临床实验研究在进行（ClinicalTrials.gov；https://clinicaltrials.gov/ct2/results?term=rett+syndrome&pg=1），其中16项针对Rett综合征治疗效果观察的临床研究[29]，暂未见针对MDS的临床研究。首先包括获取Rett综合征患儿自然病程的临床研究。美国RTT自然病程研究小组（the United States RTT Natural History Study, USNHS）评估现有RTT的诊断标准、基因型-表型关系、发育里程碑和特点，比如说癫痫、脊柱侧弯、胃肠道问题、呼吸紊乱等。根据临床观察及基础实验研究发现MECP2基因功能缺失型患者体内存在神经递质和神经调控异常（去甲肾上腺素、5-羟色胺、谷氨酸、GABA、胆碱信号系统）；Naidu等开展了随机开放实验验证口服右美沙芬（dextromethorphan），一种NMDA拮抗剂，对女性Rett综合征患儿癫痫和认知的改变（2008-2014， ClinicalTrials.gov: NCT00593957）。结果显示右美沙芬可以显著改善患儿的语言、认知，但是对癫痫没有改善。随后于2012年1月开始开展了随机双盲的实验，目前仍然正在进行。非选择性阻断NMDAR拮抗剂，氯胺酮，在动物中获得了良好的效果，现正在进行临床前期研究。Rett综合征患儿及动物模型中可以见到多巴代谢减慢和多巴能活动减少，因此左旋多巴治疗的有效性在动物中进行了研究。发现左旋多巴可以增加基因敲除鼠运动能力[30]；基因敲除动物也显示GABA水平在某些脑区下降，而GABA再摄取抑制剂NO-711可以四倍减少模型小鼠呼吸暂停的次数，5-羟色胺受体拮抗剂也成功的减少了基因敲除鼠动物呼吸异常的程度和频率，已经进入临床实验[31]。提高下游的靶基因产物BDNF表达。MeCP2蛋白可以通过绑定胰岛素样生长因子1（IGF-1）调控IGFBP3和Akt信号通路，导致BDNF表达减少。BDNF V66M可以减轻Rett综合征患儿的临床症状[32]；另外一个FDA批准的药物考帕松（copaxon）在基因敲除动物中显示可以增加BDNF的表达，两项临床研究正在进行中；考虑到BDNF很难透过血脑屏障，而IGF-1可以活化（tropomyosin receptor kinase B, TrkB）受体，通过PI3K、AKT和mTOR信号通路激活下游蛋白合成[33]。在动物试验中IGF-1显示可以通过血脑屏障，增加BDNF表达并且可刺激神经前体细胞增值、神经轴突及突触形成。能部分改善Rett综合征患儿行为、呼吸循环功能等表现；IGF-1一期临床实验结束，提示良好的耐受性（NCT identifier 01253317），已经进入有效性评估的二期临床研究（NCT identifier 01777542）。改善Rett综合征患儿体内代谢，包括胆固醇合成通路和线粒体功能。三庚酸甘油酯（Triheptanoin）改善Rett综合征患儿的线粒体功能的临床研究从2016年2月开始进入二期临床研究（NCT02696044），目前正在招募病人；一期的结果显示三庚酸甘油酯可以减轻Rett综合征患儿的抽搐、肌张力障碍。然而，尽管许多神经发育调控的靶点被发现，转换工作也在不断的进行当中，但早期的临床实验显示其中还是存在很多的问题。在过去30多年，许多临床研究被终止因为严重的设计错误，这也给设计者重要的警示。只有3项平行、随机、双盲、对照（RCT）的研究。有5项成组交叉设计研究，大部分研究虽然显示有效，最后没有一项用于临床实践。一些早期的临床对照开放实验，患儿家属由于对这类“不能治疗、自然病程预后差”的临床实验报予极大的期望，往往得出假阳性的结果。所以，更加准确的应该是随机双盲对照实验。标准的RCT需要上千病人，耗时数年才能完成，如果能够全球参与，通过集中资源，设计合理的临床研究方案有可能会给市场带来更多的真正有效的药物，也给改善病人症状带来更多希望。总而言之，从MECP2基因的发现到实验室再回到临床的复杂过程及取得的瞩目成绩和经验教训，不难看到欧美等发达国家不仅在基础研究方面做了大量细致的工作，临床转化应用研究也是如火如荼。相比而言，作为临床病患资源丰富的中国，虽然也开展了系列Rett综合征的临床与基础研究，但多为单中心孤军作战，且缺乏临床转化应用，目前尚未见中国病人注册开展MECP2相关疾病的临床实验。这也是一个普遍存在的问题，相关的意识亟待加强。如果能够针对特定疾病建立协作组和专项基金，通过进一步规范临床资料的收集整理，围绕临床问题广泛开展系列针对性的科学研究，根据研究结果积极进行设计合理的多中心注册临床实验，才有望带来更多原创性、突破性的研究成果。

热性惊厥概述一般情况而言，发热并抽搐在医学上称为“热性惊厥”(febrile seizures, FS)，以前也叫“高热惊厥”，指的是各种原因所致的发热，在孩子体温突然升高时出现的抽搐，但不包括脑炎、脑膜炎或其他颅内感染所致的抽搐发作。热性惊厥是儿童期最常见的惊厥性疾病，在5岁以下儿童中的发病率为2%-4%，发病年龄为6个月至6岁，多数发生在12-18月龄之间，发病时体温一般高于38C，抽搐后情况良好。患儿发作时看起来很令人恐惧，但是这种发作通常不会导致脑损伤和影响智力，患过热性惊厥也不意味着患了癫痫。导致热性惊厥的常见原因感染—伴随细菌或病毒感染的发热可能会导致热性惊厥，尤其是人疱疹病毒6型感染（又称作幼儿急疹或六号病）。免疫因素—发热可能是接种疫苗后的一种副作用，尤其是接种麻疹、腮腺炎和风疹联合疫苗后。这种发热一般在接种后持续8-14天。高危因素—热惊家族史增加孩子患病的风险。热性惊厥的临床表现热性惊厥通常出现在起病的第一天，有时惊厥为首发症状出现。大多数的惊厥出现在体温高于39 C时。热性惊厥分为单纯型热性惊厥和复杂型热性惊厥。根据持续时间和有无复发还可以分为热性惊厥持续状态和热性惊厥复发。单纯型热性惊厥—是最常见的一种类型。典型的表现为意识丧失、四肢对称性、节律性抽动，大多数发作持续时间少于1-2分钟，虽然有时候可以持续15分钟；24小时内无反复发作；发作后患儿可能会出现嗜睡，但不会出现四肢无力。复杂型热性惊厥—相对少见的，抽搐持续时间超过15分钟（如果表现为丛集式发作持续时间可达30分钟）；抽搐表现为限局性发作或为左右明显不对称；患儿发作后短时间内可以出现肢体无力。具备上述一条便可诊断为复杂型热性惊厥。热性惊厥持续状态—是指一次惊厥持续时间>30分钟；或反复惊厥，发作间期意识不恢复。热性惊厥复发—首次热性惊厥发作后，间隔数月至数年内，遇到发热后再次出现惊厥为热性惊厥的复发。发生率为30%-35%，通常在第一次发作后1年内，几乎均发生在患儿第一次发作后2年内。复发的高危因素有：年幼儿（小于15月龄儿）：首次热性惊厥在6个月以内出现复发者约占50%，若第一次发作在3岁以后，仅有20%出现复发。频繁发热者；父母或同胞有热性惊厥或癫痫病史；发热至惊厥发作潜伏期短者: 发热1小时内出现热性惊厥者容易复发，日后癫痫发病率也较高。热性惊厥的评估与治疗评估— 患儿一旦发生热性惊厥应该立刻去医院就诊，查明发热原因。特别是小于12月龄的患儿，需要谨慎排除脑膜炎。当出现以下情况的时候需要做腰椎穿刺检查。腰椎穿刺术是用一根穿刺针从下腰部穿入并从脊髓腔中抽出少量液体（即脑脊液或缩写成CSF）。当怀疑颅内感染时，其它的诊断方法如血生化、病原学、头颅影像学检查也是推荐应用的。当出现脑膜刺激征（小婴儿脑膜刺激征可以不明显），或其他临床特征（精神反应差、激惹、前囟隆起、神经系统查体异常）提示脑膜炎或颅内感染可能时；6-12月龄大，未接种B型流感嗜血杆菌或肺炎链球菌免疫的婴儿应考虑；当患者正在使用抗生素应该考虑行腰椎穿刺术，因为应用抗生素治疗可以掩盖脑膜炎的症状和体征。治疗—如果惊厥发作自行缓解，则不需应用止痉药物；对于惊厥持续时间长者（超过5分钟），通常给予止痉药物治疗，同时监测患儿心率、血压以及呼吸；除非有严重感染需要处理，否则简单热性惊厥患儿一般无需住院治疗。发作时确保患儿周围环境安全，头部置于软垫上，摘掉眼镜，让患儿头偏向一侧，避免口腔分泌物误吸导致的窒息；下颌可稍微抬起，有利于保持气道通畅；解松可能会限制活动的衣服或领带等；不要试图把舌头扯出来，这种错误的举动会导致大量不必要的损伤，包括牙齿脱落、牙龈损伤、舌头损伤甚至呼吸困难；不要按压患儿肢体，这种错误的举动会导致骨折、肌腱撕裂、软组织损伤；无需按压人中，目前没有科学依据证实按压人中或刺激患儿可以终止发作。发作时间超过5分钟，应立即在最近的医院就诊或呼叫120急救车，给予止痉处理；包括直肠给药或者静脉给药。同时控制体温、处理发热，可以给与对乙酰氨基酚、布洛芬口服或灌肠，或温水擦浴等物理方法退热。反复热性惊厥的患儿，可以教会其家庭治疗，包括发作时的一般处理，以及如何将备用的地西泮胶囊塞入患儿直肠中。热性惊厥的预防在大多数情况下，不推荐应用预防性治疗；因为每天应用抗惊厥药物的风险与潜在的副作用超过其效用。但是有学者认为，频繁热性惊厥(每年5次以上)使用间歇短程预防性治疗无效者，可长期口服抗癫药物预防发作。一般选择苯巴比妥3～5mg/(kgd)或丙戊酸钠20～30mg/(kgd)口服。同时，当患儿无发热时（如孩子只是感冒而无发热）不推荐使用药物（如对乙酰氨基酚或布洛芬）预防发热，因为它并不能减少热性惊厥再发的风险。对于体温大于38C的发热患儿给予退热及对症治疗是可取的。随访长期随访研究表明，无论是简单、复杂、复发、发生于感染或免疫后的热性惊厥均不会影响患儿智力及其它方面的发育。热性惊厥患儿日后患癫痫的风险仅比从未患过热性惊厥的儿童高一点点。目前，一些和热性惊厥密切相关的癫痫逐渐被发现，这些癫痫不是因为热性惊厥导致的，而是患儿本身存在某种基因突变而导致的一类综合征，在早期容易被误诊为热性惊厥，包括：全面性癫痫伴热性惊厥附加症（GEFS+）、婴儿期严重肌阵挛性癫痫（Dravet综合征）等。这些癫痫综合征需要有经验的小儿神经专科医生进行甄别和随访。

很多家长咨询癫痫患儿能不能接种疫苗？这个问题是大家非常关心的，因为国内多种疫苗说明书均提示：癫痫患儿禁忌。然而非常遗憾的是没有任何指南能简单的回答说可以还是不可以。在2013年最新版英格兰公共卫生组织颁布的感染性疾病免疫接种绿皮书（Immunisation against infectious disease, the Green Book）中提到，癫痫本身不是疫苗接种的禁忌症。癫痫患者接种疫苗后发生神经系统副作用偶有发生，但没有统计学意义。预防接种有效保证了绝大多数儿童的健康，因此不应当拒绝让儿童接受可能救命的疫苗。有些疫苗接种后会导致体温升高，常见的有乙脑疫苗、流脑疫苗、白百破疫苗，当患儿有癫痫、热性惊厥、癫痫家族史，疫苗接种后可能诱发癫痫或加重癫痫发作，但长期随访没有显著的副作用，因此仍然建议正常接种。但接种前应告知接种的危险性、发热的处理方法；还可以选择新型疫苗，如非全细胞型百日咳疫苗可以减轻副作用；具体应咨询医生或者由家属决定。在国内很多家属都不能理解，为什么要我决定，我又不是医生，其实这个观念需要改变。在很多发达国家，不管是在吃不吃药、吃什么药、做不做手术、怎么做手术等问题上，医生只介绍利弊，给出备选方案，最后的选择权在家长自己。就象接种疫苗的问题，不接种就可能会得传染病，接种就可能会诱发癫痫发作，考虑到接种的重要性以及大部分副作用是短暂的、可控制的，医生可能会根据患儿的情况建议在合适的时间接种。但具体您想要什么，您怕什么，必须要自己权衡利弊、做出选择，没有两全其美的办法。但对于接种前尚未发病的某些先天缺陷病患儿，疫苗接种则可能诱发发病，出现难以预料的意外，甚至猝死。有机酸尿症、线粒体病、脂肪酸代谢障碍、尿素循环障碍在发热、疲劳、药物、饥饿、疾病等应激状态下都可以急性起病。这些疾病通常起因于基因或本身的缺陷，也就是即便不接种疫苗，下次碰到发热、饥饿或外伤迟早会发病。如果不能意识到这些问题，医生可能会诊断为“脑膜炎”；而家长就会错误理解为“打疫苗把孩子打傻了、打死了”。例1：患儿，女，10月，因精神发育倒退6月就诊。患儿6月前接种百白破疫苗后出现发热、抽搐，当地医院诊断为“病毒性脑膜炎”，住院治疗后热退、抽搐停止，患儿出现精神运动发育倒退，与外院陷入医疗纠纷中。来我院就诊时不能抬头、不能逗笑、全身肌张力高、双上肢外旋。最后在我院确诊为戊二酸尿症I型。经特殊奶粉、维生素B2、安坦等治疗后，患儿病情稳定，精神反应改善。目前我们中心的意见是：癫痫发作稀少，或癫痫完全控制时间在1年内，将利弊向交代家属，建议接种，如果家长恐惧接种诱发癫痫发作，可以等到癫痫完全控制1年后正常接种；小于1岁的患儿，如果癫痫发作未控制，建议推迟到病情稳定后再接种；7岁以上的小儿癫痫患者若癫痫未能控制，不应再补种百日咳疫苗；癫痫患儿在第一次接种后3天内出现抽搐，就不应再进行加强接种；若第一次接种后7天内出现脑病表现，也不应再进行第二次接种；患儿癫痫发作频繁或有原因不明的逐渐进展的脑病时，建议暂缓。

早期癫痫性脑病（early-onset epileptic encephalopathies, EEEs）：是指在新生儿期或婴儿期出现持续的癫痫性活动（包括临床频繁的癫痫发作以及发作间期脑电持续的痫性放电），从而导致认知、运动全面发育落后、智力低下、自闭症等灾难性的神经系统后遗症。与成熟脑不同，由于持续的痫性活动影响早期发育中大脑的结构、突触可塑性、神经环路形成，会导致大脑结构和功能的发育停滞，所以这些患者常伴有小头畸形、脑萎缩等，且预后不良。EEEs病因复杂。随着现代医学发展日新月异，检测手段日益先进，部分获得性脑损伤、脑结构异常、遗传代谢性疾病的患者通过血生化检测、头颅影像学检查、代谢病筛查可以获得正确诊断，但是仍然有接近半数的EEEs病因不明，导致很多病人辗转各地、四处求医得不到及时、正确的诊断和治疗，也是困扰儿科神经科大夫的棘手问题。尽管目前没有明确的数据，近年来的文献提示原因不明的EEEs与基因突变及拷贝数变异密切相关。但由于这类患儿无明确对应的基因型-表型关系，且同一个基因突变可以有多种临床表型，增加了诊断的难度，阻碍了基因资讯、基因诊断的流程制定。因此，本文就目前已知的可以导致EEEs的基因及其临床表型做一综述，从而提高神经专科医师对EEEs的了解。准确的基因诊断可以协助医生为病人提供疾病预后、产前诊断咨询，根据基因功能制定、提供更加个体化的治疗方案。一、根据临床表型可以纳入特定癫痫综合征，但病因不明的EEEs基因分析：国际抗癫痫联盟（International League Against Epilepsy，ILAE）确认的早期癫痫性脑病包括大田原综合征、婴儿痉挛症、婴儿严重肌阵挛癫痫、早期肌阵挛脑病、非进展性的肌阵挛脑病和婴儿严重局灶性游走性癫痫。1.1 大田原综合征（Ohtahara syndrome, OS）OS患儿在婴儿早期发病，临床表现以难治性强直痉挛发作为主，发作间期脑电图为爆发抑制，最主要的病因为脑结构异常。涉及病因不明OS的基因主要包括突触融合蛋白结合蛋白1基因（Syntaxin binding protein 1，STXBP1，OMIM number 602926)和Aristaless相关同源异型盒基因（Aristaless-related homeobox，ARX, OMIM number 300382)。其他还有少量散发报道，包括磷脂酶Cb1基因（Phospholipase Cb1，PLCb1，OMIM number 607120)和多核苷酸激酶 3'-磷酸酶（Polynucleotidekinase 3'-phosphatase，PNKP，OMIM number 605610)等。 STXBP1基因定位于9q34.1编码STXBP1蛋白，这是一个进化上非常保守的蛋白，在神经元中表达，在突触囊泡循环、神经元钙依赖的神经递质释放过程中发挥重要作用。STXBP1蛋白和突触SNARE蛋白-VAMP2和SNARE作用蛋白-syntaxin1、SNAP25共同作用，促进囊泡的沉淀与膜融合，参与突触囊泡循环。STXBP1蛋白作用于N端开放形式的syntaxin，在突触囊泡释放中发挥重要作用。有报道称STXBP1基因突变可以导致大田原综合征，Milh 等对头颅MRI没有脑结构异常的38例患儿进行了STXBP1基因检测，发现13%（5/38例）的患儿出现新发变。同样，在Mignot等的研究中，也有7% (2/29例)的不明原因早期癫痫性脑病患儿检测到STXBP1新发突变。在一项对早期癫痫性脑病合并爆发抑制脑电图患者的研究中还发现，71%携带STXBP1突变的患儿在生后1月后出现癫痫发作，提示其突变导致的临床症状相对其他伴有爆发抑制脑电图改变的早期癫痫性脑病患儿要晚些。 最新的一项研究还观察到，如果患儿临床表现为OS，但是在婴儿晚期癫痫发作停止、脑电图表现为阵发性活动继而出现快节律，强烈提示STXBP1基因突变。近年来的研究提示STXBP1突变还可以导致婴儿痉挛症，扩大了对其表型的认识。Deprez对106例原因不明的早期癫痫性脑病患儿进行了STXBP1基因检测，6人发现突变，其中5/6例不能归属于任何已知的综合征，临床表现为智力低下、共济失调、震颤、锥体外系症状、运动障碍等。因此，STXBP1突变检测在OS综合征中的敏感性和特异性没有准确的资料统计。 ARX基因染色体定位在Xp22.13，编码合成ARX蛋白。ARX蛋白是一个在前脑表达的转录因子，在脑中间神经元的增生与分化中发挥重要作用。男孩发病，受累的女孩少数也可以发病。其临床表型多样，包括胼胝体发育不良、无脑回、生殖器发育不良（proud 综合征）、智力低下、大田原综合征、婴儿痉挛症、X-连锁肌阵挛癫痫伴痉挛性截瘫和智力低下等。目前有44种不同的突变类型被报道[15]，中枢神经系统发育畸形如无脑回、胼胝体发育不良多由于同源区域的无义或错义突变所致。 因此，OS患儿可以考虑STXBP1基因筛查；男性OS伴有生殖器、胼胝体发育不良可考虑检测ARX基因。1.2 婴儿痉挛症（Infantile spasm, IS）IS患儿在生后3-6个月出现成簇的痉挛发作、精神运动发育倒退、EEG表现为高度失律，1-3岁仍持续有脑病的表现，其临床表型与自闭症、难治性癫痫、运动异常重叠。常见的病因包括脑发育异常、新生儿缺血缺氧性脑病、代谢性疾病等。近年来，越来越多的基因被报道与不明原因的IS密切相关。除外ARX和STXBP1，其他基因包括细胞周期蛋白依赖性蛋白激酶样-5（Cyclin-dependent kinase like 5，CDKL5, OMIM number 300203)、溶质载体家族 25 (线粒体载体, 谷氨酸), 成员 22（Solute carrier family 25, member 22 SLC25A22，OMIM number，609302)、膜关联鸟苷酸激酶反转 2（Membrane-associated guanylate kinaseinverted-2，MAGI2，OMIM number 606382)、非红细胞收缩蛋白1（Nonerythrocytic aspectrin- 1，SPTAN1，OMIMnumber 182810)、叉头框G1基因(Forkhead box G1 ，FOXG1，OMIM number 164874）、肌细胞增强因子2C（Myocyte Enhancer Factor 2，MEF2C，OMIM number 600662）、GRIN1、GRIN2A、STK9等。尽管并不是这些基因突变一定会导致IS，我们通常称之为IS相关基因伴外显不全或表型变异，他们编码的蛋白参与前脑发育和突触传递功能。由于基因突变的多效性及异质性，大部分基因检测的灵敏度和特异性没有报道。CDKL5基因定位于染色体Xp22.13，编码一个具有激酶活性的磷酸化蛋白，属于丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶家族成员，在N-端和C-端有一个保守的丝氨酸/苏氨酸激酶区域，可以调节其激酶活性和核酸定位。突变区域和临床表型的严重程度之间无相关性。CDKL5突变多累及女孩，在典型的癫痫性脑病基础上，出现类似Rett综合征的表现：如过度换气、头围增长减速、睡眠障碍、刻板动作、严重运动功能障碍、手的失用、脊柱侧后凸畸形。头颅MRI提示广泛皮层萎缩，颞叶白质内高信号。其癫痫分为三个阶段：1.早期出现、反复发作的惊厥，肌张力低下，间歇期脑电图正常；2. 逐渐发展至婴儿痉挛、高度失律；3.最后发展为难治性强直、肌阵挛癫痫。激酶区域的无义突变可导致患儿迅速进展至第三阶段。很多IS病人临床都伴有运动异常、刻板动作等症状，这些在ARX、MEF2C、CDKL5 缺失和STXBP1突变的患儿中也有报道，因此不难理解IS患儿与Rett综合征患儿的临床表型重叠。Sartori等3年纳入80例早期癫痫性脑病患儿，其纳入标准为：1岁以内起病的癫痫性脑病，不管有没有其他继发性原因。他对这些患儿进行了CDKL5和ARX基因检测，结果发现6种CDKL5致病性新生突变，其中5例为女性患者，1例男性为47,XXY染色体核型。提示CDKL5基因突变在EEEs中的检出率为8%，在女性EEEs患者中的检出率为12.5%。这些患者除了有以上三个阶段的表现，还有一些其他特点：1. 早期可以出现多种癫痫发作形式，以强直和痉挛为主，晚期以肌阵挛癫痫为主；2.面部特征：大而深邃的眼睛、眼距过宽、前倾鼻孔和大蒜鼻、大嘴、厚下唇。 SPTAN1基因定位与9q33-q34，编码alpha-非红细胞膜收缩蛋白，属于细胞骨架蛋白家族成员，在调节突触结构稳定性中发挥重要作用。同时，在脊髓和运动神经的髓鞘化发育过程中发挥重要作用。SPTAN1基因非移码突变可以导致轴索起始端（axon initial segment, AIS）膜蛋白不稳定和细胞内运输功能障碍，还可以改变细胞骨架重叠，导致AIS区域离子通道的调节失活[23,24]。目前全世界有3例报道，其中2个无血缘关系的患者有SPTAN1基因突变，另1例有9q34.11 的复杂重排，同时影响STXBP1和SPTAN1基因致病。其共同的临床表型有：IS表型、严重发育落后、严重的中枢髓鞘发育不良、皮层和脑干萎缩、早期肌张力低下以后转变为痉挛性四肢瘫、视力障碍。临床上，SPTAN1 基因突变患者的髓鞘发育不良随着年龄增长可以有一定程度的改善。还有血小板激活因子乙酰水解酶1B亚基alpha基因（Platelet-activating factoracetylhydrolase, isoform 1b, a subunit，PAFAH1B1/LIS1, OMIM number 601545)和双皮层素基因（Doublecortin，DCX，OMIMnumber 300121）与伴无脑回的IS密切相关，文献报道占这类患儿的80%。与ARX基因突变导致的以X连锁-无脑回、生殖器发育异常为主要表现的EEEs不同，PAFAH1B1/LIS1和DCX基因突变早期导致IS，以后多逐渐进展为严重的难治性癫痫。ARX、DCX和PAFAH1B1/LIS1均在GABA能中间神经元表达，推测可能通过作用于该类神经元，导致其功能障碍而引起痉挛发作，而不是脑发育畸形所致。其他由TSC1、TSC2等基因突变导致的IS，由于临床表型明确，不在本文讨论范围内。因此，男性IS伴胼胝体、生殖器发育不良要考虑检测ARX基因；伴有无脑回畸形要考虑检测PAFAH1B1/LIS1和DCX基因；男性或MECP2基因检测阴性的女性患者出现类似Rett综合征的表现时要检测CDKL5基因；出现肌张力低下继而痉挛性截瘫、广泛性脑萎缩和髓鞘低下、视力障碍时要考虑检测SPTAN1基因。1.3 Dravet综合征及Dravet样综合征婴儿严重肌阵挛癫痫（Dravet syndrome，OMIMnumber 607208）是目前已经逐渐被认识的一种早期癫痫性脑病。患儿出生时往往正常，1 岁内出现全面性或局灶性癫痫发作，有热敏感的特点，早期脑电图可正常，此时常被诊断为热性惊厥。1岁后逐渐出现无热惊厥，发作形式多样，以肌阵挛为主，可有不典型失神发作和部分性发作，一半以上患儿出现癫痫持续状态，通常为难治性癫痫。发病后出现共济失调、进行性精神运动发育落后或倒退，尤其是语言发育迟缓。有研究者提出高危因素评分系统，当总分≥6分时，诊断Dravet综合征的敏感性98%，特异性94%。半侧惊厥（3分）、≥5次热性惊厥（3分）、每次惊厥持续时间≥10分钟（3分）、起病≤7月（2分）、热水澡诱发发作（2分）、局灶性或肌阵挛癫痫（1分）。而性别和家族史与DS 发生危险无关[29]。SCN1A 基因位于染色体2q24.3 上，其突变可以导致Dravetsyndrome，占70%-80%。现已证实SCN1A 基因的突变多为新发突变，包括无义、错义、缺失、插入、剪切、同义和移码突变等多种类型，另外，SCN1A基因拷贝数变异占Dravet 综合征的2-3%，无义突变常导致更为严重的EEEs表型。SCN2A基因突变也可以导致Dravet综合征，但同样可以导致婴儿痉挛症、新生儿良性家族性惊厥、全面性癫痫伴热性惊厥附加症等多种癫痫综合征[30]。一直以来，SCN8A、CACNB4和SCN9A被认为发挥调节子的作用，这些基因的突变通常和其他癫痫表型相关[31]。 在SCN1A阴性的Dravet样综合征表型的患者中，粘附蛋白19基因（Protocadherin 19，PCDH19，OMIM number 300460）基因受到了广泛的关注。PCDH19基因定位于染色体Xq22，编码粘附蛋白19，这是一个在神经组织中高表达的跨膜蛋白，尽管这个蛋白精确的作用至今不明，delta-原钙粘附蛋白被认为参与调节钙离子依赖的细胞粘附功能，在大脑发育过程中调节神经元的连接[32]。尽管PCDH19基因定位于X染色体上，然而临床上90%的病人为女性，罕见有男性发病的报道，有2个假说解释为什么男性不发病。第一个理论认为是男性Y染色体上有protocadherin基因PCDH11Y，和X染色体上的等位基因PCDH11X 共同在人类大脑中表达。第二个理论认为，女性由于PCDH19-阴性和PCDH19-野生型在组织中镶嵌，干扰了细胞与细胞间的联系，从而导致EEEs。其在女性SCN1A基因检测阴性的Dravet样综合征中检出率为30%，在女性Dravet样综合征患者中的检出率为5%。PCDH19基因的突变首先报道导致仅女性发病的癫痫伴精神发育迟滞(epilepsyand mental retardation limited to females，EFMR ，OMIM number 300088)。 其临床表现与Dravet综合征非常类似，表现为6-36个月起病的癫痫，伴有各种发作类型的有热或无热惊厥，起病初非常频繁，随着年龄增长，癫痫发作逐渐减少，早期发育正常，但抽搐后出现不同程度的智力低下，大部分为轻-中度，也有严重智力低下、自闭症和智力不受影响的报道。近年来，PCDH19突变被报道与热性相关性癫痫综合征（febrileinfection associated epilepsy syndrome，FIRES）相关，扩大了对其表型的认识。但是，最近Higurashi对116例日本女性癫痫病人进行了PCDH19基因检测，其中8例（6.9%）发现突变，研究中97/116个Dravet综合征的病人，仅有2例（2.1%）有PCDH19突变，因此他认为PCDH19突变是导致癫痫的常见病因，但并不是Dravet综合征所特有的。因此，对于Dravet综合征患儿应该进行SCN1A 基因分析，SCN1A检测阴性的Dravet综合征或Dravet样综合征患儿，可以考虑检测SCN2A，女性可以考虑PCDH19基因检测。1.4 早期肌阵挛性脑病（earlymyoclonic encephalopathy, EME） EME与OS有某些共同之处，多在生后3月内发病，脑电图表现为爆发-抑制图形，起病后出现显著的精神运动发育迟滞或倒退。不同之处在于，EME临床发作类型以部分性或片段性的游走性肌阵挛为主，可同时出现部分运动性发作伴及强直性痉挛发作。由于本病预后不良，部分病人有先天性代谢缺陷，因此EME患儿均需进行全面的代谢病筛查寻找病因。对于原因不明的EME，有少量的遗传学研究报道发现，SLC25A22、吡哆醇5-前磷酸氧化酶基因（pyridoxine-5-prime-phosphate，PNPO, OMIM number 603287）基因突变与EME发病密切相关。SLC25A22基因定位于染色体11p15.5，编码线粒体转运蛋白（包括溶质载体家族25、谷氨酸、线粒体转运子、膜蛋白22和谷氨酸载体1），是线粒体谷氨酸/H+ 的协同转运子，可以催化谷氨酸与氢质子转运。SLC25A22在红核、黑质和小脑橄榄核等与肌阵挛癫痫发作密切相关的区域高表达。4例EME患儿发现SLC25A22基因的纯合错义突变，推测可能是因为异常的谷氨酸合成作用于神经元和星型胶质细胞，同时影响线粒体呼吸链而致病。另外一个男孩，生于阿根廷家庭，纯合错义突变，表现为严重的早期肌阵挛癫痫伴肌张力低下、小头畸形、眼底异常、EEG表现为爆发抑制图形。PNPO基因定位于17q21.32，包括7个外显子，编码吡多醇5-前磷酸氧化酶，此酶可以产生吡多醇5-前磷酸盐，从而活化神经递质合成中的重要辅酶-吡多醇。其突变导致PNPO 缺乏症 (OMIMnumber 610090)。Mills等诊断了来自3个近亲婚配家庭的5个早产儿，患儿出生时Apgar评分低，有围生期呼吸抑制，对维生素B6治疗无反应，脑电图表现为爆发抑制，4例于新生儿期死亡。仅有的1例存活者接受了吡多醇5-前磷酸盐治疗，但存在获得性小头畸形、严重的发育落后、躯干肌张力低下、顽固的肌张力不全和难治性癫痫。因此，EME患儿均需进行全面的代谢筛查，对于原因不明的患儿可以考虑SLC25A22、PNPO等基因分析。1.5 婴儿严重局灶性游走性癫痫（malignantmigrating partial seizures in infancy，MMPEI）MMPEI是一种病因不明的、罕见的、严重的癫痫性脑病[42]，临床上表现为出生时发育正常，生后数周开始出现局部性、游走性、难治性癫痫，伴有发育落后及共济失调等[43]。脑电图表现为持续的、多灶性、游走性放电，头颅MRI、血液生化、代谢病筛查等各种检查均为阴性。2006年，有学者对KCNQ2、 KCNQ3、SCN1A、SCN2A和CLCN2 基因进行扫描，没有发现相关性。近年来有三个与MMPEI相关的基因被报道，包括：SCN1A、PLCB1突变，以及16p11.2的拷贝数变异。MMPEI是SCN1A基因突变导致的最为严重的临床表型之一，也较少被大家所认识。PLCB1基因定位于20p12.3，编码磷脂酶C的b1亚基，其基因敲除小鼠临床表现为早期全面性癫痫、发育落后及死亡，提示其在正常神经发育、神经功能中的重要作用。Shimohama等进一步发现PLCB1基因b1和d1亚基仅在大鼠生后表达，而C1亚基在生前表达，提示其突变可能只影响生后的中枢神经系统，和我们的临床观察一致。二、全基因组拷贝数变异（rare copy number variants, CNV）与EEEs的关系生殖细胞是亲本向子代传递遗传信息的载体，其基因组的稳定性和完整性是忠实传递遗传信息的必要条件，对于人类健康和子代发育至关重要。在人类生殖细胞发生过程中（包括生殖干细胞的有丝分裂和生殖细胞的减数分裂），基因组会产生点突变、微卫星片段变异、结构变异(Structural Variation, SV)等多种变异，从而影响基因组的稳定性。其中，新近发现的亚显微水平的SV突变率高、变异程度大、覆盖人类基因组高达5-10%；拷贝数变异(CNV)为最常见的SV亚型。这些SV主要来源于生殖细胞发生过程中的DNA损伤修复、错误复制、同源重组、染色体错误分离等多种途径，是神经发育异常、癫痫性脑病、以及自身免疫性脑病等重大疾病的重要致病因素。近年，Nature和Science等国际顶级期刊不断刊出SV的相关研究发现，提示SV正成为研究的热点。随着高通量基因检测技术的出现，在多种全面性及局灶性癫痫患者中检测到一些较为低频的潜在致病性癫痫相关联的CNV，包括15q13.3、15q11.2、16p13.11、22q11.2区域中的CNV[50,51]；既往认为原因不明的癫痫性脑病，5-10%发现CNVs并关联到相关基因。如Mefford等[52] 利用高密度、全基因组寡核苷酸探针（comparativ genomic hybridization，CGH；Roche NimbleGen, Madison, WI）对315例癫痫性脑病的患者进行了CNVs的检测和分析。通过收集EEG、影像学、癫痫、发育、既往史，对没有符合已知的癫痫综合征，但是有癫痫性脑病EEG的改变（高波幅、弥漫性慢波背景频繁的癫痫样放电），有发育落后或者倒退的EEEs患者进行CNVs的检测。结果发现25/315（7.9%）携带可能导致其临床表型的CNVs，其中50%是肯定的或可能的致病基因。研究中检测出的CNVs涵盖脑组织高度表达的基因，参与突触传递、轴突生长引导等，为可能的致病基因，但其临床意义有待进一步验证。比如临床确认的15q13.3和16p13.11的CNVs与癫痫高度相关，但是许多他们的父母也携带这个突变但是没有临床症状，提示也许有其他的基因或者非基因因素（如环境因素）在临床表型呈现上发挥作用。因此，这些CNVs是如何导致癫痫表型的？为什么同样的CNVs可以导致不同的表型（从癫痫性脑病到智力障碍、孤独症，或者完全正常表型）？这些问题目前尚不能回答，但是进一步研究、阐明这些问题，无疑将提高我们对癫痫性脑病发病机制的认识。CNVs在癫痫性脑病的发病中意义重大，由于CNVs为稀有变异，且携带有CNVs的人群临床表现多样，因此华盛顿大学Mefford教授提出我们将进入“genotype-first” 时代。换而言之，当临床上出现原因不明的EEEs，可以首先考虑进行CNVs、全基因组外显子测序等基因分析，通过高通量检测技术发现CNVs及其关联基因，给出基因诊断，进而通过对其基因型-表型关系的认识，再给出临床诊断，最后对候选致病基因进行深入的功能研究。总之，目前国内对于不明原因EEEs基因-临床表型的认识不够，加之该类患儿的诊治对医疗、研究机构的设备、技术及经验水平均有较高要求，导致大量患儿得不到准确的遗传学诊断，而四处辗转就医。因此，迫切需要形成一个基础和临床相结合的学科群，加强对其病因、发病机制研究，规范诊断、治疗程序，提供产前咨询和产前诊断，进而将减少此类患儿的出生，减轻社会和患儿家庭的负担。新一代测序技术，如全基因组外显子捕获技术、全基因组拷贝数变异分析等为了解早期癫痫性脑病的遗传背景提供了可能，这些技术的临床应用可以提高临床诊断水平，越来越多的EEEs相关的基因将在未来被发现。

激素，对于大多数人而言是个既熟悉又陌生的名词。DMD患儿是一个特殊的群体，尽管在国内外有关DMD的指南和专家共识里面，激素一直是常规治疗，很多家长在自己孩子确诊为DMD的同时都会面临一个选择，是用激素？还是不用？ 本期我们就带大家一起来探讨一下DMD患儿为什么要用激素这个问题。中南大学湘雅医院小儿神经专科彭镜什么是DMD的激素治疗？国内各种新闻里面都会提到激素，什么“饲料里面添加了激素”、“垃圾食品里面有激素”以及最近新冠病毒流行期间常常说到的“激素治疗”等等。激素（hormone），他有一个非常接地气的别名，“荷尔蒙”，是一个非常大的概念，在自然生物界广泛存在，里面包括的物质种类非常之多，如果离开他们，则生物的基本日常活动难以维持。如糖尿病密切相关的胰岛素和影响我们身高的生长激素等等，都是激素。而我们这里提到的激素治疗里面的激素是个比较狭义的概念，是专指的糖皮质激素（GC），为机体内极为重要的一类调节分子，有着多种功能作用，同时也是临床上使用最为广泛而有效的抗炎和免疫抑制剂。临床常见的糖皮质激素类药物有泼尼松、甲泼尼松、倍他米松、丙酸倍氯米松、得宝松、泼尼松龙、氢化可的松、地塞米松等。目前临床上对DMD的常用糖皮质激素药物多为：强的松（也就是泼尼松，Prednisone）、泼尼松龙（Predisolone）和地夫考特（Deflazacort）。使用糖皮质激素治疗对DMD患儿作用。1981年，CIDD (Clinical Investigation of Duchenne Dystrophy Group)建立，随后该组织主导开展了一系列关于DMD的临床研究。其中一项对99名DMD儿童有关泼尼松的研究显示，使用泼尼松患儿的肌力要优于未使用患儿（见图1）[1]。此外 Ohio State University Medical Center一项对143名DMD患儿的长期GC使用情况随访研究表明，长期接受皮质类固醇治疗的DMD患儿脊柱侧弯的风险明显降低（接受GC治疗组11.6 vs 未接受GC治疗组33.2），且可延长3年以上的独立行走时间[2]。University of Toronto 对于74名病程长达10-18年的DMD患儿进行随访研究发现，使用地夫考特治疗患儿较未接受激素治疗患儿而言，其丧失从仰卧到站立、爬楼梯、无辅助下步行10米的时间推迟了3-5年，同时其肺功能优于未使用激素患儿，必须使用呼吸机辅助呼吸的时间也明显延迟（见图2）[3]。此外在保护心肌、延缓心功能减退等方面也具有一定作用。2016年美国神经病学会更新了DMD皮质类固醇激素治疗指南，指出泼尼松对于改善DMD患儿的肌力及肺功能证据等级为B级，对于减少脊柱侧弯手术需求及延缓心肌病发病年龄为C级证据，肯定了糖皮质激素治疗对DMD患儿的作用。国内的吴士文教授团队对我国肌营养不良注册登记数据库中996例DMD病例统计数据显示，目前我国DMD患儿中只有35.2%规律使用糖皮质激素治疗，而目前世界多国激素平均普及率约为60%。在患者丧失行走能力的平均年龄（激素组vs.非激素组 = 11.880.33岁 vs 10.500.37岁）、7～12岁时保留独立行走能力（同上，94.2% vs. 76.5%）、6min步行距离（同上，329.0011.48m vs. 126.31.09m）、卧立位时间（同上，9.840.71s vs. 10.021.41s）等多项指标上，使用激素的患儿都明显优于不使用激素的患儿[4]。然而长期使用糖皮质激素也会难以避免的带来不同程度的副作用，最常见的有生长发育减缓，体重增加，白内障和类固醇肌肉病等发生率增加等， 具体的防治策略我们在后续会具体讨论。小结虽然就目前情况而言，DMD尚缺乏有效的治愈手段，糖皮质激素已被循证医学证实是有效的、可延缓DMD 病程的药物，具体的使用时机和剂量将在下篇展开讨论。同时我们也可以看到，国内DMD患儿使用糖皮质激素治疗的比例远远低于国外水平，因此亟待提高患儿家属对激素治疗的认识水平。参考文献[1] Griggs, R. C. (1991).Prednisone in Duchenne Dystrophy. Archives of Neurology, 48(4), 383.[2] King, W. M., Ruttencutter, R., Nagaraja, H. N., Matkovic, V., Landoll, J., Hoyle, C., … Kissel, J. T. (2007). Orthopedic outcomes of long-term daily corticosteroid treatment in Duchenne muscular dystrophy. Neurology, 68(19), 1607-1613.[3] Biggar, W. D., Harris, V. A., Eliasoph, L., & Alman, B. (2006).Long-term benefits of deflazacort treatment for boys with Duchenne muscular dystrophy in their second decade. Neuromuscular Disorders, 16(4), 249255.[4] 张淑,王丹,张昊, 等.糖皮质激素对Duchenne型肌营养不良患者运动功能的影响[J].武警医学,2018,29(6):545-548.