北京康复医院心血管内科科普号

为预防各种缺血性心脑血管病的发生，临床上有许多中老年人都需要长期服用小剂量阿司匹林。但是，调查研究发现大约有超过10%的患者却不清楚该如何正确服用阿司匹林。一、阿司匹林药效，男女有别阿司匹林药效，男女有别：帮女性预防中风，为男人保护心脏。阿司匹林能大大减低男性心脏病和中风发生卒的双重效果，但对45岁—65岁的中年女性而言，阿司匹林能帮助女性预防中风，却不能起到预防心脏病的作用。只有那些超过65岁的女性，阿司匹林才有明显的双重预防效果。服用后发生中风和心脏病的风险可分别降低30%和34%。绝经期前，没有高血压、糖尿病或血脂异常的女性，无需服用阿司匹林。二、阿司匹林的应用剂量急性心肌梗死发作早期：尽快嚼服300毫克阿司匹林，可使患者死亡风险减少23%；如果能与早期溶栓药合用，可使死亡率下降40%~50%。病情稳定后，患者应长期坚持服用阿司匹林，每日75~150毫克。65岁以下的心房颤动患者：如果无器质性心脏病，无高血压、糖尿病、血脂异常，为了预防脑卒中，可以服用阿司匹林，剂量为每日300毫克。而对于有器质性心脏病或有上述高血压等危险因素者，阿司匹林的有效性不如新型口服抗凝药，并且可导致较多的出血副作用。三、高血压患者服用阿司匹林的时机阿司匹林的副作用主要是引起出血。对于有活动性溃疡病的患者，可引起病情加重甚至消化道出血。高血压患者应在通过使用降血压药物，使血压下降至140/90mmHg以下时，再开始使用阿司匹林。否则，如果血压未得到控制时使用阿司匹林，可能增加脑出血的风险。四、阿司匹林肠溶片是餐前还是餐后服？肠溶阿司匹林有一层耐酸的包衣，保护它顺利通过胃内酸性环境不被溶解，到达小肠碱性环境缓慢释放吸收，减少胃肠道不良反应。如在餐中或餐后服，阿司匹林会与食物中碱性物质混合延长胃内停留时间，释放阿司匹林药物会产生胃肠道副作用。空腹服用可缩短胃内停留时间，顺利到达吸收部位小肠，建议阿司匹林肠溶片最好在空腹服用，但是前提条件是选用肠包衣好的肠溶阿司匹林片。五、阿司匹林是早晨还是晚上服？有人讲，夜间血流缓慢，易生血栓，应睡前服用阿司匹林。又有人说，清晨是心肌梗死或脑卒中高发时段，阿司匹林应清晨服。实际上，这两种说法都没有科学根据。阿司匹林对于血小板的抑制作用是不可逆性的。虽然该药的血浆半衰期只有15~20分钟，但其抗血小板作用却可以持续7~10天（即血小板的整个生命周期）。从此角度来讲，每天任何时间服用阿司匹林的作用都是相同的。如果夜间血压高，难以控制，需用多种降血压药物时，可将其中一种降压药物放在睡前服，并同时服用阿司匹林，这在一定程度上可加强降血压的作用。六、时刻牢记阿司匹林的出血风险低剂量阿司匹林长期应用也可致食管、小肠、结直肠的损伤，发生溃疡、出血、肠腔狭窄和穿孔。出血症状包括：呕出鲜红血（上消化道出血）、呕血呈暗红色（上消化道出血减缓或停止）以及黑便（肠道出血）等。出现这些症状应立即就医。长期服用阿司匹林还可引起皮下出血。患者表现为皮肤青紫或有出血点，甚至牙龈出血或鼻出血，老年女性尤为常见。由于阿司匹林具有抗凝血作用，会使手术出血风险加大。这些应引起广泛的重视。阿司匹林服药后12个月内为消化道损伤的多发阶段，3个月时达高峰。应提醒患者每1~3个月定期检查粪便潜血及血常规。一旦出现白细胞、血小板计数下降或血红蛋白降低应即停药。另外，长期服用阿司匹林还能引起中毒。主要表现为头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、听力和视力减退等症状。七、阿司匹林抵抗阿司匹林抵抗，也称之为阿司匹林“无效”，是指一些一直坚持服用阿司匹林的患者发生了脑卒中或心肌梗死，但至很难界定哪个患者的确存在“抵抗”。不可因为这一不能明确界定的现象导致需用阿司匹林的心血管高危患者对使用阿司匹林产生怀疑和用药的延迟。一个需要服用阿司匹林的病人，如果因为担心“阿司匹林抵抗”而拒绝服用阿司匹林，那才是最明确的“阿司匹林抵抗”。

①血、尿、粪常规。②出、凝血时间，凝血酶原时间和活动度。③血胆固醇、甘油三脂、血K+、Na+ 、cl-、血糖、血尿素氮、血肌酐、血谷丙转氨酶、乙型肝炎表面抗原、免疫学检查等。 ④心电图及X光心脏摄影。 ⑤二阶梯、踏车或平板运动试验。 ⑥超声心动图。⑦碘过敏试验。其它必要的相关检查。

①对于不典型胸痛、临床上难以确诊，尤其是治疗效果不佳者，以及中老年患者心脏扩大、严重心律失常、心力衰竭、心电图异常，怀疑有冠状动脉病变或畸形，但无创检查不能确诊者，冠状动脉造影可提供有力的诊断依据。 对无症状但运动试验明显呈阳性，以及原发性心脏骤停复苏者，均应进行冠状动脉及左心室造影，以确定诊断。 ②对临床上确诊的冠心病患者，当考虑采用经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）、支架植入术或主动脉-冠状动脉旁路移植术时，必须先进行冠状动脉及左心室造影，明确病变的部位、程度及左心室的功能情况，以正确选择适应症，制订治疗方案。 ③用于非冠心病心脏手术前：对年龄在45～50岁以上的瓣膜病患者，或主动脉病变合并有心绞痛者，某些先天性心脏病或梗阻性肥厚型心脏病，临床表现心脏缺血或中年以上有胸痛者，术前应行冠状动脉造影。

大量的流行病学资料表明，高胆固醇血症、高血压和吸烟是致冠心病的主要危险因子。 此外，体力活动过少、缺乏体育锻炼、超重、糖尿病、饮酒、精神紧张及冠心病家族史都能影响冠心病的发病率，并可使发病年龄提前。因而这些因素均被列为冠心病的次要危险因素。 糖尿病、周围大动脉硬化、脑卒中等是冠心病的等危征。

1.疼痛特点：压榨样疼痛，压迫感，发闷或紧缩感，常伴有焦虑或濒死的恐惧感。针刺样痛或跳痛多不是心绞痛。活动中发作，需要停下站立或蹲下休息方能缓解；若疼痛发作时，患者翻来覆去、辗转不安，一般不是心绞痛。若疼痛部位同时伴有按压痛，一般也不是心绞痛。2.部位：

主动脉夹层：最为凶险。主动脉夹层80%以上的患者存在高血压病史，且平时血压控制不佳，甚至从未服用过降压药，血压一直处于较高水平。多数患者胸痛好发于剧烈活动时，开始时胸痛可特别剧烈，并伴有大汗淋漓。若夹层发生的部位离心脏很近，当出现剧烈胸痛后，动脉很快破裂使患者胸痛后立即死亡；若夹层发生的部位离心脏较远，剧烈胸痛后可转为胸闷，继而出现腹痛、腹胀等症状，说明夹层继续向下延伸，非常凶险。肺栓塞：常见病因：下肢静脉血栓、长期卧床少动、慢性心肺疾病、手术后、创伤（包括软组织挫伤）、骨折、恶性肿瘤、肥胖症、妊娠及口服避孕药等，少数无明确诱因； 表现：胸痛症状不明显，有时于深吸气或咳嗽时出现，有时于活动时出现，多数病人活动时伴有胸闷、气短、干咳等症状，还有的病人出现咯血、甚至晕厥等症状。 大多数病人出现血压下降以及呼吸、心率增快等体征。由于急性肺动脉主干栓塞可导致死亡，肺小动脉栓塞可转为慢性肺梗死。若病人存在上述病因且出现胸痛后需积极诊治，以免意外的发生。 自发性气胸：多见于瘦高的健康年轻人，或患有慢性肺部疾病的患者，多发生于持重物、屏气、剧烈活动或咳嗽后，患者突然感觉胸闷气短，且症状呈持续性。 自发性气胸多表现为不剧烈的一侧胸痛，可于活动时或咳嗽时出现，一般可耐受；可有咳嗽，但痰少，胸片即可确诊。若瘦高的年轻人出现上述症状时临床医生应及时考虑到自发性气胸的可能。 肺癌：患者可出现胸痛，并于呼吸、咳嗽时加重。除胸痛外，早期患者可出现刺激性咳嗽、胸闷气短、咯血，并伴有逐渐消瘦、乏力及食欲不振等表现。 肺炎胸膜炎：患者存在上呼吸道感染史，多伴有发热、咳嗽、咳痰，甚至胸闷气短的发生。胸腔积液增加或在应用抗感染药物后，上述症状可减轻。急性心包炎：胸痛与发热同时出现，胸痛部位多位于心前区或胸骨后，可放射至颈部、左肩部、左臂部，轻重不一，严重者呈缩窄性或尖锐性痛，吸气和咳嗽时疼痛加重，有时在变换体位或吞咽时出现或加重。急性心包炎患者心包渗出液较多时可出现呼吸困难，此时胸痛可有所减轻。除胸痛外，患者还可伴干咳等症状。 反流性食管炎：胸痛表现为位于胸骨后的烧灼样痛，多在饱餐后平卧位或弯腰时出现，可伴有反酸、烧心、反胃等症状，也可在熟睡时出现。 肋间神经炎：多存在精神紧张、情绪不稳及睡眠差等诱因，表现为胸部或背部针刺样痛，瞬间即逝，但反复发作，持续数秒或数分钟后可自行缓解，疼痛范围为局部的点或无固定部位，消除诱因后上述症状可消失。非化脓性肋软骨炎：疼痛部位多发生在胸骨旁第2~4肋软骨，以第2肋软骨最常见，单侧或双侧均可累及，受累的肋软骨局部可肿大隆起，疼痛为钝痛或锐痛，局部有明显触痛，皮肤无红肿改变，严重者可因上肢活动或咳嗽等动作使胸痛加重，胸痛持续时间较长，可达数小时。有时与前胸相对应的后背部也可出现疼痛，经热敷或服用药物后症状减轻。 带状疱疹： 存在受凉或上呼吸道感染病史，胸部或腰部的皮肤感觉过敏或神经痛，呈针刺样疼痛，局部皮肤有明显触痛，继而出现集簇性粟粒大小的红色丘疹群，迅速变为水泡。一般疼痛部位集中在一侧，如有胸痛则很少超过胸骨，背痛很少超过脊柱。 心脏神经症：胸痛部位常位于心尖区及左乳房下区，常为刺痛或隐痛，可持续数秒或数小时，常伴有胸闷、气短、心悸、失眠等症状。胸痛多于紧张、激动后诱发，与体力活动无关，常在休息时出现，活动或转移注意力后减轻，多见于女性。癔症：多于情绪剧烈波动时出现呼吸急促，继而出现剧烈胸痛、双手麻木、抽搐，伴有胸闷气短等症状，控制呼吸频率并深吸气动作后胸痛可明缓解。

目前医生的诊疗活动中更多地遵循循证医学的证据，循证医学的越来越多的证据直接影响或左右着医学的发展。循证医学（EBM）是一种理念，是一个将最佳证据、医生经验及患者意愿结合起来，进行最有利于患者临床决策的过程。最佳研究证据是指真实的、经临床相关研究证实的、准确的诊断手段、可靠的预测指标以及安全有效的预防和治疗措施等。医生经验即临床专业知识是指，医生应用临床技能和经验，迅速判断患者状况，疾病诊断和可选治疗措施的效果和风险。患者的意愿是指患者在其病情及所处的环境下，对医疗的期望和倾向意见。在倡导“预防、预测、个体化治疗（3P，predictive，preventiveand personalized）”的21世纪，对医生来讲，遵循循证医学尤为重要。应用于临床决策的循证医学临床研究结果证据必须具备真实性。真实性是指一项研究产生的结论的正确性及可靠度，即所得的结果是否反映了欲测结果的真实情况。真实性包括内部真实性和外部真实性，内部真实性是指临床研究能正确反映研究人群中实际应该产生的研究结果；外部真实性是指具有内部真实性的结果推广到研究人群以外的同类人群仍有效。临床研究证据可分为1-5级，高质量的随机对照试验和系统综述证据级别最高，为5级证据级别；没有分析评价的专家意见证据级别最低，为1级证据级别。

血压持续增高是心脑血管疾病发生发展过程中一个重要的原因。研究显示，收缩压每增加5mmHg，脑卒中风险就升高46%，心肌梗死事件的发生率上升14%。故血压长期增高对心脑血管产生的不良影响，已极大地损害了高血压患者的健康。目前国际、国内均提倡合理联合降压治疗，以使血压较好地达标。降压的获益体现为对靶器官的保护及心脑血管事件发生率的降低。在中年人为主的人群中，舒张压长期降低5mmHg，可使卒中的危险性降低35%-40%。HOT研究显示，舒张压降低至83mmHg，心血管风险可以降低31%，随着年龄的增高，收缩压的水平与脑出血和脑梗塞都呈正相关。器官损害与高血压患者不同的血压类型相关。长期以来，临床上以诊室血压作为诊断血压水平的标准，然而单纯测量诊室血压并不能识别出一些特殊类型高血压。如1，隐性高血压：诊室血压﹤140/90mmHg，动态血压＞135/85mmHg；2，“白大衣”高血压：诊室血压≥140/90mmHg，动态血压﹤135/85mmHg；3，非杓型高血压患者：夜间血压下降不足白昼血压的5%；4，凌晨血压增高患者。故临床上应将诊室及动态血压测定相结合，以免遗漏对高危高血压患者的诊断。24小时动态血压监测更有利于及时而有针对性地选择给予恰当的药物治疗。多项研究提示，夜间血压增高更多伴有左室肥厚,凌晨血压升高更容易发生心肌缺血、心肌梗死及脑卒中。世界卫生组织（WHO）/国际高血压学会（ISH）高血压治疗指南指出：收缩压下降10mmHg，舒张压下降5mmHg，10年内可使极高危的高血压患者发生心脑血管事件的绝对风险下降10%。对老年高血压研究的荟萃分析发现，收缩压降低12-14mmHg，舒张压下降5-6mmHg，可使脑卒中的发生风险下降34%。另一项研究采用硝苯地平控释片30-60mg/d治疗高血压4年，患者血压从治疗前的177/99mmHg,降至4年后的138/82mmHg，心脑血管事件的发生率降低50%。

最方便有益的饮料是白开水和淡茶，这些都是生活必需品。每天要保证足够的饮水量，特别是夏日，喝水太少，不利于健康。老年人多喝水，有利于排痰和保持大便通畅，加快新陈代谢。老年人活动减少，行动迟缓，血流缓慢，加之血液粘稠度高，易发生脑和肢体血栓。所以，要养成良好的饮水习惯，定时喝水，最好是除每日三餐饮水，喝汤外，每日上午10时下午3时和夜间起床时喝一些水，不要等到口渴时才饱饮一顿。含糖多的饮料不可多喝，尤其有糖尿病和冠心病的人最好喝白开水或淡茶。茶叶以绿茶为好，绿茶可明显降低血清及肝脏胆固醇水平，是治疗高血压、高血脂的理想、天然、安全的绿色饮品。用红茶漱口有预防流感和抗龋齿的作用，因此在流感的高发季节，应常饮用红茶或坚持用红茶漱口。但老年人饮茶时要注意以下几点：①不要饮浓茶，由于浓茶中含有多量的咖啡因，饮用后易兴奋，导致失眠和不安，还可造成心动过速和心律失常。②有消化道溃疡，不宜喝浓茶，因茶叶有扩张血管的作用，易引起消化道出血。此外，饭后立刻饮茶也是不良习惯。③不要睡前喝茶，因可引起失眠和夜尿增多。另外，茶水中的鞣酸有收敛作用，可与许多药物（潘生丁、黄边素、洋地黄、安眠药等）相结合，影响其吸收与疗效。④习惯性便秘者不宜饮茶。因茶水中的鞣酸可使大便秘结。尤其不要饮过夜茶，因茶水中的鞣酸全部被浸出，茶水中的成分发生变化，对人体是无益的。

一些接受冠心病介入治疗的患者认为，在自己阻塞的冠脉处植入一个金属支架，就能够保证一劳永逸了，一些冠心病行了冠脉搭桥的患者也认为既然自己做了手术也就万事大吉了。其实不然，这仅仅完成了冠心病介入治疗一半，另一半则是术后心脏康复治疗。为什么呢？患者既然已经接受了介入治疗或手术治疗，就显示患者的血管并不健康。可能这次在血管的一处出现阻塞，也许下次可能在另外一处还会出现新的阻塞。可见，介入治疗或手术治疗并不能彻底根除冠心病，只是解除了病变最严重处的问题。心脏康复治疗的目的之一是锻炼心肌功能，使患者尽早恢复健康生活，回归社会，这一阶段是在康复医生指导下完成的。众所周知，不良生活方式是导致冠心病发生的重要因素：心脏康复的另一重要目的就是通过建立良好的生活方式以及服用一些药物，积极主动地改善心脏的功能，提高患者的生存质量。临床证实，一些坚持康复治疗的冠心病患者，不仅可以恢复正常生活，有的甚至能够承担第一线的工作。心脏康复有哪些内容呢？首先，应重视并坚持服用相关药物，如降低血压和血脂药物。医生经常这样叮嘱患者，“可以忘了吃一顿饭，不能忘记吃一次药”。可见药物是很重要的。其次，要积极进行康复运动。冠心病患者的康复运动应该是阶段性、个性化的，主要分为住院期、恢复期以及持续期。一般要由医生根据患者的病情以及患者的心肺功能等不同情况，给患者量身定做一套个性化的运动方案，并要根据患者恢复的情况进行灵活的调整。最后，健康饮食也是重要的康复内容之一，患者应注意调整自身的饮食结构。除此之外，冠心病患者还应该戒烟限酒，保持积极健康的心理状态也是心脏康复的重要内容之一。目前，我国一些正规医院已开展了心脏康复工作，在北京、上海、广州、长沙等地一些医院建立了心脏康复中心或俱乐部，患者可在医生的专业指导下，进行相应的心脏康复。