菏泽市立医院烧伤整形科科普号

VSd技术在临床的应用，为创面修复提供了一很好的平台，但目前在临床中有一些人乱用。清创后骨骼，肌腱等组织外露，任用VSd覆盖，反复用，限制患处活动，最后导致肌腱坏死，关节僵硬，增加病人经济负担，完全可以一期皮瓣覆盖。有一些外伤的新鲜创面，污染不严重，也可以一期植皮或皮瓣修复。所以临床应用时在掌握适应症的同时一定结合临床。

烧伤病人一听说手术治疗，则产生恐惧及不理解心理，病人及家属认为烧伤只是一层皮，自己会慢慢长好的，为什么还要手术？要说明这个问题，需要了解皮肤的生长修复过程。根据烧伤深度，一度烧伤基底细胞层完好，生发层未损伤，皮肤可以很快修复。浅二度烧伤皮肤全层受损，靠附属器的上皮增殖修复创面，如无感染一般1-2周愈合，部分瘢痕增生。深二度伤及真皮深层，靠残存的皮肤附属器的上皮再生修复，如无感染3-4周愈合，一般会瘢痕增生，如发生感染，无法自愈。三度创面已无上皮再生来源，有赖于周围健康皮肤长入，上皮的生长速度24小时只有0.5mm，如创面直径超过3cm，很难自行愈合，需手术修复。 因此，深度烧伤病人都有手术指征。三度烧伤病人一般必须手术，深二度创面如有感染也需手术，功能部位自行愈合后会出现瘢痕增生，影响功能，也建议手术。本文系李超医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

烧伤分类依据组织损伤的深度，皮肤烧伤被分为：浅表或表皮烧伤(Ⅰ度)，部分皮层烧伤(Ⅱ度)，或全层烧伤(Ⅲ度)。烧伤深至皮下组织以下，累及筋膜、肌肉和/或骨骼，被分为Ⅳ度烧伤。 浅表烧伤 — 浅表或表皮烧伤仅累及皮肤的表皮层。浅表或表皮烧伤不起水疱，但会引起疼痛、干燥、发红，并且按压时发白 部分皮层烧伤 — 部分皮层烧伤累及表皮和部分真皮。其特点是烧伤深度可浅可深。 全层烧伤 — 这类烧伤深及并破坏真皮各层，并通常会损伤真皮以下的皮下组织。烧伤焦痂(死亡和变性的真皮)通常是完整的。如果焦痂是环形的，则可以影响肢体或躯干的血运和活动。 Ⅳ度烧伤 — Ⅳ度烧伤是指深部的和可能危及生命的烧伤，损伤从皮肤深达下层组织，例如筋膜、肌肉和/或骨骼。 估算成人烧伤全身体表面积的两种常用方法是Lund-Browder图表法和“九分法”，而在儿童中，则推荐使用Lund-Browder图表法，因为其考虑到了受生长影响的体表面积的相对百分比。 Lund-Browder图表法 — Lund-Browder图表法是用于估算成人和儿童TBSA最准确的方法。其考虑到了生长发育对体表面积相对百分比的影响。 § 每条腿占的18%全身体表面积 § 每条手臂占全身体表面积的9% § 前部和后部躯干各占全身体表面积的18% § 头部占全身体表面积的9% ?轻度热烧伤的处理§ 治疗 — 轻度热烧伤的初始治疗主要包括去除衣物和碎屑、降温、简单清洗以及适当包扎。疼痛治疗和预防破伤风很重要。 § 降温 — 在去除所有衣物、珠宝(如戒指)以及非粘附性的碎屑后，烧伤创面可用常温或冷自来水进行降温以减轻疼痛并限制组织损伤。将无菌生理盐水浸润的纱布冷却至12°C左右外敷是有效的降温方法。应避免直接使用冰块，因为其可导致损伤和疼痛加剧。当给覆盖超过10%的烧伤降温时要小心并密切监控患者，因为此时低体温的风险增加。 § 清洗 — 应清洗烧伤创面。虽然有的临床医生使用皮肤消毒剂(如聚维酮碘)，但这些消毒剂可抑制愈合进程，我们不赞成使用。相反，我们建议仅使用温和的肥皂和自来水清洗烧伤创面，而越来越多的烧伤中心支持该方法。 § 清创 — 脱落或坏死的皮肤，包括破裂的水疱都应该清创。轻度和重度烧伤的创面清创将单独作更详细的讨论。 § 水疱 — 浅Ⅱ度烧伤可能有水疱形成。破裂的水疱应清除，但是对清洁、完整水疱的处理仍有争论。应该决不使用针吸水疱，因其增加感染的风险。 § 持续几周而无吸收的水疱提示可能有潜在深Ⅱ度烧伤或Ⅲ度烧伤，必须转诊到烧伤中心或有烧伤治疗专业技术的外科医生处。 § 疼痛治疗 — 对于轻度烧伤,对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药(nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAIDs)单独使用或和阿片类药物联合使用通常已经足够镇痛。最开始，镇痛药应全天候覆盖给药，并在更换敷料前或体力活动增加时给予额外“解救”用药。在伤后几天将脚和手烧伤部位抬高高于心脏平面可减轻疼痛和水肿。 § 许多临床医师在Ⅰ度烧伤处使用芦荟或一种基本的局部抗生素(如杆菌肽)。两种都不贵，且芦荟还有一定抗菌活性。然而，还没有明确证据证明在轻度烧伤中使用这些方法可改善结局。 § 敷料 — Ⅰ度烧伤不需要使用敷料。虽然Ⅱ度和Ⅲ度烧伤常包扎，但一些相对轻度的烧伤可能可以不用敷料。这种方法可能改善面部烧伤的外观，然而这种方法对婴儿、儿童、年轻好动的成年人以及那些有创面污染风险的患者不实用。 中重度烧伤的紧急处理气道处理 § 评估及处理方法 — 吸入性损伤的风险随烧伤范围的增加而上升，在烧伤面积大于70%全身体表面积的患者中，2/3的患者存在吸入性损伤的风险。当评估气道时，临床医生应该根据情况固定患者的颈椎。 § 对于严重烧伤的患者，维持气道和给予辅助供氧是很关键的。烧伤引起损伤后，可迅速出现上气道水肿。在表现出烟雾吸入征象的患者中，有相当大比例的患者会发展成完全气道阻塞，但临床上没有方法可以判断哪些患者会发生这种情况。液体复苏可能会加剧喉水肿，增加气管插管的难度。因此，如果存在或预期会出现严重的吸入性损伤或呼吸窘迫，不应推迟插管。 对于许多需要转运至烧伤中心的患者，在转运前进行插管是一种谨慎的作法。严重烧伤后的第一个72小时期间，可在快速诱导插管中使用琥珀胆碱，但在72小时后不能使用，因为有导致严重高钾血症的风险。很大比例插管的烧伤患者会发生急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)。 § 严重的烟雾吸入性损伤及可能需要进行插管的常见征象包括： ●持续性咳嗽、喘鸣或哮鸣 ●声音嘶哑 ●颜面部深度烧伤或颈部环形烧伤 ●鼻孔有炎性反应或有烧焦的毛发。 ●痰含炭末或口鼻处有烧焦的物质 ●口咽部有水疱或水肿 ●精神状态抑郁，包括有用药或饮酒的证据 ●呼吸窘迫 ●缺氧或高碳酸血症 ●一氧化碳和/或氰化物水平升高 § 热气吸入造成的损伤通常发生于声带以上，可导致明显的水肿。闪光烧伤常损伤面部，但是很少累及呼吸道，不同于伴有烟尘吸入的长时间热暴露导致的严重烧伤。 § 诊断性检查和监测 — 尽管早期结果可能会出现误导性的正常值，但对于有吸入性损伤风险的患者，应进行多项检查来评估肺功能。这些检查包括动脉血气(arterial blood gas, ABG)和胸部X线检查。除重复检查ABG外，连续监测呼气峰流速(peak expiratory flow rate, PEFR)(如果能够测得)可提供肺功能正在下降的证据，在患者病程早期尤其有用。无论何时，当重复检查、脉搏血氧测定或二氧化碳监测结果表明患者的临床状态正在变差时，均可重复上述检查。 § 一氧化碳与氰化物 — 对于所有中度或重度烧伤的患者，因存在潜在的一氧化碳中毒，必须获取碳氧血红蛋白水平。严重一氧化碳中毒时，标准的脉搏血氧测定的结果并不可靠。标准ABG报告的是溶解在血中的氧气的浓度，不能被用于确立或排除一氧化碳或氰化物中毒的诊断。 § 如果一氧化碳的水平很高，或如果必需用高铁血红蛋白治疗氰化物中毒但会使患者处于严重低氧血症的风险时，可能需进行高压氧治疗。气道处理与液体复苏是初期烧伤复苏最重要的组成部分，努力转运患者进行高压氧治疗时不应忽视上述处理。单独使用高流量氧治疗可有效清除。 § 当存在支气管痉挛时，支气管扩张药(如，沙丁胺醇)是有效的。然而，糖皮质激素曾被证明与细菌感染的风险增加有关，不应使用。 § 尽管液体复苏对于治疗严重烧伤患者至关重要，但需密切监测液体状态，以避免水中毒及可能的肺水肿恶化。 液体复苏 § 复苏的方法 — 重度烧伤后的最初24-48小时期间，烧伤休克的特征是：心肌抑制及毛细血管通透性增加(导致大量液体转移和血管内容量消耗)。迅速积极的液体复苏以重新恢复血管内容量，从而维持终末器官的血液灌注，是至关重要的。液体复苏的延迟及不充分的液体复苏与死亡率增加有关。过度复苏是有问题的，可导致多种并发症，包括ARDS、肺炎、多器官功能衰竭，以及腹部、肢体和眶间隔综合征 § 液体的选择 — 中度或重度烧伤患者的液体复苏包括静脉输注一种晶体溶液。目前尚未确定理想的溶液，但通常给予乳酸林格氏液(lactated Ringer's solution, LR); 也可使用复方氯化钠(Hartmann’s solution)，这是另一种等渗溶液，其乳酸及电解质的浓度与LR略有不同。 在烧伤的动物模型中，使用LR与丙酮酸乙酯(一种氧自由基清除剂)的联合溶液进行复苏可提高生存率，但该疗法尚未在人体中进行研究。 § 输血 — 虽然证据有限，但输血与重度热烧伤患者死亡率的增加有关，我们建议避免积极输血。对于没有明显急性冠脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)风险的患者，我们建议只有当患者的血红蛋白降至低于8g/dL时，才可输入2个单位的浓缩红细胞;对于有ACS风险的患者，我们建议的输血阈值为10g/dL。伴严重大出血的创伤患者的输血将单独讨论。 即时烧伤护理和冷却 — 应立即移除任何热的或被烧毁的衣物、首饰和明显的碎片，以防止进一步损伤并使能够准确评估烧伤的范围(在移除这些物料时，护理人员应该采取预防措施，以避免伤及自身)。 疼痛和焦虑的治疗 — Ⅱ度烧伤尤其可导致极度疼痛。静脉注射吗啡已成为治 疗重度烧伤患者疼痛的主要手段。 这些患者可能需要静脉内注射非常大剂量的吗 啡或其他阿片类药物。考虑到与这些损害有关的焦虑，给予严重烧伤患者苯二氮 卓类药物也是合理的。 破伤风 — 对于任何比浅Ⅱ度烧伤更深的烧伤，必要时应重新进行破伤风免疫接种。对于未曾接受过完整初次免疫的患者，均应给予破伤风免疫球蛋白 抗生素 — 局部用用抗生素可应用于所有非Ⅰ度烧伤患者。 创面处理 — 对烧伤创面应进行清洁。通过大量冲洗去除嵌入的少量衣物或其他物料。焦油和沥青可用凉水和矿物油的混合剂去除，但不应通过清创进行处理。大量使用多粘菌素B杆菌肽锌软膏(polysporin)几日可使残余焦油乳化。 关于焦油和沥青的处理将单独讨论。 § 应去除破裂的水疱，但对于清洁且完整水疱的处理尚有争议。绝不应针吸水疱液，因为这会增加感染的风险。 § 深的伤口可能需要生物敷料或生物合成敷料或铋浸渍的凡士林油纱布。 § 焦痂切开减张术 — 深Ⅱ度及Ⅲ度烧伤时，真皮层可变得僵硬且坚硬，这种组织通常被称为焦痂 § 为保留呼吸功能或防止缺血，可能有必要进行焦痂切开(即焦痂切开减张术) § 由于早期区分深Ⅱ度烧伤与Ⅲ度烧伤比较困难，对于任何看似是深Ⅱ度烧伤且烧伤面积累及大于3%TBSA(全身体表面积)的患者，临床医生应降低考虑进行手术的门槛。下列流程图可为识别和处理门诊烧伤患者提供帮助。住院的一般指南包括以下内容： ●怀疑有吸入性损伤的患者需住院观察;如果对诊断存在怀疑，进行纤维光学支气管镜检查或氙通气灌注扫描是有用的。在与火灾有关的死亡中，75%以上是由肺功能不全导致的。在随后发展为重度呼吸窘迫的吸入性损伤患者中，其初始评估可能是正常的。 ●中度至重度烧伤患者需住院治疗 ●Ⅱ度或Ⅲ度环形烧伤患者需住院治疗。 ●发生感染的风险较大的非Ⅰ度烧伤患者，如糖尿病患者及老年人，一般应住院治疗。

   冬天来了，我们的生活取暖时处处暗藏“杀机”。今天给大家介绍的则是冬季里取暖时常见的“隐形杀手”——煤气中毒。煤气中毒其实就是一氧化碳中毒，一氧化碳是一种无色、无臭、无味的气体，当空气中含有大量的一氧化碳的时候，就会随呼吸进入人体，与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白，导致血红蛋白丧失携带氧气功能，最终促使体内缺氧而引发窒息。一氧化碳中毒在我们身边是很常见的一件事情，尤其是农村地区。近几年随着生活水平的提高和生活条件的改善，一氧化碳中毒的情况越来越少了，可在农村还是比较常见，这主要是预防意识比较薄弱，没有意识到严重性。在这里，给大家讲一下关于在寒冷的冬季，如何预防一氧化碳中毒。一、原因1.烧煤炭、柴草等取暖。在北方，在冬天烧炭或木柴等取暖是一件比较常见的事情，如果有些人没有通风这个意识，在取暖时关上门窗就会造成空气中的氧含量不足，从而造成含碳物质燃烧不完全，产生一氧化碳。2.燃气热水器。在部分农村地区、偏远山区或者城中村地区，很多人都会选择燃气热水器。这种热水器需要定期检查管道是否密封、安装是否符合规范要求，一旦管道发生泄漏，而浴室窗户又是密闭状态，燃烧不全，可导致沐浴者一氧化碳中毒或中毒死亡。因而大家一定要做好定期检查工作，在浴室里安装排风口。二、一氧化碳中毒的症状：一氧化碳中毒的症状主要表现为缺氧，轻者有头痛、无力、眩晕、劳动时呼吸困难等症状；当情况持续的时候，患者的口唇则呈樱桃红色，可有恶心、呕吐、意识模糊、虚脱或昏迷等现象；如果还在持续吸入一氧化碳的话，就有脑水肿、肺水肿、心 肌损害、心律失常和呼吸抑制等严重威胁生命的情况发生，最终可造成死亡。三、一氧化碳中毒的预防：1.避免在较为密闭的空间使用燃气热水器、使用燃气炉灶及生炉取暖等。在使用这些取暖设备当中，尽量及时给予开窗通风，避免一氧化碳中毒。2.在家中安装一氧化碳警报装置。如果一氧化碳浓度过高，可以及时的报警，防止一氧化碳中毒。3.尽可能不使用燃气热水器，如果一定要使用燃气热水器，一定不要把门窗留个小缝，要按时检查线路和阀门。在安装燃气热水器时，一定要选择正规的厂家，按照正确的方法安装，不要为了省钱省时私自安装。4.不要在密闭的屋子里烧炭取暖或者是烧其他东西。四、一氧化碳中毒的救治：   一氧化碳的中毒症状主要是缺氧， 所以要立即脱离中毒环境，在空气流通的地方让病人能够呼吸到新鲜空气，如果心跳停止应马上心肺复苏，同时联系120，立刻送去医院进行治疗。到医院后有条件的应立即进行高压氧治疗，高压氧舱治疗能增加血液中溶解氧，提高动脉血氧分压，能够在最短的时间内纠正组织缺氧。   此外，保持良好的生活习惯，注意休息和适量运动，避免一氧化碳中毒所带来的后遗症——智力下降、嗜睡，以及情智、性格、语言功能、肢体活动等方面的退变。

煤气烧伤的预防关键在于安全使用煤气设备，确保通风良好，定期检查维护，并增强安全意识。‌一、了解煤气安全基础知识‌煤气特性‌：煤气具有易燃易爆性，一旦泄漏并遇到明火或电火花，极易引发火灾或爆炸。‌安全使用‌：使用煤气前应检查连接是否紧密，使用过程中保持室内通风，避免煤气积聚。二、定期检查与维护‌设备检查‌：定期检查煤气管道、阀门、灶具等是否老化、损坏或漏气，及时更换或维修。‌专业维护‌：聘请专业人员定期上门检查煤气设备，确保安全使用。三、增强安全意识‌教育宣传‌：加强煤气安全知识的宣传和教育，提高公众的安全意识。‌应急演练‌：制定煤气泄漏应急预案，定期进行应急演练，确保在紧急情况下能够迅速、正确地应对。四、避免不当操作‌规范使用‌：严格按照煤气设备的使用说明进行操作，避免不当使用导致安全事故。‌远离火源‌：使用煤气时，确保周围无易燃物品，远离明火或电火花等火源。通过以上措施，可以有效预防煤气烧伤等安全事故的发生，保障人民群众的生命财产安全。

清创就是将外源异物和失活组织或污染组织从伤口床去除，直到健康组织暴露。在伤口的自然愈合过程中，随着坏死组织在伤口中的积累，清创也同时发生着。然而，当宿主抵抗力由于营养不良而下降、持续的压力损伤、或伴发慢性病例如糖尿病等，需要进行人为干预以促进伤口愈合。清创被认为是伤口床准备的最重要因素。01背景坏死组织作为肉芽生长、伤口收缩和再上皮化的物理障碍，会妨碍伤口的愈合，此外因为其能够“窝藏”细菌而有可能导致伤口感染；伤口床的失活组织越多，对于深层组织的损伤越严重，伤口闭合所需的时间越长；组织死亡后，其颜色、黏稠度和粘附性会发生改变，下表描述了纤维蛋白（Fibrin）、腐肉（Slough）和焦痂（Eschar）等失活组织的特点：从伤口去除坏死和失活组织的方法是清创。下表描述了不同类型的清创方法并提供了清创方法的选择有赖于多种因素，包括：· 医护人员的能力和医用材料的可及性；· 伤口病人的整体健康情况和伤口的愈合能力；· 伤口和伤口组织的特点；· 伤口相关疼痛是否存在；· 所需的清创速度和组织选择性；· 清创技术的相关成本；· 伤口感染是否存在，例如当存在未被充分治疗或治疗效果不佳的进展性蜂窝织炎/败血症时，不应进行清创。下表列出了每种清创方法的优点/缺点【2】：存在的失活组织类型能够帮助我们判断伤口愈合所处的阶段，进而可以帮助指导选择治疗方法。红/黄/黑（RYB）系统很好地表现了这一点【2】：清创策略通常会同时包含一种以上的清创方法，例如保守锐器清创加自溶性清创；在开始任何形式的清创之前，必须对患者和其伤口的“愈合能力”进行评估（详见“决定愈合能力的工具”）：· “可愈合”伤口中的失活组织、污染物或感染组织必须被清除以允许伤口愈合；如果伤口表现为足跟处干燥、稳定的焦痂，则需让其干燥后自我脱落，如以“维持”方式治疗；· 对“维持”伤口的适宜清创可以将其转入伤口愈合的炎症期，从而让其以更加有序的方式进行愈合；· “不可愈合”伤口只有在必要的情况下才可以清除失活组织（由训练有素的医护人员如伤口专家、ET护士进行）以管理细菌负荷、渗液、和/或异味；激进的清创至出血组织属于禁忌；· 下述“不可愈合”伤口不应被清创【3】:· 周围动脉疾病患者的动脉性伤口（稳定干性坏疽或干性缺血性伤口）；· 有出血风险的伤口· 恶性或炎性伤口· 动脉循环障碍患者的下肢压力性溃疡· 姑息患者之伤口· 对于证据支持的中至重度动脉功能不全（例如ABI<0.6或>1.2）的患者的伤口，可以谨慎清创为了评价清创的有效性，须观察【1】：· 失活组织量的减少，可通过线性测量、照相、和/或计算组织覆盖伤口床之比例来衡量，例如：· 肉眼已不可见· 失活组织占伤口床比例<25%· 失活组织占伤口床比例25%-50%· 失活组织占伤口床比例50%-75%· 失活组织占伤口床比例75%-100%· 失活组织类型的改变，例如：随着失活组织水分的增加，其外观变化呈现为干燥-湿软-软-粘液状，颜色可从黑色/褐色变为黄色/黄褐色· 失活组织粘附性的改变，例如随着清创的开展，失活组织的粘附力会下降02适用范围本指南/流程旨在供一线医护人员使用，辅助其对伤口的评估和管理。03流程注：清创是伤口整体管理的一部分。评估1.审查患者病历，确认下列信息，因其可以帮助你确定患者和其伤口是否适宜清创，且能够帮助你对评估/清创/敷料更换所需的物料进行计划：· 愈合能力· 是否存在清创注意事项、禁忌症、适应症· 伤口的大小、位置和特点等信息· 伤口疼痛史· 当前伤口感染、治疗和反应2.当前伤口诊疗计划和措施计划1.预期结果· 患者及其监护人/照护人员的信息，如果需要清创则选择最适宜的清创方法、及伤口敷料· 所获得的信息将帮助我们确定清创的效果，例如失活组织的量是否减少、失活组织类型是否变化、失活组织的粘附力是否下降· 注册护理人员，协同患者及其照护人员和其他所涉学科人员，能够使用评估信息来启动/修改和执行适宜的、以患者为中心的多学科诊疗计划，包括为诊疗人员提供清洗的方向和指导2.向患者和/或其照护人员解释流程和目的，并获得书面/口头同意3.评估术前疼痛药物的需要，因为换药和或清创可能会产生疼痛。如果需要，在开始换药/清创术前，须给予足够的时间使药效达到最大值执行· 保护患者隐私，确保其处于舒适的体位以辅助伤口的评估和开展清创和换药· 洗手，准备评估工具和所需的清创和伤口敷料等· 如果患者卧床，抬高床面至舒适的位置以方便伤口评估和治疗· 确保足够的照明· 穿戴干净的手套和个人防护器材，例如手术衣、眼镜和/或口罩· 揭除伤口敷料，仔细观察其外观和渗液印记，评估异味· 根据机构规定丢弃已用敷料和脏的手套· 洗手，换新手套，使用30cc注射器和18G造影管，用生理盐水冲洗伤口。造影管/导管头距离伤口床3-5cm，加压冲洗去除疏松失活组织· 使用14Fr直导管冲洗窦道和大的潜行· 用纱布轻拍打伤口床至干，并擦干伤口周围皮肤· 使用NPUAPPUSH3.0评估伤口· 基于伤口评估、患者病历和与患者及其监护人/照护人员的讨论，确定清创是否适宜，并选择最适宜的清创类型执行。下述算法有助于你决策和选择适宜的清创类型：为了确定是否“维持”清创适用，且如果是，哪种类型的清创最为适宜，可以考虑使用下述算法【5】:执行-酶清创1. 确认医生医嘱2. 在使用酶制剂前须用手术刀对硬的焦痂（如果有）进行交叉划线3. 使用棉签将酶软膏涂抹覆盖失活组织。或者，将酶软膏涂抹于纱布敷料上，然后覆盖伤口表面。注意：所用纱布敷料必须浸湿，因为酶制剂发挥作用需要湿性环境。4. 使用适宜的二层敷料固定。注意：酶清创通常需要每天换药1-3次，因此使用高级二层敷料如泡沫敷料，并不适宜。执行-自溶性清创，透明膜敷料1. 为了保护伤口周围皮肤免受渗液损伤，可使用皮肤屏障产品。2. 在使用透明膜敷料覆盖伤口表面之前，可以先使用非粘连敷料覆盖，以防止透明膜敷料与伤口床粘连。3. 使用透明膜敷料覆盖伤口。4. 敷料更换频率需基于伤口渗出量来决定，例如我们需要让伤口表面保持潮湿，但不能让敷料渗漏或脱落。执行-自溶性清创，水胶体或片状水凝胶敷料1. 为了保护伤口周围皮肤免受渗液损伤，可使用皮肤屏障产品。2. 根据厂家使用说明使用水胶体或水凝胶敷料。注意：如果伤口渗出少，可以使用水凝胶或水胶体覆盖伤口床增加湿度。如果伤口为中度渗出，可以使用高渗性敷料来增加湿度（注意：高渗性敷料和凝胶能导致痛感，如果出现，须马上停止）。3. 有些情况下可以使用透明膜敷料在水胶体敷料边缘加固，或整体覆盖水胶体敷料以增加其密封性。4. 敷料更换频率需基于伤口渗出量来决定，例如我们需要让伤口表面保持潮湿，但不能让敷料渗漏或脱落。评价1. 预期之外的结果：a. 伤口出现无法控制的出血b. 疼痛控制不佳c. 伤口床失活组织增加和/或失活组织类型或粘附力没有发生预期变化2.至少每周使用NPUAPPUSH3.0对伤口再评估以确保清创的有效性、以及接下来的清创有效、以及确定是否需要进行重复清创或使用其他清创方法，例如：a. 坏死组织量应该减少b. 坏死组织粘附力应该降低c. 坏死组织的类型和颜色应该改变

有很多患者来就诊，反映瘢痕又痛又痒，非常难受。那么瘢痕为什么又痛又痒？痛痒又要持续多长时间？怎么治疗呢？ 瘢痕的痛痒和很多因素有关，多见于增生性瘢痕的早期及一些疤痕疙瘩的患者。瘢痕对外界的理化因素非常敏感，当机体出汗多，或者天气变化时，很容易引起痛痒的症状。 从专业上讲，各种细胞因子、炎症介质在体内形成复杂的网络，像P物质、组胺等就和瘢痕的痛痒密切相关。口服一些抗组胺类的药物，如氯雷他定等，可以明显的缓解痛痒症状。 增生性瘢痕成熟，一般需要一年以上的时间，当瘢痕痕成熟萎缩时，痛痒症状一般就会消失。光电治疗可以促进瘢痕的成熟，缩短瘢痕痛痒的时间。 预防痛痒，我们要注意平常瘢痕的护理，如使用硅酮凝胶、弹力压迫等，防止瘢痕增生。避免剧烈运动及外界理化因素的刺激。另外，瘢痕痛痒时要避免抓挠，以免形成创面。饮食上注意避免辛辣刺激的食物，不要喝酒。

国际疤痕治疗指南（最新） 2016-06-30 外科事业部 痕美无痕 2002年，一个国际咨询小组召开会议，评估科学文献以及在文献的支持下制定预防和治疗病理性疤痕的指南。新兴的临床数据，新的治疗方案，以及技术进步为重新检索文献和回顾先前顾问组定下的指南提供了保证。 2014年，为了更新病理性疤痕的治疗方案，以反映当下最佳实践标准，提供多种可循证的治疗方案，国际疤痕管理顾问小组修订原2002年出版的版本，制定出最新的一版疤痕管理指南。 疤痕分类 国际疤痕顾问小组成员一致认为2002年指南中的疤痕分类系统仍然适用。如下表： 对于高风险的伤口，以硅为基础成分的产品是首选预防措施。硅凝胶或片材应在伤口或切口愈合后使用，并至少使用1个月。对于硅胶片材，建议每天最少保持接触患处12小时，如果可以，持续覆盖24小时，建议每天清洗两次。对于日常活动，较大面积的部位，面部，以及在炎热潮湿的环境下，霜状或软膏状的硅凝胶比硅凝胶片材更好。严重的时候，最好合并使用病灶内注射皮质类固醇。 在隆起不严重的情况下，可以选择硅凝胶或片材（推荐），低敏性微孔胶带，或准备好的洋葱提取物。虽然含洋葱提取物也有一些支持的论文，但研究报告呈阴性结果，产品含多种活性介质，阳性结果的研究数量有限，并且潜在的偏见排除了所有对于洋葱提取物制剂明确疗效的所有因素。如果使用洋葱提取物制剂，建议每天使用2次，使用时长3个月以上。 上图：术后或外伤后预防增生性疤痕或疤痕疙瘩（蟹足肿）的护理方案。a推荐的选项。 未成熟或有红斑的增生性疤痕 因为这些疤痕可能发展为增生性疤痕，我们建议根据列出的预防方案治疗，包括使用硅凝胶，低敏性纸带，和洋葱含提取物制剂。在预防工作无效，红斑持续超过一个月的情况下，对其管理应该过渡到线性增生性疤痕（细节见手术或外伤导致线性增生性疤痕），或者可以每月一次照射脉冲染料激光治疗，持续2至3个月。如果疤痕对脉冲染料激光仍无反应，可以使用点阵激光治疗或采用线性增生性疤痕治疗方案。 上图：增生性疤痕的管理方案。浅灰色表示最初的管理策略; 深灰色表明次级管理选项。PDL，脉冲染料激光。a较好的初始选择。b 2.5至20毫克/毫升（面部）; 20至40毫克/毫升（身体）。c对于严重病变的替代治疗方案包括博来霉素、丝裂霉素C、激光疗法、冷冻疗法。d疤痕的预防和治疗不应该在上皮细胞未形成和伤口未稳定之前开始。e组合和替代疗法包括按摩、物理治疗、皮质类固醇激素、拉力缓解手术治疗、切除、移植或皮瓣覆盖、水胶体敷料、抗组胺药和激光治疗。 手术或外伤造成的线性增生性疤痕 现有随机对照试验数据的基础上，硅凝胶或硅胶片材是线性增生性疤痕优选的一线治疗。当2个月持续使用硅凝胶或硅胶片材不见效，或当疤痕严重，瘙痒，或两者兼有的情况下，建议辅助使用病灶内注射皮质类固醇或5-氟尿嘧啶（5-FU）。临床医生应知晓使用5-FU的禁忌症，包括贫血，白细胞减少，血小板减少，怀孕，骨髓抑制，和感染。 5-FU的副作用通常为注射部位疼痛，色素沉着，皮肤发炎，溃疡。 脉冲染料或点阵激光治疗是线性增生性疤痕的二线治疗，很多情况下甚至是一线治疗。若一线治疗未能生效时，也可使用压力治疗。大多数患者单独使用压力治疗是不足够的。如果12个月的保守治疗不成功，那么应考虑手术切除以舒缓患处拉力，术后使用硅凝胶和硅胶片材治疗。手术干预对于延迟愈合或结疤时出现功能障碍而导致过度生长的疤痕的一种明确的治疗方案。患处内张力的存在是导致增生性疤痕的主要因素。当制作治疗方案时理解张力对于病理性疤痕的作用是非常重要。当张力严重，增生性疤痕出现时，就需要以手术来缓解张力。在没有明显的张力的情况下，建议让疤痕自然逐渐萎缩；在进行手术干预前，需要对患处进行1年的观察。当疤痕仍处于活跃期，炎症还存在的情况下，这个等待期很关键；专家组认为，手术切除对于疤痕并不那么有利。 关于手术技巧，Z-成形术或W成形术可适当减少疤痕的张力，从而降低复发的风险。小波切口方法（或S-成形术）也被用于长的线性增生性疤痕的重建，效果不俗7。植皮或局部皮瓣可以用于治疗较大的疤痕。缝合技术可以长时间舒缓皮肤疤痕张力。建议手术以后辅以治疗以防复发，但并没有一个单一的治疗方案是最值得推荐的。先进的生物疗法，如真皮支架，矩阵模型，或上皮细胞悬液，旨在促进伤口愈合的方法可能有利于术后疤痕的管理，但这类方案仍未得以被透彻研究。 对于严重的疤痕，可采用手术切除并分层使用去炎松，皮内缝合长期放置，随后每月以皮质类固醇进行治疗。病灶内每月注射5-氟尿嘧啶（0.9毫升的50毫克/毫升溶液）和皮质类固醇（如，0.1毫升40毫克/毫升的曲安奈德）或用较新的药物治疗，如博来霉素或丝裂霉素C，这些对于严重的疤痕也有一定疗效。博来霉素用药时应遵循多次注射（1.5 IU / mL）或通过局部表面多孔（与如今的纹身技术类似）的原则。要达到临床治疗效果可能需要两个或更多的疗程。博来霉素治疗被报告可能出现色素沉着和皮肤萎缩8。丝裂霉素C的治疗结果则不尽相同；咨询小组认为0.4毫克/毫升的丝裂霉素C的使用时长以5分钟为宜，整体使用量则根据疤痕大小决定。 广泛性烧伤增生性疤痕 广泛性烧伤患者应被收入专业烧伤病房进行护理。一旦上皮长成稳定，就可以启动疤痕的预防和治疗措施。临床论据支持硅凝胶作为一线治疗。也可以使用施压材料和洋葱提取物，尽管支持此二者的临床论据并不如硅凝胶的多。支持使用点阵激光来治疗烧伤疤痕的论据也不少。没有多少非剥脱性的治疗方法能比得上剥脱性点阵激光的优势。烧伤疤痕管理的复杂性往往需要个性化的治疗，有的需要结合治疗方法，有的需要使用替代疗法，其中包括：硅胶片材；个性化的压力治疗；按摩，理疗，或二者兼备；皮质类固醇使用；以及外科手术。治疗期间可加入按摩，胶质，和抗组胺药，以减轻瘙痒。 上图：蟹足肿的管理方案。浅灰表示最初的管理方案；深灰色表示二级管理选项。可根据医生经验与舒适度配合a冷冻疗法使用病灶内注射皮质类固醇。b点阵激光对于有轻微蟹足肿的患者是最好的初选。 小型蟹足肿 一线治疗小型蟹足肿包括使用硅凝胶或硅胶片材配合每月病灶内注射皮质类固醇。接触或病灶内冷冻治疗对于小型蟹足肿可能有辅助作用，但它尚未达到在临床实践蟹足肿管理广泛使用的规模。口服镇痛药和病灶局部麻醉可以用来降低患者在冷冻治疗过程中的痛感9。 如果在8-12周的保守治疗未能观察到患处改善，应考虑组合使用5-氟尿嘧啶与病灶内注射皮质类固醇，最后使用激光疗法或手术切除。虽然临床试验数据缺乏，一些顾问小组成员建议使用烧蚀点阵激光而非其他类型的激光来对付顽固蟹足肿。鉴于手术切除后复发的可能性，应实现与患者就其期望和可能的结果进行沟通。如果完全切除蟹足肿会带来组织结构损伤或畸形的结果，那么应首先考虑进行部分切除术。对于一些蟹足肿，更适合采用局部手术或末端皮瓣移植的办法。 为防止术后疤痕复发，应适当进行辅助治疗。更保守的蟹足肿治疗方案包括硅凝胶或硅胶片材以及病灶内注射皮质类固醇。条件完全适合的患者，手术后可以选择进行放射治疗。最新治疗方案病灶内注射5-氟尿嘧啶如今在临床证据上取得的效果是最好的。手术切除后使用的话，干预细胞生长的化疗剂，如博来霉素和丝裂霉素C，以及5％咪喹莫特乳膏对于棘手的蟹足肿来说则是优选。尽管咪喹莫特5％乳膏并非推荐的治疗方案，但有案例表明在蟹足肿切除后2-3周后夜间使用到手术切口处，并持续2个月，患者耐受性佳。使用咪喹莫特的案例中被报告有轻度过敏或皮肤磨损和色素沉着的情况10。在这类局部出现副作用的情况下可能需要暂时停止本药物的使用。 大型蟹足肿 大型蟹足肿是临床管理的一大挑战。大型蟹足肿往往较棘手，并且切除后复发率较高。基于临床论据与过往经验，顾问小组建议给予每月病灶内注射皮质类固醇管理并可组合或不组合使用冷冻治疗作为一线治疗方案。如果这一方案实行的3至4个月内未减小，则建议过渡到每月病灶内注射5-氟尿嘧啶和曲安奈德。棘手的大型蟹足肿的二线管理方案包括激光治疗和手术切除以及随后适当的预防性治疗。难治，反复发作或病变棘手的大型蟹足肿患者建议转诊到经验丰富的临床医生处进行治疗。 总之，对于病理性疤痕的预防和管理新方案得以持续发展和引进，临床证明能更好地量化临床治疗效果，经验是最佳的实践指导。顾问小组希望，严格的评估和共同的决定，如在本指南中提及的，能让医生为患者作出成功率最高的治疗方案。在当今时代，这往往意味着结合不同的治疗方法来对每个患者不同的疤痕参数进行个性化管理。

硅酮制剂的使用 硅酮制剂对瘢痕有保湿、促软化的作用。部分患者外用硅酮制剂后会出现皮疹、瘙痒等情况，但去除后易消退，此时可考虑每天缩短使用时间，适应后再逐渐延长使用时间。有证据表明单纯使用硅酮制剂即可起到一定的抗瘢痕作用，配合压力制品效果更好。 瘢痕内药物注射治疗 对于小面积、局限、瘙痒疼痛症状明显的增生性瘢痕可选择瘢痕内药物注射来缓解症状、促进瘢痕软化消退。目前常用瘢痕内注射的药物是皮质类固醇，其中曲安奈德和复方倍他米松应用广泛。 虽然瘢痕内注射药物在抑制瘢痕增生和促进瘢痕软化消退方面有确切的疗效，但尚无统一明确的标准治疗方案，各单位可根据实际情况选择合适的药物进行治疗。 需注意以下内容：（1）治疗前应明确告知患者瘢痕内药物注射的疗效与可能出现的不良反应；（2）治疗过程中要记录瘢痕的变化情况，常用评价方法为图像记录（照相）、温哥华瘢痕量表；（3）首选局限、美容相关部位以及瘙痒疼痛症状明显的部位；（4）限制皮质类固醇的一次使用总量，调整合适的注射时间间隔；（5）治疗过程中要跟踪患者不良反应的发生情况，及时调整用药频次、剂量，尽量减少对患者全身情况的影响。 心理治疗 患者的态度和动机是影响康复治疗效果的重要因素，有时这些心理因素甚至比烧伤给患者造成的创伤影响更为深远。烧伤治疗团队中的每位成员都应该重视患者的心理状态，并在每天与患者交流过程中关注这个问题。 在烧伤治疗的不同阶段，患者存在不同的心理问题： （1）当生命体征不平稳、处于危重阶段时，患者出现的心理问题包括焦虑、恐惧、幻觉、睡眠障碍等。这些问题可由ICU团队和心理治疗师来关注。 （2）当基本度过危险期，手术和监护逐渐减少，物理治疗和作业疗法逐渐增多，患者逐渐了解损伤程度和对未来可能产生的影响，此时他们常表现为抑郁，存在创伤后应激障碍（PTSD）的比例约30%，表现为恐惧、敏感、睡眠障碍等，进行药物治疗和个体的心理咨询可有改善。 （3）在基本痊愈、出院后的1~2年，患者往往有情感上的问题，在身体受限的情况下需适应家庭、工作环境，同时还会受到PTSD的影像。许多患者会出现不同程度的情绪低落，在未得到及时有效治疗时这种情绪会进一步加重放大。这些心理康复需要在患者于心理治疗师之间建立长期的治疗关系，如有条件，建议参与心理的团体治疗。 物理因子治疗 物理因子治疗是利用光、点、声波、磁场、水、蜡、温度、压力等所具有的独特物理特性，产生减轻炎症、缓解疼痛、改善肌肉瘫痪、抑制痉挛、防治瘢痕增生以及促进局部血液循环等效果。 烧伤患者可以充分利用这些物理因子治疗，达到辅助炎症控制、促进创面愈合、控制肿胀、软化瘢痕、改善肌肉软组织状态的疗效。常用于烧伤患者的物理因子治疗手段包括蜡疗、水疗、低频电、中频电、微波、短波、肢体气压、激光、紫外线、超声、冷疗等，可根据患者的具体情况适当选用。 烧伤康复治疗延伸 由于在外观、肢体功能、心理状况、社会角色等方面出现较大变化，烧伤患者往往在很长时间内不能回归正常的家庭和社会生活，需要康复治疗团队动员包括医疗单位、患者及其家庭、患者单位、社会组织、政府机构等力量，举办各种帮助烧伤患者更好回归家庭、融入社会的活动来促进他们最大限度康复。如果条件允许，可考虑开展活动：烧伤后文体活动、烧伤后职业技能培训、烧伤患者联谊会、互助组织、烧伤儿童夏令营等。

2017-02-13 全球康复资讯 引言： 随着医疗水平的提高、治疗手段的进步，修复创面、挽救生命已不再是烧伤治疗的惟一目标，预防和减轻畸形、恢复功能、改善外观、帮助患者重返家庭和社会越来越受到重视。烧伤康复的理念和技术正逐渐为众多烧伤治疗单位所接纳。 为规范烧伤外科专业康复治疗的形式和内容，经借鉴国外烧伤康复治疗经验，并基于对全国39家烧伤治疗单位开展康复治疗情况的调查结果，以欧美烧伤康复治疗指南为蓝本，中华医学会烧伤外科学分会、中国医师协会烧伤科医师分会初步拟定适合我国当前医疗环境的烧伤康复治疗指南（2013版）。 希望以此为起点，通过临床实践，不断对该指南进行修订和完善，逐步形成适合国内医疗模式的烧伤康复治疗指导规范，让烧伤患者从中受益。 烧伤康复治疗的目标 （1）近期目标：维持并逐步增加未受伤及受伤部位关节活动范围（range of motion，ROM），减轻水肿、疼痛，改善肌力、耐力，预防挛缩，减少瘢痕增生。 （2）长期目标：改善关节肌肉力量以及ROM，提高运动能力、灵活性、协调性，逐步恢复身体转移、行走能力。可参照的离院标准：能独立完成站立、行走、就餐、如厕等日常生活活动，实现基本自理。 （3）终极目标：实现烧伤患者良好的家庭和社会回归。通过康复治疗，使患者尽可能回归到伤前的生活状态：①拥有独立完成日常生活的能力（actives of dailyliving，ADL）和相应的学习、工作能力；②更好的外观；③良好的创伤后心理适应。 烧伤康复治疗关注的问题 （1）因制动造成的肌肉萎缩以及肌力、耐力、平衡能力和协调能力的下降； （2）因制动所致关节周围纤维组织沉淀、增生引起的软组织粘连、关节ROM下降； （3）因瘢痕增生或制动后瘢痕、肌腱、肌肉等软组织挛缩造成的关节僵硬、畸形； （4）因制动造成的心肺功能下降，肺部感染、深静脉血栓与压疮风险的增加； （5）烧伤创面、感染创面、肢体肿胀的辅助治疗； （6）因烧伤造成的皮肤色素异常、瘢痕增生所致外形改变； （7）烧伤后伴随的躯体不适如感觉异常、疼痛、瘙痒、睡眠障碍等的辅助治疗； （8）烧伤后脏器功能障碍； （9）烧伤后治疗结局的追踪与随访； （10）因关节ROM下降或肢体残障造成的ADL、学习能力、工作能力下降； （11）因烧伤造成的社会、心理问题，包括工作、学习、交往、家庭等方面。 烧伤康复治疗主要内容 （1）烧伤后康复知识的宣传教育； （2）烧伤后康复评定； （3）烧伤后正确的体位摆放； （4）提高患者肌力、耐力、平衡能力、协调能力、心肺功能，预防深静脉血栓、压疮的运动治疗； （5）维持和扩大关节ROM的主、被动运动治疗； （6）提高患者ADL的作业治疗、职业指导及培训； （7）预防、纠正关节畸形以及维持关节功能矫形器的应用； （8）促进创面愈合、辅助感染控制的物理因子治疗； （9）针对瘢痕增生挛缩、肢体肿胀、急慢性炎症、疼痛、瘙痒等问题的物理因子治疗； （10）烧伤后瘢痕与创面愈合的综合治疗，包括压力治疗、瘢痕按摩、瘢痕牵伸、瘢痕内药物注射、皮肤护理（针对色素不均、色素沉着、充血等）、激光治疗、掩饰性化妆技术； （11）烧伤后躯体不适症状如疼痛、瘙痒、睡眠障碍的药物治疗； （12）烧伤后心理评估、心理咨询及治疗； （13）烧伤后机体代谢紊乱的监测与治疗； （14）烧伤后脏器功能异常的监测与治疗。 烧伤康复治疗团队组成及职责 人员组成 烧伤患者的良好康复治疗依靠的是团队力量，任何人都无法单独达成这一目标，提倡在各烧伤治疗单位逐渐建立多学科合作的团队治疗模式，以达成“使烧伤患者最大限度恢复伤前外形与功能”为共同目标，既分工明确又相互协作，共同完成患者的治疗。 除常规临床治疗所需的烧伤科医师、护士外，这个团队还应包括康复治疗师或经过康复培训的专职治疗人员、康复护士，另可增设烧伤科康复医师、心理医师或心理治疗师、营养师、创面处理专业人员、志愿者、社会工作者等。 提倡各烧伤治疗单位配置经过康复培训的专职治疗人员开展康复治疗，优选具有康复治疗专业背景的康复治疗师担任。 在人员编制充足的情况下，康复治疗师还可以细分为运动治疗师、作业治疗师（occupational therapist，OT）、职业康复治疗师、社会康复治疗师、物理治疗师（physical therapist，PT）、义肢矫形器制作师等；而在人员编制不足的情况下，烧伤科医师、护士经过康复理念及知识技能的学习后可以承担烧伤科康复医师、康复护士的职责。 成员职责 烧伤科医师 负责烧伤患者的危重抢救、内科治疗、创面日常处理及手术治疗，是烧伤创面治疗阶段总体治疗方案的制订者和实施指导者，此阶段康复治疗的开展应征得其同意。 烧伤科康复医师 烧伤科康复医师首选具有烧伤外科治疗经验、熟悉创面处理及瘢痕增生规律、经过康复治疗培训的临床医师担任。在患者创面治疗阶段，应从康复角度提出治疗方案，并与烧伤科医师讨论确认。 在患者创面修复基本完成后，负责患者总体康复计划的制订与实施指导、患者全身情况的监察与对症处理、残余创面处理，具有手术能力者还可行后期创面修复、瘢痕整形手术，以更好促进患者功能及外观的康复。 专职康复治疗人员 专职康复治疗人员遵照烧伤科医师和康复医师的医嘱负责患者康复治疗的具体实施，负责对接诊患者的功能状况进行全面评估、出具评估报告，根据评估内容制订具体康复治疗目标及具体实施方案，并定期进行再评估、修订康复治疗目标及方案，参与临床的交班、查房与病例讨论，适时向烧伤科医师、康复医师汇报患者康复治疗进展并提出治疗建议。 在科室无固定人员编制时，可有康复理疗科派专业人员参与治疗。专职康复治疗人员由康复治疗师或经过康复培训的专职治疗人员担任，现列举康复治疗师分类中PT与OT的职责。 ① PT的职责 主要实施与指导烧伤患者的体位摆放，进行关节ROM训练以及肌力、耐力、平衡能力、协调能力训练，进行呼吸功能训练，进行肢体活动、身体转移、行走和步态训练，进行物理因子治疗等，以达到消除或减轻患者的功能障碍、提高活动能力、增强社会参与的适应性、改善患者生活质量的目的。 ② OT的职责 通过设计烧伤患者主动参与的活动来维持和改善关节ROM，增强力量、耐力，改善肢体活动的灵活性、协调性，辅助使用矫形器、瘢痕治疗手段等，以恢复患者ADL为中心，促进患者的家庭社会参与及回归。 康复护士 康复护士主要配合康复医师和康复治疗师的工作，对患者进行康复知识的宣传教育，指导患者体位摆放、ADL能力锻炼，督促患者按时完成康复治疗，指导和督促使用压力衣、矫形器，了解患者心理变化，遇到问题及时与烧伤科医师、康复医师、康复治疗师、心理治疗师沟通交流，是患者及其家属、康复治疗团队之间不可缺少的纽带。 心理医师或心理治疗师 负责对患者伤后心理状态进行评测，并根据评测结果决定是否需要进行药物或心理咨询等治疗干预，帮助患者克服伤后焦虑、抑郁、悲观等心理障碍，树立战胜疾病的信心，帮助患者重返社会建立良好的心理适应。 烧伤后康复评定 康复评定是对患者的功能状况及有关资料进行综合收集、量化、分析、比较，并形成障碍诊断学的过程。针对器官系统功能、ADL、工作及学习能力、社会适应能力几个方面，通常采用体格检查、仪器检测、临床观察、问卷调查等手段对患者的功能状况及潜在能力进行分析判断。 目前对烧伤患者尚无标准的康复评定指标和方法，应用较广泛的评定指标及方法如下： （1）采用角度尺测量关节ROM。 （2）徒手肌力检查及采用握力计评定肌肉力量。 （3）采用Barthel指数、功能独立性评定量表评定ADL。 （4）采用温哥华瘢痕量表评定瘢痕。 （5）采用神经-肌电图进行神经肌肉的电生理检测。 （6）采用运动试验及肺功能测定评定心肺功能。 （7）心理和精神障碍的评定。 各阶段烧伤康复治疗 虽然临床上将烧伤患者的治疗过程分为休克期、感染期和创面修复期，但实际上除休克期由较明确的“伤后48h或伤后72h”概念外，这3个病理生理过程在时间上相互重叠、在过程中相互影响，难以截然分开。 一个需要普及推广的理念是：烧伤康复治疗不是等待患者创面愈合之后再开始的后期补充治疗，此时可能已经错过治疗的最佳时期，治疗效果得不到保障，患者治疗的依从性难以提高，甚至对康复治疗产生抵触情绪。烧伤康复治疗应从患者受伤后就开始并贯穿治疗全程，需要持续数月至数年。 建议将烧伤治疗过程划分为两大阶段——创面治疗阶段和康复治疗阶段，采用“全程介入、分段治疗”的模式组织康复治疗。该模式是指康复治疗手段需全程介入烧伤治疗过程，但在不同阶段，治疗的主导者不同。在创面治疗阶段烧伤科医师主导各种治疗手段的决策；患者创面基本愈合即进入康复治疗阶段，此时患者的康复治疗应由烧伤科康复医师统筹安排。 根据患者生命体征变化结合创面愈合情况，两大阶段又可细分。创面治疗阶段由于患者常存在危及生命的情况，故可分为重症期（生命体征不平稳）和稳定期（生命体征相对平稳），由于危及生命的情况可能反复出现，故2个时期可能出现交替。康复治疗阶段又可分为创面覆盖完成、离院前康复治疗及离院后康复治疗2个时期。 重症期康复治疗 此时患者存在可能危及生命的情况，生命体征不稳定，康复治疗应选择对患者扰动最小的手段。该阶段康复治疗主要包括：（1）通过体位摆放改善肢体、头面部肿胀；（2）维持关节ROM；（3）使用矫形器和体位摆放保持关节在抗挛缩位或功能位；（4）与患者和家属长期保持联系，保证治疗的依从性并增强患者康复的信心。 如果肢体制动时间较长，会导致关节囊挛缩和跨关节的肌腱肌肉短缩。下列治疗可预防和延缓其发展： （1）未受伤关节与受伤关节行被动关节ROM训练，每天至少2次；治疗过程中康复治疗师应严密观察患者生命体征（心率、血压、呼吸）的变化，治疗持续时间、活动幅度、训练强度应个体化，以不引起生命体征明显变化为前提。 （2）康复治疗如能在换药、清洁伤口的同时进行，可减少患者疼痛。 （3）恰当的抗挛缩体位可最大限度地减少肌腱、侧副韧带、关节囊的挛缩，需通过被动关节ROM训练、体位摆放和使用矫形器来共同实现（表1）。 稳定期康复治疗 此时患者生命体征相对平稳，可尝试逐渐增加治疗时间、运动幅度和强度，鼓励例患者开始尝试力所能及的主动运动。该阶段康复内容如下： （1）继续被动关节ROM训练； （2）增加主动关节ROM及肌力训练； （3）采取各种措施减轻肢体水肿； （4）开始进行力所能及的ADL训练； （5）尽早开始抗瘢痕治疗； （6）开始为工作、入学、娱乐做准备。 表1 烧伤后各部位常见挛缩及对抗策略 烧伤部位 常见挛缩 矫形器应用与体位摆放策略 颈部 屈曲 每日运动，后伸位矫形器，颈部置于轻度后伸体位 肩关节 内收 每日运动，腋下使用外展矫形器 肘部 屈曲或伸展 每日运动，交替使用屈曲和伸展矫形器 腕部 屈曲或背伸 每日运动，功能位矫形器（背伸20°） 掌指关节 过伸 每日运动，功能位矫形器（掌指关节屈曲70~90°，指间关节伸直 指间关节 屈曲 同掌指关节过伸位抗挛缩处理 髋关节 屈曲 每日运动，伸展位使用矫形器，可耐受情况下俯卧位 膝关节 屈曲 每日运动，膝关节矫形器 踝关节 跖曲 每日运动，中立位矫形器 趾跖关节 背伸 每日运动，功能位矫形器 口唇周围 小口畸形 每日运动，口唇扩张器及矫形器 鼻孔 鼻孔狭窄 鼻孔扩张管及矫形器 创面覆盖完成、离院前康复治疗 此时患者创面基本愈合，身体状况明显好转，改善躯体功能的意愿强烈，有能力承受一定强度的康复治疗。此期应将焦点放在ADL训练上，提高身体综合素质，考虑回归工作、入学、娱乐等问题，同时由于瘢痕问题开始变得突出，瘢痕的综合治疗也是此期的重要任务。 该阶段康复内容如下：（1）抗阻的关节ROM训练、等长肌力训练、主动力量训练、步态训练；（2）ADL训练；（3）对抗瘢痕增生与挛缩的综合治疗；（4）对于儿童，应使用适合其发育水平的玩具和游戏辅助康复治疗的开展。 离院后康复治疗 一般来说，伤后1~2年是患者最艰难的时期，虽然已伤愈出院，仍需长期接受治疗和随访观察。该阶段的康复内容如下：（1）有条件的单位应开展烧伤患者的门诊康复治疗；（2）进一步加强关节ROM及力量训练，改善身体素质；（3）加强瘢痕处理；（4）为患者建立随访档案，制定随访计划并实施；（5）定期评估躯体功能状态及存在问题，及时调整治疗方案；（6）适时考虑重建手术及术后治疗。 烧伤康复治疗手段与实施 康复治疗手段中并无截然限定只能用于某个时期的治疗方法，烧伤科康复医师和康复治疗师的职责是在充分评估患者病情与功能状态的前提下，选择适合患者当时病情的康复治疗手段并进行组合。 体位摆放 烧伤后由于创面及疼痛的存在，患者往往采取个人感觉舒适的体位并保持不动。应牢记“舒适的体位往往也是肢体挛缩的体位”这一理念并告知患者，帮助他们采取正确的体位摆放，以对抗可能出现的肢体挛缩和功能障碍。 持续良好的体位摆放是烧伤患者走向康复的第1步，是预防关节挛缩的第1道防线。提倡“体位摆放从受伤后开始并贯穿治疗始终”，同时体位摆放还应配合肢体运动，否则长时间固定体位也会造成关节ROM减少与挛缩。 体位摆放的实施应因地制宜，可利用棉垫、枕头、床头、泡沫垫、矫形器、约束带等一切可以利用的辅助器具来帮助维持体位。应用举例： （1）口唇周围深度烧伤患者在创面治疗过程中就可开始应用小口扩张器或矫形器，预防小口畸形的发生。 （2）上肢及胸壁烧伤患者应充分外展上肢（肩关节外展90°），预防上臂与腋部及侧胸壁创面粘连和瘢痕挛缩，同时上肢水平内收15~20°，防止过度牵拉臂丛神经造成神经损伤。 （3）颈前烧伤，采取去枕头后仰位，可在肩下垫1个长枕头使颈部充分后伸。颈后烧伤要调整好枕头，使颈略前屈防止颈后挛缩，颈两侧烧伤要保持颈部中立位。 （4）肘部屈侧烧伤，肘关节应置于伸直位；肘部伸侧烧伤，一般保持肘关节屈曲70~90°；肘部环形烧伤，以伸直位为主，并采取伸直位、屈曲位交替的摆放策略。前臂保持中立位或旋后位，仰卧位时掌心向上。 （5）手被烧伤，腕关节保持掌屈位；手掌或全腕烧伤，腕部以背伸为主。全手烧伤应保持手功能位或抗挛缩位：拇指外展对掌位、腕关节微背伸、掌指关节自然屈曲50~70°、指间关节伸直，各指间放置纱布卷防止指蹼粘连，必要时可采取矫形器固定。 （6）臀、会阴部烧伤应保持髋伸直位，双下肢充分外展。 （7）膝关节伸侧烧伤，应保持伸直位，必要时用矫形器固定。 （8）踝部烧伤时宜保持中立位，踝关节背屈90°，患者的脚蹬床尾放置的海绵垫或矫形器，防止跟腱挛缩形成足下垂（踝关节跖屈畸形）。 运动治疗 运动疗法是物理疗法的核心，省级现代康复医学的重要治疗手段，运动疗法不是患者完全被动接受治疗，最终需要过渡到患者主动运动而达到治疗的目的。运动治疗不需要特殊、复杂、价格昂贵的器械，需要的是具有丰富知识、娴熟技术、关爱患者的康复治疗师。在康复治疗师的指导下开展治疗，能最大限度减少患者运动损伤、确保运动效果。 传统的运动疗法包括：（1）维持关节ROM的运动疗法；（2）增强肌力的运动疗法；（3）增强肌肉耐力的运动疗法；（4）增强肌肉协调性的运动疗法；（5）恢复平衡功能的运动疗法；（6）恢复步行功能的运动疗法；（7）增强心肺功能的运动疗法。这些需要康复治疗师根据患者关节ROM、肌力、耐力等情况，通过被动运动、主动-辅助运动、主动运动、抗阻运动、牵引运动等方式开展治疗。 当患者出现以下情况：生命体征不稳定、存在危及生命的状况；治疗部位存在明显的红、肿、热、痛等急性感染表现；治疗部位存在严重的组织坏死、血管破裂、深静脉血栓、骨折等情况，可能因运动治疗造成严重损伤和并发症；治疗部位需制动，如植皮术后、骨折固定等；有明显精神症状、意识障碍等，不能配合治疗时，在制订运动治疗处方和实施过程中要充分权衡利弊，以运动治疗不对患者生命体征造成明显干扰、不扰乱临床病理生理过程、避免运动损伤为原则，避免盲目粗暴进行。 创面存在时开展的运动治疗 尽早开展身体主要关节（烧伤或未烧伤）的被动、主动-辅助、主动关节ROM训练，根据患者耐受程度决定治疗强度。减少绝对卧床的时间，尽可能在他人协助下保持坐位。在可耐受的前提下，争取尽早下地行走。治疗团队中所有成员均应了解肢体抬高及加压包扎可以控制肢体肿胀的发展并掌握操作要点。 自体皮片移植术后开展的运动治疗 术后第5~7天（或按手术医师要求）打开敷料后即可开始适度的主、被动关节ROM训练。如果皮肤移植不在关节部位，关节ROM训练可于术后更早进行。如果不影响皮肤移植，运动及行走训练可于术后早期进行。 异体皮或异种皮移植术后开展的运动治疗 按手术医师要求包扎或用矫形器固定5~7 d，于术后第1天可恢复主、被动关节ROM训练。 人工真皮移植术后开展的运动治疗 按手术医师要求包扎或用矫形器固定。非相关肢体运动可于术后第1天开始。只要不涉及关节，移植后肢体运动可于术后5~7 d开始。移植物涉及关节部位时，运动时间由手术医师以及康复治疗师讨论决定。 整张自体皮移植术后开展的运动治疗 皮肤移植肢体应按手术医师要求包扎或用矫形器固定5~7 d，关节ROM训练可于包扎打开后逐渐进行，以患者能承受为宜。 供皮区开展的运动治疗 可于术后早期（有可能的情况下在术后第1天即可）开始主、被动关节ROM训练。即使下肢有供皮区，在不影响受皮区域前提下，患者可尽早在护理人员的协助下取坐位并尝试行走训练。 手术室中（麻醉状态下）开展的运动治疗 烧伤科医师和康复治疗师可协商决定在手术室内进行关节ROM训练及矫形器制作与使用。在手术室中也可进行关节ROM的测量与诊断。 清醒镇静下开展的运动治疗 对于服用止痛药或接受疼痛控制技术处理仍不能忍受治疗的患者，可进行清醒镇静来辅助完成关节ROM训练和体位摆放。根据烧伤科医师和康复治疗师的判断，清醒镇静可1周内使用2~5 d。 水中运动疗法 是指在水中进行的关节训练，以缓解瘙痒疼痛症状、改善患者关节ROM、提高患者心肺功能为治疗目的，可根据患者的病情和各单位的具体情况选择水中运动疗法。 需注意以下2点：（1）治疗过程中应有康复治疗师、护士或烧伤科医师的监护；（2）处于ICU监护状态下、生命体征不平稳、感染期患者禁用，该类患者的具体适用时间应由烧伤科医师决定。 矫形器的使用 矫形器由康复治疗师制作，若科室人员编制充足，可由义肢矫形器制作师制作，主要用于维持受伤关节的功能位或抗挛缩位。 矫形器的正确使用与维护由康复治疗师、护士、烧伤科医师、患者及陪护人员共同完成，矫形器的使用时间表由康复治疗师制订并贴于患者床头，同时填写使用部位皮肤或创面评价表，用于跟踪使用矫形器过程中出现的异常情况。 一旦出现因使用矫形器造成的皮肤损伤应立即报告康复治疗小组。根据不同的矫形器及使用部位的皮肤条件，观察时间间隔可从每小时1次到4~6小时1次不等。 （JAS关节牵伸，无痛、高效能有效牵伸烧伤后的瘢痕） 持续使用方案 只在进行康复治疗、创面换药、皮肤检查时去除矫形器，可用于如下情况： （1）皮肤移植后用于维持或加强包扎的效果，此时皮肤部位检查因包扎会受到影响； （2）用于环形、屈曲侧、跨关节深度烧伤部位体位的维持； （3）用于维持和巩固关节ROM的改善。 交替使用方案 具体为10 h使用、2 h休息，可用于如下情况：(1)较表浅环形或跨关节烧伤部位体位的维持；（2）辅助异体皮移植后皮片的固定和体位的维持；（3）应尽可能多使用矫形器，但如可能由此影响或限制关节的主动运动，需有烧伤科医师和康复治疗师协商讨论，充分权衡利弊。 仅在夜间或休息时使用方案 用于可自主活动但仍需在休息时维持所需体位的患者。 矫形器使用注意事项 （1）矫形器使用过程中应严密观察有无皮肤压伤、创面变化，及时调整使用策略；（2）需及时调整矫形器，以适应患者关节ROM的变化。 (JAS牵伸过程安全高效） 瘢痕的综合治疗 创面愈合时间超过2周即有出现瘢痕增生的可能，在伤后1个月左右逐渐明显，伤后3~6个月是瘢痕增生的高峰期，表现为愈合部位持续加重的充血发红、发硬、隆起、表面高低不平、紧绷感并伴瘙痒疼痛，可出现明显的毛细血管增生。关节部位的瘢痕增生可影响关节活动，同时也会出现瘢痕挛所导致的关节畸形。 到目前为止，尚无任何方法科根本阻断瘢痕的增生，综合应用各种治疗手段并长期坚持才有可能取得较好的效果。前面提到的体位摆放、矫形器的应用、牵引和运动疗法是瘢痕综合治疗中不可替代的治疗手段，在对抗瘢痕挛缩、促进瘢痕软化方面起着重要作用，除此之外，以下治疗也能起到限制瘢痕增生幅度、缩短瘢痕增生病程和减轻伴随症状的作用，并根据患者具体情况综合应用。 压力治疗 压力治疗是大面积瘢痕治疗的首选方案。它可以减轻和控制肢体肿胀、限制瘢痕增生的幅度和程度、促进瘢痕软化、保护愈合皮肤、减轻瘙痒疼痛等。目前常用的压力制品主要包括压力衣、压力垫、弹力绷带、硬质接触式面罩、矫形器，其中压力衣和弹力绷带使用最为广泛。 压力治疗的注意事项如下： （1）建议愈合时间在2~3周的部位应进行预防性压力治疗；愈合时间超过3周、接受皮肤移植部位、中厚以上断层皮片供皮区应进行压力治疗。 （2）压力治疗开始时间应尽早。对于超过2周未愈合的部位可考虑在包扎敷料外加用弹力绷带尝试进行压力治疗。 （3）充分权衡压力治疗与创面治疗之间的利弊，当压力治疗影响创面愈合时，可适当降低压力、缩短压力制品使用时间、增加换药频次或暂停压力治疗以改善创面情况，之后再逐渐恢复压力治疗。无需等待无创状态，对于深度烧伤患者而言，在相当长的时间内几乎难以达到创面完全愈合。 （4）压力治疗应逐渐开展，以减少新愈合皮肤出现压力性、摩擦损伤水泡，提高患者对压力治疗的耐受程度。应由低压力开始逐渐增加治疗压力，对于特别薄和脆弱的新愈合部位，可先从弹力绷带的加压开始，逐渐增加压力过渡到压力衣，提高患者对压力治疗的接受度和依从性。 （5）压力制品的使用要求如下：每天除洗澡、换药、瘢痕治疗等必需操作外，应持续穿戴，中间去除时间每次不超过30 min；压力治疗需长期坚持，直到瘢痕充血消退、变软、变平、弹性改善，此过程长需要持续到伤后1~2年甚至更长时间。 （6）康复治疗师应监测压力制品的弹性和压力状况，当弹性下降、压力减少是应考虑调整或者更换。 （7）对于形状不规则部位的压力治疗，为保证加压效果，应考虑在凹陷部位加用压力垫。 （8）压力制品可配合抗瘢痕药物、瘢痕贴一起使用。 （9）对于处于生长期的儿童，应密切随访压力治疗过程，定期调整和更换压力衣。不合适的压力衣不仅不舒适，还可能影响身体发育、造成异常畸形。 瘢痕按摩及药物敷膜治疗 尽管尚无确切的机制来解释瘢痕按摩作用原理，在临床工作中已观察到采用有力、缓慢的压力进行按摩，有促进瘢痕软化、改善关节ROM、缓解瘢痕瘙痒疼痛不适的作用。 瘢痕按摩被广泛推荐用于瘢痕治疗，可能有如下作用： （1）烧伤瘢痕表面常干藻，使患者感到不舒服的同时可能会出现瘙痒、破溃等问题。按摩时涂抹一些润肤品或油剂，瘢痕表面会变软、延展性增加、瘙痒感减轻，从而使患者感觉舒适。 （2）当瘢痕变厚隆起，其内部会有多余的体液存留，从而降低其可塑性。通过深度有力的按摩可帮助瘢痕内液体回吸收，肢体牵伸运动时配合瘢痕按摩有助于扩大关节ROM。 （3）深度、小范围旋转按摩可帮助瘢痕形成过程中内部胶原纤维等组织结构有序排列。 （4）深度烧伤后常伴发皮肤感觉消退或敏感，瘢痕按摩对疼痛敏感的部位有脱敏作用，可促进感觉恢复。 瘢痕按摩结束后，可配合使用具有淡化色素、软化瘢痕、促进充血消退、保湿等功能的药物敷膜进行愈合皮肤的恢复治疗，每周2~3次，疗效确切。 硅酮制剂的使用 硅酮制剂对瘢痕有保湿、促软化的作用。部分患者外用硅酮制剂后会