上海市同仁医院甲状腺乳腺外科科普号

大多数乳腺癌病友对于升白针并不陌生。那么，升白针是什么？为什么要打升白针？使用过程中又有哪些注意事项呢？ 什么是升白针？升白针，顾名思义就是升高白细胞的针。白细胞能够识别和消灭外来侵入的病毒和细菌，是维持人体正常免疫力的关键。升白针的主要成分是重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF），能够刺激骨髓造血细胞产生白细胞，达到“升白”的目的。为什么要使用升白针？大多数化疗药物对骨髓造血细胞具有一定的毒性作用。而白细胞中有60%-70%为中性粒细胞，且粒细胞平均生存时间最短，约6-8小时，因此骨髓抑制最先表现为白细胞或中性粒细胞下降。中性粒细胞减少的首要危害是感染。这类感染通常进展迅速，可能刚开始仅表现为发热、腹泻腹痛等症状，数小时后便进展为肺炎、肠炎甚至脓毒血症和感染性休克。因此，如果出现化疗后中性粒细胞缺乏伴发热的情况，一定要立即就医，以免耽误最佳治疗时间。其次，中性粒细胞减少会打乱化疗计划，影响化疗效果。一旦出现白细胞和中性粒细胞严重降低的情况，就不得不延迟化疗，等到白细胞或中性粒细胞数恢复到正常才能化疗。而这个等待期，短则数天，长则数周，进而导致住院时间和住院费用大大增加。哪些患者需要使用升白针呢？所有化疗患者都需要使用升白针吗？并不是！每个患者的化疗方案不同，不同化疗药物对骨髓的造血能力的抑制作用不同。同时，每个患者自身的身体条件也千差万别。因此，是否需要使用升白针需要综合考虑化疗方案和患者自身情况两大方面因素。从化疗方案来看，部分化疗药物对白细胞的杀伤能力很强，可能导致长时间重度的骨髓抑制，因此需要提前用升白针来降低感染风险或避免治疗延迟。这类化疗方案主要包括：ddAC-T方案（剂量密集多柔比星+环磷酰胺序贯紫杉醇）、TAC方案（多西他赛+多柔比星+环磷酰胺）、TC方案（多西他赛+环磷酰胺）、TCbH方案（多西他赛＋卡铂＋曲妥珠单抗）等。从身体状况来看，高龄、近期手术和/或开放性创伤、接受全量化疗、肿瘤侵犯骨髓、全身体能状况较差、营养状况差、合并慢性心、肝、肺、肾疾病及糖尿病等疾病的患者，一旦感染很可能出现生命危险。因此化疗后要及早给予升白针，减少感染风险。如何使用升白针？临床上使用的升白针主要分为两大类：长效升白针及短效升白针。长效升白针一般作为预防性使用，在化疗后的24~48小时内使用效果最佳。也就是说，如果星期一上化疗，则星期二或星期三给予长效升白针，从而预防在化疗后7~9天血象降到最低点时发生感染。长效升白针在每个化疗周期只需注射一次，维持效力长达两周。优点是作用时间长，维持效力好，无需多次监测血常规，省事方便高效。缺点是长效升白针费用相对较高。短效升白针又称为“解救升白针”。其效果维持时间短，需要每天使用，每1~2天监测血常规，直到中性粒细胞数恢复至正常及以上。优点是价格相对便宜。升白针的常见副作用有哪些？ 升白针常见的不良反应包括恶心、呕吐、骨痛、脱发、腹泻、寒战、肌痛、头痛、皮疹等。其中，约10%～30%的患者发生轻度至中度骨痛。以腰骶骨为主，一般持续2~3天，较长者不超过7天。总体来说症状较轻，不需要特别的处理。如有需要，可通过口服普通镇痛药（如塞来昔布、布洛芬等）得到有效缓解。打了升白针之后多久可以继续用化疗药？升白针与化疗之间需要一定的时间间隔，避免在化疗同时或化疗后立即给予升白针。一般建议间隔24~48小时：即化疗后间隔24~48小时才能给予升白针；打升白针后也要间隔24~48小时再进行化疗。从而避免经升白针作用后进入增殖周期的造血细胞被细胞毒药物杀伤，减少骨髓干细胞损伤，增强患者的化疗耐受性。打了升白针之后白细胞为什么仍然没升高？打了升白针之后白细胞没有升高的原因有很多，需要具体分析：首先，是个人体质因素。年龄较大或者因多次化疗后导致骨髓造血功能变差，就会使得白细胞难以大量产生。其次，是药物因素。长期服用某些骨髓毒性的药物也会抑制造血功能。最后，是营养因素。进食少，或者营养吸收不好，使得体内缺少造血需要的营养物质，也可能是白细胞没能升高的原因之一。打升白针之后突然升得很高要紧吗？不必担心。打升白针后出现白细胞过高，主要与升白针刺激骨髓粒系造血有关，这种现象一般不需要特殊的处理。在停用升白针后，这种骨髓刺激作用就会消失，骨髓不再产生大量的白细胞，而已经形成的白细胞，经过几天就会进入衰老、凋亡的过程，从而白细胞水平也会很快恢复正常。升白治疗是对乳腺癌患者化疗剂量和强度的重要保障。保持良好心态，遵从医嘱，配合治疗，从而能够获得最佳的治疗效果。

在我国，乳腺癌发病率在女性中位列第一，早期乳腺癌治疗主要以开放性手术为主。近来来，随着人们对生活质量要求的提高以及医疗技术的迅速发展，不开刀治疗乳腺癌成为可能。只需“打一针”，直击乳腺癌病灶所在，迅速“冷冻”再“解冻”，击破肿瘤细胞，就可打垮乳腺癌，同时术中患者几乎无痛感，术后无疤痕，住院恢复周期短。今天，我们就来聊一聊这项新技术——乳腺冷冻消融技术。什么是乳腺冷冻消融技术？冷冻消融又称为“氩氦刀”，是一种微创消融肿瘤的治疗技术。冷冻消融是一项纯物理治疗，其作用原理依靠低温带来的细胞毒性作用，包括第一次冷冻、被动解冻和第二次冷冻的循环。首先利用超冷手术器的尖端，输送常温高压氩气(冷媒)直接作用于癌细胞部位，使其温度迅速降低，细胞内、外的组织液形成冰晶，细胞结构被破坏，细胞脱水、变性。当输送常温氦气(热媒)时，尖端快速加热处于结冰状态的病变组织，细胞肿胀破裂，同时可引起内皮细胞功能障碍及微血栓生成，从而阻断对肿瘤细胞的血液供应，让病变部位处于缺血和缺氧状态，进而诱导细胞死亡。因此冷冻消融技术能缩小局部癌细胞病灶，也能减少病灶数目。尤其是早期癌症，病灶体积小且数量少，采取冷冻消融术能起到完全消融的目的，其效果可以跟手术治疗相媲美。冷冻消融的治疗效果如何？1998年，随着氩氦刀在美国问世，氩氦刀冷冻消融技术应用于实体肿瘤治疗已有二十多年的经验积累。近来年，在此基础上，冷冻消融技术又用于乳腺癌的治疗。国外最新的研究数据表明，对于直径不超过1厘米的乳房肿块，肿瘤的冷冻消融率可达到100%；对于直径不超过2厘米的乳房肿块，肿瘤的冷冻消融率也达到92%。在2019年美国乳腺外科医生协会年会中，一项日本的临床实验研究表明，304例直径≤1.5厘米的浸润性导管癌患者，行冷冻消融及术后综合治疗后，不再做手术切除，术后6年随访，局部复发率不到1%。因此，早期乳腺癌患者通过冷冻消融技术，疗效确切，治疗效果好且复发率很低。冷冻消融适合什么样的乳腺癌？冷冻消融技术为乳腺癌患者开辟了新的治疗方式，主要是适合以下几类乳腺癌患者：（1）乳腺癌肿块直径≤2厘米，无淋巴结肿大及转移者。（2）乳腺癌不能手术切除或不能耐受手术者。（3）Ⅲ期和Ⅳ期乳腺癌不能进行常规手术，放化疗、内分泌治疗无反应者，可以考虑姑息冷冻治疗。此外，炎性乳腺癌常会迅速散播，液氮喷溅技术是目前制止该病的唯一手段。乳腺冷冻消融治疗是怎样进行的？冷冻消融手术在局麻下进行。根据病灶位置，选择患者处于适当体位，消毒铺巾后，在B超定位后进行穿刺。氩氦刀，名为“刀”，其实用的是针，一般采用的氩氦刀直径为1.7mm或2.4mm。消融刀穿刺至病灶内后，首先输送氩气，1min内将病灶部位温度降至零下140℃，冷冻10min；再输送氦气，使病灶部位迅速升温至20-40℃并持续3min进行融解。如此反复冻融两个循环后，微血管内膜损伤并栓塞，停止运输养分，病灶内肿瘤细胞破裂毁损。 乳腺冷冻消融技术有什么优点呢？ 冷冻消融技术属纯物理治疗，彻底摧毁肿瘤治疗效果确切，同时具有以下优点：（1）术中疼痛感小。与一般产生热量的消融技术相比，冷冻消融的优点是冷却无痛苦。这是由于冷冻本身具有使痛感迟钝的镇痛作用，因此冷冻消融造成的痛苦要远比其他的治疗方法轻，手术中患者舒适度较好。同时，冷冻消融一般在局麻下进行，术中几乎没有痛苦，并可以与术者进行实时交流。（2）创伤小，恢复快。冷冻消融在超声实时可视化下采用微创的手术方式开展，不破坏乳房外表、并发症少、恢复快。它的创伤几乎看不出来，还可以减少瘢痕和疼痛，避免给患者形成的心理及生理创伤，更好地保护乳房组织，从而达到“去病保美”的效果。（3）减少周围组织损伤，刺激机体免疫系统。冷冻消融技术还可以降低周围组织受到损伤的风险，尤其是在处理膈肌以及心脏大血管附近的病变组织时，比其他类型手术更有优势。与放化疗等治疗手段相比，冷冻消融无毒副作用，刺激机体的免疫系统，有效地调控细胞因子和抗体的分泌，冷冻治疗后患者的免疫功能能够较治疗前明显改善，从而有助于预防肿瘤的局部复发，显著提高远期生存率。冷冻消融技术较之传统手术，大大缩短了手术时间，同时无需将患者的整个乳房切除。乳腺癌冷冻消融技术作为一种保乳治疗，是未来医学发展不可阻挡的趋势，不仅挽救患者的生命，更能够提高患者的生存质量及家庭幸福感。

“医生，体检报告上说我有乳腺钙化灶，这是什么啊？我是不是得乳腺癌了？”随着乳腺钼靶（X-ray）检查的普及，越来越多的乳腺钙化灶被发现，这也成为困扰很多人的问题。那么，乳腺钙化灶到底是怎么回事？真的很可怕吗？查出乳腺钙化灶，我们应该怎么办呢？乳腺钙化灶是什么？乳腺钙化灶是指X线或超声检查时在乳房内观察到的形态不规则的钙质沉淀，图像显示为白色亮斑，专业术语叫做“高密度”或“强回声”。钙化灶是身体对于炎症等刺激的对抗反应。通俗地讲，钙化灶就是人体免疫细胞与外敌战斗后的战场。不同乳腺疾病产生钙化的机制不同，其形成的主要原因包括组织退变、坏死物质钙盐沉积；某些肿瘤分泌含钙盐的物质，使血管周围组织钙化等。乳腺钙化的成分是什么？乳腺钙化的成分可以分为两类：①以草酸钙为主，常见于乳腺良性疾病。②以磷酸钙为主，在乳腺良性和恶性肿瘤中均可见，并且更常见于恶性肿瘤。乳腺钼靶的重要性因为钙盐物质密度高，在X线成像中和周围软组织形成明显的密度差，X线检查可以发现0.2mm甚至更小的钙化灶，因此乳腺X线摄影（钼靶）是检出、评估乳腺钙化灶的首选及规范方法。部分早期乳腺癌仅表现为成簇细小钙化灶，除乳腺X线摄影外，其他检查方法均无法检出。因此，即便有低剂量辐射，乳腺X线摄片仍作为乳腺癌筛查的首选方法。“钙化”与乳腺癌有怎么样的关系？首先需要明确的是，发现“钙化”病灶后，并不等于患了乳腺癌，有相当一部分的钙化病灶是良性的，不能一概认为钙化=恶性，需具体情况具体分析。那么如何从众多钙化中辨别“真凶”乳腺癌呢？临床上，医生主要根据钙化的形状和分布来综合判断。（1）看“颜值”。良性钙化一般比较粗大或呈爆米花样、粗棒状、蛋壳样等，散在分布；恶性钙化一般为针尖大小，团簇样分布。（2）看数量。良性钙化一般数目少；恶性病变表现为数目多，甚至无法计数，如泥沙样钙化、成簇的针尖样钙化。但有时恶性钙化也可表现为数量较少，数颗或数十颗，数目少的恶性钙化常见于分叉状、小杆状。（3）看分布位置。良性钙化灶，多发生在纤维组织、脂肪、血管、大汗腺、皮肤等乳腺间质内，乳腺实质内少见；恶性钙化则多发生于乳腺实质内，泥沙样钙化多发生在乳腺小叶腺泡内，小杆状钙化多发生在导管内，小叉状钙化则多位于终末小导管内。总之，乳腺的良性疾病和恶性疾病都可能表现为乳房钙化灶，但是良恶性疾病所导致的钙化灶在形态等方面有较大的区别。 发现乳腺钙化怎么办？首先，通过专业检查区分钙化是良性还是恶性，这非常重要。良性钙化不需要任何治疗。目前为止，无论中药还是西药都还不能消除钙化灶，按摩、理疗等也没有任何作用，所以不要轻信一些偏方。对于良性钙化，通常只需要定期观察，随访钙化灶变化，及时调整治疗措施。可疑恶性钙化，需要及时就医。通过手术切除或者活检，以取得病理证实，明确诊断。根据病理结果，决定是否需要进一步的治疗。乳腺钙化活检怎么做？如果乳腺钙化灶伴有肿物同时存在，首选采用超声引导下的空芯针穿刺即可获得明确的病理学诊断。对于只有钙化，而无对应位置肿块存在的情况，一种可以通过术前X线立体定位留置定位导丝，术中沿着导丝切除包含钙化灶的乳腺组织，及所谓的切除活检。另一种X线引导下的乳腺穿刺活检手术，即通常说的穿刺活检，是一种3DX线数字摄影立体定位成像穿刺活检技术，利用乳房低剂量断层X线摄影结合真空辅助装置和穿刺针活检，用以帮助找到在影像中的异常乳腺病变，在显微镜下检查穿刺组织样本的类型。该方法皮肤表面几乎无疤痕，同样可以捕捉到微小钙化和乳腺结构异常的病变，如果发现癌细胞，明确诊断后，医生可以使用病理诊断信息给与患者后续的治疗意见，是一种精准微创的乳腺疾病诊治技术。临床上，早期的乳腺钙化大多是通过钼靶筛查发现。早筛查、早发现，极大地有利于乳腺癌的后期治疗和改善预后，提高保乳率，避免相关并发症的发生。推荐女性朋友每年做一次乳腺超声检查或X线检查，这对乳腺健康非常有意义。若您检查出乳腺钙化，不必惊慌失措。记得咨询和听从乳腺专科医生的指导，结合其他影像学检查进一步明确和诊治。

提起腔镜手术，大家首先想到的是胸腔镜，腹腔镜手术。随着当代外科技术的发展，乳腺疾病同样可以采用腔镜施行微创手术。常规乳腺癌根治性手术使病人失去了患侧乳房，而保留乳房的乳腺癌局部扩大切除术会出现术后乳腺不对称等缺陷，同时术区留下明显的瘢痕，给患者带来巨大的心理压力。乳腺腔镜手术是一种治疗乳腺良恶性疾病的现代微创外科技术，是顺应外科学发展的新探索。其具备独特的技术优势和治疗效果，能够解决常规手术难以克服的难题和瓶颈，已经成为乳腺外科一类重要的手术方式。什么是乳腔镜手术？乳腔镜手术是利用腔镜的优势从远离病灶部位的切口和入路进行手术（如腋窝切口或乳房下皱褶等）。术中取2-3个1-2厘米的小切口，或者一个2.5厘米的单切口，从切口处置入微小的高清镜头和腔镜专用的精细手术操作器械，手术者通过体外放大的显示屏进行手术，从而达到切口不仅相对小而且隐蔽，手术出血少，术后恢复快的目的，保证良好的乳房外观美容效果。乳腺腔镜手术使乳腺外科手术发生显著变化，彻底改变了传统开发手术的概念和操作方法。该技术克服了部分传统手术的缺陷和不足，明显改善了部分乳腺疾病手术治疗效果，解决了部分常规手术无法克服的临床难题。使部分乳腺疾病在手术治疗时兼顾了形体美观，并能同期恢复或重建乳房，具有突出的美容效果，是运用现代理论和技术解决自身问题的成功实践。乳腔镜手术适用于哪些情况？乳腔镜手术的主要适应证包括：乳腺良性肿瘤切除术、乳腺癌根治腋窝淋巴结清扫、早期乳腺癌保留乳房切除术、乳腺切除术后假体植入、乳腺癌经术前辅助化疗肿块缩小降级后施保乳手术、男性乳房发育症等。哪些患者不能采用乳腔镜手术？乳腔镜手术的相对禁忌症包括：1.严重的心、肝、肺、肾等主要脏器功能不全，全身情况差不能耐受全麻。2.难以纠正的严重凝血功能障碍。乳腔镜手术安全吗？乳腔镜运用初期，曾有人质疑此类手术的安全性，认为可能增加癌症转移的风险。截止目前经过国内各位乳腔镜研究者十余载的研究与观察已经明确：乳腺癌腔镜手术患者的生存期和复发风险与传统手术并无区别，但是乳腔镜手术患者恢复更快，生活满意度更高。乳腔镜手术有哪些优点？1.切口微小且隐蔽乳腔镜治疗乳腺疾病，只需要不显眼或隐蔽的区域切开足够小的切口，与传统开放手术的手术切口相比具有创伤小、出血少、恢复快的特点。利用乳腔镜技术清扫腋窝淋巴结及内乳淋巴结，减少了并发症，提高患者生活质量。2.切除组织更彻底乳腔镜手术选择腋窝或是乳房下皱褶等隐蔽部位做切口，利用长柄的乳腔镜器械即可完成肿瘤的切除，乳腺上基本无切口，术后乳腺的外形不受影响。乳腔镜摄像头具有放大的功能，可以将组织放大4-7倍，高清的摄像头可以放大到10倍。因此与传统开放手术相比，在镜下操作，手术视野更为清晰，解剖更加精细，有助于完成复杂手术的操作，使传统手术不易看到的部位在乳腔镜下更清晰，使肿物不容易被遗漏，切除更彻底。3.淋巴清扫更清晰乳腔镜的摄像头可以拐弯，从而可以进入隐蔽的死角，而且不增大手术切口，保证手术顺利完成，使得腋窝淋巴结的清扫比常规开放性手术更容易。开放性手术腋窝清扫时，为了尽量减小腋窝部位切口，造成手术视野太小，腋窝深处观察不仔细，清扫难度增大，造成腋窝深处淋巴结很难清扫干净的困境，加大手术困难和风险。4.术后并发症可能性小乳腔镜的放大功能可以很好地保护血管和神经，实现手术微创化，因而最大程度减少常规腋窝淋巴结清扫手术后一些并发症的发生和功能性损害。其次，小血管在直视放大显得非常清晰易于手术处理，因此在绝大多数情况下手术视野看不到出血，大大减少了手术出血。5.乳房整形效果好乳腔镜除了其独特的技术优势，还在乳房整形方面具有广泛的应用基础。这使乳腔镜辅助下的乳腺外科技术成为提高患者术后美容效果的有效方式选择，乳腺癌术后行乳房重建也获得良好的效果。对取注射式材料奥美定有突出的优势，在直视下取得彻底，清除干净，避免过度清创。乳腔镜手术的开展不仅仅是使乳房手术增加了一种新的方法，更标志着乳腺外科向微创、美容方向的趋势发展，是乳腺外科治疗史上的又一里程碑史的革命，具有更加现实而深远的意义。乳腔镜手术患者的术中出血量、术后恢复时间、并发症的发生率都明显低于传统的手术方式。因此，乳腔镜手术技术的成熟可能标志着乳腺外科一个新的时代的开始。乳腺外科的整体治疗策略将会继续朝着更加微创、更加有针对性的外科治疗与更加有选择性的全身性治疗相结合的方向发展，这无疑是乳腺癌患者的福音。

门诊中，有许多患者无意中发现衬衣上有血迹而前来就诊，进一步检查后被诊断为乳腺导管内乳头状瘤。患者往往感到慌张，常常会问：乳腺导管内乳头状瘤是乳腺癌吗？今天我们就来聊一聊这个话题。什么是导管内乳头状瘤？导管内乳头状瘤是指发生在导管上皮的良性肿瘤，为临床上女性常见的乳腺良性肿瘤。它不是癌症，但具有一定的癌变可能性。本病发病率较高，仅次于乳腺纤维腺瘤和乳腺癌，多见于40~50岁的中年女性。导管内乳头状瘤的病因是什么？发病原因目前尚不十分明确，多数学者认为与孕激素水平低下，雌激素水平增高有关，是雌激素异常刺激的结果。几乎70%的导管内乳头状瘤是乳腺增生病的一种伴随病变。导管内乳头状瘤有哪些分类？根据解剖部位和组织学特征的不同，导管内乳头状瘤一般可分为中央型（单发）乳头状瘤和外周型（多发）乳头状瘤。（1）中央型乳头状瘤：较常见，又称大导管内乳头状瘤，起源于大导管，多位于乳腺中央区乳晕下方，一般认为其不增加乳腺癌的风险。（2）外周型乳头状瘤：仅占10%左右，起源于终末导管小叶单位，位于乳腺的周围象限，一般认为是癌前期病变，癌变率在6%-8%左右。典型的症状体征有哪些？（1）乳头溢液：是导管内乳头状瘤的主要症状，约占就诊病人的80%。乳头溢液常呈血性或浆液性，溢液可为持续性或间断性。因肿瘤组织脆弱，血管丰富，轻微的挤压即可引起出血或分泌物呈铁锈色，是血性溢液的最常见原因。对于男性乳头溢液，应首先考虑为导管乳头状瘤，并高度警惕恶性的可能。（2）疼痛：绝大多数患者没有疼痛感。个别患者可出现局部疼痛及压痛，常为乳房导管扩张、导管内类脂样物质溢出及炎症所致。（3）乳房肿块：由于大多数瘤体体积较小，多数情况下临床查体摸不到肿块。部分中央型乳头状瘤患者可在乳头处、乳晕区或乳房的中心处触及结节状或条索状肿块，质地较软、光滑且活动较好。挤压肿瘤所在区域时，可以在乳头相应乳管开口处发现血性或浆液性液体溢出。外周型乳头状瘤发生在乳腺周围象限，由于发病部位更加分散，往往症状较中央型隐匿，当肿瘤聚集多发时，有时可以在乳腺外周象限触及肿物。诊断需要做哪些检查？（1）溢液细胞学检查。将乳头溢液涂片进行细胞学检查，如能找到瘤细胞，则可明确诊断。（2）针吸细胞学检查。对于可触及肿物的病例，采用针吸细胞学检查，可与乳腺癌进行鉴别诊断。（3）X线平片。由于导管内乳头状瘤体积较小，密度淡，故X线平片很难发现。当瘤体较大时，表现为导管扩张条索状阴影，或局部圆形致密影，边缘完整锐利，偶尔可见钙化。（4）选择性乳腺导管造影。具有较高的诊断及定位价值，尤其是触诊不到肿块的病例。表现为单发或多发的局限性圆形或椭圆形充盈缺损。（5）超声检查。具有无创性、无痛苦、简便易行的特点，超声可见扩张的导管及其内含的液性暗区，有时可见导管内的乳头状瘤及充盈缺损。（6）MRI：诊断灵敏度较高。无论是术前确定手术切除范围，还是检测超声无法查到的病变，其对于外周型病变的评估更有价值。乳头状瘤可表现为边界清晰的高信号影像。（7）乳管镜检查。对未触及肿块的乳头溢液，可提高其诊断率。乳管镜观察，可见乳头状瘤为黄色或充血发红的实质性肿块，表面光滑呈桑椹状突向腔内，或呈息肉样隆起而周围管壁光滑，无凸凹不平现象。怎么区分它和乳腺癌？这里我们所需要鉴别的乳腺癌往往指乳腺导管内乳头状癌，这是一种原位癌，当然也不能排除其进一步发展为浸润癌的可能性。就症状和体征而言，二者无明显区别，导管内乳头状癌以血性溢液为主，肿块质地往往更硬，表面凹凸不平，活动度差。就影像学检查而言，二者的区别也不大，当乳头状瘤内有微硬化灶或伴有梗死灶时，乳腺超声，X线检查都难以与乳头状癌相区分。因此，临床上一般采用组织病理学进行确诊。以乳头溢液为主要表现者，可以通过乳管镜取病理，乳腺导管造影或者对溢液进行细胞学检查来确诊。以肿物为主要表现者，可采用空芯针穿刺取病理。需要手术吗？预后如何？导管内乳头状瘤虽然是一种良性疾病，治疗仍然以手术为主。合适的手术路径和手术切除范围是关键，因此术前需准确定位。通常行乳管镜检查明确瘤体的位置及方向，术中沿确定溢液的乳管口，插入钝头细针注射亚甲蓝，沿亚甲蓝显色部位做切口，切除该乳管及周围的乳腺组织。常规送病理，如病理显示恶变，则酌情施行相关手术。术后仍需保持警惕，积极自查，定期遵医嘱前往医院复查。如果发现乳头溢液，尤其是血性或浆液性溢液，请及时到医院就诊，让专科医师进行综合判断，个体化治疗，从而做到早发现、早治疗、早康复，一起呵护乳房健康。

许多患者确诊乳腺癌时都会十分恐惧，第一反应是“我还能活多久”，第二反应是“给我切除的干净些”。过去，人们曾经惯性地认为“切的越多效果越好”。后来发现，事实并非如此。过大的手术范围不仅不会延长患者生存期，反而导致患者的死亡率和术后并发症明显上升。无论采取何种手术方式，首先需要明确是否有腋窝淋巴结转移，这对疾病的评估、手术方式的选择、术后治疗的选择都至关重要。目前，乳腺癌的诊疗中常规应用前哨淋巴结活检，来判断肿瘤是否转移，以确定需要的治疗方案。前哨淋巴结的由来纵观乳腺癌手术处理腋窝的历史，我们不难发现对腋窝的处理是从大到小的改变，是从彻底清除腋窝淋巴组织到保留腋窝淋巴组织的革新。以往，无论哪种术式，腋窝淋巴结清扫是标准模式。但是长期随访数据证实，腋窝淋巴组织中存在阳性淋巴结通过区域放疗进行控制的患者与腋窝淋巴结清扫的患者相比，并没有增加远处转移的风险。保留腋窝淋巴组织能够极大地减少患者术后的并发症，能够有效地控制患者患侧上肢淋巴水肿的发生并为患者充分保留了患侧上肢的功能，大大地提高患者的生活质量。这也为乳腺癌前哨淋巴结活检替代腋窝淋巴结清扫奠定了思想基础。20世纪后期，前哨淋巴结（SLN）的概念被提出，并逐渐应用于乳腺癌腋窝淋巴结的处理，经过大量的研究证实，前哨淋巴结活检（SLNB）能够很准确的评估整个腋窝淋巴结状态，并且行SLNB患者和行腋窝淋巴结清扫患者的预后相近，更重要的是出现并发症的几率明显降低，所以SLNB逐渐成为乳腺癌腋窝淋巴结评估的标准术式。什么是前哨淋巴结（SLN）？SLN是指乳腺肿瘤细胞最先转移的第一枚或第一站淋巴结。我们可以这样理解：乳腺癌细胞的转移就像一辆公交车，从起点站开往终点站，一站一站地进行转移，不会跳过前站直接到达后站。前哨，即站在最前面的哨兵，遇到风险最先感知，这也正是SLN的意义所在。因此，如果SLN没有发现转移，那么之后的淋巴结都不会有转移；如果SLN有转移，那我们的治疗就要按照已经转移来确定方案。什么是前哨淋巴结活检(SLNB)？SLNB就是通过切除前哨淋巴结来确定肿瘤是否扩散以及扩散距离，属于一种外科手术范畴。前哨淋巴结活检怎么进行？SLNB是一系列操作组合，通常包括三个步骤：（1）找到并定位SLN。医生会在原发灶周围（或乳晕周围）注射示踪剂，通过观察示踪剂确定SLN。目前常用示踪剂包括核素和蓝色荧光染料。医生通常会在肿瘤附近注射其中一种或同时注射两者。大部分患者会发现做完SLNB后，皮肤有一块蓝色的印迹，经久不掉，这是术前注射染料留下的，类似于留下了一个永久的纹身。部分患者术后可能出现尿色变蓝，这是正常现象，不用太过担心。（2）切除SLN。找到并定位SLN后，医生会在上覆的皮肤上做一个小切口（约1.5～2厘米），然后将其切除送到病理实验室。（3）在病理实验室检测被切除的SLN是否存在癌细胞。如果病理检测结果为阴性，表明癌症尚未扩散到附近的淋巴结或其他器官。如果病理检测结果为阳性，表明癌症存在于SLN中，并且可能已经扩散到其他附近的淋巴结（称为区域淋巴结）以及其他器官。前哨淋巴结活检术有哪些好处？第一，实现了乳腺癌手术更小的创伤。SLNB虽然会造成一个小的切口，但能够避免更多侵入性的“大手术”。第二，SLN未见癌组织转移时，可避免进一步的腋窝淋巴结清扫，保留腋窝的正常功能。有效降低术后患侧上肢活动受限、甚至上肢水肿的风险。第三，SLNB可以了解区域淋巴结的转移情况，据此对患者的病情、治疗和预后反应等进行正确的评估。前哨淋巴结活检术有风险吗？风险有，但非常低。存在2-4%的SLN在活检术中没有被发现。有患者可能会担心示踪剂是否对人体有危害，尤其是核素等具有放射性的示踪剂。事实上，尽管核素具有放射性，但示踪剂所放射的粒子能量非常低，目前并未出现患者因示踪剂出现严重的不良反应的报告。可能出现的不适是在注射期间出现短暂疼痛，这一点也是很少见的。某些患者进行了SLNB之后也可能会出现淋巴水肿，但是，这种淋巴水肿一般没有根治性清扫手术的严重。前哨淋巴结活检后为什么又做了腋窝淋巴结清扫？若SLNB的术中或者术后病理诊断发现淋巴结转移，那么大部分情况下需要进行腋窝淋巴结的清扫以达到肿瘤分期和治疗的目的。若SLNB提示淋巴结无转移，则一般不再行腋窝淋巴结清扫。SLNB作为一项精准分期的活检技术，能够完成乳腺癌淋巴结转移的早期诊断评估。对于腋窝淋巴结阴性的患者，SLNB能够有效安全的替代腋窝淋巴结清扫，使手术的切除范围以及创伤程度缩小到最小，减少上肢疼痛、麻木、感觉异常、上肢水肿等手术并发症，改善生活质量。

“医生，我经常发现文胸上贴近乳头的一圈有水渍，洗澡的时候无意中挤压到乳头发现有水流出来，在网上查了一下吓得我一夜没睡，一早就赶紧来医院看看。”在门诊，常常遇到有类似困惑的女患者。这样乳头出水的现象，医学上称之为乳头溢液，也是继乳房疼痛和乳房肿块之后，乳腺外科门诊最常见的第三种症状。今天，就带大家来一起了解一下乳头溢液。什么是乳头溢液？乳头溢液是指轻挤乳头或者乳头自发出现的液体，如果自己检查不要用力挤压。乳头溢液是乳腺疾病的常见症状，可分为生理性溢液和病理性溢液。生理性溢液指妊娠和哺乳期的泌乳现象，此外，口服避孕药或镇静药也可能会引起非哺乳期妇女乳头的少量溢液。病理性溢液往往具有乳腺病理基础，是指发生于非生理情况下，与妊娠、哺乳、口服药物无关的一侧或双侧导管的自然溢液，可能会间断性或持续性发病，发病周期可为数天，甚至数年。临床上前来就诊患者主要为第二种情况，即病理性溢液。疾病不同，病理性溢液所呈现出的表现也有所不同。比如，导管内乳头状瘤导致的乳头溢液，有时可以触摸到位于乳晕区的小包块，挤压包块，会发现乳头溢液增多；乳腺囊性增生病伴有的乳头溢液，大部分是清亮的或略带浑浊的浆液性的；而血性乳头溢液，则应警惕乳腺癌的发生。 乳头溢液有哪些原因？（1）非肿瘤性的乳腺疾病：乳腺导管扩张症、乳腺增生性疾病、乳汁潴留、各类乳腺管炎症等；（2）乳腺肿瘤性病变：中央型导管内乳头状瘤、周围型导管内乳头状瘤、乳腺癌（包括导管内癌、小叶原位癌在内的早期乳腺癌）等；（3）乳腺以外的全身疾病：口服激素类药物、甲状腺功能亢进、脑垂体肿瘤等。乳头溢液有哪些不同类型？乳头溢液主要包括五种类型，分别是①水样；②浆液性；③有色乳性溢液；④乳汁样；⑤血性。前三种类型的常见病因是乳腺增生性病变、导管扩张症等。第四种类型主要是生理性，部分患者属于内分泌源性乳溢。当合并感染时，也可是脓性溢液。需要格外引起注意的主要是第五种类型，即血性乳头溢液。此种类型可以是乳腺增生性病变、导管扩张伴慢性炎症等病症所致，也可能由于肿瘤病变而发生，如导管内乳头状瘤、原位癌、浸润性导管癌等。其中，导管内乳头状瘤病又是乳腺癌的前期病变，需要提高警惕，及早发现、诊断及治疗。如何鉴别乳头溢液？除了常规的乳腺彩超检查，我们还有另一个神器——乳腺导管内窥镜（又称乳管镜）。类似于胃肠镜等内镜检查，乳管镜的导管前端是具有摄像功能的镜头，从溢液乳孔进镜后，沿导管各级分支可以观察乳管内相关病变。乳管镜可以帮助医生清晰观察到镜头所行的管径中是否有异常突起的占位或导管病变，同时具有操作简便、痛苦性小、费用低廉等优点，目前已经取代乳管造影，成为乳头溢液病因诊断的首选手段。乳管镜检查具体是怎样的？乳管镜是将一根直径为0.6mm的超细内视镜由乳腺导管置入，利用光学信号到电信号的转换，可以通过医用监视器一边观察乳腺导管内的情况一边向乳管末梢探进，最远可到第四或五级乳管分支，能够清晰地看到导管内病变的大小、颜色、形态。乳管镜不仅可以大大提高乳头溢液病因的诊断准确率，使病人避免不必要的手术，也克服了乳腺导管造影和其他的常规检查手段难以确诊的缺点。若乳管镜下发现肿物，可以在乳管镜引导下，准确定位，减小手术切除范围，从真正意义上实现了对乳管内病变的直接观察诊断、冲洗治疗、细胞学活检、定位导向等诊治功能。整个检查过程约10-15分钟的，患者无任何痛苦或不适。乳头溢液该如何治疗呢？根据乳头溢液发生的原因需要采取不同的治疗措施。（1）生理性的乳头溢液：常发生在女性生长发育的各个时期，常见于哺乳期及哺乳期相关性的疾病，临床上一般不做特殊的干预治疗。（2）药物性乳头溢液：一般原发疾治疗结束停药后，溢液会自然消失。（3）病理性乳头溢液：包括全身疾病和乳房资深疾病。对于全身疾病需要采取综合性治疗；而对于乳腺自身疾病，尤其是导管内乳头状瘤、导管内乳头状癌以及乳腺癌这三类疾病，一旦临床确诊，应该积极进行治疗，以便得到明确的病理诊断。如果发现乳头溢液，生活中需要注意什么呢？首先，不要用力挤压乳头，不要滥用避孕药及含雌激素美容用品，要注意乳房自身的清洁和卫生，以免滋生细菌引起感染。其次，要佩戴合适的和浅色的文胸，一旦溢液的颜色和质地发生变化，能够及早发现。最后，要及时到医院进行检查，在专科医生的指导下积极进行乳头溢液的治疗。乳头溢液是女性乳房疾病的常见症状。要保持良好心态，避免忧思忧虑，有问题及时和医生沟通。祝愿大家都能收获健康生活！