重庆新桥医院血液科科普号

如果一旦患有慢粒白血病的患者首先不要食用那些过于生冷的食物，比如像凉菜，生菜，冰淇淋等等，也不要食用那些过于油腻的食物，比如像五花肉，肥肉等等，不要食用一些辛辣刺激性的食物，比如辣椒，生姜，患者也不要食用一些羊肉，虾蟹之类的海产品，同时也不要食用那些含酒精含量过高的食物，尽量不要饮酒，不要食用煎炸的食物，这些食物对患者的身体和疾病都是没有好处的。 下面让我们大家一起了解一下慢粒白血病适合吃的6种食物都有哪些呢? 1、豆腐，慢粒白血病患者应多摄入一些高蛋白的饮食，豆腐中不但富含丰富的蛋白质，而且还十分的易消化易吸收，所以患者应该多食用一些豆腐。 2、动物内脏，患有慢粒白血病的患者也可以多食用动物内脏，动物内脏中也富含丰富的蛋白质，同时也富含丰富的锌元素，能够有效地帮助患者补充身体所需的元素。 3、另外患者也可以多食用一些富含维生素c多的食物，可以多使用一些油菜，对患者的身体是很有好处的。 4、另外，小白菜也是富含丰富的维生素c多的食物。 5、慢粒白血病的患者可能一般情况之下，主要会表现为出血贫血发热等现象，患者就应该多食用一些生血的食物，比如象黑木耳，就有很强的生血功效。 6、慢粒白血病的患者在治疗的过程中，可能会出现反胃，恶心等现象发生，在这个时候应该多食用一些热量高营养丰富的食物，在这个时候可以多食用一些糕点。 患有慢粒白血病的患者在平日里要积极的配合医生的治疗，多食用对身体有好处的食物，不要食用对身体没有好处的食物，保持良好的心态，积极的面对自己的疾病，不给自己的心理造成过多的压力，只有这样疾病才能逐渐的好转。

异基因造血干细胞移植(Allo-HSCT)是目前治愈恶性血液病的关键手段之一。移植后并发症，如复发，感染，移植物抗宿主病等是影响移植成败的主要限制性因素。慢性移植物抗宿主病(Chronic Graft Versus Host Disease，cGVHD)一般是指异基因造血干细胞移植100天后出现的排斥反应，在受者免疫重建的过程中，来源于供者的淋巴细胞攻击受者脏器产生的长期持久的临床综合征。因cGVHD发生机制复杂，临床表现多样，病程迁延持久，个体差异大，如不及时救治，轻则影响患者生活质量，重则影响远期生存，随着移植技术体系的不断完善，患者对移植后健康高质量生活的述求越来越高，重视cGVHD的防护和管理非常重要。1. 慢性移植物抗宿主病(cGVHD)的定义传统定义cGVHD发生在移植100天以后，可以是急性GVHD的延续，或发生于急性GVHD完全恢复后，或无急性GVHD直接发生慢性GVHD。2014年NIH共识认为cGVHD的诊断不能单纯按照发生时间划分，而应该根据GVHD的临床表现，没有时间限制，慢性GVHD可以发生在100天内或100天后，仅具有慢性GVHD表现的为经典性GVHD，既有急性GVHD表现又有慢性GVHD表现的称为重叠综合征。2. cGVHD的临床评估及治疗选择2.1 cGVHD的危险度分层慢性GVHD发生率高(30-70%)，症状体征可以累积全身的任何一个或多个器官，临床表现多样，最常累及的是皮肤，口腔，肝脏，泪腺，指甲，胃肠道，女性阴道，肌肉关节等。cGVHD临床表现类似于自身免疫性疾病，如纤维化、干燥综合征、多发性肌炎、硬皮病、闭塞性细支气管炎等。cGVHD预后不良的危险因素包括：年龄、性别、HLA相合情况、移植时疾病状态、供者类型、GVHD预防方案、早期aGVHD病史等。cGVHD病情迁延不愈，严重影响患者生活质量，甚至危及生命，且防治药物（激素，环孢素等）疗效有限。根据NIH新的慢性GVHD分级系统[，根据受累脏器的严重程度分为八大器官：皮肤，口腔，眼睛，胃肠道，肝脏，肺部，关节，筋膜和阴道，0分指没症状；1分指没有严重的功能受损，对日常活动没有影响；2分指对日常活动有明显影响但没残疾；3分指对日常活动有严重影响伴有严重残疾。综合各项积分分为轻、中、重三类（图1）。我中心在此基础上建立了完整的造血干细胞移植患者管理系统，由专职的科研助理定期更新维护。同时根据2014年 cGVHD分级系统建立标准量化评分随访表，将cGVHD的危险度分层，对患者进行全程分层管理。 2.2 cGVHD的预后评估国际血液和骨髓移植研究中心(CIBMTR)将5343例发生cGVHD患者的患者特异参数和移植相关参数与OS和NRM做多因素分析。确定10个与预后相关的因素，并且按程度评分。10个因素分别是：受者年龄，有无aGVHD史，移植到cGVHD间期，胆红素值，KPS 评分，血小板计数，供者类型，移植时疾病状态，供受者性别差异，GVHD预防手段。2018年EBMT报告，将CIBMTR的危险积分系统做了修订，增加了淋巴细胞绝对数和嗜酸性粒细胞计数两项，据此我中心设计了手机APP， 临床医生可下载相应的软件为病人进行随访评分和预后评估，应用起来比较方便。研究分析发现，cGVHD危险程度与患者生存显著相关，特别是中、重度cGVHD，这直接决定了治疗原则：轻度慢性GVHD的患者可观察或进行局部治疗；三个或三个以上器官受累或单个器官受累2分以上(中、重度患者)，应考虑进行全身治疗。3. cGVHD的二线治疗选择3.1时机的选择目前，cGVHD的一线治疗比较公认的是糖皮质激素加钙调磷酸酶抑制剂，有效率仅有50%，其实并不满意，临床出现以下情况需要考虑更换二线治疗：①既往的器官损伤加重；②出现新的器官受累；③正规用药1月症状体征没有改善；④2个月强的松不能减量到1.0mg/kg以下[。符合上述指标的可以启动二线治疗，但是还需要强调的是需要给予更换后的二线治疗药物足够的观察期，不要急于换药，一般情况是8-12周，除非4周内病情明显进展才能考虑再次更换其他二线药物。3.2常用二线药物的选择cGVHD的发病机制复杂，包括：胸腺和外周T细胞选择缺陷引起的cGVHD；T效应细胞机制；B细胞与抗体机制；巨噬细胞作用；体内细胞因子失调及自身抗体产生等因素。因此决定了其用药的选择性也比较宽泛，cGVHD 二线治疗包括：ECP(体外光化学疗法)，霉酚酸酯，伊马替尼，雷帕霉素，间充质干细胞，单克隆抗体等等。其中没有哪一种药物可以说的二线中的一线，他们之间又互为三线，可以看出这一方面要理清楚还需要更多的循证医学证据。在诸多的药物和报道中，一项随访研究关注ECP治疗cGVHD，入组71例激素难治性或依赖性GVHD患者(急性GHVD：34例；cGVHD：37例)，接受ECP治疗，中位随访4年，评估ECP治疗激素难治性或依赖性cGVHD患者的疗效，总反应率为81%，完全缓解率为50%；FK506对于严重肝脏GVHD且对激素联合环孢素治疗无效的患者是有效的治疗措施，可将其作为一线选择；伊马替尼对肺、肠道和皮肤cGVHD效果较好，伊马替尼治疗cGVHD，6个月应答率为67%，3年总生存率72%，无病生存率46%。雷帕霉素-mTOR抑制剂(西罗莫司或依维莫司)治疗cGVHD，总缓解率76%，3年生存率72%。间充质干细胞输注治疗应答的cGVHD，5个月患者存活率为62.5%，我中心经验使用脐带血间充质干细胞预防cGVHD，2年慢排发生率可从49%降低到27.4%，特别是对肺部排异有明显预防作用[。单克隆抗体，如CD20单抗(利妥昔单抗)对于皮肤和肌肉关节受累效果好，而对于肝脏、胃肠道以及肺部效果差，甚至有加重的可能。其他的单克隆抗体:抗CD25, CD52[, CD2，TNF-α, IL-6等治疗cGVHD，均有文献报道有一定积极疗效，但例数较少，需要临床大样本数据进一步验证。4. cGVHD治疗的新方法对于难治性的cGVHD呼唤更新的方法。随着对cGVHD机制深入认识，可帮助临床确定靶细胞(如效应T细胞、Treg细胞、Breg细胞)或潜在新方法。诸多文献研究表明B细胞在cGVHD中发挥重要作用[11]，B细胞及通路可成为治疗新靶点，为激素耐药/难治GVHD患者带来新的治疗方法。改变B细胞亚群分布，减少B细胞抗体分泌，减少T、B细胞对话，以及抑制B细胞参与的相关通路[24]均可尝试。比如伊布替尼(高选择性小分子BTK抑制剂)，高度特异性共价结合，阻止ATP 与BTK结合，产生稳定、持续的BTK酶活性抑制。文献报道伊布替尼治疗cGVHD ORR达67%，且多器官缓解[25]。硼替佐米抑制NF-κβ 活性，降低B细胞激活因子(BAFF)的表达，单药[26]或者联用[27]治疗cGVHD均取得较好疗效。文献报道， Rho相关激酶2的抑制剂KD025能够抑制T细胞中STAT3的磷酸化，同时降低B细胞中 BCL6 的表达[28]，用来治疗cGVHD的总反应率达71%[29]。以及前文提到的利妥昔单抗其作用机制也是清除CD20+细胞，抑制B细胞活性，治疗cGVHD。5.cGVHD治疗的误区提到cGVHD的治疗误区，举两个临床案例来说明。Case1 陆×，ALL，姐供弟HLA全相合造血干细胞移植后11月出现cGVHD，最初累积器官为皮肤，但治疗不规范，激素随症状轻重自行增减用量，随访不规范，症状迁延加重到2017年12月19日就诊时(移植后32个月)，已发展为重度GVHD ，NIH 8分，(皮肤大面积溃烂3分，口腔溃疡2分，眼干涩视力下降2分，肝损1分)，处理：停用激素，加用二线药物他克莫司3mg/12h, 以及西罗莫司1mg/d口服，用他克莫司滴眼液，伏米龙滴眼液等对症治疗。2018年1月23日(1月后)复诊时症状缓解，NIH 5分(皮肤2分，口腔2分，眼1分)， 2018年 4月10日(4月后)复诊时排异症状明显好转，NIH 4分(皮肤2分，口腔2分)。点评：钙调磷酸酶抑制剂(环孢素/FK506)联合激素治疗(泼尼松1mg/kg/d)是治疗cGVHD的一线选择。激素的减量目前尚没有固定的模式，建议激素缓慢减量，以能控制cGVHD的最小剂量维持疗。一线治疗有效率大约50%，仍有一半的患者一线治疗无效，需给予二线治疗。如出现前文所述的四种情况，则应尽早启动二线治疗。该患者反复使用激素，不规律治疗随访，cGVHD症状加重，应该尽早换用二线药物治疗，且换药后症状明显缓解 (图2A-C)。Case2杨×，PNH，兄供弟HLA5/10相合造血干细胞移植术后1年。2018年4月2日就诊，诊断为cGVHD，累积器官皮肤，口腔，门诊医生给予他克莫司2mg/12h治疗。7d后，加用激素泼尼松20mg/d，第10天又将他克莫司增量为3mg/12h，激素加量为20mg/12h。第13d，又加用西罗莫司2mg/d，变成三药联用。第20天(2018.04.20)患者到我门诊就诊，诊断为重度cGVHD，NIH评分4分(口腔黏膜溃疡，皮疹，双手双足皮肤干裂等)。处理: 他克莫司3mg/12h，将西罗莫司减量为1.5mg/d, 将激素减量15mg/12h。患者一周后复诊(2018.04.27)症状明显缓解 。 点评：cGVHD的治疗疗效需要一定时间去评估，不能频繁换药，且调整药物时应避免几种联合药物同时停用或同时加用(进展性cGVHD除外)，从而掩盖了真正有效或无效的药。该例病例10余天内频繁加药和/或加量, 不利于病情观察，也影响了药物疗效的评估，加重了患者经济负担，增加了一些潜在副作用发生的几率。一般来讲，换用二线治疗后需要8-12周来评估药物疗效，如果在一月内症状没有明显控制，或进展，才考虑换药等措施[。综上，对于cGVHD的诊治，我们中心有如下体会：①务必先确诊后分层，②掌握全身治疗指证，③拿准二线换药指证，④充分给足评估时间，⑤保证用药足够疗程。6. 总结及展望随着异基因造血干细胞移植技术的进步，移植成功率的提高，预防cGVHD的发生以及有效及时地治疗，对提高患者生活质量具有重要的意义。cGVHD危险分层对慢性移植物抗宿主疾病的管理有重要指导意义，掌握好全身治疗以及二线治疗指针和时机尤为重要，中、重度患者进行系统性治疗应当给予足够的观察和治疗时间。cGVHD的管理要求医生具备足够的责任心，重视细节，权衡利弊，对患者系统规律地随访，最终提高其生活质量。随着对cGVHD发病机制的深入了解，不同机制的新药已应用于临床或在临床或动物实验研究中(特别是靶向B细胞及参与通路的药物)，取得一些新的进展，呼吁更多的临床研究更大的样本数据来进一步验证。

血小板正常值是100-300*109/L,低于正常参考值，就叫做血小板减少。血小板减少到一定程度，有自发性出血的风险。血小板减少的原因主要分为两个方面，一个是血小板的生成减少，最常见于很多血液系统疾病，比如再生障碍性贫血，再障造成骨髓造血衰竭；比如白血病，正常血细胞抑制；比如叶酸，B12缺乏等等；比如其他系统肿瘤侵犯骨髓；还有化疗引起血象抑制，血细胞生成减少。另外一些药物，细菌病毒感染，先天性基因突变等引起骨髓巨核细胞再生不良，产生血小板不足。另外一个造成血小板减少的原因就是血小板的破坏增多，导致血液中的血小板减少，这类疾病的发生常常与自身免疫异常有关系，体内形成抗血小板自身抗体，T细胞、B细胞功能异常，导致血小板被免疫破坏。常见于各种自身免疫性疾病，比如系统性红斑狼疮，类风湿，风湿，乙肝，糖尿病，甲亢等等。常常累及血液系统，导致血液中两系或者三系的减低，血小板的减少比较常见。另外一些药物比如阿司匹林，利福平，双氢克尿噻，青霉素，头孢类抗生素，解热镇痛类药物，抗甲状腺药物，抗糖尿病药物，肝素，等等也可引起免疫性破坏血小板。还有细菌病毒感染，新生儿同种免疫性血小板减少，妊娠血小板减少，输血后紫癜，脾功能亢进等等均可引起血小板破坏增多。ITP的病因目前主要认为包括以上两个方面原因，血小板生成减少，破坏增多。

血小板增多症疾病病因分为原发性继发性。原发性血小板增多症：是一种原因不明的骨髓增生性疾病，本病的主要特点是外周血中血小板高，伴有出血倾向，血栓形成，肝脾肿大和粒细胞增多，JAK2融合基因阳性等，需要骨髓穿刺明确。继发性血小板增多：可见于许多疾病或生理情况，可归类如下：恶性肿瘤(包括血液学恶性疾病);慢性炎症(结缔组织疾病、结核病、肝硬化、慢性胰腺炎、慢性肺炎、动脉炎);急性炎症感染;急性失血;缺铁性贫血;溶血性贫血;手术(脾切除及其他外科手术);药物反应(长春新碱、肾上腺素、白介素-1β);运动反应;血小板减少后恢复(反跳)(停用骨髓抑制药物、酒精，VitBl2缺乏治疗后);其他(早产儿、婴儿VitE缺乏，骨质疏松、心脏病、肾移植、尿崩症、妊娠、肾衰竭)。

血常规是我们到医院就诊时最常见的的检查项目，当我们拿报告，看着密密麻麻的检查结果，许多人都想要了解这些“↓”、“↑”符号中的含义。今天，我们打开这个缺铁性贫血的大门，来聊一聊，是不是血红蛋白项目后面出现了“↓”，就代表了贫血呢？如果检查出了缺铁性贫血，接下来应该怎么办？敲黑板！！！满满的干货，请同学们拿出小本本做好笔记！1.什么是缺铁性贫血？首先我们来了解一下贫血。贫血是指运输氧的血红蛋白（HGB）低于正常范围下限，不能运输足够氧到组织而产生的综合征，贫血时血红蛋白数值表现为：男性＜120g/L，女性＜110g/L，孕妇＜100g/L。贫血最常出现乏力、皮肤黏膜苍白，还可有头痛眩晕、失眠多梦、心悸等表现。而缺铁性贫血又是最常见的贫血类型，是由于各种原因导致机体对铁的需求与供给失衡引起的，因为铁是合成血红蛋白的主要成分之一，所以铁缺乏超过了代偿必然会引起贫血发生。2.哪些情况会导致缺铁性贫血？（1）铁摄入不足：婴幼儿不及时添加蛋类、肉类等含铁量较高的辅食，青少年偏食，女性月经过多、妊娠或哺乳导致需铁量增加又不及时补充；（2）铁吸收障碍：铁主要是在十二指肠和空肠上段被吸收，各种胃肠道疾病容易导致铁的吸收障碍；（3）铁丢失过多：长期慢性铁丢失又得不到纠正，此种状况见于多种疾病，比如胃肠道疾病中的痔疮、胃十二指肠溃疡、息肉、肿瘤等；妇科疾病中的子宫肌瘤等。3.怎么确定患了缺铁性贫血？首先最直观反映贫血的就是血常规中血红蛋白的异常，当发现了异常，为了进一步确诊就要及时到医院血液科就诊，医生会通过血常规、骨髓象、铁代谢等相关检查确认是否真的患有缺铁性贫血。在这里我们要明确一个概念“贫血往往只是一个临床表现”，就是说除了单纯的铁摄入不足外，贫血更多是作为背后其他疾病的映射。所以不难理解“治疗导致贫血的疾病比治愈贫血本身更为重要”，只有找到真正病因才能做到标本兼治。基于以上原因，医生还会根据不同的状况进行相应的检查，比如胃肠道疾病所致的慢性失血，还应检查大便潜血，必要时应进行胃肠镜检查；女性患者，更多的还需要进行相关妇科检查以明确病因等。4.如何治疗？治疗缺铁性贫血应本着“根除病因，补足铁量”的原则。首先应该针对已知病因进行治疗，其次才是补铁治疗。补铁首选口服铁剂，如硫酸亚铁、右旋糖酐铁。在补铁过程中要注意，谷类、乳类和茶会抑制铁的吸收，鱼类、肉类、维生素C能加强铁的吸收。补铁有效主要表现为外周血网织红细胞增加，在5—10天到达最高，2周后血红蛋白上升，2个月左右恢复正常。此时又要注意，并不是血红蛋白恢复正常值就可以停止补铁！而应该在血红蛋白恢复正常值后至少持续4到6个月，等铁蛋白正常后再停药。如果不能耐受口服铁剂，可以肌注铁剂补充，最常用的注射铁剂依然是右旋糖苷。好了，关于缺铁性贫血已经了解的差不多了，但是这个病最！最！最关键的地方在于——“预防”。正如开篇所说，该疾病最常见于婴幼儿、青少年和妇女，所以读到这里的你不妨一起关爱身边的这些高危人群，督促婴幼儿及时添加蛋类、肉类等含铁量较高的辅食，帮忙纠正青少年偏食的不良习惯，提醒妊娠或哺乳妇女期增加铁剂摄入。如有疑问，要及时咨询医生哦~

·何为MCL套细胞淋巴瘤（MCL）过去曾命名为中心细胞性淋巴瘤，由非典型小淋巴细胞组成，广泛围绕正常生发中心，套区增宽，故称为套细胞淋巴瘤，常累及淋巴结、脾脏、骨髓、外周血。预后差，标准治疗方案化疗后缓解时间短，中位总生存期 4-5 年。最近美国内布拉斯加大学医学中心 Vose JM 根据最新的诊断、危险分层和治疗更新了套细胞淋巴瘤治疗指南，并发表在 Am J Hematol 杂志上。修正的欧美淋巴瘤分类（REAL）和 WTO 将 MCL 归类为特殊类型的淋巴瘤，具有高度侵袭性。

随着白血病的发病率日趋上升，如今白血病这个让人谈之色变的疾病越来越为人们所熟知。然而很多人一谈到白血病，就想到“骨髓移植”，非移植不治疗！或者认为化疗副作用大，且容易复发，后期治疗漫长，所花费的时间和金钱相比更高，而骨髓移植却可以"高枕无忧"。那么，是不是所有白血病都需要造血干细胞移植吗？权威专家回复：非也。白血病患者必须移植骨髓是一种误解我们常常在媒体上听说白血病患者苦寻合适的骨髓捐献志愿者，或因高额的移植费用而无法手术的消息，于是在很多人的印象中白血病和骨髓移植紧密联系起来，认为如果找不到合适的骨髓配型患者就只能等死。临床上，很多家属在病人确诊白血病之后，对医生要求的马上化疗的治疗方案很不解，并且会质疑怎么不做马上骨髓移植？移植了是不是就能治愈？诚然，造血干细胞移植的出现，让部分白血病患者得到了治愈的希望，是部分类型白血病的最佳治疗方法，但由此，也老百姓产生了一种错觉：白血病必须要进行造血干细胞移植。确实，在造血干细胞移植技术出现之前，白血病的死亡率是很高，大家谈到白血病就认为是“不治之症”，无药可治，当造血干细胞移植出现后，随着其治疗技术的逐渐成熟，很多进行造血干细胞移植的患者得到了治愈，大家越来越相信所有白血病患者必须要进行造血干细胞移植的“事实”。但真实的情况是，在白血病的治疗和研究领域，诸如分层理论、靶向治疗等有了很大的进展，现代医学已经能够为不同类型和程度的白血病提供不同的治疗手段。其实，白血病的治疗是根据类型以及危险度分层来进行治疗选择的，随着白血病治疗研究的逐渐进步和完善，白血病的危险度分层越来越规范化。现在，医生能够根据患者的病情、年龄，身体实际状况，选择不同的治疗手段和不同的药物去进行精准治疗，这样不仅可以减少患者的治疗时间，减少治疗痛苦，也可以为后期的治疗节省治疗花费和时间。例如，急性早幼粒细胞白血病、低中危的儿童急性淋巴细胞白血病、大部分的慢性髓系白血病以及慢性淋巴细胞白血病，可以通过常规化疗、靶向药物的治疗可以达到很好的疗效，甚至能够治愈，而造血干细胞移植并不是治疗这些白血病的必要甚至是最佳手段。造血干细胞移植也有风险，需要理智评估后果我们要客观的认识到，造血干细胞移植不仅不是唯一选择，同时治疗效果有限，还存在一定风险，这都有可能会影响患者今后的生活。例如：1. 目前骨髓移植治愈率为50%-60%。2. 骨髓移植可能会影响生育，因为移植骨髓是大量使用烷化剂等大剂量的化疗除了杀灭白血病细胞外，同时也会不分区别地杀灭精卵细胞。3. 临床上发现，接受骨髓移植的患者患发生淋巴瘤等继发性肿瘤的风险要高于一般人。通过以上科普，笔者希望大众能够认识到并非所有白血病都需要或适用于造血干细胞移植，白血病的治疗手段是多种多样的，患者和患者家属不要因为找不到骨髓配型或高额的移植费用而放弃，还有很多其他途径能够让所有的患者得到更好的治疗，甚至完全治愈。本文系高蕾医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

前段时间，《流感下的北京中年》刷爆网络，一时间，关于家庭、财产和重疾病之间的关系让我们集体焦虑。然而，笔者却从另一个角度得出一个结论：有病要治，听医生的话，好好吃药！在治疗慢性髓系白血病的时候，“药不能停”更是在很大程度上左右治疗结果。白血病一直以来令人谈之色变，让各界失手无策，但对于慢性髓系白血病（慢粒）的治疗而言，近15年来已有了长足的进步：靶向治疗药物TKI（酪氨酸激酶抑制剂）的问世，使得慢粒这种恶性肿瘤完全可以以慢性病的方式来进行管理，通过精细诊断、精细治疗，找到靶点，为病人争取了生命。虽然慢性髓系白血病已经是可以口服药物治疗的肿瘤，但是病人不能放松警惕轻视这个疾病，更不能在治疗和生活习惯上“把自己作死”——换言之，要保持严格的“依从性”。大量研究数据表明，慢粒患者依从性的好坏在治疗的早期效果、远期生存上有截然不同的结果，依从性的好坏关系到患者的生存几率和生存质量。依从性是指患者的行为在多大程度上遵照了医务人员的治疗和生活方式的建议。 如果患者不按时、按量吃药，不定期做检查，医生就没办法根据其病情调整治疗方案。慢粒患者依从性可以通过用药持有率来计算检测，“以慢性期慢粒患者为例，伊马替尼的剂量为每天4片，一个月的发药量为120片。如果一个月过去了剩下三天的药量，那么依从性是90%，如果剩下5天的药量，依从性为85%，而如果剩下10天的药量，依从性则只有70%。”根据英国的一项研究表明，用药持有率低于90%就是依从性差，对疗效将产生很大影响。少吃一两次药真的影响那么大吗？在慢粒治疗过程中患者想要延长自己的生存期，提高自己的生存质量，就更要需保持良好的依从性。如果想要达到最好的治疗效果，想要疗效最佳，患者在治疗和生活方式上谨听医嘱很重要。资料显示，对于进行了规范化治疗并且达到停药指标的早期患者仍有至少30%的复发率。疗效与依从性十分相关，依从性不好的患者，其主要分子生物学的缓解几乎是零，达不到任何疗效，而深度缓解达到三年以上就可以考虑停药，由此可见，良好的依从性是获得良好的分子生物学缓解的重要依据。那么，依从性又是否单指在药物服用上严格按照剂量和时间去服用？笔者认为，仅仅是好好吃药还不够，如并发疾病、合并用药、药物不良反应和经济因素等也需引起重视。例如：“出现药物不良反应，如白细胞过低，医生可以酌情使用升白细胞的药物，以保证疗效，而不是简单的停药，病人一定不要根据自己的身体自行决定药物用量。”很多人会夸大TKI药物的不良反应，不良反应多出现在刚吃药的半年到一年时间内，但是通过医生的长期治疗不良反会逐渐减少，副作用减少患者的依从性也会相应的提高。另外，在药物治疗上是否需要定期的监测？一般推荐治疗稳定的患者三个月左右做一次分子学监测，最长不超过六个月。不定期的监测也可能会削弱依从性。国外曾通过一种开盒装置监测患者的服药情况，发现患者在刚刚监测完的时期能够规范服药，但随时间的延长频率会逐渐减低，直到下次复诊时又趋于正常。所以，人们总是难以持之以恒，容易产生惰性，保持依从性还要定期做监测以时时监督自己规范治疗行为。慢粒的治疗是一个长期的过程，良好的治疗依从性是维持满意疗效的保证。患者依然可以掌控自己的生命，使用合适的药物进行治疗，定期进行监测随访，在医生的帮助瞎养成良好的依从性——听医生的话，药不能停，慢粒患者也能活得很有质量。本文系高蕾医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

自十九世纪发现第一例白血病以来，血癌不知道夺走了无数年轻的生命，著名日本电视剧《血凝》里面的主角幸子，正是被白血病带走了生命。作为血液专家的幸子父亲在当时也未能挽救幸子的性命。在对幸子的病逝痛感之余，也让人对白血病感到恐惧和无奈。白血病曾是被公认的“不治之症”，我国的白血病发病率约为十万分之三，尤其在青少年恶性肿瘤发病率中排行第一，给无数家庭带来绝望和痛苦。曾经流传一种说法“治不治三年半”意思是你治疗或者不治疗，患上白血病只能活三年半左右，虽然并不科学但也体现了大家对白血病的恐惧。慢粒是什么样的白血病？在白血病中，慢性髓系白血病（慢粒）是临床上一种起病及发展相对缓慢、影响血液及骨髓的恶性肿瘤，是一种起源于骨髓多能造血干细胞的恶性增殖性疾病。其特点是： 染色体异常，9号染色体和22号染色体平衡交互易位形成Ph染色体t（9，22）（q34，q11），产生BCR-ABL融合基因，并编码产生P210蛋白，使酪氨酸激酶活性异常增强，激活信号传导途径，导致细胞增殖失控，凋亡受阻。产生大量不成熟的白细胞，这些白细胞在骨髓内聚集，抑制骨髓正常造血；通过血液在全身扩散，导致患者出现贫血、容易出血、感染及器官浸润等。新手段打破白色恐怖如今现代医学的不断进步，很多先进的治疗手段在临床中的应用使得白血病患者不再被“判了死刑”：靶向药物的问世为肿瘤患者带来了新的曙光。研究已经证实，BCR-ABL融合基因编码的P210蛋白对慢粒的发生、发展起关键作用，是慢粒发病的最重要原因。因此能够抑制BCR-ABL融合基因靶向药物酪氨酸梅抑制剂（TKI）应运而生。目前国际上多个慢粒诊治指南均推荐，慢粒一线治疗方案首选酪氨酸激酶抑制剂（TKI）靶向药物，这在肿瘤治疗领域有着划时代的意义。靶向药物进入中国，带来惊人生存率从疗效上来看，85%的患者通过靶向药物治疗病情可以得到控制，其不良反应较小，生存质量较高。目前，因TKI药物的出现及不断的更新换代，疗效不断提高。甲磺酸伊马替尼作为一种口服的TKI，于2001年5月10日被美国食品和药物管理局批准用于治疗慢粒，并于2002年4月在中国上市，是治疗慢粒的一线用药，大大延长了患者的生存期。在吃药和监测的情况下，90%以上的患者能达到和正常人一样的生存期。死亡已不是慢粒病人的标签，患者通过靶向治疗已经可以拥有和正常人一样的生存期。 2009年7月第二代TKI药物尼洛替尼在中国获批上市，弥补一代TKI药物的耐药或不耐受患者的药物空缺，同时更加精准抑制BCR-ABL融合基因，提高了治疗的效果，让慢粒成为了一种真正可以管理的疾病！2016年6月的美国临床肿瘤学大会上，提到在接受尼洛替尼一线治疗，或者格列卫治疗失败后改用尼洛替尼二线治疗的CML患者，当治疗达到预定的标准时停药，超过50%的患者，尼洛替尼的疗效可以维持48周以上；停药期间，疾病复发的患者，继续使用尼洛替尼，98%以上的患者依然有效！ 随着现代医学的发展，通过医护人员和患者的共同努力，从最初的血癌到疾病可控再到监控停药，慢粒已经成为了一个可以管理的疾病，死亡离慢粒患者已经越来越远，靶向治疗能够重新还给慢粒患者家庭健康美满的未来和明天！本文系高蕾医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

“你在我面前打个喷嚏都有可能会要我的命！”这是一种悲情的疾病，在一些热播的电视剧里，它来了等于和爱人告别，等于生命终了，等于剧情完结——它就是白血病。然而生活不是电视剧，当我们或者家人朋友患病时，不要一味绝望，应该积极认识病情，拿起科学的武器，享受现代医学进步带来的成果。慢性淋巴细胞白血病（CLL）就是一种较为常见的成人白血病，在西方国家发病率为4.3/10万，其特征是成熟B淋巴细胞在骨髓、淋巴结、血液、脾脏、肝脏及其他器官聚集。大多数CLL患者会采用免疫化疗一线治疗，治疗后产生了高总反应率和长期无进展生存期。然而这种治疗方法仅适用于少数患者，并且对于存在高危特征的患者预后并不好。化疗之外，CLL出现治疗方案多样化现在，除了化疗，CLL患者有了更多有效选择——过去的10年里，多种治疗方案已被开发出来。对于年龄较大、不能耐受加强化疗的患者而言，研究证实利妥昔单抗联合苯丁酸氮芥或苯达莫司汀治疗可带来显著获益。对于年轻无明显合并症的患者而言，氟达拉滨、环磷酰胺和利妥昔单抗（FCR）已被确定为标准一线方案。这意味着对不同年龄不同状况的患者有了不同的治疗手段，能用不同的治疗方案让患者的治疗效果最佳化。尽管这些方案提高了大多数患者的总反应率，并延长了无进展生存期，但某些患者的预后仍然极差，如伴del（17p）、del（11q）和TP53突变的高危患者和难治复发的CLL患者。对于这些患者的临床治疗，仍面临着极大的挑战。幸运的是，我们已经逐渐走入了靶向药物治疗CLL的新时期，诸如细胞疗法等新的研究领域也有了一定成果。分子靶向药物与细胞疗法，进一步精准打击慢性淋巴细胞白血病靶向药物的诞生与发展，为治疗CLL带来了新的强有力的福音。随着分子靶向药物日益发展，很多新型药物如雨后春笋般出现。针对BCR信号通路的小分子抑制剂，如BTK抑制剂Ibrutinib（伊布替尼），PI3Κδ抑制剂Idelalisib（CAL-101）以及BCL-2抑制剂ABT-199等。这些药物单药治疗复发/难治CLL的有效率为54%~90%，且不受TP53突变、del（17p）、del（11q）等高危因素影响。分子靶向药物的不断更新，让治疗效率进一步提高。这些靶向药物对我们国内患者也不是遥不可及的，目前已经在国内上市的伊布替尼，是近年CLL治疗方面取得的最新进展之一。有研究显示，伊布替尼单药治疗复发/难治性CLL（包括高危临床和遗传学特征）时显示出高频率缓解。随访超过2年后，无进展生存和总生存均达到75%，总反应率达到90%，各种研究均显示可以克服TP53突变、del17p-、11q-和IGHV野生型的不良预后。Venetoclax（ABT-199）是另一种高选择性抑制BCL-2的口服靶向药物，多项研究证实可显著提高复发/难治性CLL患者的预后，并有望克服17p缺失这一高危遗传学异常所带来的不良预后影响，总缓解率达79.4%。另一个研究热点是CAR-T细胞疗法，多项研究已证明CAR-T疗法在CLL中的作用。复发难治性CLL患者单用CAR-T疗效，约25%~45%的患者获得持久性完全缓解，而且，CAR-T治疗与伊布替尼可能存在协同作用。相信在不久的将来，这一疗法也能出现持续和突破性进展，为CLL的治疗带来新的气象和希望。综上所述，很多新的靶向药物和细胞疗法已应用于CLL的治疗，能够显著改善临床结果。这些新疗法可能会在未来CLL的治疗中发挥至关重要的作用，CLL患者也有望能获得更好的反应，特别是对于那些复发/难治患者及其他伴有高风险的临床和遗传学特征的患者将带来更大的获益。我们可以看到，现代医学发展到今天，CLL的治疗已经拥有了不同的方式手段和药物，白血病不等于绝对的不治之症！本文系高蕾医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。